Home >Documents >pbl skenario 3

pbl skenario 3

Date post:07-Aug-2015
Category:
View:123 times
Download:2 times
Share this document with a friend
Transcript:

Muhammad Hikmah Adha 1102011178 B-3

LI 1.

Memahami dan menjelaskan tentang Plasmodium penyebab malaria pada manusia LO 1.1 Klasifikasi plasmodium LO 1.2 Morfologi plasmodium LO 1.2 Siklus hidup dan perbedaannya LO 1.3 Dampak infeksi plasmodium terhadap perubahan morfologi eritrosit Memahami dan menjelaskan tentang malaria LO2.1 Definisi LO2.2 Etiologi LO2.3 Patogenesis dan Patologi LO2.4 Patofisiologi LO2.5 Diagnosis LO2.6 Diagnosis banding LO2.7 Komplikasi LO2.8 Penatalaksanaan LO2.9 Pencegahan LO2.10Prognosis Memahami dan menjelaskan tentang vector malaria LO 3.1 Klasifikasi LO 3.2 Morfologi LO 3.3 Habitat LO 3.4 Pengendalian Memahami strategi dan kegiatan gerakan berantas kembali malaria (gebrak malaria) di Indonesia

LI 2.

LI 3.

LI 4.

LI 1. Memahami dan menjelaskan tentang Plasmodium penyebab malaria pada manusia LO 1.1 Klasifikasi plasmodium 1. Plasmodium vivax Hospes perantara: manusia; Hospes definitif: nyamuk Anopheles betina; Menyebabkan penyakit: Malaria Vivaks/Malaria Tersiana; Distribusi geografik: di Indonesia tersebar di seluruh kepulauan. Morfologi dan Daur Hidup Dengan tusukan nyamuk Anopheles betina sporozoit masuk melalui kulit ke peredaran darah perifer manusia, setelah jam sporozoit masuk ke dalam sel hati dan tumbuh menjadi skizon hati dan sebagian menjadi hipnozoit.Skizon hati berukuran 45 mikron dan membentuk 10.000 merozoit. Skizon hati masih di dalam daur praeritrosit atau daur eksoeritrosit primer yang berkembang biak secara aseksual dan prosesnya disebut skizogoni hati. Hipnozoit tetap beristirahat dalam sel hati selama beberapa waktu sampai aktif kembali dan mulai dengan daur eksoeritrosit sekunder.Merozoit dari skizon hati masuk ke peredaran dan menginfeksi eritrosit untuk mulai dengan daur eritrosit (skizogoni darah).Merozoit hati tumnuh menjadi trofozoit muda yang berbentuk cincin, besarnya 1/3 eritrosit.Dengan pulasan Giemsa sitoplasma berwarna biru, inti merah, mempunyai vakuol yang besar. Eritrosit muda atau retikulosit yang dihinggapi parasite P.vivax ukurannya lebih besar dari eritrosit lainnya, berwarna pucat, tampak titik halus berwarna merah, yang bentuk dan besarnya sama disebut titik Schuffner. Kemudian trofozoit muda menjadi trofozoit tua yang sangat aktif sehingga sitoplasmanya tampak berbentuk amuboid.Pigmen parasite menjadi nyata dan berwarna kuning tengguli.Skizon matang dari daur eritrosit mengandung 12-18 buah merozoit dan mengisi seluruh eritrosit dengan pigmen berkumpul di bagian tengah atau pinggir.Daur ini berlangsung 48 jam. Sebagian merozoit tumbuh menjadi trofozoit yang dapat membentuk sel kelamin, yaitu makrogamet dan mikrogamet yang bentuknya bulat atau lonjong, mengisi hamper seluruh eritrosit dan masih tampak titik schuffner di sekitarnya. Dalam nyamuk terjadi daur seksual yang berlangsung selama 16 hari pada suhu 20 C dan 8-9 hari pada suhu 27 C. Ookista muda dalam nyamuk mempunyai 30-40 butir pigmen berwarna kuning tengguli dalam bentuk granula halus tanpa susunan khas. 2. Plasmodium falciparum P. falciparum menyebabkan malaria falsiparum atau malaria tropika atau malaria tersiana maligna.P. falciparum ditemukan di daerah tropik, terutama di Afrika dan Asia Tenggara. Di Indonesia parasit ini tersebar di seluruh kepulauan.. Morfologi dan Daur Hidup P. falciparum merupakan spesies yang paling berbahaya karena penyakit yang ditimbulkannya dapat menjadi berat. Perkembangan aseksual dalam hati hanya menyangkut fase praeritrosit saja; tidak ada fase eksoeritrosit yang dapat menimbulkan relaps seperti pada infeksi P. vivax dan P. ovale yang mempunyai hipnozoit dalah sel hati.

Stadium dini yang dapat dilihat dalam hati adalah skizon yang berukuran 30 mikron pada hari keempat setelah infeksi. Jumlah merozoit pada skizon matang (matur) kira-kira 40.000 buah. Dalam darah bentuk cincin stadium tropozoit mudaP.falciparum sangat kecil dan halus dengan ukuran kira-kira seperenam diameter eritrosit. Pada bentuk cincin dapat dilihat dua butir kromatin; bentuk pinggir (marginal) dan bentuk accole sering ditemukan dalam satu eritrosit (infeksi multiple). Bentuk cincin P.falciparum kemudian menjadi lebih besar, berukuran seperempat dan kadang-kadang hampir setengah diameter eritrosit dan mungkin disangka P. malariae. Sitoplasmanya dapat mengandung satu atau dua butir pigmen. Stadium perkembangan dasar aseksual berikut pada umumnya tidak berlangsung dalam darah tepi, kecuali pada kasus berat (pernisiosa). Adanya skizon muda dan skizon matang P.falciparum dalam sediaan darah tepi berarti keadaan infeksi berat. Pembentukan gametosit juga berlangsung di kapiler alat-alat dalam, tetapi kadang-kadang stadium muda dapat ditemukan di darah tepi. Gametosit muda mempunyai bentuk agak lonjong, kemudian menjadi lebih panjang atau berbentuk elips; akhirnya mencapai bentuk khas seperti sabit atau pisang sebagai gametosit matang. Gametosit untuk pertama kali tampak di darah tepi setelah beberapa generasi mengalami skizogoni; biasanya 10 hari setelah parasit pertama kali tampak dalam darah. Gametosit betina atau makrogametosit biasanya lebih langsing dan lebih panjang dari gametosit jantan atau mikrogametosit dan sitoplasmanya lebih biru dengan pulasan Romanowsky/Giemsia. Intinya lebih kecil dan padat, berwarna merahtua dan butir biutir pigmen tersebar disekitar inti. Mikrogametosit berbentuk lebar dan seperti sosis. Sitoplasmanya biru pucat atau agak kemerah-merahan dan intinya berwarna merahmuda, besar dan tidak padat; butir-butir pigmen tersebar di sitoplasma sekitar inti. 2. Plasmodium ovale Epidemiologi Malaria ovale di Indonesia tidak merupakan masalah kesehatan masyarakat, karena frekuensinya sangat rendah dan dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan. Di Pulau Owi, Irian Jaya, Flores dan Timor, parasit ini secara kebetulan ditemukan pada waktu di daerah tersebut dilakukan survei malaria. Morfologi dan daur hidup Morfologi P. ovale mempunyai persamaan dengan P. malariae tetapi perubahan pada eritrosit yang dihinggapi parasit mirip P. vivax. Trofozoit muda berukuran kira-kira 2 mikron (1/3 eritrosit). Titik Schffner (disebut juga titik James) terbentuk sangat dini dan tampak jelas. Stadium trofozoit terbentuk bulat dan kompak dengan granula pigmen yang lebih kasar tetapi tidak sekasar pigmen P. malariae. Pada stadium ini eritrosit agak membesar dan sebagian besar bentuk lonjong (oval) dan pinggir eritrosit bergerigi pada salah satu ujungnya dengan titik Schffner yang menjadi lebih banyak. Stadium praeritrosit mempunyai periode prapaten 9 hari; skizon hati besarnya 70 mikron dan mengandung 15.000 merozoit. Perkembangan siklus eritrosit aseksual pada P. ovale hampir sama dengan P. vivax dan berlangsung 50 jam. Stadium skizon berbentuk bulat dan bila matang, mengandung 8-10 merozoit yang letaknya teratur di tepi mengelilingi granula pigmen yang berkelompok di tengah. Stadium gametosit betina (makrogametosit) bentuknya bulat, mempunyai inti kecil, kompak dan sitoplasma berwarna biru. Gametosit jantan (mikrogametosit) mempunyai inti difus,

