Patologi. Penuaan Sel

Patologi

Penuaan Sel

• Sel cedera: perubahan morfologis sublethal yang bersifat reversibel (= jika rangsangdihentikan, sel kembali sehat seperti semula). Perubahan sublethal terhadap sel disebutdegenerasi atau perubahan degeneratif. Sel yang terlibat perubahan ini adalah sel-sel yangaktif secara metabolik ( sel ginjal, hati dan jantung). Perubahan degeneratif melibatkansitoplasma sel, sedangkan nukleus mempertahankan integritasnya selama sel tidak mati.

• Bentuk perubahan degeneratif sel: timbunan air di dalam sel tersebut. Cedera menyebabkanhilangnya pengaturan volume pada bagian-bagian sel. Untuk menjaga kestabilan lingkunganinternal, sel harus mengeluarkan energi metabolik untuk memompa ion natrium keluar darisel pada tingkat membran sel. Akibat osmosis dari kenaikan kadar natrium di dalam sel padacedera ringan adalah masuknya air ke dalam sel sehingga terjadi pembengkakan sel. Secaramikroskopis terlihat sitoplasmanya granular.

• Jika terdapat aliran masuk air yang hebat, retikulum endoplasma berisi air yang secaramikroskopik terlihat sitoplasma bervakuola, disebut sebagai perubahan hidropik atauperubahan vakuolar yang identik dengan pembengkakan sel. Perubahan terpentingpembengkakan sel adalah timbunan lipid intra sel di dalam vakuola sitoplasma yang seringterdapat pada ginjal, otot jantung dan hati. Banyaknya lipid yang tertimbun dalam sel hatimenyebabkan inti sel terdesak, secara makroskopis terlihat jaringan yang membengkakberwarna kekuningan karena mengandung lipid, perubahan ini disebut degenerasi lemakatau infiltrasi lemak

Penuaan Sel-2

Hepatosit terlibat dalam metabolisme aktif lipid. Lipid terus menerus dimobilisasi darijaringan adiposa ke dalam aliran darah lalu diabsorpsi oleh sel-sel hati. Kemudian lipidtersebut dioksidasi, ada juga yang diikat oleh protein yang disintesa oleh sel menjadilipoprotein masuk ke dalam sirkulasi darah.Timbunan lemak dalam sel bersifat reversibel, terjadi karena :• Gangguan proses pertukaran lipid; jika jumlah lipid yang diabsorpsi sel hati

berlebihan melebihi kemampuan metabolisme dan sintesa sel hati sehingga lipidakan berkumpul di dalam sel. Sebaliknya bila jumlah lipid yang mencapai selnormal tetapi terjadi gangguan oksidasi akibat kelainan sel maka lipid akantertimbun. Lipid juga tertimbun jika proses sintesa lipoprotein dan pengeluarannyaterganggu.

• Perlemakan hati dapat terjadi pada malnutrisi yang menghalangi sintesa proteindan pada kebanyakan makan yang mengakibatkan hati dibanjiri lemak.

• Hipoksia mengganggu metabolisme sel lemak.• Efek zat racun seperti alkohol yang mempermudah timbunan lemak dan

menimbulkan malnutrisi.Jika organela sitoplasma rusak, organela tersebut akan dicerna oleh enzim. Sisa prosespencernaan yang tidak larut tertimbun dalam sel sebagai hasil heterofagositosis(pengambilan zat oleh sel di luar sel). Ketika sel menua, sel tersebut mengumpulkanpigmen intrasitoplasma lipofusin, pigmen ketuaan atau pigmen keausan. Pada sel yangatrofi, lipofusin menjadi lebih pekat karena peningkatan kegiatan otofagosit. Padaproses atrofi coklat, jaringan atrofi berpigmen lebih kasar.

Penuaan Sel-3Penuaan diakibatkan oleh kemampuan replikatif sel yang terbatassecara genetik disertai timbunan progresif luka-luka kecil dalam sel yangtidak lagi berproliferasi.Pada proses penuaan yang normal: sel kehilangan struktur danfungsinya. Atrofi= penurunan ukuran atau pelisutan, menunjukkankehilangan struktur sel. Hipertrofi atau hiperplasia merupakan ciri khaskehilangan sel. Tanda penuaan terjadi pada semua sistem tubuh, misalpenurunan elastisitas pembuluh darah, motilitas usus, massa otot danjaringan lemak subkutan. Penuaan sel dapat berjalan lambat atau cepatmenurut jumlah dan luas cedera, keausan serta kerusakan sel. Prosespenuaan sel membatasi usia manusia.Faktor yang mempengaruhi penuaan sel• Faktor instrinsik: kongenital, degeneratif, imunologik, keturunan,

metabolik, neoplastik, nutrisi, psikogenik.• Faktor ekstrinsik

– Agen fisik: zat kimia, listrik, kekuatan/gaya mekanis, kelembapan, radiasi, suhu– Agen infeksius: fungus, insekta, protozoa, virus , cacing

Teori biologis menerangkan penuaan fisik sebagai proses yangmembawa perubahan kumulatif pada sel, jaringan, cairan.

Penuaan Sel-Tabel 1Teori Sumber Penghambat

Cross link theory (teori kaitan silang)

Ikatan kimia yang kuat antara molekul

organik dalam tubuh meningkatkan

kekakuan, ketidakstabilan kimiawi,

ketidaklarutan jairngan ikat serta DNA

Lipid, protein, hidrat arang, asam nukleat Membatasi kalori dan sumber iatrogenik

(agen antilink)

Free radical theory (teori radikal bebas)

Peningkatan jumlah radikal bebas yang

tidak stabil menimbulkan efek yang

berbahaya: perubahan kromosom,

akumulasi pigmen, dan perubahan kolagen

Polutan, oksidasi lemak, protein, hidrat

arang, unsur berbahaya

Meningkatkan pemasukan antioksidan,

seperti vitamin A, C, E

Immunologic theory (teori imunologik)

Sistem kekebalan yang menua tidak

mampu membedakan sel tubuh dari sel

asing. Jadi, sistem imun mulai menyerang

dan menghancurkan sel tubuh seolah sel

tubuh asing. Mekanisme sel yang salah

sehingga memicu serangan pada jaringan

normal melalui autoagresi atau

imunodefisiensi

Perubahan sel T dan B pada sistem

kekebalan humoral dan selular

Rekayasa kekebalan, melakukan perubahan

dan peremajaan sistem secara selektif.

Wear and tear theory (teori pakai dan aus)

Sel, struktur dan faal tubuh akan menjadi

aus atau digunakan berlebihan akibat

stressor dari dalam dan luar. Efek

kerusakan bertumpuk sehingga tubuh

tidak lagi mampu bertahan terhadap stress

dan terjadi kematian.

Cedera berulang atau penggunaan tubuh

yang berlebihan, stress internal dan

eksternal: trauma, zat kimia, penumpukan

limbah metabolisme yang terbentuk alami

dalam tubuh.

KELAINAN SIRKULASI, CAIRAN TUBUH DAN ASAM-BASA

KELAINAN SIRKULASI• Kelainan sirkulasi berupa kongesti (hiperemia) dan

edema.KONGESTI (HIPEREMIA)• Kongesti adalah keadaan di mana terdapat darah secara

berlebihan dalam pembuluh darah pada daerahtertentu. Jaringan atau organ yang mengalami kongestiberwarna lebih merah (ungu) karena bertambahnyadarah di dalam jaringan. Mikroskopis, kapiler-kapilerdalam jaringan hyperemia melebar penuh berisi darah. Ada 2 mekanisme yang menimbulkan kongesti yakni : 1) kenaikan jumlah darah yang mengalir atau 2) penurunan jumlah darah yang mengalir dari daerah.

Ada 2 macam kongesti yaitu kongesti aktif dan kongesti pasif.

Kongesti Aktif

• Kongesti aktif = aliran darah ke suatu daerah bertambah, menimbulkan kongesti. Kenaikan aliran darahlokal disebabkan dilatasi arteriol yang bekerja sebagai katup pengatur aliran. Contoh kongesti aktifadalah hyperemia yang menyertai radang akut, warna merah padam pada wajah, pengiriman darahmeningkat sesuai dengan peningkatan kebutuhan jaringan yang sedang bekerja seperti otot yangberkontraksi aktif, ini disebut sebagai hyperemia fungsional. Kongesti aktif bersifat alami sehingga seringterjadi dalam waktu singkat. Bila rangsang dilatasi arteriol berhenti, aliran darah ke daerah tersebutberkurang dan keadaan menjadi normal kembali.

Kongesti Pasif

• Kongesti pasif = gangguan aliran darah akibat penekanan pada venula dan vena (pemasangan torniket,tumor), tumor yang menekan aliran vena local, kegagalan pompa jantung yang mengakibatkan gangguanaliran darah balik ke jantung dari paru-paru. Darah yang terbendung dalam paru menyebabkan kongestipasif pembuluh darah paru-paru. Kegagalan jantung kanan mengakibatkan kongesti jaringan. Kongestipasif kronis menimbulkan kerusakan permanen jaringan ( terjadi hipoksia jaringan menyebabkanjaringan mengecil atau sel jaringan menghilang), peningkatan jumlah jaringan ikat fibrosa, pemecahaneritrosit lokal yang menyebabkan pengendapan pigmen hemosiderin (= hasil pemecahan hemoglobineritrosit). Akibat kongesti pasif kronis pada paru-paru dan hati: dinding paru menebal, peningkatanjumlah makrofag yang mengandung pigmen hemosiderin, vasodilatasi pembuluh darah sentral lobulushati disertai penyusutan sel-sel hati.. Dinding vena yang melebar secara kronis, fibrotik dan cenderungmemanjang berkelok-kelok disebut vena varikosa atau varises. Varises terdapat pada tungkai, pada anusdisebut hemoroid, varises vena bagian bawah esophagus pada penyakit hati kronis. Varises yang pecahakan menimbulkan perdarahan yang mematikan.

KELAINAN SIRKULASI, CAIRAN TUBUH DAN ASAM-BASA-3

EdemaEdema adalah timbunan cairan yang berlebihan di antara sel-sel tubuh atau dalam selrongga tubuh. Edema dalam rongga tubuh dinamakan efusi, timbunan cairan dalamrongga peritoneum disebut asites. Edema umum yang masif seluruh tubuh disebutanasarka.

Etiologi dan PatogenesisGaya yang mengatur pertukaran cairan melalui dinding pembuluh darah yakni tekananhidrostatik dalam mikrosirkulasi dan permeabilitas dinding pembuluh darah.• Kenaikan tekanan hidrostatik memaksa cairan masuk ke ruang interstitial tubuh.

Kongesti dan edema cenderung terjadi bersama-sama.• Obstruksi saluran limfe mengakibatkan timbunan cairan yang dikenal limfedema.

Normal, saluran limfe bertanggung jawab atas pengaliran cairan interstitial.Limfedema terjadi pada radang pembuluh limfe setelah eksisi atau iradiasipembuluh limfe lokal pada terapi kanker, contoh pembengkakan extremitas atassetelah mastektomi radikal.

• Penurunan konsentrasi protein dalam plasma darah. Kenaikan lokal permeabilitasdinding pembuluh darah terhadap protein menyebabkan protein lolos daripembuluh darah sehingga tekanan osmotik cairan meningkat. Pada sindromnefrotik, protein tubuh hilang melalui urin, penderita mengalami hipoproteinemiadan edema. Hipoproteinemia penyakit hati lanjut mempermudah terbentukedema. Dalam keadaan kelaparan, edema massif menyertai hipoproteinemianutrisional.


Transudat dan Eksudat• Eksudat = timbunan cairan dalam jaringan atau ruangan akibat peningkatan

permeabilitas pembuluh terhadap protein, contoh edema peradangan. Transudat =timbunan cairan dalam jaringan atau ruangan bukan akibat perubahanpermeabilitas pembuluh, contoh pada kegagalan jantung. Eksudat mengandunglebih banyak protein daripada transudat sehingga berat jenisnya lebih besar.Protein eksudat terutama terdiri dari fibrinogen yang akan mengendap sebagaifibrin, menyebabkan pembekuan cairan eksudat. Transudat tidak membeku.Eksudat mengandung leukosit (bagian proses peradangan), sedangkan transudattidak banyak mengandung sel.

Morfologi Edema• Edema adalah pembengkakan bagian yang terkena trauma karena terlalu banyak

cairan dalam ruang interstitial, bengkak bersifat lunak, dapat digerakkan kecuali jikasebagian besar cairan berada intraseluler. Edema ringan dapat diketahui dengantekanan ringan ibu jari pada sisi mata kaki yang akan memindahkan sedikit cairanedema untuk sementara; jika ibu jari dilepaskan akan terlihat lekukan pada jaringanyang berlangsung beberapa saat, ini disebut pitting edema. Mobilitas cairan edemadalam jaringan interstitial bertanggung jawab atas efek postural tertentu. Penderitaedema mata kaki dapat dilihat pada posisi berjalan/berdiri sebab dalam posisi iniedema akan bergerak terkumpul pada extremitas bawah akibat pengaruh gravitasi.Namun dalam posisi berbaring beberapa lama edema mata kaki akan mengecil,sebagai gantinya terlihat edema sekitar sacrum.


