-
Harvien Bhayangkara 1102013124
1
1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Hepar
1.1. Makroskopik
Hepar merupakan kelenjar eksokrin terbesar yang memiliki fungsi
untuk
menghasilkan empedu, serta juga memiliki fungsi endokrin. Secara
garis besar,
hepar dibagi menjadi 2 lobus, dextra (kanan-besar) dan sinistra
(kiri-kecil), hepar
dilapisi oleh kapsula fibrosa yang disebut Capsula Glisson.
Secara holotopi,
-
Harvien Bhayangkara 1102013124
2
hepar terletak di regio hypochondrium dextra, regio epigastrium,
dan regio
hypochondrium sinistra. Secara skeletopi, hepar terletak
setinggi costa V pada
linea medioclavicularis dextra, setinggi spatium intercosta V di
linea
medioclavicularis sinistra, di mana bagian caudal dextra (bawah
kanan)-nya
mengikuti arcus costarum (costa IX - VIII) dan bagian caudal
sinistra (bawah
kiri)-nya mengikuti arcus costarum (costa VIII - VII).
Secara syntopi, hepar berbatasan dengan diaphragma (facies
diaphragmatica
hepatis) dan berbatasan dengan organ-organ lain seperti gaster,
pars superior
duodeni, glandula suprarenalis dexter, sebagian colon
transversum, flexura coli
dextra, vesica fellea, oesophagus, dan vena cava inferior
(facies visceralis
hepatis).
Hepar terbagi menjadi 2 lobus yaitu lobus hepatis dextra dan
lobus hepatis
sinistra oleh incisura umbilicalis, ligamentum falciforme
hepatis, dan fossa
sagitalis sinistra.
Pada lobus hepatis dextra, terdapat fossa sagittalis sinistra,
fossa sagittalis
dextra, dan porta hepatis. Fossa sagittalis sinistra hepatis
terdiri dari fossa
ductus venosi dan fossa venae umbilicalis. Fossa sagittalis
dextra terdiri dari
fossa vesicae fellea dan fossa venae cavae. Porta hepatis
membentuk lobus
quadratus hepatis dan lobus caudatus hepatis.
Lobus Quadratus Hepatis memiliki batas anterior pada margo
anterior hepatis,
batas dorsal pada porta hepatis, batas dextra padafossa vesicae
fellea, dan
batas sinistra padavenae umbilicalis. Pada lobus quadratus
hepatis ini, terdapat
cekungan yang disebut impressio duodeni lobi quadrati.
Lobus Caudatus Hepatis (Spigeli) memiliki batasventro-caudal
pada porta
hepatis, batas dextra pada fossa venae cavae, dan batas sinistra
padafossa
ductus venosi. Pada lobus caudatus hepatis ini terdapat tonjolan
yaitu
processus caudatus dan processus papillaris.
Lobus Hepatis Sinistra adalah lobus hepar yang berada di sebelah
kiri
ligamentum falciforme hepatis. Lobus ini lebih kecil dan pipih
jika dibandingkan
dengan lobus hepatis dextra. Letaknya adalah di regio
epigastrium dan sedikit
pada regio hyochondrium sinistra. Pada lobus ini, terdapat
impressio
gastrica,tuber omentale, dan appendix fibrosa hepatis.
-
Harvien Bhayangkara 1102013124
3
Sekarang, kita akan membahas sedikit tentang facies hepatis.
Facies hepatis
terdiri dari facies diaphragmatica dan facies visceralis
hepatis. Facies
diaphragmatica (sisi yang berhadapan dengan diaphragma) pada
facies
anteriornya (sisi depan facies diaphragmatica) terdiri dari
margo anterior hepatis
dan perlekatan ligamentum falciforme hepatis, sedangkan pada
facies
superiornya (sisi atas facies diaphragmatica) terdapat impressio
cardiaca dan
pars affixa hepatis (bare area).
Facies visceralis hepatis (sisi yang menghadap organ
intraperitoneal) memiliki
facies posterior yang pada facies itu terdapat pars affixa
hepatis, fossa vena
cavae, impressio suprarenalis, ligamentum hepatogastricum,
impressio
oesophagea. Pada facies inferiornya terdapat impressio colica,
impressio
renalis, impressio duodenalis, fossa vesicae felleae, dan fossa
venae
umbilicalis.
Porta hepatis terdiri dari vena porta, ductus cysticus, ductus
hepaticus, dan
ductus choledochus, arteri hepatica propria dextra danarteri
hepatica sinistra,
serta nervus dan pembuluh lymphe.
Ligamenta hepatis terdiri dari:
1. Ligamentum falciforme hepatis
2. Omentum minus
3. Ligamentum coronarium hepatis
4. Ligamentum triangulare hepatis
5. Ligamentum teres hepatis
6. Ligamentum venosum Arantii
7. Ligamentum hepatorenale
8. Ligamentum hepatocolicum
Ligamentum falciforme hepatis merupakan reflexi peritoneum
parietale yang
terdiri dari 2 lembaran (lamina dextra dan lamina sinistra)
serta membentuk
lamina anterior ligamentum coronarii hepatis sinistrum dan
dextrum. Pada tepi
-
Harvien Bhayangkara 1102013124
4
inferior ligamentum ini terdapat ligamentum teres hepatis dan
vena para
umbilicalis.
Omentum minus membentang dari curvature ventriculi minor dan
pars superior
duodeni menuju ke fossa ductus venosi dan porta hepatis.
Ligamentum
gastrohepatica dan ligamentum hepatoduodenale merupakan bagian
dari
omentum minus ini.
Fiksasi hepar dilakukan oleh vena hepatica, desakan negatif
(tarikan) cavum
thoracis, desakan positif (dorongan) cavum abdominis, dan oleh
ligamenta yang
telah disebutkan sebelumnya, diantaranya:
1. Lig.falciforme hepatis
2. Omentum minus
3. Lig.Triangulare hepatis
4. Lig.coronarium hepatis
5. Lig.Teres hepatis
6. Lig.venosum Arantii
Vascularisasi hepar oleh :
1. Circulasi portal
2. A. Hepatica communis
3. Vena portae hepatis
4. Vena hepatica
Arteri hepatica communis berasal dari a.coeliaca. Arteri ini
melewati lig.
hepatoduodenale (bersama ductus choledochus, v. portae, pembuluh
lymphe
dan serabut saraf dan bercabang menjadi a. hepatica propria
dextra dan a.
hepatica propria sinistra.