sitoplasma berwarna pucat kemerah-merahan, berbentuk bulat. Pigmen dalam ookista berwarna coklat/tengguli tua dan granulanya mirip dengan yang tampak pada P. malariae. siklus sporogoni dalam nyamuk Anopheles memerlukan waktu 12-14 hari pada suhu 27 3. Plasmodium malariae P. malariae adalah penyebab malaria malariae atau malaria kuartana karena serangan demam berulang tiap hari ke-4. Frekuensi malaria malariae di Indonesia sangat rendah hingga tidak merupakan masalah kesehatan masyarakat. Morfologi dan daur hidup Daur praeritrosit pada manusia belum pernah ditemukan. Inokulasi sporozoit P. malariae manusia pasa simpanse dengan tusukan nyamuk Anopheles membuktikan stadium praeritrosit P. malariae. Parasit ini dapat hidup pada simpanse yang merupakan hospes reservoar yang potensial. Skizon praeritrosit menjadi matang 13 hari setelah infeksi. Bila skizon matang, merozoit dilepaskan ke aliran darah tepi. Plasmodium malariae hanya akan menginfeksi sel darah merah tua dan siklus eritrosit aseksual dimulai dengan perioritas 72 jam. Stadium trofozoit muda dalam darah tepi tidak berbeda banyak dengan P. vivax, meskipun sitoplasmanya lebih tebal pada pulasan Giemsa tampak lebih gelap. Sel darah merah yang dihinggapi P. malariae tidak membesar. Dengan pulasan khusus, pada sel darah merah dapat tampak titik-titik yang disebut titik Ziemann. Trofozoit yang lebih tua bila membulat besarnya kira-kira setengah eritrosit. Pada sediaan darah tipis, stadium trofozoit dapat melintang sepanjang sel darah merah, merupakan bentuk pita, yaitu bentuk yang khas pada P. malariae. Butir-butir pigmen jumlahnya besar, kasar dan berwarna gelap. Skizon muda membagi intinya dan akhirnya terbentuk skizon matang yang mengandung rata-rata 8 buah merozoit. Skizon matang mengisi hampir seluruh eritrosit dan merozoit biasanya mempunyai susunan yang teratur sehingga merupakan bentuk bunga daisy atau disebut juga rosette. Derajat parasitemia pada malaria kuartana lebih rendah daripada malaria yang disebabkan oleh spesies lain dan hitung parasitnya (parasite count) jarang melampaui 10.000 parasit per l darah. Siklus aseksual dengan periodisitas 72 jam biasanya berlangsung sinkron dengan stadium parasit di dalam darah. Gametosit P. malariae dibentuk di darah perifer. Makrogametosit mempunyai sitoplasma yang berwarna biru tua berinti kecil dan padat. Mikrogametosit sitoplasmanya berwarna biru pucat, berinti difus dan lebih besar. Pigmen tersebar pada sitoplasma. Daur sporogoni dalam nyamuk Anopheles memerlukan waktu 26-28 hari. Pigmen didalam ookista berbentuk granula kasar, berwarna tengguli tua dan tersebar di tepi. 4. Plasmodium malariae P. malariae adalah penyebab malaria malariae atau malaria kuartana karena serangan demam berulang tiap hari ke-4. Frekuensi malaria malariae di Indonesia sangat rendah hingga tidak merupakan masalah kesehatan masyarakat. Morfologi dan daur hidup Daur praeritrosit pada manusia belum pernah ditemukan. Inokulasi sporozoit P. malariae manusia pasa simpanse dengan tusukan nyamuk Anopheles membuktikan stadium praeritrosit

P. malariae. Parasit ini dapat hidup pada simpanse yang merupakan hospes reservoar yang potensial. Skizon praeritrosit menjadi matang 13 hari setelah infeksi. Bila skizon matang, merozoit dilepaskan ke aliran darah tepi. Plasmodium malariae hanya akan menginfeksi sel darah merah tua dan siklus eritrosit aseksual dimulai dengan perioritas 72 jam. Stadium trofozoit muda dalam darah tepi tidak berbeda banyak dengan P. vivax, meskipun sitoplasmanya lebih tebal pada pulasan Giemsa tampak lebih gelap. Sel darah merah yang dihinggapi P. malariae tidak membesar. Dengan pulasan khusus, pada sel darah merah dapat tampak titik-titik yang disebut titik Ziemann. Trofozoit yang lebih tua bila membulat besarnya kira-kira setengah eritrosit. Pada sediaan darah tipis, stadium trofozoit dapat melintang sepanjang sel darah merah, merupakan bentuk pita, yaitu bentuk yang khas pada P. malariae. Butir-butir pigmen jumlahnya besar, kasar dan berwarna gelap. Skizon muda membagi intinya dan akhirnya terbentuk skizon matang yang mengandung rata-rata 8 buah merozoit. Skizon matang mengisi hampir seluruh eritrosit dan merozoit biasanya mempunyai susunan yang teratur sehingga merupakan bentuk bunga daisy atau disebut juga rosette. Derajat parasitemia pada malaria kuartana lebih rendah daripada malaria yang disebabkan oleh spesies lain dan hitung parasitnya (parasite count) jarang melampaui 10.000 parasit per l darah. Siklus aseksual dengan periodisitas 72 jam biasanya berlangsung sinkron dengan stadium parasit di dalam darah. Gametosit P. malariae dibentuk di darah perifer. Makrogametosit mempunyai sitoplasma yang berwarna biru tua berinti kecil dan padat. Mikrogametosit sitoplasmanya berwarna biru pucat, berinti difus dan lebih besar. Pigmen tersebar pada sitoplasma. Daur sporogoni dalam nyamuk Anopheles memerlukan waktu 26-28 hari. Pigmen didalam ookista berbentuk granula kasar, berwarna tengguli tua dan tersebar di tepi. LO 1.2 Siklus hidup dan perbedaannya

1. Nyamuk Anopheles betina menggigit, menghisap darah manusia kemudian mengeluarkan air liur yang mengandung sporozoit. 2. Bersama aliran darah perifer sporozoit menuju hati, selama jam, (fase praeritrosit atau eksoeritrosit primer), sebagian menjadi hipnozoit yang tetap berada di sel hati (dorman) dan akan mulai di fase ekso eritrosit sekunder

3. Sporozoit membentuk 10.000 merozoit, keluar dari hati kemudian menginfeksi sel hati lain dan membentuk merozoit baru. Akibatnya sel hati banyak yang rusak. (skizogoni hati) 4. Merozoit hati masuk ke peredaran darah dan menginfeksi eritrosit (mulai daur eritrosit/ skizogoni darah) dengan membentuk trofozoit muda. 5. Trofozoit muda menjadi trofozoit stadium lanjut (trofozoit tua) yang sangat aktif 6. Skizon matang dari daur eritrosit mengandung 12-24 buah merozoit mengisi seluruh eritrosit 7. Gejala demam terjadi ketika merozoit melisiskan sel darah merah dalam jumlah banyak. 8. Sebagian merozoit tumbuh menjadi tropozoit yang dapat membentuk sel kelamin, yaitu makrogametosit dan mikrogametosit. 9. Jika darah si penderita digigit nyamuk Anopheles dan menghisap darah penderita tadi maka makrogametosit dan mikrogametosit akan ikut terhisap dan masuk ke dalam usus nyamuk. Di dalam usus nyamuk makrogametosit dan mikrogametosit berkembang menjadi makrogamet (ovum) dan mikrogamet (sperma). Prosesnya dinamakan gametogonia atau gametogenesis. Fertilisasi terjadi di dalam usus sehingga terbentuklah zigot (ookinet). 10. Zigot (ookinet) selanjutnya akan menembus dinding usus dan untuk sementara akan menetap, terbungkus oleh otot dinding perut nyamuk (ookista) 11. Di dalam ookista, zigot akan membelah berulang kali sehingga terbentuk sel-sel yang lengkap dinamakan sporozoit. 12. Jika ookista telah matang maka akan pecah sehingga sporozoit tersebar ke seluruh tubuh nyamuk, diantaranya adalah ke dalam kelenjar ludah. 13. Apabila nyamuk menghisap darah manusia bersamaan dengan itu nyamuk akan melepaskan sporozoit ke dalam darah. Perbedaan antar plasmodium :