Akibat Edema

Edema: petunjuk untuk mengetahui ada sesuatu yang salah; sebagai indikatoradanya kehilangan protein pada payah jantung kongestif. Edema paru pada payahjantung kiri merupakan keadaan darurat medis yang akut. JIka cukup luas ruang udaradi dalam paru terisi cairan edema, penderita akan meninggal. Edema paru yang masifdapat mematikan dalam waktu beberapa menit. Edema paru ringan dapatmembahayakan penderita dalam posisi tidur terlentang, pada posisi ini cairanterkumpul di posterior basis paru-paru, berperan sebagai fokus timbulnya pneumoniabakteri (disebut juga pneumonia hipostatik). Edema otak berbahaya karena otak yangbengkak tertekan tulang tengkorak, menyebabkan peningkatan tekanan intrakranialyang berbahaya bagi aliran darah dalam otak sehingga mengakibatkan kematian.

KELAINAN CAIRAN TUBUH

Tiga kategori umum dari perubahan yang menjelaskan abnormalitas cairan tubuhadalah volume, osmolalitas dan komposisi.

Ketidakseimbangan volume mempengaruhi cairan ekstraselular (ECF), menyangkutpenurunan atau bertambahnya natrium dan air, berakibat kekurangan atau kelebihanvolume ECF. Kehilangan cairan ECF isotonik pada diare, diikuti dengan penurunanvolume ECF, sedikit penurunan pada volume cairan intraselular (ICF). Cairan tidakpindah dari ICF ke ECF selama osmolalitas pada kedua kompartemen tetap sama.


• Ketidakseimbangan osmotik mempengaruhi ICF, menyangkut kehilangan ataubertambahnya natrium dan air dalam jumlah tidak seimbang. Jika hanya air sajayang hilang atau bertambahnya air dari ECF, maka konsentrasi partikel aktif secaraosmotik akan berubah. Ion natrium 90% dari partikel yang aktif secara osmotikpada ECF mencerminkan osmolalitas dari kompartemen cairan tubuh. Jikakonsentrasi natrium pada ECF menurun, maka air pindah dari ECF ke ICF(menyebabkan sel bengkak) sampai tercapai keseimbangan osmolalitas. Jikakonsentrasi natrium pada ECF naik, maka air pindah dari ICF ke ECF (menyebabkanpengkerutan sel). Gangguan osmotik berkaitan dengan hiponatremia danhipernatremia.

• Kadar ion lain dalam kompartemen ECF dapat berubah tanpa disertai perubahanyang jelas dari jumlah total partikel aktif secara osmotik, sehingga mengakibatkanperubahan komposisi. Contohnya: kenaikan kadar kalium serum dari normal 4-8mEq/l mengakibatkan efek bermakna terhadap fungsi miokardium, tapi tidakberubah bagi osmolalitas ECF. Jika ginjal berfungsi normal, gangguan cairan danelektrolit akan minimal. Terkumpulnya cairan isotonik pada luka bakar, asites atautrauma otot.

Kekurangan Volume Cairan Ekstraselular (ECF)• Kekurangan volume ECF atau hipovolemia = kehilangan cairan isotonik disertai

kehilangan natrium dan air. Sedangkan dehidrasi = kehilangan air murni relatif yangmengakibatkan hipernatremia.


Patogenesis

• Kekurangan volume cairan berkaitan dengan kehilangan cairan tubuh melalui ginjalatau diluar ginjal. Penurunan volume cairan lebih cepat terjadi jika kehilangancairan tubuh yang abnormal disertai penurunan asupan. Penyebab terseringkekurangan volume cairan lebih cepat terjadi pada muntah berkepanjangan,penyedotan nasogastrik, diare berat, fistula atau pendarahan. Kehilangan cairan inigabungan dari kekurangan natrium dan air. Sekresi lambung mengandung ionkalium dan hidrogen dalam jumlah besar, maka kekurangan volume disertaialkalosis dan hipokalemia. Kehilangan sekresi saluran cerna bagian bawah yangmengandung banyak bikarbonat selain natrium dan kalium mengakibatkankekurangan volume cairan yang disertai asidosis metabolik dan hipokalemia.

• Penyebab kekurangan volume cairan lainnya adalah tersimpannya cairan padacedera jaringan lunak, luka bakar, peritonitis atau obstruksi saluran cerna; disinidistribusi cairan yang hilang masuk ke ruang tertentu (ruang 3), tidak terjadipertukaran dengan ECF. Cairan yang terperangkap berasal dari ECF, tidak dapatdipakai oleh tubuh, sehingga mengurangi volume sirkulasi darah efektif. Contoh:dalam keadaan obstruksi usus (ruang 3) terjadi penimbunan 5-10 L cairan; padaperitonitis akut 4-6 L cairan tertimbun pada rongga peritoneal (ruang 3) dan cairantertimbun pada ruang interstisial (ruang 3) selama 48-72 jam pertama setelahterjadi luka bakar berat.


Keringat adalah cairan hipotonik terdiri dari air, natrium (30-70 mEq/l) danklorida. Selama latihan berat pada lingkungan yang panas terjadi kehilangan 1 Lkeringat / jam sehingga menyebabkan kekurangan volume cairan jika asupantidak mencukupi. Cairan hilang selama sakit disertai demam, berkeringat danpergantian cairan tidak mencukupi. Cairan dapat hilang melalui kulit karenapenguapan jika luka bakar dirawat dengan metode terbuka. Kehilanganabnormal dari natrium dan air melalui kemih terjadi dengan beberapa cara.Masa Penyembuhan (fase diuresis) gagal ginjal akut atau penyakit ginjal kronikyang terutama melibatkan tubulus (nefritis) boros garam; natrium dan airdapat hilang melalui kemih.

Kehilangan natrium melalui ginjal tanpa adanya penyakit ginjal terjadi padakeadaan:• Pemakaian diuretik yang berlebihan terutama tiazid atau furosemid.• Diuresis selama glikosuria pada diabetes melitus yang tak terkontrol atau

koma.• Pemberian makanan tinggi protein secara enteral atau parenteral terbentuk

urea sebagai agen osmotik.• Pemakaian manitol untuk mengatasi edema serebri atau azotemia prerenal.• Penyakit Addison dan hiperaldosteronisme karena kekurangan aldosteron.


Respon hemodinamik terhadap kekurangan volume cairan• Hipovolemia mengurangi alir balik vena ke jantung dan menurunkan curah jantung

sehingga mengaktivasi mekanisme homeostatik sebagai kompensasi penurunancurah jantung. Tekanan arteri rata-rata= curah jantung x tahanan perifer total(MAP=COxTPR); penurunan curah jantung berakibat menurunnya tekanan darah.Dideteksi oleh baroreseptor pada jantung dan arteria karotis yang diteruskan kepusat vasomotor batang otak menginduksi repon simpatik berupa vasokonstriksiperifer, peningkatan denyut dan kontraktilitas jantung untuk mengembalikan curahjantung dan perfusi jaringan yang normal. Vasokonstriksi ginjal mengakibatkanteraktivasinya sistem saraf simpatik. Penurunan perfusi ginjal merangsangmekanisme renin-angiotensin-aldosteron. Angiotensin II merangsang vasokonstriksisistematik, aldosteron meningkatkan reabsorpsi natrium dan air oleh ginjal sertameningkatkan curah jantung dengan memulihkan volume sirkulasi efektif dantekanan darah. Jika kekurangan volume cairan sedikit (500 ml) aktivasi responsimpatik memadai untuk memulihkan curah jantung dan tekanan darah hampirmendekati normal meskiput denyut jantung lebih cepat.

• Hipovolemia berat (1000 ml atau lebih): vasokonstriksi simpatik dan vasokonstriksiyang diperantarai Angiotensin II juga meningkat. Penahanan aliran darah yangmenuju ginjal, saluran cerna, otot dan kulit. Sedangkan, aliran yang menuju koronerdan otak relatif dipertahankan. Vasokonstriksi yang kuat memadai dalammempertahankan tekanan darah sistemik pada keadaan berbaring tapi pada posisiduduk atau berdiri dapat menimbulkan hipotensi ortostatik dan pusing.


Gambaran klinis

• Tidak ada pemeriksaan elektrolit khusus yang menunjukan adanya kekurangan cairan. Kehilanganvolume yang banyak dan cepat seperti pendarahan, diare berat atau tersimpannya cairan di ruangketiga, gejalanya mirip dengan kolaps dan syok sirkulasi. Kebanyakan kasus, proses perubahan volumecairan terjadi perlahan.

Gejala kekurangan volume ECF:

• Lesu, lemah dan lemas (awal)

• Anoreksia

• Haus

• Hipotensi ortostatik (penurunan tekanan darah sirkulasi > 10 mmHg): tanda awal kekurangan volumeplasma.

• Takikardia

• Pusing, Sinkop (denyut nadi kecil dan lemah)

• Tingkat kesadaran yang berubah.

• Penurunan suhu tubuh kecuali jika ada infeksi

• Ekstremitas dingin (vena perifer kolaps)

• Mukosa mulut kering,

• Lidah kering, terbelah-belah (normal hanya ada 1 alur longitudinal di garis tengah)

• Turgor kulit buruk (volume interstatial menurun)

• Oliguria (<30 ml/jam): volume cairan menurun dan efek aldosteron

• Penurunan berat badan yang cepat: 2% (ringan), 5% (sedang) dan 8% (berat).


• Pada kehilangan volume cairan isotonik, konsentrasi natrium serum normal karenakehilangan natrium dan air dalam proporsi yang seimbang. Penyimpangankonsentrasi natrium menunjukkan adanya kehilangan atau pertambahan yang tidakseimbang dari natrium dan air serta gangguan dalam osmolalitas.Ketidakseimbangan volume dapat disertai dengan gangguan osmolalitas.

• Respons ginjal terhadap kekurangan volume: menahan natrium dan air. Akibatnya,terbentuk kemih yang pekat dalam jumlah sedikit (osmolalitas atau berat jenisnyatinggi) dengan kadar natrium yang sedikit ( konsentrasi natrium yang rendahmerupakan petunjuk penurunan perfusi jaringan). Kemih yang mengandungnatrium konsentrasi rendah tidak selalu berarti ada kekurangan volume cairankarena dapat terjadi pada edema gagal jantung kongestif yang disertai penurunanvolume sirkulasi efektif. Cara untuk membedakan edem dan kekurangan volumecairan adalah dari penilaian keadaan fisik. Pengukuran kadar natrium serum perluuntuk cari penyebab kekurangan volume cairan yang sebenarnya. Kehilangannatrium di luar ginjal (ekstra renal), konsentrasi natrium kurang dari 10 mEq/l dandapat mencapai 20 mEq/l pada gangguan ginjal atau adrenal.

• Karakteristik kekurangan volume cairan yang berat adalah peningkatan nitrogenurea darah (BUN) dan kreatinin plasma akibat penurunan perfusi ginjal dan lajufiltrasi glomerulus (GFR). BUN cenderung meningkat proporsional daripadakreatinin serum dikenal dengan azotemia prarenal. Peningkatan BUN yang tidakproporsional mencerminkan adanya peningkatan reabsorpsi natrium dan air.Hipoperfusi ginjal dan azotemia berkepanjangan dapat berlanjut menjadi gagalginjal akut dimana keadaan ini harus diperbaiki.


Penanganan kekurangan volume ECF• Tujuan penanganan kekurangan volume cairan isotonik adalah memulihkan

keadaan akibat ketidakseimbangan asam-basa dan elektrolit. Jika kekuranganvolume cairan ringan dan tidak ada gangguan saluran cerna, maka pemberian airminum yang mengandung natrium sudah cukup. Pada kekurangan ECF berat,diberikan cairan intravena. Larutan garam isotonik (0,9%) adalah cairan yangterpilih untuk kasus kadar natrium yang mendekati normal karena akan menambahvolume plasma. Setelah pasien mencapai normotensi, separuh dari larutan garamnormal (0,45%) diberikan untuk menyediakan air bagi sel dan membantupembuangan produk sisa metabolisme.

• Pada pasien kekurangan volume cairan berat: mengalami oliguria, perlu ditentukanapakah penekanan fungsi ginjal diakibatkan oleh penurunan aliran darah ginjal dankekurangan volume cairan atau akibat nekrosis tubular akut (gagal ginjal akut)akibat iskemia ginjal berkepanjangan. Pada keadaan ini, diberikan bolus cairan IVdalam suatu uji beban cairan untuk mengetahui apakah aliran kemihnya meningkatyang menunjukan fungsi ginjal normal. Dari riwayat penyakit, catatan asupan danpengeluaran cairan serta catatan berat badan setiap hari dapat diperkirakanbesarnya kehilangan cairan. Jika kekurangan volume disertai gangguan elektrolit,maka dapat diubah cairan infusnya. Misalnya: kalium ditambahkan pada infus jikaterjadi penurunan kalium. Larutan ringer laktat yang mengandung natrium laktatdiberikan pada pasien asidosis metabolik dan kekurangan volume cairan, larutantersebut akan dimetabolisme menjadi natrium bikarbonat sehingga membantumemperbaiki asidosis. Hindari kelebihan cairan serta edema paru.


