pbl skenario 3

ISTIADI MUKHARAM1102009147

1. Memahami dan menjelaskan neuroanatomi dan neurofisiologi nyeri1.1 Mengetahui neuroanatomi dan neurofisiologi nyeri

Neuroanatomi NyeriJalan raya sensorik Fungsi : membawa informasi sensorik (exteroseptif dan proprioseptif) dari reseptor ke pusat sensorik sadar di otak.Informasi exteroseptif meliputi : sakit, suhu, sentuhan, dan tekananInformasi proprioseptif meliputi : keadaan otot sadar, keadaan sendi, dan keadaan ligamentum.Tiga stasion jalan sensorik :Untuk mencapai pusat sadar pada gyrus postcentralis (area Brodmann 3,2,1), maka semua informasi sensorik harus melewati sedikitnya 3 neuron :

1. Neuron orde pertamaLetak : Pada ganglion radix posterior s.ganglion spinale (ganglion adalah sel saraf yang terletak diluar susunan saraf pusat, sedang yang berada didalam susunan saraf pusat disebut sebagai : nucleus atau neuron) dimana dendrit dari sel saraf tersebut datang dari reseptor, sedang axonnya pergi memasuki medulla spinalis untuk bersinapsis pada neuron orde kedua.

2. Neuron orde keduaLetak : Pada cornu posterior medulla spinalis, axonnya dapat menyilang garis tengah atau langsung berjalan dalam columna lateralis pada sisi yang sama selanjutnya naik keatas untuk bersinapsis pada neuron orde ketiga.

3. Neuron orde ketigaLetak : Pada thalamus dimana axonnya akan menuju pusat sensorik sadar pada gyrus postcentralis (area brodmann 3, 2,1)

Jalan raya sensasi sakit dan suhuNama jalan : Tractus spinothalamicus laeralisJalan pada medulla spinalis:

Axon dari neuron orde pertama (ganglion spinale) memasuki ujung cornu posterius substansia grissea medulla spinalis dan segera bercabang dua: serabut naik dan serabut turun.Sesudah memasuki satu atau dua segmen medulla spinalis membentuk Tractus Posterolateral (Lissaueri). Dia segera bersinapsis dengan neuron orde kedua yang terletak pada kelompok sel substansia gelatinosa pada cornu posterius.

Axon dari neuron orde kedua jalan menyilang garis tengah pada commissura anterior substansia grissea dan substansia alba, kemudian naik keatas pada sisi kontralateral sebagai tractus spinothalamicus lateralis. Tractus tersebut berjalan medialis dari tractus spinocerebellaris anterius. Sewaktu jalan keatas, serabut saraf baru terus bertambah sesuai dengan banyaknya segmen medulla spinalis, demikian rupa sehingga pada bagian atas cervical:

Serabut saraf yang datang dari sacral terletak posterolateral Serabut saraf yang datang dari cervical terletak anteromedial

Jalan pada medulla oblongata:Pada medulla oblongata tractus tersebut terletak pada dataran lateral antara nucleus olivarius inferius dengan nucleus tractus spinalis N. Trigeminus. Disini dia bergabung dengan :

Tractus spinothalamicus anterius Tractus spinotectalis

Ketiga tractus tersebut bersama-sama disebut sebagai : LEMNISCUS SPINALISJalan pada ponsLemniscus spinalis naik keatas dibagian belakang PONSJalan pada mesencephalonLemniscus spinalis jalan pada tegmentum, lateralis dari LEMNISCUS MEDIALISJalan pada diencephalonSerabut saraf tractus spinothalamicus lateralis akan bersinapsis dengan neuron orde ketiga yaitu : neuron posterolateral dari kelompok ventral thalamus (bagian dari nucleus lateralis thalamus).Disini terjadi penilaian kasar sensasi sakit dan suhu dan reaksi emosi mulai timbul.

Neurofisiologi nyeriAntara stimulus cedera jaringan dan pengalaman subjekif nyeri terdapat 4 proses tersendiri :

transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi. Transduksi nyeri adalah proses rangsangan yang menganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri. Transmisi nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri dari tempat transduksi melewati saraf perifer sampai ke terminal di medulla spinalis dan jaringan neuron-neuron pemancar yang naik dari medulla spinalis ke otak. Modulasi nyeri melibatkan aktifitas saraf melalui jalur-jalur saraf desendens dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri setinggi medulla spinalis. Persepsi nyeri adalah pengalaman subjektif nyeri yang bagaimanapun juga dihasilkan oleh aktifitas transmisi nyeri oleh saraf.Reseptor nyeri dan stimulasinyaNosiseptor adalah saraf aferen primer untuk menerima dan menyalurkan rangsangan nyeri. Ujung-ujung saraf bebas nosiseptor berfungsi sebagai reseptor yang peka terhadap rangsangan mekanis, suhu, listrik, atau kimiawi yang menimbulkan nyeri. Saraf perifer terdiri dari akson tiga tipe neuron yang berlainan : neuron aferen atau sensorik primer, neuron motorik, dan neuron pascaganglion simpatis. Serat-serat aferen primer diklasifikasikan berdasarkan ukuran, derajat mielinisasi, dan kecepatan hantaran. Serat aferen A-alfa (A-α) dan A-beta (A-β) berukuran paling besar dan bermielin serta memiliki kecepatan hantaran tertinggi. Serat-serat ini berespon terhadap sentuhan, tekanan, dan sensasi kinestetik. Namun serat-serat ini tidak berespon terhadap rangsangan yang mengganggu sehingga tidak dapat diklasifikasikan sebagain nosiseptor. Sebaliknya, serat aferen primer A-delta (A-δ) yang bergaris tengan kecil dan sedikit bermielin serta serat aferen primer C yang tidak bermielin berespon secara maksimal hanya apabila lapangan reseptif mereka mendapat rangsangan nyeri yang mengganggu sehingga diklasifikasikan sebagai nosiseptor.Jalur nyeri di sistem saraf pusatJalur asendensSerat saraf C dan A-δ aferen yang menyalurkan impuls nyeri masuk ke medulla spinalis di akar saraf dorsal. Serat-serat memisah sewaktu masuk ke korda dan kemudian kembali menyatu di kornu dorsalis (posterior) medulla spinalis. Di daerah ini menerima, menyalurkan, dan memproses impuls sensorik. Dari kornu dorsalis, impuls nyeri dikirim ke neuro-neuro yang menyalurkan informasi kesisi berlawanan medulla spinalis di komisura anterior dan kemudian menyatu di traktus spinotalamikus antero-lateralis, yang naik ke talamus dan struktur otak lain.Denga adanya 2 tipe nyeri yang disalurkan oleh nosiseptor (nyeri cepat dan nyeri lambat), juga terdapaat 2 jalur spinotalamikus sejajar yang menjalurkan impuls-impuls ini ke otak : traktus neospinotalamikus dan traktus paleospinotalamikus.Traktus neospinotalamikus adalah suatu sistem langsung yang membawa informasi diskriminatif sensorik mengenai nyeri cepat atau akut dari nosiseptor A-δ ke dalam thalamus. Sistem ini terutama berakhir secara teratur di dalam nukleus posterolateral ventralis hipotalamus.Traktus paleospinotalaamikus, yang menyalurkan impuls yang dimulai di nosiseptor tipe C lambat-kronik adalah suatu jalur multisinaps difus yang membawa impuls ke formasio retikularis batang

otak sebelum berakhir di nukleus parafasikularis dan nukleus intralaminar lain di talamus, hipotalamus, nukleus sistem limbik, dan korteks otak depan.Jalur desendensJalur-jalur desendens serat eferen yang berjalan dari korteks serebrum ke bawah ke medulla spinalis dapat menghambat atau memodifikasi rangsangan nyeri yang datang melalui suatu mekanisme umpan-balik yang melibatkan substansia gelatinosa dan lapisan lain kornu dorsalis.

2. Menjelaskan nyeri kepala

2.1 Definisi dan Klasifikasi

Definisi

Sakit kepala adalah rasa sakit atau tidak nyaman antara orbita dengan

kepala yang berasal dari struktur sensitif terhadap rasa sakit.

