PBL skenario 4

HARVIEN BHAYANGKARA 1102013124

1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Sistem Limbik

Sistem limbik terletak di bagian tengah otak, membungkus batang otak ibarat kerah baju. limbik secara harfiah diartikan sebagai perbatasan. Sistem limbik itu sendiri diartikan keseluruhan lintasan neuronal yang mengatur tingkah laku emosional dan dorongan motivasional. Bagian utama sistem limbik adalah hipothalamus dan struktur-strukturnya yang berkaitan. Bagian otak ini sama dengan yang dimiliki hewan mamalia sehingga sering disebut dengan otak mamalia.

Komponen limbik antara lain hipotalamus, thalamus, amigdala, hipocampus dan kortes limbik. Sistem limbik berfungsi mengendalikan emosi, mengendalikan hormon, memelihara homeostasis, rasa haus, rasa lapar, seksualitas, pusat rasa senang, metabolisme dan juga memori jangka panjang.Sistem limbik menyimpan banyak informasi yang tak tersentuh oleh indera. Dialah yang lazim disebut sebagai otak emosi. Carl Gustav Jung menyebutnya sebagai Alam Bawah Sadar atau ketaksadaran kolektif, yang diwujudkan dalam perilaku baik seperti menolong orang, dan perilaku tulus lainnya. LeDoux mengistilahkan sistem limbik ini sebagai tempat duduk bagi semua nafsu manusia, tempat bermuaranya cinta, respek dan kejujuran.Sistem Limbik yang terdiri dari Amigdala, Thalamus dan Hipothalamus ini berperanan sangat penting dan berhubungan langsung dengan sistem otonom maupun bagian otak penting lainnya. Karena hubungan langsung sistem Limbik dengan sistem otonom, jadinya bila ada stimulus emosi negatif yang langsung masuk dan diterima oleh sistem Limbik dapat menyebabkan berbagai gangguan seperti : gangguan jantung , hipertensi maupun gangguan saluran cerna. Tidak heran saat seseorang marah , maka jantung akan berdetak lebih cepat dan lebih keras dan tekanan darah dapat meninggi .

Stimulus emosi dari luar ini dapat langsung potong jalur masuk ke sistem Limbik tanpa dikontrol oleh bagian otak yang mengatur fungsi intelektual yang mampu melihat stimulus tadi secara lebih obyektif dan rasional. Hal ini menjelaskan kenapa seseorang yang sedang mengalami emosi kadang perilakunya tidak rasional. Permasalahan lain adalah pada beberapa keadaan seringkali emosi negatif seperti cemas dan depresi timbul secara perlahan tanpa disadari

1


dan individu tersebut baru menyadari saat setelah timbul gejala fisik , seperti misalnya hipertensi.

A. HipothalamusDi sekeliling hipotalamus terdapat terdapat subkortikal lain dari sistem limbik yang meliputi septum, area paraolfaktoria, epithalamus, nukleianteriorthalamus, gangglia basalis hipocampus dan amigdala. Di sekeliling area subkortika limbik terdapat korteks limbik, yang terdiri atas sebuah cincin korteks serebri pada setiap belahan otak yang dimulai dari area orbitofrontalis pada permukaan ventral lobus frontalis, menyebar ke atas ke dalam girus sub kalosal, kemudian melewati ujung atas korpus kalosum ke bagian hemisferium serebri dalam girus singulata dan akhirnya berjalan ke belakang korpus kalosum dan ke bawah menuju permukaan ventro medial lobus temporalis ke girus parahipokampal dan unkus. Lalu pada permukaan medial dan ventral dari setiap hemisferium serebri ada sebuah cincin terutama merupakan paleokorteks yang mengelilingi sekelompok struktur dalam yang menagtur perilaku dan emosi. Sebaliknya, cincin korteks limbik ini juga berfungsi sebagai alat komunikasi dua arah dan merupakan tali penghubung antara neokorteks dan struktur limbik lain yang lebih rendah. Jalur komunikasi yang penting antara sistem limbik dan batang otak adalah berkas otak depan bagian medial (medial forebrain bundle) yang menyebar ke regio septal dan orbito frontal korteks serebri ke bawah melalui bagian tengah hipotalamus ke formasio retikularis batang otak. Berkas ini membuat serabut-serabut dalam dua arah, membentuk garis batang sistem komunikasi. Jalur komunikasi yang kedua adalah melalui jaras pendek yang melewati formasio retikularis batang otak, thalamus, hipothalamus, dan sebagian besar area lainnya yang berhubungan dengan area basal otak. Hipotalamus meskipun berukuran sangat kecil hanya beberapa sentimeter kubik mempunyai jaras komunika dua arah yang berhubungan dengan semua tingkat sistem limbik. Sebaliknya, hipotalamus dan struktur yang berkaitan dengannya mengirimkan sinyal-sinyal keluaran dalam tiga arah:

a. ke belakang dan ke bawah menuju batang otak terutama di are retikular mesenfalon, pons, dan medula dan dari area tersebut ke saraf perifer sistem saraf otonom.

b. ke atas menuju bagian besar area yang lebih tinggi di diensefalon dan serebrum khususnya bagia anterior talamus dan bagian limbik korteks serebri.

c. infundibulum hipotalamus untuk mengatur atau mengatur secara sebagain dari fungsi sekretorik pada sebagian posterior dan anterior kelenjar hipofisis.

Pengaturan fungsi vegetatif dan fungsi endokrin HipotalamusPada setiap hipotalamus tampak adanya suatu area hipotalamik lateral yang besar. Area ini berguna untuk pengaturan rasa haus, rasa lapar, dan sebagian besar hasrat emosional.

a. Pengaturan kardiovaskular menimbulkan efek neurogenik pada sistem kardiovaskular yang telah dikenal meliputi kenaikan tekanan arteri, penurunan arteri, peningkatan dan penurunan frekuensi denyut jantung.

2


b. Pengaturan suhu tubuh. Bagian anterior hipotalamus khususnya area preoptik berhubungan dengan suhu tubuh. Peningkatan suhu darah yang mengalir melewati area ini meningkatkan aktivitas neuron-neuron suhu. sebaliknya penurunan suhu darah akan menurunkan aktivitasnya.

c. Pengaturan cairan. Hipotalamus mengatur cairan tubuh melalui dua cara. 1) dengan mencetuskan sensasi haus yang menyebabkan seseorang atau hewan minum

air.2) mengatur ekskresi air ke dalam urine. Di hipotalamus bagian lateral terdapat area

pusat rasa haus.d. Pengaturan kontraktilitas uterus dan pengeluaran air susu oleh payudara. Perangsangan

nuklei paraventrikular menyebabkan sel-sel neuronnya mensekresi hormon oksitosin yang menyebabkan peningkatan kontraktilitas uterus serta kontraksi sel-sel mioepitelial yang mengelilingi alveoli payudara yang selanjutnya alveoli mengosongkan air susu melalui puting susu.

e. Pengaturan gastrointestinal dan hasrat makan. Yang berhubungan dengan rasa lapar terdapat di area hipotalamus lateral. Sedangkan pusat rasa kenyang terletak di nuklei ventromedial.

f. Pengaturan hipotalamik sekresi hormon endokrin oleh kelenjar hipofisis anterior.

Fungsi perilaku dari hipotalamus dan fungsi limbik yang berkaitan1. Perangsangan hipotalamus lateral pada hewan, tidak hanya merangsang timbulnya rasa

haus dan nafsu makan, tetapi juga kadangkala menyebabkan timbu rasa marah yang sangat hebat dan keinginan untuk berkelahi.

2. Perangsangan nukleus ventromedial menimbulkan rasa kenyang, menurunkan nafsu makan, dan hewan juga tenang.

3. Perangsangan zone tipis dari nuklei paraventrikular, yang terletak sangat berdekatan dengan ventrikel ke tiga biasanya menimbulkan rasa takut dan reaksi terhukum.

4. Dorongan seksual terjadi bila ada rangsangan pada hipotalamus khususnya sebagian besar bagian anterior dan posterior.

Beberapa prinsip sebagai bentuk kecerdasan emosi yang diperankan sistem limbik antara lain:Mempengaruhi sistem belajar manusia. Sistem limbik ini mengontrol kemampuan daya ingat, kemampuan merespon segala informasi yang diterima pancaindera.Mengontrol setiap informasi yang masuk. Sistem limbik ini mengontrol setiap informasi yang masuk dan memilih informasi yang berharga untuk disimpan dan yang tidak berharga akan dilupakan. Oleh karena itu sistem limbik menentukan terbentuknya daya ingat jangka panjang yang berguna dalam pelayanan pendidikan anak.Otak tidak akan memberikan perhatian jika informasi yang masuk mengabaikan sistem limbik.

3


Suasana belajar yang membosankan membuat sistem limbik mengkerut dan kehilangan daya kerjanya. Oleh karena itu suasana belajar yang menyenangkan akan memberi pengaruh positif pada kerja sistem limbik.

Fungsi spesifik bagian bagian lain sistem limbik ; I. Fungsi hipokampus

Hipokampus merupakan bagian korteks serebri yang memanjang melipat ke dalam untuk membentuk lebih banyak bagian dalam ventrikel lateralis. Hipokampus merupakan saluran tambahan yang dilewati oleh sinyal sensorik yang masuk, yang dapat memulai reaksi perilaku dengan tujuan yang berbeda.Seperti halnya halnya pada struktur-struktur limbik lain, perangsangan pada berbagai area dalam hipokampus hampir selalu dapat menyebabkan salah satu dari berbagai pola perilaku, misalnya rasa marah, ketidak pedulian, atau dorongan seks yang berlebihan.Hal-hal yang berasal dari ingatan jangka pendek dapat diubah untuk disimpan menjadi ingatan jangka panjang oleh hipokampus. Hipokampus (terletak diantara lobus temporal otak) dan bagian media lobus temporal (bagian yang terletak paling dekat dengan garis tengah badan) juga berperan dalam proses penggabungan ingatan (memory consolidation).Untuk mengingat sesuatu, seseorang harus berhasil melaksanakan 3 hal, yaitu mendapatkan informasi, menahan/meyimpannya dan mengeluarkannya. Bila kita lupa akan sesuatu, maka gangguan dapat terjadi pada bagian mana saja dari ke 3 proses tersebut. Memory adalah proses aktif, karena ilmu pengetahuan berubah terus, selalu diperiksa dan diformulasi ulang oleh pikiran otak kita.Ingatan mempunyai beberapa fase yaitu :

1) Waktunya sangat singkat (extremely shortterm)/ingatan segera (immediate memory): Item hanya dapat disimpan dalam beberapa detik

2) Ingatan jangka pendek (short term): Item dapat ditahan dalam beberapa menit3) Ingatan jangka panjang (long term): Penyimpanan berlangsung beberapa jam sampai

seumur hidup.Ingatan jangka panjang dihasilkan oleh perubahan struktural pada system saraf, yang terjadi karena aktifasi berulang terhadap lingkaran neuron (loop of neuron). Lingakaran tersebut dapat dari korteks ke thalamus atau hipokampus, kembali lagi ke korteks.Aktifasi berulang terhadap neuron yang membentuk loop tersebut akan menyebabkan synaps diantara mereka secara fungsional berhubungan. Sekali terjadi hubungan, maka neuron tersebut akan merupakan suatu kumpulan sel, yang bila tereksitasi pada neuron tersebut akan terjadi aktifasi seluruh kumpulan sel tersebut.Dengan demikian dapat disimpan dan dikembalikan lagi oleh berbagai sensasi, pikiran atau emosi yang mengaktifasi beberapa neuron dari kumpulan sel tersebut. Menurut Hebb perubahan struktural tersebut terjadi di sinaps.Peran Hipokampus dalam pembelajaranFungsi teoritis hipokampus pada pembelajanèdapat menyebabkan timbulnya dorongan untuk mengubah in gatan jangka pendek menjadi ingatan jangka panjang. Artinya, hipokampus

4


menjalarkan sinyal-sinyal yang tampaknya membuat pikiran berulang-ulang melatih informasi baru sampai menjadi ingatan yang disimpan permanaen.

II. Fungsi AmigdalaAmigdala merupakan kompleks beragam nukleus kecil yang terletak tepat di bawah korteks serebri dari tiang (pole) medial anterior setiap lobus temporalis. Amigdala mempunyai banyak sekali hubungan dua jalur dengan hipothalamus seperti juga dengan daerah sistem limbik lainnya. Amigdala menerima sistem neuronal dari semua bagian korteks limbik seperti juga dari neokorteks lobus temporalis, parietalis, dan ksipitalis terutama dari area asosiasi auditorik dan area asosiasi visual. Oleh karena hubungan yang multiple ini, amigdala disebut “ jendela “, yang dipakai oleh sistem limbik untuk melihat kedudukan seseorang di dunia. Sebaliknya, amigdala menjalarkan sinyal- sinyal :1) kembali ke area kortikal yang sama ini,2) ke hipokampus,3) ke septum,4) ke thalamus, dan5) khususnya ke hipothalamus.

Efek perangsangan amigdala hampir sama dengan efek perangsangan langsung pada hipothalamus, ditambah dengan efek lain. Efek yang diawali dari amigdala kemudian dikirim melalui hipotalamus meliputi : 1) peningkatan dan penurunan tekanan arteri,2) meningkatkan atau menurunkan frekuensi denyut jantung 3) meningkatkan atau menurunkan motilitas dan sekresi gastrointestinal, 4) defekasi atau mikturisi 5) dilatasi pupil atau kadangkala kontriksi, 6) piloereksi, 7) sekresi berbagai hormon hipofisis anterior terutama hormon gonadotropin dan adrenokortikortopik.