Kelebihan volume ECFKelebihan volume cairan ekstraselular terjadi jika natrium dan air tertahandengan proporsi yang sama; dengan terkumpulnya cairan isotonik pada ECF(hipervolemia), maka carian pindah ke kompartemen cairan intraselsehingga menyebabkan edema. Kelebihan volume cairan selalu terjadiakibat peningkatan natrium tubuh total yang menyebabtkan retensi air.

Gambaran KlinisPenambahan berat badan adalah petunjuk terbaik adanya kelebihan volumeECF, beberapa liter cairan dapat saja tertimbun sedangkan edema belumnyata terlihat. Penyebaran edema generalisata terutama diatur oleh gayagravitasi yang mempengaruhi tekanan hidrostatik kapiler. Edema biasanyaterjadi pada daerah yang tekanan hidrostatik kapilernya paling tinggi(daerah-daerah yang rendah, misal: tungkai atau sakral saat berbaring) ataupada daerah yang tekanan interstisialnya paling rendah (periorbital, muka,skrotal). Jika edema ditekan dengan jari, timbul lekukan yang menetapsebentar karena cairan terdorong ke daerah lain disebut pitting edema.


• Edema paru ditandai adanya ronki basah dan tanda-tandapenekanan pernafasan lainnya. Edema paru sering terjadipada pasien gagal ventrikel kiri, keadaan ini ditandai denganpeningkatan tekanan hidrostatik kapiler paru; edemadisebabkan penurunan tekanan osmotik koloid (seperti padasirosis, sindrom nefrotik). Jika terjadi edema paru biasanyaada penyakit jantung yang mendasarinya.

• Penimbunan cairan dalam rongga tubuh. Khususnya padapasien sirosis: cairan tertimbun pada rongga peritoneal(asites) akibat tekanan hidrostatik pembuluh darah portalmeningkat. Edema juga disebabkan oleh peningkatan tekanandarah, denyut yang kuat dan waktu pengosongan vena tanganyang lambat, distensi (penggembungan) vena jugularis danmeningkatnya tekanan vena sentral. Hematokrit menurunakibat hemodilusi dimana eksresi natrium dalam kemihbiasanya rendah (< 10 mEq/hari) karena pasien edemabiasanya mempertahankan natrium secara maksimal.


Prinsip-prinsip umum dalam penanganan• Timbulnya edema paru akut dengan hipoksemia adalah keadaan yang

mengancam nyawa dan membutuhkan penanganan segera yaitumengurangi pre load (beban yang masuk ke jantung) danmemulihkan pertukaran gas. Usaha yang dilakukan meliputimeletakkan pasien pada posisi Fowler tinggi dan oksigen. Padaedema paru akut berat, pasang torniket yang berpindah-pindahuntuk menahan cairan pada ekstremitas. Pantau kecepatanpemberian cairan intravena dan respon pasien. Pada pasien usia tua,pasien dengan riwayat gagal jantung atau paru, mudah terjadi edemaparu akut, sehingga pengurangan cairan edema harus dilakukansecara perlahan.

• Gagal jantung kongestif diatasi dengan digitalis, diuretik danpembatasan asupan natrium. Sirosis hati ditangani dengan dietrendah garam dan diuretik. Edema disebabkan malnutrisi beresponbaik terhadap pemberian diet yang adekuat terutama penambahanprotein makanan. Perawatan konservatif seperti tirah baring danpemakaian stocking dapat membantu mobilisasi cairan.


Ketidakseimbangan Osmolalitas

• Ketidakseimbangan osmolalitas melibatkan kadar zat terlarut dalam cairan tubuh.Natrium merupakan zat terlarut utama yang aktif secara osmotik dalam ECF,kebanyakan kasus hipoosmolalitas adalah hiponatremia dan hiperosmolalitasadalah hipernatremia. Kekecualian kasus adalah hiperglikemia akibat diabetesmellitus yang tidak terkontrol.

• Ketidakseimbangan Osmolalitas mempengaruhi distribusi air antara kompartemenECF dan ICF karena air pindah dari daerah dengan konsentrasi zat terlarut yanglebih tinggi (osmolalitas lebih tinggi) ke daerah dengan konsentrasi zat terlarut yanglebih rendah (osmolalitas lebih rendah) sampai tercapainya keseimbangan osmotik.Ketidakseimbangan hipoosmolalitas disebabkan oleh adanya kelebihan air ataukekurangan natrium. Ketidakseimbangan hiperosmolalitas disebabkan olehkelebihan dan kekurangan air. Ketidakseimbangan hipoosmolalitas mengakibatkankelebihan air dalam ICF (pembengkakan sel). Ketidakseimbangan hiperosmolalitasmengakibatkan berkurangnya air dalam ICF (pengkerutan sel).

• Ketidakseimbangan osmolalitas diketahui terutama dari konsentrasi natriumserum. Penanganan ketidakseimbangan hipoosmolalitas meliputi pembuangankelebihan air atau penambahan natrium. Hiperosmolalitas meliputi penambahanair atau larutan intravena hipotonik, pembuangan kelebihan natrium atau glukosa.


KELAINAN ASAM BASA• Asupan dan pengeluaran air & elektrolit diatur lewat hubungan timbal balik

hormon dan saraf yang mendasari perilaku dan kebiasaan makan. Prosesmetabolik di tubuh menghasilkan pembentukan asam demi tercapainyakeseimbangan asam-basa. Asam ini harus dikeluarkan. Paru melakukanpembuangan karbon dioksida. Ginjal melakukan pembuangan asam-asam lain,asam-asam yang tidak mudah menguap (bukan gas). Paru dan ginjal bersamasistem penyangga tubuh lainnya memelihara konsentrasi asam plasma

Konsep Patofisiologis• Defisit volume cairan (penurunan volume cairan ekstrasel) terjadi setelah

pendarahan akut, diare, muntah lama atau berkeringat berlebihan, disebabkanoleh perpindahan cairan dari kompartemen ekstrasel ke intrasel. Penurunan garam& air atau penurunan air saja menyebabkan defisit volume cairan menimbulkandefisit isotonik. Defisiensi air ditandai dengan hipernatremia (natrium yangberlebihan) dalam darah. Penurunan berat badan akut mengisyaratkan adanyadefisit volume cairan. Kalibrasi penurunan berat badan hingga 2% = defisit ringan,2-5% defisit medium dan lebih dari 8% defisit berat.

• Bayi dan anak-anak berisiko tinggi mengalami defisit volume cairan bila menderitadiare atau muntah lama. Penyebab utama kematian bayi adalah diare infeksiusyang menyebabkan kolaps sirkulasi. Perlu vaksinasi terhadap rotavirus, penyebabutama diare pada bayi dan masa kanak-kanak awal.


Hiponatermia• Bila konsentrasi natrium plasma kurang dari 135 mEq/l dengan osmolalitas

plasma kurang dari 280 mOsm/kg. Kelebihan volume cairan bersifatisotonik, ditandai peningkatan timbunan garam dan air. Penyebab utamayaitu disfungsi ginjal. Penyebab lainnya: gagal jantung, penyakit hati dankortikosteroid berlebihan. Penambahan berat badan akut ( lebih dari 5%),tanda adanya kelebihan cairan.

• Kehilangan natrium akibat muntah, diare atau keringat yang berlebihan. Jikakehilangan cairan diganti dengan air murni tanpa elektrolit maka akanmuncul hiponatremia. Penyakit ginjal akibat pemakaian berlebihan sodium-losing diuretics, ditandai oleh reabsorpsi air berlebihan yang menyebabkanhiponatremi. Hiponatremi ditandai adanya gangguan susunan saraf pusatyaitu: konfusi, depresi, sakit kepala, stupor dan koma. Keluhan pencernaanberupa kram , diare dan muntah. Edema perifer dapat muncul. Pengobatandilakukan berdasarkan penyebabnya, meliputi pembatasan asupan air,penghentian atau penggantian diuretik, pemberian obat yang menghambatfungsi ADH dan pemberian larutan salin.


HipernatremiaKonsentrasi natrium plasma lebih dari 148 mEq/l dengan osmolalitasplasma lebih dari 295 mEq/kg. Ketidakseimbangan kehilangan airterhadap natrium (misal: diare encer atau berkeringat) menimbulkanhipernatremia. Ketidakmampuan ginjal untuk mereabsorpsi air(diabetes insipidus) atau tenggelam dalam air laut merupakanpenyebab hipernatremia.

Gambaran klinis hipernatremia:• Peningkatan rasa haus;• Urine sedikit namun pekat;• Gangguan fungsi susunan saraf meliputi: penurunan refleks,

kejang dan koma pada kasus ekstrem;• Efek kardiovaskular: penurunan tekanan darah disertai

peningkatan kecepatan jantung.• Pengobatan hipernatremia adalah rehidrasi oral. Osmolalitas

serum harus dipantau cermat agar tidak mengganggu fungsisusunan saraf.


Hipokalemia

= konsentrasi kalium plasma kurang dari 3,5 mEq/l. Terjadiakibat penurunan asupan kalium dalam diet, peningkatanpengeluaran kalium dari ginjal, usus atau lewat keringat,perpindahan kalium dari kompartemen ekstrasel ke intrasel.Hipokalemia ringan (kalium serum 3,0 sampai 3,5 mEq/l)tidak menimbulkan gejala pada individu yang sehat.Hipokalemia parah: gejala lemah, letih, mual, muntah dankonstipasi. Kadar kalium kurang dari 2,5 mEq/l: nekrosis ototdan paralisis yang menyebabkan gagal pernapasan, konfusiatau stupor yang merupakan tanda-tanda disfungsi susunansaraf pusat, disritmia jantung terutama pada penderitapenyakit jantung. Hipokalemia menghambat pelepasanaldosteron sebagai akibat ginjal tidak dapat memekatkanurine sehingga terjadi poliuria. Pengobatan ditujukanmeningkatkan asupan kalium dalam diet.


Hiperkalemia• = Konsentrasi kalium plasma lebih dari 5,0 mEq/l

disertai dengan gagal ginjal bila ginjal tidak dapatmensekresi kalium. Hiperkalemia terjadi pada traumaatau luka bakar luas, sel-sel yang rusak mengeluarkansimpanan kalium intraselnya. Hiperkalemia terdapatpada pemberian intravena larutan kalium yang sangatpekat atau pemberian intravena kalium pada pasienyang pengeluaran urinenya rendah.

• Gambaran klinis hiperkalemia: gangguan fungsi otot (kram dan lemah). Disfungsi jantung menyebabkanjantung berhenti dan kematian. Dialisis dibutuhkanpada individu gagal ginjal. Pengeluaran cepat kaliumdari cairan ekstrasel dilakukan dengan pemberianinsulin untuk meningkatkan transpor intrasel kalium.


Hipokalsemia

= konsentrasi kalsium kurang dari 8,5 mg/dl, tidak dapatmengakses simpanan kalsium tulang akibat disfungsi / supresiatau pengangkatan kelenjar paratiroid, defisiensi vitamin D,sehingga menyebabkan penurunan absorpsi kalsium dalam diet.Peningkatan ikatan protein kalsium serum akibat penurunanatom Hidrogen dapat menimbulkan hipokalsemia karena gagalginjal dapat menyebabkan kenaikan kadar fosfat. Hipokalsemiamenyebabkan gangguan fungsi neuromuskuler (spasme, kramotot, kebas dan kesemutan di ekstremitas), hipotensi danpenurunan curah jantung merupakan tanda terkenanya sistemkardiovaskular, disertai nyeri tulang, deformitas dan fraktur.Osteomalasia dan riketsia pada masa kanak-kanak dapat terjadi.Pengobatan hipokalsemia akut berupa infus, intravena senyawakalsium. Untuk gangguan jangka panjang, dianjurkanmeningkatkan kalsium dan vitamin D dalam diet.


Hiperkalsemia

• = konsentrasi kalsium lebih dari 10,5 mg/dl, diakibatkanoleh pelepasan berlebihan kalsium tulang padapenderita hiperparatiroidisme atau neoplasma tulang.Selain itu imobilisasi lama, asupan vitamin D berlebihandisertai asupan kalsium dari makanan dan terapi litiumpada gangguan manik-depresif dapat menyebabkanhiperkalsemia.