Klasifikasi

Sakit kepala dapat diklasifikasikan menjadi sakit kepala primer, sakit kepala sekunder, dan neuralgia kranial, nyeri fasial serta sakit kepala lainnya. Sakit kepala primer dapat dibagi menjadimi gr ai ne, tension type headache, cluster headache dengan sefalgia trigeminal / autonomik, dan sakit kepala primer lainnya. Sakit kepala sekunder dapat dibagi menjadi sakit kepala yang disebabkan oleh karena trauma pada kepala dan leher, sakit kepala akibat kelainan vaskular kranial dan servikal, sakit kepala yang bukan disebabkan kelainan vaskular intrakranial, sakit kepala akibat adanya zat atauwithdrawal, sakit kepala akibat infeksi, sakit kepala akibat gangguan homeostasis, sakit kepala atau nyeri pada wajah akibat kelainan kranium, leher, telinga, hidung, dinud, gigi, mulut atau struktur lain di kepala dan wajah, sakit kepala akibat kelainan psikiatri

2.2 Etiologi

Sakit kepala bisa disebabkan oleh kelainan: (1) vaskular, (2) jaringan saraf, (3) gigi ± geligi, (4) orbita, (5) hidung dan (6) sinus paranasal, (7) jaringan lunak di kepala, kulit, jaringan subkutan, otot, dan periosteum kepala. Selain kelainan yang telah disebutkan diatas, sakit kepala dapat disebabkan oleh stress dan perubahan lokasi (cuaca, tekanan, dll.)

2.3 Faktor resiko dan Epidemiologi

Faktor resiko terjadinya sakit kepala adalah gaya hidup, kondisi penyakit, jenis kelamin, umur, pemberian histamin atau nitrogliserin sublingual dan faktor genetik.

Prevalensi sakit kepala di USA menunjukkan 1 dari 6 orang (16,54%) atau 45 juta orang menderita sakit kepala kronik dan 20 juta dari 45 juta tersebut merupakan wanita. 75 % dari jumlah di atas adalah tipe tension headache yang berdampak pada menurunnya konsentrasi belajar dan bekerja sebanyak 62,7 %.

Menurut IHS, migren sering terjadi pada pria dengan usia 12 tahun

sedangkan pada wanita, migren sering terjadi pada usia besar dari 12 tahun. HIS juga mengemukakan cluster headache 80-90% terjadi pada pria dan prevalensi sakit kepala akan meningkat setelah umur 15 tahun.

2.4 Patofisiologi

Beberapa mekanisme umum yang tampaknya bertanggung jawab memicu nyeri kepala adalah sebagai berikut(Lance,2000) : (1) peregangan atau pergeseran pembuluh darah; intrakranium atau ekstrakranium, (2) traksi pembuluh darah, (3) kontraksi otot kepala dan leher ( kerja berlebihan otot), (3) peregangan periosteum (nyeri lokal), (4) degenerasi spina servikalis atas disertai kompresi pada akar nervus servikalis (misalnya, arteritis vertebra servikalis), defisiensi enkefalin (peptida otak mirip- opiat, bahan aktif pada endorfin).

2.6 Diagnosis

Mengingat diagnosis nyeri kepala sebagian besar didasarkan atas keluhan, maka anamnesis memegang peranan penting. Dalam praktek sehari-hari, jenis yang paling sering dijumpai ialah nyeri kepala tipe tegang (tension-type headache) dan migren (migraine); baru kemudian nyeri kepala yang dikaitkandengan penyakit sistemik, atau gangguan di sekitar wajah, telinga, mata, gigi dan sinus paranasal. Nyeri kepala akibat radang, aneurisma, tumor atau abses otak jarang ditemukan, meskipun harus tetap merupakan perhatian karena penatalaksanaan yang berbeda.

ANAMNESIS

Mula timbul

Nyeri kepala yang dimulai sejak masa kanak-kanak, masa remaja atau dewasa muda biasanya migren; jenis ini umumnya berhenti pada saat menopause, meskipun pada beberapa kasus justru mulai dirasakan pada masa tersebut. Nyeri kepala tipe tegang dapat mulai diderita setiap saat, Sedangkan nyeri kepala yang baru mulai dirasakan pada usia yang lebih lanjut harus diselidiki kemungkinan penyebab organiknya seperti arteritis temporalis, gangguan peredaran darah otak atau tumor. Hati-hati terhadap nyeri kepala yang progresif memberat karena mungkin didasari kelainan organik; makin lama nyeri kepala diderita tanpaberubah sifat, makin besar kemungkinan- nya disebabkan oleh faktor-faktor yang jinak (benign).

Lokasi

Nyeri kepala migren dapat dirasakan di manapun, paling sering di daerah temporal (pelipis), bisa unilateral, bilateral atau berganti-ganti. Nyeri kepala unilateral di sekitar orbita dapat disebabkan oleh nyeri kepala klaster. Nyeri kepala akibat gangguan gigi-geligi, sinus atau mata biasanya dirasakan di daerah frontal, dapat menjalar ke oksipital dan leher, sedangkan nyeri bitemporal dapat disebabkan oleh tumor sella/parasella. Nyeri kepala akibat tumor, bergantung letaknya, bila supratentorial umumnya dirasakan di frontal atau vertex, sedangkan bila letaknya infratentorial/fossa posterior

Frekuensi

Pola serangan nyeri dapat merupakan petunjuk diagnosis, terutama tipe klaster yang khas, berupa serangan-serangan singkat antara 3090 menit, berulang 26 kali sehari selama beberapa hari,

kemudian dapat remisi selama beberapa minggu sampai beberapa tahun. Migren juga dapat bersifat sporadik, sedangkan nyeri kepala tipe tegang umumnya bersifat menetap, berangsur-angsur memberat atau berfluktuasi selama berhari-hari.

Sifat

Nyeri berdenyut dapat disebabkan oleh demam, migren, hipertensi atau tumor hemangioma. Nyeri kepala akibat tumor atau meningitis biasanya menetap dan nyeri, kadang-kadang juga terasa berdenyut. Nyeri kepala tipe tegang dirasakan menekan, persisten dan kadang-kadang dirasakan seperti diikat. Nyeri paling hebat disebabkan oleh pecahnya aneurisma, meningitis, demam, migren atau yang berhubungan dengan hipentensi maligna; nyeri hebat dan mendadak (thunderclap), apalagi bila disusul dengan rasa lemah dan penurunan kesadaran harus dicurigai disebabkan oleh aneunisma intrakranial yang pecah. Nyeri kepala akibat tumor atau abses biasanya bersifat Sedang, demikian juga dengan nyeri yang disebabkan oleh proses di daerah sinus, gigi geligi atau mata. Nyeri kepala migren jarang berlangsung lebih dari 14 jam, yang khas ialah adanya periode bebas keluhan di antara serangan; sedangkan nyeri kepala tipe tegang dapat berlangsung berhari- hari, bahkan bertahun-tahun. Nyeri yang terutama dirasakan di pagi hari, selain yang disebabkan oleh tumor, juga dapat ditimbulkan oleh hipertensi, atau migren biasa. Mignen timbul di saat ketegangan emosional, cuaca panas, kesibukan yang meningkat,sedangkan nyeri kepala yang berhubungan dengan sinus muncul saat infeksi saluran napas, di saat pergantian musim atau berkaitan dengan alergi

Pemeriksaan fisik :Dilakukan lengkap : pemeriksaan umum, internus dan neurologik. Pemeriksaan lokal kepala, nyeri tekan didaerah kepala, gerakan kepala ke segala arah, palpasi arteri temporalis,spasme otot peri-cranial dan tengkuk, bruit orbital dan temporal.

Pemeriksaan Penunjang :Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk membantu mendiagnosa nyeri kepala seperti :1. Foto Rongten kepela2. EEG3. CT-SCAN4. Arteriografi, Brain Scan Nuklir5. Pemeriksaan laboratorium(Tidak rutin atas indikasi)6. Pemeriksaaan psikologi (jarang dilakukan).

Pemeriksaan fisik :Dilakukan lengkap : pemeriksaan umum, internus dan neurologik. Pemeriksaan lokal kepala, nyeri tekan didaerah kepala, gerakan kepala ke segala arah, palpasi arteri temporalis,spasme otot peri-cranial dan tengkuk, bruit orbital dan temporal.

Pemeriksaan Penunjang :Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk membantu mendiagnosa nyeri kepala seperti :1. Foto Rongten kepela2. EEG3. CT-SCAN

4. Arteriografi, Brain Scan Nuklir5. Pemeriksaan laboratorium(Tidak rutin atas indikasi), Pemeriksaaan psikologi (jarang dilakukan).