Perbedaan Utama Morfologi Plasmodium Pada Manusia Dalam Apusan Darah Falciparum

Vivax

ovale

Malariae

Cincin banyak Cincin lebih kecil Tidak terdapat trofozoit atau skizon Gametosit berbentuk bulan sabit

Eritrositmembesar Titik Schffner Trofozoit ameboid

Sama seperti P. Parasit kompak vivax Merozoite dalam Trofozoit kompak rosette Merozoit lebih sedikit pada skizon Eritrosit memanjang

Daur praeritrosit Hipnozoit Jumlah merozoit hati Skizon hati Daur eritrosit Eritrosit yang dihinggapi Pembesaran eritrosit Titik-titik eritrosit Pigmen Jumlah merozoit eritrosit Daur dalam nyamuk (27 C)

P. falciparum 5,5 hari 40.000 60 mikron 48 jam Muda dan normosit Maurer Hitam 8 24 10 hari

P. vivax 8 hari + 10.000 45 mikron 48 jam Retikulosit dan normosit ++ Schuffner Kuning tengguli 12 - 18 8 -9 hari

P. ovale 9 hari + 15.000 70 mikron 50 jam retikulosit dan normosit muda + Schuffner (James) Tengguli tua 8 - 10 12 - 14 hari

P. malarie 10 - 15 hari 15.000 55 mikron 72 jam normosit Ziemann Tengguli hitam 8 26 - 28 hari

LO 1.3 Dampak infeksi plasmodium terhadap perubahan morfologi eritrosit Secara garis besar eritrosit yang terinfeksi dapat menimbulkan 3 jenis gangguan yaitu : 1. Perubahan hemodinamik

Eritrosit yang terinfeksi parasit akan mudah melekat. Eritrosit cenderung melekat pada eritrosit di sekitarnya yang tidak terinfeksi, sel endotel dan endotel kapiler .hal tersebut akan menyebabkan pembentukan roset dan gumpalan dalam pembuluh darah yang dapat memperlambat mikrosirkulasi. Akibatnya secara klinis dapat terjadi gangguan fungsi ginjal ,otak dan syok. Tempat melekat pada permukaan eritrosit yang terinfeksi dikenal sebagai knob .yang terdiri atas protein yang dikode oleh genom parasit . protein ini disebut PfEMP yang sangat bervariasi . reseptor pada trombosit dan endotel adalah CR1 dan glikosaminoglikan , CD36 , PECAM-1/CD31, E-selectin, P-selectin, ICAM-1 dan VCAM-1. Akibatnya pada penderita juga dapat terjadi disseminated intravaskular coagulation dan trombositopenia.

2.

Perubahan imunologik

Antigen parasit lain yaitu ring infected erythrocyte surface antigen (RESA) , protein heat shock dan lainnya akan mengaktifkan sel mononukleus dalam darah yang mengakibatkan timbulnya berbagai respons imun yang berbeda. Misalnya rangkaian glycosyphosphatidylinositol yang bersifat seperti endotoksin akan meningkatkan aktivitas respons Th 1 yang berhubungan dengan gagal ginjal akut. Sebaliknya antigen pf332 yang berinteraksi dengan reseptor lain dari monosit akan meningkatkan respons Th2 yang berperan dalam pembentukan imunitas terhadap reinfeksi . hal yang paling penting dari aktivasi monosit adalah pelepasan tumor necrosis faktor- (TNF-) yang mempunyai peran dalam patogenesis malaria akut. Pada aktivasi Th2 terjadi pengeluaran IL-4 yang akan menginduksi proliferasi sel limfosit B untuk menghasilkan IgE dan IgG4. hal ini terutama bermanifestasi pada malaria serebral dimana terjadi peningkatan IgE. P.falciparum dapat juga mengaktifkan faktor C3 secara langsung melalui jalur alternatif pathway ya ng berperan dalam patogenesis komplikasi yang berhubungan dengan trombosis. 3. Perubahan metabolik

Kelainan metabolik yang berhunbunga n dengan infeksi Plasmodium merupakan konsekuensi dari a) gangguan pada membran eritrosit , b) kebutuhan nutrisi parasit , c) peningkatan gangguan hemodinamik dan imunologik d) efek pengobatan .

LI 2. Memahami dan menjelaskan tentang malaria LO 2.1 Definisi Malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh Plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah. LO 2.2 Etiologi Malaria disebabkan oleh protozoa dari genus Plasmodium.Pada manusia Plasmodium terdiri dari 4 spesies seperti yang telah disebutkan diatas.Plasmodium falciparum merupakan penyebab infeksi berat bahkan dapat menimbulkan kematian. Seseorang dapat terinfeksi lebih dari 1 Plasmodium kemudian dikenal sebagai infeksi campuran/majemuk (mixed infection). Pada umumnya dua jenis Plasmodium yang paling banyak dijumpai adalah campuran antara Plasmodium falciparum dan Plasmodium fifax. LO 2.3 Patogenesis dan Patologi Selama skizogoni, sirkulasi perifer menerima pigmen malaria dan produk samping parasite seperti membrane da nisi sel-sel eritrosit.Pigmen malaria tidak toksit tetapi menyebabkan tubuh mengeluarkan probuk-produk asing dan respon fagosit yang intensif.Makrofag dalam system retikuloendotelial dan dalam sirkulasi menangkap pigmen dan menyebabkan warna agak kelabu pada sebagian besar jaringan dan organ tubuh. Dalam pathogenesis malaria terjadi peningkatan permeabilitas pembuluh darah. Oleh karena skizogoni menyebabkan kerusakan pada eritrosit maka akan terjadi anemia. Beratnya anemia yang tidak sebanding dengan parasitemia menunjukkan adanya kelainan eritrosit selain yang

