Top Banner
1 1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi dan Fisiologi Nervus Cranialis 1.1 Menjelaskan anatomi makroskopik dan fisiologi nervus cranialis Nervus Cranialis SARAF OLFAKTORIUS (N.I) Sistem olfaktorius dimulai dengan sisi yang menerima rangsangan olfaktorius. Sistem ini terdiri dari bagian berikut: mukosa olfaktorius pada bagian atas kavum nasal, fila olfaktoria, bulbus subkalosal pada sisi medial lobus orbitalis.
55

Pbl Neuro Skenario 2

Nov 28, 2015

Download

Documents

pbl
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Pbl Neuro Skenario 2

1

1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi dan Fisiologi Nervus Cranialis

1.1 Menjelaskan anatomi makroskopik dan fisiologi nervus cranialis

Nervus Cranialis

SARAF OLFAKTORIUS (N.I)

Sistem olfaktorius dimulai dengan sisi yang menerima rangsangan olfaktorius. Sistem ini terdiri dari bagian berikut: mukosa olfaktorius pada bagian atas kavum nasal, fila olfaktoria, bulbus subkalosal pada sisi medial lobus orbitalis.

Saraf ini merupakan saraf sensorik murni yang serabut-serabutnya berasal dari membran mukosa hidung dan menembus area kribriformis dari tulang etmoidal untuk bersinaps di

bulbus olfaktorius, dari sini, traktus olfaktorius berjalan dibawah lobus frontal dan berakhir di lobus temporal bagian medial sisi yang sama.

Page 2: Pbl Neuro Skenario 2

2

Sistem olfaktorius merupakan satu-satunya sistem sensorik yang impulsnya mencapai korteks tanpa dirilei di talamus. Bau-bauan yang dapat memprovokasi timbulnya nafsu makan dan induksi salivasi serta bau busuk yang dapat menimbulkan rasa mual dan muntah menunjukkan bahwa sistem ini ada kaitannya dengan emosi. Serabut utama yang menghubungkan sistem penciuman dengan area otonom adalah medial forebrain bundle dan stria medularis talamus. Emosi yang menyertai rangsangan olfaktorius mungkin berkaitan ke serat yang berhubungan dengan talamus, hipotalamus dan sistem limbik.

SARAF OPTIKUS (N. II)

Saraf Optikus merupakan saraf sensorik murni yang dimulai di retina. Serabut-serabut saraf ini, ini melewati foramen optikum di dekat arteri optalmika dan bergabung dengan saraf dari sisi lainnya pada dasar otak untuk membentuk kiasma optikum. Orientasi spasial serabut-serabut dari berbagai bagian fundus masih utuh sehingga serabut-serabut dari bagian bawah retina ditemukan pada bagian inferior kiasma optikum dan sebaliknya.

Serabut-serabut dari lapangan visual temporal (separuh bagian nasal retina) menyilang kiasma, sedangkan yang berasal dari lapangan visual nasal tidak menyilang. Serabut-serabut untuk indeks cahaya yang berasal dari kiasma optikum berakhir di kolikulus superior, dimana terjadi hubungan dengan kedua nuklei saraf okulomotorius. Sisa serabut yang meninggalkan kiasma berhubungan dengan penglihatan dan berjalan di dalam traktus optikus menuju korpus genikulatum lateralis. Dari sini serabut-serabut yang berasal dari radiasio optika melewati bagian posterior kapsula interna dan berakhir di korteks visual lobus oksipital.

Dalam perjalanannya serabut-serabut tersebut memisahkan diri sehingga serabut-serabut untuk kuadran bawah melalui lobus parietal sedangkan untuk kuadaran atas melalui lobus temporal. Akibat dari dekusasio serabut-serabut

tersebut pada kiasma optikum serabut-serabut yang berasal dari lapangan penglihatan kiri berakhir di lobus oksipital kanan dan sebaliknya.

SARAF OKULOMOTORIUS (N. III)

Page 3: Pbl Neuro Skenario 2

3

Nukleus saraf okulomotorius terletak sebagian di depan substansia grisea periakuaduktal (Nukleus motorik) dan sebagian lagi di dalam substansia grisea (Nukleus otonom).

Nukleus motorik bertanggung jawab untuk persarafan otot-otot rektus medialis, superior, dan inferior, otot oblikus inferior dan otot levator palpebra superior. Nukleus otonom atau nukleus Edinger-westhpal yang bermielin sangat sedikit mempersarafi otot-otot mata inferior yaitu spingter pupil dan otot siliaris.

SARAF TROKLEARIS (N. IV)

Nukleus saraf troklearis terletak setinggi kolikuli inferior di depan substansia grisea periakuaduktal dan berada di bawah Nukleus okulomotorius. Saraf ini merupakan satu-satunya saraf kranialis yang keluar dari sisi dorsal batang otak. Saraf troklearis mempersarafi otot oblikus superior untuk menggerakkan mata bawah, kedalam dan abduksi dalam derajat kecil.

SARAF TRIGEMINUS (N. V)

Saraf trigeminus bersifat campuran terdiri dari serabut-serabut motorik dan serabut-serabut sensorik. Serabut motorik mempersarafi otot masseter dan otot temporalis. Serabut-serabut sensorik saraf trigeminus dibagi menjadi tiga cabang utama yatu saraf oftalmikus, maksilaris, dan mandibularis. Daerah sensoriknya mencakup daerah kulit, dahi, wajah, mukosa mulut, hidung, sinus. Gigi maksilar dan mandibula, dura dalam fosa kranii anterior dan tengah bagian anterior telinga luar dan kanalis auditorius serta bagian membran timpani.

SARAF ABDUSENS (N. VI)

Nukleus saraf abdusens terletak pada masing-masing sisi pons bagian bawah dekat medula oblongata dan terletak dibawah ventrikel ke empat saraf abdusens mempersarafi otot rektus lateralis.

SARAF FASIALIS (N. VII)

Page 4: Pbl Neuro Skenario 2

4

Saraf fasialis mempunyai fungsi motorik dan fungsi sensorik fungsi motorik berasal dari Nukleus motorik yang terletak pada bagian ventrolateral dari tegmentum pontin bawah dekat medula oblongata. Fungsi sensorik berasal dari Nukleus sensorik yang muncul bersama nukleus motorik dan saraf vestibulokoklearis yang berjalan ke lateral ke dalam kanalis akustikus interna.

Serabut motorik saraf fasialis mempersarafi otot-otot ekspresi wajah terdiri dari otot orbikularis okuli, otot buksinator, otot oksipital, otot frontal, otot stapedius, otot stilohioideus, otot digastriktus posterior serta otot platisma. Serabut sensorik menghantar persepsi pengecapan bagian anterior lidah.

SARAF VESTIBULOKOKLEARIS (N. VIII)

Saraf vestibulokoklearis terdiri dari dua komponen yaitu serabut-serabut aferen yang mengurusi pendengaran dan vestibuler yang mengandung serabut-serabut aferen yang mengurusi keseimbangan. Serabut-serabut untuk pendengaran berasal dari organ corti dan berjalan menuju inti koklea di pons, dari sini terdapat transmisi bilateral ke korpus genikulatum medial dan kemudian menuju girus superior lobus temporalis. Serabut-serabut untuk keseimbangan mulai dari utrikulus dan kanalis semisirkularis dan bergabung dengan serabut-serabut auditorik di dalam kanalis fasialis. Serabut-serabut ini kemudian memasuki pons, serabut vestibutor berjalan

menyebar melewati batang dan serebelum.

SARAF GLOSOFARINGEUS (N. IX)

Saraf Glosofaringeus menerima gabungan dari saraf vagus dan asesorius pada waktu meninggalkan kranium melalui foramen tersebut, saraf glosofaringeus mempunyai dua ganglion, yaitu ganglion intrakranialis superior dan ekstrakranialis inferior. Setelah melewati

foramen, saraf berlanjut antara arteri karotis interna dan vena jugularis interna ke otot stilofaringeus. Di antara otot ini dan otot stiloglosal, saraf berlanjut ke basis lidah dan mempersarafi mukosa faring, tonsil dan sepertiga posterior lidah.

Page 5: Pbl Neuro Skenario 2

5

SARAF VAGUS (N. X)

Saraf vagus juga mempunyai dua ganglion yaitu ganglion superior atau jugulare dan ganglion inferior atau nodosum, keduanya terletak pada daerah foramen jugularis, saraf vagus mempersarafi semua visera toraks dan abdomen dan menghantarkan impuls dari dinding usus, jantung dan paru-paru.

SARAF ASESORIUS (N. XI)

Saraf asesorius mempunyai radiks spinalis dan kranialis. Radiks kranial adalah akson dari neuron dalam nukleus ambigus yang terletak dekat neuron dari saraf vagus. Saraf aksesoris adalah saraf motorik yang mempersarafi otot sternokleidomastoideus dan bagian atas otot trapezius, otot sternokleidomastoideus berfungsi memutar kepala ke samping dan otot trapezius memutar skapula bila lengan diangkat ke atas.

SARAF HIPOGLOSUS (N. XII)

Nukleus saraf hipoglosus terletak pada medula oblongata pada setiap sisi garis tengah dan depan ventrikel ke empat dimana semua menghasilkan trigonum hipoglosus. Saraf hipoglosus merupakan saraf motorik untuk lidah dan mempersarafi otot lidah yaitu otot stiloglosus, hipoglosus dan genioglosus.

1.2 Menjelaskan jaras motorik dan sensorik1. Motorik

Sistem motorik merupakan sistem yang mengatur segala gerakan pada manusia. Gerakan diatur oleh pusat gerakan yang terdapat di otak, diantaranya yaitu area motorik di korteks, ganglia basalis, dan cerebellum. Jaras untuk sistem motorik ada dua, yaitu traktus piramidal dan ekstrapiramidal :

A. Traktus piramidal s. Traktus CorticospinalisMerupakan jaras motorik utama yang pusatnya di girus precentralis (area 4

Broadmann), yang disebut juga korteks motorik primer. Impuls motorik dari pusat

Page 6: Pbl Neuro Skenario 2

6

motorik disalurkan melalui traktus piramidal berakhir pada cornu aanterior medulla spinalis.

Pusat jaras Motorik Neuron Motorik Atas

Semua serabut saraf turun yang berasal dari sel pyramid cortex cerebri (Pusat Supraspinal). Meliputi :

o Ganglia basalis à tractus corticostriatao Di-encephalonà tractus cortico-diencephalono Batang otakà cortico bulbaris

Motorik atas terletak pada cortex cerebri, neuron yang ada dicortex cerebri sebagai Neuron orde pertama (sel pyramidalis). Axo neuron pertama turun melalui corona radiata à masuk crus posterior capsula interna à mes-encephalon, pons, medulla oblongata dan medulla spinalis bersinap dengan neuron orde kedua pada cornu anterior subt.grisea medulla spinalis.

Asal Neuron Orde pertama :

o 1/3 berasal dari Area 4 Brodmann (pusat motorik primer) pada gyrus

precentraliso 1/3 berasal dari Area 6 Brodmann (pusat motorik sekunder) pada gyrus

precentraliso 1/3 berasal dari Area 3,2,1 Brodmann (pusat somastesi) pada gyrus

postcentralis

Neuron Motorik Bawah (Pusat Spinal)

Page 7: Pbl Neuro Skenario 2

7

Cornu anterius medulla spinalis (Pusat Spinal)à tractus corticospinalis. Letak columna subt.grisea medulla spinalis terdapat dua neuron :

o Neuron orde kedua (neuron antara) terletak pada pangkal columna anterior subt.grisea

o Neuron orde ketiga à axon neuron ketiga keluar dari medulla spinalis sebagai radix anterior n.spinalis yang bergabung dengan radix posterior membentuk n.spinalis dan akhirnya pergi ke efektor sadar

Page 8: Pbl Neuro Skenario 2

8

B. Traktus EkstrapyramidalDatang dari Batang Otak menuju Medulla Spinalis

1. Tractus reticulospinalisAsal : Formatio reticulare yang terletak sepanjang mes-encephalon, pons dan medulla

oblongata (neuron orde pertama).Jalan :

Dari neuron yang ada di pons, dikirmkan axon lurus kebawah : traktus reticulospinlis pontinus

Dari neuron di medulla oblongata, menyilang garis tengah baru turun ke medulla spinalis : traktus reticulospinalis medulla spinalis

Tujuan : cornu anterius medulla spinalis (pusat spinal: neuron orde kedua dan ketiga)Fungsi : mengontrol neuron orde kedua dan ketiga dalam bentuk fasilitasi dan

inhibisi kontraksi otot skeletà berkaitan dengan fungsi kseimbangan tubuh.