2.7 Penatalaksanaan

Pengobatan farmakologik untuk nyeri kepala primer. Prospek obat2 baru

• Serotonin agonist, opioids, baclofen(GABAB agonist) dan clonidine menginhibisi pelepasan antidromic SP dengan cara mengaktivasi presinaps.14

• NMDA reseptor memainkan peran dalam fenomena wind-up dan f sensitisasi sentral. Pemberian ketamine secara sistemik dapat mengurangi allodynia dan hyperalgesia.14 Ketamine adalah suatu NMDA antagonis dapat dipakai untuk memodulasi nyeri kronik.11 Akan tetapi berdasarkan penelitian akhir ternyata golongan NMDA bloker seperti Ketamine, dextrophan, dan memantine tidak bermanfaat terhadap migren, sehingga tidak direkomendasikan sebagai obat r migren 27

• Artemin adalah salah satu jenis family dari Glial cell-Derived Neurotrophic Factor(GDNF) mempunyai efek antihyperalgesik dan antiallodynic effect dengan cara menormalisasi pelepasan CGRP, SP dan P2X3 receptors, neuropeptide Y. Reseptor yang selektif terhadap artemin belum dapat secara

pasti diidentifikasi. Artemin diProduksi ljuga disepanjang pembuluh darah yang melayani akson simpatis29

• Obat2an non selective serotonin reuptake inhibitor(NSSRi) seperti : amitriptilin secara signifikan dapat sebagai profilaksis thd nyeri TTH kronik, mengurangi intensitas, durasi dan frekwensi sekitar 30% . sedangkan obat antidepresan lain seperti highly selective SHT reuptake inhibitor(citalopram) hanya mengurangi 12% saja secara tidak signifikan.28

• Antidepresan juga mempunyai efek analgetik secara langsung dengan menghambat serotonin reuptake, ternyata amitriptilin mempunyai efek analgetik lebih besar dibandingkan obat2an SSRIs dan noradrenaline reuptake inhibitors. Diduga efek analgetiknya terutama dari ,efeknya sebagai NMDA reseptor antagonis.28Amitriptilin juga mempunyai fungsi potensiasi terhadap efek opioid endogen. Dibuktikan bahwa kadar Met-enkephalin di likuor serebrospinal penderita TTH kronik meninggi, akan tetapi kadar βendorphin normal.

• COX-2 Inhibitor juga berperan di mekanisme nosiseptif sentral. COX 2 Inhibitor dapat mengurangi proses neuronal spreading depression dan nociceptive excitoxicity yang di mediasi oleh NMDA.5

Selektif COX-2 inhibitor yang dapat menembus otak juga mempunyai efek terapeutik yang baik.14

COX-2 inhibitor mempunyai potensi analgetik inti inflamasi yang sama dengan indometasin dan mempunyai tolerabilitas yang lebih baik 5

• Capsaicin sistemik berperan sebagai neurotoksin sensoris yang menurunkan kadar SF-immunoreactive nerve fibers.dan NKA immunoreactive nerve fibers di cerebral vasculature. Seperti diketahui bahwa letak SP bersama sama dengan NKA di cerebrovascular nerve fibers dan di sel bodies dalam ganglion trigeminal.10 Capsaicin secara akut atau kronik dapat menurunkan neurotransmitter SP di sensory fibers, terutama pemberian secara topikal.14 Capsaicin olesan mengaktivasi gerbang reseptor vanilloid(VR-I) sehingga kation dapat melewati sel11

• Nitric Oxide Synthase(NOS) inhibitor (L-NAME) telah terbukti efektif untuk pengobatan migren akut dan TTH kronik?2,12,13

• Pada akhir2 ini sudah mulai dibuat percobaan suatu CGRP bloker untuk pengobatan migren.1

• Sudah dimulai penelitian mengenai penggunaan Substance P antagonist, NK 1 antagonis untuk pengobatan untuk menginhibisi inflamasi neurogenik, nyeri dan depresi maupun anxiety.4

• Obat2an 5HT IBID reseptor agonist seperti sumatriptan dapat menurunkan kadar CGRP. Jika stimulasi daripada 5-HT IB,ID oleh goltriptan maka dapat menghilangkan serangan akut migren

• Antikonvulsan seperti Carbamazepin, phenytoin, lidocaine (dan analog oralnya : mexiletine) memblokade sodium channel secara tidak spesifik dan mengurangi excitabilitas neuron di C nosiseptor yang telah mengalami sensitisasi. Lamotrigine menstabilkan salah subtype dari sodium channel, karena itu dapat menghambat mengurangi pelepasan glutamat.14

Gabapentin yang mempunyai struktur analog dengan GABA (meskipun reseptornya maupun fungsi biokimiawinya belum diketahui dengan jelas) ternyata mempunyai efek untuk pelepasan GABA ataupun sintesa GABA. Sehingga gabapentin dapat digunakan untuk pengobatan postherpetik neuralgia, neuropatik pain syndroma lainnya dan migren.14

Valproic acid suatu GABA agonist menaikkan efektifitas GABA dengan cara menginhibisi katabolisme GABA dan menghambat ekstravasasi plasma diduramater. Valproate sekarang ini dipakai untuk profilaksis migren dan nyeri neuropatik di USA.14.24

Butalbital (barbiturate yang beraksi dengan cara potensiasi pada GABA reseptor) juga digunakan untuk pengobatan migren.14

Topiramate telah diteliti keberhasilannya untuk pengobatan CDH yang terdiri atas kronik migren dan analgesic overused, didapati dapat mengurangi frekwensi nyeri kepala pasien(p<0.0007)31

• Mepyramine adalah suatu H1 antagonis yang dapat meblokade proses histamine induced headache, sedangkan untuk NTG(nitriglycerine) induced headache dapat diblokade dengan steroid yang dapat menginhibisi iNOS(inducable Nitric Oxide Synthase) sehingga dapat menurunkan produksi NO inducable,12

Pengobatan migren.

US Headache Consortium (dikutip dari American Academy of Neurology 2000) merekomendasikan beberapa macam obat untuk terapi migren akut berdasarkan data evidens penelitian paling

tidak/sedikitnya ada 2 double blind, placebo controlled studies, plus a positive clinical impression of effect sebagai berikut 27 :

1. Acetaminophen plus aspirin and caffeine

2. oral aspirin

3. oral ibuprofen

4. oral naproxen sodium

5. intranasal butorphanol

6. dihydroergotamine SC, IM, IV

7. dihydroergotamine and antiemetic IV

8. intranasal dihydroergotamine

9. prochlorperazine

10. oral rizatriptan

11. oral naratriptan

12. sumatriptan SC, intrasanal, oral

13. oral zolmitriptan

Di USA saat ini obat triptan yang beredar dan telah di approved oleh FDA(Food and Drug Administration) ialah sumatriptan, zolmitripta natatriptan, rizatriptan, almotriptan, frovatriptan, eletriptan. Triptan adalah selektif 5 HT agonist, yaitu pada 5HT1B reseptor di arteri intrakranial dan pada 5HT1D reseptor di trigeminal nerve terminal arteri2. Triptan2 tsb dapat menghambat proses sentral sensitisasi dan memblokade perkembangan CA.27

Obat2an yang sering dipakai & mekanismenya : 21

1. Acetaminophen: inhibisi sintesa prostaglandin di CNS, inhibisi aktifitas nosiseptif via reseptor 5HT

2. Aspirin: inhibisi sintesa prostaglandin dan leukotriene

3. NSAIDs : inhibisi sintesa cyclooxygenase, prostaglandin, lipoxygenase & leukotriene, prostaglandin receptor antagonism

4. Caffeine: Stimulasi reseptor adenosine, enhanced analgesia, memperbesar potensi absorbsi gastrointestinal

5. Ergots(ergotarnine tartrate, dihydroergotamine) : suatu selektif arterial konstriktor yang kuat dan mempunyai daya ikat kuat melalui otot dinding arteri.

6. Opioids: stimulasi reseptor opioid endogen

7. Triptans : berikatan dengan reseptor 5HT1B, 5HT1D, 5HT1F, menginhibisi neuronal dengan cara blokade aferen sensoris pada n.trigeminal, memblokade pelepasan vasoactive peptide dan juga proses inflamasi neurovaskuler di dura maupun meningens. Juga mempunyai efek vasokonstruksi dari pembuluh darah serebral dan dural yang mengakibatkan pengaruhnya terhadap cerebral blood flow.

8. steroids: anti inflamasi terhadap neurogenik inflamasi steril, mengurangi edema vasogenik, inhibisi terhadap dorsal raphe nuclei.

9. Betabloker : Inhibisi pelepasan NE dengan cara blokade pre junctional beta receptors, memperlambat reduksi dari aktivitas tyropsine hydroxylase dalam hal sintesa NE, efek agonis pada 5HT1 reseptor, efek antagonis pada 5HT2

10.Ca Channel antagonis : mempengaruhi Ca influx dalam mencegah vasokonstruksi dan pelepasan SP

11. Cyproheptadine: Potent 5HT1 & 5HT2 antagonist

12. Pizotifen : 5HT2 antagonist

13. SSRI antidepresan: Selective serotonin reuptake inhibitor

Pengobatan non farmakologik untuk nyeri kepala primer.