mengandung parasite. Pada infeksi malaria, limpa akan membesar, mengalami pembendungan dan pigmentasi sehingga mudah pecah. Dalam limpa dijumpai banyak parasite dalam makrofag dan sering terjadi hiperplasi dari reticulum disertai peningkatan makrofag.Pada malaria juga terjadi pembesaran hepar, sel Kupffer seperti sel dalam system retikuloendotelial terlibat dalam respon fagositosis.Sebagai akibatnya hati menjadi berwarna kecoklatan agak kelabu atau kehitaman. Organ lain yang sering diserang yaitu otak dan ginjal.Pada malaria serebral, otak berwarna kelabu akibat pigmen malaria, sering disertai dengan edema dan hiperemis.Perdarahan berbentuk petekia tersebar pada substansi putih otak dan dapat menyebar sampai ke sumsum tulang belakang. Pada ginjal selain terjadi pewarnaan pigmen malaria juga dijumpai salah satu atau dua proses patologis yaitu nekrosis tubulus akut dan atau membranopoliverative glomerulonephritis. LO 2.4 Patofisiologi Gejala malaria timbul saat pecahnya eritrosit yang mengandung parasite.Gejala yang paling mencolok adalah demam yang diduga disebabkan oleh pirogen endogen.Akibat demam terjadi vasodilatasi perifeer yang mungkin disebabkan oleh bahan vasoaktif yang diproduksi oleh parasite.Pembesaran limpa disebabkan oleh terjadinya peningkatan jumlah eritrosit yang terinfeksi parasite, teraktivasinya system retikuloendotelial untuk memfagosit eritrosit yang terinfeksi parasite dan sisa eritrosit akibat hemolysis.Juga terjadi penurunan jumlah trombosit dan leukosit neutrophil. Anemia terutama disebabkan oleh pecahnya eritrosit dan difagositosis oleh system retikuloendotelial.Anemia juga disebabkan oleh hemolysis autoimun, sekuestrasi oleh limpa pada eritrosit yang terinfeksi maupun yang normal dan gangguan eritropoiesis. Kelainan patologik pembuluh darah kapiler pada malaria tropika, disebabkan karena sel darah merah yang terinfeksi menjadi kaku dan lengket, sehingga perjalanannya dalam kapiler terganggu dan mudah melekat pada endotel kapiler karena adanya penonjolan membrane eritrosit.Setelah terjadi penumpukan sel dan bahan peahen sel, maka aliran kapiler terhambat dan timbul hipoksi jaringan, terjadi gangguan pada integritas kapiler dan dapat terjadi perembesan cairan bahkan perdarahan ke jaringan sekitarnya.Hal ini dapat menimbulkan manifestasi klinis sebagai malaria serebral, edema paru, gagal ginjal dan malabsorpsi usus. Individu yang tidak mempunyai determinan golongan darah Duffy (termasuk kebanyakan negro afrika) mempunyai resistensi alamiah terhadap Plasmodium vivax, spesies ini memerlukan protein pada permukaan sel yang spesifik untuk dapat masuk ke dalam eritrosit. LO 2.5 Diagnosis Memerlukan anamnesa yang tepat dari penderita tentang asal penderita apakah dari daerah endemik malaria, riwayat bepergian ke daerah malaria, riwayat pengobatan kuratif maupun preventif. Pemeriksaan Tetes Darah Untuk Malaria Pemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria sangat penting untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatip tidak mengenyampingkan diagnosa malaria kecuali jika pemeriksaan darah tepi sudah 3 kali. pemeriksaan darah tepi dapat dilakukan melalui : Tetesan preparat darah tebal Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukup banyak dibandingkan preparat darah tipis. Pemeriksaan parasit dilakukan selama 5 menit

(diperkirakan 100 lapang pandangan dengan pembesaran kuat). Preparat dinyatakan negatip bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan pembesaran kuat 700-1000 kali tidak ditemukan parasit. Hitung parasit pada tetes tebal dengan menghitung jumlah parasit per 200 leukosit. Bila leukosit 10.000/ l maka menghitungnya ialah jumlah parasit dikalikan 50 merupakan jumlah parasit per mikro liter darah. Tetesan darah tipis. Digunakan untuk identifikasi jenis Plasmodium,bila dengan preparat darah tebal sulit ditentukan. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung parasit, dapat dilakukan berdasarkan jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Bila jumlah parasit > 100.000/ l darah menandakan infeksi berat. Hitung parasit penting untuk menentukan prognosa penderita malaria. Pengecatan dilakukan dengan cat giemsa atau leishmans atau fields dan juga romanowsky.

Tes Antigen : P-F test Mendeteksi antigen dari P. falciparum (Histidine rich Protein II). Cepat 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus,sensitivitas baik, tidak memerlukan alat khusus. Metode ICT adalh metode deteksi untuk antigen vivax. Tes OPTIMAL adalah tes sejenis mendeteksi laktat dehidrogenase dari Plasmodium (pLDH) dengan cara immunochromatographic. Optimal dapat mendeteksi dari 0-200 parasit/ l darahh dan dapat membedakan infeksi P.falciarum atau P. vivax. sensivitas sampai 95% dan hasil positif salah lebih rendah dari tes deteksi HRP-2. Tes ini dikenal sebagai tes cepat (rapid test). Tes Serologi Diperkenalkan sejak tahun 1962 dengan memakai teknik indirect fluorescent antibody test. Tes ini berguna untuk mendeteksi adanya antibodi specifik terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostik sebab antibodi baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia. Manfaat tes serologi terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer >1:200 dianggap infeksi baru; test >1:20 dinyatakan positip. Metode-metode tes serologi antara lain indirect haemagglutination test, immuno-precipitation techniques, ELISA test, radio-immunoassay. Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction) Pemeriksaan ini sangat peka dengan teknologi amplifikasi DNA,waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulannya walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil positif. Tes ini baru dipakai sebagai sarana penelitian. LO 2.6 Diagnosis Banding Demam merupakan gejala malaria yang menonjol, dijumpai pada hampir semua penyakit infeksi. Pada daerah hiper-endemik sering dijumpai penderita dengan imunitas yang tinggi sehingga penderita dengan infeksi malaria tetapi tidak menunjukkan gejala klinis malaria. Pada malaria berat diagnosa banding tergantung manifestasi malaria beratnya. Pada malaria dengan ikterus, diagnosa banding ialah demam tifoid dengan hepatitis, kolesistitif, abses hati dan leptospirosis. Hepatitis pada saat timbul ikterus biasanya tidak dijumpai demam lagi. Pada malaria serebral harus dibedakan dengan infeksi otak lainnya seperti meningitis, ensefalitis, tifoid ensefalopati , tripanososmiasis, penurunan kesadaran dan koma dapat terjadi pada gangguan metabolik (diabetes,uremi), gangguan serebrovaskular(strok), eklampsia, epilepsi dan tumor otak. LO 2.7 Komplikasi

1. Malaria Serebral (coma) yang tidak disebabkan oleh penyakit lain atau lebih dari 30 menit setelah serangan kejang; derajat penurunan kesadaran harus dilakukan penilaian berdasar GCS (Glasgow Coma Scale). Sebagian penderita terjadi gangguan kesadaran yang lebih ringan seperti apati, somnolen, delirium, dan perubahan tingkah laku (penderita tidak mau bicara). Diduga pada malaria serebral terjadi sumbatan kapiler pembuluh darah otak sehingga terjadi anoreksia otak. Sumbatan tersebut terjadi karena eritrosit yang mrngandung parasit sulit melalui pembuluh kapiler karena proses sitoaderensi dan sekuestrasi parasit. Pada malaria serebral dapat disertau gangguan fungsi organ lain seperti ikterik, gagal ginjal, hipoglikemia dan edema paru. 2. Asidemia/asidosis: pH darah < 7,25 atau plasma bikarbonat< 15mmol/L, kadar laktat vena >5mmol/l, klinis pernafasan dalam/respiratory distress; 3. Anemia berat (Hb < 5g/dl atau hematokrit < 15%) pada keadaan parasit>10.000/ul; bila anemianya hipokromik dan/atau miktositik harus dikesampingkan adanya anemia defisiensi besi, talasemia/hemoglobinopati lainnya; 4. Gagal ginjal akut (GGA) (urin kurang dari 400 ml/24 jam pada orang dewasa atau 12 ml/kg BB pada anak-anak) setelah dilakukan rehidrasi, disertai kreatinin>3 mg/dl; Kelainan fungsi ginjal dapat pre-renal karena dehidrasi (>50%) dan hanya 5-10% disebabkan nekrosis tubulus akut.Gangguan ginjal diduga sisebabkan adanya anoksia karena penurunan aliran darah ke ginjal akibat dari sumbatan kapiler.Sebagai akibatnya terjadi penurunan filtrasi pada glomerulus. 5. Edema paru non-kardiogenik/ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome). Merupakan komplikasi yanga paling berat dari malaria tropika dan sering menyebabkan kematian. Edema paru dapat terjadi karena kelebihan cairan atau... Beberapa faktor yang memudahkan timbulnya edema paru adalah kelebihan cairan, kehamilan, malaria serebral, hiperparasitemia, hipotensi, asidosis, dan uremi. 6. Hipoglikemi: gula darah 3 mg/dl) bila disertai gagal organ lain