2. Tractus TectospinalisAsal : colliculus superior mes-encephalon (neuron orde pertama)Jalan : menyilang garis tengah dan turun melalui pons, medulla oblongata.

Jalannya dekat sekali dengan fasciculus longitudinale medialis Tujuan : cornu anterius medulla spinalis (pusat spinal) dan bersinaps dengan neuron

orde kedua dan ketigaFungsi :1) terjadinya reflex pupilodilatasi sbg. respon kalau lagi berada dalam ruang gelap2) terjadinya reflex gerakan tubuh sbg. respon terhadap ransang penglihatan

Page 9: Pbl Neuro Skenario 2

9

3. Tractus RubrospinalisAsal : nucleus ruber (neuron orde pertama) pada tegmentum mes-encephalon

setinggi coliculus superior. Jalan : axon neuron orde pertama menyilang garis tengah turun kebawah melewati

pns, medulla oblongata menuju cornu anterior meulla spinalis subt. grisea (pusat spinal)

Fungsi : memacu kontraksi otot fleksor dan menghambat kontraksi otot ekstensorà berkaitan dengan fungsi keseimbangan tubuh

Page 10: Pbl Neuro Skenario 2

10

4. Tractus vestibulospinalisAsal : nuclei vestibularis = neuron orde pertama (dalam pons dan med. oblongata),

menerima akson dari auris interna melalui N.vestibularis dan cerebelumTujuan : cornu anterius medulla spinalis (pusat spinal)Fungsi : memacu kontraksi otot ekstensor dan menghambat kontraksi otot

fleksorà berkaitan dengan fungsi keseimbangan tubuh

5. Tractus olivospinalisAsal : nucleus olivarius inferius (neuron orde pertama), menerima axon dari : cortex

cerebrii, corpus striatum, nuceu ruberTujuan : cornu anterius med. spinalis (pusat spinal)Fungsi : mempengaruhi kontraksi otot skelet àberkaitan dengan fungsi

keseimbangan tubuh

Page 11: Pbl Neuro Skenario 2

11

Datang dari Cortex Cerebri menuju Batang Otaka. Tractus Corticothalamus

Asal : area brodmann 10, 11, 12Tujuan : nucleus medialis thalami

Asal : area brodmann 9 dan 11Tujuan : nuclei septi thalami

Asal : area brodmann 9Tujuan : nucleus medialis et lateralis thalami

Asal : area brodmann 6Tujuan : nuclei septi thalami, nucleus medualis et lateralis thalami

Asal : area brodmann 4Tujuan : nuclei lateralis thalami

b. Tractus corticohypothalamicusAsal : cortec hypocampiTujuan : hypothalamus

c. Tractus corticosubthalamicusAsal : area brodman 6Tujuan : subthalamus

d. Tractus CorticonigraAsal : area brodmann 4, 6 dan 8Tujuan : substantia nigra

e. Tractus yang berasal dari area brodmann 4 dan 6Tujuan : tegmentum (mes-encephalon), nuclei pontis (pons), nucleus

olivarius inferius (medulla oblongata)

2. Sensorik Reseptor adalah sel atau organ yang berfungsi menerima rangsang atau stimulus. Dengan

alat ini sistem saraf mendeteksi perubahan berbagai bentuk energi di lingkungan dalam dan luar. Setiap reseptor sensoris mempunyai kemampuan mendeteksi stimulus dan mentranduksi energi fisik ke dalam sinyal (impuls) saraf.

Menurut letaknya, reseptor dibagi menjadi:

Exteroseptor : perasaan tubuh permukaan (kulit), seperti sensasi nyeri, suhu, dan raba Proprioseptor : perasaan tubuh dalam, seperti pada otot, sendi, dan tendo. Interoseptor : perasaan tubuh pada alat-alat viscera atau alat-alat dalam, seperti jantung,

lambung, usus, dll.

Menurut tipe atau jenis stimulus, reseptor dibagi menjadi :

MekanoreseptorKelompok reseptor sensorik untuk mendeteksi perubahan tekanan, memonitor tegangan pada pembuluh darah, mendeteksi rasa raba atau sentuhan. Letaknya di kulit, otot rangka, persendn dna organ visceral. Contoh reseptornya : corpus Meissner (untuk rasa raba ringan), corpus Merkel dan badan Paccini (untuk sentuhan kasar dan tekanan).

Page 12: Pbl Neuro Skenario 2

12

ThermoreseptorReseptor sensoris unuk mendeteksi perubahan suhu. Contohnya : bulbus Krause (untuk suhu dingin), dan akhiran Ruffini (untuk suhu panas).

NociseptorReseptor sensorik untuk mendeteksi rasa nyeri dan merespon tekaan yang dihasilkan oleh adanya kerusakan jaringan akibat trauma fisik maupun kimia. Contoh reseptornya berupa akhiran saraf bebas (untuk rasa nyeri) dan corpusculum Golgi (untuk tekanan).

ChemoreseptorReseptor sensorik untuk mendeteksi rangsang kimiwa, seperti : bu-bauan yang diterima sel reseptor olfaktorius dalam hidung, rasa makanan yang diterima oleh sel reseptor pengecap di lidah, reseptor kimiawi dalam pembuluh darah untuk mendeteksi oksigen, osmoreseptor untuk mendeteksi perubahan osmolalitas cairan darah, glucoreseptor di hipotalamus mendeteksi perubahan kadar gula darah.

PhotoreseptorReseptor sensorik untuk mendeteksi perbahan cahaya, dan dilakukan oleh sel photoreceptor (batang dan kesrucut) di retina mata.

Jaras somatosensorik yang dilalui oleh sistem sensorik adalah sebagai berikut :

A. Untuk rasa permukaan (eksteroseptif) seperti rasa nyeri, raba, tekan, dan suhu : sinyal diterima reseptor → dibawa ke ganglion spinale → melalui radiks posterior menuju cornu posterior medulla spinalis → berganti menjadi neuron sensoris ke-2 → lalu menyilang ke sisi lain medulla spinalis → membentuk jaras yang berjalan ke atas yaitu traktus spinotalamikus → menuju thalamus di otak → berganti menjadi neuron sensoris ke-3 → menuju korteks somatosensorik yang berada di girus postsentralis (lobus parietalis)

B. Untuk rasa dalam (proprioseptif) seperti perasaan sendi, otot dan tendo :sinyal diterima reseptor → ganglion spinale → radiks posterior medulla spinalis → lalu naik sebagai funiculus grasilis dan funiculus cuneatus → berakhir di nucleus Goll → berganti menjadi neusron sensoris ke-2 → menyilang ke sisi lain medulla spinalis → menuju thalamus di otak → berganti menjadi neuron sensoris ke-3 → menuju ke korteks somatosensorik di girus postsentralis (lobus parietalis).

Page 13: Pbl Neuro Skenario 2

13

Anatomi Capsula Interna

Letak : Merupakan serabut saraf berbentuk pita lebar substantia alba yang memisahkan nucleus lenticularis dengan nucleus caudatus dan thalamus. Mengandung serabut saraf penghubung bolak balik antara cortex cerebri dengan thalamus dan medulla spinalis

Bentuk : Pada penampang lintang membentuk huruf V dimana titik sudutnya disebut genu.

Menghadap ke medial dna kaki-kakinya disebut crus anterior dan crus posterior.

Crus anterior capsula interna

Letak : Antara nucleus caudatus dan nucleus lenticularis. Didalamnya terdapat:

Serabut corticopetal/serabut afferen: mengandung serabut radiatio anterior thalamus Serabut corticofugal/serabut eferen: mengandung tractus frontopotin yang datang dari cortex lobus frontalis menuju nuclei ponti

Crus posterior capsula interna

Letak : Antara thalamus dengan nucleus lenticularis, di dalamnya terdapat:

Pars lenticulothalmicus Tractus corticobulbaris Tractus corticospinalis Tractus corticorubralis Pars retrolenticularis Pars sublenticularis Tractus termporopontin Tractus geniculocalcarina

Page 14: Pbl Neuro Skenario 2

14

Radiatio auditoriusMemahami fungsi motorik dan kelainan neurologis akibat gangguan fungsi motorik

Saraf motorik

Sel saraf motorik merupakan bagian dari struktur dan fungsi sistem saraf yang berfungsi Mengirim implus dari sistem saraf pusat ke otot atau kelenjar yang hasilnya berupa tanggapan tubuh terhadap rangsangan. Badan sel saraf motorik berada di sistem saraf pusat. Dendritnya sangat pendek berhubungan dengan akson saraf asosiasi, sedangkan aksonnya dapat sangat panjang. Bisa dilihat dalam gambar berikut.

Mekanisme penghantaran informasi antara reseptor dengan sistem saraf pusat terjadi melalui proses penghantaran impuls dengan kode irama dan frekuensi tertentu. saraf eferen di sebut sebagai saraf motorik terdiri dari dua bagian yaitu saraf motorik somatik dan saraf somatik autonom

1. Saraf motorik somatik

Saraf motorik somatik membawa implus dari pusat ke otot rangka sebagai organ efektor.melalui proses komunikasi secara biolistrik di saraf dan proses komunikasi melalui neurotransmitor di hubungkan saraf-otot, dapat terbangkit kontraksi otot. Baik kekuatan maupun jenis kontraksi oto rangka dapat dikendalikan oleh sistem saraf pusat maupun sistem saraf tepi. Sistem saraf somatik turut berperan dalam proses pengendalian kinerja otot rangka yang diperlukan untuk menyelengarakan berbagai sikap dan gerakan tubuh.

1. Saraf-saraf Tulang Belakang (Spinal Nerves)

Saraf tulang belakang yang merupakan bagian dari sistem saraf somatik; dimulai dari ujung saraf dorsal dan ventral dari sumsum tulang belakang (bagian di luar sumsum tulang belakang). Saraf-saraf tersebut mengarah keluar rongga dan bercabang-cabang di sepanjang perjalanannya menuju otot atau reseptor sensoris yang hendak dicapainya. Cabang-cabang saraf tulang belakang ini umumnya disertai oleh pembuluh-pembuluh darah, terutama cabang-cabang yang menuju otot-otot kepala (skeletal muscles). Mekanisme input (masuknya informasi-informasi sensoris ke sumsum tulang belakang) dan output dari proses tersebut yang menghasilkan informasi-informasi motorik dapat Soma sel dari axon-axon saraf tulang belakang yang membawa informasi sensoris ke otak dan sumsum tulang belakang terletak di luar sistem saraf pusat (kecuali untuk sistem visual karena retina mata adalah bagian dari otak). Axon-axon yang datang membawa informasi sensoris ke susunan saraf pusat ini adalah saraf-sarafafferent. Soma-soma sel dari axon yang membawa informasi sensoris tersebut berkumpul di dorsal rootganglia. Neuron-neuron ini merupakan neuron-neuron unipolar. Batang axon yang bercabang di dekat soma sel, mengirim informasi ke sumsum tulang belakang dan ke organ-organ sensoris. Semua axon di dorsal root menyampaikan informasi sensorimotorik.

2. Saraf-saraf Kepala (Cranial Nerves)

Saraf-saraf kepala Terdiridari 12 pasang saraf kepala yang meninggalkan permukaan ventral otak. Sebagian besar saraf-saraf kepala ini mengontrol fungsi sensoris dan motorik di bagian kepala dan leher. Salah satu dari kedua belas pasang tersebut adalah saraf vagus (vagus nerves/saraf yang “berkelana”), yang merupakan saraf nomor sepuluh yang mengatur fungsi-

Page 15: Pbl Neuro Skenario 2

15

fungsi organ tubuh di bagian dada dan perut. Disebut “vagus” atau saraf yang berkelana karena cabang-cabang sarafnya mencapai rongga dada dan perut.

1. Saraf motorik autonom

Saraf motorik autonom merupakan salah satu komponen sistem saraf autonom yang menegendalikan otot polos, otot jantung dan kelenjar. Sistem saraf autonom (SSAU) termasuk berbagai pusat pengendali di otak, pada dasarnya melaksanakan kegiatan secara independen dan tidak langsung dikendalikan oleh kesadaran. Sistem saraf autonom terutama mengendalikan berbagai fungsi organ viseral yang sangat penting untuk mempertahankan kehidupan, antara lain fungsi jantung dalam mengatur volume curah jantung(cardiac ouput), fungsi pembuluh darah dalam mengatur aliran darah keberbagai organ, dan fungsi pencernaan.

Saraf otonom disusun oleh serabut saraf yang berasal dari otak maupun dari sumsum tulang belakang dan menuju organ yang bersangkutan. Dalam sistem ini terdapat beberapa jalur dan masing-masing jalur membentuk sinapsis yang kompleks dan juga membentuk ganglion. Urat saraf yang terdapat pada pangkal ganglion disebut urat saraf pra ganglion dan yang berada pada ujung ganglion disebut urat saraf post ganglion.