Pengobatan Alternatif

Zanchin G,dkk8meneliti penggunaan self-manipulasi penanggulangan nyeri kepala primer pada sekitar 400 penderita di dua kota Padua dan Parma Headache Centres, Italy. Ternyata 65% (258 orang) menggunakan beberapa 21 jenis self manipulasi terhadap beberapa letak di kepalanya untuk mengatasi nyeri kepalanya tersebut. Yaitu 30% melakukan kompresi/penekanan, 27% kompres dingin, 25% massage/pijit, 8% kompres panas terhadap daerah kepalanya yang dirasa sakit. Dari self manipulasi tersebut ternyata hanya dapat mengurangi nyerinya secara temporer sekitar 8% saja. Kelihatan disini bahwa manipulasi kompresi/penekanan lebih bermanfaat dibandingkan dengan manipulasi lainnya. Kompresi/penekanan dilakukan dengan tangan, jari atau benda yang padat ataupun dengan diikat dengan saputangan. Kompres dingin dengan cara handuk dingin atau dengan ice bag. Massage/pijit dengan self massage, pijit sendiri atau di pijit oleh orang lain. Kompres panas dengan cara, handuk panas, hair dryer atau dengan hot shower.

Djali D & Sjahrir H18 telah melakukan penelitian pada penderita nyeri kepala(285 orang) di poliklinik sefalgi FK.USU/RS HAM Medan, didapati usaha penanggulangan nyeri kepala paling banyak dengan membeli obat bebas analgetik (20.4%) , ke dukun (17.9%), tidur (11.6%).

Pada penelitian von Peter dkk6 menunjukkan bahwa sekitar 86% dari penderita nyeri kepala yang datang berobat ke klinik nyeri kepala New York Presbyterian Hospital, USA sering menggunakan pengobatan alternatif seperti massage(42%), exercise (3 0%), acupuncture (19%),biofeedback(15%),chiro practic(15%), herbs(15%), vitamin/nutritional supplements (14%) lain seperti yogy homeopathy dan aromatherapy. Ternyata penggunaan pengobatan alternatif jenis

acupunture/acupressure, exercise, chiropractic manipulation, relaxation therapy, ma.ssage, biofeedback dan herbs dapat menolong sekitar 60% dari penderita.

Botulinum toxin A.(BTX A)

Terapi nyeri kepala dengan botulinum toxin A adalaq relatif baru.Bagaimana mekanisme BTX A dapat mengurangi nyeri kepala yang tepat belum lab diketahui. Diduga BTX A mempunyai target menurunkan CGRP maupun SP, dan sebagai muscle relaxant.30

Evers S dkk19telah melakukan review meta analisis berdasarkan evidence based medicine criteria terhadap beberapa penelitian mengenai penggunaan botulinum toxin A terhadap beberapa jenis-jenis kepala primer. Untuk 13 penelitian pada tension type headache hanya ada 2 penelitian yang memenuhi syarat evidence I dengan hasil yang negatif, untuk 4 penelitian pada migren didapati 1 yang positif dan 1 yang negatif yang memenuhi syarat evidence 1 ( well design, randomised, controlled study and sufficient number of patients). untuk untuk evidence II (well designed, randomized,controlled study but insufficient samples) hanya 1 yang positif, sedang yang evidence III( well designed,descriptive study) ada 3 studi yang positif. Sedangjenis cervicogenic headache, cluster headache, chronic paroxismal hemicrania hanya dilaporkan positif pada laporan kasus saja( evidence N).

Pencegahan Sakit Kepala

Pencegahan sakit kepala adalah dengan mengubah pola hidup yaitu mengatur pola tidur yang sam setiap hari, berolahraga secara rutin, makan makanan sehat dan teratur, kurangi stress, menghindari pemicu sakit kepala yang telah diketahui.

Prognosis

Prognosis dari sakit kepala bergantung pada jenis sakit kepalanya sedangkan indikasi merujuk adalahsebagai berikut: (1) sakit kepala yang tiba ± tiba dan timbul kekakuan di leher, (2) sakit kepala dengan demam dan kehilangan kesadaran, (3) sakit kepala setelah terkena trauma mekanik pada kepala, (4) sakit kepala disertai sakit pada bagian mata dan telinga, (5) sakit kepala yang menetap pada pasien yang sebelumnya tidak pernah mengalami serangan, (6) sakit kepala yang rekuren pada anak.

3. Memahami dan menjelaskan gangguan somatoform

3.1 Definisi

Gangguan somatoform adalah suatu kelompok gangguan yang memiliki gejala fisik (sebagai contohnya, nyeri, mual, dan pusing) di mana tidak dapat ditemukan penjelasan medis yang adekuat. Gejala dan keluhan somatik adalah cukup serius untuk menyebabkan penderitaan emosional yang bermakna pada pasien atau gangguan pada kemampuan pasien untuk berfungsi di dalam peranan sosial atau pekerjaan. Suatu diagnosis gangguan somatoform mencerminkan penilaian klinisi bahwa faktor psikologis adalah suatu penyumbang besar

untuk onset, keparahan, dan durasi gejala. Gangguan somatoform adalah tidak disebabkan oleh pura-pura yang disadari atau gangguan buatan.

3.2 Etiologi

Terdapat faktor psikososial berupa konflik psikologis di bawah sadar yang. mempunyai tujuan tertentu. Pada beberapa kasus ditemukan faktor genetik dalam transmisi gangguan ini. Selain itu, dihubungkan pula dengan adanya penurunan metabolism (hipometabolisme) suatu zat tertentu di lobus frontalis dan hemisfer non dominan .

Secara garis besar, faktor-faktor penyebab dikelompokkan sebagai berikut.

a. Faktor-faktor Biologis

Faktor ini berhubungan dengan kemungkinan pengaruh genetis (biasanya pada

gangguan somatisasi).

b. Faktor Lingkungan Sosial

Sosialisasi terhadap wanita pada peran yang lebih bergantung, seperti “peran

sakit” yang dapat diekspresikan dalam bentuk gangguan somatoform.

c. Faktor Perilaku

Pada faktor perilaku ini, penyebab ganda yang terlibat adalah:

−Terbebas dari tanggung jawab yang biasa atau lari atau menghindar dari

situasi yang tidak nyaman atau menyebabkan kecemasan (keuntungan

sekunder).

−Adanya perhatian untuk menampilkan “peran sakit”

−Perilaku kompulsif yang diasosiasikan dengan hipokondriasis atau

gangguan dismorfik tubuh dapat secara sebagian membebaskan kecemasan yang diasosiasikan dengan keterpakuan pada kekhawatiran akan kesehatan atau kerusakan fisik yang dipersepsikan.

d. Faktor Emosi dan Kognitif

Pada faktor penyebab yang berhubungan dengan emosi dan kognitif, penyebab

ganda yang terlibat adalah sebagai berikut:

−Salah interpretasi dari perubahan tubuh atau simtom fisik sebagai tanda

dari adanya penyakit serius (hipokondriasis).

−Dalam teori Freudian tradisional, energi psikis yang terpotong dari impuls-

impuls yang tidak dapat diterima dikonversikan ke dalam simtom fisik

(gangguan konversi).

−Menyalahkan kinerja buruk dari kesehatan yang menurun mungkin

merupakan suatu strategis elf-handicaping (hipokondriasis).

3.3 Manifestasi Klinis dan Klasifikasi

Manifestasi klinis gangguan ini adalah adanya keluhan-keluhan gejala fisik

yang berulang disertai permintaan pemeriksaan medik, meskipun sudah berkali-kali terbukti hasilnya negatif dan juga telah dijelaskan dokternya bahwa tidak ada kelainan yang mendasari keluhannya. Beberapa orang biasanya mengeluhkan masalah dalam bernafas atau menelan, atau ada yang “menekan di dalam tenggorokan”. Masalah-masalah seperti ini dapat merefleksikan aktivitas yang berlebihan dari cabang simpatis sistem saraf otonomik, yang dapat dihubungkan dengan kecemasan. Kadang kala, sejumlah simtom muncul dalam bentuk yang lebih tidak biasa, seperti “kelumpuhan” pada tangan atau kaki yang tidak konsisten dengan kerja sistem saraf. Dalam kasus- kasus lain, juga dapat ditemukan manifestasi di mana seseorang berfokus pada keyakinan bahwa mereka menderita penyakit yang serius, namun tidak ada bukti abnormalitas fisik yang dapat ditemukan.Pada gangguan ini sering kali terlihat adanya perilaku mencari perhatian (histrionik), terutama pada pasien yang kesal karena tidak berhasil membujuk dokternya untuk menerima bahwa keluhannya memang penyakit fisik dan bahwa perlu adanya pemeriksaan fisik yang lebih lanjut (PPDGJ III, 1993). Dalam kasus-kasus lain, orang berfokus pada keyakinan bahwa mereka menderita penyakit serius, namun tidak ada bukti abnormalitas fisik yang dapat ditemukan.