5. Hiperpireksia (temperatur rektal>40 derajat C) pada orang dewasa/anak. Malaria Pada Kehamilan Dijumpai pada kehamilan trimester I dan II dibandingkan wanita yang tidak hamil. Malaria berat juga lebih sering pada wanita hamil dan masa puerperium di daerah mesoendemik dan hipoendemik. Hal ini dikarenakan penurunan imunitas selama kehamilan. Faktor yang menyebabkan turunnya respon imun pada kehamilan: peningkatan hormon steroid dan gonadotropin, a foetoprotein dan penurunan dari limfosit menyebabkan kemudahan terjadinya infeksi malaria. Ibu hamil dengan infeksi HIV cenderung mendapat infeksi malaria dan sering mendapatkan malaria congenital pada bayinya dan berat bayi lebih rendah. Komplikasi pada kehamilan karena infeksi malaria ialah abortus, penyulit pada partus (anemia,hepatosplenomegali), bayi lahir dengan berat badan rendah, anemia, gangguan fungsi ginjal, edema paru,hipoglikemia dan malaria kongenital. Oleh karena itu penting memberikan obat pencegahan pada wanita hamil di daerah endemik dengan pemberian klorokuin 250 mg tiap minggu mulai dari kehamilan trimester III sampai satu bulan postpartum. Malaria Oleh Karena Tranfusi Darah Malaria karena tranfusi darah dari donor yang terinfeksi malaria cukup sering terutama pada daerah yang menggunakan donor komersial. Parasit malaria tetap hidup dalam darah donor kira-kira satu minggu bila dipakai anti-coagulant yang mengandung dekstrose dapat sampai 10 hari. Bila komponen darah dilakukan cryopreserved, parasit dapat hidup dampai 2 tahun. Inkubasi tergantung banyak faktor, asal darahm berapa banyak darah dipakai, apa darah yang disimpan di Bank Darah, dan sensitivitas dari penerima darah. Umumnya inkubasi berkisar 16-23 hari (bervariasi P. falciparum 8-29 hari, P. vivax8-30 hari). Bila seseorang pernah mendapat tranfusi darah, dan setelah 3 bulan terjadi demam yang tak jelas penyebabnya, harus dibuktikan terhadap infeksi malaria dengan pemeriksaan darah tepi berkali-kali tiap 6-8 jam.

LO 2.8 Penatalaksanaan Prinsip pengobatan malaria: 1. Penderita tergolong malaria biasa (tanpa komplikasi) atau penderita malaria berat/dengan komplikasi 2. Penderita malaria harus mendapatkan pengobatan efektif, tidak terjadi kegagalan pengobatan dan mencegah terjadi kegagalan pengobatan, dan mencegah terjadinya transimisi yaitu dengan pengobatan ACT (Artemisinin-base Combination Therapy) 3. Pemberian pengobatan dengan ACT harus berdasarkan hasil pemeriksaan malaria yang positif dan dilakukan monitoring efek/respon pengobatan 4. Pengobatan malaria klinis/ tanpa hasil pemeriksaan malaria memakai obat non-ACTH Penanganan Penderita Malaria Berat Penanganan malaria berat tergantung kecepatan dan ketepatan dalam melakukan diagnosa seawal mungkin. Sebaiknya penderita yand diduga menderita malaria berat dirawat di bilik intensif untuk dapat dilakukan pengawasan serta tindakan-tindakan yang tepat. Pada setiap penderita malaria berat, maka tindakan penanganan dan pengobatan yang perlu dilakukan adalah: 1. Tindakan umum/ suportif a. Pertahankan fungsi vital : sirkulasi, kesadaran, kebutuhan oksigen, cairan, dan nutrisi.

2.

3. 4.

5.

b. Hindarkan trauma : dekubitus, jatuh dari tempat tidur c. Hati-hati komplikasi dari tindakan katerisasi, infus yang dapat memberika infeksi nosokomial dan kelebihan cairan yang menyebabkan edema paru d. Monitoring : temperatur, nadi, tensi, dan respirasi tiap1/2 jam. Perhatikan timbulnya ikterus dan perdarahan, ukuran dan reaksi pupil, kejang, tonus otot e. Baringkan/ posisi tidur sesuai dengan kebutuhan f. Pertahankan sirkulasi: bila hipotensi, lakukan posisi Trendenleburgs; perhatikan warna dan temperatur kulit g. Cegah hiperpireksi h. Pemberian cairan 1) Maintenance cairan diperhitungkan berdasarkan BB, misal untuk 50 kg dibutuhkan cairan 1500 cc (30 ml/kg). Derajat dehidrasinya: dehidrasi ringan ditambah 10%, dehidrasi sedang ditambah 20% dan dehidrasi berat ditambah 30% daro kebutuhan maintenance, 2) Setiap kenaikan suhu 1 derajat ditambah 10% kebutuhan maintenance 3) Monitoring pemberian cairan yang akurat dilakuakn dengan pemasangan CVP line 4) Cara di atas tidak selalu dapat dilakukan pada fasilitas kesehatan tingkat Puskesmas/RS kabupaten. Sering kali pemberian cairan dengan perkiraan, misalnya 1500 cc - 200 cc/ 24 jam dapat sebagai pegangan. Mashaal membatasi cairan 1500 cc/ 24 jam untuk menghindari edema paru. Cairan yang sering dipakai ialah 5% dextrose untuk menghindari hipoglikemi khususnya pada pemberian kina. Bila dapat diukut kadar elektrolit (natrium) dan natrium rendah ( 30% tanpa komplikasi berat Parasitemia > 10% disertai komplikasi berat Parasitemia > 10% dengan gagal pengobatan setelah 12-24 jam anti malaria Parasitemia > 10% disertai prognosis buruk (lanjut usia, late stage parasites/skizon pada darah perifer) Pastikan darah transfusi bebas infeksi (malaria, HIV, Hepatitis) Pengobatan komplikasi Manifestasi/ Komplikasi Tindakan awal Koma (malaria serebral) Pertahankan oksigenasi, letakkan pada sisi tertentu, sampingkan penyebab lain dari koma (hipoglikemi, stroke,

sepdod, diabetes koma, uremia, gangguan elektrolit), hindari obat tak bermanfaat, intubai bila perlu Hiperpireksi Turunkan suhu badan dengan kompres, fan, air condition, anti-piretika Convulsi/kejang Pertahankan oksigenasi, pemberian anti-kejang Hipoglikemia (Gula darah Beri 50 ml dextrose 40% dan infus dextrose 10% sampai < 40 mg%) gula darah stabil, car penyebab hipoglikemia Anemia berat (Hb < 5 gr% Berikan trasfusi darah segar, cari penyebab anemianya atau PCV < 15%) Edema paru akut, sesak Tidurkan 45o, oksigenasi, berian Furosemide 40 mg IV, napas, resp > 35x perlambat cairan infus, intubasi-vetilation PEEP Gagal Ginjal Akut Kesampingkan gagal ginjal pre-renal, bila dehidrasi koreksi; bila gagal ginjal renal segera dialisis Perdarahan spontan/ Berikan vitamin K 10 mg/hari selama 3 hari; transfusi koagulapati darah segar; pastikan bukan DIC Asidosis Metabolik Singkirkan arau atasi hipoglikemia, hipovolemia, dan septikemia Gram-negatif. Berikan oksigen. Koreksi pH. Darah sampai 7,2 atau lebih. Syok Pastikan tidak hipovolemia, cari tanda sepsis, berikan antibiotika broad-spektrum yg adekuat Hiperparasitemia Segera antimalaria (artesunate). Transfusi ganti (exchange transfusion) Hemoglobinuria malaria Teruskan pengobatan antimalaria; transfusikan darah segar sampai nilai hematokrit di atas 20%; berikan furosemid 20 mg secara intravena Penatalaksanaan malaria berat pada anak-anak umunya mirip dengan yang lakukan pada orang dewasa. LO 2.9 Pencegahan Tindakan pencegahan infeksi malaria sangat penting untuk individu yang non-imun. Kemoprofilaktis yang dianjurkan ternyata tidak memberikan perlindungan secara penuh. Oleh karenanya masih sangat dianjurkan untuk memperhatikantindakan pencegahan dengan menghindarkan diri dari gigitan nyamuk dengan cara: 1. Tidur dengan kelambu sebaiknya dengan kelambu impregnated (dicelup pestisida: pemethrin dan deltamethrin) 2. Menggunakan obat pembunuh nyamuk (mosquitis repellents): gosok, spray, asap, elektrik 3. Mencegah berada di alam bebas dimana nyamuk dapat menggigit atau harus memakai proteksi. Vaksinasi terhadap malaria masih tetap dalam pengembangan.hal yang menyulitkan ialah banyaknya antigen yang terdapat pada Plasmodium selain pada masing-masing bentuk stadium pada daur Plasmodium. Bila akan digunakan kemoprofilaksis perlu diketahui sensitivitas Plasmodium di tempat tujuan. Bila daerah dengan klorokuin sensitive (seperti Minahasa) cukup profilaksis dengan 2 tablet klorokuin (250 mg klorokuin diphosphat) tiap minggu 1 minggu sebelum berangkat dan 4 minggu setelah tiba kembali. Profilaksis ini juga dapat dipakai pada wanita hamil.