Vena portae hepatis dibentuk oleh v. mesenterica superior dan
v.lienalis.
Vena ini berjalan melewati ligamentum hepatoduodenale, bercabang
menjadi
ramus dexter dan ramus sinister.
Innervasi hepar oleh:
1. Nn. Splanchnici (simpatis)
2. N. Vagus dexter et sinister (chorda anterior dan chorda
posterior), dan
-
Harvien Bhayangkara 1102013124
5
3. N. Phrenicus dexter (viscero-afferent)
1.2. Mikroskopik
Merupakan kelenjar terbesar yang beratnya + 1500 g. Dibungkus
oleh jaringan
penyambung padat fibrosa (capsula Glissoni). Capsula ini
bercabang-cabang
ke dalam hati membentuk sekat-sekat interlobularis, ketebalan
sekat berbeda
pada spesies yang berbeda, misalnya pada babi lebih tebal
daripada pada
manusia.
Terdiri dari lobulus-lobulus yang bentuknya hexagonal/polygonal,
dibatasi
jaringan interlobular. Jika dilihat dari tiga dimensi, lobulus
seperti prisma
hexagonal/polygonal disebut lobulus klasik, panjangnya 1-2 mm.
Sel-sel hati/
hepatocyte berbentuk polygonal tersusun berderet radier,
membentuk
lempengan yang saling berhubungan, dipisahkan oleh sinusoid yang
juga saling
berhubungan.
Lobulus hati
Lobulus Klasik
Bagian jaringan hati dengan pembuluh-pembuluh darah yang
mendarahinya
yang bermuara pada pusatnya vena centralis. Batas-batasnya
adalah
jaringan penyambung interlobular.
Lobulus Portal
Bagian jaringan hati dengan aliran empedu yang menuju ductus
biliris
didalam segitiga Kiernan.
Unit fungsional hati (acinus hati)
-
Harvien Bhayangkara 1102013124
6
Bagian jaringan hati yang mengalirkan empedu ke dalam satu
ductus biliaris
terkecil di dalam jaringan interlobular dan juga daerah ini
mendapat perdarahan
dari cabang terakhir vena porta dan arteri hepatica.
Sinusoid hati
Lebih lebar dari kapiler dengan bentuk tidak teratur. Dindingnya
dibentuk oleh
sel endotel yang mempunyai fenestra. Pada dinding menempel:
Pada dinding sebelah luar menempel fat storing cell
(pericyte)
Pada dinding sebelah dalam menempel sel Kupffer yang bersifat
fagositik.
Gambar. Anatomi mikroskopis hepar babi, potongan
melintang. Dapat dilihat kapsula Glisson (GC), septum (S),
area
portal (PA), lobulus (Lo) yang berbentuk hexagonal, dan vena
centralis (VC) yang terdapat di dalam lobulus
2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Hepar
1. Fungsi Hepar
1. Sekresi
Hati memproduksi empedu dibentuk dalam sisterm retikulo
endotelium yang
dialirkan ke empedu yang berperan dalam emulsifikasi dan
absorbsi lemak.
Menghasilkan enzim glikogenik yang mengubah glukosa menjadi
glikogen
2. Metabolisme
Hati berperan serta dalam mempertahankan homeostatik gula darah.
Hati
menyimpan glukosa dalam bentuk glikogen dan mengubahnya
kembali
menjadi glukosa jika diperlukan tubuh. Hati mengurai protein
dari sel-sel
tubuh dan sel darah merah yang rusak dan hasil penguraian
protein
menghasilkan urea dari asam amino berlebih dan sisa nitrogen.
Hati
-
Harvien Bhayangkara 1102013124
7
menerima asam amino dan diubah menjadi ureum dikeluarkan dari
darah
oleh ginjal dalam bentuk urin. Hati mensintesis lemak dari
karbohidrat dan
protein.
3. Penyimpanan
Hati menyimpan glikogen, lemak, vitamin A,D,E,K, dan zat besi
yang
disimpan sebagai feritin, yaitu suatu protei yang mengandung zat
besi dan
dapat dilepaskan bila zat besi diperlukan. Mengubah zat makanan
yang
diabsorbsi dari usus dan disimpan di suatu tempat dalam
tubuh,
dikeluarkannya sesuai dengan pemakaiannya dalam jaringan.
4. Detoksifikasi
Hati melakukan inaktivasi hormon dan detoksifikasi toksin dan
obat dan
memfagositosis eritrosit dan zat asing yang terdisintegrasi
dalam darah.
Mengubah zat buangan dan bahan racun untuk dieksresi dalam
empedu dan
urin (mendetoksifikasi).
5. Membentuk dan menghancurkan sel-sel darah merah selama 6
bulan masa
kehidupan fetus yang kemudian diambil alih oleh sumsum tulang
belakang.
2. Metabolisme Bilirubin
1. Fase Prahepatik
a. Pembentukan Bilirubin.
Sekitar 250 sampai 350 mg bilirubin atau sekitar 4 mg per kg
berat badan
terbentuk setiap harinya; 70-80% berasal dari pemecahan sel
darah
merah yang matang, sedangkan sisanya 20-30% datang dari
protein
heme lainnya yang berada terutama dalam sumsum tulang dan
hati.
Peningkatan hemolisis sel darah merah merupakan penyebab
utama
peningkatan pembentukan bilirubin.
b. Transport plasma.
Bilirubin tidak larut dalam air, karenanya bilirubin tak
terkojugasi ini
transportnya dalam plasma terikat dengan albumin dan tidak
dapat
melalui membran gromerolus, karenanya tidak muncul dalam air
seni.
2. Fase Intrahepatik
a. Liver uptake.
Proses pengambilan bilirubin tak terkojugasi oleh hati secara
rinci dan
pentingnya protein meningkat seperti ligandin atau protein Y,
belum jelas.
Pengambilan bilirubin melalui transport yang aktif dan berjalan
cepat, namun
tidak termasuk pengambilan albumin.
b. Konjugasi.