Disamping efek yang dijalarkan melalui hipotalamus ini, persangsangan amigdala juga dapat menimbulkan beberapa macam gerakan involunter yakni: 1) pergerakan tonik seperti mengangkat kepala atau membungkukkan badan, 2) pergerakan melingkar melingkar, 3) kadangkala pergerakan klonik, ritmis, dan berbagai macam pergerakan yang berkaitan dengan penciuman dan makan sperti menjilat, mengunyah, dan menelan. Selain itu, perangsangan pada nukleo amigdala tertentu dapat menimbulkan pola marah, melarikan diri, rasa terhukum, nyeri yang sangat, dan rasa takut seperti pola rasa marah yang dicetuskan oleh hipotalamus.

Fungsi keseluruhan amigdala

5


Amigdala merupakan area perilaku kesadaran yang bekerja pada tingkat bawah sadar. Amigdala juga tampaknya berproyeksi pada jalur sistem limbik seseorang dalam berhubungan dengan alam sekitar dan pikiran. Amigdala dianggap membuat respon perilaku seseorang sesuai dengan tiap kedaan.

III. korteks limbikBagian dari sistem limbik yang sedikit dimengerti adalah cincin korteks limbik, yang mengelilingi struktur subkortikal limbik. Korteks ini berfungsi sebagai zona transisional yang dilewati oleh sinyal-sinyal yang dijalarkan oleh sisa korteks otak ke dalam sistem limbik dan juga ke arah yang berlawanan. Bagian dari sistem limbik yang sedikit dimengerti adalah cincin korteks limbik, yang mengelilingi struktur subkortikal limbik. Korteks ini berfungsi sebagai zona transisional yang dilewati oleh sinyal-sinyal yang dijalarkan oleh sisa korteks otak ke dalam sistem limbik dan juga ke arah yang berlawanan. Oleh karena itu. Korteks limbik berfungsi sebagai area asosiasi serebral untuk mengatur perilaku.

Korteks limbik ini dimulai dari :Otak area orbito frontalis pada permukaan ventral lobus frontalis, menyebar ke atas ke dalam girus subkalosal, kemudian melewati ujung atas korpus kolosum ke bagian medial hemisferum serebri dalam girus singulata, dan akhirnya berjalan di belakang korpus kolosum dan ke bawah menuju permukaan ventromedial lobus temporalis ke girus parahipokampal dan unkus. Lalu pada permukaan medial dan ventral dari setiap hemisferum serebri ada sebuah cincin, terutama merupakan paleokorteks, yang mengelilingi sekelompok struktur dalam yang sangat berkaitan dengan prilaku dan emosi. Sebaliknya, cincin korteks ini juga berfungsi sebagai alat komunikasi dua arah dan merupakan tali penghubung antara neokorteks dan struktur limbik yang lebih rendah.Perangsangan pada berbagai regio korteks limbik akan meinggagalkan fungsi korteks limbik ini. Namun, seperi halnya regio-regio lain dari sitem limbik, pola perilaku tersebut dapat juga dicetuskan dengan merangasang daerah spesifik dalam korteks limbik. Demikian juga ablasi beberapa area korteks limbik dapat menimbulkan perubahan yang persisten pada perilaku hewan,misalnya hewan menjadi liar, mau menyelidiki segala objek, mempunyai dorongan seksual yang besar tehadap hewan yang tidak sesuai atau terhadap benda- benda mati.

2. Memahami dan Menjelaskan Gangguan Simptomatologi dan Psikopatologi Pada Gangguan Psikotik

Definisi Gangguan Psikotik

Psikotik adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan ketidakmampuan individu menilai kenyataan yang terjadi, misalnya terdapat halusinasi, waham, atau perilaku kacau atau aneh.

Gangguan psikotik adalah gangguan mental yang ditandai dengan kerusakan menyeluruh dalam uji realitas seperti yang ditandai dengan delusi, halusinasi, bicara inkoheren yang jelas, atau

6


perilaku yang tidak teratur atau mengacau, biasanya tanpa ada kewaspadaan pasien terhadap inkomprehensibilitas dalam tingkah lakunya.

Gejala – gejala gangguan jiwa pada umumnya dapat dipahami dari dua segi, yaitu :1. Deskriptif, hanya melukiskan bagaimana gejala itu terjadi tanpa menerangkan makna dan

dinamikanya. Misal : terjadi halusinasi berulang – ulang atau pada saat-saat tertentu (pagi hari) tanpa menerangkan halusinasi apa dan sebagainya.

2. Psikodinamik, tidak hanya menerangkan tentang bagaimana gejala itu terjadi tetapi juga dinamikanya. Misal : kapankah terjadinya, tentang apa gangguannya, bagaimana prosesnya, reaksi psikologis yang ditampilkan kemudian, dan sebagainya.

Etiologi Gangguan Psikotik

Faktor psikodinamik yang harus diperhatikan di dalam kelompok gangguan psikotik ini adalah stresor pencetus dan lingkungan interpersonal. Di dalam mengambil riwayat penyakit dan memeriksa pasien, klinisi harus memperhatikan tiap perubahan atau stres pada lingkungan interpersonal pasien. Pasien rentan terhadap kebutuhan psikosis untuk mempertahankan jarak interpersonal tertentu; seringkali, pelanggaran batas pasien oleh orang lain dapat menciptakan stres yang melanda yang menyebabkan dekompensasi. Demikian juga, tiap keberhasilan atau kehilangan mungkin merupakan stresor yang penting dalam kasus tertentu.

Pemeriksaan pasien psikotik harus mempertimbangkan kemungkinan bahwa gejala psikotik adalah disebabkan oleh kondisi medis umum (sebagai contohnya, suatu tumor otak) atau ingesti zat (sebagai contohnya, phencyclidine).

Kondisi fisik seperti neoplasma serebral, khususnya di daerah oksipitalis dan temporalis dapat menyebabkan halusinasi. Pemutusan sensorik, seperti yang terjadi pada orang buta dan tuli, juga dapat menyebabkan pengalaman halusinasi dan waham. Lesi yang mengenai lobus temporalis dan daerah otak lainnya, khususnya di hemisfer kanan dan lobus parietalis, adalah disertai dengan waham.

Zat psikoaktif adalah penyebab yang umum dari sindroma psikotik. Zat yang paling sering terlibat adalah alkohol, halusinogen indol sebagai contohnya, lysergic acid diethylamid (LSD) – amfetamin, kokain. Mescalin, phencyclidine (PCP), dan ketamin. Banyak zat lain, termasuk steroid dan thyroxine, dapat disertai dengan halusinasi akibat zat.2 Beberapa obat-obatan seperti fenilpropanolamin bromocriptine dan juga dapat menyebabkan atau memperburuk gejala-gejala psikotik.5

7


Klasifikasi gangguan psikotik

1.Gangguan psikotik singkat :

Simptom psikotik singkat : 1 hari – 1 bulan. Kemudian dapat berfungsi secara normal (waktu terbatas). Ada stressor yang diketahui ada yang tidak. Di DSM IV ada yang disebut gangguan reaktif singkat yang kejadiannya setelah melahirkan. Perlakuan gangguan psikotik : kombinasi pengobatan dan psikoterapi.

Kriteria diagnostik untuk gangguan psikotik singkat

Adanya satu atau lebih gejala berikut

Waham Halusinasi Bicara terdisorganisasi Perilaku terdisorganisasi jelas atau katatonik Lamanya suatu episode gangguan adalah sekurangnya satu hari tetapi kurang dari

satu bulan, akhirnya kembali penuh pada tingkat fungsi pramorbidGangguan tidak lebih baik diterangkan oleh suatu gangguan mood dengan ciri psikotik,

gangguan skizoafektif atau skizofrenia dan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat atau kondisi umum medis.

2. Gangguan schizofreniform

Ada simptom psikotik, tetapi lama dan keparahannya kurang daripada pada psikosis reaktif yang singkat (1-6 bulan, kalau lebih dari 6 bulan, harus di diagnosis schizophrenia)

Simptom psikoafektif :• Apabila ada simptom-simptom yang sifatnya schizofrenik dan afektif.• DSM IV: ada simptom depresi mayor atau periode manik dan simptom delusi dan halusinasi.

3. Gangguan delusional

Penderita dapat berfungsi normal. Hanya ada satu gejala yaitu delusi.

Ada 5 subtipe :1) Erotomania: delusi bahwa orang lain biasanya orang penting sangat mencintai dirinya. Disamping itu biasanya ada simptom depresi atau mania.2) Gangguan delusi kebesaran : merasa bahwa dirinya orang yang sangat penting (merasa dirinya ratu adil).3) Gangguan delusi iri : ada delusi bahwa pasangannya tidak setia.4) Gangguan delusi persekutori : merasa bahwa dirinya akan dianiaya, merasa dirinya akan dibunuh.

8


5) Gangguan delusi somatic : merasa bahwa dirinya mempunyai penyakit yang membahayakan atau bahwa akan mati. Kepercayaan ini ekstrim dan tidak dapat diubah.

4. Gangguan psikotik bersama

Bila seorang atau lebih banyak orang mengembangkan sistem delusional sebagai akibat hubungan yang dekat dengan orang yang delusional. Kalau dua orang disebut folie a deux. Sering terjadi tiga orang atau lebih, atau seluruh keluarga . jadi seakan-akan orang terjangkit karena dekat, kalau pisah yang terjangkit dapat kembali normal.

Manifestasi Klinik

Gangguan/ gejala Psikotik Akut

Gambaran Utama Perilaku

Perilaku yang diperlihatkan oleh pasien yaitu :

Mendengar suara-suara yang tidak ada sumbernya

Keyakinan atau ketakutan yang aneh/tidak masuk akal

Kebingungan atau disorientasi

Perubahan perilaku; menjadi aneh atau menakutkan seperti menyendiri, kecurigaan berlebihan, mengancam diri sendiri, orang lain atau lingkungan, bicara dan tertawa serta marah-marah atau memukul tanpa alasan

Pedoman Diagnostik

Untuk menegakkan diagnosis gejala pasti gangguan psikotik akut adalah sebagai berikut :

Halusinasi (persepsi indera yang salah atau yang dibayangkan : misalnya, mendengar suara yang tak ada sumbernya atau melihat sesuatu yang tidak ada bendanya)

Waham (ide yang dipegang teguh yang nyata salah dan tidak dapat diterima oleh kelompok sosial pasien, misalnya pasien percaya bahwa mereka diracuni oleh tetangga, menerima pesan dari televisi, atau merasa diamati/diawasi oleh orang lain)

Agitasi atau perilaku aneh (bizar)

Pembicaraan aneh atau kacau (disorganisasi)

Keadaan emosional yang labil dan ekstrim (iritabel)

9


Gangguan Psikotik kronik

Gambaran Perilaku

Untuk menetapkan diagnosa medik psikotik kronik data berikut merupakan perilaku utama yang secara umum ada.

Penarikan diri secara sosial

Minat atau motivasi rendah, pengabaian diri

Gangguan berpikir (tampak dari pembicaraan yang tidak nyambung atau aneh)

Perilaku aneh seperti apatis, menarik diri, tidak memperhatikan kebersihan yang dilaporkan keluarga

Kesulitan berpikir dan berkonsentrasi

Melaporkan bahwa individu mendengar suara-suara

Keyakinan yang aneh dan tidak masuk akal sepert : memiliki kekuatan supranatural, merasa dikejar-kejar, merasa menjadi orang hebat/terkenal

Keluhan fisik yang tidak biasa/aneh seperti : merasa ada hewan atau objek yang tak lazim di dalam tubuhnya

Bermasalah dalam melaksanakan pekerjaan atau pelajaran

Diagnosis Gangguan Psikotik

Pedoman Diagnostik

Untuk menegakkan diagnosis gejala pasti gangguan psikotik akut adalah sebagai berikut:

- Halusinasi (persepsi indera yang salah atau yang dibayangkan : misalnya, mendengar suara yang tak ada sumbernya atau melihat sesuatu yang tidak ada bendanya)- Waham (ide yang dipegang teguh yang nyata salah dan tidak dapat diterima oleh kelompok sosial pasien, misalnya pasien percaya bahwa mereka diracuni oleh tetangga, menerima pesan dari televisi, atau merasa diamati/diawasi oleh orang lain)- Agitasi atau perilaku aneh (bizar)- Pembicaraan aneh atau kacau (disorganisasi)- Keadaan emosional yang labil dan ekstrim (iritabel)