Klasifikasi

Ada lima gangguan somatoform yang spesifik adalah:

Gangguan somatisasi ditandai oleh banyak keluhan fisik yang mengenai banyak sistem organ.

Gangguan konversi ditandai oleh satu atau dua keluhan neurologis.

Hipokondriasis ditandai oleh fokus gejala yang lebih ringan dan pada kepercayaan pasien bahwa ia menderita penyakit tertentu.

Gangguan dismorfik tubuh ditandai oleh kepercayaan palsu atau persepsi yang berlebih-lebihan bahwa suatu bagian tubuh mengalami cacat.

Gangguan nyeri ditandai oleh gejala nyeri yang semata-mata berhubungan dengan faktor psikologis atau secara bermakna dieksaserbasi oleh faktor psikologis.DSM-IV juga memiliki dua kategori diagnostik residual untuk gangguan somatoform:

Undiferrentiated somatoform, termasuk gangguan somatoform, yang tidak digolongkan salah satu diatas, yang ada selama enam bulan atau lebih.rsi, hipokondriasis, gangguan dismorfik tubuh, dan gangguan somatisasi

Klasifikasi dan Diagnosis

Gangguan Somatoform berdasarkan PPDGJ III dibagi menjadi :

F.45.0 gangguan somatisasi

F.45.1 gangguan somatoform tak terperinci

F.45.2 gangguan hipokondriasis

F.45.3 disfungsi otonomik somatoform

F.45.4 gangguan nyeri somatoform menetap

F.45.5 gangguan somatoform lainnya

F.45.6 gangguan somayoform YTT

DSM-IV, ada tujuh kelompok, lima sama dengan klasifikasi awal dari PPDGJ ditambah

dengan gangguan konversi, dan gangguan dismorfik tubuh.

Pada bagian psikiatri, gangguan yang sering ditemukan di klinik adalah

gangguan somatisasi dan hipokondriasis.

F. 45.0 Gangguan Somatisasi

Definisi

Gangguan somatisasi (somatization disorder) dicirikan dengan keluhan somatik yang

beragam dan berulang yang bermula sebelum usia 30 tahun (namun biasanya pada usia

remaja), bertahan paling tidak selama beberapa tahun, dan berakibat antara menuntut

perhatian medis atau mengalami hendaya yang berarti dalam memenuhi peran sosial atau

pekerjaan.

Keluhan-keluhan yang diutarakan biasanya mencakup sistim-sistim organ yang

berbeda seperti nyeri yang samar dan tidak dapat didefinisikan, problem

menstruasi/seksual, orgasme terhambat, penyakit-penyakit neurologik, gastrointestinal,

genitourinaria, kardiopulmonar, pergantian status kesadaran yang sulit ditandai dan lain

sebagainya. Jarang dalam setahun berlalu tanpa munculnya beberapa keluhan fisik yang

mengawali kunjungan ke dokter. Orang dengan gangguan somatisasi adalah orang yang

sangat sering memanfaatkan pelayanan medis. Keluhan-keluhannya tidak dapat dijelaskan

oleh penyebab fisik atau melebihi apa yang dapat diharapkan dari suatu masalah fisik yang

diketahui. Keluhan tersebut juga tampak meragukan atau dibesar-besarkan, dan orang itu

sering kali menerima perawatan medis dari sejumlah dokter, terkadang pada saat yang

sama.

Etiologi

Belum diketahui. Teori yang ada yaitu teori belajar, terjadi karena individu belajar

untuk mensomatisasikan dirinya untuk mengekspresikan keinginan dan kebutuhan akan

perhatian dari keluarga dan orang lain

Epidemiologi

- Wanita : pria = 10 :1, bermula pada masa remaja atau dewasa muda

- Rasio tertinggi usia 20- 30 tahun

- Pasien dengan riwayat keluarga pernah menderita gangguan somatoform (berisiko 10-

20 kali lebih besar dibanding yang tidak ada riwayat).

Kriteria diagnostik untuk Gangguan Somatisasi

Untuk gangguan somatisasi, diagnosis pasti memerlukan semua hal berikut:

Adanya banyak keluhan-keluhan fisik yang bermacam-macam yang tidak dapat

dijelaskan atas dasar adanya kelainan fisik, yang sudah berlangsung sedikitnya 2 tahun

Tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak ada

kelainan fisik yang dapat menjelaskan keluhan-keluhannya.

Terdapat disabilitas dalam fungsinya di masyarakat dan keluarga, yang berkaitan

dengan sifat keluhan-keluhannya dan dampak dari perilakunya.

atau:

Keluhan fisik dimulai sebelum usia 30 tahun, terjadi selama periode beberapa tahun

Tiap kriteria berikut ini harus ditemukan,

- 4 gejala nyeri: sekurangnya empat tempat atau fungsi yang berlainan (misalnya

kepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak, dada, rektum, selama menstruasi,

selama hubungan seksual, atau selama miksi)

- 2 gejala gastrointestinal: sekurangnya dua gejala selain nyeri (misalnya mual,

kembung, muntah selain dari selama kehamilan, diare, atau intoleransi terhadap

beberapa jenis makanan)

- 1 gejala seksual: sekurangnya satu gejala selain dari nyeri (misalnya indiferensi

seksual, disfungsi erektil atau ejakulasi, menstruasi tidak teratur, perdarahan

menstruasi berlebihan, muntah sepanjang kehamilan).

- 1 gejala pseudoneurologis: sekurangnya satu gejala atau defisit yang mengarahkan

pada kondisi neurologis yang tidak terbatas pada nyeri (gangguan koordinasi atau

keseimbangan, paralisis, sulit menelan, retensi urin, halusinasi, hilangnya sensasi atau

nyeri, pandangan ganda, kebutaan, ketulian, kejang; gejala disosiatif seperti amnesia;

atau hilangnya kesadaran selain pingsan).

Salah satu (1) atau (2):

- Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalam kriteria B tidak dapat dijelaskan

sepenuhnya oleh sebuah kondisi medis umum yang dikenal atau efek langsung dan

suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol)

- Jika terdapat kondisi medis umum, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan

yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkirakan dari riwayat penyakit,

pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium.

Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti gangguan buatan

atau pura-pura).

F.45.1 Gangguan Somatoform Tak Terperinci

Etiologi

Tidak diketahui

Epidemiologi

Bervariasi, di USA 10%-12% terjadi pada usia dewasa dan 20 % menyerang wanita.

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Somatoform yang tak terperinci

Keluhan-keluhan fisik bersifat multipel, bervariasi dan menetap, akan tetapi gambaran

klinis yang khas dan lengkap dari gangguan somatisasi tidak terpenuhi

Kemungkinan ada ataupun tidak faktor penyebab psikologis belum jelas, akan tetapi

tidak boleh ada penyebab fisik dari keluhan-keluhannya.

atau :

- Satu atau lebih keluhan fisik (misalnya kelelahan, hilangnya nafsu makan, keluhan

gastrointestinal atau saluran kemih)

- Salah satu (1) atau (2)

· Setelah pemeriksaan yang tepat, gejala tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh

kondisi medis umum yang diketahui atau oleh efek langsung dari suatu zat (misalnya

efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol)

· Jika terdapat kondisi medis umum yang berhubungan, keluhan fisik atau gangguan

sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkirakan

menurut riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium.

- Gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam

fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya. Durasi gangguan sekurangnya

enam bulan.

- Gangguan tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya

gangguan somatoform, disfungsi seksual, gangguan mood, gangguan kecemasan,

gangguan tidur, atau gangguan psikotik).

- Gejala tidak ditimbulkan dengan sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan

buatan atau berpura-pura)

F.45.2 Gangguan Hipokondriasis

Definisi

Hipokondriasis adalah keterpakuan (preokupasi) pada ketakutan menderita, atau

keyakinan bahwa seseorang memiliki penyakit medis yang serius, meski tidak ada dasar

medis untuk keluhan yang dapat ditemukan. Berbeda dengan gangguan somatisasi dimana

pasien biasanya meminta pengobatan terhadap penyakitnya yang seringkali menyebabkan

terjadinya penyalahgunaan obat, maka pada gangguan hipokondrik pasien malah takut

untuk makan obat karena dikira dapat menambah keparahan dari sakitnya.

Ciri utama dari hipokondriasis adalah fokus atau ketakutan bahwa simptom fisik

yang dialami seseorang merupakan akibat dari suatu penyakit serius yang mendasarinya,

seperti kanker atau masalah jantung. Rasa takut tetap ada meskipun telah diyakinkan secara

medis bahwa ketakutan itu tidak berdasar. Gangguan ini paling sering muncul antara usia 20

dan 30 tahun, meski dapat terjadi di usia berapapun.