Bilirubin bebas yang terkonsentrasi dalam sel hati mengalami
konjugasi
dengan asam glukoronik membentuk bilirubin diglukuronida /
bilirubin
konjugasi / bilirubin direk. Bilirubin tidak terkonjugasi
merupakan bilirubin
yang tidak laurut dalam air kecuali bila jenis bilirubin terikat
sebagai kompleks
-
Harvien Bhayangkara 1102013124
8
dengan molekul amfipatik seperti albumin. Karena albumin tidak
terdapat
dalam empedu, bilirubin harus dikonversikan menjadi derivat yang
larut
dalam air sebelum diekskresikan oleh sistem bilier. Proses ini
terutama
dilaksanakan oleh konjugasi bilirubin pada asam glukuronat
hingga terbentuk
bilirubin glukuronid. Reaksi konjugasi terjadi dalam retikulum
endoplasmik
hepatosit dan dikatalisis oleh enzim bilirubin glukuronosil
transferase dalam
reaksi dua-tahap.
3. Fase Pascahepatik
a. Ekskresi bilirubin.
Bilirubin konjugasi dikeluarkan ke dalam kanalikulus bersama
bahan lainnya.
Anion organik lainnya atau obat dapat mempengaruhi proses yang
kompleks
ini. Di dalam usus flora bakteri mendekonjugasi dan mereduksi
bilirubin
menjadi sterkobilinogen dan mengeluarkannya sebagian besar ke
dalam tinja
yang memberi warna coklat. Bilirubin tak terkonjugasi bersifat
tidak larut
dalam air namun larut dalam lemak. Karenanya bilirubin tak
terkojugasi dapat
melewati barier darah-otak atau masuk ke dalam plasenta. Dalam
sel hati,
bilirubin tak terkonjugasi mengalami proses konjugasi dengan
gula melalui
enzim glukuroniltransferase dan larut dalam empedu cair.
-
Harvien Bhayangkara 1102013124
9
-
Harvien Bhayangkara 1102013124
10
3. Sekresi hati dan empedu
Secara fisiologi, empedu dihasilkan oleh hepatosit dan sel-sel
duktus sebanyak
500-1500 mL/ hari. Sekresi aktif garam empedu ke dalam
canaliculus bilier
dipengaruhi oleh volume empedu. Na+ dan air mengalir secara
pasif untuk
meningkatkan isoosmolaritas. Lechitin dan kolesterol memasuki
canaliculus pada
laju tertentu yang berhubungan dengan output garam empedu.
Bilirubin dan
sejumlah anion organik lainnya (esterogen, sulfobromopthalen,
dll) secara aktif
disekresikan oleh hepatosit melalui sistem transport yang
berbeda dengan garam
empedu. Diantara makan, empedu disimpan di vesica biliaris,
dimana empedu
terkonsentrasi pada hingga 20%/ jam. Na+ dan HCO3- atau Cl-
secara aktif
ditransport dari lumennya selama absorpsi.
Ada tiga faktor yang meregulasi aliran empedu yaitu : sekresi
hepatik, kontraksi
vesica biliaris, dan tahanan spincter choledochal. Dalam keadaan
puasa,
tekanan di ductus choledocus adalah 5-10 cm H2O dan empedu yang
dihasilkan
di hati disimpan di dalam vesica biliaris. Setelah makan, vesica
biliaris
berkontraksi, spincter relaksasi dan empedu di alirkan ke dalam
duodenum
dengan adanya tekanan di dalam duktus yang terjadi secara
intermiten yang
melebihi tahanan spincter. Saat berkontraksi, tekanan di dalam
vesica biliaris
mencapai 25 cm H2O dan di dalam ductus choledocus mencapai 15-20
cm H2O.
Cholecystokonin (CCK) adalah stimulus utama untuk
berkontraksinya vesica
biliaris dan relaksasi spincter. CCK dilepaskan ke dalam aliran
darah dari
mukosa usus halus.
Komposisi Empedu Komponen Dari Hati Dari Kandung
Empedu
Air 97,5 gm % 95 gm %
Garam Empedu 1,1 gm % 6 gm %
Bilirubin 0,04 gm % 0,3 gm %
Kolesterol 0,1 gm % 0,3 0,9 gm %
Asam Lemak 0,12 gm % 0,3 1,2 gm %
Lecithin 0,04 gm % 0,3 gm %
Elektrolit - -
Garam Empedu
Asam empedu berasal dari kolesterol. Asam empedu dari hati ada
dua macam
yaitu : Asam Deoxycholat dan Asam Cholat. Fungsi garam empedu
adalah
a. Menurunkan tegangan permukaan dari partikel lemak yang
terdapat dalam
makanan, sehingga partikel lemak yang besar
dapat dipecah menjadi partikel-partikel kecil untuk dapat
dicerna lebih lanjut.
b. Membantu absorbsi asam lemak, monoglycerid, kolesterol dan
vitamin yang
larut dalam lemak.
-
Harvien Bhayangkara 1102013124
11
Garam empedu yang masuk ke dalam lumen usus oleh kerja
kuman-kuman
usus dirubah menjadi deoxycholat dan lithocholat. Sebagian besar
(90 %)
garam empedu dalam lumen usus akan diabsorbsi kembali oleh
mukosa usus
sedangkan sisanya akan dikeluarkan bersama feses dalam bentuk
lithocholat.
Absorbsi garam empedu tersebut terjadi disegmen distal dari
ilium. Sehingga
bila ada gangguan pada daerah tersebut misalnya oleh karena
radang atau
reseksi maka absorbsi garam empedu akan terganggu.
3. Memahami dan Menjelaskan Hepatitis A
3.1. Definisi
Penyakit viral yang tersebar di seluruh dunia, biasanya
ditularkan melalui ingesti
oral bahan-bahan terinfeksi, tetapi (kadang-kadang) bias juga
ditularkan secara
parenteral; kebanyakan kasus tidak menunjukkan gejala atau
menyerupai gejala
flu ringan; kalaupun ada ikterus derajatnya ringan
(Dorland)
3.2. Etiologi
Berdasarkan penyebabnya, Hepatitis dibagi 2 jenis, yakni
Hepatitis non infeksi
dan infeksi. Pada Hepatitis non infeksi, radang yang terjadi
pada hati
diakibatkan oleh penyebab yang bukan sumber infeksi, seperti
bahan kimia,
obat-obatan, dan alkohol. Hepatitis jenis non infeksi,
termasukdrug
induced Hepatitis, tidak tergolong penyakit menular, karena
penyebab terjadinya
radang bukan oleh karena agen infeksi seperti virus, bakteri,
jamur, atau
mikroorganisme lainnya.