Tatalaksana Gangguan PsikotikFarmakoterapi

10


Pada keadaan gawat darurat, seorang pasien yang teragitasi parah harus diberikan suatu obat antipsikotik secara intramuskular. Walaupun percobaan klinik yang dilakukan secara adekuat dengan sejumlah pasien belum ada, sebagian besar klinisi berpendapat bahwa obat antipsikotik adalah obat terpilih untuk gangguan delusional. Pasien gangguan delusional kemungkinan menolak medikasi karena mereka dapat secara mudah menyatukan pemberian obat ke dalam system wahamnya. Dokter tidak boleh memaksakan medikasi segera setelah perawatan di rumah sakit, malahan, harus menggunakan beberapa hari untuk mendapatkan rapport dengan pasien. Dokter harus menjelaskan efek samping potensial kepada pasien, sehingga pasien kemudian tidak menganggap bahwa dokter berbohong.Riwayat pasien tentang respon medikasi adalah pedoman yang terbaik dalam memilih suatu obat. Seringkali, dokter harus mulai dengan dosis rendah ― sebagai contoh, haloperidol (haldol) 2 mg ― dan meningkatkan dosis secara perlahan-lahan. Jika pasien gagal berespon dengan obat pada dosis yang cukup dalam percobaan selama enam minggu, antipsikotik dari kelas lain harus dicoba. Beberapa peneliti telah menyatakan bahwa pimozide (Orap) mungkin efektif dalam gangguan delusional, khususnya pada pasien dengan waham somatik. Penyebab kegagalan obat yang tersering adalah ketidakpatuhan, dan kemungkinan tersebut harus diperhitungkan.Jika pasien tidak mendapatkan manfaat dari medikasi antipsikotik, obat harus dihentikan. Pada pasien yang berespon terhadap antipsikotik, beberapa data menyatakan bahwa dosis pemeliharaan adalah rendah. Walaupun pada dasarnya tidak ada data yang mengevaluasi penggunaan antidepresan, lithium (Eskalith), atau antikonvulsan ― sebagai contohnya, carbamazepine (Tegretol) dan valproate (Depakene) ― di dalam pengobatan gangguan delusional, percobaan dengan obat-obat tersebut mungkin diperlukan pada pasien yang tidak responsif terhadap obat antipsikotik. Percobaan dengan obat-obat tersebut harus dipertimbangkan jika seorang pasien memiliki ciri suatu gangguan mood atau suatu riwayat keluarga adanya gangguan mood.Dua kelas utama obat yang harus dipertimbangkan di dalam pengobatan gangguan psikotik singkat adalah obat antipsikotik antagonis reseptor dopamine dan benzodiazepine. Jika dipilih suatu antipsikotik, suatu antipsikotik potensi tinggi ― sebagai contohnya, haloperidol (Haldol) ― biasanya digunakan. Khususnya pada pasien yang berada dalam resiko tinggi untuk mengalami efek samping ekstrapiramidal (sebagai contohnya, orang muda), suatu obat antikolinergik kemungkinan harus diberikan bersama-sama dengan antipsikotik sebagai profilaksis terhadap gajala gangguan pergerakan akibat medikasi. Selain itu, benzodiazepine dapat digunakan dalam terapi singkat psikosis. Walaupun benzodiazepine memiliki sedikit kegunaan atau tanpa kegunaan dalam pengobatan jangka panjang gangguan psikotik, obat dapat efektif untuk jangka singkat dan disertai dengan efek samping yang lebih jarang daripada antipsikotik. Pada kasus yang jarang benzodiazepine disertai dengan peningkatan agitasi, dan pada kasus yang lebih jarang lagi, dengan kejang putus obat (withdrawal seizure), yang biasanya hanya terjadi pada penggunaan dosis tinggi terus menerus. Penggunaan obat lain dalam terapi gangguan psikotik singkat, walaupun dilaporkan di dalam laporan kasus, belum didukung oleh penelitian skala besar. Tetapi, medikasi hipnotik seringkali berguna selama satu sampai dua minggu pertama setelah resolusi episode psikotik. Pemakaian jangka panjang medikasi harus

11


dihindari dalam pengobatan gangguan ini. Jika medikasi pemeliharaan diperlukan, klinisi harus mempertimbangkan ulang diagnosis.

PsikoterapiSecara umum tujuan psikoterapi adalah untuk memperkuat struktur kepribadian, mematangkan kepribadian, memperkuat ego, meningkatkan citra diri, memulihkan kepercayaan diri yang semuanya itu untuk mencapai kehidupan yang berarti dan bermanfaat.

a. Psikoterapi supportifUntuk memberi dukungan, semangat, dan motivasi agar penderita tidak merasa putus asa dan semngat juang dalam menghadapi hidup ini tidak kendur dan menurun

b. Psikoterapi re-edukatifUntuk memberi pendidikan ulang yang maksudnya memperbaiki kesalahan pendidikan di waktu lalu dan juga dengan pendidikan ini dimaksudkan mengubah pola pendidikan lama dengan baru sehingga penderita lebihadaptif terhadap dunia luar.

c. Psikoterapi re-konstruktifUntuk memperbaiki kembali kepribadian yang telah mengalami keretakan menjadi pribadi yang utuh seperti semula sebelum sakit.

d. Psikoterapi kognitifUntuk memulihkan kembali daya kognitif (daya piker dan daya ingat) rasional sehingga penderita mampu membedakan nilai-nilai moral etika, mana yang baik dan buruk, mana yang boleh dan tidak, mana yang halal dan haram dan sebagainya.

e. Psikoterapi psiko-dinamikPsiko-dinamik adalah suatu pendekatan konseptual yang memandang proses-proses mental sebagai gerakan dan interaksi kuantitas-kuantitas energy psikik yang berlangsung intra-individual (antar bagian-bagian struktur psikik) dan inter-individual (antar orang).8

Untuk menganalisa dan menguraikan proses dinamika kejiwaaan yang dapat menjelaskan seseorang jatuh sakit dan upaya untuk mencari jalan keluarnya. Diharapkan penderita dapat memahami kelebihan dan kelemahan dirinya dan mampu menggunakan mekanisme pertahanan diri dengan baik.

f. Psikoterapi perilakuUntuk memulihkan gangguan prilaku yang terganggu menjadi prilaku yang adaptif (mampu menyesuaikan diri). Kemampuan adaptasi penderita perlu dipulihkan agar penderita mampu berfungsi kembali secara wajar dalam kehidupannya sehari-hari baik dirumah, disekolah dan lingkungan sosialnya.

12


g. Psikoterapi keluargaUntuk memulihkan hubungan penderita dengan keluarganya diharapkan keluarga dapat memahami mengenai gangguan jiwa skizofrenia dan dapat membantu mempercepat proses penyembuhan penderita.

Psikososial

Diupayakan untuk tidak menyendiri, tidak melamun, banyak kegiatan dan kesibukan dan banyak bergaul (silaturahmi/sosialisasi)

Psikospiritual9

D.B. Larson, dkk (1992) dalam penilitiannya sebagaimana termuat dalam “Religious Commitment and Health” (APA, 1992), menyatakan antara lain bahwa agama (keimanan) amat penting dalam meningkatkan seseorang dalam mengatasi penderitaan bila ia sedang sakit serta mempercepat penyembuhan selain terapi medis yang diberikan. Synderman (1996) menyatakan bahwa terapi medis tanpa agama (doa), tidak lengkap; sebaliknya agama (doa) saja tanpa terapi medis, tidak efektif.

Prognosis Gangguan Psikotik

Prognosis kearah baik

- Onset akut dengan factor pencetus yang jelas

- Riwayat hubungan social dan pekerjaan yang baik (Premorbid)

- Adanya gejala afekstif (depresi)

- Subtipe paranoid

- Subtipe katatonik

- Sudah menikah

- Banyak simptom positif

- Kebingungan

- Tension, cemas hostilitas

Prognosis kearah buruk

13


- Onset perlahan-lahan dengan factor pencetus tidak jelas

- Riwayat hubungan social dan pekerjaan buruk (premorbid)

- Menarik diri, tingkah laku yang artristik

- Tipe hebepenik dan tipe tak tergolongkan

- Belum manikah

- Riwayat skizofrenia dalam keluarga

- Adanya gejala neurologik

- Banyak simptom negatif

- Tidak ada gejala afektif atau hostilitas yang jelas

Pencegahan

Perkembangan kepribadian seseorang manusia itu ditentukan oleh interaksi dari 4 pilar; yaitu organobiologik, psiko-edukatif, psikososial dan psikoreligius. Hal ini sesuai dengan batasan sehat oleh WHO (1984) yaitu sehat fisik, sehat jiwa/mental, sehat social, dan sehat spiritual yang juga diadopsi oleh APA (American Psychiatric Associatiom, 1992)

1. Organobiologik

Menghindari kemungkina adanya factor genetic (turunan), maka perluditeliti riwayat atau silsilah keluarga.

Menghindari adanya kemungkinan factor epigenetic, maka hendaknya selama kehamilan seorang ibu perlu mendapatkan perawatan yang baik agar tidak terjadi gangguan pada perkembangan otak janin.

2. Psiko-edukatif

Pendidikan anak hendaknya sedemikian rupa sehingga dapat dihindari terbentuknya sifat atau cirri kepribadian yang rawan atau rentan bagi terjadinya gangguan skizofrenia, misalnya yang tergolong kepribadian promorbid (kepribadian paranoid, schizoid, skizotipal dan ambang).

2. Psiko-religius

Setiap manusia (meskipun ia seorang atheis sekalipun) pada hakekatnya ada kebutuhan dasar kerohanian. Setiap orang membutuhkan rasa aman, tenang, tentram, terlindungi; bebas dari rasa cemas, ketakutan, depresi, stress, dan lain sebagainya. Bagi mereka yang beragama kebutuhan

14


rohani ini dpat diperoleh lewat agama; namun bagi mereka yang sekuler dan mengingkarinya, menempuh lewat penyalahgunaan NAZA ataupun jalur lainnya.

3. Psikososial

Dalam kehidupan sehari-hari anak tumbuh kembang di tiga tempat, yaitu di rumah (Keluarga), di sekolah (lembaga pendidikan) dan di lingkungan masyarakat sosialnya. Kondisi social di masing-masing tempat tersebut akan berinteraksi satu dengan lainnya dan mempengaruhi tumbuh kembang anak. Maka untuk mencegahnya kita harus menciptakan keluarga yang harmonis, lembaga pendidikan yang baik dan lingkungan pergaulan social yang sehat.

3. Memahami dan Menjelaskan Skizofrenia3.1. Definisi

Skizofrenia merupakan penyakit otak yang timbul ketidakseimbangan pada dopamine, yaitu salah satu sel kimia (neurotransmitter) dalam otak. Skizofrenia adalah gangguan jiwa psikotik paling lazim dengan ciri hilangnya perasaan afektif atau respons emosional dan menarik hubungan antarpribadi normal. Seringkali diikuti dengan delusi (keyakinan yang salah) dan halusinasi (persepsi tanpa ada rangsang panca indera).Skizofrenia adalah sekelompok gangguan psikologi dengan gangguan dasar pada kepribadian dan distorsi khas proses pikir yang ditandai dengan proses pikir penderita yang lepas dari realita sehingga terjadi perubahan kepribadian seseorang yang reversible dan menuju kehancuran serta tidak berguna sama sekali ( Dep. Kes. , 1995 ).

3.2. Etiologia. Keterlibatan faktor keturunanSecara umum dapat dikatakan semakin dekat hubungan genetiknya dengan pasien, maka semakin besar pula kemungkinannya untuk menderita gangguan tersebut. Hal ini sering disebut concordant, yaitu anak kembar dari satu telur mempunyai kemungkinan tiga sampai enam kali lebih besar untuk sama-sama menderita gangguan skizofrenia dibandingkan dengan anak kembar dari dua telur.

b. Faktor lingkunganPenelitian menyatakan bahwa ibu yang terlalu melindungi, hubungan perkawinan orang tua yang kurang sehat, kesalahan dalam pola komunikasi diantara anggota keluarga dapat menimbulkan skizofrenia. Skizofrenia tidak diduga sebagai suatu penyakit tunggal tetapi sebagai sekelompok penyakit dengan ciri-ciri klinik umum. Banyak teori penting telah diajukan mengenai etiologi dan ekspresi gangguan ini, salah satunya yang diungkapkan oleh Residen Bagian Psikiatri UCLA.

c. Teori biologik dan genetikPenelitian keluarga (termasuk penelitian kembar dan adopsi) sangat mendukung teori bahwa faktor genetik sangat penting dalam transmisi mendukung skizofrenia atau paling tidak

15


memberi suatu sifat kerawanan dan juga dapat menjadi penyebab peningkatan insiden dari sindrom, yang mirip dengan skizofrenia (gangguan kepribadian skizoafektif, skizotipik dan lainnya) yang terjadi dalam keluarga.

d. Hipotesis neurotransmitterPenelitian terakhir memperlihatkan adanya kelebihan reseptor dopaminergik dalam susunan syaraf pusat (SSP) penderita skizofrenik. Pada hakekatnya neuroleptik diduga efektif karena kemampuannya memblokir reseptor dopaminergik. Penelitian mengenai skizofrenik yang tidak di obati juga mengungkapkan suatu kelebihan dari reseptor dopaminergik yang secara langsung berlawanan dengan teori bahwa temuan ini berhubungan dengan pemberian neuroleptik.

e. Pencetus psikososialStressor sosio lingkungan sering menyebabkan timbulnya serangan awal dan kekambuhan skizofrenia serta dapat diduga sebagai suatu terobosan kekuatan protektif dengan tetap mempertahankan kerawanan secara psiko biologik dalam pengendalian. Tiga tindakan emosi yang dinyatakan di lingkungan rumah : komentar kritis, permusuhan dan keterlibatan emosional yang berlebihan terbukti menyebabkan peningkatan angka kekambuhan skizofrenia.

3.3. Klasifikasi

a. Skizofrenia Paranoid

Memenuhi kriteria diagnostik skizofrenia,sebagai tambahan :

- Halusinasi dan atau waham harus menonjol :

- Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit, mendengung, atau bunyi tawa.

- Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol.

- Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence), atau “Passivity” (delusion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas.

- Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata / menonjol.

Pasien skizofrenik paranoid biasanya berumur lebih tua daripada pasien skizofrenik terdisorganisasi atau katatonik jika mereka mengalami episode pertama penyakitnya. Pasien yang sehat sampai akhir usia 20 atau 30 tahunan biasanya mencapai kehidupan social yang dapat membantu mereka melewati penyakitnya. Juga, kekuatan egoparanoid cenderung lebih besar

16


dari pasien katatonik dan terdisorganisasi. Pasien skizofrenik paranoid menunjukkan regresi yang lambat dari kemampuanmentalnya, respon emosional, dan perilakunya dibandingkan tipe lain pasien skizofrenik.

Pasien skizofrenik paranoid tipikal adalah tegang, pencuriga, berhati-hati, dan tak ramah.Mereka juga dapat bersifat bermusuhan atau agresif.Pasien skizofrenik paranoid kadang-kadang dapat menempatkan diri mereka secara adekuat didalam situasi social.Kecerdasan mereka tidak terpengaruhi oleh kecenderungan psikosis mereka dan tetap intak.

b. Skizofrenia Hebefrenik

Menurut DSM-IV skizofrenia disebut sebagai skizofrenia tipe terdisorganisasi.Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.Diagnosis hebefrenia untuk pertama kali hanya ditegakkan pada usia remaja atau dewasa muda (onset biasanya mulai 15-25 tahun).

