Home >Documents >PBL skenario 2

PBL skenario 2

Date post:10-Nov-2015
Category:
View:184 times
Download:19 times
Share this document with a friend
Description:
PBL
Transcript:
  • Harvien Bhayangkara 1102013124

    1

    1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Hepar

    1.1. Makroskopik

    Hepar merupakan kelenjar eksokrin terbesar yang memiliki fungsi untuk

    menghasilkan empedu, serta juga memiliki fungsi endokrin. Secara garis besar,

    hepar dibagi menjadi 2 lobus, dextra (kanan-besar) dan sinistra (kiri-kecil), hepar

    dilapisi oleh kapsula fibrosa yang disebut Capsula Glisson. Secara holotopi,

  • Harvien Bhayangkara 1102013124

    2

    hepar terletak di regio hypochondrium dextra, regio epigastrium, dan regio

    hypochondrium sinistra. Secara skeletopi, hepar terletak setinggi costa V pada

    linea medioclavicularis dextra, setinggi spatium intercosta V di linea

    medioclavicularis sinistra, di mana bagian caudal dextra (bawah kanan)-nya

    mengikuti arcus costarum (costa IX - VIII) dan bagian caudal sinistra (bawah

    kiri)-nya mengikuti arcus costarum (costa VIII - VII).

    Secara syntopi, hepar berbatasan dengan diaphragma (facies diaphragmatica

    hepatis) dan berbatasan dengan organ-organ lain seperti gaster, pars superior

    duodeni, glandula suprarenalis dexter, sebagian colon transversum, flexura coli

    dextra, vesica fellea, oesophagus, dan vena cava inferior (facies visceralis

    hepatis).

    Hepar terbagi menjadi 2 lobus yaitu lobus hepatis dextra dan lobus hepatis

    sinistra oleh incisura umbilicalis, ligamentum falciforme hepatis, dan fossa

    sagitalis sinistra.

    Pada lobus hepatis dextra, terdapat fossa sagittalis sinistra, fossa sagittalis

    dextra, dan porta hepatis. Fossa sagittalis sinistra hepatis terdiri dari fossa

    ductus venosi dan fossa venae umbilicalis. Fossa sagittalis dextra terdiri dari

    fossa vesicae fellea dan fossa venae cavae. Porta hepatis membentuk lobus

    quadratus hepatis dan lobus caudatus hepatis.

    Lobus Quadratus Hepatis memiliki batas anterior pada margo anterior hepatis,

    batas dorsal pada porta hepatis, batas dextra padafossa vesicae fellea, dan

    batas sinistra padavenae umbilicalis. Pada lobus quadratus hepatis ini, terdapat

    cekungan yang disebut impressio duodeni lobi quadrati.

    Lobus Caudatus Hepatis (Spigeli) memiliki batasventro-caudal pada porta

    hepatis, batas dextra pada fossa venae cavae, dan batas sinistra padafossa

    ductus venosi. Pada lobus caudatus hepatis ini terdapat tonjolan yaitu

    processus caudatus dan processus papillaris.

    Lobus Hepatis Sinistra adalah lobus hepar yang berada di sebelah kiri

    ligamentum falciforme hepatis. Lobus ini lebih kecil dan pipih jika dibandingkan

    dengan lobus hepatis dextra. Letaknya adalah di regio epigastrium dan sedikit

    pada regio hyochondrium sinistra. Pada lobus ini, terdapat impressio

    gastrica,tuber omentale, dan appendix fibrosa hepatis.

  • Harvien Bhayangkara 1102013124

    3

    Sekarang, kita akan membahas sedikit tentang facies hepatis. Facies hepatis

    terdiri dari facies diaphragmatica dan facies visceralis hepatis. Facies

    diaphragmatica (sisi yang berhadapan dengan diaphragma) pada facies

    anteriornya (sisi depan facies diaphragmatica) terdiri dari margo anterior hepatis

    dan perlekatan ligamentum falciforme hepatis, sedangkan pada facies

    superiornya (sisi atas facies diaphragmatica) terdapat impressio cardiaca dan

    pars affixa hepatis (bare area).

    Facies visceralis hepatis (sisi yang menghadap organ intraperitoneal) memiliki

    facies posterior yang pada facies itu terdapat pars affixa hepatis, fossa vena

    cavae, impressio suprarenalis, ligamentum hepatogastricum, impressio

    oesophagea. Pada facies inferiornya terdapat impressio colica, impressio

    renalis, impressio duodenalis, fossa vesicae felleae, dan fossa venae

    umbilicalis.

    Porta hepatis terdiri dari vena porta, ductus cysticus, ductus hepaticus, dan

    ductus choledochus, arteri hepatica propria dextra danarteri hepatica sinistra,

    serta nervus dan pembuluh lymphe.

    Ligamenta hepatis terdiri dari:

    1. Ligamentum falciforme hepatis

    2. Omentum minus

    3. Ligamentum coronarium hepatis

    4. Ligamentum triangulare hepatis

    5. Ligamentum teres hepatis

    6. Ligamentum venosum Arantii

    7. Ligamentum hepatorenale

    8. Ligamentum hepatocolicum

    Ligamentum falciforme hepatis merupakan reflexi peritoneum parietale yang

    terdiri dari 2 lembaran (lamina dextra dan lamina sinistra) serta membentuk

    lamina anterior ligamentum coronarii hepatis sinistrum dan dextrum. Pada tepi

  • Harvien Bhayangkara 1102013124

    4

    inferior ligamentum ini terdapat ligamentum teres hepatis dan vena para

    umbilicalis.

    Omentum minus membentang dari curvature ventriculi minor dan pars superior

    duodeni menuju ke fossa ductus venosi dan porta hepatis. Ligamentum

    gastrohepatica dan ligamentum hepatoduodenale merupakan bagian dari

    omentum minus ini.

    Fiksasi hepar dilakukan oleh vena hepatica, desakan negatif (tarikan) cavum

    thoracis, desakan positif (dorongan) cavum abdominis, dan oleh ligamenta yang

    telah disebutkan sebelumnya, diantaranya:

    1. Lig.falciforme hepatis

    2. Omentum minus

    3. Lig.Triangulare hepatis

    4. Lig.coronarium hepatis

    5. Lig.Teres hepatis

    6. Lig.venosum Arantii

    Vascularisasi hepar oleh :

    1. Circulasi portal

    2. A. Hepatica communis

    3. Vena portae hepatis

    4. Vena hepatica

    Arteri hepatica communis berasal dari a.coeliaca. Arteri ini melewati lig.

    hepatoduodenale (bersama ductus choledochus, v. portae, pembuluh lymphe

    dan serabut saraf dan bercabang menjadi a. hepatica propria dextra dan a.

    hepatica propria sinistra.

    Vena portae hepatis dibentuk oleh v. mesenterica superior dan v.lienalis.

    Vena ini berjalan melewati ligamentum hepatoduodenale, bercabang menjadi

    ramus dexter dan ramus sinister.

    Innervasi hepar oleh:

    1. Nn. Splanchnici (simpatis)

    2. N. Vagus dexter et sinister (chorda anterior dan chorda posterior), dan

  • Harvien Bhayangkara 1102013124

    5

    3. N. Phrenicus dexter (viscero-afferent)

    1.2. Mikroskopik

    Merupakan kelenjar terbesar yang beratnya + 1500 g. Dibungkus oleh jaringan

    penyambung padat fibrosa (capsula Glissoni). Capsula ini bercabang-cabang

    ke dalam hati membentuk sekat-sekat interlobularis, ketebalan sekat berbeda

    pada spesies yang berbeda, misalnya pada babi lebih tebal daripada pada

    manusia.

    Terdiri dari lobulus-lobulus yang bentuknya hexagonal/polygonal, dibatasi

    jaringan interlobular. Jika dilihat dari tiga dimensi, lobulus seperti prisma

    hexagonal/polygonal disebut lobulus klasik, panjangnya 1-2 mm. Sel-sel hati/

    hepatocyte berbentuk polygonal tersusun berderet radier, membentuk

    lempengan yang saling berhubungan, dipisahkan oleh sinusoid yang juga saling

    berhubungan.

    Lobulus hati

    Lobulus Klasik

    Bagian jaringan hati dengan pembuluh-pembuluh darah yang mendarahinya

    yang bermuara pada pusatnya vena centralis. Batas-batasnya adalah

    jaringan penyambung interlobular.

    Lobulus Portal

    Bagian jaringan hati dengan aliran empedu yang menuju ductus biliris

    didalam segitiga Kiernan.

    Unit fungsional hati (acinus hati)

  • Harvien Bhayangkara 1102013124

    6

    Bagian jaringan hati yang mengalirkan empedu ke dalam satu ductus biliaris

    terkecil di dalam jaringan interlobular dan juga daerah ini mendapat perdarahan

    dari cabang terakhir vena porta dan arteri hepatica.

    Sinusoid hati

    Lebih lebar dari kapiler dengan bentuk tidak teratur. Dindingnya dibentuk oleh

    sel endotel yang mempunyai fenestra. Pada dinding menempel:

    Pada dinding sebelah luar menempel fat storing cell (pericyte)

    Pada dinding sebelah dalam menempel sel Kupffer yang bersifat fagositik.

    Gambar. Anatomi mikroskopis hepar babi, potongan

    melintang. Dapat dilihat kapsula Glisson (GC), septum (S), area

    portal (PA), lobulus (Lo) yang berbentuk hexagonal, dan vena

    centralis (VC) yang terdapat di dalam lobulus

    2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Hepar

    1. Fungsi Hepar

    1. Sekresi

    Hati memproduksi empedu dibentuk dalam sisterm retikulo endotelium yang

    dialirkan ke empedu yang berperan dalam emulsifikasi dan absorbsi lemak.

    Menghasilkan enzim glikogenik yang mengubah glukosa menjadi glikogen

    2. Metabolisme

    Hati berperan serta dalam mempertahankan homeostatik gula darah. Hati

    menyimpan glukosa dalam bentuk glikogen dan mengubahnya kembali

    menjadi glukosa jika diperlukan tubuh. Hati mengurai protein dari sel-sel

    tubuh dan sel darah merah yang rusak dan hasil penguraian protein

    menghasilkan urea dari asam amino berlebih dan sisa nitrogen. Hati

  • Harvien Bhayangkara 1102013124

    7

    menerima asam amino dan diubah menjadi ureum dikeluarkan dari darah

    oleh ginjal dalam bentuk urin. Hati mensintesis lemak dari karbohidrat dan

    protein.

    3. Penyimpanan

    Hati menyimpan glikogen, lemak, vitamin A,D,E,K, dan zat besi yang

    disimpan sebagai feritin, yaitu suatu protei yang mengandung zat besi dan

    dapat dilepaskan bila zat besi diperlukan. Mengubah zat makanan yang

    diabsorbsi dari usus dan disimpan di suatu tempat dalam tubuh,

    dikeluarkannya sesuai dengan pemakaiannya dalam jaringan.

    4. Detoksifikasi

    Hati melakukan inaktivasi hormon dan detoksifikasi toksin dan obat dan

    memfagositosis eritrosit dan zat asing yang terdisintegrasi dalam darah.

    Mengubah zat buangan dan bahan racun untuk dieksresi dalam empedu dan

    urin (mendetoksifikasi).

    5. Membentuk dan menghancurkan sel-sel darah merah selama 6 bulan masa

    kehidupan fetus yang kemudian diambil alih oleh sumsum tulang belakang.

    2. Metabolisme Bilirubin

    1. Fase Prahepatik

    a. Pembentukan Bilirubin.

    Sekitar 250 sampai 350 mg bilirubin atau sekitar 4 mg per kg berat badan

    terbentuk setiap harinya; 70-80% berasal dari pemecahan sel darah

    merah yang matang, sedangkan sisanya 20-30% datang dari protein

    heme lainnya yang berada terutama dalam sumsum tulang dan hati.

    Peningkatan hemolisis sel darah merah merupakan penyebab utama

    peningkatan pembentukan bilirubin.

    b. Transport plasma.

    Bilirubin tidak larut dalam air, karenanya bilirubin tak terkojugasi ini

    transportnya dalam plasma terikat dengan albumin dan tidak dapat

    melalui membran gromerolus, karenanya tidak muncul dalam air seni.

    2. Fase Intrahepatik

    a. Liver uptake.

    Proses pengambilan bilirubin tak terkojugasi oleh hati secara rinci dan

    pentingnya protein meningkat seperti ligandin atau protein Y, belum jelas.

    Pengambilan bilirubin melalui transport yang aktif dan berjalan cepat, namun

    tidak termasuk pengambilan albumin.

    b. Konjugasi.

    Bilirubin bebas yang terkonsentrasi dalam sel hati mengalami konjugasi

    dengan asam glukoronik membentuk bilirubin diglukuronida / bilirubin

    konjugasi / bilirubin direk. Bilirubin tidak terkonjugasi merupakan bilirubin

    yang tidak laurut dalam air kecuali bila jenis bilirubin terikat sebagai kompleks

  • Harvien Bhayangkara 1102013124

    8

    dengan molekul amfipatik seperti albumin. Karena albumin tidak terdapat

    dalam empedu, bilirubin harus dikonversikan menjadi derivat yang larut

    dalam air sebelum diekskresikan oleh sistem bilier. Proses ini terutama

    dilaksanakan oleh konjugasi bilirubin pada asam glukuronat hingga terbentuk

    bilirubin glukuronid. Reaksi konjugasi terjadi dalam retikulum endoplasmik

    hepatosit dan dikatalisis oleh enzim bilirubin glukuronosil transferase dalam

    reaksi dua-tahap.

    3. Fase Pascahepatik

    a. Ekskresi bilirubin.

    Bilirubin konjugasi dikeluarkan ke dalam kanalikulus bersama bahan lainnya.

    Anion organik lainnya atau obat dapat mempengaruhi proses yang kompleks

    ini. Di dalam usus flora bakteri mendekonjugasi dan mereduksi bilirubin

    menjadi sterkobilinogen dan mengeluarkannya sebagian besar ke dalam tinja

    yang memberi warna coklat. Bilirubin tak terkonjugasi bersifat tidak larut

    dalam air namun larut dalam lemak. Karenanya bilirubin tak terkojugasi dapat

    melewati barier darah-otak atau masuk ke dalam plasenta. Dalam sel hati,

    bilirubin tak terkonjugasi mengalami proses konjugasi dengan gula melalui

    enzim glukuroniltransferase dan larut dalam empedu cair.

  • Harvien Bhayangkara 1102013124

    9

  • Harvien Bhayangkara 1102013124

    10

    3. Sekresi hati dan empedu

    Secara fisiologi, empedu dihasilkan oleh hepatosit dan sel-sel duktus sebanyak

    500-1500 mL/ hari. Sekresi aktif garam empedu ke dalam canaliculus bilier

    dipengaruhi oleh volume empedu. Na+ dan air mengalir secara pasif untuk

    meningkatkan isoosmolaritas. Lechitin dan kolesterol memasuki canaliculus pada

    laju tertentu yang berhubungan dengan output garam empedu. Bilirubin dan

    sejumlah anion organik lainnya (esterogen, sulfobromopthalen, dll) secara aktif

    disekresikan oleh hepatosit melalui sistem transport yang berbeda dengan garam

    empedu. Diantara makan, empedu disimpan di vesica biliaris, dimana empedu

    terkonsentrasi pada hingga 20%/ jam. Na+ dan HCO3- atau Cl- secara aktif

    ditransport dari lumennya selama absorpsi.

    Ada tiga faktor yang meregulasi aliran empedu yaitu : sekresi hepatik, kontraksi

    vesica biliaris, dan tahanan spincter choledochal. Dalam keadaan puasa,

    tekanan di ductus choledocus adalah 5-10 cm H2O dan empedu yang dihasilkan

    di hati disimpan di dalam vesica biliaris. Setelah makan, vesica biliaris

    berkontraksi, spincter relaksasi dan empedu di alirkan ke dalam duodenum

    dengan adanya tekanan di dalam duktus yang terjadi secara intermiten yang

    melebihi tahanan spincter. Saat berkontraksi, tekanan di dalam vesica biliaris

    mencapai 25 cm H2O dan di dalam ductus choledocus mencapai 15-20 cm H2O.

    Cholecystokonin (CCK) adalah stimulus utama untuk berkontraksinya vesica

    biliaris dan relaksasi spincter. CCK dilepaskan ke dalam aliran darah dari

    mukosa usus halus.

    Komposisi Empedu Komponen Dari Hati Dari Kandung

    Empedu

    Air 97,5 gm % 95 gm %

    Garam Empedu 1,1 gm % 6 gm %

    Bilirubin 0,04 gm % 0,3 gm %

    Kolesterol 0,1 gm % 0,3 0,9 gm %

    Asam Lemak 0,12 gm % 0,3 1,2 gm %

    Lecithin 0,04 gm % 0,3 gm %

    Elektrolit - -

    Garam Empedu

    Asam empedu berasal dari kolesterol. Asam empedu dari hati ada dua macam

    yaitu : Asam Deoxycholat dan Asam Cholat. Fungsi garam empedu adalah

    a. Menurunkan tegangan permukaan dari partikel lemak yang terdapat dalam

    makanan, sehingga partikel lemak yang besar

    dapat dipecah menjadi partikel-partikel kecil untuk dapat dicerna lebih lanjut.

    b. Membantu absorbsi asam lemak, monoglycerid, kolesterol dan vitamin yang

    larut dalam lemak.

  • Harvien Bhayangkara 1102013124

    11

    Garam empedu yang masuk ke dalam lumen usus oleh kerja kuman-kuman

    usus dirubah menjadi deoxycholat dan lithocholat. Sebagian besar (90 %)

    garam empedu dalam lumen usus akan diabsorbsi kembali oleh mukosa usus

    sedangkan sisanya akan dikeluarkan bersama feses dalam bentuk lithocholat.

    Absorbsi garam empedu tersebut terjadi disegmen distal dari ilium. Sehingga

    bila ada gangguan pada daerah tersebut misalnya oleh karena radang atau

    reseksi maka absorbsi garam empedu akan terganggu.

    3. Memahami dan Menjelaskan Hepatitis A

    3.1. Definisi

    Penyakit viral yang tersebar di seluruh dunia, biasanya ditularkan melalui ingesti

    oral bahan-bahan terinfeksi, tetapi (kadang-kadang) bias juga ditularkan secara

    parenteral; kebanyakan kasus tidak menunjukkan gejala atau menyerupai gejala

    flu ringan; kalaupun ada ikterus derajatnya ringan

    (Dorland)

    3.2. Etiologi

    Berdasarkan penyebabnya, Hepatitis dibagi 2 jenis, yakni Hepatitis non infeksi

    dan infeksi. Pada Hepatitis non infeksi, radang yang terjadi pada hati

    diakibatkan oleh penyebab yang bukan sumber infeksi, seperti bahan kimia,

    obat-obatan, dan alkohol. Hepatitis jenis non infeksi, termasukdrug

    induced Hepatitis, tidak tergolong penyakit menular, karena penyebab terjadinya

    radang bukan oleh karena agen infeksi seperti virus, bakteri, jamur, atau

    mikroorganisme lainnya.

    Sebaliknya, pada Hepatitis jenis infeksi, peradangan yang timbul pada hati

    diakibatkan oleh mikroorganisme yang menyerang hati. Mikroorganisme spesifik

    yang menyebabkan Hepatitis adalah virus Hepatitis

    Hepatitis A Virus (HAV) merupakan anggota family pikornavirus. HAV

    merupakan partikel membulat berukuran 27 hingga 32-nm dan mempunyai

    simteri kubik. Partikel ini mempunyai genom RNA beruntai tunggal dan linear

    dengan ukuran 7,8 kb. Walaupun ketika pertama kali dikalsifikasikan sebagai

    enterovirus 72, urutan nukleotida dan asam amino HAV cukup jelas untuk

    memasukkan virus ini menjadi genus pikornavirus yang baru,

    Heparnavirus.Hanya dikenal satu serotype.Tidak terdapat reaksi silang antigenic

    dengan HBV atau virus hepatitis lainnya.HAV mempunyai sifat tahan terhadap

    panas dan asam.

  • Harvien Bhayangkara 1102013124

    12

    3.3. Epidemiologi

    HAV merupakan jenis infeksi hepatitis virus yang paling sering di Amerika

    Serikat. Namun, kasus HAV di Negara ini telah menurun sejak tahhun 1970-an.

    HAV lazim terjadi pada anak dan dewasa muda. Terdapat peningkatan insidensi

    pada musim tertentu, yaitu pada musim gugur dan musim dingin.

    HAV terutama ditularkan peroral dengan menelan makanan yang sudah

    terkontaminasi feses. Penyakit ini sering terjadi pada anak-anak atau terjadi

    akibat kontak dengan orang terinfeksi melalui kontaminasi feses pada makanan

    atau air minum, atau dengan menelan kerang mengandung virus yang tidak

    dimasak dengan baik. Kasus yang timbul dapat berupa sporadic, sedangkan

    epidemic dapat timbul pada daerah yang sangat padat seperti pada pusat

    perawatan dan rumah sakit jiwa. Wisatawan ke daerah endemis seperti Asia

    Tenggara, Afrika Utara, dan Timur Tengah juga sangat berisko tertular bila

    mereka melanggar aturan turis yang umum. Penularan ditunjang oleh sanitasi

    yang buruk, kesehatan pribadi yang buruk, dan kontakyang intim (tinggal

    serumah atau seksual). Masa inkubasi rata-rata adalah 30 hari. Masa penularan

    tertinggi adalah pada minggu kedua segera sebelum timbulnya ikterus.

    3.4. Klasifikasi

    1. Hepatitis A Virus hepatitis A (HAV) terdiri dari RNA berbentuk bulat tidak berselubung

    berukuran 27 nm. Ditularkan melalui jalur fekal oral (feses, saliva), sanitasi yang jelek,

    kontak antara manusia, penyebarannya melalui air dan makanan Masa inkubasinya 15 45 hari dengan rata rata 25 hari Infeksi ini mudah terjadi di dalam lingkungan dengan higiene dan sanitasi

    yang buruk dengan penduduk yang sangat padat. 2. Hepatitis B (HBV)

    Virus hepatitis B (HBV) merupakan virus yang bercangkang ganda yang memiliki ukuran 42 nm

    Ditularkan melalui darah atau produk darah, saliva, semen, sekresi vagina. Ibu hamil yang terinfeksi oleh hepatitis B bisa menularkan virus kepada bayi selama proses persalinan.

    Masa inkubasi 40 180 hari dengan rata- rata 75 hari. Faktor resiko bagi para dokter bedah, pekerja laboratorium, dokter gigi,

    perawat dan terapis respiratorik, staf dan pasien dalam unit hemodialisis, para pemakai obat yang menggunakan jarum suntik bersama-sama, atau diantara mitra seksual baik heteroseksual maupun pria homoseksual

    3. Hepatitis C (HCV) Virus hepatitis C (HCV) merupakan virus RNA kecil, terbungkus lemak yang

    diameternya 30 60 nm.

  • Harvien Bhayangkara 1102013124

    13

    Ditularkan melalui jalur parenteral (darah) pemakai obat yang menggunakan jarum bersama-sama. 80% kasus hepatitis terjadi akibat transfusi darah. Jarang terjadi penularan melalui hubungan seksual

    Masa inkubasi virus ini 15 60 hari dengan rata 50 hari 4. Hepatitis D (HDV)

    Virus hepatitis D (HDV) merupakan virus RNA berukuran 35 nm. Penularannya terutama melalui darah (serum) dan menyerang orang yang

    memiliki kebiasaan memakai obat terlarang. Masa inkubasi dari virus ini 21 140 hari dengan rata rata 35 hari Hanya terjadi jika seseorang terinfeksi virus hepatitis B sehingga virus

    hepatitis D ini menyebabkan infeksi hepatitis B menjadi lebih berat. 5. Hepatitis E (HEV)

    Virus hepatitis E (HEV) merupakan virus RNA kecil yang diameternya 32 36 nm.

    Penularan virus ini melalui jalur fekal-oral (feses, saliva), kontak antara manusia dimungkinkan meskipun resikonya rendah.

    Masa inkubasi 15 65 hari dengan rata rata 42 hari. Faktor resiko perjalanan kenegara dengan insiden tinggi hepatitis E dan

    makan makanan, minum minuman yang terkontaminasi.

  • Harvien Bhayangkara 1102013124

    14

    3.5. Patofisiologi

  • Harvien Bhayangkara 1102013124

    15

    3.6. Patogenesis

    Diawali dengan masuk nya virus kedalam saluran pencernaan,kemudian masuk

    ke aliran darah menuju hati(vena porta),lalu menginvasi ke sel parenkim hati. Di

    sel parenkim hati virus mengalami replikasi yang menyebabkan sel parenkim

    hati menjadi rusak. Setelah itu virus akan keluar dan menginvasi sel parenkim

    yang lain atau masuk kedalam ductus biliaris yang akan dieksresikan bersama

    feses. Sel parenkim yang telah rusak akan merangsang reaksi inflamasi yang

    ditandai dengan adanya agregasi makrofag,pembesaran sel kupfer yang akan

    menekan ductus biliaris sehinnga aliran bilirubin direk terhambat, kemudian

    terjadi penurunan eksresi bilirubin ke usus. Keadaan ini menimbulkan

    ketidakseimbangan antara uptake dan ekskresi bilirubin dari sel hati sehingga

    bilirubin yang telah mengalami proses konjugasi(direk) akan terus menumpuk

    dalam sel hati yang akan menyebabkan reflux(aliran kembali keatas) ke

    pembuluh darah sehingga akan bermanifestasi kuning pada jaringan kulit

    terutama pada sklera kadang disertai rasa gatal dan air kencing seperti teh

    pekat akibat partikel bilirubin direk berukuran kecil sehingga dapat masuk ke

    ginjal dan di eksresikan melalui urin. Akibat bilirubin direk yang kurang dalam

    usus mengakibatkan gangguan dalam produksi asam empedu (produksi sedikit)

    sehingga proses pencernaan lemak terganggu (lemak bertahan dalam lambung

    dengan waktu yang cukup lama) yang menyebabkan regangan pada lambung

    sehingga merangsang saraf simpatis dan saraf parasimpatis mengakibatkan

    teraktifasi nya pusat muntah yang berada di medula oblongata yang

    menyebabkan timbulnya gejala mual, muntah dan menurun nya nafsu

    makan.(Kumar,Cotran,Robbins.Buku Ajar Patologi.Edisi 7.Jakarta:EGC,2007)

    3.7. Manifestasi Klinik

    Dibedakan menjadi 4 stadium, yaitu masa inkubasi, praikterik (prodromal),

    ikterik dan fase penyembuhan. Masa inkubasi berlangsug selama 14-50 hari,

    dengan rata-rata kurang lebih 28 hari. Masa prodromal terjadi selama 4 hari

    sampai 1 minggu atau lebih.

    Pada masa prodromal, gejalanya adalah fatigue, nafsu makan berkurang, mual,

    muntah, rasa tidak nyaman di daerah perut kanan atas, demam (biasanya<

    39oC), merasa dingin, nyeri kepala, gejala mirip flu, nasal discharge, sakit

    tenggorok, dan batuk. Gejala yang jarang adalah penurunan berat badan ringan,

    atralgia atau mononeuritis kranial atau perifer. Tanda yang ditemukan biasanya

    hepatomegali ringan yang nyeri tekan (70%), manifestasi ekstrahepatik lain

    pada kulit, sendi atau splenomegali (5-20%).

    Fase ikterik dimulai dengan urin berwarna kuning tua, seperti teh, atau gelap,

    diikuti feses yang berwarna seperti dempul (clay-coloured faeces), kemudian

  • Harvien Bhayangkara 1102013124

    16

    warna sklera dan kulit perlahan lahan menjadi kuning. Gejala anoreksia, lesu,

    lelah, mual, dan muntah bertambah berat untuk sementara waktu. Dengan

    bertambah berat ikterus gejala tersebut berkurang dan timbul pruritus

    bersamaan dengan timbulnya ikterus atau hanya beberapa hari sesudahnya.

    1. Fase Pre Ikterik

    Keluhan umumnya tidak khas. Keluhan yang disebabkan infeksi virus

    berlangsung sekitar 2-7 hari. Pertama kali timbul adalah penurunan nafsu makan

    ( nausea ) , mual, muntah,nyeri perut kanan atas (ulu hati). Badan terasa pegal-

    pegal terutama di pinggang, bahu dan malaise, lekas capek, suhu badan

    meningkat sekitar 39oC berlangsung selama 2-5 hari, pusing, nyeri persendian.

    Keluhan gatal-gatal mencolok pada hepatitis B.

    2. Fase Ikterik

    Urine berwarna seperti teh pekat, tinja berwarna pucat, penurunan suhu badan

    disertai dengan bradikardi. Ikterus pada kulit dan sklera yang terus meningkat

    pada minggu pertama, kemudian menetap dan baru berkurang setelah 10-14

    hari. Kadang-kadang disertai gatal-gatal seluruh tubuh, rasa lesu dan lekas capai

    dirasakan selama 1-2 minggu.

    3. Fase Penyembuhan

    Dimulai saat menghilangnya tanda-tanda ikterus, rasa mual, rasa sakit di ulu

    hati, disusul bertambahnya nafsu makan, rata-rata 14-15 hari setelah timbulnya

    masa ikterik. Warna urine tampak normal, penderita mulai merasa segar

    kembali, namun lemas dan lekas capai.

    3.8. Diagnosis dan Diagnosis Banding

    Pemeriksaan Fisik

    Pemeriksaan fisik pada penderita hepatitis A didapatkan ikterus, hepatomegali

    ringan, nyeri tekan pada abdomen regio hipocondriaca dextra (70%) dan

    splenomegali (5-20%).

    Pemeriksaan penunjang untuk hepatitis A diantaranya adalah :

    a. Diagnosis hepatitis A ditegakkan dengan tes darah.

    Tes darah ini mencari dua jenis antibodi terhadap virus, yang disebut

    sebagai IgM dan IgG.Pertama, dicari antibodi IgM, yang dibuat ole hepatitis

    virus.sistem kekebalan tubuh lima sampai sepuluh hari sebelum gejala

    muncul, dan biasanya hilang dalam enam bulan. Tes juga mencari antibodi

    IgG, yang menggantikan antibodi IgM dan untuk seterusnya melindungi

    terhadap infeksi HAV. (Putri, 2008)

  • Harvien Bhayangkara 1102013124

    17

    1. Bila tes darah menunjukkan negatif untuk antibodi IgM dan IgG, kita

    kemungkinan tidak pernah terinfeksi HAV, dan sebaiknya

    mempertimbangkan untuk divaksinasi terhadap HAV.

    2. Bila tes menunjukkan positif untuk antibodi IgM dan negative untuk IgG, kita

    kemungkinan tertular HAV dalam enam bulan terakhir ini, dan sistem

    kekebalan sedang mengeluarkan virus atau infeksi menjadi semakin parah.

    3. Bila tes menunjukkan negatif untuk antibodi IgM dan positif untuk antibodi

    IgG, kita mungkin terinfeksi HAV pada suatu waktu sebelumnya, atau kita

    sudah divaksinasikan terhadap HAV. Kita sekarang kebal terhadap HAV.

    b. Pemeriksaan fungsi hati, dilakukan melalui contoh darah.

    Tabel1. Hal-hal yang meliputi pemeriksaan fungsi hati

    Pemeriksaan Untuk mengukur Hasilnya menunjukkan

    Alkalin

    fosfatase

    Alanin

    Transaminase

    (ALT)/SGPT

    Aspartat

    Transaminase

    (AST)/SGOT

    Bilirubin

    Enzim yang dihasilkan di

    dalam hati, tulang, plasenta;

    yang dilepaskan ke hati bila

    terjadi cedera/aktivitas

    normal tertentu, contohnya :

    kehamilan, pertumbuhan

    tulang

    Enzim yang dihasilkan oleh

    hati. Dilepaskan oleh hati

    bila hati terluka (hepatosit).

    Enzim yang dilepaskan ke

    dalam darah bila hati,

    jantung, otot, otak

    mengalami luka.

    Komponen dari cairan

    empedu yang dihasilkan

    oleh hati.

    Penyumbatan saluran

    empedu, cedera hepar,

    beberapa kanker.

    Luka pada hepatosit.

    Contohnya : hepatitis

    Luka di hati, jantung,

    otot, otak.

    Obstruksi aliran

    empedu, kerusakan

    hati, pemecahan sel

    darah merah yang

    berlebihan.

  • Harvien Bhayangkara 1102013124

    18

    Gamma

    glutamil

    transpeptidase

    (GGT)

    Laktat

    Dehidrogenase

    (LDH)

    Nukleotidase

    Albumin

    Fetoprotein

    Antibodi

    mitokondria

    Protombin Time

    Enzim yang dihasilkan oleh

    hati, pankreas, ginjal.

    Dilepaskan ke darah, jika

    jaringan-jaringan tesebut

    mengalami luka.

    Enzim yang dilepaskan ke

    dalam darah jika organ

    tersebut mengalami luka.

    Enzim yang hanya tedapat

    di hati. Dilepaskan bila hati

    cedera.

    Protein yang dihasilkan oleh

    hati dan secara normal

    dilepaskan ke darah.

    Protein yang dihasilkan oleh

    hati janin dan testis.

    Antibodi untuk melawan

    mitokondria. Antibodi ini

    adalah komponen sel

    sebelah dalam.

    Kerusakan organ,

    keracunan obat,

    penyalahgunaan

    alkohol, penyakit

    pankreas.

    Kerusakan hati jantung,

    paru-paru atau otak,

    pemecahan sel darah

    merah yang berlebihan.

    Obstruksi saluran

    empedu, gangguan

    aliran empedu.

    Kerusakan hati.

    Hepatitis berat, kanker

    hati atau kanker testis.

    Sirosis bilier primer,

    penyakit autoimun.

    Contoh : hepatitis

    menahun yang aktif.

  • Harvien Bhayangkara 1102013124

    19

    Waktu yang diperlukan

    untuk pembekuan darah.

    Membutuhkan vit K yang

    dibuat oleh hati.

    1. PARAMETER BIOKIMIA HATI

    Beberapa parameter biokimia hati yang dapat dijadikan pertanda fungsi hati,

    antara lain sebagai berikut :

    a. Aminotransferase (transaminase)

    Parameter yang termasuk golongan enzim ini adalah aspartat

    aminotransferase (AST/SGOT) dan alanin aminotransferase (ALT/SGPT).

    Enzim enzim ini merupakan indikator yang sensitif terhadap adanya

    kerusakan sel hati dan sangat membantu dalam mengenali adanya

    penyakit pada hati yang bersifat akut seperti hepatitis. Dengan demikian,

    peningkatan kadar enzim enzim ini mencerminkan adanya kerusakan

    kerusakan sel sel hati. ALT merupakan enzim yang lebih dipercaya dalam

    menentukan adanya kerusakan sel hati dibandingkan AST.

    ALT ditemukan terutama dihati, sedangkan enzim AST dapat ditemukan

    pada hati, otot jantung, otot rangka, ginjal, pankreas, otak, paru, sel darah

    putih dan sel darah merah. Dengan demikian, jika hanya terjadi

    peningkatan kadar AST maka bisa saja yang mengalami kerusakan adalah

    sel sel organ lainnya yang mengandung AST. Pada sebagian besar

    penyakit hati yang akut, kadar ALT lebih tinggi atau sama dengan AST.

    Pada saat terjadi kerusakan jaringan dan sel sel hati, kadar AST meningkat

    5 kali nilai normal. ALT meningkat 1-3 kali nilai normal pada perlemakan

    hati, 3-10 kali nilai normal pada hepatitis kronis aktif dan lebih dari 20 kali

    pada hepatitis virus akut dan hepatitis toksik.

    b. Alkalin Fosfatase (ALP)

    Enzim ini ditemukan pada sel sel hati yang berada didekat saluran empedu.

    Peningkatan kadar ALP merupakan salah satu oetunjuk adanya sumbatan

    atau hambatan pada saluran empedu. Peningkatan ALP dapat disertai

    dengan gejala warna kuning pada kulit, kuku, atau bagian putih bola mata.

    c. Serum Protein

    Serum protein yang dihasilkan hati, antara lain albumin, globulin, dan faktor

    pembekuan darah. Pemeriksaan serum protein protein ini dilakukan untuk

    mengetahui fungsi biosintesis hati.

    Penurunan kadar albumin menunjukan adanya gangguan fungsi sintesis

    hati. Namun karena usia albumin cukup panjang (15-20 hari) , serum

    protein ini kurang sensitif digunakan sebagai indikator kerusakan sel hati.

  • Harvien Bhayangkara 1102013124

    20

    Kadar albumin kurang dari 3 g/L menjadi petunjuk perkembangan penyakit

    menjadi kronis (menahun).

    Globulin merupakan protein yang membentuk gammaglobulin.

    Gammaglobulin meningkat pada penyakit hati kronis, seperti hepatitis

    kronis atau sirosis. Gammaglobulin mempunyai beberapa tipe, seperti IgG,

    IgM, serta IgA. Masing masing tipe sangat membantu dalam mengenali

    penyakit hati kronis tertentu.

    Hampir semua faktor pembekuan darah disintesis dihati. Umur faktor faktor

    pembekuan darah lebih singkat dibandingkan albumin, yaitu 5-6 hari

    sehingga pengukuran faktor faktor pembekuan darah merupakan

    pemeriksaan yang lebih baik dibandingkan dengan albumin untuk

    menentukan fungsi sintesis hati. Terdapat lebih dari 13 jenis protein yang

    teribat dalam pembekuan darah, salah satunya adalah protombin. Adanya

    kelainan pada protein protein pembekuan darah dapat dideteksi terutama

    dengan menilai waktu protombin. Waktu protombin adalah ukuran

    kecepatan perubahan protombin menjadi trombin. Waktu protombin

    tergantung pada fungsi sintesis hati dan asupan vitamin K. Kerusakan sel

    sel hati akan memperpanjang waktu protombin karena adanya gangguan

    pada sintesis protein protein pembekuan darah. Dengan demikian, pada

    hepatitis dan sirosis, waktu protombin memanjang.

    d. Bilirubin

    Bilirubin merupakan pigmen kuning yang dihasilkan dari pemecahan

    hemoglobin (Hb) di hati. Bilirubin dikeluarkan lewat empedu dan dibuang

    melalui feses.

    Bilirubin ditemukan didarah dalam 2 bentuk : bilirubin direk dan indirek.

    Bilirubin direk larut dalam air dan dapat dikeluarkan melalui urin.

    Sedangkan bilirubin indirek tidak larut dalam air dan terikat pada albumin.

    Bilirubin total merupakan penjumlahan bilirubin direk dan indirek.

    Peningkatan bilirubin indirek jarang terjadi pada penyakit hati. Sebaliknya,

    bilirubin direk yang meningkat hampir selalu menunjukan adanya poenyakit

    pada hati dan atau saluran empedu.

    Adapun nilai normal untuk masing masing pemeriksaan laboratorium yakni:

  • Harvien Bhayangkara 1102013124

    21

    2. Pemeriksaan serologi

    Diagnosis mengenai jenis hepatitis merupakan hal yang penting karena akan

    menentukan jenis terapi yang akan diberikan. Salah satu pemeriksaan hepatitis

    adalah pemeriksaan serologi, dilakukan untuk mengetahui jenis virus penyebab

    hepatitis.

    Diagnosis Hepatitis A

    Diagnosis hepatitis A akut berdasarkan hasil laboatorium adalah tes serologi

    untuk IgM terhadap virus hepatitis A. IgM anti virus hepatitis A positif pada saat

    awal gejala dan biasanya disertai dengan peningkatan kadar serum alanin

    aminotransferase(ALT/SGPT). Jika telah tejadi penyembuhan, antibodi IgM

    akan meghiang dan akan muncul antibodi IgG. Adanya antibodi IgG

    menunjukan bahwa penderita pernah terkena hepatitis A. Jika seseorang

    terkena hepatitis A maka pada pemeriksaan laboratorium ditemukan beberapa

    diagnosis berikut

    1) Serum IgM anti-HVA positif

    2) Kadar serum bilirubin, gammaglobulin, ALT dan AST meningkat ringan

    3) Kadar alkalin fosfatase, gammaglobulin transferase, dan total bilirubin

    meningkat pada penderita yang kuning.

    Diagnosis Banding

    Inveksi virus: mononukleus infeksiosa, sitomegalovirus, herpes simpleks, coxackie

    virus, toxoplsmosis, drug-induced hepatitis; hepatitis aktif kronis; hepatitis alkoholik;

    kolesistitis akut; kolestasis; gagal jantung kanan dengan kongesti hepar; kanker

    metastasis; dan penyakit genetik/metabolik (penyakit Wilson, defisiensi alfa-1-

    antitripsin).

    3.9. Tatalaksana

    Virus hepatitis A biasanya menghilang sendiri setelah beberapa minggu.

    Namun, untuk mempercepat proses penyembuhan, diperlukan penatalaksanaan

    sebagai berikut:

    1. Istirahat

    Bed rest pada fase akut, untuk kembali bekerja perlu waktu berangsur-

    angsur.

    2. Diet

    Makanan disesuaikan dengan selera penderita

    Diberikan sedikit-sedikit

    Dihindari makanan yang mengandung alkohol atau hepatotoksik

    3. Medikamentosa (simtomatik)

    Analgetik antipiretik, bila demam, sakit kepala atau pusing

    Antiemesis, bila terjadi mual/muntah

    Vitamin, untuk meningkatkan daya tahan tubuh dan nafsu makan

  • Harvien Bhayangkara 1102013124

    22

    3.10. Komplikasi

    1. Hepatitis Fulminan

    yaitu suatu sindrom klinis akibat nekrosis masif sel-sel hati, sehingga

    terjadi gagal hati yang berat secara mendadak. Keadaan ini ditandai

    dengan ensefalopati yang progresif, hati menciut, bilirubin meningkat

    cepat, waktu pembekuan memanjang dan koma hepatikum

    2. Hepatitis kronik persisten

    yaitu perjalanan penyakit yang mermanjang 4 8 bulan. Terjadi pada 5-

    10% pasien. Meskipun terlambat pasien-pasien hepatitis kronis persisten

    akan selalu sembuh kembali

    3. Hepatitis relaps

    yaitu kekambuhan setelah serangan awal akibat minum alkohol atau

    aktivitas fisik berlebih. Ikterik biasanya tidak terlalu nyata. Tirah baring

    akan segera diikuti kesembuhan

    4. Hepatitis kronik aktif (hepatitis agresif)

    kerusakan hati permanen berlanjut menjadi sirosis. Terapi kortikosteroid

    dapat memperlambat perluasan cedera hati tapi prognosis tetap buruk.

    Kematian biasanya terjadi dalam 5 tahun

    5. Kanker hati (karsinoma hepato seluler)

    merupakan komplikasi lanjut yang cukup bermakna. Penyebab utamanya

    adalah infeksi HBV kronik dan sirosis

    6. Sirosis adalah komplikasi hepatitis yang paling sering terjadi. Seseorang

    yang sehat atau dalam keadaan normal, apabila terdapat sel hati yang

    rusak maka sel-sel tersebut akan di gantikan dengan sel-sel yang baru.

    Sedangkan pada sirosis apabila terjadi kerusakan sel hati maka akan di

    ganti oleh jaringan parut (sikatrik). Apabila semakin parah kerusakan

    maka jaringan parut yang terbentuk semakin besar dan mengakibatkan

    berkurangnya jumlah sel hati yang rusak. Dampak dari pengurangan

    jumlah sel hati yang rusak yaitu penurunan sejumlah fungsi hati sehingga

    mengakibatkan fungsi tubuh terganggu secara keseluruhan.

    Berikut penyebab komplikasi hepatitis yaitu :

    1. Komplikasi hepatitis akibat mengkonsumsi zat kimia atau obat-obatan.

    Komplikasi hepatitis akibat mengkonsumsi zat kimia atau obat-obatan

    akan menimbulkan reaksi secara bertahap dan dapat terdeteksi setelah

    pemakaian obat selama 2-6 minggu. Karena di dalam obat terkandung

    zat kimia yang dapat menyebabkan terjadinya masalah kesehatan yang

    cukup serius dan mengakibatkan reaksi kimia sehingga dapat menjadi

    infeksi virus hepatitis. Namun reaksi kimia dan gejala-gejala yang terjadi

    dapat menghilang apabila berhenti mengkonsumsi obat. Namun ada juga

    yang mengakibatkan kerusakan fungsi organ hati yang terlanjur parah

  • Harvien Bhayangkara 1102013124

    23

    dan cukup serius. Zat kimia atau obat-obatan juga dapat membuat sistem

    imun naif/bodoh sehingga tidak dapat bekerja sesuai fungsinya.

    2. Komplikasi hepatitis akibat autoimun.

    Sistem kekebalan tubuh atau sistem imun karena kelainan genetik dapat

    beresiko menyerang jaringan atau sel organ hati (liver). Selain faktor

    kelainan genetik, autoimun dapat juga diakibatkan karena terdapat zat

    kimia tertentu ataupun virus. Intinya autoimun terjadi karena sistem imun

    yang naif atau bodoh karena banyak faktor. Solusinya tidak dengan obat,

    herbal, vitamin, dan lain-lain. Solusinya hanya satu yaitu mendidik dan

    menenangkan sistem imun dengan molekul Transfer Factor.

    3. Komplikasi hepatitis akibat mengkonsumsi alkohol.

    Komplikasi hepatitis akibat meminum alkohol dapat dihindari secara dini

    dengan menghentikan penggunaan alkohol sebagai minuman. Karena

    minuman alkohol mengandung zat kimia atau bahan yang dapat menjadi

    penyebab kerusakan fungsi organ di dalam tubuh salah satunya organ

    hati. Kandungan alkohol seperti zat kimia ataupun kandungan bahan

    lainnya dapat menjadi faktor utama yang menyebabkan kerusakan fungsi

    organ hati.

    Zat kimia yang terdapat di minuman alkohol akan mengendap dalam

    tubuh yang kemudian akan masuk dan menyebar ke seluruh jaringan

    tubuh yang bersifat racun dan dapat merusak fungsi kerja organ hati. Hal

    itulah yang menjadi penyebab utama untuk larangan mengkonsumsi

    minuman beralkohol dengan segala jenis karen akan menyebabkan

    kerusakan organ hati dan menjadi penyebab penyakit lainnya.

    4. Komplikasi hepatitis akibat penyakit lain.

    Komplikasi hepatitis akibat penyakit lain atau gangguan metabolisme

    tubuh dapat menyebabkan terjadinya komplikasi pada liver atau hati

    seperti obesitas atau kegemukan, kelebihan kadar lemak dalam darah

    (hiperlipidemia) dan diabetes militus. Ketiga penyakit tersebut menjadi

    beban pada kinerja dan fungsi hati untuk memproses metabolisme lemak.

    3.11. Pencegahan

    Menjaga kebersihan perorangan seperti mencuci tangan dengan teliti.

    Pencegahan dengan imunoprofilaksis :

    Imunoprofilaksis sebelum paparan

    1. Vaksin HAV yang dilemahkan

    Efektivitas tinggi (angka proteksi 93-100%)

    Sangat imunogenik (hampir 100% pada subjek sehat)

    Antibosi protektif terbentuk dalam 15 hari pada 85-90% subjek

    Aman, toleransi baik

  • Harvien Bhayangkara 1102013124

    24

    Efektivitas proteksi selama 20-50 tahun

    Efek samping utama adalah nyeri di tempat suntikan

    2. Dosis dan jadwal vaksin HAV

    Usia >19 tahun, 2 dosis HAVRIX (1440 Unit Elisa) dengan

    interval 6-12 bulan

    Anak > 2 tahun, 3 dosis HAVRIX (360 Unit Elisa), 0, 1, dan 6-12

    bulan atau 2 dosis (720 Unit Elisa), 0, 6-12 bulan

    3. Indikasi vaksinasi

    Pengunjungan ke daerah resiko

    Homoseksual dan biseksual

    IDVU

    Anak dewasa muda yang pernah mengalami kejadian luar

    biasa luas

    Anak pada daerah dimana angka kejadian HAV labih tinggi dari

    angka nasional

    Pasien yang rentan dengan penyakit hati kronik

    Pekerja laboratorium yang menangani HAV

    Pramusaji

    Pekerja pada pembuangan limbah

    Profilaksis pasca paparan

    1. Keberhasilan vaksin HAV pada pasca paparan belum jelas

    2. Keberhasilan imunoglobulin sudah nyata tetapi tidak sempurna

    3. Dosis dan jadwal pemberian imunoglobulin:

    Dosis 0,02 ml/kgBB, suntikan pada daerah deltoid sesegera mungkin setelah paparan

    Toleransi baik, nyeri pada daerah suntikan

    Indikasi: kontak erat dan kontak rumah tangga dengan pasien HAV akut

    3.12. Prognosis

    Secara keseluruhan hampir seluruh pasien yang pada awalnya sehat dan

    terinfeksi hepatitis A akan mengalami penyembuhan secara penuh tanpa

    adanya efek samping. Angka kematian hepatitis A dan B berkisar 0,1% tetapi

    meningkat sejalan dengan pertambahan usia. Angka kematian tinggi pada

    penderita dengan gangguan sistem kekebalan tubuh mencapai angka 5%.

    Daftar Pustaka

    Guyton, AC. & Hall, JE. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 11.

    Jakarta: EGC

  • Harvien Bhayangkara 1102013124

    25

    Idrus, Alwi dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I Edisi IV.

    Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI

    Leeson, C. Roland. 1996. Buku Ajar Histologi, Edisi V. Jakarta: EGC

    Price, Sylvia A. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses

    Penyakit, Volume 2 Edisi 6. Jakarta: EGC

    Robbins, Stanley L. 2007. Buku Ajar Patologi Robbins, Volume 2 Edisi

    7. Jakarta: EGC