Sistem saraf autonom terdiri dari system saraf simpatik dan saraf parasimpatik. Organ yang dilayani oleh saraf autonom bekerja secara autonom. Sistem ini biasanya disebut system motor dan serabut aferen yang kembali dari organ interna bukan merupakan bagian dari system ini. Sebagian besar organ menerima seperangkat serabut ganda, satu perangkat melalui saraf simpatik dan yang lain melalui parasimpatik. Ujung akson pada saraf tersebut mengeluarkan suatu zat transmitter yang berbeda pada pada efektor. Serabut-serabut system simpatik mengeluarkan norepinefrin dan serabut- serabut system parasimpatik mengeluarkan asetilkolin.

Perbedaan struktur antara saraf simpatik dan parasimpatik terletak pada posisi ganglion. Saraf simpatik mempunyai ganglion yang terletak di sepanjang tulang belakang menempel pada sumsum tulang belakang sehingga mempunyai urat pra ganglion pendek, sedangkan saraf parasimpatik mempunyai urat pra ganglion yang panjang karena ganglion menempel pada organ yang dibantu.. Ada tiga ganglion simpatis yang tidak tergabung dalam ganglion paravertebralis yaitu ganglion kolateral yang terdiri dari ganglion seliaka, ganglion mesenterikus superior dan ganglion mesenterikus inferior. Ganglion parasimpatis terletak relatif dekat kepada alat yang disarafinya bahkan ada yang terletak didalam organ yang dipersarafi. Semua serat preganglion baik parasimpatis maupun simpatis serta semua serat postganglion parasimpatis, menghasilkan asetilkolin sebagai zat kimia perantara. Neuron yang menghasilkan asetilkolin sebagai zat kimia perantara dinamakan neuron kolinergik sedangkan neuron yang menghasilkan nor-adrenalin dinamakan neuron adrenergik. Sistem saraf parasimpatis dengan demikian dinamakan juga sistem saraf kolinergik, sistem saraf simpatis sebagian besar merupakan sistem saraf adrenergik dimana postganglionnya menghasilkan nor-adrenalin dan sebagian kecil berupa sistem saraf kolinergik dimana postganglionnya menghasilkan asetilkolin. Distribusi anatomik sistem saraf otonom ke alat-alat visera, memperlihatkan bahwa terdapat keseimbangan pengaruh simpatis dan parasimpatis pada satu alat. Umumnya tiap alat visera dipersarafi oleh keduanya. Bila sistem simpatis yang sedang meningkat, maka pengaruh parasimpatis terhadap alat tersebut kurang tampak, dan sebaliknya. Dapat dikatakan pengaruh simpatis terhadap satu alat berlawanan dengan pengaruh parasimpatisnya.

Page 16: Pbl Neuro Skenario 2

16

PEMERIKSAAN FUNGSI MOTORIK Kinerja motorik bergantung pada otot yang utuh, hubungan neuromuscular yang fungsional, dan traktus nervus kranialis dan spinalis yang utuh. Untuk dapat memahami bagaimana system syaraf mengkoordinasi aktifitas otot, pertama tama kita harus dapat membedakan antara neuron motorik atas (upper motor neuron, UMN) dan neuron motorik bawah(lowermotor neuron, LMN).            UMN berasal dari kortek serebri dan menjulur ke bawah, satu bagian (traktus kortikobulbaris) berakhir pada batang otak sedangkan bagian lainnya (traktus kortikospinalis) menyilang bagian bawah modula oblongata dan terus turun ke dalam medulla spinalis. Nuklei nervus kranialis merupakan ujung akhir traktus kortikobulbaris. Traktus kortikospinalis berakhir di daerah kornu anterior medulla spinalis servikal sampai sacral. Serabut-serabut spinalis yang melalui piramide modula oblongata membentuk traktus piramidalis. Serabut-serabut saraf dalam traktus kortikospinalis merupakan penyalur gerakan voluntary, terutama gerakan halus, disadari, dan mempunyai cirri tersendiri.            LMN mencakup sel-sel motorik nuclei nervus kranialis dan aksonnya serta sel-sel kornu anterior medulla spinalis dan aksonnya. Serabut-serabut motorik keluar melalui radiks anterior atau motorik medulla spinalis, dan mempersarafi otot-otot.            Lesi pada UMN dan LMN menyebabkan perubahan-perubahan khas pada respon otot. Pengetahuan  mengenai perbedaan kelemahan otot akan mempermudah menentukan letak lesi neurologis tersebut.Perbedaan antara  Kelemahan UMN dan LMNKarakteristik UMN LMNJenis dan distribusi kelemahan

Lesi di otak : “distribusi piramidalis” yaitu bagian distal terutama otot-otot tangan, ekstensor lengan dan fleksor tungkai lebih lemah.Lesi di medulla spinalis :bervareasi bergantung lokasi lesi.

Bergantung LMN yang terkena yaitu sgmen radiks, atu saraf yang mana.

Tonus Spastisitas : lebih nyata pada fleksor lengan dan ekstensor tungkai

Flaksid

Massa otot Hanya sedikit mengalami disuse atropi

Atropi dapat sangat jelas

Refleks Meninggi : Babinski positif Menurun atau tidak ada : Babinski negatif

Fasikulasi Tidak AdaKlonus Seringkali ada Tidak ada.

Koordinasi dan Gaya Berjalan (Gait)            Gangguan koordinasi menunjukkan adanya masalah pada fungsi cerebral  dan interupsi traktus kortikospinalis. Tes ini mencakup jalan tandem (penderita disuruh berjalan pada satu garis dengan tumit ditempelkan pada ujung jari kaki yang lain), kemampuan penderita untuk meniru gerkan sederhana yang cepat (memukulkan telapak tangan dan punggung tangan pada lutut secara bergantian). Gangguan sereberal menyebabkan gerakan ini lambat, tidak ritmik dan tidak akurat.            Gaya berjalan (gait) dapat dinilai dengan meminta penderita berjalan, pemeriksa harus memperhatikan ayunan lengan yang berkurang, hemiplegia, rigiditas, hilangnya gerakan

Page 17: Pbl Neuro Skenario 2

17

terkoordinasi, tremor dan atau apraksia (langkah lambat, diseret, kesulitan mengangkat kaki dari lantai) atau kombinasi dari semua karakteristik ini. Penderita gangguan sereberal berjalan dengan jarak kedua kaki relative jauh dan cenderung sempoyongan ke lateral. Gaya berjalan yang lambat, langkah kecil diseret, dan ayunan lengan berkurang merupakan cirri khas penderita Parkinson.Tonus dan Kekuatan Otot            Tonus otot, yaitu resistensi yang terdeteksi oleh pemeriksa saat menggerakkan sendi secara pasif, seringkali terganggu jika terdapat gangguan sistrm saraf. Gangguan UMN menigkatkan tonus otot, sedangakan gangguan LMN menurunkan tonus otot.Beberapa Perubahan Fungsi Motorik disebabkan oleh Gangguan Neurologis.Gangguan Otot Temuan Klinis Gangguan neurologisDistonia Posisi bagian-bagian tubuh

bertahan dalam keadaan abnormal dengan sedikit tahanan sewaktu dilakukan gerakan pasif.

Gangguan ekstrapiramidalPenyakit WilsonNeuropati fenotiasinInfeksi virus pada otak

Paratonia (gegenhalten) Tahanan terhadap gerakan pasif pada seluruh gerakan

Penyakit lobus frontalis

Kekakuan deserebrasi Ekstensi  dan pronasi lengan dan ekstensi dari tungaki

Cedera otak berat di atas pons

Hipotonia Peningkatan gerakan sendi (ekstensi dan fleksi berlebihan)

Gangguan sereberal

Hemibalismus Gerakan unilateral, mengenai bagian yang berlawanan dengan lesi, mencakup gerakan sendi proksimal yang kasar dan mengayun.

Penyempitan pembuluh darah otak mengenai nucleus subtalamikus.

Tremor Ritmik involuntary, gerakan tremor halusTremor istirahat : lebih nyata pada saat istirahat.Tremor intensional (gerakan bertujuan) : memburuk bila penderita menggapai suatu objek.

Lesi pada jaras sereberal.

            Kelompok otot utama diamati untuk melihat adanya tanda-tanda kelemahan, fasikulasi atau kontraktur. Kekuatan otot dapat diperiksa dengan membandingkan otot satu sisi dengan otot sisi lainnya sewaktu penderita mencoba melawan tekanan yang berlawanan dari pemeriksa. Dalam mengevaluasi tes-tes ini harus dipertimbangkan factor usia, seks dan keadaan fisiknya. Penderita harus diperiksa akan kemungkinan adanya gerakan involunter yaitu tremor, korea, dan hemibalismus.RefleksRefleks tendon dalam dapat ditimbulkan dengan mengetukkan palu reflex secara cepat dan kuat pada tendon yang teregang sebagian.Refleks tendon dalam (disebut juga reflex regang otot) yang sering diperiksa adalah reflexbiseps, reflex trisep dan reflex brakioradialis, reflex patella, serta reflex Achilles. Respon reflex dibagi dalam berbagai tingkatan yang bervareasi dari 0 sampai +4. Tingkatan Kekuatan Refleks

Page 18: Pbl Neuro Skenario 2

18

Tingkat Makna+4 Sangat kuat, mengesankan adanya penyakit

UMN, sering disertai klonus (gerakan osilasi ritmik antara fleksi dan ekstensi)

+3 Lebih kuat dari normal, tetapi tidak harus menunjukkan suatu penyakit

+2 Rata-rata atau normal+1 Sedikit berkurang0 Tidak ada respons.

            Refleks superficial diperiksa dengan menggores kulit dengan benda keras (mis ; ujung palu reflex atau aplikator) yang menyebabkan otot berkontraksi. Refleks tersebut antara lain reflex abdominal, reflex kremaster, reflex plantar, reflek gluteal. Refleks ini akan mengalami perubahan bila UMN dan LMN terserang penyakit.            Paralisis neuran motorik atas disebabkan oleh terputusnya jaras motorik desendens pada satu sisi segmen medulla spinalis. Segera setelah terjadi lesi, reflex tendon dalam akan tertekan untuk sementara waktu. Keadaan ini disebut arefleksia. Selain itu, otot yang lumpuh akan lumpuh (flaksid). Beberapa minggu atau bulan setelah lesi, reflex tendon dalam  menjadi hiperaktif. Refleks superficial hilang dan reflex babinski positif.            Paralisis LMN disebabkan oleh destruktif saraf motorik perifer dan sel-sel kornu anterior. Bila terjadi paralisis LMN, otot menjadi flaksid, hipotonus, dan reflex tendon dalam hilang.Refleks plantar ditimbulkan dengan menggores permukaan lateral telapak kaki, dari tumit sampai ke bantalan kaki dan melengkung kea rah medial melintasi bantalan kaki. Rangsang normal terhadap rangsang ini adalah fleksi jari-jari kaki. Refleks abnormal yaitu bila dorsofleksi ibu jari kaki disertai jari-jari lainnya terbuka seperti kipas, disebut reflex babinski dan adanya penyakit UMN. Refleks ini ditemukan pada :

1.     Anak usia kurang dari 2 tahun2.     Selama periode tidur nyenyak, anestesi umum dan depresi postiktal3.     Pada orang mabuk atau syok hipoglikemik sedang sampai berat.

2. Memahami dan Menjelaskan Stroke

2.1 Definisi

WHO mendefinisikan stroke sebagai manifestasi klinis dari gangguan fungsi otak, baik fokal maupun global (menyeluruh), yang berlangsung cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau sampai menyebabkan kematian, tanpa penyebab lain selain gangguan vaskuler (Hatano, 1976 dalam Davenport dan Dennis, 2000).

2.2 Etiologi

Stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian yaitu :

1. Trombosis serebral. Arteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab utama trombosis serebral, yang merupakan penyebab paling umum dari stroke. Tanda-tanda trombosis serebral bervariasi. Sakit kepala adalah awitan yang tidak umum. Beberapa pasien dapat mengalami pusing, perubahan kognitif, atau kejang, dan beberapa mengalami awitan yang tidak dapat dibedakan dari haemorrhagi intracerebral atau embolisme serebral.Secara umum, trombosis serebral tidak terjadi dengan tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara,

Page 19: Pbl Neuro Skenario 2

19

hemiplegia, atau parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan paralisis berat pada beberapa jam atau hari.