Kepribadian premorbid menunjukkan ciri khas : pemalu dan senang menyendiri (solitary), namun tidak harus demikian untuk menentukan diagnosis.Untuk diagnosis hebefrenia yang menyakinkan umumnya diperlukan pengamatan kontinu selama 2 atau 3 bulan lamanya, untuk memastikan bahwa gambaran yang khas berikut ini memang benar bertahan :

- Perilaku yang tidak bertanggung jawab dan tak dapat diramalkan, serta mannerisme; ada kecenderungan untuk selalu menyendiri (solitary), dan perilaku menunjukkan hampa tujuan dan hampa perasaan;

- Afek pasien dangkal (shallow) dan tidak wajar (inappropriate), sering disertai oleh cekikikan (giggling) atau perasaan puas diri (self-satisfied), senyum sendiri (self-absorbed smiling), atau oleh sikap tinggi hati (lofty manner), tertawa menyeringai (grimaces), mannerisme, mengibuli secara bersenda gurau (pranks), keluhan hipokondrial, dan ungkapan kata yang diulang-ulang (reiterated phrases);

- Proses pikir mengalami disorganisasi dan pembicaraan tak menentu (rambling) serta inkoheren.

- Gangguan afektif dan dorongan kehendak, serta gangguan proses pikir umumnya menonjol.

- Halusinasi dan waham mungkin ada tetapi biasanya tidak menonjol (fleeting and fragmentary delusions and hallucinations).

- Dorongan kehendak (drive) dan yang bertujuan (determination) hilang serta sasaran ditinggalkan, sehingga perilaku penderita memperlihatkan ciri khas, yaitu perilaku tanpa tujuan (aimless) dan tanpa maksud (empty of purpose). Adanya suatu preokupasi yang dangkal dan bersifat dibuat-buat terhadap agama, filsafat dan tema abstrak lainnya, makin mempersukar orang memahami jalan pikiran pasien.

17


c. Skizofrenia Katatonik

Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia.Satu atau lebih dari perilaku berikut ini harus mendominasi gambaran klinisnya :

- Stupor (amat berkurangnya dalam reaktivitas terhadap lingkungan dan dalam gerakan serta aktivitas spontan) atau mutisme (tidak berbicara);

- Gaduh gelisah (tampak jelas aktivitas motorik yang tak bertujuan, yang tidak dipengaruhi oleh stimuli eksternal);

- Menampilkan posisi tubuh tertentu (secara sukarela mengambil dan mempertahankan posisi tubuh tertentu yang tidak wajar atau aneh);

- Negativisme (tampak jelas perlawanan yang tidak bermotif terhadap semua perintah atau upaya untuk menggerakkan, atau pergerakkan kearah yang berlawanan);

- Rigiditas (mempertahankan posisi tubuh yang kaku untuk melawan upaya menggerakkan dirinya);

- Fleksibilitas cerea“waxy flexibility” (mempertahankan anggota gerak dan tubuh dalam posisi yang dapat dibentuk dari luar); dan

- Gejala-gejala lain seperti “command automatism” (kepatuhan secara otomatis terhadap perintah), dan pengulangan kata-kata serta kalimat-kalimat.

Pada pasien yang tidak komunikatif dengan manifestasi perilaku dari gangguan katatonik, diagnosis skizofrenia mungkin harus ditunda sampai diperoleh bukti yang memadai tentang adanya gejala-gejala lain.

Penting untuk diperhatikan bahwa gejala-gejala katatonik bukan petunjuk diagnostik untuk skizofrenia.Gejala katatonik dapat dicetuskan oleh penyakit otak, gangguan metabolik, atau alkohol dan obat-obatan, serta dapat juga terjadi pada gangguan afektif.

Selama stupor atau kegembiraan katatonik, pasien skizofrenik memerlukan pengawasan yang ketat untuk menghindari pasien melukai dirinya sendiri atau orang lain. Perawatan medis mungkin ddiperlukan karena adanya malnutrisi, kelelahan, hiperpireksia, atau cedera yang disebabkan oleh dirinya sendiri.

d. Skizofrenia Tak Terinci (Undifferentiated)

18


Seringkali.Pasien yang jelas skizofrenik tidak dapat dengan mudah dimasukkan kedalam salah satu tipe.PPDGJ mengklasifikasikan pasien tersebut sebagai tipe tidak terinci. Kriteria diagnostic menurut PPDGJ III yaitu:

- Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

- Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid, hebefrenik, atau katatonik.

- Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca skizofrenia.

e. Depresi Pasca-Skizofrenia

Diagnosis harus ditegakkan hanya kalau:

- Pasien telah menderita skizofrenia (yang memenuhi kriteria diagnosis umum skizofrenia) selama 12 bulan terakhir ini;

- Beberapa gejala skizofrenia masih tetap ada (tetapi tidak lagi mendominasi gambaran klinisnya); dan

- Gejala-gejala depresif menonjol dan menganggu, memenuhi paling sedikit kriteria untuk episode depresif, dan telah ada dalam kurun waktu paling sedikit 2 minggu.

Apabila pasien tidak lagi menunjukkan gejala skizofrenia diagnosis menjadi episode depresif.Bila gejala skizofrenia diagnosis masih jelas dan menonjol, diagnosis harus tetap salah satu dari subtipe skizofrenia yang sesuai.

f. Skizofrenia Residual

Untuk suatu diagnosis yang meyakinkan, persyaratan berikut ini harus dipenuhi semua :

- Gejala “negative” dari skizofrenia yang menonjol misalnya perlambatan psikomotorik, aktivitas menurun, afek yang menumpul, sikap pasif dan ketiadaan inisiatif, kemiskinan dalam kuantitas atau isi pembicaraan, komunikasi non-verbal yang buruk seperti dalam ekspresi muka, kontak mata, modulasi suara, dan posisi tubuh, perawatan diri dan kinerja sosial yang buruk;

- Sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas di masa lampau yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofenia;

- Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun dimana intensitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang (minimal) dan telah timbul sindrom “negative” dari skizofrenia;

19


- Tidak terdapat dementia atau penyakit / gangguan otak organik lain, depresi kronis atau institusionalisasi yang dapat menjelaskan disabilitas negative tersebut.

Menurut DSM IV, tipe residual ditandai oleh bukti-bukti yang terus menerus adanya gangguan skizofrenik, tanpa adanya kumpulan lengkap gejala aktif atau gejala yang cukup untuk memenuhi tipe lain skizofrenia.Penumpulan emosional, penarikan social, perilaku eksentrik, pikiran yang tidak logis, dan pengenduran asosiasi ringan adalah sering ditemukan pada tipe residual.Jika waham atau halusinasi ditemukan maka hal tersebut tidak menonjol dan tidak disertai afek yang kuat.

g. Skizofrenia Simpleks

Diagnosis skizofrenia simpleks sulit dibuat secara meyakinkan karena tergantung pada pemantapan perkembangan yang berjalan perlahan dan progresif dari :

Gejala “negative” yang khas dari skizofrenia residual tanpa didahului riwayat halusinasi, waham, atau manifestasi lain dari episode psikotik, dandisertai dengan perubahan-perubahan perilaku pribadi yang bermakna, bermanifestasi sebagai kehilangan minat yang mencolok, tidak berbuat sesuatu, tanpa tujuan hidup, dan penarikan diri secara sosial.

Gangguan ini kurang jelas gejala psikotiknya dibandingkan subtipe skizofrenia lainnya.

Skizofrenia simpleks sering timbul pertama kali pada masa pubertas.Gejala utama pada jenis simpleks adalah kedangkalan emosi dan kemunduran kemauan. Gangguan proses berpikir biasanya sukar ditemukan. Waham dan halusinasi jarang sekali terdapat.Jenis ini timbulnya perlahan-lahan sekali.Pada permulaan mungkin penderita mulai kurang memperhatikan keluarganya atau mulai menarik diri dari pergaulan. Makin lama ia makin mundur dalam pekerjaan atau pelajaran dan akhirnya menjadi pengangguran, dan bila tidak ada orang yang menolongnya ia mungkin akan menjadi pengemis, pelacur, atau penjahat.

h. Skizofrenia lainnya

Selain beberapa subtipe di atas, terdapat penggolongan skizofrenia lainnya (yang tidak berdasarkan DSM IV TR), antara lain :

- Bouffe Delirante (Psikosis Delusional Akut).

Konsep diagnostik Perancis dibedakan dari skizofrenia terutama atas dasar lama gejala yang kurang dari tiga bulan.Diagnosis adalah mirip dengan diagnosis gangguan skizofreniform didalam DSM-IV.Klinisi Perancis melaporkan bahwa kira-kira empat puluh persen diagnosis delirante berkembang dalam penyakitnya dan akhirnya diklasifikasikan sebagai media skizofrenia.

- Skizofrenia Laten

20


Konsep skizofrenia laten dikembangkan selama suatu waktu saat terdapat konseptualisasi diagnostic skizofrenia yang luas. Sekarang, pasien harus sangat sakit mental untuk mendapatkan diagnosis skizofrenia; tetapi pada konseptualisasi diagnostik skizofrenia yang luas, pasien yang sekarang ini tidak terlihat sakit berat dapat mendapatkan diagnosis skizofrenia. Sebagai contohnya, skizofrenia laten sering merupakan diagnosis yang digunakan gangguan kepribadian schizoid dan skizotipal. Pasien tersebut mungkin kadang-kadang menunjukkan perilaku aneh atau gangguan pikiran tetapi tidak terus menerus memanifestasikan gejala psikotik.Sindroma juga dinamakan skizofrenia ambang (borderline schizophrenia) di masa lalu.

- Oneiroid

Keadaan oneiroid adalah suatu keadaan mirip mimpi dimana pasien mungkin pasien sangat kebingungan dan tidak sepenuhnya terorientasi terhadap waktu dan tempat.Istilah “skizofrenik oneiroid” telah digunakan bagipasien skizofrenik yang khususnya terlibat didalam pengalaman halusinasinya untuk mengeluarkan keterlibatan didalam dunia nyata.Jika terdapat keadaan oneiroid, klinisi harus berhati-hati dalam memeriksa pasien untuk adanya suatu penyebab medis atau neurologist dari gejala tersebut.

- Parafrenia

Istilah ini seringkali digunakan sebagai sinonim untuk “skizofrenia paranoid”. Dalam pemakaian lain istilah digunakan untuk perjalanan penyakit yang memburuk secara progresif atau adanya system waham yang tersusun baik. Arti ganda dari istilah ini menyebabkannya tidak sangat berguna dalam mengkomunikasikan informasi.

- Pseudoneurotik

Kadang-kadang, pasien yang awalnya menunjukkan gejala tertentu seperti kecemasan, fobia, obsesi, dan kompulsi selanjutnya menunjukkan gejala gangguan pikiran dan psikosis.Pasien tersebut ditandai oleh gejala panansietas, panfobia, panambivalensi dan kadang-kadang seksualitas yang kacau.Tidak seperti pasien yang menderita gangguan kecemasan, mereka mengalami kecemasan yang mengalir bebas (free-floating) dan yang sering sulit menghilang.Didalam penjelasan klinis pasien, mereka jarang menjadi psikotik secara jelas dan parah.

- Skizofrenia Tipe I

Skizofrenia dengan sebagian besar simptom yang muncul adalah simptom positif yaitu asosiasi longgar, halusinasi, perilaku aneh, dan bertambah banyaknya pembicaraan.Disertai dengan struktur otak yang normal pada CT dan respon yang relatif baik terhadap pengobatan.

- Skizofrenia Tipe II

Skizofrenia dengan sebagian besar simptom yang muncul adalah simptom negative yaitu pendataran atau penumpulan afek, kemiskinan pembicaraan atau isi pembicaraan,

21


penghambatan (blocking), dandanan yang buruk, tidak adanya motivasi, anhedonia, penarikan sosial, defek kognitif, dan defisit perhatian. Disertai dengan kelainan otak struktural pada pemeriksaan CT dan respon buruk terhadap pengobatan.

3.4. EpidemiologiPrevalensi skizofrenia di Amerika Serikat dilaporkan bervariasi terentang dari 1 sampai 1,5 persen dengan angka insidens 1 per 10.000 orang per tahun.Berdasarkan jenis kelamin prevalensi skizofrenia adalah sama, perbedaannya terlihat dalam onset dan perjalanan penyakit. Onset untuk laki laki 15 sampai 25tahun sedangkan wanita 25-35 tahun.

Prognosisnya adalah lebih buruk pada lakilaki dibandingkan wanita.Beberapa penelitian menemukan bahwa 80% semua pasien skizofrenia menderita penyakit fisik dan 50% nya tidak terdiagnosis.Bunuh diri adalah penyebab umum kematian diantara penderita skizofrenia, 50% penderita skizofrenia pernah mencoba bunuh diri 1 kali seumur hidupnya dan 10% berhasil melakukannya. Faktor risiko bunuh diri adalah adanya gejala depresif,usia muda dan tingkat fungsi premorbid yang tinggi

Komorbiditas Skizofrenia dengan penyalahgunaan alkohol kira-kira 30%sampai 50%, kanabis 15% sampal 25% dan kokain 5%-10%. Sebagian besar penelitian menghubungkan hal ini sebagai suatu indikator prognosis yang buruk karena penyalahgunaan zat menurunkan efektivitas dan kepatuhan pengobatan. Hal yang biasa kita temukan pada penderita skizofrenia adalah adiksi nikotin, dikatakan 3 kali populasi umum (75%-90% vs 25%-30%).