• Akibat klinis hiperkalsemia: gangguan fungsi ginjal,(peningkatan risiko batu ginjal dan poliuri, ginjaltidakmampu memekatkan urine), gangguanneuromuskular ( lemah otot, hilangnya tonus dan atrofiotot), gangguan sistem kardiovaskular ( peningkatantekanan darah dan perubahan EKG), disfungsi susunansaraf pusat (letargi, stupor dan koma).


Hipofosfatemia= Konsentrasi fosfat serum kurang dari 2,5 mg/dl akibat kuranggizi, mengonsumsi alkohol berlebihan, terapi insulin dosis tinggipada diabetes, perpindahan fosfat dari kompartemen ekstraselke intrasel. Transpor intrasel fosfat dirangsang oleh insulin,pemberian glukosa lama atau perbaikan gizi berlebihanmenyebabkan deplesi fosfat ekstrasel. Penurunan absorpsifosfat di usus terdapat pada diare lama atau pemberianalumunium / antasid yang mengandung kalsium karena zat-zatini mengikat fosfat dan meningkatkan eksresinya dalam tinja.

Manifestasi hipofosfatemia: disfungsi neuromuskular yangditandai oleh tremor, kelemahan otot, kejang dan koma hinggakematian. Semua simpanan energi terganggu karena fosfatadalah komponen penting dalam ATP. Sel darah merah, seldarah putih dan fungsi trombosit juga berkurang.


Hiperfosfatemia

• = Konsentrasi fosfat serum lebih dari 4,5 mg/dl akibat penurunanfungsi ginjal, redistribusi fosfat intrasel akibat trauma besar,kehancuran sel kanker pada kemoterapi, terapi laksatif yangmengandung fosfat atau enemia. Akibat dari hiperfosfatemia:gangguan neuromuskular (tetani, lemah) dan kardiovaskular(disritmia, hipotensi). Dibutuhkan koreksi penyebab gangguan dandialisis untuk pengobatan.

• Penyebabnya: tekanan parsial karbon dioksida meningkat, > 45mmHg. Asidosis respiratorik >24 jam, kadar bikarbonat plasma > 28miliekuivalen per liter, dimana ginjal mengekskresikan banyak ionhidrogen dan menyerap banyak basa. Bila kompensasi ginjal berhasil,maka pH plasma turun dalam rentang yang wajar. Bila kompensasigagal atau asidosis respiratorik lebih akut > 24 jam, kadar ionhidrogen bertambah (pH plasma <7,35). PH urine menjadi asamkarena ginjal mengekskresikan ion hidrogen dan mengembalikan pHmenjadi normal.

Penatalaksanaan• Perbaikan ventilasi penting dilakukan (ventilasi mekanis)


Asidemia

= penurunan pH arteri < 7,35. Penyebabnya: pernapasan, ginjal ataumetabolik.

Asidosis

= kadar ion hidrogen meningkat karena kegagalan paru mengeluarkankarbon dioksida, produksi asam yang mudah dan tidak mudah menguapbertambah, pengeluaran basa bikarbonat karena diare persisten, ginjalgagal menyerap kembali bikarbonat atau mensekresi ion hidrogen.

Alkalemia

= peningkatan pH darah >7,45. Penyebabnya: pernapasan, ginjal ataumetabolik.

Alkalosis

= penurunan sistemik konsentrasi ion hidrogen akibat pengeluarankarbon dioksida yang berlebihan selama hiperventilasi, muntah atauasupan basa yang berlebihan.


Kompensasi

Paru dan ginjal bekerja sama mempertahankan pH plasma 7,35-7,45. Bila timbul asidosis /alkalosis karena penyakit paru, ginjal berespons: mengubah penanganan terhadap ion hidrogendan basa bikarbonat agar pH normal. Kerja ginjal melawan asidosis atau alkalosis karenapenyakit paru disebut kompensasi ginjal yang berefek sekitar 24 jam setelah perubahan pHkarena gangguan respirasi. Bila timbul asidosis / alkalosis akibat gangguan metabolik / ginjal,maka sistem pernapasan berespons dengan meningkatkan / menurunkan kecepatanpernapasan, untuk mengembalikan ph normal yang disebut kompensasi respirasi. Kompensasirespirasi berlangsung segera jika ada perubahan ion hidrogen karena ion hidrogen faktorpenentu pengontrol pusat pernapasan di otak.

Hiperaldosteronisme primer

Hiperaldosteronisme primer = pembentukan dan pelepasan aldosteron yang berlebihan darikelenjar adrenal disebabkan tumor yang mensekresi aldosteron atau penyakit yang tidakdiketahui penyebabnya (idiopatik, penyakit Cushing terkait dengan peningkatan ACTH atauhipoplasia adrenal dapat menyebabkan aldosteronisme. Aldosteron meningkatkan reabsorpsinatrium di ginjal , meningkatkan ekskresi kalium dan muncul gangguan elektrolit.

Gambaran klinis

Gejala hipernatremia dan hipokalemia.

Penatalaksanaan

Diet rendah garam atau diuretik hemat kalium (potasium-spacing diuretics).


Asidosis respiratorik

=penurunan pH arteri akibat gangguan respirasi primer. Paru bertugas mengeliminasi asammudah menguap dalam bentuk karbon dioksida yang merupakan hasil metabolisme. Bilapernapasan terganggu, kadar karbon dioksida meningkat, terjadi peningkatan konsentrasi ionhidrogen dan pH turun. CO2 + H2O H2CO3 H + + HCO-

3

Penyebab Asidosis Respiratorik

Ggn paru obstruktif (peny. paru obstruktif kronis, asma), hipoventilasi, overdosis obat atauobstruksi jalan napas. Kongesti paru menyebabkan penurunan difusi karbon dioksida dari darahke dalam paru sehingga eliminasinya berkurang. Sindrom distres pernapasan pada bayi ataudewasa, berkaitan dengan penurunan aliran darah paru serta gangguan pertukaran karbondioksida dan oksigen antara paru dan darah sehingga terjadi penimbunan karbon dioksida.

Kompensasi untuk Asidosis Respiratorik

Bila asidosis disebabkan masalah pernapasan, timbul kompensasi ginjal. Kompensasi ginjalmenyebabkan peningkatan sekresi dan ekskresi asam, peningkatan reabsorpsi basa. Sedikitbikarbonat yang disekresikan dalam urine. Kompensasi ginjal memerlukan waktu minimal 24jam. Kompensasi hanya terjadi pada kasus asidosis respirasi yang berlangsung dalam waktutersebut dan pH plasma akan normal.

Gambaran klinis

• Gejala neurologis: nyeri kepala, perubahan perilaku dan tremor. Depresi pernapasan akibatpeningkatan karbon dioksida

Penatalaksanaan : perbaikan ventilasi penting dilakukan (ventilasi mekanis)


Alkalosis respiratorik= peningkatan pH arteri akibat gangguan pernapasan. Alkalosis respiratorik terjadibila kadar karbon dioksida turun < 38 mmHg, penurunan konsentrasi ion hidrogenbebas dan peningkatan pH.

Penyebab Alkalosis respiratorik yaituHiperventilasi disebabkan demam, cemas dan hipoksemia (tekanan parsial oksigendarah arteri turun < 50 mmHg (normal: 100 mmHg). Toksisitas salisilat dan infeksiotak merangsang pusat pernapasan di otak untuk meningkatkan kecepatanpernapasan yang menyebabkan alkalosis respiratorik.Kompensasi Alkalosis respiratorikAlkalosis disebabkan gangguan pernapasan yang merangsang kompensasi ginjaluntuk menormalkan pH dengan cara menurunkan sekresi ion hidrogen dan secaraaktif mensekresikan ion bikarbonat ke dalam urine. Kompensasi ginjal memerlukanwaktu 24 jam agar efektif.

Gambaran KlinisPernapasan cepat, gangguan susunan saraf pusat ( pusing, kontraksi otot danperubahan kesadaran).

PenatalaksanaanAtasi penyebab hiperventilasi. tingkatkan tekanan parsial karbon dioksida dengancara bernapas melalui kantong dan hirup kembali udara yang telah dikeluarkan.


Asidosis metabolik

= penurunan pH arteri akibat nonrespirasi. Asidosis metabolik ditandai dengantimbunan asam tidak mudah menguap.

Penyebab Asidosis metabolik karena:

1. Peningkatan produksi asam yang tidak mudah menguap a.l. asam laktat yangterbentuk selama hipoksia lama, keton ( produk sampingan metabolisme lemakpada diabetes), asam berasal dari over dosis obat (salisilat = metabolisme aspirin); ,metabolisme protein yang berlebihan selama kelaparan atau malnutrisi proteinmenyebabkan peningkatan produksi asam.

2. Penurunan klirens ginjal atas asam-asam yang tidak mudah menguap, ion hidrogen( penyakit gagal ginjal, gangguan aliran darah ginjal). Akibat gangguan ginjal, terjaditimbunan ion hidrogen. Normal ginjal mengabsorpsi bikarbonat yang difiltrasi dansecara aktif mensekresikan ion hidrogen ke dalam urine. Timbunan sisa nitrogen(urea) pada gagal ginjal atau hipoksia ginjal akan mengasamkan darah.

3. Bikarbonat hilang pada penyakit fungsi ginjal yang turun ( ginjal gagal mengabsorpsibasa bikarbonat sehingga terjadi asidosis), pada diare kronis (bikarbonat banyakdalam sekresi usus). Kadar klorida ekstrasel yang tinggi (hiperkloremia)menyebabkan ion bikarbonat masuk ke dalam sel mengakibatkan asidosishiperkloremik


Kompensasi Asidosis MetabolikAsidosis disebabkan gangguan metabolik sehingga terjadi kompensasi respirasi

(ekspirasi lebih banyak karbon dioksida oleh paru melalui peningkatan kecepatandan kedalaman pernapasan). pH plasma normal kembali. Respirasi selama asidosismetabolik akibat ketoasidosis diabetes disebut pernapasan Kussmaul. Keberhasilankompensasi respirasi bergantung pada keparahan asidosis. Asidosis metabolik yangdisebabkan penyakit ginjal, ginjal juga melakukan kompensasi dan mengeksresikanlebih banyak asam.

Gambaran klinis• Lemah dan letih akibat gangguan fungsi otot• Anoreksia, muntah dan mual• Kulit hangat memerah akibat penurunan kepekaan pH sebagai respons vaskular

terhadap rangsangan simpatis.

Penatalaksanaan• Pada pasien penyakit ginjal diberikan basa berlebih dalam makanan.• Pemberian natrium bikarbonat untuk meningkatkan pH secara cepat bila pasien

berisiko meninggal. Prosedur ini harus hati-hati karena infus natrium bikarbonatdapat menyebabkan pembengkakan otak.

• Anak-anak penderita gagal ginjal yang menjalani dialisis peritoneum akanmenormalkan kadar bikarbonatnya sehingga terjadi perbaikan pertumbuhan. Hasildialisis peritoneum lebih baik dalam menormalkan bikarbonat dibandinghemodialisis sehingga memperbaiki hasil akhir pertumbuhan pada anak-anak.


Alkalosis metabolik

= peningkatan pH arteri akibat gangguan non respirasi.

Penyebab Alkalosis metabolik

1.Hilangnya asam akibat muntah berlebihan (isi lambung bersifat asam ) menyebabkanalkalosis, secara tidak langsung klorida keluar melalui muntahan.

2. Peningkatan kadar basa bikarbonat: asupan bikarbonat dalam bentuk antasid ( obatindigesti atau nyeri ulu hati) dan larutan bikarbonat dalam resusitasi kardiopulmonalmenyebabkan alkalosis metabolik.

3. Penurunan volume cairan ekstrasel menyebabkan peningkatan kadar bikarbonatplasma (jumlah bikarbonat yang difiltrasi glomerulus berkurang), terjadi alkalosismetabolik. Bila kecepatan aliran darah berkurang terjadi peningkatan bikarbonatyang direabsorpsi ke kapiler peritubulus.

4. Perubahan kadar elektrolit ekstrasel akibat pergeseran ion hidrogen ke dalam sel.Penurunan klorida extrasel ( klorida difusi kedalam sel) menyebabkan alkalosismetabolik dan ion hidrogen ke intrasel yang disebut alkalosis hipokloremik.Hipokalemia (penurunan kalium plasma) juga menyebabkan alkalosis metabolikakibat peningkatan ekskresi hidrogen oleh ginjal.


Kompensasi Alkalosis metabolikKompensasi respirasi pada alkalosis disebabkan oleh masalahmetabolik. Penurunan kecepatan dan kedalaman pernapasanadalah kompensasi respirasi untuk mengembalikan pH ke rentangnormal. Ginjal juga berperan dalam kompensasi.

Gambaran klinisKelainan neurologis muncul secara lambat berupa konfusi, reflekshiperaktif, spasme dan tetani (kontraksi otot yang menetap).

KomplikasiPada pH lebih dari 7,55 terjadi disritmia dan koma akibatperubahan depolarisasi neuron dan sel otot jantung.