Sebaliknya, pada Hepatitis jenis infeksi, peradangan yang timbul
pada hati
diakibatkan oleh mikroorganisme yang menyerang hati.
Mikroorganisme spesifik
yang menyebabkan Hepatitis adalah virus Hepatitis
Hepatitis A Virus (HAV) merupakan anggota family pikornavirus.
HAV
merupakan partikel membulat berukuran 27 hingga 32-nm dan
mempunyai
simteri kubik. Partikel ini mempunyai genom RNA beruntai tunggal
dan linear
dengan ukuran 7,8 kb. Walaupun ketika pertama kali
dikalsifikasikan sebagai
enterovirus 72, urutan nukleotida dan asam amino HAV cukup jelas
untuk
memasukkan virus ini menjadi genus pikornavirus yang baru,
Heparnavirus.Hanya dikenal satu serotype.Tidak terdapat reaksi
silang antigenic
dengan HBV atau virus hepatitis lainnya.HAV mempunyai sifat
tahan terhadap
panas dan asam.
-
Harvien Bhayangkara 1102013124
12
3.3. Epidemiologi
HAV merupakan jenis infeksi hepatitis virus yang paling sering
di Amerika
Serikat. Namun, kasus HAV di Negara ini telah menurun sejak
tahhun 1970-an.
HAV lazim terjadi pada anak dan dewasa muda. Terdapat
peningkatan insidensi
pada musim tertentu, yaitu pada musim gugur dan musim
dingin.
HAV terutama ditularkan peroral dengan menelan makanan yang
sudah
terkontaminasi feses. Penyakit ini sering terjadi pada anak-anak
atau terjadi
akibat kontak dengan orang terinfeksi melalui kontaminasi feses
pada makanan
atau air minum, atau dengan menelan kerang mengandung virus yang
tidak
dimasak dengan baik. Kasus yang timbul dapat berupa sporadic,
sedangkan
epidemic dapat timbul pada daerah yang sangat padat seperti pada
pusat
perawatan dan rumah sakit jiwa. Wisatawan ke daerah endemis
seperti Asia
Tenggara, Afrika Utara, dan Timur Tengah juga sangat berisko
tertular bila
mereka melanggar aturan turis yang umum. Penularan ditunjang
oleh sanitasi
yang buruk, kesehatan pribadi yang buruk, dan kontakyang intim
(tinggal
serumah atau seksual). Masa inkubasi rata-rata adalah 30 hari.
Masa penularan
tertinggi adalah pada minggu kedua segera sebelum timbulnya
ikterus.
3.4. Klasifikasi
1. Hepatitis A Virus hepatitis A (HAV) terdiri dari RNA
berbentuk bulat tidak berselubung
berukuran 27 nm. Ditularkan melalui jalur fekal oral (feses,
saliva), sanitasi yang jelek,
kontak antara manusia, penyebarannya melalui air dan makanan
Masa inkubasinya 15 45 hari dengan rata rata 25 hari Infeksi ini
mudah terjadi di dalam lingkungan dengan higiene dan sanitasi
yang buruk dengan penduduk yang sangat padat. 2. Hepatitis B
(HBV)
Virus hepatitis B (HBV) merupakan virus yang bercangkang ganda
yang memiliki ukuran 42 nm
Ditularkan melalui darah atau produk darah, saliva, semen,
sekresi vagina. Ibu hamil yang terinfeksi oleh hepatitis B bisa
menularkan virus kepada bayi selama proses persalinan.
Masa inkubasi 40 180 hari dengan rata- rata 75 hari. Faktor
resiko bagi para dokter bedah, pekerja laboratorium, dokter
gigi,
perawat dan terapis respiratorik, staf dan pasien dalam unit
hemodialisis, para pemakai obat yang menggunakan jarum suntik
bersama-sama, atau diantara mitra seksual baik heteroseksual maupun
pria homoseksual
3. Hepatitis C (HCV) Virus hepatitis C (HCV) merupakan virus RNA
kecil, terbungkus lemak yang
diameternya 30 60 nm.
-
Harvien Bhayangkara 1102013124
13
Ditularkan melalui jalur parenteral (darah) pemakai obat yang
menggunakan jarum bersama-sama. 80% kasus hepatitis terjadi akibat
transfusi darah. Jarang terjadi penularan melalui hubungan
seksual
Masa inkubasi virus ini 15 60 hari dengan rata 50 hari 4.
Hepatitis D (HDV)
Virus hepatitis D (HDV) merupakan virus RNA berukuran 35 nm.
Penularannya terutama melalui darah (serum) dan menyerang orang
yang
memiliki kebiasaan memakai obat terlarang. Masa inkubasi dari
virus ini 21 140 hari dengan rata rata 35 hari Hanya terjadi jika
seseorang terinfeksi virus hepatitis B sehingga virus
hepatitis D ini menyebabkan infeksi hepatitis B menjadi lebih
berat. 5. Hepatitis E (HEV)
Virus hepatitis E (HEV) merupakan virus RNA kecil yang
diameternya 32 36 nm.
Penularan virus ini melalui jalur fekal-oral (feses, saliva),
kontak antara manusia dimungkinkan meskipun resikonya rendah.
Masa inkubasi 15 65 hari dengan rata rata 42 hari. Faktor resiko
perjalanan kenegara dengan insiden tinggi hepatitis E dan
makan makanan, minum minuman yang terkontaminasi.
-
Harvien Bhayangkara 1102013124
14
3.5. Patofisiologi
-
Harvien Bhayangkara 1102013124
15
3.6. Patogenesis
Diawali dengan masuk nya virus kedalam saluran
pencernaan,kemudian masuk
ke aliran darah menuju hati(vena porta),lalu menginvasi ke sel
parenkim hati. Di
sel parenkim hati virus mengalami replikasi yang menyebabkan sel
parenkim
hati menjadi rusak. Setelah itu virus akan keluar dan menginvasi
sel parenkim
yang lain atau masuk kedalam ductus biliaris yang akan
dieksresikan bersama
feses. Sel parenkim yang telah rusak akan merangsang reaksi
inflamasi yang
ditandai dengan adanya agregasi makrofag,pembesaran sel kupfer
yang akan
menekan ductus biliaris sehinnga aliran bilirubin direk
terhambat, kemudian
terjadi penurunan eksresi bilirubin ke usus. Keadaan ini
menimbulkan
ketidakseimbangan antara uptake dan ekskresi bilirubin dari sel
hati sehingga
bilirubin yang telah mengalami proses konjugasi(direk) akan
terus menumpuk
dalam sel hati yang akan menyebabkan reflux(aliran kembali
keatas) ke
pembuluh darah sehingga akan bermanifestasi kuning pada jaringan
kulit
terutama pada sklera kadang disertai rasa gatal dan air kencing
seperti teh
pekat akibat partikel bilirubin direk berukuran kecil sehingga
dapat masuk ke
ginjal dan di eksresikan melalui urin. Akibat bilirubin direk
yang kurang dalam
usus mengakibatkan gangguan dalam produksi asam empedu (produksi
sedikit)
sehingga proses pencernaan lemak terganggu (lemak bertahan dalam
lambung
dengan waktu yang cukup lama) yang menyebabkan regangan pada
lambung
sehingga merangsang saraf simpatis dan saraf parasimpatis
mengakibatkan
teraktifasi nya pusat muntah yang berada di medula oblongata
yang
menyebabkan timbulnya gejala mual, muntah dan menurun nya
nafsu
makan.(Kumar,Cotran,Robbins.Buku Ajar Patologi.Edisi
7.Jakarta:EGC,2007)
3.7. Manifestasi Klinik
Dibedakan menjadi 4 stadium, yaitu masa inkubasi, praikterik
(prodromal),
ikterik dan fase penyembuhan. Masa inkubasi berlangsug selama
14-50 hari,
dengan rata-rata kurang lebih 28 hari. Masa prodromal terjadi
selama 4 hari
sampai 1 minggu atau lebih.
Pada masa prodromal, gejalanya adalah fatigue, nafsu makan
berkurang, mual,
muntah, rasa tidak nyaman di daerah perut kanan atas, demam
(biasanya<
39oC), merasa dingin, nyeri kepala, gejala mirip flu, nasal
discharge, sakit
tenggorok, dan batuk. Gejala yang jarang adalah penurunan berat
badan ringan,
atralgia atau mononeuritis kranial atau perifer. Tanda yang
ditemukan biasanya
hepatomegali ringan yang nyeri tekan (70%), manifestasi
ekstrahepatik lain
pada kulit, sendi atau splenomegali (5-20%).
Fase ikterik dimulai dengan urin berwarna kuning tua, seperti
teh, atau gelap,
diikuti feses yang berwarna seperti dempul (clay-coloured
faeces), kemudian
-
Harvien Bhayangkara 1102013124
16
warna sklera dan kulit perlahan lahan menjadi kuning. Gejala
anoreksia, lesu,
lelah, mual, dan muntah bertambah berat untuk sementara waktu.
Dengan
bertambah berat ikterus gejala tersebut berkurang dan timbul
pruritus
bersamaan dengan timbulnya ikterus atau hanya beberapa hari
sesudahnya.
1. Fase Pre Ikterik
Keluhan umumnya tidak khas. Keluhan yang disebabkan infeksi
virus
berlangsung sekitar 2-7 hari. Pertama kali timbul adalah
penurunan nafsu makan
( nausea ) , mual, muntah,nyeri perut kanan atas (ulu hati).
Badan terasa pegal-
pegal terutama di pinggang, bahu dan malaise, lekas capek, suhu
badan
meningkat sekitar 39oC berlangsung selama 2-5 hari, pusing,
nyeri persendian.
Keluhan gatal-gatal mencolok pada hepatitis B.
2. Fase Ikterik
Urine berwarna seperti teh pekat, tinja berwarna pucat,
penurunan suhu badan
disertai dengan bradikardi. Ikterus pada kulit dan sklera yang
terus meningkat
pada minggu pertama, kemudian menetap dan baru berkurang setelah
10-14
hari. Kadang-kadang disertai gatal-gatal seluruh tubuh, rasa
lesu dan lekas capai
dirasakan selama 1-2 minggu.
3. Fase Penyembuhan
Dimulai saat menghilangnya tanda-tanda ikterus, rasa mual, rasa
sakit di ulu
hati, disusul bertambahnya nafsu makan, rata-rata 14-15 hari
setelah timbulnya
masa ikterik. Warna urine tampak normal, penderita mulai merasa
segar
kembali, namun lemas dan lekas capai.
3.8. Diagnosis dan Diagnosis Banding
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada penderita hepatitis A didapatkan ikterus,
hepatomegali
ringan, nyeri tekan pada abdomen regio hipocondriaca dextra
(70%) dan
splenomegali (5-20%).
Pemeriksaan penunjang untuk hepatitis A diantaranya adalah :
a. Diagnosis hepatitis A ditegakkan dengan tes darah.
Tes darah ini mencari dua jenis antibodi terhadap virus, yang
disebut
sebagai IgM dan IgG.Pertama, dicari antibodi IgM, yang dibuat
ole hepatitis
virus.sistem kekebalan tubuh lima sampai sepuluh hari sebelum
gejala
muncul, dan biasanya hilang dalam enam bulan. Tes juga mencari
antibodi
IgG, yang menggantikan antibodi IgM dan untuk seterusnya
melindungi
terhadap infeksi HAV. (Putri, 2008)
-
Harvien Bhayangkara 1102013124
17
1. Bila tes darah menunjukkan negatif untuk antibodi IgM dan
IgG, kita
kemungkinan tidak pernah terinfeksi HAV, dan sebaiknya
mempertimbangkan untuk divaksinasi terhadap HAV.
2. Bila tes menunjukkan positif untuk antibodi IgM dan negative
untuk IgG, kita
kemungkinan tertular HAV dalam enam bulan terakhir ini, dan
sistem
kekebalan sedang mengeluarkan virus atau infeksi menjadi semakin
parah.
3. Bila tes menunjukkan negatif untuk antibodi IgM dan positif
untuk antibodi
IgG, kita mungkin terinfeksi HAV pada suatu waktu sebelumnya,
atau kita
sudah divaksinasikan terhadap HAV. Kita sekarang kebal terhadap
HAV.
b. Pemeriksaan fungsi hati, dilakukan melalui contoh darah.
Tabel1. Hal-hal yang meliputi pemeriksaan fungsi hati
Pemeriksaan Untuk mengukur Hasilnya menunjukkan
Alkalin
fosfatase
Alanin
Transaminase
(ALT)/SGPT
Aspartat
Transaminase
(AST)/SGOT
Bilirubin
Enzim yang dihasilkan di
dalam hati, tulang, plasenta;
yang dilepaskan ke hati bila
terjadi cedera/aktivitas
normal tertentu, contohnya :
kehamilan, pertumbuhan
tulang
Enzim yang dihasilkan oleh
hati. Dilepaskan oleh hati
bila hati terluka (hepatosit).
Enzim yang dilepaskan ke
dalam darah bila hati,
jantung, otot, otak
mengalami luka.
Komponen dari cairan
empedu yang dihasilkan
oleh hati.
Penyumbatan saluran
empedu, cedera hepar,
beberapa kanker.
Luka pada hepatosit.
Contohnya : hepatitis
Luka di hati, jantung,
otot, otak.
Obstruksi aliran
empedu, kerusakan
hati, pemecahan sel
darah merah yang
berlebihan.
-
Harvien Bhayangkara 1102013124
18
Gamma
glutamil
transpeptidase
(GGT)
Laktat
Dehidrogenase
(LDH)
Nukleotidase
Albumin
Fetoprotein
Antibodi
mitokondria
Protombin Time
Enzim yang dihasilkan oleh
hati, pankreas, ginjal.
Dilepaskan ke darah, jika
jaringan-jaringan tesebut
mengalami luka.
Enzim yang dilepaskan ke
dalam darah jika organ
tersebut mengalami luka.
Enzim yang hanya tedapat
di hati. Dilepaskan bila hati
cedera.
Protein yang dihasilkan oleh
hati dan secara normal
dilepaskan ke darah.
Protein yang dihasilkan oleh
hati janin dan testis.
Antibodi untuk melawan
mitokondria. Antibodi ini
adalah komponen sel
sebelah dalam.
Kerusakan organ,
keracunan obat,
penyalahgunaan
alkohol, penyakit
pankreas.
Kerusakan hati jantung,
paru-paru atau otak,
pemecahan sel darah
merah yang berlebihan.
Obstruksi saluran
empedu, gangguan
aliran empedu.
Kerusakan hati.
Hepatitis berat, kanker
hati atau kanker testis.
Sirosis bilier primer,
penyakit autoimun.
Contoh : hepatitis
menahun yang aktif.
-
Harvien Bhayangkara 1102013124
19
Waktu yang diperlukan
untuk pembekuan darah.
Membutuhkan vit K yang
dibuat oleh hati.
1. PARAMETER BIOKIMIA HATI
Beberapa parameter biokimia hati yang dapat dijadikan pertanda
fungsi hati,
antara lain sebagai berikut :
a. Aminotransferase (transaminase)
Parameter yang termasuk golongan enzim ini adalah aspartat
aminotransferase (AST/SGOT) dan alanin aminotransferase
(ALT/SGPT).
Enzim enzim ini merupakan indikator yang sensitif terhadap
adanya
kerusakan sel hati dan sangat membantu dalam mengenali
adanya
penyakit pada hati yang bersifat akut seperti hepatitis. Dengan
demikian,
peningkatan kadar enzim enzim ini mencerminkan adanya
kerusakan
kerusakan sel sel hati. ALT merupakan enzim yang lebih dipercaya
dalam
menentukan adanya kerusakan sel hati dibandingkan AST.
ALT ditemukan terutama dihati, sedangkan enzim AST dapat
ditemukan
pada hati, otot jantung, otot rangka, ginjal, pankreas, otak,
paru, sel darah
putih dan sel darah merah. Dengan demikian, jika hanya
terjadi
peningkatan kadar AST maka bisa saja yang mengalami kerusakan
adalah
sel sel organ lainnya yang mengandung AST. Pada sebagian
besar
penyakit hati yang akut, kadar ALT lebih tinggi atau sama dengan
AST.
Pada saat terjadi kerusakan jaringan dan sel sel hati, kadar AST
meningkat
5 kali nilai normal. ALT meningkat 1-3 kali nilai normal pada
perlemakan
hati, 3-10 kali nilai normal pada hepatitis kronis aktif dan
lebih dari 20 kali
pada hepatitis virus akut dan hepatitis toksik.
b. Alkalin Fosfatase (ALP)
Enzim ini ditemukan pada sel sel hati yang berada didekat
saluran empedu.
Peningkatan kadar ALP merupakan salah satu oetunjuk adanya
sumbatan
atau hambatan pada saluran empedu. Peningkatan ALP dapat
disertai
dengan gejala warna kuning pada kulit, kuku, atau bagian putih
bola mata.
c. Serum Protein
Serum protein yang dihasilkan hati, antara lain albumin,
globulin, dan faktor
pembekuan darah. Pemeriksaan serum protein protein ini dilakukan
untuk
mengetahui fungsi biosintesis hati.
Penurunan kadar albumin menunjukan adanya gangguan fungsi
sintesis
hati. Namun karena usia albumin cukup panjang (15-20 hari) ,
serum
protein ini kurang sensitif digunakan sebagai indikator
kerusakan sel hati.
-
Harvien Bhayangkara 1102013124
20
Kadar albumin kurang dari 3 g/L menjadi petunjuk perkembangan
penyakit
menjadi kronis (menahun).
Globulin merupakan protein yang membentuk gammaglobulin.
Gammaglobulin meningkat pada penyakit hati kronis, seperti
hepatitis
kronis atau sirosis. Gammaglobulin mempunyai beberapa tipe,
seperti IgG,
IgM, serta IgA. Masing masing tipe sangat membantu dalam
mengenali
penyakit hati kronis tertentu.
Hampir semua faktor pembekuan darah disintesis dihati. Umur
faktor faktor
pembekuan darah lebih singkat dibandingkan albumin, yaitu 5-6
hari
sehingga pengukuran faktor faktor pembekuan darah merupakan
pemeriksaan yang lebih baik dibandingkan dengan albumin
untuk
menentukan fungsi sintesis hati. Terdapat lebih dari 13 jenis
protein yang
teribat dalam pembekuan darah, salah satunya adalah protombin.
Adanya
kelainan pada protein protein pembekuan darah dapat dideteksi
terutama
dengan menilai waktu protombin. Waktu protombin adalah
ukuran
kecepatan perubahan protombin menjadi trombin. Waktu
protombin
tergantung pada fungsi sintesis hati dan asupan vitamin K.
Kerusakan sel
sel hati akan memperpanjang waktu protombin karena adanya
gangguan
pada sintesis protein protein pembekuan darah. Dengan demikian,
pada
hepatitis dan sirosis, waktu protombin memanjang.
d. Bilirubin
Bilirubin merupakan pigmen kuning yang dihasilkan dari
pemecahan
hemoglobin (Hb) di hati. Bilirubin dikeluarkan lewat empedu dan
dibuang
melalui feses.
Bilirubin ditemukan didarah dalam 2 bentuk : bilirubin direk dan
indirek.
Bilirubin direk larut dalam air dan dapat dikeluarkan melalui
urin.
Sedangkan bilirubin indirek tidak larut dalam air dan terikat
pada albumin.
Bilirubin total merupakan penjumlahan bilirubin direk dan
indirek.
Peningkatan bilirubin indirek jarang terjadi pada penyakit hati.
Sebaliknya,
bilirubin direk yang meningkat hampir selalu menunjukan adanya
poenyakit
pada hati dan atau saluran empedu.
Adapun nilai normal untuk masing masing pemeriksaan laboratorium
yakni:
-
Harvien Bhayangkara 1102013124
21
2. Pemeriksaan serologi
Diagnosis mengenai jenis hepatitis merupakan hal yang penting
karena akan
menentukan jenis terapi yang akan diberikan. Salah satu
pemeriksaan hepatitis
adalah pemeriksaan serologi, dilakukan untuk mengetahui jenis
virus penyebab
hepatitis.
Diagnosis Hepatitis A
Diagnosis hepatitis A akut berdasarkan hasil laboatorium adalah
tes serologi
untuk IgM terhadap virus hepatitis A. IgM anti virus hepatitis A
positif pada saat
awal gejala dan biasanya disertai dengan peningkatan kadar serum
alanin
aminotransferase(ALT/SGPT). Jika telah tejadi penyembuhan,
antibodi IgM
akan meghiang dan akan muncul antibodi IgG. Adanya antibodi
IgG
menunjukan bahwa penderita pernah terkena hepatitis A. Jika
seseorang
terkena hepatitis A maka pada pemeriksaan laboratorium ditemukan
beberapa
diagnosis berikut
1) Serum IgM anti-HVA positif
2) Kadar serum bilirubin, gammaglobulin, ALT dan AST meningkat
ringan
3) Kadar alkalin fosfatase, gammaglobulin transferase, dan total
bilirubin
meningkat pada penderita yang kuning.
Diagnosis Banding
Inveksi virus: mononukleus infeksiosa, sitomegalovirus, herpes
simpleks, coxackie
virus, toxoplsmosis, drug-induced hepatitis; hepatitis aktif
kronis; hepatitis alkoholik;
kolesistitis akut; kolestasis; gagal jantung kanan dengan
kongesti hepar; kanker
metastasis; dan penyakit genetik/metabolik (penyakit Wilson,
defisiensi alfa-1-
antitripsin).
3.9. Tatalaksana
Virus hepatitis A biasanya menghilang sendiri setelah beberapa
minggu.
Namun, untuk mempercepat proses penyembuhan, diperlukan
penatalaksanaan
sebagai berikut:
1. Istirahat
Bed rest pada fase akut, untuk kembali bekerja perlu waktu
berangsur-
angsur.
2. Diet
Makanan disesuaikan dengan selera penderita
Diberikan sedikit-sedikit
Dihindari makanan yang mengandung alkohol atau hepatotoksik
3. Medikamentosa (simtomatik)
Analgetik antipiretik, bila demam, sakit kepala atau pusing
Antiemesis, bila terjadi mual/muntah
Vitamin, untuk meningkatkan daya tahan tubuh dan nafsu makan
-
Harvien Bhayangkara 1102013124
22
3.10. Komplikasi
1. Hepatitis Fulminan
yaitu suatu sindrom klinis akibat nekrosis masif sel-sel hati,
sehingga
terjadi gagal hati yang berat secara mendadak. Keadaan ini
ditandai
dengan ensefalopati yang progresif, hati menciut, bilirubin
meningkat
cepat, waktu pembekuan memanjang dan koma hepatikum
2. Hepatitis kronik persisten
yaitu perjalanan penyakit yang mermanjang 4 8 bulan. Terjadi
pada 5-
10% pasien. Meskipun terlambat pasien-pasien hepatitis kronis
persisten
akan selalu sembuh kembali
3. Hepatitis relaps
yaitu kekambuhan setelah serangan awal akibat minum alkohol
atau
aktivitas fisik berlebih. Ikterik biasanya tidak terlalu nyata.
Tirah baring
akan segera diikuti kesembuhan
4. Hepatitis kronik aktif (hepatitis agresif)
kerusakan hati permanen berlanjut menjadi sirosis. Terapi
kortikosteroid
dapat memperlambat perluasan cedera hati tapi prognosis tetap
buruk.
Kematian biasanya terjadi dalam 5 tahun
5. Kanker hati (karsinoma hepato seluler)
merupakan komplikasi lanjut yang cukup bermakna. Penyebab
utamanya
adalah infeksi HBV kronik dan sirosis
6. Sirosis adalah komplikasi hepatitis yang paling sering
terjadi. Seseorang
yang sehat atau dalam keadaan normal, apabila terdapat sel hati
yang
rusak maka sel-sel tersebut akan di gantikan dengan sel-sel yang
baru.
Sedangkan pada sirosis apabila terjadi kerusakan sel hati maka
akan di
ganti oleh jaringan parut (sikatrik). Apabila semakin parah
kerusakan
maka jaringan parut yang terbentuk semakin besar dan
mengakibatkan
berkurangnya jumlah sel hati yang rusak. Dampak dari
pengurangan
jumlah sel hati yang rusak yaitu penurunan sejumlah fungsi hati
sehingga
mengakibatkan fungsi tubuh terganggu secara keseluruhan.
Berikut penyebab komplikasi hepatitis yaitu :
1. Komplikasi hepatitis akibat mengkonsumsi zat kimia atau
obat-obatan.
Komplikasi hepatitis akibat mengkonsumsi zat kimia atau
obat-obatan
akan menimbulkan reaksi secara bertahap dan dapat terdeteksi
setelah
pemakaian obat selama 2-6 minggu. Karena di dalam obat
terkandung
zat kimia yang dapat menyebabkan terjadinya masalah kesehatan
yang
cukup serius dan mengakibatkan reaksi kimia sehingga dapat
menjadi
infeksi virus hepatitis. Namun reaksi kimia dan gejala-gejala
yang terjadi
dapat menghilang apabila berhenti mengkonsumsi obat. Namun ada
juga
yang mengakibatkan kerusakan fungsi organ hati yang terlanjur
parah
-
Harvien Bhayangkara 1102013124
23
dan cukup serius. Zat kimia atau obat-obatan juga dapat membuat
sistem
imun naif/bodoh sehingga tidak dapat bekerja sesuai
fungsinya.
2. Komplikasi hepatitis akibat autoimun.
Sistem kekebalan tubuh atau sistem imun karena kelainan genetik
dapat
beresiko menyerang jaringan atau sel organ hati (liver). Selain
faktor
kelainan genetik, autoimun dapat juga diakibatkan karena
terdapat zat
kimia tertentu ataupun virus. Intinya autoimun terjadi karena
sistem imun
yang naif atau bodoh karena banyak faktor. Solusinya tidak
dengan obat,
herbal, vitamin, dan lain-lain. Solusinya hanya satu yaitu
mendidik dan
menenangkan sistem imun dengan molekul Transfer Factor.
3. Komplikasi hepatitis akibat mengkonsumsi alkohol.
Komplikasi hepatitis akibat meminum alkohol dapat dihindari
secara dini
dengan menghentikan penggunaan alkohol sebagai minuman.
Karena
minuman alkohol mengandung zat kimia atau bahan yang dapat
menjadi
penyebab kerusakan fungsi organ di dalam tubuh salah satunya
organ
hati. Kandungan alkohol seperti zat kimia ataupun kandungan
bahan
lainnya dapat menjadi faktor utama yang menyebabkan kerusakan
fungsi
organ hati.
Zat kimia yang terdapat di minuman alkohol akan mengendap
dalam
tubuh yang kemudian akan masuk dan menyebar ke seluruh
jaringan
tubuh yang bersifat racun dan dapat merusak fungsi kerja organ
hati. Hal
itulah yang menjadi penyebab utama untuk larangan
mengkonsumsi
minuman beralkohol dengan segala jenis karen akan
menyebabkan
kerusakan organ hati dan menjadi penyebab penyakit lainnya.
4. Komplikasi hepatitis akibat penyakit lain.
Komplikasi hepatitis akibat penyakit lain atau gangguan
metabolisme
tubuh dapat menyebabkan terjadinya komplikasi pada liver atau
hati
seperti obesitas atau kegemukan, kelebihan kadar lemak dalam
darah
(hiperlipidemia) dan diabetes militus. Ketiga penyakit tersebut
menjadi
beban pada kinerja dan fungsi hati untuk memproses metabolisme
lemak.
3.11. Pencegahan
Menjaga kebersihan perorangan seperti mencuci tangan dengan
teliti.
Pencegahan dengan imunoprofilaksis :
Imunoprofilaksis sebelum paparan
1. Vaksin HAV yang dilemahkan
Efektivitas tinggi (angka proteksi 93-100%)
Sangat imunogenik (hampir 100% pada subjek sehat)
Antibosi protektif terbentuk dalam 15 hari pada 85-90%
subjek
Aman, toleransi baik
-
Harvien Bhayangkara 1102013124
24
Efektivitas proteksi selama 20-50 tahun
Efek samping utama adalah nyeri di tempat suntikan
2. Dosis dan jadwal vaksin HAV
Usia >19 tahun, 2 dosis HAVRIX (1440 Unit Elisa) dengan
interval 6-12 bulan
Anak > 2 tahun, 3 dosis HAVRIX (360 Unit Elisa), 0, 1, dan
6-12
bulan atau 2 dosis (720 Unit Elisa), 0, 6-12 bulan
3. Indikasi vaksinasi
Pengunjungan ke daerah resiko
Homoseksual dan biseksual
IDVU
Anak dewasa muda yang pernah mengalami kejadian luar
biasa luas
Anak pada daerah dimana angka kejadian HAV labih tinggi dari
angka nasional
Pasien yang rentan dengan penyakit hati kronik
Pekerja laboratorium yang menangani HAV
Pramusaji
Pekerja pada pembuangan limbah
Profilaksis pasca paparan
1. Keberhasilan vaksin HAV pada pasca paparan belum jelas
2. Keberhasilan imunoglobulin sudah nyata tetapi tidak
sempurna
3. Dosis dan jadwal pemberian imunoglobulin:
Dosis 0,02 ml/kgBB, suntikan pada daerah deltoid sesegera
mungkin setelah paparan
Toleransi baik, nyeri pada daerah suntikan
Indikasi: kontak erat dan kontak rumah tangga dengan pasien HAV
akut
3.12. Prognosis
Secara keseluruhan hampir seluruh pasien yang pada awalnya sehat
dan
terinfeksi hepatitis A akan mengalami penyembuhan secara penuh
tanpa
adanya efek samping. Angka kematian hepatitis A dan B berkisar
0,1% tetapi
meningkat sejalan dengan pertambahan usia. Angka kematian tinggi
pada
penderita dengan gangguan sistem kekebalan tubuh mencapai angka
5%.
Daftar Pustaka
Guyton, AC. & Hall, JE. 2007. Buku Ajar Fisiologi
Kedokteran, Edisi 11.
Jakarta: EGC
-
Harvien Bhayangkara 1102013124
25
Idrus, Alwi dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I
Edisi IV.
Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI
Leeson, C. Roland. 1996. Buku Ajar Histologi, Edisi V. Jakarta:
EGC
Price, Sylvia A. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis
Proses-proses
Penyakit, Volume 2 Edisi 6. Jakarta: EGC
Robbins, Stanley L. 2007. Buku Ajar Patologi Robbins, Volume 2
Edisi
7. Jakarta: EGC