2. Embolisme serebral. Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang-cabangnya, yang merusak sirkulasi serebral. Awitan hemiparesis atau hemiplegia tiba-tiba dengan afasia atau tanpa afasia atau kehilangan kesadaran pada pasien dengan penyakit jantung atau pulmonal adalah karakteristik dari embolisme serebral.

3. Iskemia serebral. Iskemia serebral (insufisiensi suplai darah ke otak) terutama karena konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak.

4. Haemorrhagi serebral

Haemorrhagi ekstradural (haemorrhagi epidural) adalah kedaruratan bedah neuro yang memerlukan perawatan segera. Keadaan ini biasanya mengikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri tengah arteri meninges lain, dan pasien harus diatasi dalam beberapa jam cedera untuk mempertahankan hidup.

Haemorrhagi subdural pada dasarnya sama dengan haemorrhagi epidural, kecuali bahwa hematoma subdural biasanya jembatan vena robek. Karenanya periode pembentukan hematoma lebih lama danc menyebabkan tekanan pada otak. Beberapa pasien mungkin mengalami haemorrhagi subdural kronik tanpa menunjukkan tanda atau gejala.

Haemorrhagi subarakhnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau hipertensi, tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisme pada area sirkulus Willisi dan malformasi arteri vena kongenital pada otak.

Haemorrhagi intracerebral adalah perdar ahan di substansi dalam otak paling umum pada pasien dengan hipertensi dan aterosklerosis serebral, karena perubahan degeneratif karena penyakit ini biasanya menyebabkan ruptur pembuluh darah. Biasanya awitan tiba -tiba, dengan sakit kepala berat. Bila ha emorrhagi membesar, makin jelas defisit neurologik yang terjadi dalam bentuk penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital

Faktor Resiko

Penggolongan faktor risiko stroke didasarkan pada dapat atau tidaknya resiko tersebut ditanggulangi / diubah :

I. Faktor resiko yang tak dapat diubah atau dicegah/dimodifikasi II. Faktor resiko yang dapat dimodifikasi III. Faktor resiko yang sangat dapat dimodifikasi Pengenalan faktor‐faktor resiko ini penting, karena banyak pasien mempunyai faktor resiko lebih dari 1 (satu) faktor atau bahkan kadang‐kadang faktor resiko ini diabaikan. Setelah mengetahui maka perlu dikenal juga bagaimana cara pengatasan atau penghindaran faktor‐faktor resiko dan cara‐cara pemeriksaan faktor.

a) Faktor Resiko Yang Tak Dapat Diubah

Umur Kemunduran sistem pembuluh darah meningkat seiring dengan bertambahnya usia hingga makin bertambah usia makin tinggi kemungkinan mendapat stroke. Dalam statistik faktor ini

Page 20: Pbl Neuro Skenario 2

20

menjadi 2 x lipat setelah usia 55 tahun.

Jenis. Stroke diketahui lebih banyak laki‐laki dibanding perempuan. Kecuali umur 35 – 44 tahun dan diatas 85 tahun, lebih banyak diderita perempuan. Hal ini diperkirakan karena pemakaian obat‐obat kontrasepsi dan usia harapan hidup perempuan yang lebih tinggi dibanding laki‐laki.

Berat Lahir Yang Rendah Statistik di Inggris memungkinkan orang dengan berat bayi lahir rendah menunjukkan angka kematian yang lebih tinggi dibanding orang yang lahir dengan berat normal. Namun apa hubungan antara keduanya belum diketahui secara pasti.

Ras Penduduk Afrika ‐ Amerika dan Hispanic ‐ Amerika berpotensi stroke lebih tinggi dibanding Eropa ‐ Amerika. Pada penelitian penyakit artherosklerosis terlihat bahwapenduduk kulit hitam mendapat serangan stroke 38 % lebih tinggi dibanding kulit putih.

Faktor Keturunan Adanya riwayat stroke pada orang tua menaikkan faktor resiko stroke. Hal ini diperkirakan melalui beberapa mekanisme antara lain :

Faktor genetik Faktor life style Penyakit‐penyakit yang ditemukan Interaksi antara yang tersebut diatas

Kelainan Pembuluh Darah Bawaan : sering tak diketahui sebelum terjadi stroke

b) Faktor Resiko Yang Dapat Diubah

Banyak data menunjukkan bahwa penderita stroke yang pertama kali menunjukkan bahwa penderita stroke yang pertama kali menunjukkan angka penurunan terjadinya stroke setelah penanggulangan faktor resikonya, terutama pengatasan faktor resiko artherosklerosis.

Hypertensi/tekanan darah tinggi Makin tinggi tensi darah makin tinggi kemungkinan terjadinya stroke, baik perdarahan maupun bukan.

Merokok Penelitian menunjukkan bahwa merokok merupakan faktor resiko terjadinya stroke, terutama dalam kombinasi dengan faktor resiko yang lain misal pada kombinasi merokok dan pemakaian obat kontrasepsi . Hal ini juga ditunjukkan pada perokok pasif. Merokok meningkatkan terjadinya thombus, karena terjadinya artherosklerosis.

Diabetes Penderita diabetes cenderung menderita artherosklerosis dan meningkat kan terjadinya hypertensi, kegemukan dan kenaikan lemak darah. Kombinasi hypertensi dan diabetes sangat menaikkan komplikasi diabetes termasuk stroke. Pengendalian diabetes sangat menurunkan terjadinya stroke.

Kenaikan kadar cholesterol/lemak darah Penelitian menunjukkan angka stroke meningkat pada pasien dengan kadar cholesterol diatas 240 mg % Setiap kenaikan 38,7 mg % menaikkan angka stroke 25 %. Sedangkan kenaikan HDL 1 m mol (38,7 mg %) menurunkan terjadinya stroke setinggi 47 %. Demikian juga

Page 21: Pbl Neuro Skenario 2

21

kenaikan trigliserid menaikkan jumlah terjadinya stroke. Pemberian obat‐obat anti cholesterol jenis statin sangat menurunkan terjadinya stroke.

Penyempitan Pembuluh darah Carotis Pembuluh darah carotis berasal dari pembuluh darah jantung yang menuju ke otak dan dapat diraba pada leher. Penyempitan pembuluh darah ini kadang‐kadang tak menimbulkan gejala dan hanya diketahui dengan pemeriksaan. Penyempitan > 50 % ditemukan pada 7 % pasien laki‐laki dan 5 % pada perempuan pada umur diatas 65 tahun. Pemberian obat‐obat aspirin dapat mengurangi incidence terjadinya stroke, namun pada beberapa pasien dianjurkan dikerjakan carotid endarterectomy.

Gejala Sickle cel Penyakit ini diturunkan, kadang‐kadang tanpa gejala apapun. Beberapa menunjukkan gejala anemia hemolytic dengan episode nyeri pada aanggota badan, penyumbatan‐penyumbatan pembuluh darah termasuk stroke.

Penggunaan terapi sulih hormon. Penggunaan terapi sulih hormon dianjurkan untuk mencegah terjadinya stroke dan penyakit jantung vaskuler, namun pada beberapa penelitian pada pemakaian 6 bulan berturut‐turut meningkatkan terjadinya stroke pada pemakaian restradol. Pemakaian sulih hormon untuk mencegah stroke tidak dianjurkan.

Diet dan Nutrisi Asupan makanan yang mengandung banyak sayur dan buah mengurangi terjadinya stroke. Pemakaian garam dapur berlebihan meningkatkan terjadianya stroke. Mungkin ini dikaitkan dengan terjadinya kenaikan tensi. j. Latihan fisik Kegiatan fisik yang teratur dapat mengurangi terjadinya stroke (≥ 30 menit gerakan moderate tiap hari) Kegemukan BMI (Body Mass Index) yaitu BB (kg) = TB (m) > 25 – 29,9 dikategorikan berat berlebih (over weight). Sedang > 30 dikategorikan obesitas

Central Obesitas/Gemuk perut:Dihitung jika lingkar perut > 102 cm pad alaki‐laki dan > 88 cm pada perempuan. Kegemukan meningkatkan terjadnya stroke, baik jenis penyumbatan ataupun perdarahan. Penurunan berat badan akan menurunkan juga tekanan darah

c) Faktor Resiko Yang Sangat Dapat Diubah

Metabolik Sindrom Dikatakan metabolik sindrom jika terdapat 3 atau lebih gejala‐gejala sebagai berikut:

Gemuk perut Trigliceride > 150 mg % HDL < 40 mg % Tensi ≥ 130 / ≥85 mm Hg Gula puasa ≥ 110 mg % Perubahan gaya hidup, pola makan, penurunan BB dan diet seimbang akan menurunkan terjadinya

stroke.

Pemakaian alkohol berlebihan Pemakaian alkohol berlebihan memicu terjadinya stroke. Pemakaian jumlah sedikitdapat menaikkan HDL cholesterol dan mengurangi perlengketan trombosit danmenurunkan kadar fibrinogen. Alkohol berlebihan akan menyebabkan peningkatantensi darah, darah gampang menjendal, penurunan aliran darah dan juga atrium

Page 22: Pbl Neuro Skenario 2

22

fibrilasi.

Drug Abuse/narkoba Pemakaian obat‐obat terlarang seperti cocain, auphetamine, heroin dsb meningkatkanterjadinya stroke. Obat‐obat ini dapat mempengaruhi tensi darahsecara tiba‐tiba,menyebabkan terjadinya emboli, karena adanya endocarditis dan menaikkankekentalan darah dan perlengketan thrombosit.

Pemakaian obat‐obat kontrasepsi (OC) Resiko stroke meningkat jika memakai OC dengan dosis obstradial ≥ 50 ug.Umumnya resiko stroke terjadi jika pemakaian ini dikombinasi dengan adanya usia >35 tahun, perokok, hipertensi, diabetes dan migrain.

Gangguan Pola Tidur Penelitian membuktikan bahwa tidur ngorok meningkatkan terjadinya stroke. Polatidur ngorok sering disertai apneu (henti nafas) tidak hanya berpotensi menyebabkanstroke tapi juga gangguan jantung. Hal ini disebabkan penurunan aliran darah ke otak,kenaikan tensi dsb. Pengobatan dilakukan dengan pemeriksaan yang cermat denganmencari penyebabnya.

Kenaikan homocystein Homocystein adalah sulpenydril yang mengandung asam amino dan diet yangmengandung methirin. Kenaikan homocystein meningkatkan artheriosclerosis. Dietkaya sayur dan buah akan menurunkan homocystein.

Kenaikan lipoprotein (a) Lipid protein komplex yang meningkat merupakan resiko terjadinya penyakit jantungdan stroke. Lp (a) merupakan partikel dari LDL dan peningkatannya akanmeningkatkan terjadinya thrombosis dengan mekanisme menghambat plasminogenaktivator. Pengobatan dengan niacin akan menurunkan lp (a)

Hypercoagubility Ada kecenderungan darah mudah menggumpal di karenakan adanya autiphospolipidantibody. Test dapat dikerjakan dengan pemeriksaan anti crdiolipin antibody dananticoagulant lypus.

2.3 Klasifikasi

Stroke iskemik yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti. 80% stroke adalah stroke Iskemik. Stroke iskemik ini dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :

1. Stroke Trombotik :Proses terbentuknya thrombus yang membuat penggumpalan. 2. Stroke Embolik : Tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah. 3. Hipoperfusion Sistemik : Berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena adanya

gangguan denyut jantung.

Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi. Stroke hemoragik ada 2 jenis, yaitu:

1. Hemoragik Intraserebral : pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak. 2. Hemoragik Subaraknoid : pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid (ruang sempit

antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak).

Page 23: Pbl Neuro Skenario 2

23

2.4 Patofisiologi

Stroke IskemikAdanya aterotrombosis atau emboli, memutuskan aliran darah otak (cerebral blood flow/CBF). Nilai normal CBF = 53 ml/100 mg jaringan otak/menit. Jika CBF < 30 ml/100 mg/menit, maka akan terjadi iskemik. Jika CBF < 10 ml/100 mg/menit kekurangan oksigen, maka proses fosforilasi oksidatif terhambat dan produksi ATP (energi) berkurang. Hal ini menyebabkan pompa Na-K-ATPase tidak berfungsi, sehingga terjadi depolarisasi membran sel saraf yang menyebabkan pembukaan kanal ion Ca. hal ini akan memicu kenaikan influks Ca secara cepat sehingga terjadi gangguan padanCa homeostasis. Ca merupakan signalling molekul yang mengaktivasi berbagai enzim dan memicu proses biokimia yang bersifat eksitotoksik yang menyebabkan kematian sel saraf (nekrosis maupun apotosis), sehingga gejala yang timbul tergantung pada saraf mana yang mengalami kerusakan/kematian

Stroke HemoragikHemoragik merupakan penyebab ketiga tersering serangan stroke. Penyebab utamanya: hipertensi yang terjadi jika tekanan darah meningkat dengan signifikan, sehingga pembuluh arteri robek dan menyebabkan perdarahan pada jaringan otak. Hal tersebut menimbulkan membentuk suatu massa yang menyebabkan jaringan otak terdesak, bergeser, atau tertekan (displacement of brain tissue) sehingga fungsi otak terganggu. Semakin besar hemoragi yang terjadi, semakin besar displacement jaringan otak yang terjadi. Pasien dengan stroke hemoragik sebagian besar mengalami ketidaksadaran dan akhirnya meninggal.