Orang dengan hipokondriasis tidak secara sadar berpura-pura akan simptom

fisiknya. Mereka umumnya mengalami ketidaknyamanan fisik, seringkali melibatkan sistem

pencernaan atau campuran antara rasa sakit dan nyeri. Berbeda dengan gangguan konversi

yang biasanya ditemukan sikap ketidakpedulian terhadap simptom yang muncul, orang

dengan hipokondriasis sangat peduli, bahkan benar-benar terlalu peduli pada simptom dan

hal-hal yang mungkin mewakili apa yang ia takutkan.

Pada gangguan ini, orang menjadi sangat sensitif terhadap perubahan ringan dalam

sensasi fisik, seperti sedikit perubahan dalam detak jantung dan sedikit sakit serta nyeri.

Padahal kecemasan akan simptom fisik dapat menimbulkan sensasi fisik itu sendiri, misalnya

keringat berlebihan dan pusing, bahkan pingsan. Mereka memiliki lebih lanjut kekhawatiran

akan kesehatan, lebih banyak simptom psikiatrik, dan mempersepsikan kesehatan yang

lebih buruk daripada orang lain. Sebagian besar juga memiliki gangguan psikologis lain,

terutama depresi mayor dan gangguan kecemasan.

Etiologi

Masih belum jelas

Epidemiologi

Biasanya terjadi pada usia dewasa, rasio antara wanita dan pria sama

Kriteria Diagnostik untuk Hipokondriasis

Untuk diagnosis pasti gangguan hipokondrik, kedua hal ini harus ada:

Keyakinan yang menetap adanya sekurang-kurangnya satu penyakit fisik yang serius

yang melandasi keluhan-keluhannya, meskipun pemeriksaan yang berulang-ulang

tidak menunjang adanya alasan fisik yang memadai, ataupun adanya preokupasi yang

menetap kemungkinan deformitas atau perubahan bentuk penampakan fisiknya (tidak

sampai waham)

Tidak mau menerima nasehat atau dukungan penjelasan dari beberapa dokter bahwa

tidak ditemukan penyakit atau abnormalitas fisik yang melandasi keluhan-keluhannya

Ciri-ciri diagnostik dari hipokondriasis:

- Perokupasi (keterpakuan) dengan ketakutan menderita, ide bahwa ia menderita suatu

penyakit serius didasarkan pada interpretasi keliru orang tersebut terhadap gejala-

gejala tubuh.

- Perokupasi menetap walaupun telah dilakukan pemeriksaan medis yang tepat.

- Tidak disertai dengan waham dan tidak terbatas pada kekhawatiran tentang

penampilan (seperti pada gangguan dismorfik tubuh).

- Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan

dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain. Lama gangguan sekurangnya 6

bulan.

- Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan kecemasan umum,

gangguan obsesif-kompulsif, gangguan panik, gangguan depresif berat, cemas

perpisahan, atau gangguan somatoform lain.

Contoh Penulisan Diagnosis multiaksial

Aksis I: Gangguan somatoform, hipokondriasis

Aksis II: tidak ada diagnosis aksis II

Aksis III: tidak ada diagnosis aksis III

Aksis IV:

Aksis V: GAF Scale 51-60 gejala sedang, disabilitas sedang

F.45.3 Gangguan Disfungsi Otonomik Somatoform

Kriteria diagnostik yang diperlukan :

- Ada gejala bangkitan otonomik seperti palpitasi, berkeringat, tremor, muka panas,

yang sifatnya menetap dan mengganggu

- Gejala subjektif tambahan mengacu pada sistem atau organ tertentu (tidak khas)

- Preokupasi dengan penderitaan mengenai kemungkinan adanya gangguan yang serius

yang menimpanya, yang tidak terpengaruh oleh hasil pemeriksaan maupun penjelasan

dari dokter

- Tidak terbukti adanya gangguan yang cukup berarti pada struktur/fungsi dari

sistem/organ yang dimaksud

- Kriteria ke 5, ditambahkan :

F.45.30 = Jantung dan Sistem Kardiovaskular

F.45.31 = Saluran Pencernaan Bagian Atas

F.45.32 = Saluran Pencernaan Bagian Bawah

F.45.33 = Sistem Pernapasan

F.45.34 = Sistem Genito-Urinaria

F.45.38 = Sistem atau Organ Lainnya

F. 45.4 . Gangguan Nyeri Yang Menetap

Definisi

Gangguan nyeri ditandai oleh gejala nyeri yang semata-mata berhubungan dengan

faktor psikologis atau secara bermakna dieksaserbasi oleh faktor psikologis. Pasien sering

wanita yang merasa mengalami nyeri yang penyebabnya tidak dapat ditemukan. Munculnya

secara tiba-tiba, biasanya setelah suatu stres dan dapat hilang dalam beberapa hari atau

berlangsung bertahun-tahun. Biasanya disertai penyakit organik yang walaupun demikian

tidak dapat menerangkan secara adekuat keparahan nyerinya (Tomb, 2004).

Individu yang merasakan nyeri akibat gangguan fisik, menunjukkan lokasi rasa nyeri

yang dialaminya dengan lebih spesifik, lebih detail dalam memberikan gambaran sensoris

dari rasa nyeri yang dialaminya, dan menjelaskan situasi dimana rasa nyeri yang dirasakan

menjadi lebih sakit atau lebih berkurang (Adler et al., dalam Davidson, Neale, Kring, 2004).

Sedangkan pada nyeri somatoform, pasien malah bertindak sebaliknya.

Etiologi

Tidak diketahui

Epidemiologi

Terjadi pada semua tingkatan usia, di USA 10-15% pasien datang dengan keluhan nyeri

punggung.

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Nyeri

- Nyeri pada satu atau lebih tempat anatomis

- Nyeri menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam

fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.

- Faktor psikologis dianggap memiliki peranan penting dalam onset, kemarahan,

eksaserbasi atau bertahannya nyeri.

- Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada

gangguan buatan atau berpura-pura).

- Nyeri tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mood, kecemasan, atau

gangguan psikotik dan tidak memenuhi kriteria dispareunia.

F.45.8 Gangguan Somatoform Lainnya

Pedoman Diagnostik :

- Keluhan yang ada tidak melalui saraf otonom, terbatas secara spesifik pada bagian

tubuh/sistem tertentu

- Tidak ada kaitan dengan adanya kerusakan jaringan

- Termasuk didalamnya, pruritus psikogenik, ”globus histericus”(perasaan ada benjolan

di kerongkongan>>>disfagia) dan dismenore psikogenik

Tambahan DSM IV

Gangguan Konversi

Definisi

Adalah suatu tipe gangguan somatoform yang ditandai oleh kehilangan atau kendala

dalam fungsi fisik, namun tidak ada penyebab organis yang jelas. Gangguan ini dinamakan

konversi karena adanya keyakinan psikodinamika bahwa gangguan tersebut mencerminkan

penyaluran, atau konversi, dari energi seksual atau agresif yang direpresikan ke simptom

fisik. Simptom-simptom itu tidak dibuat secara sengaja atau yang disebut malingering.

Simptom fisik biasanya muncul tiba-tiba dalam situasi yang penuh tekanan. Tangan seorang

tentara dapat menjadi “lumpuh” saat pertempuran yang hebat, misalnya.

Dinamakan gangguan konversi karena adanya keyakinan psikodinamika bahwa

gangguan tersebut mencerminkan penyaluran, atau konversi, dari energi seksual atau

agresif yang direpresikan ke simptom fisik. Gangguan ini sebelumnya disebut neurosis

histerikal atau histeria dan memainkan peranan penting dalam perkembangan psikoanalisis

Freud.

Menurut DSM, simptom konversi menyerupai kondisi neurologis atau medis umum

yang melibatkan masalah dengan fungsi motorik (gerakan) yang volunter atau fungsi

sensoris. Beberapa pola simptom yang klasik melibatkan kelumpuhan, epilepsi, masalah

dalam koordinasi, kebutaan, dan tunnel vision (hanya bisa melihat apa yang berada tepat di

depan mata), kehilangan indra pendengaran atau penciuman, atau kehilangan rasa pada

anggota badan (anastesi).

Simptom-simptom tubuh yang ditemukan dalam gangguan konversi sering kali tidak

sesuai dengan kondisi medis yang mengacu. Misalnya konversi epilepsi, tidak seperti pasien

epilepsi yang sebenarnya, dapat mempertahankan kontrol pembuangan saat kambuh;

konversi kebutaan, orang yang penglihatannya seharusnya mengalami hendaya dapat

berjalan ke kantor dokter tanpa membentur mebel; orang yang menjadi “tidak mampu”

berdiri atau berjalan di lain pihak dapat melakukan gerakan kaki lainnya secara normal.