Penderita skizofrenia yang merokok membutuhkan anti psikotik dosis tinggi karena rokok meningkatkan kecepatan metabolisme obat tetapi juga menurunkan parkinsonisme. Beberapa laporan mengatakan skizofrenia lebih banyak dijumpai pada orang orang yang tidak menikah tetapi penelitian tidak dapat membuktikan bahwa menikah memberikan proteksi terhadap Skizofrenia

3.5. PatofisiologiPatofisiologi skizoprenia melibatkan system dopaminergik dan serotonergik (more recently : glutamat)Hipotesis/teori tentang patofisiologi skizoprenia :

Pada pasien skizoprenia terjadi hiperreaktivitas sistem dopaminergik Hiperdopaminergia pada sistem mesolimbik, berkaitan dengan gejala positif Hipodopaminergia pada sistem mesocortis dan nigrostriatal, bertanggungjawab

thd gejala negatif dan gejala ekstrapiramidal

Jalur dopaminergik saraf

a. Jalur nigrostriatal: dari substantia nigra ke basal ganglia Æ fungsi gerakan, EPS

22


b. jalur mesolimbik : dari tegmental area menuju ke sistem limbik Æ memori, sikap, kesadaran, proses stimulus

c. jalur mesocortical : dari tegmental area menuju ke frontal cortex Æ kognisi, fungsi sosial, komunikasi, respons terhadap stress

d. jalur tuberoinfendibular: dari hipotalamus ke kelenjar pituitary Æ pelepasan prolactin

Reseptor dopamine yang terlibat adalah reseptor dopamine-2 (D2) Æ dijumpai peningkatan densitas reseptor D2 pada jaringan otak pasien skizopreniaPeningkatan aktivitas sistem dopaminergik pada sistem mesolimbik Æ bertanggungjawab terhadap gejala positif Peningkatan aktivitas serotonergik Æ menurunkan aktivitas dopaminergik pada sistem mesocortis Æ bertanggung-jawab terhadap gejala negative

3.6. Manifestasi Klinik

Ada 2 gejala skizofrenia yaitu:

1) Gejala positif /gejala tipe Io Delusi adalah kepercayaan yang tidak sesuai realita; mis. Merasa dirinya Nabi

o Halusinasi adalah pengalaman indrawi yang tidak nyata; mis. Merasa melihat, mendengar, atau membaui sesuatu yang sebenarnya tidak ada

o Pikiran dan bicara kacau adalah pola bicara yang kacau; mis. ‘tidak nyambung’, menyambung kata berdasar bunyinya yang tidak ada artinya

23


o Perilaku kacau atau katatonik adalah perilaku sangat tidak dapat diramalkan, aneh, dan sangat tidak bertanggung jawab; mis. Tidak bergerak sama sekali dalam waktu lama, tiba-tiba melompat-lompat tanpa tujuan.

2) Gejala negative/ gejala IIo Afek datar adalah secara emosi tidak mampu memberi respon thd lingkungan

sekitarnya; mis. Ketika bicara ekspresi tidak sesuai, tidak ada ekspresi sedih ketika situasi sedih.

o Alogia adalah tidak mau bicara atau minimal; mis. Membisu beberapa hari.

o Avolition adalah tidak mampu melakukan tugas berdasar tujuan tertentu (dalam jangka lama); mis. Tidak mampu mandi sendiri, makan sampai selesai, dll.

Selain gejala-gejala tersebut terdapat beberapa ciri lain skizofrenia, yang sebenarnya bukan kriteria formal untuk diagnosa namun sering muncul sebagai gejala, yaitu:

1) afek yang tidak tepat (mis. Tertawa saat sedih dan menangis saat bahagia),2) anhedonia (kehilangan kemampuan untuk merasakan emosi tertentu, apapun yang

dialami tidak dapat merasakan sedih atau gembira), dan ketrampilan sosial yang terganggu (mis. kesulitan memulai pembicaraan, memelihara hubungan sosial, dan mempertahankan pekerjaan).

3.7. Diagnosis & Diagnosis Banding

Pedoman Diagnostik berdasarkan PPDGJ III:

Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):

a.

- Thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras) dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda, atau

- Thought insertion or withdrawal = isi pikiran yang asing dari luar masuk kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (Withdrawal) dan

- Thought broadcasting = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umumnya mengetahuinya.

24


b.

- Delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar atau

- Delusion of influence = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar atau

- Delusion of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya= secara jelas ,merujuk ke pergerakan tubuh/anggota gerak atau kepikiran, tindakan atau penginderaan khusus).

- Delusion perception = pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya , biasanya bersifat mistik dan mukjizat.

c. Halusional Auditorik;

- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap prilaku pasien

- Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (diantara berbagai suara yang berbicara atau

- Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.

d. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca atau berkomunikasi dengan mahluk asing atau dunia lain)

Atau paling sedikitnya dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:

e. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja , apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus.

f. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation) yang berakibat inkoherensia atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme.

g. Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu (posturing) atay fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor.

h. Gejala negatif seperti sikap apatis, bicara yang jarang dan respons emosional yang menumpul tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunya kinerja sosial, tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neureptika.

25


Adapun gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal);

Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitute), dan penarikan diri secara sosial.

Pemeriksaan Penunjang

Dilakukan untuk menyingkirkan Diagnosis Banding. Skizofrenia tidak terkait dengan hasil laboratorium karakteristik. Tes darah berikut ini harus dilakukan pada semua pasien, baik pada awal penyakit dan berkala sesudahnya:

- Tes darah lengkap (CBC)- Hati, tiroid, dan tes fungsi ginjal- Elektrolit, glukosa, vitamin B12, asam methylmalonic serum, folat, dan tingkat kalsium

Tes lain yang perlu dipertimbangkan, jika memberikan riwayat untuk kecurigaan , adalah sebagai berikut:

- HIV- Rapid Plasma Reagin (RPR), jika kecurigaan kuat neurosifilis ada, tes treponemal

tertentu dapat membantu- Seruloplasmin, jika kecurigaan yang kuat dari penyakit Wilson , pertimbangkan biopsi

hati (atau biopsi lain)- Antinuclear antibodi (ANA) untuk lupus eritematosus sistemik- Urine untuk kultur dan sensitivitas atau penyalahgunaan obat- AM kortisol untuk gangguan adrenal- 24 jam urin koleksi porfirin, tembaga, atau logam berat- Tes Kehamilan, jika pasien adalah wanita usia subur- Penyakit Lyme- Pencitraan otak untuk menyingkirkan hematoma subdural, vaskulitis, abses otak, dan

tumor- X-ray thorax untuk penyakit paru atau okultisme keganasan- Dexamethasone Supression tes dan hormon adrenokortikotropik (ACTH) stimulasi tes

untuk hypercortisolism dan hypocortisolism, masing-masing- Electroencephalography (EEG)

Tes neuropsikologis dapat dianggap, penentuan kelemahan dan kekuatan kognitif pasien dapat membantu dalam perencanaan pengobatan. Temuan umum pada pasien dengan skizofrenia adalah sebagai berikut:

26


- Eksekutif fungsi yang buruk (yaitu, perencanaan yang buruk, pengorganisasian, atau inisiasi kegiatan)

- gangguan memori- Kesulitan dalam abstraksi dan mengenali isyarat-isyarat sosial- mudah kebingungan

KRITERIA DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual - IV).

A. Khas / Karakteristik : 2 gejala berikut atau lebih dari yang berikut ini, masing-masing ditemukan pada bagian waktu yang bermakna selama periode 1 bulan : (gejala tahap aktif psikosis)

a. Delusi / waham : satu gejala ini sudah cukup bila wahamnya bizarreb. Halusinasi : satu gejala ini sudah cukup bila halusinasi berupa pendengaran/ bisikan yang

terus mengomentari perilaku dan pikiran pasien, atau beberapa orang terdengar membicarakan pasien

c. Disorganized speech (bicara kacau, sering ngelantur atau inkoheren, tidak nyambung)d. Perilaku kacau atau katatonike. Gejala negatif : misal

a. Emosi mendatar, dingin, tak hangat, acuhb. Alogia : diam seribu bahasac. Avolition : malas, tak ada aksi/kerjaHanya 1 gejala kriteria A yang diperlukan jika waham kacau atau halusinasi terdiri dari suara yang terus menerus mengomentari perilaku / pikiran pasien / dau atau lebih suara yang saling bercakap.

27


B. Disfungsi Sosial/Okupasional : untuk jangka waktu yang cukup lama, salah satu area fungsi sosial/okuparsional terganggu, yaitu: 1. pekerjaan 2. hubungan interpersonal 3. perawatan diri tidak yang memadai(atau bila onset pada anak – anak atau remaja, gagal mencapai tingkat pencapaian interpersonal, akademik, atau pekerjaan yang diharapkan )

C. Lamanya Gangguan : sedikitnya 6 bulan terus menerus; Periode 6 bulan ini harus termasuk paling kurang 1 bulan (atau kurang jika berhasil diobati) gejala yang memenuhi kriteria A (gejala fase aktif) dan dapat termasuk perode gejala prodromal atau residual. Selama periode prodromal atau residual ini, tanda dari gangguan mungkin dimanifestasikan oleh hanya gejala negative atau dua atau lebih gejala yang tercantum pada kriteria A yang timbul dalam bentuk yang kurang jelas (misalnya, keyakinan yang aneh, pengalaman persepsi yag tidak lazim)

D. Penyingkiran gangguan skizoafektif dan gangguan mood : gangguan skizoafektif dan gangguan mood dengan ciri psikotik, disingkirkan karena salah satu dari (1) tidak ada episode Depresi Mayor, Manik, atau campuran yang terjadi secara bersamaan dengan gejala fase aktif, atau (2) jika episode mood terjadi selama gejala fase aktif, durasi seluruhnya relative singkat dibandingkan durasii periode aktif dan residual.

E. Penyingkiran zat / KMU : gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dari zat (misalnya penyalahgunaan zat, pengobatan) atau suatu kondisi medis umum.

F. Hubungan dengan gangguan pervasif : jika terdapat adanya riwayat gangguan autistik / gangguan perkembangan pervasif lainnya, diagnosa tambahan skizofren dibuat hanya jika waham / halusinasi yang menonjol juga ditemukan sekurang-kurangnya satu bulan (atau kurang jika diobati dengan berhasil)

G. Perjalanan Penyakit Skizofrenia :Setelah episode serangan skizofrenia yang pertama, pasien skizofrenia akan memiliki periode pemulihan yang bertahap, yang dapat memakan waktu yang lama untuk menuju pada periode fungsi dasar yang relatif normal. Dalam periode pemulihan menuju keadaan relative normal tersebut, kekambuhan (relaps) biasanya terjadi. Masing-masing relaps akan diikuti oleh pemburukan lebih lanjut pada fungsi dasar pasien. Semakin sering relaps, semakin sulit kembali ke fungsi dasar semula. Pada akhirnya, pasien skizofrenia menyadari adanya kesulitan atau kegagalan untuk kembali ke fungsi dasar semulanya, dan keadaan inilah yang membuat pasien menyimpulkan bahwa kehancuran yang bermakna pada kehidupannya telah terjadi akibat gangguan ini.

28


Tipe Paranoid :A. Preokupasi dengan satu atau lebih waham atau halusinasi dengar yang berulang kali.B. Gejala berikut tidak menonjol : bicara yang kacau, perilaku yang kacau atau katatonik, afek

yang mendatar atau tidak wajar (inappropriate)

Tipe Disorganisasi / Kacau :A. Semua gejala berikut menonjol : 1. bicara kacau 2. perilaku kacau 3. afek tidak memadai/wajar atau mendatarB. Tidak memenuhi kriteria untuk type katatonik

Tipe Katatonik : Didominasi oleh sedikitnya dua gejala berikut 1. immobilitas motorik : sebagai katapleksi (termasuk waxy flexibility) atau stupor2. aktivitas motorik yang berlebihan, tak bertujuan dan tidak berkaitan dengan stimuli external3. negativisme yang mencolok (resistensi tanpa motif terhadap semua instruksi, atau mempertahankan posisi tubuh secara kaku terhadap usaha untuk mengubahnya), atau mutisme (diam seribu bahasa)4. kejanggalan dalam gerakan-gerakan sadar, misalnya posturing (secara sadar mengambil posisi tubuh yang tidak wajar atau bizarre), gerakan-gerakan stereotipik, mannerisme yang mencolok, atau senyum yang tak wajar (prominent grimacing)5. ekolalia (latah) atau ekopraksia (latah gerakan)

Tipe Tak TergolongkanAda gejala-gejala A tetapi tidak memenuhi kritera untuk tipe paranoid, disorganisasi maupun katatonik.

Tipe ResidualTidak dijumpai delusi, halusinasi, bicara yang kacau, dan perilaku yang amat kacau atau katatonia.Secara kontinu menunjukkan adanya gangguan, misal : gejala-gejala negatif, atau adanya 2-3 gejala type A dalam derajat lebih lemah, misal odd beliefs, unusual perceptual experiences

Akut Delusional PsikosisLatent Skizofrenia : bila pasien tidak memenuhi kritera yang jelas untuk skizofrenia; mencakup misalnya kasus-kasus borderline skizoid dan gangguan kepribadian skizotipal. Pasien-pasien ini sekali-sekali menunjukkan perilaku yang ganjil, atau kelainan pikiran, tapi tidak secara konsisten menunjukkan gejala-gejala psikotik. Pada waktu yang lalu sindroma ini disebut juga Borderline skizofrenia.

Oneiroid : individu berada seolah dalam mimpi, tidak sepenuhnya sadar akan waktu dan tempat

29


(disorientasi waktu dan tempat). Istilah ini digunakan dalam oneiroid schizophrenia dalam mana pasien sangat asyik terlibat dalam halusinasinya sehingga seolah terlepas dari keterlibatan dengan dunia nyata. Bila terjadi keadaan ini, dokter harus hati-hati sekali memeriksa pasien untuk kemungkinan sebab-sebab medis-fisik atau kondisi neurologis sebagai penyebab gejala tersebut.Paraphrenia : digunakan untuk menggambarkan salah satu gejala skizofrenia tipe paranoid, atau untuk menunjukkan perjalanan penyakit yang deterioratif (makin parah) atau adanya sistem waham yang sistematis. Istilah yang dianjurkan tidak digunakan lagi.

Pseudoneurotic Schizophrenia :Kadang-kadang pasien yang biasanya menunjukkan gejala-gejala ansietas, fobia, obsesi dan kompulsi kemudian mengembangkan gejala kelainan pikiran dan psikosis. Secara khas pasien menunjukkan pananxiety, panphobia, panambivalence dan kadang2 sexualitas yang kacau. Berbeda dengan pasien gangguan cemas, pasien pseudoneurotic menunjukkan free-floating anxiety yang jarang berkurang. Dalam klinik pasien jarang menjadi amat parah atau amat psikotik. Kondisi ini dalam DSM-IV-TR akan didiagnosis sebagai gangguan kepribadian ambang.

Simple Schizophrenia (Skizofrenia simplex; simple deteriorative Disorder) : Tanda khas : hilangnya secara lambat laun ambisi dan dorongan kehendak pasien. Pasien tidak psikotik secara overt, juga tidak menunjukkan gejala delusi dan halusinasi yang menetap. Gejala utama adalah penarikan diri dari situasi terkait lingkungan sosial dan kerja.

Depresi Pasca-Skizofrenia.Gejalanya dapat mirip dengan gejala-gejala tahap residual skizofrenia atau efek samping daripada obat-obat antipsikotik yang umum digunakan, istilah lain : post schizophrenic depression (ICD-X), merupakan hasil akhir episode skizofrenia. Ini terjadi pada sekitar 25 % pasien dengan skizofrenia dan makin sering berhubungan dengan risiko bunuh diri.

Skizofrenia Onset Dini (Early-Onset)Sebagian pasien mulai mendapat skizofrenia pada masa kanak-kanak, kadang-kadang sulit dibedakan dengan retardasi mental atau gangguan autistik. Diagnosis berdasarkan gejala-gejala yang sama dengan skizofrenia pada orang dewasa. Mulanya biasanya perlahan (insidious), cenderung berjalan kronis dan prognosisnya tidak baik.

Skizofrenia Onset Lanjut (Late-Onset).Mulanya sesudah usia 45 tahun. Lebih sering menyerang wanita dan biasanya gejala paranoid lebih menonjol. Prognosis biasanya baik dan respons baik terhadap antipsikotika.

Diagnosis Banding Skizofrenia

30


Lesi Anatomi

Dalam kasus yang jarang terjadi, tumor otak mungkin sulit dibedakan dengan penyakit psikotik. Karena tumor otak yang berpotensi mematikan, namun dapat diobati, penting untuk mempertimbangkan studi pencitraan otak untuk setiap orang dengan onset baru penyakit psikotik atau, barangkali, perubahan yang nyata pada gejala.

Subdural hematoma dapat bermanifestasi sebagai perubahan status mental. Perdarahan intrakranial harus dipertimbangkan pada pasien yang melaporkan trauma kepala, untuk alasan apa pun, tidak dapat memberikan riwayat yang jelas. Pencitraan otak mungkin tepat dalam kasus ini.

Kalsifikasi idiopatik dari ganglia basal adalah gangguan langka yang cenderung hadir sebagai psikosis pada pasien yang menunjukkan gejala awal masa dewasa, di kemudian hari biasanya hadir dengan demensia dan gangguan sistem motorik. Gejala Schizophrenialike mungkin mendahului timbulnya kerusakan intelektual dan gangguan motorik ekstrapiramidal

Penyakit Metabolik

Penyakit Wilson, juga dikenal sebagai degenerasi hepatolenticular, adalah gangguan metabolisme tembaga. Ini adalah penyakit resesif autosomal, gen yang telah ditemukan pada kromosom 13. Gejala pertama sering perubahan jelas dalam perilaku selama masa remaja, yang diikuti dengan munculnya gerakan-gerakan aneh.

Diagnosis dapat ditunjukkan oleh temuan laboratorium kadar urin peningkatan tembaga dan tingkat serum rendah tembaga dan seruloplasmin atau dengan deteksi Kayser-Fleischer rings (tembaga deposit sekitar kornea) dengan atau tanpa pemeriksaan celah-lampu. Diagnosis biasanya dikonfirmasi dengan menemukan tembaga meningkat pada biopsi hati.

Porfiria adalah gangguan biosintesis heme yang dapat hadir sebagai gejala kejiwaan. Pasien mungkin memiliki riwayat keluarga psikosis. Gejala-gejala kejiwaan mungkin berhubungan dengan perubahan elektrolit, neuropati perifer, dan nyeri perut yang parah episodik. Abnormal tingkat tinggi porfirin dalam koleksi urin 24 jam mengkonfirmasikan diagnosis.

Pasien dengan gangguan hipoksemia atau elektrolit dapat hadir dengan kebingungan dan gejala psikotik. Hipoglikemia dapat menghasilkan kebingungan dan mudah marah dan mungkin keliru untuk psikosis.

Delirium karena sebab apapun (misalnya, gangguan metabolik atau endokrin) adalah kondisi yang penting untuk dipertimbangkan, terutama pada pasien lanjut usia atau dirawat di rumah sakit. Walaupun pasien dengan delirium mungkin memiliki berbagai

31


kelainan neuropsikiatri, keunggulan klinis penurunan rentang perhatian dan jenis waxing-dan kebingungan.

Gangguan endokrin

Hipotiroidisme parah atau hipertiroidisme dapat dikaitkan dengan gejala psikotik. Hypothyroidism biasanya dikaitkan dengan depresi, yang jika parah dapat disertai dengan gejala psikotik. Seseorang hipertiroid biasanya depresi, cemas, dan mudah tersinggung.

Kedua insufisiensi adrenokortikal (Addison penyakit) dan hypercortisolism (sindrom Cushing) dapat mengakibatkan perubahan status mental. Namun, kedua gangguan juga memproduksi tanda-tanda fisik dan gejala yang dapat menyarankan diagnosis. Selain itu, sebagian besar pasien dengan sindrom Cushing akan memiliki sejarah jangka panjang terapi steroid untuk penyakit medis.

Hipoparatiroidisme atau hiperparatiroidisme dapat pada kesempatan dikaitkan dengan jelas perubahan status mental. Ini terkait dengan kelainan pada konsentrasi kalsium serum.

Penyakit Infeksi

- Penyakit menular, seperti influenza, penyakit Lyme, hepatitis C, dan salah satu encephalitides (terutama yang disebabkan oleh virus herpes), dapat menyebabkan perubahan status mental seperti depresi, kecemasan, mudah tersinggung, atau psikosis. Orang tua dengan pneumonia atau infeksi saluran kemih dapat menjadi bingung atau terus terang psikotik.

- Penyakit kelamin Laboratorium Penelitian VDRLRPR,tes nontreponemal yang menggunakan antigen untuk mendeteksi antibodi terhadap Treponema pallidum. Antibodi menurun selama penyakit, sehingga tes ini memiliki tingkat negatif palsu yang tinggi. Jika neurosifilis diduga kuat, tes treponemal lebih spesifik, seperti tes neon-treponemal antibodi penyerapan (FTA-ABS), dapat berguna.

- HIV menembus penghalang darah-otak di awal perjalanan infeksi dan dengan demikian dapat menyebabkan sejumlah perubahan status mental, terutama demensia atau gangguan neuropsikologi lainnya. Selain itu, pasien dengan HIV berada pada risiko untuk infeksi oportunistik, seperti neurosifilis, toksoplasmosis, meningitis kriptokokal, PML, ensefalopati cytomegalovirus, dan meningitis TB, yang semuanya dapat menyebabkan perubahan status mental.

32


Orang terinfeksi HIV juga berisiko untuk limfoma sistem saraf pusat primer dan memiliki gejala-gejala yang samar-samar, seperti kebingungan dan kehilangan memori. Banyak obat yang digunakan untuk mengobati HIV dapat menyebabkan perubahan status mental. Akhirnya, orang-orang yang terinfeksi HIV beresiko untuk kekurangan gizi yang juga berkontribusi terhadap perubahan status mental.

Cerebral Abses

Pasien dengan abses otak jarang memiliki gejala psikotik, tetapi pencitraan otak harus dipertimbangkan untuk menyingkirkan kemungkinan ini dapat diobati. Orang imunosupresi dan orang-orang yang tinggal di atau melakukan perjalanan di negara-negara terbelakang sangat beresiko.

Creutzfeldt-Jakob

Prion menyebabkan CJD yang langka, salah satu encephalopathies spongiform menular. Penyakit ini biasanya terjadi pada orang yang lebih tua dari 50 tahun dan ditandai dengan penurunan yang cepat, demensia, kompleks elektroensefalografik normal, dan tersentak myoclonic.

Kekurangan Vitamin

Kekurangan tiamin bisa terjadi pada orang yang bergantung pada alkohol untuk kalori atau pasien dengan keganasan lanjut atau sindrom malabsorpsi. Deplesi tiamin akut dan berat dapat menyebabkan ensefalopati Wernicke, ditandai dengan gangguan oculomotor, ataksia, dan konfabulasi. Jika kondisi ini tidak diobati, psikosis Korsakoff dapat berkembang. Encephalopathy Wernicke adalah penyebab umum dan terdiagnosis gangguan kognitif kronis pada orang dengan alkoholisme [56].

Kekurangan vitamin B-12, folat, atau keduanya dapat menghasilkan depresi atau demensia. Sangat jarang, kekurangan-kekurangan ini dapat menghasilkan pemikiran delusi.

3.8. Tatalaksana

1. Terapi Somatik (Medikamentosa)Pemakaian antipsikotik pada skizofrenia harus mengikuti lima prinsip utama (8).

1. Klinisi harus cermat menentukan gejala yang akan diobati.2. Antipsikotik yang memberikan efek yang baik pada pasien di masa lalu harus digunakan

lagi.3. Lama minimal percobaan antipsikotik empat sampai enam minggu dengan dosis yang

adekuat. Jika tidak berhasil, dapat diganti dengan antipsikotik jenis lain.4. Jarang diindikasikan penggunaan lebih dari antipsikotik sekaligus.

33


5. Pasien harus dipertahankan dalam dosis efektif minimal.Berdasarkan afinitas terhadap reseptor dopamin tipe 2 (D2) dan efek samping yang

ditimbulkannya, obat ini dibagi ke dalam dua kelompok yakni antipsikotik generasi pertama (tipikal) dan antipsikotik generasi kedua ( atipikal) (11).

Antipsikotik Generasi Pertama (Tipikal)

Antipsikotik Generasi Kedua (Atipikal)

a. High Potency- Haloperidol- Flupenazin- Pimozid

b. Low Potency- Klorpromazin (CBZ/ Largactil)- Proclorperazin- Tioridazin

- Aripiprazol- Clozapine- Olanzapin- Paliperidon- Risperidon- Ziprasidon- Quatiapine

Antipsikotik Tipikal

- Berikatan kuat dengan reseptor dopamine tipe 2. - Diberikan saat pasien mengalami gejala positif. - Efek antipsikotik terlihat beberapa hari atau minggu setelah mengkonsumsi obat. Perbaikan

gejala didapat setelah obat menduduki reseptor dopamine di mesolimbik. - Lebih sering menyebabkan gejala ekstrapiramidal.

Antipsikotik Atipikal

- Bekerja pada reseptor dopamine dan serotonin.- Diberikan saat pasien mengalami gejala negatif.- Efek samping tersering gejala ekstrapiramidal yang lebih ringan dan penambahan berat

badan.

34


(Sumber: Lippincott’s Illustrated Reviews: Pharnacology, 4th Edition.)

Efek Terapetik lainnya

1. Antiemetik2. Sedasi3. Menghilangkan cegukan4. Pengobatan bipolar disorder (acute mania)

Sediaan Obat Anti Psikosis dan Dosis Anjuran

No. Nama Generik Sediaan Dosis

1. Klorpromazin Tablet 25 dan 100 mg,

injeksi 25 mg/ml

150 - 600 mg/hari

2. Haloperidol Tablet 0,5 mg, 1,5 mg,

5 mg

Injeksi 5 mg/ml

5 - 15 mg/hari

3. Perfenazin Tablet 2, 4, 8 mg 12 - 24 mg/hari

4. Flufenazin Tablet 2,5 mg, 5 mg 10 - 15 mg/hari

5. Flufenazin dekanoat

Inj 25 mg/ml 25 mg/2-4 minggu

6. Levomeprazin Tablet 25 mg

Injeksi 25 mg/ml

25 - 50 mg/hari

7. Trifluperazin Tablet 1 mg dan 5 mg 10 - 15 mg/hari

35


8. Tioridazin Tablet 50 dan 100 mg 150 - 600 mg/hari

9. Sulpirid Tablet 200 mg

Injeksi 50 mg/ml

300 - 600 mg/hari

10. Pimozid Tablet 1 dan 4 mg 1 - 4 mg/hari

11. Risperidon Tablet 1, 2, 3 mg 2 - 6 mg/hari

Cara penggunaan

- Pada dasarnya semua obat anti psikosis mempunyai efek primer (efek klnis) yang sama pada dosis ekivalen, perbedaan terutama pada efek samping sekunder.

- Pemilihan jenis obat anti psikosis mempertimbangkan gejala psikosis yang dominan dan efek samping obat. Pergantian obat disesuaikan dengan dosis ekivalen.

- Apabila obat anti psikosis tertentu tidak memberikan respon klinis dalam dosis yang sudah optimal setelah jangka waktu yang memadai, dapat diganti dengan obat psikosis lain (sebaiknya dari golongan yang tidak sama), dengan dosis ekivalennya dimana profil efek samping belum tentu sama.

- Apabila dalam riwayat penggunaan obat anti psikosis sebelumnya jenis obat antipsikosis tertentu yang sudah terbukti efektif dan ditolerir dengan baik efek sampingnya, dapat dipilih kembali untuk pemakaian sekarang

- Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan: Onset efek primer (efek klinis) : sekitar 2-4 minggu Onset efek sekunder (efek samping) : sekitar 2-6 jam Waktu paruh 12-24 jam (pemberian 1-2 kali perhari) Dosis pagi dan malam dapat berbeda untuk mengurangi dampak efek samping (dosis

pagi kecil, dosis malam lebih besar) sehingga tidak begitu mengganggu kualitas hidup pasien

Pemilihan Obat untuk Episode (Serangan) Pertama

Newer atypical antipsycoic merupakn terapi pilihan untuk penderita Skizofrenia episode pertama karena efek samping yang ditimbulkan minimal dan resiko untuk terkena tardive dyskinesia lebih rendah.

Biasanya obat antipsikotik membutuhkan waktu beberapa saat untuk mulai bekerja. Sebelum diputuskan pemberian salah satu obat gagal dan diganti dengan obat lain, para ahli biasanya akan mencoba memberikan obat selama 6 minggu (2 kali lebih lama pada Clozaril)

36


Pemilihan Obat untuk keadaan relaps (kambuh)

Biasanya timbul bila pendrita berhenti minum obat, untuk itu, sangat penting untuk mengetahui alasan mengapa penderita berhenti minum obat. Terkadang penderita berhenti minum obat karena efek samping yang ditimbulkan oleh obat tersebut. Apabila hal ini terjadi, dokter dapat menurunkan dosis menambah obat untuk efek sampingnya, atau mengganti dengan obat lain yang efek sampingnya lebih rendah.

Apabila penderita berhenti minum obat karena alasan lain, dokter dapat mengganti obat oral dengan injeksi yang bersifat long acting, diberikan tiap 2- 4 minggu. Pemberian obat dengan injeksi lebih simpel dalam penerapannya. Terkadang pasien dapat kambuh walaupun sudah mengkonsumsi obat sesuai anjuran. Hal ini merupakan alasan yang tepat untuk menggantinya dengan obat obatan yang lain, misalnya antipsikotik konvensonal dapat diganti dengan newer atipycal antipsycotic atau newer atipycal antipsycotic diganti dengan antipsikotik atipikal lainnya. Clozapine dapat menjadi cadangan yang dapat bekerja bila terapi dengan obat-obatan diatas gagal.

Pengobatan Selama fase Penyembuhan

Sangat penting bagi pasien untuk tetap mendapat pengobatan walaupun setelah sembuh. Penelitian terbaru menunjukkan 4 dari 5 pasien yang behenti minum obat setelah episode petama Skizofrenia dapat kambuh. Para ahli merekomendasikan pasien-pasien Skizofrenia episode pertama tetap mendapat obat antipskotik selama 12-24 bulan sebelum mencoba menurunkan dosisnya. Pasien yang mendertia Skizofrenia lebih dari satu episode, atau balum sembuh total pada episode pertama membutuhkan pengobatan yang lebih lama. Perlu diingat, bahwa penghentian pengobatan merupakan penyebab tersering kekambuhan dan makin beratnya penyakit.

Efek Samping Antipsikotik

1. Gejala ekstrapiramidal

Gejala ekstrapiramidal timbul akibat blokade reseptor dopamine 2 di basal ganglia (putamen, nukleus kaudatus, substansia nigra, nukleus subthalamikus, dan globus palidus). Akibatnya, terjadi ketidakseimbangan mekanisme dopaminergik dan kolinergik sehingga sistem ekstrapiramidal terganggu. Paling sering disebabkan antipsikotik tipikal potensi tinggi. Gejala ini dibagi dalam beberapa kategori, yaitu:

a. Reaksi Distonia Akut (ADR)Terjadi spasme atau kontraksi involunter akut dari satu atau lebih kelompok otot skelet.

Kelompok otot yang paling sering terlibat adalah otot wajah, leher, lidah atau otot ekstraokuler,

37


bermanifestasi sebagai tortikolis, disastria bicara, krisis okulogirik dan sikap badan yang tidak biasa. Reaksi distonia akut sering sekali terjadi dalam satu atau dua hari setelah pengobatan antipsikosis dimulai, tetapi dapat terjadi kapan saja. Keadaan ini terjadi pada kira-kira 10% pasien, lebih lazim pada pria muda, dan lebih sering dengan neuroleptik dosis tinggi yang berpotensi tinggi, seperti haloperidol dan flufenazine. Reaksi distonia akut dapat menjadi penyebab utama dari ketidakpatuhan pemakaian obat.

b. AkatisiaAkatisia merupakan gejala ekstrapiramidal yang paling sering terjadi akibat antipsikotik.

Kemungkinan terjadi pada sebagian besar pasien terutama pada populasi pasien lebih muda. Terdiri dari perasaan dalam yang gelisah, gugup, keinginan untuk tetap bergerak dan sulit tidur. Akatisia dapat menyebabkan eksaserbasi gejala psikotik akibat perasaan tidak nyaman yang ekstrim. Hal ini menjadi salah satu penyebab ketidakpatuhan pengobatan.

c. Sindrom ParkinsonMerupakan gejala ekstrapiramidal yang dapat dimulai berjam-jam setelah dosis pertama

antipsikosi atau dimulai secara berangsur-angsur setelah pengobatan bertahun-tahun. Manifestasinya meliputi gaya berjalan membungkuk, hilangnya ayunan lengan, akinesia, tremor dan rigiditas. Akinesia menyebabkan penurunan spontanitas, apati dan kesukaran untuk memulai aktifitas normal. Terkadang, gejala ini dikelirukan dengan gejala negatif skizofrenia.

d. Tardive DiskinesiaManifestasi gejala ini berupa gerakan dalam bentuk koreoatetoid abnormal, gerakan otot

abnormal, involunter, mioklonus, balistik, atau seperti tik. Ini merupakan efek yang tidak dikehendaki dari obat antipsikotik. Hal ini disebabkan defisiensi kolinergik yang relatif akibat supersensitif reseptor dopamine di puntamen kaudatus. Prevalensi tardive diskinesia diperkirakan terjadi 20-40% pada pasien yang berobat lama. Sebagian kasus sangat ringan dan hanya sekitar 5% pasien memperlihatkan gerakan berat nyata. Faktor predisposisi meliputi umur lanjut, jenis kelamin wanita, dan pengobatan berdosis tinggi atau jangka panjang.

2. Neuroleptic Malignant

Neuroleptic malignant adalah suatu sindrom yang terjadi akibat komplikasi serius dari penggunaan obat antipsikotik. Sindrom ini merupakan reaksi idiosinkratik yang tidak tergantung pada kadar awal obat dalam darah. Sindrom tersebut dapat terjadi pada dosis tunggal antipsikotik (phenotiazine, thioxanthene, atau neuroleptikal atipikal). Biasanya berkembang dalam 4 minggu pertama setelah dimulainya pengobatan. SNM sebagian besar berkembang dalam 24-72 jam setelah pemberian antipsikotik atau perubahan dosis (biasanya karena peningkatan). Sindroma neuroleptik maligna dapat menunjukkan gambaran klinis yang luas dari ringan sampai dengan berat. Gejala disregulasi otonom mencakup demam, diaphoresis, tachipnea, takikardi dan tekanan darah meningkat atau labil. Gejala ek,d strapiramidal meliputi rigiditas, disfagia, tremor

38


pada waktu tidur, distonia dan diskinesia. Tremor dan aktivitas motorik berlebihan dapat mencerminkan agitasi psikomotorik. Konfusi, koma, mutisme, inkotinensia dan delirium mencerminkan terjadinya perubahan tingkat kesadaran.

1. Peningkatan berat badan Paling sering karena pengobatan antipsikotik atipikal. Nafsu makan yang meningkat erat

kaitannya dengan blokade reseptor alpha1- adrenergic dan Histaminergic.

2. Peningkatan prolactin Blokade reseptor dopamine 2 di hipotalamus menyebabkan berkurangnya pembentukan

prolactin release factor. Akibatnya, faktor inhibitor prolaktin ke hipofisis berkurang sehingga terjadi peningkatan kadar prolaktin. Pada perempuan didapati sekresi payudara, sedangkan pada pria didapati ginekomasti.

3. Efek blokade reseptor kolinergik - Pandangan kabur- Mulut kering (kecuali klozapin yang meningkatkan salvasi)- Penurunan kontraksi smooth muscle sehingga terjadi konstipasi dan retensi urin.

4. Efek blokade reseptor adrenergik : hipotensi ortostatik

39


2. Terapi Psikososiala. Terapi perilaku

Teknik perilaku menggunakan hadiah ekonomi dan latihan ketrampilan sosial untuk meningkatkan kemampuan sosial, kemampuan memenuhi diri sendiri, latihan praktis, dan komunikasi interpersonal. Perilaku adaptif adalah didorong dengan pujian atau hadiah yang dapat ditebus untuk hal-hal yang diharapkan, seperti hak istimewa dan pas jalan di rumah sakit. Dengan demikian, frekuensi perilaku maladaptif atau menyimpang seperti berbicara lantang, berbicara sendirian di masyarakat, dan postur tubuh aneh dapat diturunkan.

40


b. Terapi berorientasi-keluargaTerapi ini sangat berguna karena pasien skizofrenia seringkali dipulangkan dalam keadaan

remisi parsial, keluraga dimana pasien skizofrenia kembali seringkali mendapatkan manfaat dari terapi keluarga yang singkat namun intensif (setiap hari). Setelah periode pemulangan segera, topik penting yang dibahas didalam terapi keluarga adalah proses pemulihan, khususnya lama dan kecepatannya. Seringkali, anggota keluarga, didalam cara yang jelas mendorong sanak saudaranya yang terkena skizofrenia untuk melakukan aktivitas teratur terlalu cepat. Rencana yang terlalu optimistik tersebut berasal dari ketidaktahuan tentang sifat skizofrenia dan dari penyangkalan tentang keparahan penyakitnya.----

Ahli terapi harus membantu keluarga dan pasien mengerti skizofrenia tanpa menjadi terlalu mengecilkan hati. Sejumlah penelitian telah menemukan bahwa terapi keluarga adalah efektif dalam menurunkan relaps. Didalam penelitian terkontrol, penurunan angka relaps adalah dramatik. Angka relaps tahunan tanpa terapi keluarga sebesar 25-50 % dan 5 - 10 % dengan terapi keluarga.

c. Terapi kelompokTerapi kelompok bagi skizofrenia biasanya memusatkan pada rencana, masalah, dan

hubungan dalam kehidupan nyata. Kelompok mungkin terorientasi secara perilaku, terorientasi secara psikodinamika atau tilikan, atau suportif. Terapi kelompok efektif dalam menurunkan isolasi sosial, meningkatkan rasa persatuan, dan meningkatkan tes realitas bagi pasien skizofrenia. Kelompok yang memimpin dengan cara suportif, bukannya dalam cara interpretatif, tampaknya paling membantu bagi pasien skizofrenia.

d. Psikoterapi individualPenelitian yang paling baik tentang efek psikoterapi individual dalam pengobatan

skizofrenia telah memberikan data bahwa terapi alah membantu dan menambah efek terapi farmakologis. Suatu konsep penting di dalam psikoterapi bagi pasien skizofrenia adalah perkembangan suatu hubungan terapetik yang dialami pasien sebagai aman. Pengalaman tersebut dipengaruhi oleh dapat dipercayanya ahli terapi, jarak emosional antara ahli terapi dan pasien, dan keikhlasan ahli terapi seperti yang diinterpretasikan oleh pasien.

Hubungan antara dokter dan pasien adalah berbeda dari yang ditemukan di dalam pengobatan pasien non-psikotik. Menegakkan hubungan seringkali sulit dilakukan; pasien skizofrenia seringkali kesepian dan menolak terhadap keakraban dan kepercayaan dan kemungkinan sikap curiga, cemas, bermusuhan, atau teregresi jika seseorang mendekati. Pengamatan yang cermat dari jauh dan rahasia, perintah sederhana, kesabaran, ketulusan hati, dan kepekaan terhadap kaidah sosial adalah lebih disukai daripada informalitas yang prematur

41


dan penggunaan nama pertama yang merendahkan diri. Kehangatan atau profesi persahabatan yang berlebihan adalah tidak tepat dan kemungkinan dirasakan sebagai usaha untuk suapan, manipulasi, atau eksploitasi.

3. Perawatan di Rumah Sakit (Hospitalization)Indikasi utama perawatan rumah sakit adalah untuk tujuan diagnostik, menstabilkan

medikasi, keamanan pasien karena gagasan bunuh diri atau membunuh, prilaku yang sangat kacau termasuk ketidakmampuan memenuhi kebutuhan dasar.

Tujuan utama perawatan dirumah sakit yang harus ditegakkan adalah ikatan efektif antara pasien dan sistem pendukung masyarakat. Rehabilitasi dan penyesuaian yang dilakukan pada perawatan rumahsakit harus direncanakan. Dokter harus juga mengajarkan pasien dan pengasuh serta keluarga pasien tentang skizofrenia.----

Perawatan di rumah sakit menurunkan stres pada pasien dan membantu mereka menyusun aktivitas harian mereka. Lamanya perawatan rumah sakit tergantung dari keparahan penyakit pasien dan tersedianya fasilitas pengobatan rawat jalan. Rencana pengobatan di rumah sakit harus memiliki orientasi praktis ke arah masalah kehidupan, perawatan diri, kualitas hidup, pekerjaan, dan hubungan sosial. Perawatan di rumah sakit harus diarahkan untuk mengikat pasien dengan fasilitas perawatan termasuk keluarga pasien. Pusat perawatan dan kunjungan keluarga pasien kadang membantu pasien dalam memperbaiki kualitas hidup.----

Selain anti psikosis, terapi psikososial ada juga terapi lainnya yang dilakukan di rumah sakit yaitu Elektro Konvulsif Terapi (ECT). Terapi ini diperkenalkan oleh Ugo cerleti(1887-1963). Mekanisme penyembuhan penderita dengan terapi ini belum diketahui secara pasti. Alat yang digunakan adalah alat yang mengeluarkan aliran listrik sinusoid sehingga penderita menerima aliran listrik yang terputus putus. Tegangan yang digunakan 100-150 Volt dan waktu yang digunakan 2-3 detik.

Pada pelaksanaan Terapi ini dibutuhkan persiapan sebagai berikut:

Pemeriksaan jantung, paru, dan tulang punggung. Penderita harus puasa Kandung kemih dan rektum perlu dikosongkan Gigi palsu , dan benda benda metal perlu dilepaskan. Penderita berbaring telentang lurus di atas permukaan yang datar dan agak keras. Bagian kepala yang akan dipasang elektroda ( antara os prontal dan os temporalis)

dibersihkan. Diantara kedua rahang di beri bahan lunak dan di suruh agar pasien menggigitnya.