Berikut ini adalah skema terjadinya stroke :

Page 24: Pbl Neuro Skenario 2

24

2.5 Manifestasi Klinis

Berdasarkan lokasinya di tubuh, gejala stroke ialah:

1. Bagian sistem saraf pusatLemah otat (hemipelgia), kaku, menurunnya fungsi sensorik

2. Batang otak, Menurunnya kemampuan penghidu, mengecap, mendengar dan melihat parsial/ Keseluruhan, ekspresi wajah terganggu, pernafasan dan detak jantung terganggu, lidah lemah

3. Korteks serebralAfasia, daya ingat menurun, kebingungan.

Jika tanda-tanda di atas hilang dalam 24 jam disebut Transient Ischemic Attack (TIA). Berikut ini beberapa gejala stroke:

A. Stroke sementara (Sembuh dalam beberapa menit/jam): Tiba-tiba sakit kepala

Page 25: Pbl Neuro Skenario 2

25

Pusing, bingung Penglihatan kabur atau kehilangan ketajaman. Ini bisa terjadi pada satu atau dua mata Kehilangan keseimbangan, lemah Rasa kebal atau kesemutan pada satu sisi tubuh

B. Stroke ringan (Sembuh dalam beberapa minggu): Beberapa atau semua gejala di atas Kelemahan atau kelumpuhan tangan/kaki. Bicara tidak jelas.

C. Stroke berat (Sembuh atau mengalami perbaikan dalam beberapa bulan atau tahun, tidak bisa sembuh total):

Semua/beberapa gejala stroke sementara dan ringan. Koma jangka pendek (kehilangan kesadaran). Kelemahan atau kelumpuhan tangan/kaki. Bicara tidak jelas atau hilangnya kemampuan bicara. Sukar menelan. Kehilangan kontrol terhadap pengeluaran air seni dan feses. Kehilangan daya ingat atau konsentrasi, perubahan perilaku, misalnya bicara tidak menentu,

mudah marah, tingkah laku seperti anak kecil. Mendeteksi Pemicu

Gejala yang terjadi tergantung kepada daerah otak yang terkena:

Hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh

Kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran Penglihatan ganda Pusing Bicara tidak jelas Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat Tidak mampu mengenali bagian dari tubuh Pergerakan yang tidak biasa Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih Ketidakseimbangan dan terjatuh Pingsan

Kelainan neurologis yang terjadi lebih berat, lebih luas, berhubungan dengan koma atau stupor dan sifatnya menetap. Selain itu, stroke bisa menyebabkan depresi atau ketidakmampuan untuk mengendalikan emosi.

Stroke bisa menyebabkan edema atau pembengkakan otak. Hal ini berbahaya karena ruang dalam tengkorak sangat terbatas. Tekanan yang timbul bisa lebih jauh merusak jaringan otak dan memperburuk kelainan neurologis, meskipun strokenya sendiri tidak bertambah luas.

Stroke hemoragikGejala Klinik PIS PSA

1. Gejala defisit lokal Berat Ringan2. SIS sebelumnya Amat jarang -3. Permulaan (onset) Menit/jam 1 – 2 menit4. Nyeri kepala Hebat Sangat hebat5. Muntah pada awalnya Sering Sering6. Hipertensi Hampir selalu Biasanya tidak7. Kesadaran Biasa hilang Biasa hilang sebentar

Page 26: Pbl Neuro Skenario 2

26

8. Kaku kuduk Jarang Biasa ada9. Hemiparesis Sering sejak Permulaan tidak ada 10. Deviasi mata - Tidak ada 11. Gangguan bicara Bisa ada Jarang 12. Likuor Sering Selalu 13. Perdarahan subarakhnoid Sering Berdarah14. Paresis / gangguan N. III Berdarah tidak ada Bisa ada mungkin (+)

2.6 Diagnosis dan Diangnosis banding Anamnesis seputar gejala-gejala penanda stroke. Pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan fungsi syaraf. Pemeriksaan penunjang

Tes Laboratorium Darah untuk mendeteksi adanya masalah lain yang menghambat proses pemulihan seperti penyakit ginjal, penyakit hati, diabetes, infeksi atau dehidrasi

Head CT Scan stroke  non  hemorhargi  terlihat  adanya  infark  sedangkan  pada strokehaemorhargi terlihat perdarahan

Pemeriksaan lumbal pungsi Diperiksa kimia sitologi, mikrobiologi, virologi . Disamping itu dilihat pula tetesancairan cerebrospinal saat keluar baik kecepatannya, kejernihannya, warna dan tekananyang menggambarkan proses terjadi di intra spinal.Pada stroke non hemorargi akan ditemukan tekanan normal dari cairan cerebrospinaljernih. Pemeriksaan pungsi cisternal dilakukan bila tidak mungkin dilakukan pungsi lumbal. Prosedur ini dilakukan dengan supervisi neurolog yang telah berpengalaman.

EKG Untuk mengetahui keadaan jantung dimana jantung berperan dalam suplai darah keotak. d. Elektro Encephalo Grafi Elektro Encephalo Grafi mengidentifikasi masalahberdasarkan gelombang otak, menunjukkan area lokasi secara spesifik.

Angiografi cerebral M e m b a n t u s e c a r a s p e s i f i k d a l a m m e n c a r i p e n y e b a b s t r o k e   s e p e r t i p e r d a r a h a n a t a u o b s t r u k s i a r t e r i , m e m p e r l i h a t k a n s e c a r a t e p a t l e t a k oklusi atau ruptur.

Magnetik Resonansi Imagine (MRI) Menunjukkan darah yang mengalami infark, haemorhargi, Malformasi Arterior Vena(MAV). Pemeriksaan ini lebih canggih dibanding CT Scan.

Ultrasonografi dopler   Mengidentifikasi penyakit Malformasi Arterior Vena .

2.7 Pemeriksaan Penunjang

Page 27: Pbl Neuro Skenario 2

27

Skor yang dapat digunakan oleh tenaga medis untuk mengarahkan diagnosis diantaranya :A. Skor Siriraj

1. Kesadaran ( x 2,5 )siaga 0Pingsan 1Semi koma, koma 2

2. Muntah ( x 2 )No 0Yes 1

3. Nyeri kepala dalam 2 jam ( x2)No 0Yes 1

4. Tekanan Diastolik ( DBP )DBP x 0,1

5. Atheroma markers ( x -3 )Done 0Diabetes, angina, claudicatio intermitten 1

6. Konstanta – 12

Siriraj Stroke Score (SSS): ( 2,5 x derajat kesadaran ) + ( 2 x vomitus ) + ( 2 x nyeri kepala ) + ( 0,1 x tekanan diastolik ) – ( 3 x petanda ateroma ) – 12

Interpretasi score : Skor ≤ -1 = Infark, ≥ 1 = Hemoragik

Poin-poin pada masing-masih gejala klinis tersebut ditambahkan, dan ditemukan hasil dengan interpretasi < -1 adalah kemungkinan strok non-hemorrhagic, sedangkan pada skor >1 maka kemungkinan strok hemorrhagic.

Pemeriksaan radiologis

a. CT-scan

CT-scan merupakan alat pencitraan yang dipakai pada kasus-kasus emergensi seperti emboli paru, diseksi aorta, akut abdomen, semua jenis trauma dan menentukan tingkatan dalam stroke. Pada kasus stroke, CT-scan dapat menentukan dan memisahkan antara jaringan otak yang infark dan daerah penumbra. Selain itu, alat ini bagus juga untuk menilai kalsifikasi jaringan. Berdasarkan beberapa studi terakhir, CT-scan dapat mendeteksi lebih dari 90 % kasus stroke iskemik, dan menjadi baku emas dalam diagnosis stroke.

Page 28: Pbl Neuro Skenario 2

28

Normal stroke(tanda-tanda perdarahan (warna putih/hiperdens)

atau tanda iskemia/infark (warna menurun/hipodens)

khas pada strok non-hemoragik

b. Magnetic Resonance Imaging (MRI)Secara umum lebih sensitif dibandingkan CT-scan. MRI juga dapat digunakan pada kompresi

spinal. Kelemahan alat ini adalah tidak dapat mendeteksi adanya emboli paru, udara bebas dalam peritoneum dan fraktur. Kelemahan lainnya adalah prosedur pemeriksaan yang lebih rumit dan lebih lama, hanya sedikit sekali rumah sakit yang mempunyai, harga pemeriksaan yang sangat mahal serta tidak dapat dipakai pada pasien yang memakai alat pacemaker jantung dan alat bantu pendengaran.

2.8. Tatalaksana

Pengobatan UmumUntuk pengobatan umum ini dipakai patokan 5 B yaitu:1. Breathing

Harus dijaga agar jalan nafas bebas dan fungsi paru-paru baik. Pengobatan dengan oksigen hanya perlu bila kadar oksigen darah berkurang.

2. Brain

Page 29: Pbl Neuro Skenario 2

29

Udem otak dan kejang-kejang harus dicegah dan diatasi. Bila terjadi udem otak, dapat dilihat dari keadaan pasien yang mengantuk, adanya bradikardi atau dengan pemeriksaan funduskopi, dapat diberikan manitol. Untuk mengatasi kejang-kejang yang timbul dapat diberikan Diphenylhydantoin atau Carbamazepin.

3. BloodTekanan darah dijaga agar tetap cukup tinggi untuk mengalirkan darah ke otak. Pengobatan hipertensi pada fase akut dapat mengurangi tekanan perfusi yang justru akan menambah iskemik lagi. Kadar Hb dan glukosa harus dijaga cukup baik untuk metabolisme otak. Pemberian infus glukosa harus dicegah karena akan menambah terjadinya asidosis di daerah infark yang akan mempermudah terjadinya udem. Keseimbangan elektrolit harus dijaga.

4. BowelDefekasi dan nutrisi harus diperhatikan. Hindari terjadinya obstipasi karena akan membuat pasien gelisah. Nutrisi harus cukup. Bila perlu diberikan nasogastric tube (NGT).

5. BladderMiksi dan balance cairan harus diperhatikan. Jangan sampai terjadi retentio urin. Pemasangan kateter jika terjadi inkontinensia.

Perawatan suportif Pelihara oksigenasi jaringan secara adekuat; membutuhkan bantuan saluran napas dan

ventilasi. Cek aspirasi pneumonia yang mungkin terjadi.  Tekanan darah; pada kebanyakan kasus, tekanan darah tidak boleh diturunkan secara cepat.

Jika terlalu tinggi, menurunkan tekanan darah secara berhati-hati, karena status neurologis dapat bertambah buruk ketika tekanan darah diturunkan.

Status volume darah; koreksi hipovolemia dan elektrolit-elektrolit tetap pada batas normal. Demam; harus dicari sumber dari demam dan diturunkan dengan anti piretik yang sesuai. Hypoglycemia/dan atau hyperglycemia; harus dijaga dengan kontrol yang ketat.

Hiperglikemia dapat bertambah buruk pada cedera iskemik. Profilaksis DVT; stroke dengan pasien yang mempunyai risiko tinggi untuk DVT. Penting

untuk menggunakan heparin subcutan 5,000 IU q. 8 atau 12 jam atau subkutan enoksaparin 30 mg q. 12 jam pada ambulasi awal.

a. Penatalaksanaan Stroke Hemoragik Singkirkan kemungkinan koagulopati. Pastikan hasil masa protrombin dan masa

tromboplastin parsial adalah normal. Jika masa protrombin memanjang, berikan plasma beku segar (FFP) 4-8 unit intravena setiap 4 jam dan vitamin K 15 mg intravena bolus, kemudian 3 kali sehari 15 mg subkutan sampai masa protrombin normal. Koreksi antikoagulasi heparin dengan protamin sulfat 10-50 mg bolus lambat (1 mg mengoreksi 100 unit heparin).

Kendalikan HT. Tekanan yang tinggi bisa menyebabkan perburukan perihematom. Tekanan darah sisitolik >180mmHg dengan labetalol (20 mg intravena dalam 2 menit ulangi  40-80 mg intravena dalam interval 10 menit sampai tekanan yang diinginkan kemudian infus 2 mg/menit dan dirasi atau penghambat ACE 12,5 mg-25 mg, 2-3 kali sehari atau antagonis kalsium (nifedipin oral 4x 10 mg).