Etiologi

- Teori psikoanalisis, (1895/1982), Breuer dan freud: disebabkan ketika seseorang

mengalami peristiwa yang menimbulkan peningkatan emosi yang besar, namun

afeknya tidak dapat diekspresikan dan ingatan tentang peristiwa tersebut dihilangkan

dari kesadaran.

- Teori behavioral, Ullman & Krasner (dalam Davidson, Neale, Kring, 2004), terjadi

karena individu mengadopsi simptom untuk mencapai suatu tujuan. Individu berusaha

untuk berperilaku sesuai dengan pandangan mereka mengenai bagaimana seseorang

dengan penyakit yang mempengaruhi kemampuan motorik atau sensorik, akan

bereaksi.

Epidemiologi

Terjadi pada 11-500 per 100.000 penduduk. Biasanya terjadi pada usia anak-anak

(akhir) hingga dewasa (awal). Jarang terjadi sebelum usia 10 tahun dan setelah 35 tahun.

Kriteria diagnostik untuk Gangguan Konversi

Ciri-ciri diagnostik dari gangguan konversi adalah sebagai berikut:

Paling tidak terdapat satu simptom atau defisit yang melibatkan fungsi motorik

volunternya atau fungsi sensoris yang menunjukkan adanya gangguan fisik.

Faktor psikologis dinilai berhubungan dengan gangguan tersebut karena onset atau

kambuhnya simptom fisik terkait dengan munculnya

Orang tersebut tidak dengan sengaja menciptakan simptom fisik tersebut atau

berpura-pura memilikinya dengan tujuan tertentu.

Simptom tidak dapat dijelaskan sebagai suatu ritual budaya atau pola respon, juga

tidak dapat dijelaskan dengan gangguan fisik apa pun melalui landasan pengujian yang

tepat.

Simptom menyebabkan distres emosional yang berarti, hendaya dalam satu atau lebih

area fungsi, seperti fungsi sosial atau pekerjaan, atau cukup untuk menjamin

perhatian medis.

Simptom tidak terbatas pada keluhan nyeri atau masalah pada fungsi seksual, juga

tidak dapat disebabkan oleh gangguan mental lain. Akan tetapi, beberapa orang

dengan gangguan konversi menunjukkan ketidakpedulian yang mengejutkan terhadap

simptom-simptom yang muncul, suatu fenomena yang diistilahkan sebagai la belle

indifference (“ketidakpedulian yang indah”).

Gangguan Dismorfik Tubuh

Definisi

Gangguan dismorfik tubuh (body dismorphic disorder) ditandai oleh kepercayaan

palsu atau persepsi yang berlebihan bahwa suatu bagian tubuh mengalami cacat. Orang

dengan gangguan ini terpaku pada kerusakan fisik yang dibayangkan atau dibesar-besarkan

dalam hal penampilan mereka. Mereka dapat menghabiskan waktu berjam-jam untuk

memeriksakan diri di depan cermin dan mengambil tindakan yang ekstrem untuk mencoba

memperbaiki kerusakan yang dipersepsikan, seperti menjalani operasi plastik yang tidak

dibutuhkan, menarik diri secara sosial atau bahkan diam di rumah saja, sampai pada pikiran-

pikiran untuk bunuh diri. Orang dengan gangguan dismorfik tubuh sering menunjukkan pola

berdandan atau mencuci, atau menata rambut secara kompulsif, dalam rangka mengoreksi

kerusakan yang dipersepsikan. Contoh lain, seseorang merasa wajahnya seperti piringan,

terlalu rata, sehingga tidak mau difoto. Mereka dapat melakukan apa saja untuk

memperbaiki keadaan yang “rusak” tersebut.

Pada gangguan dismorfik tubuh, individu diliputi dengan bayangan mengenai

kekurangan dalam penampilan fisik mereka. Membuatnya bisa berlama-lama berkaca di

depan cermin memandang bentuk tubuh yang dianggapnya kurang, sering pasien

mendatangi spesialis bedah dan kecantikan.

Etiologi

Tidak Diketahui

Epidemiologi

Muncul kebanyakan pada wanita, biasanya dimulai pada akhir masa remaja, dan

biasanya berkaitan dengan depresi, fobia sosial, gangguan kepribadian (Phillips & McElroy,

2000; Veale et al.,1996 dalam Davidson, Neale, Kring, 2004).

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Dismorfik Tubuh

- Preokupasi dengan bayangan cacat dalam penampilan. Jika ditemukan sedikit anomali

tubuh, kekhawatiran orang tersebut menjadi berlebihan.

- Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan

dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.

- Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya,

ketidakpuasan dengan bentuk dan ukuran tubuh pada anorexia nervosa).

3.4 Diagnosis

Kriteria diagnostik untuk Gangguan Somatisasi

A. Riwayat banyak keluhan fisik yang dimulai sebelum usia 30 tahun yang terjadi selama periode beberapa tahun dan membutuhkan terapi, yang menyebabkan gangguan bermakna dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.

B. Tiap kriteria berikut ini harus ditemukan, dengan gejala individual yang terjadi pada sembarang waktu selama perjalanan gangguan:

1. Empat gejala nyeri: riwayat nyeri yang berhubungan dengan sekurangnya empat tempat atau fungsi yang berlainan (misalnya kepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak, dada, rektum, selama menstruasi, selama hubungan seksual, atau selama miksi)

2. Dua gejala gastrointestinal: riwayat sekurangnya dua gejala gastrointestinal selain nyeri (misalnya mual, kembung, muntah selain dari selama kehamilan, diare, atau intoleransi terhadap beberapa jenis makanan)

3. Satu gejala seksual: riwayat sekurangnya satu gejala seksual atau reproduktif selain dari nyeri (misalnya indiferensi seksual, disfungsi erektil atau ejakulasi, menstruasi tidak teratur, perdarahan menstruasi berlebihan, muntah sepanjang kehamilan).

4. Satu gejala pseudoneurologis: riwayat sekurangnya satu gejala atau defisit yang mengarahkan pada kondisi neurologis yang tidak terbatas pada nyeri (gejala konversi seperti gangguan koordinasi atau keseimbangan, paralisis atau kelemahan setempat, sulit menelan atau benjolan di tenggorokan, afonia, retensi urin, halusinasi, hilangnya sensasi atau nyeri, pandangan ganda, kebutaan, ketulian, kejang; gejala disosiatif seperti amnesia; atau hilangnya kesadaran selain pingsan).

C. Salah satu (1)atau (2):

1. Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalam kriteria B tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh sebuah kondisi medis umum yang dikenal atau efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol)

2. Jika terdapat kondisi medis umum, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkirakan dan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium.

D. Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti gangguan buatan atau pura-pura).

Kriteria diagnostik untuk Gangguan Konversi

A. Satu atau lebih gejala atau defisit yang mengenai fungsi motorik volunter atau sensorik yang mengarahkan pada kondisi neurologis atau kondisi medis lain.

B. Faktor psikologis dipertimbangkan berhubungan dengan gejala atau defisit karena awal atau eksaserbasi gejala atau defisit adalah didahului oleh konflik atau stresor lain.

C. Gejala atau defisit tidak ditimbulkkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura).

D. Gejala atau defisit tidak dapat, setelah penelitian yang diperlukan, dijelaskan sepenuhnya oleh kondisi medis umum, atau oleh efek langsung suatu zat, atau sebagai perilaku atau pengalaman yang diterima secara kultural.

E. Gejala atau defisit menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain atau memerlukan pemeriksaan medis.

F. Gejala atau defisit tidak terbatas pada nyeri atau disfungsi seksual, tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan somatisasi, dan tidak dapat diterangkan dengan lebih baik oleh gangguan mental lain.Sebutkan tipe gejala atau defisit:Dengan gejata atau defisit motorik Dengan gejala atau defisit sensorik Dengan kejang atau konvulsiDengan gambaran campuran

Kriteria Diagnostik untuk Hipokondriasis

A. Pereokupasi dengan ketakutan menderita, atau ide bahwa ia menderita, suatu penyakit serius didasarkan pada interpretasi keliru orang tersebut terhadap gejalagejala tubuh.

B. Perokupasi menetap walaupun telah dilakukan pemeriksaan medis yang tepat dan penentraman.

C. Keyakinan dalam kriteria A tidak memiliki intensitas waham (seperti gangguan delusional, tipe somatik) dan tidakterbatas pada kekhawatiran tentang penampilan (seperti pada gangguan dismorfik tubuh).

D. Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara kilnis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.

E. Lama gangguan sekurangnya 6 bulan.

F. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan kecemasan umum, gangguan obsesif-kompulsif, gangguan panik, gangguan depresif berat, cemas perpisahan, atau gangguan somatoform lain.

Sebutkan jika: Dengan tilikan buruk: jika untuk sebagian besar waktu selama episode berakhir, orang tidak menyadari bahwa kekhawatirannya tentang menderita penyakit serius adalah berlebihan atau tidak beralasan. Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Dismorfik Tubuh

A. Preokupasi dengan bayangan cacat dalam penampilan. Jika ditemukan sedikit anomali tubuh, kekhawatiran orang tersebut adalah berlebihan dengan nyat.

B. Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.

C. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya, ketidakpuasan dengan bentuk dan ukuran tubuh pada anorexia nervosa).

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Nyeri

A. Nyeri pada satu atau lebih tempat anatomis merupakan pusat gambaran klinis dan cukup parah untuk memerlukan perhatian klinis.

B. Nyeri menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.

C. Faktor psikologis dianggap memiliki peranan penting dalam onset, kemarahan, eksaserbasi atau bertahannnya nyeri.

D. Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura).

E. Nyeri tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mood, kecemasan, atau gangguan psikotik dan tidak memenuhi kriteria dispareunia.

Tuliskan seperti berikut: Gangguan nyeri berhubungan dengan faktor psikologis: faktor psikologis dianggap memiliki peranan besar dalam onset, keparahan, eksaserbasi, dan bertahannya nyeri.Sebutkan jika:Akut: durasi kurang dari 6 bulanKronis: durasi 6 bulan atau lebih Gangguan nyeri berhubungan baik dengan faktor psikologls maupun kondisi medis umumSebutkan jika:Akut: durasi kurang dari 6 bulanKronis: durasi 6 bulan atau lebihCatatan: yang berikut ini tidak dianggap merupakan gangguan mental dan dimasukkan untuk mempermudah diagnosis banding.

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Somatoform yang Tidak Digolongkan

A. Satu atau lebih keluhan fisik (misalnya kelelahan, hilangnya nafsu makan, keluhangastrointestinal atau saluran kemih)

B. Salah satu (1)atau (2)

1. Setelah pemeriksaan yang tepat, gejala tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh kondisi medis umum yang diketahui atau oleh efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol)

2. Jika terdapat kondisi medis umum yang berhubungan, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkirakan menurut riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratonium.

C. Gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.

D. Durasi gangguan sekurangnya enam bulan.

E. Gangguan tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya gangguan somatoform, disfungsi seksual, gangguan mood, gangguan kecemasan, gangguan tidur, atau gangguan psikotik).

F. Gejala tidak ditimbulkan dengan sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura)

3.5 Penatalaksanaan

Gangguan somatisasi ditatalaksana dengan ikatan terapeutik, perjanjian teratur, dan intervensi krisis.

Penatalaksanaan untuk gangguan konversi adalah sugesti dan persuasi dengan berbagai teknik. Strategi penatalaksanaan pada hipokondriasis meliputi pencatatan gejala, tinjauan psikososial, dan psikoterapi.

Gangguan dismorfik tubuh diterapi dengan ikatan terapeutik, penatalaksanaan stres, psikoterapi, dan pemberian antidepresan.

Terapi pada gangguan nyeri mencakup ikatan terapeutik, menentukan kembali tujuan terapi, dan pemberian antidepresan.

4. Memahami dan Menjelaskan Marital Konseling

Marital konseling

Konsultasi spiritual islami adalah metode untuk meningkatkan keimanan dan ketaqwaan kepada allah SWT. “Wahai orang-orang yang beriman, bertaqwalah kepada allah dan carilah jalan untuk mendekat kepadanya.(QS. Al-Maidah:35)

“Tiap-tiap orang berbuat menurut keadaannya (profesinya)”. (QS. Al- Isra:84

Nabi SAW bersabda: “Obat segala kesulitan adalah bertanya (konsultasi).

Keluarga sakinah mengandung pengertian bentuk keluarga dalam perkawinan sesuai syara’ , yang didalamnya terpenuhi kebutuhan hajat hidup spiritual dan material, sedangkan mawadah wa rahmah mengandung pengertian bahwa lembaga perkawinan tersebut didasarkan pada rasa cinta kasih dan sayang diantara komponen-komponen keluarga didalamnya.

5. Memahami dan menjelaskan keluarga sakinah mawadah warahmah

HAK BERSAMA SUAMI ISTRI

1. Suami istri, hendaknya saling menumbuhkan suasana mawaddah dan rahmah. (Ar-Rum: 21).

2. Hendaknya saling mempercayai dan memahami sifat masing-masing pasangannya. (An-Nisa’: 19 - Al-Hujuraat: 10)

3. Hendaknya menghiasi dengan pergaulan yang harmonis. (An-Nisa’: 19)

4. Hendaknya saling menasehati dalam kebaikan. (Muttafaqun Alaih)

SUAMI KEPADA ISTRI

1.Suami hendaknya menyadari bahwa istri adalah suatu ujian dalam menjalankan agama. (At-aubah: 24)

2.Seorang istri bisa menjadi musuh bagi suami dalam mentaati Allah dan Rasul-Nya. (At-Taghabun: 14)

3.Hendaknya senantiasa berdo’a kepada Allah meminta istri yang sholehah. (AI-Furqan: 74)

4.Diantara kewajiban suami terhadap istri, ialah: Membayar mahar, Memberi nafkah (makan, pakaian, tempat tinggal), Menggaulinya dengan baik, Berlaku adil jika beristri lebih dari satu. (AI-Ghazali)

5.Jika istri berbuat ‘Nusyuz’, maka dianjurkan melakukan tindakan berikut ini secara berurutan: (a) Memberi nasehat, (b) Pisah kamar, (c) Memukul dengan pukulan yang tidak menyakitkan. (An-Nisa’: 34) … ‘Nusyuz’ adalah: Kedurhakaan istri kepada suami dalam hal ketaatan kepada Allah.

6.Orang mukmin yang paling sempurna imannya ialah, yang paling baik akhlaknya dan paling ramah terhadap istrinya/keluarganya. (Tirmudzi)

7.Suami tidak boleh kikir dalam menafkahkan hartanya untuk istri dan anaknya.(Ath-Thalaq:)

ISTRI KEPADA SUAMI

1. Hendaknya istri menyadari clan menerima dengan ikhlas bahwa kaum laki-Iaki adalah pemimpin kaum wanita. (An-Nisa’: 34)

2. Hendaknya istri menyadari bahwa hak (kedudukan) suami setingkat lebih tinggi daripada istri. (Al-Baqarah: 228)

3. Istri wajib mentaati suaminya selama bukan kemaksiatan. (An-Nisa’: 39)

4. Diantara kewajiban istri terhadap suaminya, ialah: a. Menyerahkan dirinya, b. Mentaati suami, c. Tidak keluar rumah, kecuali dengan ijinnya, d. Tinggal di tempat kediaman yang disediakan suami, e. Menggauli suami dengan baik. (Al-Ghazali)

5. Istri hendaknya selalu memenuhi hajat biologis suaminya, walaupun sedang dalam kesibukan. (Nasa’ i, Muttafaqun Alaih)

6. Apabila seorang suami mengajak istrinya ke tempat tidur untuk menggaulinya, lalu sang istri menolaknya, maka penduduk langit akan melaknatnya sehingga suami meridhainya. (Muslim)

7. Istri hendaknya mendahulukan hak suami atas orang tuanya. Allah swt. mengampuni dosa-dosa seorang Istri yang mendahulukan hak suaminya daripada hak orang tuanya. (Tirmidzi)

ISTRI SHOLEHAH

1.Apabila’ seorang istri, menjaga shalat lima waktu, berpuasa pada bulan Ramddhan, memelihara kemaluannya, dan mentaati suaminya, niscaya Allah swt. akan memasukkannya ke dalam surga. (Ibnu Hibban)

2.Istri sholehah itu lebih sering berada di dalam rumahnya, dan sangat jarang ke luar rumah. (Al-Ahzab : 33)

3.Istri sebaiknya melaksanakan shalat lima waktu di dalam rumahnya. Sehingga terjaga dari fitnah. Shalatnya seorang wanita di rumahnya lebih utama daripada shalat di masjid, dan shalatnya wanita di kamarnya lebih utama daripada shalat di dalam rumahnya. (lbnu Hibban)

4.Hendaknya menjadikan istri-istri Rasulullah saw. sebagai tauladan utama.

5.Di antara hak-hak anak dalam Islam adalah sebagai berikut: