PBL Skenario 1 Blok Hematologi

Amanda Putri1102014017

1. MM Eritopoesis1.1 Definisi1.2 Mekanisme1.3 Morfologi dan kelainan

2. MM Hemoglobin2.1 Definisi2.2 Fungsi Jb2.3 Mekanisme pembentukan Hb2.4 Kurva disosiasi

3. MM Anemia3.1 Definisi3.2 Klasifikasi3.3 Etiologi3.4 Patofisiologi

4. MM Anemia Defisiensi Besi4.1 Definisi4.2 Etiologi4.3 Patogenesis4.4 Manifestasi klinis4.5 Diagnosis dan DD4.6 Tatalaksana4.7 Komplikasi4.8 Prognosis

MM Ertiopoesis

Definisi:Erythropoiesis adalah suatu proses pembentukan sel darah merah (eritrosit).

Pada orang dewasa pembuatannya di sumsum tulang. Pada janin eritropoeisis terjadi di yolk sacks.

Mekanisme Eritropoiesis

a. Selama perkembangan intrauterus, eritrosit mula-mula dibentuk oleh yolk sac dan kemudian oleh hati dan limpa sampai sumsum tulang terbentuk dan mengambil alih produksi eritrosit secara ekslusif.

b. Pada anak, sebagian tulang terisi oleh sumsum tulang merah yang mampu memproduksi sel darah. Namun, seiring dengan pertambahan usia, sumsum tulanh kuning yang tidak mampu melakukan eritropoiesis secara perlahan menggantikan sumsum merah, yang tersisa hanya di beberapa tempat, misalnya sternum, iga dan ujung-ujungg atas tulang panjang ekstremitas.

Sumsum tulang tidak hanya memproduksi SDM tetapi juga merupakan sumber leukosit dan trombosit.Di sumsum tulang terdapat sel punca pluripotent tak berdiferensiasi yang secara terus menerus membelah diri dan berdiferensiasi untuk menghasilkan semua jenis sel darah.

Ginjal mendeteksi penurunan kapasitas darah yang mengangkut oksigen.Jika O2 yang disalurkan ke ginjal berkurang, maka ginjal mengeluarkan hormone eritropoietin dalam darah yang berfungsi merangsang eritropoiesis (produksi eritrosit) dalam sumsum tulang. Tambahan eritrosit di sirkulasi meningkatkan kemampuan darah mengangkut O2. Peningkatan kemampuan darah mengangkut O2 menghilangkan rangsangan awal yang memicu sekresi eritropoietin.

Morfologi dan Kelainan

Eritrosit normal berbentuk lempeng bikonkaf dengan diameter ± 7,8 µm, dengan ketebalan pada bagian yang paling tebal 2,5 µm dan pada bagian tengah1 µm atau kurang. Volume eritrosit adalah 90 - 95 µm3.Jumlah eritrosit normal pada pria 4,6 - 6,2 juta/µLdan pada wanita 4,2 - 5,4 juta/µL. Kadar normal hemoglobin pada pria 14 - 18 g/dL dan pada wanita12 - 16g/dL.

Fungsi Sel darah Merah

Sel darah merah berfungsi mengedarkan O2 ke seluruh tubuh. Berfungsi dalam penentuan golongan darah. Eritrosit juga berperan dalam sistem kekebalan tubuh. Ketika sel darah

merah mengalami proses lisis oleh patogen atau bakteri, maka hemoglobin di dalam sel darah merah akan melepaskan radikal bebas yang akan menghancurkan dinding dan membran sel patogen, serta membunuhnya.

Eritrosit juga melepaskan senyawa S-nitrosothiol saat hemoglobin terdeoksigenasi, yang juga berfungsi untuk melebarkan pembuluh darah dan melancarkan arus darah supaya darah menuju ke daerah tubuh yang kekurangan oksigen.

LI.5. Kelainan Morfologi Eritrosit

1) KELAINAN UKURANa) Makrosit, diameter eritrosit ≥ 9 µm dan volumenya ≥ 100 fLb) Mikrosit, diameter eritrosit ≤ 7 dan volumenya ≤ 80 fLc) Anisositosis, ukuran eritrosit tidak sama besar

2) KELAINAN WARNA a) Hipokrom, bila daerah pucat pada bagian tengah eritrosit ≥ 1/3

diameternyab) Hiperkrom, bila daerah pucat pada bagian tengah eritrosit ≤1/3

diameternyac) Polikrom, eritrosit yang memiliki ukuran lebih besar dari

eritrosit matang, warnanya lebih gelap.

3) KELAINAN BENTUKa) Sel sasaran (target cell), Pada bagian tengah dari daerah pucat

eritrosit terdapat bagian yang lebih gelap/merah.b) Sferosit, Eritrosit < normal, warnanya tampak lebih gelap.

c) Ovalosit/Eliptosit, Bentuk eritrosit lonjong seperti telur (oval), kadang-kadang dapat lebih gepeng (eliptosit).

d) Stomatosit ,Bentuk sepeti mangkuk.e) Sel sabit (sickle cell) Eritosit yang berubah bentuk menyerupai

sabit akibat polimerasi hemoglobin S pada kekurangan O2.f) Akantosit, Eritrosit yang pada permukaannya mempunyai 3 -

12 duri dengan ujung duri yang tidak sama panjang.g) Burr cell (echinocyte), Di permukaan eritrosit terdapat 10 - 30

duri kecil pendek, ujungnya tumpul.h) Sel helmet, Eritrosit berbentuk sepeti helm.i) Fragmentosit (schistocyte), Bentuk eritrosit tidak beraturan.j) Tear drop cell, Eritrosit seperti buah pear atau tetesan air mata.k) Poikilositosis, Bentuk eritrosit bermacam-macam.

MM Hemoglobin

Definisi HemoglobinMenurut William, Hemoglobin adalah suatu molekul yang berbentuk bulat

yang terdiri dari 4 subunit. Setiap subunit mengandung satu bagian heme yang berkonjugasi dengan suatu polipeptida.Heme adalah suatu derivat porfirin yang mengandung besi. Polipeptida itu secara kolektif disebut sebagai bagian globin dari molekul hemoglobin.

Fungsi HemoglobinHemoglobin berperan penting dalam mempertahankan bentuk sel darah yang

bikonkaf, jikaterjadi gangguan pada bentuk sel darah ini, maka keluwesan sel darah merah dalam melewati kapiler jadi kurang maksimal.Hal inilah yang menjadi alasan mengapa kekurangan zat besi bisa mengakibatkananemia. Nilai normal hemoglobin adalah sebagai berikut :

a. Anak-anak 11 –13 gr/dlb. Lelaki dewasa 14–18 gr/dlc. Wanita dewasa 12–16 gr/dl

Mekanisme Pembentukan Hemoglobin

Sintesis heme terjadi di mitokondria melalui suatu rangkaian reaksi biokimia yang bermula dengan kondensasi glisin dan suksinil koenzim A oleh kerja enzim kunci yang bersifat membatasi kecepatan reaksi yaitu asam aminolevulinat sintase membentuk asam aminolevulinat/ALA. Dalam reaksi ini glisin mengalami dekarboksilasi. Piridoksal fosfat adalah koenzim untuk reaksi ini yang dirangsang oleh eritropoietin. Dalam reaksi kedua pada pembentukan hem yang dikatalisis oleh ALA dehidratase, 2 molekul ALA menyatu membentuk pirol porfobilinogen. Empat dari cincin-cincin pirol ini berkondensasi membentuk sebuah rantai linear dan mengandung gugus asetil (A) dan propionil (P). Gugus asetil mengalami dekarboksilasi untuk membentuk gugus metil. Kemudian dua rantai sisi propionil yang pertama mengalami dekarboksilasi dan teroksidasi ke gugus vinil, membentuk protoporfirinogen Akhirnya, Jembatan metilen mengalami oksidasi untuk membentuk protoporfirin IX. Protoporfirin bergabung dengan Fe2+ untuk membentuk heme. Masing- masing molekul heme bergabung dengan satu rantai globin yang dibuat pada poliribosom, lalu bergabunglah tetramer yang terdiri dari empat rantai globin dan heme nya membentuk hemoglobin. Pada saat sel darah merah tua dihancurkan, bagian globin dari hemoglobin akan dipisahkan, dan hemenya diubah menjadi biliverdin. Lalu sebagian besar biliverdin diubah menjadi bilirubin dan diekskresikan ke dalam empedu. Sedangkan besi dari heme digunakan kembali untuk sintesis hemoglobin. Pada langkah terakhir jalur ini, besi (sebagai Fe 2+) digabungkan ke dalam protoporfirin IX dalam reaksi yang dikatalisis oleh ferokelatase (dikenal sebagai heme sintase).

Reaksi Oksigen (Kurva Disosiasi)

Hemoglobin mengikat oksigen untuk membentuk oksihemoglobin, oksigen menempel pada Fe2+ dalam heme. Masing-masing dari keempat atom besi dapat mengikat satu molekul oksigen secara reversibel. Atom besi tetap berada dalam bentuk ferro, sehingga reaksi pengikatan oksigen merupakan suatu reaksi oksigenasi.

Dengan reaksi : Hb + O2 ↔ HbO2

Bila tekanan O2 tinggi, seperti dalam kapiler paru, O2 berikatan dengan hemoglobin. Sedangkan jika tekanan oksigen rendah, oksigen akan dilepas dari hemoglobin (deoksihemoglobin).

Kurva disosiasi hemoglobin-oksigen adalah kurva yang menggambarkan hubungan % saturasi kemampuan hemoglobin mengangkut O2 dengan PO2 yang memiliki bentuk signoid khas yang disebabkan oleh interkonversi T-R. Pengikatan O2

oleh gugus heme pertama pada satu molekul Hb akan meningkatkan afinitas gugus heme kedua terhadap O2, dan oksigenase gugus kedua lebih meningkatkan afinitas gugus ketiga, dan seterusnya sehingga afinitas Hb terhadap molekul O2 keempat berkali-kali lebih besar dibandingkan reaksi pertama.

MM Anemia

DefinisiPenurunan jumlah eritrosit, kuantitas hemoglobin, atau volume packed red

cells dalam darah di bawah normal; gejala yang ditimbulkan oleh berbagai penyakit dan kelainan.

KlasifikasiKlasifikasi Anemia berdasarkan morfologi eritrosit

A. Anemia mikrositik hipokrom(MCV<80 fl; MCH <27pg)

1. Anemia defisiensi besi2. Thalassemia3. Anemia akibat penyakit kronik4. Anemia sideroblastik

B. Anemia Normositik normokrom1. Anamia pascapendarahan akut2. Anemia aplastic – hipoplastik3. Anemia hemolitik – terutama bentuk yang didapat4. Anemia akibat penyakit kronik5. Anemia mieloptisik6. Anemia pada gagal ginjal kronik7. Anemia pada mielofibrosis8. Anemia pada sindrom mielodiplastik

C. Anemia makrositik1. Megaloblastik

a. Anemia defisiensi folatb. Anemia defisiensi vitamin B12

2. Nonmegaloblastika. Anemia pada penyakit hati kronikb. Anemia pada hipotiroidc. Anemia pada sindroma mielodiplastikd.

Klasifikasi anemia berdasarkan etiopatognesisA. Produksi eritrosit menurun

1. Kekurangan bahan untuk eritrosita. Besi: anemia defisiensi besib. Vit. B12 dan asam folat : anemia megaloblastik

2. Gangguan utilisasi besia. Anemia akibat penyakit kronikb. Anemia sideroblastik

3. Kerusakan jaringan sumsum tulanga. Atrofi dengan penggantian oleh jaringan lemak :

anemia aplastic/hipoplastikb. Penggantian oleh jaringan fibrotic/tumor : anemia

leukoritroblastik/ mieloptisikB. Kehilangan eritrosit dari tubuh

1. Anemia pasca pendarahan akut2. Anemia pasca pendarahan kronik

C. Peningkatan penghancuran eritrosit dalam tubuh (hemolysis)1. Factor ekstrakapsuler2. Factor intrakapsuler

a. Gangguan membranei. Hereditary spherocytosisii. Hereditary elliptocytosis

b. Gangguan ensimi. Defisiensi pyruvate kinaseii. Defisiensi G6PD (Glocuse-6 phospate dehydrogenase)

c. Gangguan hemoglobini. Hemoglobinopati structuralii. Thalassemia

Etiologi

Anemia disebabkan oleh berbagai jenis penyakit, namun semua kerusakan tersebut secara signifikan akan mengurangi banyaknya oksigen yang tersedia untuk jaringan. Menurut Brunner dan Suddart (2001), beberapa penyebab anemia secara umum antara lain :

a. Secara fisiologis anemia terjadi bila terdapat kekurangan jumlah hemoglobin untuk mengangkut oksigen ke jaringan.

b. Akibat dari sel darah merah yang prematur atau penghancuran sel darah merah yang berlebihan.

c. Produksi sel darah merah yang tidak mencukupi.d. Faktor lain meliputi kehilangan darah, kekurangan nutrisi, faktor

keturunan, penyakit kronis dan kekurangan zat besi.

MM Anemia defisiensi besi

DefinisiAnemia defisiensi besi itu sendiri merupakan anemia yang disebabkan karenya

adanya gangguan pada produksi hemoglobin akibat kurangnya besi yang diperlukan untuk sintesis.

Etiologi

1. Asupan zat besiRendahnya asupan zat besi sering terjadi pada orang-orang

yang mengkonsumsi bahanmakananan yang kurang beragam dengan menumakanan yang terdiri dari nasi, kacang-kacangandan sedikit daging, unggas, ikan yang merupakansumber zat besi.Gangguan defisiensi besi seringterjadi karena susunan makanan yang salah baikjumlah maupun kualitasnya yang disebabkan olehkurangnya penyediaan pangan, distribusi makananyang kurang baik, kebiasaan makan yang salah,kemiskinan dan ketidaktahuan.

2. Penyerapan zat besiDiet yang kaya zat besi tidaklah menjamin ketersediaan zat besi

dalam tubuh karenabanyaknya zat besi yang diserap sangat tergantungdari jenis zat besi dan bahan makanan yang dapatmenghambat dan meningkatkan penyerapan besi.

3. Kebutuhan meningkatKebutuhan akan zat besi akan meningkat pada masa

pertumbuhan seperti pada bayi, anak-anak, remaja, kehamilan dan menyusui. Kebutuhan zat besi juga meningkat pada kasus-kasus pendarahan kronis yang disebabkan oleh parasit.

4. Kehilangan zat besiKehilangan zat besi melalui saluran pencernaan, kulit dan urin

disebut kehilangan zat besi basal.Pada wanita selain kehilangan zat besi basal juga kehilangan zat besi melalui menstruasi.Di samping itu kehilangan zat besi disebabkan pendarahan oleh infeksi cacing di dalam usus.

PatofisiologiZat besi diperlukan untuk hemopoesis (pembentukan darah) dan juga

diperlukan oleh berbagai enzim sebagai faktor penggiat.Zat besi yang terdapat dalam enzim juga diperlukan untuk mengangkut elektro (sitokrom), untuk mengaktifkan oksigen (oksidase dan oksigenase).Defisiensi zat besi tidak menunjukkan gejala yang khas (asymptomatik) sehingga anemia pada balita sukar untuk dideteksi.Tanda-tanda dari anemia gizi dimulai dengan menipisnya simpanan zat besi (feritin) dan bertambahnya absorbsi zat besi yang digambarkan dengan meningkatnya kapasitas pengikatan besi. Pada tahap yang lebih lanjut berupa habisnya simpanan zat besi, berkurangnya kejenuhan transferin, berkurangnya jumlah protoporpirin yang diubah menjadi heme, dan akan diikuti dengan menurunnya kadar feritin serum.

Bila sebagian dari feritin jaringan meninggalkan sel akan mengakibatkan konsentrasi feritin serum rendah. Kadar feritin serum dapat menggambarkan keadaan simpanan zat besi dalam jaringan. Dengan demikian kadar feritin serum yang rendah akan menunjukkan orang tersebut dalam keadaan anemia gizi bila kadar feritin serumnya <12 ng/ml. Hal yang perlu diperhatikan adalah bila kadar feritin serum normal tidak selalu menunjukkan status besi dalam keadaan normal. Karena status besi yang berkurang lebih dahulu baru diikuti dengan kadar feritin.

Diagnosis anemia zat gizi ditentukan dengan tes skrining dengan cara mengukur kadar Hb, hematokrit (Ht), volume sel darah merah (MCV), konsentrasi Hb dalam sel darah merah (MCH).

Manifestasi Klinis

Gejala anemia defisiensi besi dapat digolongkan menjadi 3 golongan besar, yaitu:

- Gejala umum anemiaDisebut juga sebagai sindrom anemia dijumpai pada anemia defisiensi besi apabila kadar hemoglobin turun dibawah 7-8 g/dl. Gejala ini berupa pucat, badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang, serta telinga mendenging. Pada anemia defisiensi besi karena penurunan kadar hemoglobin yang terjadi secara perlahan-lahan sering kali sindrom anemia tidak terlalu mencolok dibandingkan dengan anemia lain yang penurunan kadar hemoglobinnya terjadi lebih cepat.

- Gejala khas akibat defisiensi besia. Koilonychia: kuku sendok (spoon nail) kuku menjadi rapuh,

bergaris-garis vertical dan menjadi cekung sehingga mirip sendok.b. Atrofi papil lidah: permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap

karena papil lidah menghilangc. Stomatitis angularis: adanya keradangan pada sudut mulut

sehingga tampak sebagai bercak berwarna pucat keputihand. Disfagia: nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaringe. Atrofi mukosa gaster sehingga menimbulkan akhloridia.

Sindrom Plummer Vinson atau disebut juga sindrom Paterson Kelly: kumpulan gejala yang terdiri dari anemia hipokromik mikrositer, atrofi papil lidah, dan disfagia.

- Gejala penyakit dasarDapat dijumpai gejala-gejala penyakit yang menjadi penyebab anemia defisiensi besi tersebut. Misalnya, pada anemia akibat penyakit cacing tambang dijumpai dyspepsia, parotis membengkak, dan kulit telapak tangan berwarna kuning, seperti jerami.

Gejala umum anemia disebut juga sebagai sindrom anemia (anemic syndrome)dijumpai pada anemia defisiensi besi apabila kadar hemoglobin kurang dari 7-8 g/dl.Gejala ini berupa badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang, sertatelinga mendenging, menurunnya daya tahan tubuh, keringat dingin, palpitasi,penurunan daya konsentrasi, sulit nafas terutama saat latihan fisik. Pada pemeriksaanfisik dijumpai pasien yang pucat, terutama pada konjungtiva dan jaringan di bawahkuku (Bakta, 2006). Pada umumnya sudah disepakati bahwa bila kadar hemoglobin <7 gr/dl maka gejala-gejala dan tanda-tanda anemia akan jelas

Diagnosis dan DD

A. Pemeriksaan Laboratorium1. Hemoglobin (Hb)

Hemoglobin adalah parameter status besi yang memberikan suatu ukuran kuantitatif tentang beratnya kekurangan zat besi setelah anemia berkembang.Pada pemeriksaan dan pengawasan Hb dapat dilakukan dengan menggunakan alat sederhana seperti Hb sachli, yang dilakukan minimal 2 kali selama kehamilan, yaitu trimester I dan III.

2. Penentuan Indeks EritrositPenentuan indeks eritrosit secara tidak langsung dengan

flowcytometri atau menggunakan rumus:a. Mean Corpusculer Volume (MCV)

MCV adalah volume rata-rata eritrosit, MCV akan menurun apabila kekurangan zat besi semakin parah, dan pada saat anemia mulai berkembang. MCV merupakan indikator kekurangan zat besi yang spesifik setelah thalasemia dan anemia penyakit kronis disingkirkan.Dihitung dengan membagi hematokrit dengan angka sel darah merah.Nilai normal 70-100 fl, mikrositik < 70 fl dan makrositik > 100 fl.

b. Mean Corpuscle Haemoglobin (MCH)MCH adalah berat hemoglobin rata-rata dalam satu sel

darah merah.Dihitung dengan membagi hemoglobin dengan angka sel darah merah. Nilai normal 27-31 pg, mikrositik hipokrom < 27 pg dan makrositik > 31 pg.

c. Mean Corpuscular Haemoglobin Concentration (MCHC)MCHC adalah konsentrasi hemoglobin eritrosit rata-

rata.Dihitung dengan membagi hemoglobin dengan hematokrit.Nilai normal 30- 35% dan hipokrom < 30%.

3. Pemeriksaan Hapusan Darah PeriferPemeriksaan hapusan darah perifer dilakukan secara

manual.Pemeriksaan menggunakan pembesaran 100 kali dengan memperhatikan ukuran, bentuk inti, sitoplasma sel darah merah.Dengan menggunakan flowcytometry hapusan darah dapat dilihat pada kolom morfology flag.

Tatalaksana

Terapia. Terapi kausal: terapi terhadap penyebab perdarahanb. Pemberian preparat besi untuk mengganti kekurangan besi dalam

tubuh

Terapi Besi OralPreparat yang tersedia ferrous sulfat dengan dosis 3 x 200mg. Preparat lain yaitu: ferrous gluconate, ferrous fumarat, ferrous lactate,dan ferrous succinate. Preparat oral diberikan pada saat lambung kosong tetapi pada intoleransi dapat diberikan pada saat makan atau setelah makan. Efek samping yang timbul yaitu gangguan gastrointestinal seperti mual, muntah, serta konstipasi. Pengobatan dilakukan 3-6 bulan, bahkan bisa sampai 12 bulan hingga kadar Hb normal untuk mengisi cadangan besi tubuh. Dosis pemeliharaan 100-200mg.

Terapi Besi ParenteralTerapi parenteral dilakukan jika: terjadi intoleransi terhadap pemberian besi oral, kepatuhan terhadap obat yang rendah, gangguan pencernaan yang kambuh apabila diberikan besi, penyerapan besi terganggu, terjadi kehilangan darah banyak, kebutuhan besi besar dalam waktu pendek, dan defisiensi besi fungsional relatif akibat pemberian eritropoietin pada anemia gagal ginjal kronik atau anemia penyakit infeksi kronik.Preparat yang tersedia yaitu iron dextran complex yang mengandung 50 mg besi/ml, iron sorbitol citric acid, atau iron ferric gluconate dan iron sucrose. Besi parenteral diberikan secara intramuskular atau intravena. Efek samping yang dapat timbul yaitu reaksi anafilaksis (jarang), flebitis, sakit kepala, flushing, mual, muntah, nyeri perut,dan sinkop.Dosis yang diberikan yaitu (dalam mg)= (15-Hb sekarang) x BB x 2,4 +500 atau 100 mg

Pengobatan lainMakanan tinggi protein terutama dari hewan, vitamin C.

Komplikasi

Menurut Reksodiputro (2004) yang dikutip oleh Tarwoto, dkk (2010), komplikasi dari anemia yaitu: Gagal jantung kongesif; Parestesia; Konfusi kanker; Penyakit ginjal;Gondok; Gangguan pembentukan heme; Penyakit infeksi kuman; Thalasemia;Kelainan jantung; Rematoid; Meningitis; Gangguan sistem imun.

PrognosisAnemia Akan sangat tergantung juga kepada jenis dan penyebab anemia. Makin ringan, berarti prognosisnya juga akan baik, demikian sebaliknya. Orang muda akan memiliki prognosis lebih baik terhadap kesembuhan anemia dibandingkan manula