Pertimbangkan bedah saraf apabila perdarahan serebelum diameter lebih dari 3 cm atau volum lebih dari 50 ml. Pemasangan ventrikulo-peritoneal bila ada hidroefalus obstruktif akut atau kliping aneurisma.

Pertimbangkan angiografi  untuk menyingkirkan aneurisma/malformasi arteriovenosa. Berikan manitol 20% (1 mg/kg BB intravena dalan 20-30 menit). Steroid tidak terbukti efektif

pada perdarahan intraserebral. Pertimbangkan fenitoin (10-20 mg/kg BB intravena atau peroral). Pada umumnya anti

konvulsan diberikan bila terdapat kejang. Pertimbangkan terapi hipervolemik dan nimodipin untuk mencegah vasospasme. Untuk mengatasi perdarahan intracerebral : obati penyebabnya, turunkan TIK, beri

neuroprotektor, tindakan bedah dengan pertimbangan GCS >4 dilakukan pada pasien dengan

Page 30: Pbl Neuro Skenario 2

30

perdarahan serebelum > 3cm, hidrosefalus akibat perdarahan intraventrikel atau serebelum, perdarahan lobar diatas 60 cc dengan tanda peningkatan TIK akut dan encaman herniasi.

Pada TIK yang meninggi :o Manitol bolus, 1 gr/kgBB dalam 20-30 menit lanjutkan dengan 0,25-0,5g/kgBB tiap 6

jam smpai maksimal 48 jam.o Gliserol 50% oral, 0,25-1 gr/kgBB setiap 4-6 jam atau gliserol 10% intravena 10

ml/kgBB dalam 3-4 jam (untuk edema serebri ringan-sedang).o Furosemid 1mg/ kg BB intravenao Intubasi dan hiperventilasi terkontrol sampai pCO2 29-35 mmHgo Penggunaan steroid masih kontroversial.o Kraniotomi dekompresif.

Perdarahan subaraknoido Nimodipin digunakan untuk mencegah vasospasme.o Tindakan operasi dapat dilakukan pada perdarahan subaraknoid stadium I dan II akibat

pecahnya aneurisma sakular berry dan adanya komplikasi hidrosefalus obstruktif.

b. Penatalaksanaan Stroke Non-Hemoragik

Tujuan terapi:1. Pencegahan stroke melalui reduksi faktor risiko.2. Pencegahan sejak awal atau pada stroke yang rekuren dengan memodifikasi proses patologik

mendasar.3. Mereduksi kerusakan otak sekunder dengan pemeliharaan perfusi yang adekuat pada daerah yang

secara garis besar mengalami iskemik dengan mengurangi dan atau menurunkan edema.

Penanganan dari Serangan Iskemia Akut1. Mengeleminasi atau mengontrol faktor-faktor risiko.2. Memberi edukasi pada pasien mengenai pengurangan faktor risiko dan tanda serta gejala-gejala

dari TIA dan stroke ringan. 3. Intervensi-Bedah

Endarterektomi karotis ( Cea) Pengeluaran plak ateromatosa dengan cara bedah. Pasien yang direservasi untuk pengeluaran bekuan atau lesi berulserasi yang mengoklusi >

70% dari aliran darah pada arteri karotis. Dapat menurunkan risiko dari strok > 60% selama tahun keduanya setelah dioperasi dan

wajib mengikuti mengikuti prosedur. Endarterektomi vertebra umumnya tidak lagi digunakan.

a. Angioplasti balon Menempatkan suatu balon kecil yang dideflasikan pada pembuluh darah yang yang mengalami stenose à Balon kemudian dipompakan menekan plak ateromatosa ke arah dinding. Mempunyai risiko melepasnya emboli kecil yang dapat berpindah ke retina atau otak.

b. Penempatan StenProsedur eksperimental; > 50-60% mengalami kekambuhan. Menempatkan suatu coil baja tahan-karat kedalam pembuluh darah yang kemudian difiksasi pada salah satu dinding dari arteri; saat ini coil ditambahkan dengan obat-obatan slow-release.

4. Agen-agen antiplatelet

Aspirin 

Page 31: Pbl Neuro Skenario 2

31

Mekanisme kerja: a) Menghambat agregasi platelet. b) Menurunkan atau mengurangi pelepasan substansi vasoaktif dari platelet. c) Menginaktivasi secara irreversibel siklooksigenase-platelet; dan efeknya cukup berlangsung selama hidup dari platelet; 5-7 hariEfikasi

a. ASA telah menunjukkan pengurangan yang bermakna secara klinis (22-24%) pada risiko stroke dan kematian, pada uji-uji klinis acak pasien-pasien yang telah mengalami suatu TIA sebelumnya atau strok sebagai pencegahan sekunder.

b. Dosis berkisar dari 50 -1500 mg perhari. Pada uji klinis terakhir; evaluasi dosis rendah (30-325 mg perhari); hasilnya mengindikasikan

bahwa dosis rendah mungkin lebih bermanfaat dengan berkurangnya efek-efek tidak diinginkan dari asam salisilat pada lambung.

Pada beberapa studi menyatakan; bahwa ASA lebih efektif pada laki-laki dibanding sejumlah kecil perempuan pada studi lain. 

Peran pada pencegahan primer belum jelas.

Dipiridamol (Persantine)

Mekanisme kerja: a) Inhibitor lemah dari agregasi platelet. b) Sebagai inhibit fosfodiesterase platelet.Efikasi: a) Pada uji klinis belum mempunyai bukti yang kuat dalam penggunaan dipiridamol pada iskemia otak. b) Tidak ada efek aditif yang ditemukan bersama dengan aspirin.

Sulfinpirazon (Anturane) Mekanisme kerja: Innhibisi reversibel dari siklooksigenase.Efikasi: Uji klinis belum mempunyai dukungan rekomendasi penggunaan.

Tiklopidin (Ticlid) Mekanisme Kerja: a) Inhibisi agregasi platelet dan menginduksi ADP. b) Inhibisi agregasi platelet yang diinduksi oleh kolagen, PAF, epinefrin dan thrombin. c) Waktu perdarahan diperpanjang. d) Berefek minimal pada siklooksigenase.

Efikasi:

a. Telah menunjukkan dapat mereduksi insidens stroke, kira-kira 22% pada pasien-pasien yang telah mengalami TIAs sebelumnya atau stroke.

b. Lebih efektif dibanding aspirin dengan kurangnya efek gastrointestinal.c. Tidak ada perbedaan gender yang memperlihatkan tiklopidin bereaksi sama; seperti halnya

dengan ASA.d. Dosis 500 mg perhari dibagi menjadi dua dosis (250 mg peroral-bid)

Efek samping: diare, ruam pada kulit, total kolesterol serum yang meningkat.

Antikoagulasi (warfarin)

a. Belum ada studi-studi yang membuktikan superioritas dari antikoagulan ini sebagai agen antiplatelet.

b. Dapat mereduksi risiko dari stroke pada pasien dengan infark miokard sebelumnya.c. Bermanfaat pada pasien yang menderita keluhan simptomatik pada terapi antiplatelet.d. Eksepsi mayor adalah pada pasien dengan embolisme otak yang berasal kardiac;

1. Antikoagulasi kronik dengan warfarin telah dibuktikan untuk mencegah keadaan gangguan serebrovaskuler pada pasien dengan AF (atrial fibrilasi).

2. Penanganan terhadap stroke infarction /dan atau ischemic serebral akut.

Page 32: Pbl Neuro Skenario 2

32

Obat Antihipertensi Pada Stroke

Golongan/Obat Mekanisme Dosis Interaksi Obat Efek SampingTiazidDiazoksid Aktivasi ATP

sensitive K-channels

IV bolus: 50-100 mg; IV infus; 15-30 mg/menit

Awitan < 5 menit Retensi cairan dan garam, hiperglikemia berat, durasi lama (1-12 jam).

ACEIEnalaprit ACE inhibitor 0,625-1,25 mg IV

selama 15 menit.Awitan < 15 menit.

Durasi lama (6 jam), disfungsi renal.

Calcium Channel BlockerNikardipinClevidipinVerapamilDiltiazem

Penyekat kanal kalsium

5 mg/jam IV, 2.5 mg/jam tiap 15 menit, sampai 15 mg/jam.

Awitan cepat (1-5 menit), tidak terjadi rebound. Eliminasi tidak dipengaruhi oleh disfungsi hati/ renal, potensi interaksi obat rendah.

Bradikardia, hipotensi, durasi lama (4-6 jam).

Beta BlockerLabetalol

Esmolol

Antagonis reseptor α1, β1, β2

Antagonis selektif reseptor β1.

10-80 mg IV tiap 10 menit sampai 300 mg/hari; infus 0,5-2 mg/menit.

0,25-0,5 mg/kg IV bolus disusul dosis pemeliharaan.

Awitan cepat (5-10 menit).

Awitan segera, durasi singkat < 15 menit.

Bradikardia, hipoglikemia, durasi lama (2-12 jam). Gagal jantung kongestif, bronkospasme.Bradikardia, gagal jantung kongestif.

Alfa BlockerFentolamin Antagonis

reseptor α1, α2.5-20 mg IV. Awitan cepat (2

menit), durasi singkat (10-15 menit)

Takikardia, aritmia.

Vasodilator LangsungHidralasin NO terkait dengan

mobilisasi kalsium dalam otot polos.

2,5-10 mg IV bolus (sampai 40 mg).

Serum sickness-like, drug-induced lupus, durasi jam (3-4 jam), awitan lambat (15-30 menit)

Thiopental

Trimetafan

Aktivasi reseptor GABA

Blockade ganglionik.

30-60 mg IV.

1-5 mg/ menit IV

Awitan cepat (2 menit), durasi singkat (5-10 menit).Awitan segera, durasi singkat (5-10 menit)

Depresi miokardial

Bronkospasme, retensi urin, siklopegia,

Page 33: Pbl Neuro Skenario 2

33

Fenoldipam

Sodium Nitroprusid

Nitrogliserin

Agonis DA-1 dan reseptor alfa 2Nitrovasodilator

Nitrovasodilator

0,001- 1,6 µg/kg/ menit IV; tanpa bolus0,25-10µ/ kg/ menit IV.

5-1000 µg/kg/menit IV

Awitan < 15 menit, durasi 10-20 menit.Awitan segera, durasi singkat (2-3 menit)

Awitan 1-2 menit, durasi 3-5 menit.

midriasisHipokalemia, takikardia, bradikardia.Keracunan sianid, vasodilator serebral (dapat mengakibatkan peningkatan tekanan intracranial) refleks takikardi.Produksi methemoglobin, reflek takikardia.

Pengobatan Tumor Otak

Pasien dengan tumor otak memiliki beberapa pilihan pengobatan. Tergantung pada jenis dan stadium tumor, pasien dapat diobati dengan operasi pembedahan, radioterapi, atau kemoterapi.

Selain itu, pada setiap tahapan penyakit, pasien harus menjalani pengobatan untuk mengendalikan rasa nyeri dari kanker, untuk meringankan efek samping dari terapi, dan untuk meringankan masalah emosional. Jenis pengobatan ini disebut perawatan paliatif. a. Pembedahan

Pembedahan adalah pengobatan yang paling umum untuk tumor otak. Tujuannya adalah untuk mengangkat tumornya dan meminimalisir sebisa mungkin peluang kehilangan fungsi otak. 

Operasi untuk membuka tulang tengkorak disebut kraniotomi. Hal ini dilakukan dengan anestesi umum. Sebelum operasi dimulai, rambut kepala dicukur. Ahli bedah kemudian membuat sayatan di kulit kepala menggunakan sejenis gergaji khusus untuk mengangkat sepotong tulang dari tengkorak. Setelah menghapus sebagian atau seluruh tumor, ahli bedah menutup kembali bukaan tersebut dengan potongan tulang tadi, sepotong metal atau bahan. Ahli bedah kemudian menutup sayatan di kulit kepala. Beberapa ahli bedah dapat menggunakan saluran yang ditempatkan di bawah kulit kepala selama satu atau dua hari setelah operasi untuk meminimalkan akumulasi darah atau cairan. 

 Efek samping yang mungkin timbul pasca operasi pembedahan tumor otak adalah sakit kepala atau rasa tidak nyaman selama beberapa hari pertama setelah operasi. Dalam hal ini dapat diberikan obat sakit kepala. 