Penatalaksanaan• Apabila penyebabnya adalah defisiensi klorida atau kalium, maka

ion-ion tersebut harus diganti.• Apabila penyebabnya penurunan volume cairan ekstrasel maka

diperlukan sulih dengan larutan salin (larutan NaCl).

PERADANGAN• Bila sel atau jaringan tubuh cedera atau mati, maka

respons terhadap cedera disebut peradangan.Peradangan adalah reaksi vaskular yang hasilnya adalahpengiriman cairan + zat yang terlarut + sel dari sirkulasidarah ke jaringan interstitial daerah cedera ataunekrosis. Peradangan adalah gejala yangmenguntungkan, hasilnya adalah netralisasi danpembuangan agen penyerang, penghancuran jaringannekrosis , perbaikan dan pemulihan.

• Untuk menimbulkan reaksi peradangan, jaringan harushidup dan memiliki mikrosirkulasi fungsional. Bilajaringan nekrose luas, reaksi peradangan ditemukan diantara jaringan mati dan jaringan hidup dengansirkulasi yang utuh. Infeksi adalah salah satu penyebabperadangan.

PERADANGAN-2

Gambaran Makroskopis Peradangan AkutPeradangan akut = respons langsung dari tubuh terhadap cedera atau kematian sel.Tanda2 pokok : merah, panas, nyeri, bengkak dan perubahan fungsi.

• Rubor (kemerahan)Ketika timbul reaksi radang, arteriol melebar sehingga lebih banyak darah yangmengalir ke dalam mikrosirkulasi lokal yang dinamakan hiperemia atau kongestimenimbulkan warna merah lokal. Timbulnya hiperemia diatur oleh tubuh secaraneurogenik dan kimia melalui pengeluaran zat seperti histamin.• Kalor (panas)Panas terjadi bersamaan dengan kemerahan. Panas hanya terjadi di permukaan tubuh.Daerah radang menjadi lebih panas dari sekelilingnya sebab darah yang disalurkan kepermukaan daerah yang terkena lebih banyak.• Dolor (sakit)Perubahan pH lokal dan konsentrasi lokal ion merangsang ujung saraf dan pengeluaranzat kimia histamin atau zat kimia bioaktif yang merangsang saraf, serta pembengkakanmengakibatkan peningkatan tekanan lokal.• Tumor (bengkak)Pembengkakan lokal ditimbulkan oleh adanya kiriman cairan dan sel dari sirkulasidarah ke jaringan interstitital. Campuran sel + timbunan cairan di daerah radangdisebut eksudat yang sebagian besar tdd cairan. Kemudian leukosit meninggalkanaliran darah dan tertimbun dalam eksudat.

PERADANGAN-3

Aspek Cairan pada PeradanganEksudasi

Dinding saluran pembuluh darah kecil (kapiler dan venula)memungkinkan molekul kecil lewat dan menahan molekulbesar (protein) dalam lumen pembuluh. Pembuluh darahyang semipermeabel menyebabkan gaya osmotik menahancairan tetap dalam pembuluh, diimbangi oleh dorongan keluar tekanan hidrostatik pembuluh darah. Fungsi pembuluhlimfa untuk mengisap cairan yang mencapai jaringaninterstitial. Eksudat radang mengandung protein plasma. Padaradang akut, perubahan permeabilitas pembuluh darah kecilmengakibatkan kebocoran protein dan diikuti pergeserankeseimbangan osmotik dan air keluar bersama proteinsehingga menimbulkan pembengkakan jaringan. Dilatasiarteriol menimbulkan hiperemia lokal dan kemerahan jugamengakibatkan peningkatan tekanan intravaskular karenapembuluh darah penuh. Molekul protein keluar dari lumenpembuluh darah jika terjadi peradangan lokal.

Sistem Limfatik dan Aliran Limfe

Sistem Limfatik dan Aliran Limfe• Terjadi perembesan lambat cairan interstitial dalam saluran limfe

jaringan dan limfe yang terbentuk dibawa ke sentral danbergabung kembali ke vena. Pada radang akut, lapisan selpembatas pembuluh limfe yang terkecil meregang seperti venuladan memungkinkan banyak bahan yang masuk ke jaringaninterstitial. Pembuluh limfe dipertahankan dalam posisi terbukakarena jaringan membengkak akibat serabut jaringan ikattertambat dan kandungan protein dan sel juga bertambah dipembuluh limfe.

• Bertambahnya aliran bahan melalui pembuluh limfe mengurangipembengkakan jaringan yang meradang dengan menggosokkansebagian dari eksudat. Agen dapat menimbulkan cedera yangdibawa pembuluh limfe dari tempat radang ke tempat yang jauh.Penyebaran dibatasi oleh penyaringan kelenjar limfe regional yangdilalui cairan limfe. Bahan yang terbawa melewati kelenjar dapatmencapai aliran darah. Seseorang harus waspada akankemungkinan terserangnya sistem limfatik. Bila pembuluh limfeterkena radang disebut limfangitis dan jika kelenjar limfe terkenaradang disebut limfadenitis (limfadenopati).

Sistem Limfatik dan Aliran Limfe-2Aspek Selular PeradanganMigrasi dan Emigrasi• Pada awal peradangan akut, arteriol berdilatasi, aliran darah ke daerah

radang bertambah. Cairan bocor keluar dari mikrosirkulasi yang permeabilitasnya bertambah, sel darah merah dan putih dan trombosit ditinggalkan dan viskositas bertambah. Sirkulasi di daerah yang terkena menjadi lambat. Normalnya, aliran darah adalah streamline dan bahan didalamnya tidak menabrak dinding pembuluh. Kerika viskositas naik dan aliran melambat, leukosit mengalami marginasi yaitu bergerak ke bagian arus perifer. Leukosit yang marginasi mulai melekat ke endotelium, disebut pengerasan yang merupakan awal dari emigrasi leukosit. Leukosit bergerak seperti amoeba, mengulurkan pseudopodi. Banyak leukosit yang dikeluarkan dari aliran darah dan masuk ke daerah peradangan.

Kemotaksis• Pergerakan leukosit pada interstitial dari jaringan yang meradang akibat

adanya sinyal kimia, disebut kemotaksis. Faktor yang memberi sinyal kemotaktik berupa agen menular, jaringan rusak, zat yang diaktifkan melalui fraksi protein plasma yang bocor dari aliran darah. Gabungan peningkatan pengiriman leukositke daerah, perubahan dalam aliran darah yang mengakbatkan pengerasan dan marginasi, orientasi kemotaktik gerakan leukosit mengakibatkan akumulasi cepat dari leukosit dalam eksudat.

Sistem Limfatik dan Aliran Limfe-3

Mediator Peradangan

• Cedera langsung merusak endoteliumpembuluh darah dan menimbulkankebocoran protein serta cairan di daerahcedera, cedera merangsangpembentukan dan pengeluaran zat kimiadalam tubuh untuk menimbulkanperadangan. Mediatornya digolongkandalam amino vasoaktis, substansi yangdihasilkan sistem enzim plasma,metabolit asam arakhidonat, berbagaimacam produk sel.

Histamin

Histamin

= Amina vasoaktif yang mampumenghasilkan vasodilatasi danpeningkatan permeabilitas membran.Histamin disimpan dalam granula selmast , sel basofil dan trombosit. Cederadan reaksi imunologis merangsangpengaktifan sistem komplemen serumyang menyebabkan pelepasan histamin.Histamin berperan pada awal prosesperadangan dan mediator alergi

Histamin-Diagram 1

Fosfolipid

Asam arakhidonat

Jalur siklooksigenase

Endoporoksida

TromboksanProstaglandin

(PGE, PGF, PGI)

Jalur lipooksigenase

Asam lemak

Hidroperoksi dan hidroksi

Leukotrin

Faktor Plasma

Faktor Plasma• Plasma darah adalah sumber yang kaya akan sejumlah mediator

penting. Kenyataan ini dibentuk oleh kerja enzim proteolitik yangmembangiun sistem pertahanan. Agen utama yang mengaturadalah faktor Hageman (faktor XII) yang berada dalam plasmadalam bentuk tidak aktif dan diaktifkan oleh cedera. FaktorHageman yang aktif merangsang pembekuan dan pembentukanfibrin. Fibrin dapat berperan sebagai mediator vasoaktif padaradang. Faktor Hageman juga mengaktifkan sistem plasminogen,membebaskan plasmin atau fibrinolisin. Protease memisahkanfibrin dan mengaktifkan sistem komplemen yang komponennyaberfungsi sebagai mediator radang, misalnya anafilatoksinmelepaskan histamin dan mempengaruhi permeabilitas vaskulardan yang lainnya sebagai agen kemotaktik yang kuat. Penyatuanantigen dan antibodi merupakan agen terpenting dalam sistemkomplemen. Faktor Hagemen mengubah prekalikrein menjadikalikrein (enzim proteolitik) dan bekerja pada kininogen plasmauntuk membebaskan bradikinin, peptida yang melebarkanpembuluh darah dan meningkatkan permeabitilitas.

Faktor Plasma-2

Metabolit asam arahidonat• Asam arahidonat sebagai mediator radang yang penting, berasal

dari fosfolipid membran sel ketika diaktifkan oleh cedera. Asamarahidonat dimetabolisasikan dalam 2 jalur: siklooksigenase danlipoksingenase yang menghasilkan prostaglandin, tromboksan danleukotrin. Aspirin dan obat anti radang non steroid menghambatjalur siklooksigenase. Terdapat metabolit oksigen yang dihasilkanneutrofil dan makrofag, kandungan lisosom, limfokin oleh limfosityang diaktifkan.

JENIS DAN FUNGSI LEUKOSIT• Leukosit bersirkulasi dalam aliran darah dan migrasi ke dalam

eksudat radang sumsum tulang, sel darah merah dan trombositdihasilkan terus menerus. Dalam sumsum tulang ditemukanbanyak leukosit yang belum matang dari berbagai jenis dan poolleukosit matang yang ditahan sebagai cadangan untuk dilepaskanke sirkulasi darah. Dengan rangsangan respons peradangan, sinyalumpan balik sumsum tulang mengubah laju produksi danpengeluaran satu jenis leukosit ke dalam aliran darah.

GRANULOSIT

GRANULOSIT

= golongan leukosit yang terdiri atas neutrofil, eosinofil, basofil dan mempunyaigranula dalam sitoplasma. Monosit dan limfosit tidak mengandung granula dalamsitoplasma. Adanya leukosit dalam eksudat akibat sinyal kemotaktik dalam prosesradang. Sel pertama yang timbul dalam eksudat adalah neutrofil, waktu paruhnyaadalah 6 jam dan tertahan dalam sumsum tulang sebagai bentuk matang yang siapuntuk dikeluarkan bila ada sinyal. Granula dalam sitoplasma neutrofil adalahlisosom yang dihasilkan selama pematangan sel, terdiri atas hidrolase,protease,lipase, fosfatase. Neutrofil polimorfonuklear adalah kantong yang mengandungbanyak enzim dan partikel antimikroba. Neutrofil PMN bergerak aktif sepertiamoeba dan menelan berbagai zat asing yang disebut fagositosis. Neutrofilmendekati bakteri yang akan difagositosis, mengalirkan sitoplasma dan mengambilbakteri ke dalam bungkus sitoplasma pada vesikel yang terikat membran yangmenonjol keluar dari membran sel neutrofil. Fagositosis dibantu oleh opsonin yangmencakup imunoglobulin dan komponen sistem komplemen. Setelah mencernabaketri dan memasukkannya ke vakuola fagositosis atau fagosom, lalu mematikanbakteri atau mencernanya. Mematikan bakteri dengan merubah pH setelahfagositosis, melepas antibakteri ke dalam vakuola atau membentuk zat antibakteriseperti hidrogen peroksida. Pencernaan bakteri dalam vakuola selesai denganpenyatuan lisosom dan fagosom dan enzim pencernaaan yang diaktifkan dalamfagolisosom.

GRANULOSIT-2

• Enzim pencernaan dan metabolit oksigen dari neutrofil dilepaskan kedalam jaringan host sebagai agen yang potent. Pelepasan ke luar selterjadi pada kematian dan disintegrasi neutrofil, terjadi setelahfagositosis kristal seperti urat neutrofil yang disusul oleh pecahnyafagolisosom dan jika neutrofil mencoba menelan kompleks imun.

• Neutrofil berumur pendek dalam jaringan, tidak dapat membelahdan tidak dapat mensintesis enzim intraselular.

• Eosionofil adalah granulosit lain dalam eksudat peradangan, biasanyadalam jumlah sedikit, memiliki inti tidak teratur, granula berwarnamerah cerah dengan zat warna eosin. Eosinofil berfungsi untukmemberi respons terhadap kemotaktik, mencernakan partikelfagositosis, mematikan organisme. Reaksi alergi dan zat toksikterhadap parasit tertentu dan zat yang memperantarai reaksiperadangan bisa merangsang eosinofil. Eosinofil cenderungberkumpul dalam tempat infestasi parasit dan alergi.

• Basofil adalah granulosit yang sitoplasmanya dipengaruhi granulabesar warna biru tua. Sel ini berasal dari sumsum tulang dan disebutsel mast atau basofil jaringan. Granulanya mengandung enzimheparin dan histamin. Basofil memberi respons terhadap sinyalkemotaktik dan terdapat sangat sedikit dalam eksudat. Sel mastadalah sumber histamin dalam radang akut.

Monosit

Monosit

• = leukosit yang inti dan sitoplasmanya agranular. Monosit berasal dari sumsum tulang, umursirkulasinya lebih panjang daripada granulosit. Pada reaksi radang akut, monosit emigrasidalam jumlah sedikit dan lambat. Dalam alirah darah, saat dalam eksudat monosit berubahmenjadi makrofag. Makrofag terdapat dalam jaringan penyambung histiosit.

• Makrofag mempunyai fungsi yang sama dengan PMN, bergerak aktif dan respons terhadapsinyal kemotaktik, fagosit aktif, mematikan serta mencernakan agen. Makrofag tahanberbulan-bulan dalam jaringan, membelah, mensintesis enzim intrasel, saat masuk kejaringan belum matang sempurna. Makrofag meningkatkan aktivitas metabolik, lebih efektifdalam fagositosis dan efisien mematikan dan mencerna mikroorganisme, dapat merubahbentuk menjadi sel epiteloid atau bergabung bersama membentuk sel raksasa berinti banyak().

• Makrofag tersebar dalam tubuh luas dalam keadaan basal yang normal dan disebut sistemretikuloendotelial, istilah untuk sel berinti satu dan bisa fagositosis yang sekarang disebutsistem monosut makrofag, mencakup monosit darah, histiosit jaringan, makrofag dan selfagosit mononuklear. Sel kuffler adalah populasi sel yang kurang mobil, sel pembatas salurandarah sepanjang limpa, hati dan sumsum tulang. Makrofag terdapat dalam saluran dankelenjar limfe, rongga serosa tubuh, paru-paru, sistem saraf pusat. Fungsinya adalahfagositosis utnuk membersihkan darah, limfe, ruang interstitial dari benda asing yangmerupakan langkah pertama yang penting dalam respons imun. Fungsi ini melibatkan proseshemoglobin sel darah merah yang mencapai akhir masa hidupnya. Makrofag menangkapdan menggunakan kembali unsur penting dengan memecah hemoglobin menjadi besi yangakan dipakai untuk membuat sel darah merah kembali dan nonbesi yang diproses menjadi

Limfosit

• Limfosit terdapat dalam jumlah yang kecil dan waktu yang lama dalam eksudat sampai reaksi menjadi radang kronik. Vasodilatasi pada awal radang akut, membawa bahan baku reaksi ke daerah itu. Jika pelebaran arteriol dan penambahan darah dicegah oleh keadaan lokal atau obat. Peradangan akan terhambat. Permeabilitas vaskuler bertambah mengakibatkan cairan yang dapat mengencerkan agen berbahaya dan mengangkut protein seperti fibrinogen yang dirubah menjadi fibrin sebagai penutup luka. Fibrin dapat bertindak sebagai sarana migrasi leukosit. Leukosit yang dimobilisasi menangkap mikroba dan menghancurkan sisa jaringan hingga proses perbaikan dimulai.

NASIB REAKSI PERADANGAN• Jika terjadi kerusakan dan agen penyerang sudah dinetralkan atau

dihilangkan, rangsang untuk eksudasi cairan dan sel menghilang. Pembuluh darah mengecil dan kembali semipermeabel, aliran cairan berhenti, emigrasi leukosit berhenti. Cairan eksudat diserap pembuluh limfe. Sel eksudat mengalami disintegrasi dan keluar melalui pembuluh limfe. Hasil akhir penyembuhan jaringan yag disebut resolusi.

• Bila jumlah jaringan yang dihancurkan banyak, maka tidak resolusi. Jaringan yang rusak diperbaiki oleh proliferasi sel tetangga. Perbaikan melibatkan 2 komponen: (1) regenerasi yang melibatkan unsur parenkim dan hasilnya penggantian unsur yang hilang dengan jenis sel yang sama, (2) proliferasi unsur jaringan penyambung mengakibatkan pembentukan jaringan parut.

Limfosit-2

• Jaringan epitel tdd kulit yang melapisi mulut, faring, saluran cerna mengalamiregenerasi dengan mudah. Sel epitel parenkim hati, tubulus ginjal, kelenjarmelakukan regenerasi dengan baik jika bentuk jaringan dipertahankan tanpakerusakan. Regenerasi otot lurik dan polos sangat terbatas, otot jantung tidakmengalami regenerasi. Sel saraf juga mengalami regenerasi.

• Pembentukan jaringan parut akibat proliferasi jaringan ikat di daerah yangberbatasan dengan daerah nekrosis meluas ke dalam daerah yang dihancurkanoleh reaksi radang. Pertumbuhan ke arah dalam proliferasi jaringan ikat (jaringangranulasi) memasuki daerah bekas radang yang disebut organisasi. Komponenjaringan granulasi: fibroblas yang berproliferasi, leukosit, cairan eksudat, zat dasarjaringan ikat. Organisasi terjadi bila banyak jaringan yang nekrose, eksudat radangmenetap dan tidak terserap, hematoma atau bekuan darah tidak mengalamipenyerapan. Fibroblas dan kapiler sekitar serta perpindahannya terarah sehinggaterjadi perluasan ke daerah yang tepat.

• Organisasi terjadi beberapa hari setelah reaksi radang. Menjelang akhir minggu,jaringan granulasi longgar dan seluler. Fibroblas dari jaringan granulasimengeluarkan kolagen larut yang mengendap sebagai fibrin dalam interstitialjaringan granulasi, berkembang menjadi jaringan ikat kolagen atau parut. Di akhirminggu ke-2 proses remodelling berlanjut, densitas dan kekuatan jaringan parutbertambah. Jaringan granulasi yang awalnya selular dan vaskular (lunak dan merah)menjadi kolagen yang lebih padat dan pucat karena pembuluh darahnya regresi,dikenal penyembuhan insisi.

Limfosit-3

PENYEMBUHAN LUKA• Penyembuhan yang paling sederhana pada penanganan luka, yaitu pada insisi

pembedahan dimana pinggir luka saling didekatkan agar penyembuhan terjadi, disebut penyembuhan primer (healing by first intention). Setelah terjadi luka, tepi luka dihubungkan oleh bekuan darah, fibrin seperti lem. Lalu, terjadi reaksi peradangan akut pada tepi luka dan sel radang, terutama makrofag, memasuki bekuan darah dan mulai menghancurkannya. Dekat reaksi eksudatif, terjadi pertumbuhan ke dalam oleh jaringan granulasi ke dalam daerah bekas bekuan darah. Luka dijembatani oleh jaringan granulasi yang disiapkan agar matang menjadi parut. Epitel permukaan di tepi mulai regenerasi dan lapisan epitel bermigrasi di atas permukaan luka. Saat jaringan parut dibawahnya matang, epitel menebal dan matang sehingga menyerupai kulit dan terbentuk kembali permukaan kulit dan dasaar jaringan parut yang tidak nyata. Pada luka lain, diperlukan kahitan untuk mendekatkan kedua tepi luka sampai terjadi penyembuhan. Jahitan dapat dilepas jika terjadi organisasi dan regenerasi epitel saat tepi luka tidak akan membuka lagi, jika benang dilepas.

• Penyembuhan kedua terjadi jika tepi luka tidak dapat direkatkan selama proses penyembuhan yang disebut healing by second intention atau penyembuhan dengan granulasi. Jaringan granulasi yang terbentuk lebih banyak, jaringan parut lebih besar dan membutuhkan waktu yang lebih lama. Pada luka besar yang terbuka terlihat jaringan granulasi yang menutupi dasar luka seperti karpet dan mudah berdarah bila disentuh. Jaringan granulasi tumbuh dibawah keropeng dan terjadi regenerasi di bawahnya, lalu keropeng dibuang setelah penyembuhan sempurna. Pelepasan keropeng menimbulkan perdarahan kecil pada jaringan granulasi dimana regenerasi epitel belum sempurna.

Limfosit-4

Faktor peradangan dan penyembuhan

• Seluruh proses peradangan bergantung pada sirkulasi yang utuh kedaerah yang terkena. Jika ada defisiensi suplai darah, hasilnya berupaproses radang yang lambat, infeksi yang menetap dan prosespenyembuhan jelek. Agar peradangan eksudat efisien maka suplaileukosit yang bebas dalam darah yang beredar. Penderita yangsumsum tulangnya rusak atau tertekan tidak mampu menghasilkaneksudat selular dengan fungsi normal walaupun jumlahnya normal,mudah terkena infeksi berat, misal kemotaksis abnormal, fagositosisabnormal. Sistem peradangan kurang efektif pada penderita yangmengalami imunodefisiensi,.

• Proses penyembuhan bergantung pada proliferasi sel dan aktivitassintetik, sensitif terhadap suplai darah lokal dan gizi penderita. Padapenderita kekurangan gizi, luka tidak sembuh secara optimal, dandihambat oleh benda asing atau jaringan nekrotik dalam luka.

Limfosit-5

Komplikasi penyembuhan luka• Jaringan parut memiliki sifat untuk memendek dan lebih padat dan kompak.

Akibatnya adalah kontraktur, daerah menjadi cacat, pembatasan gerak pada persendian. Jika jaringan parut melingkari struktur tubulus, maka struktur akan menyempit. Jika permukaan serosa terkena radang dan eksudat tidak mengalami resolusi, maka jaringan parut dan granulasi dapat merekatkan permukaan mukosa. Pada pleura, perikardium pelekatan kecil. Dalam rongga peritoneum, pelekatan antara lengkung usus atau visera abdomen dapat menyempitkan saluran cerna lalu menjerat dan membentuk hernia internal yang menjadi strangulasi dan gangrene.

• Komplikasi lain, (1) hernia insisional dimana jaringan granulasi dan jaringan parut menjembatani defek pembedahan pada dinding tubuhh yang menimbulkan tekanan intraperitoneum sambil membentuk kantong mirip insisi, (2) keloid atau granuloma piogenik, dimana menonjolnya sebagian kecil jaringan granulasi di atas permukaan luka, (3) amputasi atau neuroma traumatik, dimana proliferasi regeneratif serabut saraf ke dalam daerah penyembuhan dan terjerat pada jaringan parut yang padat menjadi gumpalan.

Limfosit-6

ASPEK SISTEM PERADANGAN• Reaksi sistemik yang menyertai reaksi lokal ialah demam.

Penyebab demam banyak, tetapi jalan terakhir dalam perantaraannya adalah pelepasan pirogen endogen dari neutrofil dan makrofag. Zat ini mempengaruhi pengatur suhu dalam hipotalamus dan pengatur termostat tubuh dan menimbulkan demam. Rangsangan yang berasal dari pusat radang mempengaruhi maturasi dan pengeluaran leukosit dari sumsum tulang yang mengakibatkan leukositosis. Perubahan protein darah bersamaan dengan perubahan laju endap darah. Pada cedera hebat, terjadi perubahan metabolisme dan endokrin yang mencolok. Gejala lain: malaise, anoreksia.

KANKER ( NEOPLASMA)KANKER ( NEOPLASMA)• Kanker, dinamakan juga neoplasia malignan adalah kelompok

yang terdiri dari lebih dari 100 jenis pennyakit yang berbeda yang ditandai dengan kerusakan DNA sehingga tumbuh kembang sel tidak berlangsung normal. Sel malignan memiliki dua ciri khas: sel malignan tidak mampu membelah serta melakukan diferensiasi dengan cara yang normal serta sel malignan dapat menginvasi jaringan sekitarnya serta bermetastasis ke tempat yang jauh.

• Jenis malignansi yang paling sering adalah kanker kulit, leukemia, limfoma, kanker payudara, tulang, saluran cerna, kelenjar tiroid, paru-paru, saluran perkemihan dan sistem reproduksi. Kanker seperti germ cell ovarium dan retinoblastoma muda banyak ditemukan pada pasien usia muda dan di atas 65 tahun.

KANKER (NEOPLASMA)-2Bagaimana kanker terjadi?• Teori tentang karsinogenesis mengemukan proses terjadinya kanker melalui 3

tahap: permulaan (inisiasi), penggalakan (promosi), progresivitas.Permulaan• Tahap permulaan adalah tahap kerusakan atau mutasi DNA, ketika sel terpajan

substansi atau kerjadian yang memulai munculnya kanker (zat kimia, virus, radiasi) saat replikasi DNA. Ada enzim-enzim yang mendeteksi kekeliruan dalam proses transkripsi dan menghapus atau memperbaiki kekeliruan, tetapi kadang kekeliruan terlewati. Jika protein pengatur dapat mengenalinya dan menghalangi pembelahan sel lebih lanjut maka kekeliruan dapat diperbaiki atau sel tersebut dapat memusnahkan diri sendiri. Jika protein pengatur tidak mengenali kekeliruan, maka sel akan mengalami mutasi permanen yang diturunkan pada generasi sel berikutnya.

Penggalakan/ Promosi• Tahap promosi meliputi keterpajanan sel dengan faktor promoter yang

meningkatkan pertumbuhan. Pajanan ini terjadi segera setelah tahap pemulaan atau beberapa tahun kemudian.

• Promoter berupa hormon (estrogen), bahan aditif pangan (nitrat), obat (nikotin). Promoter mempengaruhi sel yang sudah mutasi dengan mengubah fungsi gen yang mengontrol pertumbuhan dan duplikasi sel, respons sel terhadap stimulator atau inhibitor pertumbuhan dan komunikasi antar sel.

KANKER (NEOPLASMA)-3Progresivitas• Progresivitas adalah fase penggalakan lebih lanjut, ketika tumor invasi, bermetastasis dan

resisten terhadap obat.Penyebab• Kanker muncul hanya saat sistem imun dan pertahanan lain gagal serta interaksi kompleks

antara pajanan karsinogen dan mutasi yang menumpuk dalam beberapa gen. Sudah ditemukan 100 gen kanker yang dinamakan onkogen, berfungsi untuk mengaktifkan pembelahan sel dan mempengaruhi perkembangan embriogenik. Gen kanker lain, gen supresor tumor menghentikan pembelahan sel. Sel manusia yang normal mempunyai protoonkogen (prekursor onkogen) dan gen supresor tumor yang berada dalam keadaan tidak aktif atau dormant, kecuali jika gen ditransformasikan oleh mutasi yang bersifat genetik atau didapat. Penyebab umum kerusakan gen yang didapat adalah virus, radiasi, karsinogen lingkungan, makanan dan hormon. Faktor yang berinteraksi untuk meningkatkan kecenderungan seseorang menderita kanker ialah usai status gizi, keseimbangan hormonal, respons terhadap stress.

Genetik• Kanker dan lesi pra kanker terjadi karena predisposisi genetik langsung atau tidak langsung.

Penyebab langsung terjadi ketika gen tunggal menjadi penyebab kanker, seperti tumor wilm dan retinoblastoma. Karsinogen tak langsung berkaitan dengan keadaan yang diturunkan, seperti Down Syndrome atau penyakit imunodefisiensi. Karakter pada kanker dengan predisposisi genetik meliputi onset penyakit malignan yang dini, peningkatan insidensi kanker bilateral pada organ yag berpasangan (payudara, kelenjar adrenal, ginjal dan nervus kranialis VIII, peningkatan insidensi kanker primer yang multipel pada organ yang tidak berpasangan, komplemenkromosom yang abnormal pada sel tumor.

KANKER (NEOPLASMA)-4Virus

• Protoonkogen virus mengandung DNA yang identik dengan DNA onkogen manusia. Virus yang menginfeksi manusia menyebabkan kanker, antara lain: virus Epstein Barr menyebabkan mononukelosis infeksiosa, emmiliki kaitan dengan limfoma Burkitt dan karsinoma nasofaring.

Kegagalan Imunosurveilen

• Sel kanker tumbuh dan berkembang terus menerus meskipun sistem imun mengenal sel-sel ini dan menghancurkannya. Mekanisme pertahanan yang dinamakan imunosurveilens ini memiliki 2 komponen utama: respons imun selular dan humoral yang berinteraksi untuk meningkatkan produksi antibodi, imunitas selular dan memori imunologik. Sistem imun yang utuh menjadi penyebab regresi spontan sel tumor.

• Respons imun yang diantarai sel. Sel kanker membawa antigen permukaan sel yang dinamakan tumor-associated antigen (TAA) dan tumor specific antigen (TSA). Respons imun selular dimulai ketika limfosit T bertemu dengan TAA dan TSA dan mengalami sensitisasi oleh kedua antigen. Setelah terjadi kontak sering, sel t yan tersensitisasi melepas faktor kimia limfokin yang mulai menghancurkan antigen. Reaksi ini memicu transformasi populasi limfosit T yang berbeda menjadi limfosit T pembunuh (T killer) yang mempunyai sasaran pada sel yang membawa antigen spesifik (sel kanker).

• Respons imun humoral. Imun bereaksi dengan TAA dengan memicu pelepasan antibodi dari sel plasma dan mengaktifkan sistem serum komplemen untuk menghancurkan sel pembawa antigen. Faktor imun lawan yang merupakan antibodi penghalang dapat meningkatkan pertumbuhan tumor dengan melindungi sel malignan terhadap penghancuran sistem imun humoral.

KANKER (NEOPLASMA)-5Kerusakan respons imun

Jika sistem imun tidak berhasil mengenai sel tumor sebagai sel asing, respons imun tidak akan bekerja aktif. Sel tumor dapat menekan pertahan tubuh yang dihasilkan oleh sistem imun. Antigen tumor dapat bergabung dengan antibodi humoral untuk membentuk kompleks yang menyembunyikan antign dari imun. Kompleks ini juga mengubah oenampilan antigen dan menghasilkan substansi pertumbuhan tumor serta menggalakkan pertumbuhan tumor dan meningkatkaan resiko terhadap infeksi. Pajanan yang lama dengan antigen tumor dapat menghabiskan limfosit pasien dan mengganggu kemampuan untuk menghasilkan respons yang tepat.

Populasi limfosit T supresor tidak memadai untuk mempertahankan tubuh terhadap tumor malignan, hanya membantu mengatur produksi antibodi, memberi sinyal kepada sistem imun kalaui respons imun sudah tidak dibutuhkan. Karsinogen tertentu melemahkan sistem imun dengan menghancurkan sel T supresor atau prekursornya dan membiarkan pertumbuhan tumor.

Kanker tumbuh dan berkembang ketika faktor berikut merusak sistem imun:

• Sel tubuh bertambah tua. Kekeliruan dalam mengopi materi genetik selama pembelahan sel dapat mengakibatkan mutasi. Jika sistem imun yang menua tidak dapat mengenalimutassi sebagai hal asing, maka sel yang bermutasi dan memperbanyak diri membentuk tumor.

• Obat sitotoksik atau steroid. Obat ini menurunkan produksi antibodi dan menghancurkan limfosit yang beredar.

• Stress yang ekstrem atau infeksi virus tertentu dengan menekan respons imun dan membiarkan proliferasi sel kanker.

• Supresi sisrem imun. Radiasi, terapi dengan obat sitotoksik dan penyakit limfoproliferatif serta mieloproliferatif (leukemia limfatik dan mielositik) menekan produksi sumsum tulang dan mengganggu fungsi leukosit.

• AIDS melemahkan respons imun.

• Kanker bersifat imunosupresif yang melemahkan sistem imun sehingga timbul anergi (keadaan tidak adanya kemampuan kekebalan tubuh untukberaksi).

KANKER (NEOPLASMA)-6Faktor Resiko

• Faktor lingkungan dan gaya hidup menjadi faktor predisposisi kanker yang memulai karsinogenesis, sebagian faktor lainnya bertindak sebagai promoter, dan yang lain memulai dan menggalakkan proses pennyakit tersebut.

Polusi Udara

• Polusi berhubungan dengan perkembangan kanker, khususnya kanker paru. Zat mimia beracun, polutan udara seperti arsen, benzena, senyawa hidrokarbon , polivinil klorida dan emisis industri dan gas buangan kendaraan bermotor. Polusi udara dalam rumah, asap rokok dan radon juga berpotensi meningkatkan.

Tembakau

• Asap rokok mengandung nitrosakmon polisklik dan senyawa menyebabkan mutasi. Asap rokok jug aberkaitan dengan kanker kandung kemih, pankreas, ginjal dan serviks. Asap dari pipa dan verutu lebih alkalis ayng menurunkan absorpsi nikotin dalam paru-paru lebih mengiritasi sehingga perokok tidak mengisapnya dalam-dalam. Perokok pasif juga menghadapi peningkatan resiko terkena kanker.

Alkohol

• Konsumsi alkohol disertai kebiasaan merokok berkaitan dengan sirosis hati merupakan prekursor kanker hepatoseluler. Resiko kanker payudara dan kolorektal juga meningkat. Mekanisme timbulnya kanker payudara ialah gangguan pengeluaran karsinogen oleh hati gangguan respons imun dan gangguan permeabilitas membrane sel dalam jaringan payudara. Alkohol menstimulasi proliferasi sel rektim lalu kanker kolorektal. Minuman keras dan merokok menyebabkan kanker mulut, faring, esofagus, laring. Alkohol sebagai oelarut untuk substansi karsinogenik dalam asap rokok sehingga meningkatkan absorbsi substansi.

Perilaku seksual dan reproduksi

• Kanker serviks disebabkan oleh HPV tipe 6 dan 11 berkaitan dengan kondiloma akuminata. HPV menyebabkan hasil pap smear abnormal dan displasia serviks menjadi prekursor langsung karsinoma sel skuamos pada serviks.

KANKER (NEOPLASMA)-7Pekerjaan

• Orang yang terpajan asbes, pekerja pemasangan listrik dan tambang berisiko kanker paru yang disebut mesotelioma, asbes juga sebagai promoter karsinogen lain untuk kanker kandung kemih.

Radiasi ultraviolet

• Pajanan sinar ultraviolet menyebabkan mutasi genetik pada Gen kontrol P53. Sinar matahari juga melepas TNF alfa pada kulit terpajan sehingg amenurunkan respon simun. Sinar ultraviolet matahari penyebab langsung kanker basal sel dan sel skuamosa kulit. Derajat pajanan radiasi ultraviolet berhubungan dengan tipe kanker, pajanan kumulatif sinar UV berkaitan dengan kanker basal sel dan sel skuamosa kulit dan kejadian luka bakar dan lepuh yang berat pda usia muda berkaitan dengan melanoma.

Radiasi Ionisasi

• Radiasi ion seperti sinar X berhubungan dengan leukemia akut, kanker tiroid, payudara, paru-paru, lambung, kolon, traktus urinarius, mieloma multipel. Radiasi dosis rendah menyebabkan mutasi DNA serta kelainan kromosom dan dosis besar dapat menghambat pembelahan sel. Kerusakan ini mempengaruhi karbohidrat, protein, asam nukleat, lipid, dan air intrasel untuk menghasilkan makromolekul tersebut, serta meningkatkan efek kelainan genetik, meningkatkan risiko kanker pada penderita kelainan genetik yang mengganggu perbaikan DNA. Hal yang memperberat adalah bagian tubuh yang terpajan, usia penderita, keseimbangan hormonal, obat, keadaan yang ada sebeblumnya atau terjadi bersamaan.

KANKER (NEOPLASMA)-8Hormon

• Khususnya hormon steroid, estrogen, progesteron, dan testosteron sebagai promotor yang menggalakkan pertumbuhan kanker payudara, ovarium, endometrium, prostat. Estrogen menstimulasi proliferasi sel payudara dan endometrium. Pajanan estrogen yang lama seperti pada wanita dengan menarke dini dan menopause terlambat memperbesar risiko kanker payudara. Penggunaan terapi sulih estrogen yang lama tanpa suplementasi progesterin untuk mengatasi gejala menopause memperbesar risiko kanker endometrium. Progesteron berperan sebagai pelindung ynag mengimbangi efek stimulasi yang dimiliki estrogen.

Diet

• Obesitas berhubungan dengan produksi estrogen oleh jaringan lemak berkaitan dengan peningkatan risiko kanker endometrium.

• Konsumsi lemak yang tinggi berkaitan dengan kanker payudara, prostat, ovarium, rektum.

• Konsumsi makanan produk pengasapan, ikan, daging yang diasinkan dan makanan mengandung senyawa nitrit berkaitan dengan kanker lambung.

• Karsinogen alami dalam makanan (hidrazin dan aflatoksin) berkaitan dengan kanker hati.

• Karsinogen diproduksi mikroorganisme dalam makanan berkaitan dengan kanker lambung.

• Diet rendah serat yang memperlambat transportasi makanan melalui usus yang berkaitan dengan kanker kolorektal.

KANKER (NEOPLASMA)-9

Perubahan Patofisiologi• Ciri penyakit kanker adalah proliferasi sel cepat dan tak terkendali dan pada

penyebaran independen dari lokasi primer (tempat asal kanker) ke jaringan lain ke tempat sel kanker untuk membentuk fokus sekunder (metastasis). Penyebaran ini melalui sirkulasi darah, cairan limfatik, transplantasi pada saat pembedahan, peluasan setempat. Sel kanker juga dapat bermigrasi ke jaringan dan sistem organ yang jauh letaknya.