Frekuensi dilakukannya terapi ini tergantung dari keadaan penderita dapat diberi:

2-4 hari berturut - turut 1-2 kali sehari

42


2-3 kali seminggu pada keadaan yang lebih ringan Maintenance tiap 2-4 minggu Dahulu sebelum jaman psikotropik dilakukan 12-20 kali tetapi sekarang tidak dianut

lagi.Indikasi pemberian terapi ini adalah pasien skizofrenia katatonik dan bagi pasien karena

alasan tertentu karena tidak dapat menggunakan antipsikotik atau tidak adanya perbaikan setelah pemberian antipsikotik.

Kontra indikasi Elektro konvulsiv terapi adalah Dekompensasio kordis, aneurisma aorta, penyakit tulang dengan bahaya fraktur tetapi dengan pemberian obat pelemas otot pada pasien dengan keadaan diatas boleh dilakukan. Kontra indikasi mutlak adalah tumor otak.

Sebagai komplikasi terapi ini dapat terjadi luksasio pada rahang, fraktur pada vertebra, Robekan otot-otot, dapat juga terjadi apnue, amnesia dan terjadi degenerasi sel-sel otak.

3.9. KomplikasiPenyalahgunaan alkohol dan narkoba skizofrenia dengan memperburuk gejala. Dua puluh persen menjadi tujuh puluh persen dari individu yang memiliki skizofrenia memiliki masalah dengan narkotika {Frankenburg}. Tekanan, pengangguran, kemiskinan, dan tempat tinggal lain-lain komplikasi yang mungkin. Pasien skizofrenia adalah 3 kali lebih mungkin untuk merokok sebagai masyarakat umum, dan oleh itu terkena risiko kesehatan merokok terkait termasuk penyakit jantung dan kanker. Sepuluh persen dari pasien dengan skizofrenia memiliki resiko yang tinggi bunuh diri

3.10.PrognosisPrognosis untuk skizofrenia pada umumnya kurang begitu menggembirakan. Sekitar 25% pasien dapat kembali pulih dari episode awal dan fungsinya dapat kembali pada tingkat prodromal (sebelum munculnya gangguan tersebut). Sekitar 25% tidak akan pernah pulih dan perjalanan penyakitnya cenderung memburuk. Sekitar 50% berada diantaranya, ditandai dengan kekambuhan periodik dan ketidakmampuan berfungsi dengan efektif kecuali untuk waktu yang singkat. (Imam Setiadi daam Skizofrenia, Refika Aditama, 2006).

3.11.PencegahanTerdapat tiga bentuk pencegahan primer. Pertama, pencegahan universal, ditujukan kepada populasi umum agar tidak terjadi faktor risiko. Caranya adalah mencegah komplikasi kehamilan dan persalinan. Kedua, pencegahan selektif, ditujukan kepada kelompok yang mempunyai risiko tinggi dengan cara, orang tua menciptakan keluarga yang harmonis, hangat, dan stabil. Ketiga, pencegahan terindikasi, yaitu mencegah mereka yang baru memperlihatkan tanda-tanda fase prodromal tidak menjadi skizofrenia yang nyata, dengan cara memberikan obat antipsikotik dan suasana keluarga yang kondusif.

43


Skizofrenia sendiri merupakan gangguan jiwa yang paling berat, menyerang bagian yang sangat inti dari manusia yaitu persepsi, pikiran, emosi dan perilaku, sehingga gejalanya sangat kompleks dan bercampur baur. Pada penderita skizofrenia yang terganggu adalah sirkuit saraf otaknya, sehingga kadang-kadang disebut misconnection syndrome. Kemampuan berpikir dan merasakan yang tidak terorganisasi, tidak berkaitan atau salah mengaitkan, terjadi karena adanya gangguan pada sirkuit saraf pada iregion-regio otak terkait untuk mengirimkan dan menerima pesan secara efisien dan tepat

4. Memahami dan Menjelaskan Ibadah Mahdhah1. Pengertian IbadahIbadah secara etimologis berasal dari bahasa arab yaitu عبادة- - يعبد yang artinya عبدmelayani patuh, tunduk. Sedangkan menurut terminologis ialah sebutan yang mencakup seluruh apa yang dicintai dan diridhai allah azza wa jalla, baik berupa ucapan atau perbuatan, yang zhahir maupun yang bathin[1]. Ditinjau dari jenisnya, ibadah dalam Islam terbagi menjadi dua jenis, dengan bentuk dan sifat yang berbeda antara satu dengan lainnya[2]; 2. Ibadah Mahdohadalah ibadah yang dari segi perkataan, perbuatan telah didesign oleh Alloh SWT kemudian diperintahkan kepada Rasulullah untuk mengerjakannya. Seperti sholat fardu 5 kali, ibadah puasa ramadhan dan haji. Semuanya adalah bentuk paket dari Allah turun kepada Rasulullah kemudian wajib ditirukan oleh umatnya tanpa boleh menambah atau memperbaharui sedikitpun.Ibadah mahdhah atau ibadah khusus ialah ibadah yang apa saja yang telah ditetpkan Allah akan tingkat, tata cara dan perincian-perinciannya. Jenis ibadah yang termasuk mahdhah, adalah :· Wudhu,· Tayammum· Mandi hadats· Shalat· Shiyam ( Puasa )· Haji· Umrah

Ibadah bentuk ini memiliki 4 prinsip, yaitu:a. Keberadaannya harus berdasarkan adanya dalil perintah, baik dari al-Quran maupun al- Sunnah, jadi merupakan otoritas wahyu, tidak boleh ditetapkan oleh akal atau logika keberadaannya. Haram kita melakukan ibadah ini selama tidak ada perintah.b. Tatacaranya harus berpola kepada contoh Rasul saw. Salah satu tujuan diutus rasul oleh Allah adalah untuk memberi contoh:

النسآء … الله باذن ليطاع اال رسول من وماارسلنا Dan Kami tidak mengutus seorang Rasul kecuali untuk ditaati dengan izin Allah…(QS. 64)

44


فانتهوا عنه نهاكم وما فخذوه الرسول آتاكم …وماDan apa saja yang dibawakan Rasul kepada kamu maka ambillah, dan apa yang dilarang, maka tinggalkanlah…( QS. 59: 7).c. Bersifat supra rasional (di atas jangkauan akal) artinya ibadah bentuk ini bukan ukuran logika, karena bukan wilayah akal, melainkan wilayah wahyu, akal hanya berfungsi memahami rahasia di baliknya yang disebuthikmah tasyri’. Shalat, adzan, tilawatul Quran, dan ibadah mahdhah lainnya, keabsahannnya bukan ditentukan oleh mengerti atau tidak, melainkan ditentukan apakah sesuai dengan ketentuan syari’at, atau tidak. Atas dasar ini, maka ditetapkan oleh syarat dan rukun yang ketat.d. Azasnya “taat”, yang dituntut dari hamba dalam melaksanakan ibadah ini adalah kepatuhan atau ketaatan. Hamba wajib meyakini bahwa apa yang diperintahkan Allah kepadanya, semata-mata untuk kepentingan dan kebahagiaan hamba, bukan untuk Allah, dan salah satu misi utama diutus Rasul adalah untuk dipatuhi.

3. Ibadah Ghairu MahdahIbadah ghoiru mahdoh : adalah seluruh perilaku seorang hamba yangdiorientasikan untuk meraih ridho Allah (ibadah). Dalam hal ini tidak ada aturan baku dari Rasulullah. (edisi I tentang bidah, sudah penulis singgung-- Dalam hadis Jarir ibn `Abdullah disebutkan bahwa Rasulullah saw. bersabda:

ينقص أن غير من بعده بها عمل من وأجر أجرها فله حسنة سنة اإلسالم في منسنشيء أجورهم من

غير من بعده من بها عمل من ووزر وزرها عليه كان سيئة سنة اإلسالم في ومنسنينقص أن

شيء أوزارهم من“Barangsiapa merintis jalan yang baik dalam Islam (man sanna fîl Islâm sunnatan hasanah), maka ia memperoleh pahalanya dan pahala orang-orang yang melakukannya sesudahnya, tanpa berkurang sedikit pun pahala mereka; dan barangsiapa merintis jalan yang buruk dalam Islam (man sanna fîl Islâm sunnatan sayyi-ah), maka dia menanggung dosanya dan dosa orang-orang yang melakukannya sesudahnya, tanpa berkurang sedikit pun dosa mereka.” (Lihat antara lain: Shahih Muslim, II: 705, Hadis senada diriwayatkan oleh 5 imam antara lain, Nasa’i, Ahmad, Turmudi, Abu Dawud dan Darimi).

Atau dengan kata lain definisi dari Ibadah ghairu mahdhah atau umum ialah segala amalan yang diizinkan oleh Allah. misalnya ibadaha ghairu mahdhah ialah belajar, dzikir, dakwah, tolong menolong dan lain sebagainya. Prinsip-prinsip dalam ibadah ini, ada 4:a. Keberadaannya didasarkan atas tidak adanya dalil yang melarang. Selama Allah dan Rasul-Nya tidak melarang maka ibadah bentuk ini boleh diselenggarakan. Selama tidak diharamkan oleh Allah, maka boleh melakukan ibadah ini.b. Tatalaksananya tidak perlu berpola kepada contoh Rasul, karenanya dalam ibadah bentuk ini tidak dikenal istilah “bid’ah” , atau jika ada yang menyebut nya, segala hal yang

45


tidak dikerjakan rasul bid’ah, maka bid’ahnya disebut bid’ah hasanah, sedangkan dalam ibadahmahdhah disebut bid’ah dhalalah.c. Bersifat rasional, ibadah bentuk ini baik-buruknya, atau untung-ruginya, manfaat atau madharatnya, dapat ditentukan oleh akal atau logika. Sehingga jika menurut logika sehat, buruk, merugikan, dan madharat, maka tidak boleh dilaksanakan.d. Azasnya “Manfaat”, selama itu bermanfaat, maka selama itu boleh dilakukan

D. Hakikat Ibadah Sebenarnya dalam ibadah itu terdapat hakikatnya, yaitu [3] :

للعالم بان اعتقادا وعظمته بمحبة المعبود استشعارالقلب ينشا عن وح الر خضوعحقيقته سلطا العقل اليدركه نا

“ ketundukan jiwa yang timbul dari karena hati (jiwa) merasakan cinta akan Tuhan yang ma’bud dan merasakan kebesaran-Nya, lantaran beri;tiqad bahwa bagi alam ini ada kekuasaan yang akal tak dapat mengetahui hakikatnya".

Adapun seorang arif juga mengatakan bahwa hakikat ibadah yaitu : , وترضاه ومانعا ومعطيا قاسما عنه وترضى براومختارا مد لله ترضى ان العبادة اصلومعبودا الها

“ pokok ibadah itu, ialah engkau meridhoi Allah selaku pengendali urusan; selaku orang yang memilih; engkau meridhai Allah selaku pembagi, pemberi penghalang (penahan), dan engkau meridhai Allah menjadi sembahan engkau dan pujaan (engkau sembah)

Didalam ibadah itu terdapat berbagai macam penghalang ibadah [4]. Penghalangnya yaitu :1. Rezeki dan keinginan memilikinya,2. Bisikan-bisikan dan keinginan meraih tujuan,3. Qadha; dan pelbagai problematika, dan4. Kesusahan dan berbagai musibah.

E. Syarat-Syarat Diterimanya IbadahIbadah adalah perkara taufiqiyyah, yaitu tidak ada suatu ibadah yang disyari’atkan

kecuali berdasarkan Al Qur’an dan As Sunnah. Apa yang tidak di syari’atkan berarti bid’ah mardudah (bid’ah yang ditolak ), hal ini berdasarkan sabda Nabi :

رد فهو أمرنا عليه ليس عمال ل عم .من“ Barangsiapa yang beramal tanpa adanya tuntutan dari Kami, maka amalan tersebut tertolak.”

Ibadah-ibadah itu bersangkut penerimaannya kepada dua faktor yang penting, yang menjadi syarat bagi diterimanya. Syarat-syarat diterimanya suatu amal (ibadah) ada dua macam yaitu[5]:

1. Ikhlas

46


: ) . الزمر المسلمين اول اكون وامرتالن الدين له مخلصا الله اعبد ان امرت انى قل11-12(“Katakan olehmu, bahwasannya aku diperintahkan menyembah Allah (beribadah kepada-Nya) seraya mengikhlaskan ta’at kepada-Nya; yang diperintahkan aku supaya aku merupakan orang pertama yang menyerahkan diri kepada-Nya.”

2. Dilakukan secara sah yang sesuai dengan tuntunan Rasulullah........ : الكهف ( احدا بعبادةربه عمالصالحاواليشرك فليعمل يرجوالقاءربه كان )110فمن

“Barang siapa mengharap supaya menjumpai Tuhannya, maka hendaklah ia mengerjakan amal yang sholeh, dan janganlah ia mensyarikatkan seseorang dengan tuhannya dalam ibadahnya itu”

Syarat yang pertama merupakan konsekuensi dari syahadat laa ilaaha illallaah, karena ia mengharuskan ikhlas beribadah hanya kepada Allah dan jauh dari syirik kepada-Nya. Sedangkan syarat kedua adalah konsekuensi dari syahadat Muhammad Rasulullah, karena ia menuntut wajib-nya taat kepada Rasul, mengikuti syari’atnya dan meninggal-kan bid’ah atau ibadah-ibadah yang diada-adakan.Ulama’ ahli bijak berkata: inti dari sekian banyak ibadah itu ada 4, yaitu[6]:

بالموجود والرضا المفقو على الحدودوالصبر على والمحافطة بالعهدود الوفاء1. Melakasanakan kewajiban-kewajiban Allah2. Memelihara diri dari semua yang diharamkan Allah3. Sabar terhadap rizki yang luput darinya4. Rela dengan rizki yang diterimanya.

47

PBL skenario 4

Documents