Masalah lain yang kurang umum yang dapat terjadi adalah menumpuknya cairan cerebrospinal di otak yang mengakibatkan pembengkakan otak (edema). Biasanya pasien diberikan steroid untuk meringankan pembengkakan. Sebuah operasi kedua mungkin diperlukan untuk mengalirkan cairan. Dokter bedah dapat menempatkan sebuah tabung, panjang dan tipis (shunt) dalam ventrikel otak. Tabung ini diletakkan di bawah kulit ke bagian lain dari tubuh, biasanya perut. Kelebihan cairan dari otak dialirkan ke perut. Kadang kadang cairan dialirkan ke jantung sebagai gantinya. 

Infeksi adalah masalah lain yang dapat berkembang setelah operasi (diobati dengan antibiotic). Operasi otak dapat merusak jaringan normal. Pasien akan mengalami masalah berpikir, melihat,

atau berbicara. Pasien juga mungkin mengalami perubahan kepribadian atau kejang. Sebagian besar masalah ini berkurang dengan berlalunya waktu. Tetapi kadang-kadang kerusakan otak bisa permanen. Pasien mungkin memerlukan terapi fisik, terapi bicara, atau terapi kerja. 

b. Radiosurgery stereotactic Merupakan "knifeless" yang lebih baru untuk menghancurkan tumor otak tanpa membuka

tengkorak. CT scan atau MRI digunakan untuk menentukan lokasi yang tepat dari tumor di otak.

Page 34: Pbl Neuro Skenario 2

34

Energi radiasi tingkat tinggi diarahkan ke tumornya dari berbagai sudut untuk menghancurkan tumornya. Alatnya bervariasi, mulai dari penggunaan pisau gamma, atau akselerator linier dengan foton, ataupun sinar proton. 

Kelebihan dari prosedur knifeless ini adalah memperkecil kemungkinan komplikasi pada pasien dan memperpendek waktu pemulihan. Kekurangannya adalah tidak adanya sample jaringan tumor yang dapat diteliti lebih lanjut oleh ahli patologi, serta pembengkakan otak yang dapat terjadi setelah radioterapi. 

Jika tumor terjadi di batang otak (brainstem) atau daerah-daerah tertentu lainnya, ahli bedah tidak mungkin dapat mengangkat tumor tanpa merusak jaringan otak normal. Dalam hal ini pasien dapat menerima radioterapi atau perawatan lainnya. 

c. RadioterapiRadioterapi menggunakan X-ray untuk membunuh sel-sel tumor. Sebuah mesin besar diarahkan

pada tumor dan jaringan di dekatnya. Terkadang radiasi diarahkan ke seluruh otak atau ke syaraf tulang belakang. 

Radioterapi biasanya dilakukan sesudah operasi. Radiasi membunuh sel-sel sisa tumor yang mungkin tidak dapat diangkat melalui operasi. Radiasi juga dapat dilakukan sebagai terapi pengganti operasi. Jadwal pengobatan tergantung pada jenis dan ukuran tumor serta usia pasien. Setiap sesi radioterapi biasanya hanya berlangsung beberapa menit.

 Beberapa bentuk terapi radiasi Fraksinasi. Radioterapi biasanya diberikan 5x seminggu selama beberapa minggu. Memberikan dosis total radiasi secara periodik membantu melindungi jaringan di daerah tumor.  Hyperfractionation. Pasien mendapat dosis kecil radiasi 2/3x kali sehari, bukan jumlah yang lebih besar sekali sehari. 

Efek samping dari radioterapi: perasaan lelah berkepanjangan, mual, muntah, kerontokan rambut, perubahan warna kulit di tempat radiasi, sakit kepala dan kejang.Kemoterapi

Kemoterapi merupakan penggunaan satu atau lebih obat-obatan untuk membunuh sel-sel kanker. Kemoterapi diberikan secara oral atau dengan infus intravena ke seluruh tubuh. Obat obatan biasanya diberikan dalam 2-4 siklus yang meliputi periode pengobatan dan periode pemulihan. 

Dua jenis obat kemoterapi, yaitu: temozolomide (Temodar) dan bevacizumab (Avastin Lebih efektif, dan memiliki efek samping lebih sedikit jika dibandingkan dengan obat-obatan kemo versi lama. Temozolomide memiliki keunggulan lain, yaitu bisa secara oral. 

Untuk beberapa pasien dengan kasus kanker otak kambuhan, ahli bedah biasanya melakukan operasi pengangkatan tumor dan kemudian melakukan implantasi wafer yang mengandung obat kemoterapi. Selama beberapa minggu, wafer larut, melepaskan obat ke otak. Obat tersebut kemudian membunuh sel kankernya. 

Efek samping dari kemoterapi: mual dan muntah, sariawan, kehilangan nafsu makan, rambut rontok.

2.9. Komplikasi

1. Komplikasi Akut Kenaikan tekanan darah. Keadaan ini biasanya merupakan mekanisme kompensasi sebagai

upaya mengejar kekurangan pasokan darah di tempat lesi. Oleh karena itu kecuali bila menunjukkan nilai yang sangat tinggi (sistolik > 220/ diastolik >130) tekanan darah tidak perlu diturunkan, karena akan turun sendiri setelah 48 jam. Pada pasien hipertensi kronis tekanan darah juga tidak perlu diturunkan segera.

Kadar gula darah. Pasien stroke seringkali merupakan pasein DM sehingga kadar glukosa darah pasca stroke tinggi. Akan tetapi seringkali terjadi kenaikan glukosa darah pasein sebagai reaksi kompensasi atau akibat mekanisme stress.

Page 35: Pbl Neuro Skenario 2

35

Gangguan jantung. Baik sebagai penyebab maupun sebagai komplikasi. Keadaan ini memerlukan perhatian khusus, karena seringkali memperburuk keadaan stroke bahkan sering merupakan penyebab kematian.

Gangguan respirasi. Baik akibat infeksi maupun akibat penekanan di pusat napas. Infeksi dan sepsis. Merupakan komplikasi stroke yang serius pada ginjal dan hati. Gangguan cairan, elektrolit, asam dan basa. Ulcer stres. Yang dapat menyebabkan terjadinya hematemesis dan melena.

2. Komplikasi Kronik Akibat tirah baring lama di tempat tidur bias terjadi pneumonia, dekubitus, inkontinensia serta

berbagai akibat imobilisasi lain. Rekurensi stroke. Gangguan sosial-ekonomi. Gangguan psikologis.

2.10. Pencegahan

Rekomendasi American Stroke Association (ASA) tentang pencegahan stroke adalah sebagai berikut:

1. Pencegahan Primer StrokePendekatan pada pencegahan primer adalah mencegah dan mengobati faktor-faktor risiko yang dapat dimodifikasi. Hipertensi

Hipertensi harus diobati, untuk mencegah stroke ulang maupun mencegah penyakit vaskular lainnya. Pengendalian hipertensi ini sangat penting artinya bagi para penderita stroke iskemik dan TIA. Target absolut dalam hal penurunan tekanan darah belum dapat ditetapkan, yang penting adalah bahwa tekanan darah < 120 / 80 mm Hg. Modifikasi berbagai macam gaya hidup berpengaruh terhadap upaya penurunan tekanan darah secara komprehensif.

Obat‐obat yang dianjurkan adalah diuretika dan ACE inhibitor; namun demikian pilihan obat disesuaikan dengan kondisi / karakteristik masing‐masing individu.

Diabetes melitus Pada penderita diabetes melitus maka penurunan tekanan darah dan lipid darah perlu

memperoleh perhatian yang lebih serius. Dalam kasus demikian ini maka obat antihipertensi dapat lebih dari 1 macam. ACE inhibitor merupakan obat pilihan untuk kasus gangguan ginjal dan diabetes melitus

Pada penderita stroke iskemik dan TIA, pengendalian kadar gula direkomendasikan sampai dengan mendekati kadar gula plasma normal (normoglycemic), untuk mengurangi komplikasi mikrovaskular dan kemungkinan timbulnya komplikasi makrovaskular. Sementara itu kadar HbA1c harus lebih rendah dari 7%.

LipidPenderita stroke iskemik atau TIA dengan kadar kolesterol yang tinggi, penyakit arteri

koroner, atau adanya bukti aterosklerosis, maka pasien harus dikelola secara komprehensif meliputi modifikasi gaya hidup, diet secara tepat, dan pengobatan. Target penurunan kadar kolesterol adalah sebagai berikut: LDL < 100 mg% dan kadar LDL < 70 mg% bagi penderita dengan faktor risiko multipel.

Penderita stroke iskemik atau TIA yang dicurigai mengalami aterosklerosis tetapi tanpa indikasi pemberian statis (kadar kolesterol normal, tanpa penyakit arteri koroner, atau tidak ada bukti aterosklerosis) dianjurkan untuk diberi statin untuk mengurangi risiko gangguan vaskular.

Penderita stroke iskemik atau TIA dengan kadar HDL kolesterol rendah dapat dipertimbangkan untuk diberi niasin atau gemfibrozil.

Merokok Setiap pasien stroke atau TIA harus segera menghentikan kebiasaan merokok.

Penghentian merokok dapat diupayakan dengan cara penyuluhan dan mengurangi jumlah rokok yang dihisap / hari secara bertahap.

Page 36: Pbl Neuro Skenario 2

36

Obesitas Bagi setiap penderita stroke iskemik atau TIA dengan obesitas/overweight sangat

dianjurkan untuk mempertahankan body‐mass index (BMI) antara 18,5–24,9 kg/m2 dan lingkat panggul kurang dari 35 inci (perempuan) dan kurang dari 40 inci (laki‐laki). Penyesuaian berat badan diupayakan melalui keseimbangan antara asupan kalori, aktivitas fisik dan penyuluhan kebiasaan hidup sehat

Aktivitas fisik Setiap pasien stroke iskemik atau TIA yang mampu untuk melakukan aktivitas fisik

sangat dianjurkan untuk melakukan aktivitas fisik ringan selama 30 menit/hari. Untuk pasien yang tidak mampu melakukan aktivitas fisik maka dianjurkan untuk melakukan latihan dengan bantuan orang yang sudah terlatih.

2. Pencegahan Sekunder StrokePencegahan sekunder stroke mengacu pada kepada strategi untuk mencegah kekambuhan

stroke. Pendekatan utama adalah mengendalikan hipertensi, CEA, dan memakai obat antiagregat antitrombosit. Aggrenox adalah satu-satunya kombinasi aspirin dan dipiridamol yang telah terbukti efektif untuk mencegah stroke sekunder.

2.11. Prognosis

Indikator prognosis adalah: tipe dan luasnya serangan, age of onset, dan tingkat kesadaran. Hanya 1/3 pasien bisa kembali pulih setelah serangan stroke iskemik. Umumnya, 1/3-nya lagi adalah fatal, dan 1/3- nya mengalami kecacatan jangka panjang. Jika pasien mendapat terapi dengan tepat dalam waktu 3 jam setelah serangan, 33% diantaranya mungkin akan pulih dalam waktu 3 bulan.

Prognosis pasien dengan stroke hemoragik à (perdarahan intrakranial) tergantung pada ukuran hematoma à hematoma > 3 cm umumnya mortalitas tinggi, hematoma yang massive biasanya bersifat lethal.

Jika infark terjadi pada spinal cord à prognosis bervariasi tergantung keparahan gangguan neurologis jika kontrol motorik dan sensasi nyeri terganggu à prognosis buruk

3. Mampu Memahami dan Menjelaskan Kewajiban Suami terhadap IstriAdapun kewajiban suami terhadap isteri dapat dibagi kepada dua bagian, yaitu:1.  Kewajiban materiil atau disebut al-Huquq al-Maddiyah2.  Kewajiban immateriil atau disebut  al-Huquq gairu al-MaddiyahYang termasuk kewajiban materiil:1.  Kewajiban materiil yang hanya sekali ditunaikan oleh suami untuk isterinya yaitu mahar.2.  Kewajiban materiil yang bersifat continue sepanjang ikatan perkawinan masih berjalan. Kewajiban materiil yang bersifat continue ini dapat diklasifikasikan kepada dua kategori:

A.  NAFAKAH. Suami wajib memberi nafakah kepada isterinya yang meliputi:

1. Pangan, yaitu kebutuhan makanan, minuman, lauk pauk sebagai kebutuhan hidup sehari-hari dengan segala rangkaiannya

2. Pakaian,  yaitu segala yag diperlukan untuk menutup dan memelihara tubuh isteri dari panas, dingin, dan menjaga harga diri menurut yang pantas.

3. Pengobatan, yaitu segala sesuatu yang diperlukan untuk memelihara kesehatan jasmani isteri dan pengobatan di waktu sakit, melahirkan dsb.

B. SUKNA. Suami diwajibkan menyediakan dan menyelenggarakan rumah tempat tinggal bersama isterinya menurut yang pantas dan sesuai dengan kemampuannya, lengkap dengan peralatan yang diperlukan. Rincian kewajiban sukna ini meliputi:

Page 37: Pbl Neuro Skenario 2

37

1. Papan, yaitu rumah tempat berteduh dan bertempat tinggal, baik milik sendiri, menyewa atau dengan cara lain. Suami wajib menyediakan tempat tinggal untuk isteri dan anak-anaknya dan isteri pada dasarnya wajib mengikuti domisill suami atau bertempat tinggal sesuai hasil permusyawaratan suami isteri

2. Peralatan, yaitu segala peralatan yang diperlukan untuk rumah tangga, meiiputi peralatan ruang tamu, peralatan ruang tidur, peralatan dapur, dsb.

3. Pelayanan, yaitu menyediakan tenaga atau pembantu untuk melayani kebutuhan isteri apabila suami mampu dan isteri termasuk orang yang pantas memiliki pelayan dengan melihat kebiasaan keluarganya atau isteri karena kondisinya memerlukan pelayan. Tetapi apabila suami tidak mampu maka ia tidak wajib menyediakannya.

Kewajiban nafakah termasuk tamlik, artinya apa yang diberikan oleh suami kepada isterinya menjadi milik bagi isteri dan suami tidak boleh meminta kembali apabila terjadi perceraian. Adapun kewajiban sukna termasuk imta’ artinya untuk diambil kesenangan dan manfaatnya, tidak diberikan menjadi milik isteri.

Dasar hukum suami wajib menyelenggarakan nafakah dan sukna bagi isterinya ialah:

a. Al-Qur’an surat Al-Baqarah (2) ayat 233:

�ه� ل �ود� م�و�ل و�ال� �د�ه�ا �و�ل ب �د�ة� و�ال �ض�ار� ت ال� ع�ه�ا و�س� �ال� إ �ف�س� ن �ل�ف� �ك ت ال� وف� �م�ع�ر� �ال ب �ه�ن� و�ت و�ك�س� ق�ه�ن� ر�ز� �ه� ل �ود� �م�و�ل ال و�ع�ل�ى�د�ه� �و�ل ب

Dan kewajiban ayah memberi makan dan pakaian kepada para ibu dengan cara yang ma`ruf. Seseorang tidak dibebani melainkan menurut kadar kesanggupannya. Janganlah seorang ibu menderita kesengsaraan karena anaknya dan juga seorang ayah karena anaknya,

b. Al-Qur’an surat at-Talaq (65) ayat 7:

�اه�ا ء�ات م�ا �ال� إ ا �ف�س- ن �ه� الل �ل.ف� �ك ي ال� �ه� الل �اه� ء�ات م�م�ا �ف�ق� �ن �ي ف�ل ق�ه� ر�ز� �ه� �ي ع�ل ق�د�ر� و�م�ن� �ه� ع�ت س� م�ن� ع�ة5 س� ذ�و �ف�ق� �ن �ي ل

Hendaklah orang yang mampu memberi nafkah menurut kemampuannya. Dan orang yang disempitkan rezkinya hendaklah memberi nafkah dari harta yang diberikan Allah kepadanya. Allah tidak memikulkan beban kepada seseorang melainkan (sekedar) apa yang Allah berikan kepadanya.

c. Al-Qur’an surat at-Talaq (65) ayat 6:

�ف�ق�وا �ن ف�أ ح�م�ل5 ت� �وال� أ �ن� ك �ن� و�إ �ه�ن� �ي ع�ل .ق�وا �ض�ي �ت ل وه�ن� �ض�ار? ت و�ال� �م� و�ج�د�ك م�ن� �م� �ت �ن ك س� �ث� ح�ي م�ن� �وه�ن� ك�ن س�� أ

�ن� و�إ وف5 �م�ع�ر� ب �م� �ك �ن �ي ب وا �م�ر� ت� و�أ ه�ن� ج�ور�

� أ �وه�ن� ف�آت �م� �ك ل ض�ع�ن� ر�� أ �ن� ف�إ �ه�ن� ح�م�ل �ض�ع�ن� ي �ى ح�ت �ه�ن� �ي ع�ل

خ�ر�ى � أ �ه� ل ض�ع� �ر� ت ف�س� �م� ت ر� �ع�اس� ت

"Tempatkanlah mereka (para isteri) di mana kamu bertempat tinggal menurut kemampuanmu dan janganlah kamu menyusahkan mereka untuk menyempitkan (hati) mereka. Dan jika mereka (isteri-isteri yang sudah ditalak) itu sedang hamil, maka berikanlah kepada mereka nafkahnya hingga mereka bersalin, kemudian jika mereka menyusukan (anak-anak) mu untukmu, maka berikanlah kepada mereka upahnya; dan musyawarahkanlah di antara kamu (segala sesuatu), dengan baik; dan jika kamu menemui kesulitan maka perempuan lain boleh menyusukan (anak itu) untuknya".

d. Hadis Riwayat al-Bukhari dan Muslim, bahwa pada waktu Haji Wada’ Rasulullah berkhutbah yang lengkap dan panjang lebar, isinya antara lain berkaitan dengan garis-garis kewajiban suami terhadap isterinya,

Page 38: Pbl Neuro Skenario 2

38

“Hai para manusia, kamu memiliki hak yang wajib atas istermu dan isteri-isteri memilki hak yang wajib atasmu. Kewajiban mereka (isteri-isteri) yang menjadi hak kamu adalah mereka tidak boleh memasukkan orang yang tidak kamu sukai tidur di tempatmu, dan janganlah mereka melalaikan perbuatan jelek. Jika mereka melalaikannya kamu diizinkan Allah mengucilkan mereka dari tempat tidur dan diberi hak memukul mereka dengan pukulan yang tidak membahayakan. Jika mereka (isteri-isteri) telah berhenti dari perbuatan tidak baiknya dan taat kembali kepadamu maka mereka berhak memperoleh rizki  (makan) dan pakaian dengan cara yang ma’ruf”.

e. Dalam hadis riwayat al-Bukhari dan Muslim dari ‘Aisyah diriwayatkan bahwa Hindun binti ‘Utbah menghadap Rasulullah saw dan mengatakan bahwa suaminya bernama Abu Sufyan orang yang kikir, tidak memberikan keperluan hidupnya dan anaknya dengan cukup kecuali dengan cara mengambil secara tanpa sepengetahuan Abu Sufyan, maka Rasulullah saw bersabda:

بالمعروف وولدك يكفيك ما خذى

“Ambilah (nafakah) secukupnya untukmu dan anakmu dengan cara yang ma’ruf”

f. Hadis Riwayat al-Bukhari dan Muslim bahwa Mu’awiyah al-Qusyairi bertanya kepada Rasulullah saw tentang kewajiban suami kepada isterinya, maka Rasulullah saw menjawab: “Engkau beri makan ia (istri) ketika enhkau makan dan engkau beri dia pakaian ketika engkau berpakaian, dan jangan engkau memukul wajahnya, jangan engkau berlkau kasar, jangan engkau menghardiknya kecuali di rumah”

g. Qaidah: ه�� ل � ح� ال �س� �ب ت اح� م�ن� ع�ل�ى �ه� �ف�ق�ت ف�ن �ه� �ف�ع�ت و�م�ن �ر�ه� غ�ي �ح�ق. ل �س� �ب ت اح� م�ن� �ل? ك“Setiap orang yang terikat oleh hak orang lain dan memberi manfaat baginya maka nafakah orang tersebut wajib atas orang yang karenanya orang itu terikat”.

Siapa saja yang dirinya terikat untuk kepentingan dan kemanfaatan orang lain, menjadi wajib nafakah orang itu dengan harta orang lain tersebut. Militer, PNS, Hakim, dan pegawi lainnya yang berkerja untuk kepentingan rakyat dan Negara, maka sudah selayaknya nafkah mereka beserta keluarganya menjadi tanggungannya, seperti anak dan isterinya, wajib ditanggung oleh uang rakyat melalui penguasa menurut cara-cara yang l.azim. Demikian halnya dengan isteri, karena isteri terikat oleh hak suami dan untuk kemanfaatan suami, menjaga kemuliaan dan kehormatan maka menjadi tetaplah nafkah dan segala kebutuhan isteri dibebankan kepada suami.

Kewajiban immateriil (al-Huquq gairu al-Maddiyah)

Beberapa kewajiban suami yang bersifat immaterial ialah:1. Mempergauli isteri menurut garis-garis perintah Allah swt berdasarkan kecintaan yang tulus:

: النساء- ( كثيرا خيرا فيه الله ويجعل شيئا تكرهوا ان فعسى كرهتموهن فان بالمعروف )19وعاشروهن

2. Menghormati isteri dan memperlakukannya dengan cara yang baik serta bersikap sopan terhadapnya. Suami wajib menghormati isteri sebagai teman hidup dan jalinan jiwa. Suami dilarang memperlakukan isteri sebagai pelayan yang boleh diperlakukan semena-mena, dan suami dilarang berlaku kasar terhadapnya. Berlaku lemah lembut dan halus serta sopan terhadap isteri termasuk tanada kesempurnaan akhlak suami:

�ن� �ي �م�ؤ�م�ن ال �م�ل� �ك ) ا الحديث ( �م� �ك ائ �س� �ن ب �م� ك �ار� ي خ� �م� ك �ار� ي و�خ� �ق-ا ل خ� �ه�م� ن �ح�س� ا -ا �م�ان اي

“Paling sempurnanya keimanan seorang  mukmin ialah yang paling baik budi pekertinya, dan yang paling baik di antaramu ialah yang paling baik terhadap isterinya”

Page 39: Pbl Neuro Skenario 2

39

3. Menghormati isteri menjadi bukti kesempurnaan pribadi, dan meremehkan isteri menunjukkan rendahnya budi. Rasulullah saw bersabda:

�م� �ي �ئ ل � إال �ه�ن� �ه�ان ا و�م�ا �م� �ر�ي ك � إال م�ه�ن� �ر� �ك ا م�ا

“Hanya orang mulia yang memuliakan  isteri dan hanya orang hina yang menghinakan isteri”

4. Menjaga dan melindugi isteri. Suami wajib menjaga diri dan pribadi isterinya dari segala sesuatu yag menurunkan martabatnya  dipandang dari segi agama maupun di mata masyarakat:

: التحريم ... ( نارا واهليكم انفسكم قوا آمنوا الذين Xها )6يااي5. Suami wajib menjaga rahasia rumah tangga termasuk rahasia isterinya sebab hal ini berarti

menepuk air di dulang terpecik muka sendiri.ج�ل� .4 الر� �ام�ه� �ق�ي ال �و�م� ي �ة- �ز�ل م�ن الله� �د ن ع� �اس� الن ر� ش� �ن� ر�  إ �ش� �ن ي �م� ث �ه� �ي �ل إ �ف�ضى� و�ت �ه� ت

� أ الم�ر� �لى� إ �ف�ض�ى ي ( المسلم ( رواه ه�ا ر� س�

“Sejelek-jelek kedudukan orang di sisi Allah pada hari qiyamat ialah suami yang mengumpuli isterinya atau sebaliknya, kemudian menyebarkan rahasia mereka berdua di hadapan orang lain”

6. Memperhatikan keadaan isteri, memperjinak hati agara isteri selalu gembira dan senang berada di samping suami, antara lain dengan cara suami selalu bermuka manis, selalu necis, dan bertingkah laku yang simpatik. Jika isteri menunjukkan sikap tegang atau marah maka suami harus pandai menormalisir keadaan dan mengembalikan kepada suasana gembira.

7. Mendatangi isteri menurut cara yang ma’ruf, sopan dan baik. Dalam hal ini syariat Islam memberikan tuntunan dengan bercanda terlebih dahulu, membaca do’a, khidmat, tidak mendatangi isteri ada duburnya, tidak mendatangi isteri pada waktu haid dan sebagainya. 

�م�       - �ك ن� أ �م�وا و�اع�ل �ه� الل �ق�وا و�ات �م� ك �ف�س� �ن أل� و�ق�د.م�وا �م� �ت ئ ش� �ى �ن أ �م� �ك ث ح�ر� �وا �ت ف�أ �م� �ك ل ث� ح�ر� �م� اؤ�ك �س� ن

: البقرة ( �ين� �م�ؤ�م�ن ال ر� �ش. و�ب ق�وه� )223م�ال�

-       : البقرة ( �ه�ن� ل �اس� �ب ل �م� �ت ن� و�أ �م� �ك ل �اس� �ب ل ) 187ه�ن�

8. Bagi suami yang beristeri lebih dari seorang, ia diwajibkan berlaku adil dalam hal nafakah, sukna, waktu gilir