Pada daerah dengan resisten klorokuin, dianjurkan doksisiklin 100 mg/hari atau mefloquin 250 mg/minggu atau klorokuin 2 tablet/minggu ditambah proguanil 200 mg/hari. Obat baru yang dipakai untuk pencegahan yaitu primakuin dosis 0,5 mg/kg BB/hari; Etaquin, ATovaquone/Proguanil (Malarone) dan Azitromycin. Vaksinasi terhadap malaria masih tetap dalam pengembangan. 3 jenis vaksin yang dikembangkan yaitu : 1. vaksin sporozoit (bentuk intra hepatic) bertujuan untuk mencegah sporozoit menginfeksi sel hati sehingga diharapkan infeksi tidak terjadi. Vaksin ini dikembangkan melalui ditemukannya antigen circumsporozoit. 2. vaksin terhadap bentuk aseksual dimana vaksin ini pernah dicoba yang berbentuk SPF-66 atau yang dikenal sebagai vaksin Patarroyo, yang akhir-akhir ini tidak dapat dibuktikan manfaatnya. 3. vaksin transmission blocking untuk melawan bentuk gametosit. HOFFMAn berpendapat bahwa vaksin yang ideal adalah vaksin yang multi-stage 9sporozoit, aseksual), multivalent (terdiri beberapa antigen) sehingga memberikan respon multi-imun. LO 2.10 Prognosis Pada infeksi malaria hanya terjadi mortalitas bila mengalami malaria berat. Pada malaria berat, mortalitas tergantung kecepatan penderita tiba di RS, kecepatan diagnosa dan penangan yang tepat. Walaupun demikian mortalitas penderita malaria berat di dunia masih cukup tinggi bervariasi 15%-60% tergantung fasilitas pemberi pelayanan. Makin banyak jumlah komplikasi akan diikuti dengan peningkatan mortalitas, misalnya penderita dengan malaria serebral dengan hipoglikemi, peningkatan kreatinin, dan peningkatan bilirubin mortalitasnya lebih tinggi daripada malaria serebral saja. Prognosis pada malaria berat tergantung pada: Kecepatan/ketepatan diagnosis pada pengobatan. Makin cepat pengobatannya akan memperbaiki prognosisnya serta memperkecil angka kematiannya. Kegagalan fungsi organ. Kegagalan fungsi organ dapat terjadi pada malaria berat terutama organ-organ vital. Semakin sedikit organ vital yang terganggu dan mengalami kegagalan dalam fungsinya, semakin baik prognosisnya. Kepadatan parasit. Pada pemeriksaan hitung parasit (parasit count) semakin padat/banyak jumlah parasitnya yang didapatkan, semakin buruk prognosisnya, terlebih lagi bila didapatkan bentuk skizon dalam pemeriksaan darah tepinya.

LO 2.11 Memahami dan menjelaskan tentang obat-obat anti malaria Golongan artemisinin (ART) dipilih sebagai obat utama karena efektif dalam mengatasi Plasmodium yang resisten dengan pengobatan. Artemisinin (ART) juga bekerja membunuh Plasmodium dalam semua stadium termasuk gametosit. ART juga efektif untuk terhadap spesies, P. falciparum, P. vivax, dan lain-lain.

Golongan Artemisinin Berasal dari tanaman: Artemisia annua. L. Obat ini termasuk dalam kelompok seskuiterpen lakton yang mempunyai beberapa formula seperti yang tertera pada tabel dibawah:

Nama Obat Artesunat

Kemasan/Tablet/Cap Oral: 50 mg/200 mg Injeksi im/iv: 60 mg/amp Suppositoria: 100/200 mg/sup

Artemeter

Oral: 40 mg/ 50 mg Injeksi: 80 mg/amp

Artemisinin

Oral 250 mg Suppositoria: 100/200/300/400/500 mg/supp Oral: 20/60/80 mg Suppositoria: 80 mg/sup Injeksi i.m: 150 mg/amp

Dihidroartemisinin

Artheether

Dosis Hari I: 2 mg/kg BB, 2 x sehari, hari II-V: dosis tunggal 2,4 mg/kg/ hari min. 3 hari / bias minum oral 1600 mg/ 3 hari atau 5 mg/kg/ 12 jam 4 mg/kg dibagi 2 dosis hari I; 2 mg/kg/ hari untuk 6 hari 3,2 mg mg/kg BB pada hari I; 1,6 mg/kg selama 3 hari/ bias minum oral 20 mg/kg dibagi 2 dosis hrl; 10 mg/kg untuk 6 hari 2800 mg/3 hari; yaitu 600 mg dan 400 mg hari I dan 2 x 400 mg, 2 hari berikutnya 2 mgkg BB/dosis 2 x sehari hari I dan 1 x sehari 4 hari selanjutnya arteeher (artemotil): 4,8 dan 1,6 mg/kg 6 jam kemudian dan hari I; 1,6 mg/kg 4 hari selanjutnya

Asam artelinik Obat ini bekerja sangat cepat. Paruh waktu kira-kira 2 jam, larut dalam air, bekerja sebagai obat sizontocidal darah. Berdasarkan penelitian yang membuktikan bahwa penggunaan obat tunggal menimbulkan terjadinya rekrudensi, maka direkomendasikan untuk dipakai kombinasi obat lain. Kombinasi obat ini disebut Artemisinin base Combination Therapy (ACT). Ada dua jenis kombinasi obat, (1) kombinasi dosis tetap (fixed dose) (2) kombinasi dosis tidak tetap (non-fixed dose). Kombinasi dosis yang tetap lebih memudahkan pemberian pengobatan. (Harijanto, PN. 2009) Efek samping yang paling sering dilaporkan adalah mual muntah, dan diare. Artemisin tidak dianjurkan digunakan pada wanita hamil. (Syarif A, DS Zunilda. 2009) Contoh kombinasi dosis tetap (fixed dose): 1. Co-artem artemeter (20 mg) + lumefantrine (120 mg) Dosis: 4 tablet 2 x 1 sehari selama 3 hari. 2. Artekin dihidroartemisinin (40 mg) + piperakuin (320 mg) Dosis untuk dewasa: dosis awal 2 tablet, 8 jam kemudian 2 tablet, 24 jam dan 32 jam, masing-masing 2 tablet. (Harijanto, PN. 2009) Contoh kombinasi dosis tidak tetap (non-fixed dose) 1. Artesunat + meflokuin 2. Artesunat + amodiakin 3. Artesunat + klorokuin 4. Artesunat +sulfadoksin-pirimetamin

5. 6. 7. 8. 9.

Artesunat + pironaridin Artesunat + chlorproguanil-dapson (CDA/Lapdap plus) Dihidroartemisinin + Piperakuin + Trimethoprim (Artecom) Artecom + primakuin ( CV8) Dihidroartemisinin + naptokuin

Dari kombinasi di atas yang tersedia di Indonesia saat ini adalah kombinasi artesunate + amodiakuin dengan nama dagang ARTESDIAQUINE atau Artesumoon. Dosis untuk orang dewasa yaitu artesunate (50 mg/tablet) 200 mg pada hari I-III (4 tablet). Untuk Amodiakuin (200 mg/tablet) yaitu 3 tablet hari I dan II dan 11/2 tablet hari III. Untuk pemakaian obat golongan artemisinin harus disertai/dibuktikan dengan pemeriksaan parasit yang positif, setidaknya dengan tes cepat antigen yang positif. Bila malaria klinis/tidak ada hasil pemeriksaan parasitologik tetap menggunakan obat non-ACT. (Harijanto, PN. 2009) Obat Non-ACT adalah: Klorokuin Difosfat/Sulfat, 250 mg garam (150 mg basa), dosis 25 mg basa/kg BB untuk 3 hari, terbagi 10 mg/kg BB hari I dan hari II, 5 mg/kg BB pada hari III. Pada orang dewasa biasa dipakai dosis 4 tablet hari I dan II dan 2 tablet hari III. Dipakai untuk P. falciparum maupun P. vivax. Efek samping yang ditemukan adalah ringan yaitu pusing, vertigo, diplopoia, mual, muntah dan sakit perut, gangguan neurologis (kelemahan otot, pusing, sakit kepala, pandangan kabur, kejang-kejang. Sulfadoksin-Pirimetamin (SP), (500 mg sulfadoksin + 25 mg pirimetamin), dosis orang dewasa 3 tablet dosis tunggal (1x). Atau dosis anak memakai takaran pirimetamin 1,25 mg/kg BB. Obat ini hanya dipakai untuk Plasmodium falciparum dan tidak efektif untuk P. Vivax. Bila terjadi kegagalan dengan obat klorokuin dapat menggunakan SP. (Harijanto, PN. 2009). Saat ini kombinasi SP merupakan pilihan pertama (first line drug) untuk kasus malaria falciparum tanpa komplikasi yang resisten klorokuin atau daerah yang telah dinyatakan resisten klorokuin. Efek samping yang pernah dilaporkan adalah kulit kemerahan dengan gatal dan sindroma Steven Johnson. (Zein, Umar. 2005) Kina Sulfat: (1 tablet 220 mg), dosis yang dianjurkan ialah 3 x 10 mg/kg BB selama 7 hari, dapat dipakai untuk P. falciparum maupun P. vivax. Kina dipakai sebagai obat cadangan untuk mengatasi resistensi terhadap klorokuin dan SP. Pemakaian obat ini untuk waktu yang lama (7 hari) menyebabkan kegagalan untuk memakai sampai selesai. (Harijanto, PN. 2009). Bunnag dkk, menemukan angja penyembuhan kina hanya sekitar 70-75% terhadap Plasmodium falciparum pada pemberian 7 hari. Efek samping yang telah dilaporkan adalah hipoglikemia, urtikaria, buta, pendengaran menurun, anemia hemolitik, nyeri perut, nausea, muntah, dan lain-lain.(Zein, Umar. 2005) Primakuin: (1 tablet 15 mg), dipakai sebagai obat pelengkap/pengobatan radikal terhadap P. falciparum maupun P. vivax. Pada P. falciparum dosis nya 45 mg (3 tablet) dosis tunggal untuk membunuh gamet; sedangkan untuk P. vivax dosisnya 15 mg/hari selama 14 hari yaitu untuk membunuh gamet dan hipnozoit (anti-relaps). (Harijanto, PN. 2009). Efek samping yang dilaporkan adalah mual, muntah, sakit perut, anemia, leukopenia, sakit kepala, pruritis, aritmia, dan kontraindikasi pada penderita defisiensi G6PD. (Zein, Umar. 2005)

Penggunaan Obat Kombinasi non-ACT Ada beberapa keadaan, dimana penggunaan obat kombinasi non-ACT ini boleh dilakukan: 1. Apabila pola resistensi masih rendah dan belum terjadi multiresistensi 2. Belum tersedianya obat golongan artemisinin. Contoh kombinasi obat non-ACT: a) Klorokuin + Sulfadoksin-Pirimetamin b) SP + Kina c) Klorokuin + Doksisiklin/Tetrasiklin d) SP + Doksisiklin/Tetrasiklin e) Kina + Doksisiklin/Tetrasiklin f) Kina + Klindamisin KEMOPROFILAKSIS INDIKASI. Kemoprofilaksis terutama untuk mencegah timbulnya komplikasi yang mematikan oleh P. falciparum. Kemoprofilaksis dianjurkan bila risiko terkena malaria lebih besar dibandingkan risiko efek samping obat. KONTRAINDIKASI. Wanita hamil. Obat yang aman untuk wanita hamil adalah klorokuin dan proguanil. Umur. Untuk anak usia kurang dari satu tahun, obat yang aman adalah klorokuin dan proguanil. Doksisiklin tidak boleh diberikan untuk anak kurang dari 8 tahun. Penderita dengan defisiensi enim G6PD. Pada penderita ini penggunaan obat seperti kombinasi pirimetamin-sulfadoksin dan kombinasi pirimetamin-dapson dapat menimbulkan hemolisis intravaskulers. DOSIS OBAT. Dosis obat yang dianjurkan tergantung dari prevalensi P. falciparum yang resisten obat dimasing-masing daerah yang akan dikunjungi. 1. Untuk kunjungan singkat ke daerah endemis tanpa resistensi obat, dianjurkan obat klorokuin base 300 mg/Minggu yang diberikan pada hari yang sama tiap minggu. Untuk anak dosisnya 5 mg klorokuin base/kgbb/minggu. 2. Untuk kunjungan singkat ke daerah endemis dengan resistensi rendah, obat yang dianjurkan adalah klorokuin base 300 mg/minggu, diberikan pada hari yang sama, dengan catatan harus disediakan 3 tablet Fansidar yang diberikan sebagai dosis tunggal untuk tujuan presumtive therapy. Dosis presumtive therapy untuk anak : Umur 2-11 bulan : 1/4 tablet 1-3 tahun : 1/2 tablet 4-8 tahun : 1 tablet 9-14 tahun : 3 tablet >14 tahun : 3 tablet dosis tunggal 3. Untuk kunjungan singkat ke daerah endemis dengan resistensi klorokuin yang tinggi dan juga sudah resistensi terhadap kombinasi piremetamin sulfadoksin, maka ada beberapa obat yang dapat dipilih. Doksisiklin 100 mg/hari, mulai diberikan 1-2 hari sebelum memasuki daerah endemis, diteruskan selama tinggal didaerah endemis dan diakhiri dengan pemberian selama 4 minggu setelah keluar dari daerah endemis. Dosis anak 2mg/kgbb/hari.

Maloprin (100 mg dapson +12,5 mg pirimitamin). Dosis yang dianjurkan 2 tablet/minggu. Pada profilaksi melebihi jangka waktu 6 bulan, diperlukan pemeriksaan darah tepi setiap 6 bulan. Meflokuin 250 mg/minggu. Sebaiknya meflokuin digunakan untuk keadaan yang khusus dan jangan untuk profilaksi rutin. Penggunaannya jangan melebihi 6 minggu. Fansidar (25 mg pirimetamin + 500 mg sulfadoksin). Sebaiknya juga tidak digunakan untuk profilaksi rutin karena dikawatirkan terjadi resitensi. Fansidar lebih diutamakan untuk presumtive therapy.

LI 2. Memahami dan menjelaskan tentang vector malaria Klasifikasi, Morfologi, Perilaku dan Habitat Nyamuk anophelini yang berperan sebagai vektor malaria hanyalah genus Anopheles. Di seluruh dunia, genus Anopheles jumlahnya 2000 spesies, 60 spesies di antaranya sebagai vektor malaria. Jumlah nyamuk anophelini di Indonesia 80 spesies dan 16 spesies telah dibuktikan berperan sebagai vektor malaria, yang berbeda-beda dari suatu daerah ke daerah lain bergantung pada bermacam-macam faktor, seperti penyebaran geografik, iklim dan tempat perindukan. Telur anophelini yang diletakkan satu per satu di atas permukaan air berbentuk seperti perahu yang bagian bawahnya konveks, bagian atasnya konkaf dan mempunyai sepasang pelampung yang terletak pada sebelah lateral. Larva anophelini tampak mengapung sejajar dengan permukaan air, mempunyai bagian-bagian badan yang bentuknya khas, yaitu spirakel pada bagian posterior abdomen, tergal plate pada bagian tengah sebelah dorsal abdomen dan sepasang bulu palma pada bagian lateral abdomen. Pupa mempunyai tabung pernapasan (respiratory trumpet) yang bentuknya lebar dan pendek; digunakan untuk mengambil O2 dari udara. Pada nyamuk dewasa palpus nyamuk jantan dan betina mempunyai panjang hampir sama dengan panjang probosisnya. Perbedaannya adalah pad nyamuk jantan ruas palpus bagian apikal berbentuk gada (club form), sedangkan pada nyamuk betina ruas tersebut mengecil.Sayap pada bagian pinggir ditumbuhi sisik-sisik sayap yang berkelompok membentuk gambaran belang-belang hitam dan putih.Bagian ujung sisik sayap membentuk lengkung.Bagian posterior abdomen sedikit melancip.

Vektor An. sundaicus

Tempat perindukan Perilaku nyamuk dewasa Muara sungai yang mendangkal Antropofilik > zoofilik, menggigit pada musim kemarau, tambak sepanjang malam. Tit : di dalam ikan yang kurang terpelihara, parit dan luar rumah di sepanjang pantai bekas galian yang terisi air payau, tempat penggaraman (Bali) di air tawar ( Kal Tim dan Sum)

Penyebaran Sum - Jawa

An. sinensis

Sawah, kolam dan rawa yang ada tanaman air Mata air dan sungai dengan air jernih yang mengalir lambat di daerah pegunungan, perkebunan teh (di Jawa) Kumpulan air yang permanen/sementara, celah tanah bekas kaki binatang, tambak ikan dan bekas galian di pantai (pantai utara pulau Jawa) Bekas roda yang tergenang air, bekas jejak kaki binatang pada tanah yang berlumpur, tepi sungai pada musim kemarau, kolam atau kali yang berbatu di hutan atau daerah pedalaman Persawahan dengan saluran irigasi, tepi sungai pada musim kemarau, kolam ikan dengan tanaman rumput di tepinya

An. maculatus

Zoofilik > antropofilik menggigit senja - malam. Tit : di luar rumah ( kandang Zoofilik > antropofilik menggigit malam. Tit : di luar rumah ( sekitar kandang) Antropofilik > zoofilik menggigit di waktu malam. Tit : di dalam dan luar rumah (kandang)

Sum - Jawa

Sum - Jawa

An. subpictus

Jawa

An. balabacencis

Antropofilik < zoofilik. Endofilik menggigit pada malam hari. Tit : di luar rumah (sekitar kandang)

Jawa

An. aconitus

Zoofilik > antropofilik. Eksofagik menggigit di waktu senja sampai dini hari. Tit : di luar rumah

Jawa

LI 4. Memahami strategi dan kegiatan gerakan berantas kembali malaria (gebrak malaria) di Indonesia Gebrak Malaria (GM) adalah gerakan nasional seluruh komponen masyarakat untuk memberantas malaria secara intensif melalui kemitraan antara pemerintah, dunia usaha, lembaga swadaya dan badan internasional serta penyandang dana. Tahap Pemberantasan Tujuan utama pada Tahap Pemberantasan adalah mengurangi tingkat penularan malaria disatu wilayah minimal kabupaten/kota, sehingga pada akhir tahap tersebut tercapai SPR < 5 %. Sasaran intervensi kegiatan dalam Tahap Pemberantasan adalah seluruh lokasi endemis malaria (masih terjadi penularan) di wilayah yang akan dieliminasi. Untuk mencapai tujuan Tahap Pemberantasan, perlu dilakukan pokok-pokok kegiatan sebagai berikut : a. Penemuan dan Tata Laksana Penderita Meningkatkan cakupan penemuan penderita malaria dengan konfirmasi laboratorium baik secara mikroskopis maupun RDT. Mengobati semua penderita malaria (kasus positif) dengan obat malaria efektif dan aman yang ditetapkan oleh Departemen Kesehatan RI (saat ini menggunakan Artemisinin Combination Therapy). Melakukan pemeriksaan ulang sediaan darah, pemantauan kualitas RDT, dan meningkatkan kemampuan mikroskopis Memantau efikasi obat malaria. b. Pencegahan dan penanggulangan faktor risiko

Melakukan survei vektor dan analisis dinamika penularan untuk menentukan metode pengendalian vektor yang tepat. Mendistribusikan kelambu berinsektisida secara massal maupun integrasi dengan program/sektor lain di lokasi endemis malaria. Melakukan penyemprotan rumah (Indoor ResidualSpraying) atau pengendalian vektor lain yang sesuai di lokasi potensial atau sedang terjadi KLB. Memantau efikasi insektisida (termasuk kelambu berinsektisida) dan resistensi vektor. c. Surveilans epidemiologi dan penanggulangan wabah Meningkatkan kemampuan unit pelayanan kesehatan pemerintah maupun swasta (Puskesmas, poliklinik, rumah sakit) dalam pelaksanaan SKD-KLB. Menanggulangi KLB malaria. Meningkatkan cakupan dan kualitas pencatatan-pelaporan tentang angka kesakitan malaria serta hasil kegiatan. Melakukan pemetaan daerah endemis malaria dari data rutin dan hasil survei. d. Peningkatan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) Meningkatkan peran aktif masyarakat antara lain melalui pembentukan Pos Malaria Desa (Posmaldes) di daerah terpencil. Meningkatan promosi kesehatan. Menggalang kemitraan dengan berbagai program, sektor, LSM, organisasi keagamaan, organisasi kemasyarakatan, organisasi profesi, organisasi internasional, lembaga donor, dunia usaha dan seluruh masyarakat. Integrasi dengan program lain dalam pelayanan masyarakat, seperti pembagian kelambu berinsektisida, pengobatan penderita. Menyusun Perda atau peraturan perundangan lainnya untuk mendukung eliminasi malaria. e. Peningkatan sumber daya manusia Menyelenggarakan pelatihan tenaga mikroskopisPuskesmas dan rumah sakit pemerintah maupun unitpelayanan kesehatan swasta serta menjaga kualitas pemeriksaan sediaan darah. Sosialisasi dan pelatihan tata laksana penderita. Pelatihan tenaga pengelola malaria dalam bidang teknis dan manajemen. (Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 293/MENKES/SK/IV/2009)

of 35/35
Muhammad Hikmah Adha 1102011178 B-3 LI 1. Memahami dan menjelaskan tentang Plasmodium penyebab malaria pada manusia LO 1.1 Klasifikasi plasmodium LO 1.2 Morfologi plasmodium LO 1.2 Siklus hidup dan perbedaannya LO 1.3 Dampak infeksi plasmodium terhadap perubahan morfologi eritrosit LI 2. Memahami dan menjelaskan tentang malaria LO2.1 Definisi LO2.2 Etiologi LO2.3 Patogenesis dan Patologi LO2.4 Patofisiologi LO2.5 Diagnosis LO2.6 Diagnosis banding LO2.7 Komplikasi LO2.8 Penatalaksanaan LO2.9 Pencegahan LO2.10Prognosis LI 3. Memahami dan menjelaskan tentang vector malaria LO 3.1 Klasifikasi LO 3.2 Morfologi LO 3.3 Habitat LO 3.4 Pengendalian LI 4. Memahami strategi dan kegiatan gerakan berantas kembali malaria (gebrak malaria) di Indonesia
Embed Size (px)
Recommended