• Pertumbuhan sel normal terjadi dengan proporsi yang berbanding langsung dengan kematian sel dan dihasilkan mekanisme untuk mengendalikan pertumbuhan serta differensiasi sel. Akibatnya, sel kanker memasuki sel dengan frekuensi lebih sering dan kecepatan yang berbeda. Sel kanker paling sering ditemukan pada fase sintesis serta mitosis dan menghabiskan waktu sedikit di fase istirahat.

• Sel normal bereproduksi dengan kecepatan yang dikendalikan oleh aktivitas gen pengendali atau pengatur (protoonkogen). Sel yang berbeda hanya bereaksi terhadap gen pengendali khusus. P53 dan c-myc adalah gen pengendali,P53 dapat menghentikan replikasi DNA jika DnA sel mengalami kerusakan, c-myc membantu memulai replikasi DNA dan merasakan adanya kekeliruan dalam replikasi DNA< gen c-myc dapat membuat sel menghancurkan diri sendiri.

KANKER (NEOPLASMA)-10Hormon, faktor pertumbuhan, zat kimia yang dilepaskan oleh sel tetangga atau sel imun atau sel inflamasi dapat mempengaruhiaktivitas gen pengendali. Sebstansi ini berikatan dengan reseptor khusus pada membran sel dan mengirimkan sinyal yang membuat gen pengendali menstimulasi atau mensupresi reproduksi sel. Hormon dan faktor pertumbuhan adalah:

• Eritropoietin menstimulasi proliferasi sel darah merah.

• Faktor pertumbuhan epidermis (epidermal growth factor) menstimulasi proliferasi sel epidermis

• Insulin like growth factor menstimulasi proliferasi jaringan lemak dan ikat

• Platelet derived growth factor yang menstimulasi proliferasi jaringan ikat

Substansi yang dilepas oleh sel di dekatnya yang cedera atau terinfeksi atau yang dilepas oleh sel sistem imun dapat mempengaruhi reproduksi sel. IL yang dilepas dapat menstimulasi proliferasi sel dan differensiasi sel. Interferon dilepas oleh sel terinfeksi virus dan sel imun mempengaruhi kecepatan reproduksi sel.

Sel yang berdekatan dapat berkomunikasi satu sama lain melalui gap junction. Komunikasi ini menghasilkan informasi tentang tipe sel tetangganya dan jumlah ruang yang tersedia. Sel yang ada di dekatnya akan mengirim sinyal fisik dan kimia yang mengendalikan kecepatan reproduksi. Jika daerah itu penuh sel si sekatnya akan memberi tahu tipe sel yang sama untuk memperlambat atau menghentikan reproduksi. Jadi, hanya ada satu lapisan sel yang dibentuk, bernama hambatan pertumbuhan yang bergantung pada kepadatan.

Pada sel kanker, gen pengendali tidak dapat berfungsi dengan normal. Gangguan keseimbangan faktor pertumbuhan terjadi, sel tidak dapat berespons terhadap aktivitas supresi faktor pertumbuhan.

Karakter sel kanker adalah ketidakmampuannya untuk mengenali sinyal yang dipancarkan oleh sel di dekatnya tentang ruang yang tersedia. Kehilangan kendali atas pertumbuhan normal disebit otonomi. Sifat yang independen ini dibuktikan dengan kemampuan sel kanker untuk melepaskan diri dan migrasi ke tempat lain.


Differensiasi sel• Sel akan menjadi sel dengan spesialisasi tertentu selama perkembangannya yaitu

sel akan mengembangkan karakteristik individual yang tinggi yang mencerminkan struktur dan fungsinya yang sangat spesifik dalam jaringan yang saling berhubungan. Semua sel darah berasal dari stem cell tunggal yang sama yang berdiferensiasi menjadi sel darah merah, sel darah putih, trombosit, monosit, limfosit. Ketika sel menjadi lebih spesialism reproduksi dan perkembangannya akan melambat. Sel yang sangat berdiferensiasi tidak dapat bereproduksi dan diprogram untuk mati dan digantikan.

• Sel kanker kehilangan kemampuan untuk berdiferensiasi atau memasuki fase anaplasia yakni sel kanker tidak berfungsi seperti sel asalnya.

• Anaplasia terjadi pada derajat yang bervariasi. Semakin anaplastik, semakin sedikit sel tersebut yang menyerupai sel asalnya dan sel kehilangan sifat khas sel asalnya. Sebagian sel anaplastik bekerja seperti tipe sel lain dan menadi tempat untuk produksi hormon. Sel kanker paru oat cell memproduksi hormon ADH yang dihasilkan hipotalamus dan disekresi oleh kelenjar hipofisis posterior.

• Ketika anaplasia terjadi, sel dengan tipe yang sama memperlihatkan benyak bentuk dan ukuran yang berbeda. Mitosis berlangsung secara abnormal dan cacat kromosom sering ditemukan.

KANKER (NEOPLASMA)-12Perubahan Intrasel

• Membran sel. Pada sel kanker, fibronektin yang bertanggung jawab untuk menahan sel di tempat dan memelihara susunan reseptor, cacat atau pecah saat diproduksi sehingga mempengaruhi pengorganisasian, struktur, adhesi dan migrasi sel. Sebagian protein juga tidak ada atau mengalami perubahan yang mempengaruhi kerapatan reseptor pda membran sel dan bentuk sel. Komunikasi antar sel terganggu, respons terhadap faktor pertumbuhan bertambah dan kemampuan mengenali sel lain berkurang sehingga pertumbuhan menjadi tak terkendali.

• Permeabilitas membran sel kanker juga berubah. Selama proliferasi sel yang cepat dan tidak terkendali, sel kanker memiliki kebutuhan metabolik ayng lebih besar untuk memperoleh nutrisi untuk pertumbuhannya.

• Pada perkembangan sel yang normal, pembelahan sel terjadi hanya ketika sel tersebut terkait dengan sel dekatnya atau dengan molekul ekstrasel melalui anchoring junction. Pada sel kanker anchoring junction tidak ada dan gap junction mengalami disrupsi atau terhalang sehingga mengganggu komunikasi antar sel sehingga sel kanker membelah diri terus menerus dan bermetastasis.

• Sitoskeleton. Pada sel kanker, filamen aktin dan mikrotubulus fungsinya berubah dan jumlah komponen dalam sitoplasma lebih sedikit dan bentuknya menjadi abnormal, penurunan jumlah RE dan mitokondria.

• Nukleus. Nukleus tampak pleomorfik yaitu berukuran besar dan berbentuk dan berukuran bermacam-macam, berpigmen dan memiliki nukleolus lebih besar dan lebih banyak. Membran nukleus tidak teratur dan memiliki tonjolan, kantung vesikel besar dan pori pori sedikit. Kromosom abnormal (penghapusan, pemutusan, translokasi dan kariotipe abnormal) berasal dari peningkatan kecepatan mitosis.

KANKER (NEOPLASMA)-13Perkembangan dan pertumbuhan tumor

• Terdapat periode waktu yang lama antara kejadian yang mengawali dan awitan penyakit. Sel kankerterus tumbuh dan berkembang dan memperbanyak diri dan menjalani perubahan yang berurut dan mutasi. Kecepatan tumbuh tumor bergantung pada karakter tumor dan host.

• Kebutuhan pertumbuhan tumor

• Tumor terus tumbuh jika tersedia nutrien, oksigen, pasokan darah yang cukup, sistem imun tidak berhasil mengenali dan bereaksi terhadap kehadiran tumor.

Efek karakteristik tumor

• Karakter tumor yang mempengaruhi oertumbuhannya adalah lokasi dan pasokan darah. Lokasi menentukan tipe sel yang menjadi asal sel kanker dan menentukna waktu siklus sel. Sel epitel memiliki siklus sel yang lebih pendek daripada jaringan ikat sehingga lebih cepat tumbuh.

• Tumor memerlukan pasokan darah untuk memberi nutrien dan oksigen dan mengeluarkan limbah metaboliknya. Tumor yang berukuran lebih besar daripada 1-2 mm sudah melampaui pasokan darah yang tersedia. Tumor akan mensekresikan daktor angiogenesis untuk menstimulasi pembentukan pembuluh darah baru untuk memenuhi kebutuhan tersebut.

• Derajat anaplasia mempengaruhi pertumbuah tumor semakin anaplastik, semakin cepat membelah diri. Sel kanker juga memproduksi faktor pertumbuhan sendiri dan reseptornya terdpat pda membran sel kanker yang tumbuh. Peningkatan jumlah reseptor dan perubahan membran sel meningkatkan proliferasi sel kanker.

• Efek karakteristik host. Usia, seks, status kesehatan, jenis kelamin dan hormon berpengaruh pada pertumbuhan kanker. Sedikit kanker yang ditemukan pada anak-anak. Setelah mendapat nutrien untuk pertumbuhan dari host, sel tumor dapat merubah proses metabolik tubuh yang normal dan menyebabkan cachexia. Jika pasien mengalami penurunan dgizi, pertumbuhan tumor melambat. Trauma jaringan yang kronis berkaitan dengan kecepatan pertumbuhan tumor karena kesembuhan memerlukan pertumbuhan sel yang cepat. Semakin cepat membelah, kemungkinan mutasi meningkat


Penyebaran kanker• Antara kejadian yang mengawali dan kemunculan tumor yang terdeteksi, sel yang

mengalami mutasi mungkin mati. Jika hidup, sel yang bermutasi melakukan reproduksisampai tumor berdiameter 1-2 mm dan angiogenesis. Pembuluh daruh baru terbentuk untuk mendukung pertumbuhan dan proliferasi. Setelah mutasi dan membelah lebih cepat, sel tumor tidak berdiferensiasi. Jumlah sel yang menjadi kanker melebihi jumlah sel normal. Massa tumor meluas dan menyebar dan menginvasi jaringan sekitar, berupa darah dan cairan. Setelah masuk dan mendapat akses ke dalam sirkulasi, sel tumor melepas diri untuk bermigrasi ke tempat yang jauh dan hidup untuk membentuk tumor baru. Proses ini dinamakan metastasis.

Displasia• Displasia adalah perubahan ukuran, bentuk, organisasi sel yang diakibatkan paparan zat

kimia, virus, radiasi. Jika stimulasi tidak hilang, lesi pre kanker atau lesi displastik berlanjut dan menimbulkan kanker. Misal, keratinosis aktinika, yaitu bercak-bercak tebal pada kulit muka dan tangan pada orang yang terkena sinar matahari bisa menjadi kanker kulit. Pengangkatan lesi dan penggunaan tabir surya dapat mengurangi resiko kanker kulit.

Tumor Terlokalisasi• Awalnya, tumor akan tertap terlokalisasi. Sel kanker terus tumbuh dan membesar

membentuk massa atau gmpalan sel. Massa menekan sel sekitarnya, menyumbat pasokan darah dan mengakibatkan kematian sel.

KANKER (NEOPLASMA)-15Tumor Invasif• Invasi adalah pertumbuhan tumor ke dalam jaringan sekitarnya dan merupakan

tahap pertama metastasis. Lima mekanisme di dalamnya yaitu: multiplikasi seluler, tekanan mekanis, lisis sel dekat, penurunan adhesi sel dan peningkatan motilitas.

• Sel kanker akan memperbanyak diri dengan cepat (multiplikasi seluler) yang menekan sel dan jaringan sekitarnya yang akan mati karena pasokan darahnya terpotong (tekanan mekanis). Hilangnya tekanan mekanis memberi jalan pda sel kanker untuk menyebar di sepanjang lintasan yang tahanannya paling rendahdan menempati ruang yang diisi sel tersebut.

• Vesikel pada permukaan sel kanker mengandung reseptor untuk laminin yang merupakan komponen utama membran basal. Reseptor ini membanu sel kanker melekat pada membran basal dan membuat hubungan seperti jembatan. Sel kanker memproduksi dan mensekresi enzim proteolitik kuat. Sel kanker menginduksi host yang normal untuk memproduksi enzim tersebut. Enzim seperti protease dan kolagenase menghancurkan sel normal dan menerobos melalui membran basal. Penurunan adhesi sel juga terlihat. Sel kanker juga mensekresi faktor kemotaksis yang menstimulasi motilitas. Sel kanker dapat bergerak bebas dalam jaringan dan sirkulasi lalu bermigrasi. Pada sel kanker, tumbuh tonjolan yang disebut pseudopodia yang berfungsi untuk memfasilitasi gerakan sel kanker. Tonjolan ini akan membunuh sel tetangga dan melekat pada dinding pembuluh darah untuk masuknya kanker.

KANKER (NEOPLASMA)-16Tumor metastatik• Tumor dengan sel kanker yang sudah bermigrasi dari tempat asalnya, paling sering terjadi

lewat pembuluh darah atau sistem limfatik atau dengan bantuan eksternal, terbawa sarung tangan saat pembedahan.

• Penyebaran hematogen. Sel tumor invasif memecah membran basal dan dinding pembuluh darah dan melepaskan sel malignan ke dalam sirkulasi. Beberapa sel dapat terhindar dari sistem imun dan turbulemsi arus aliran darah. Emboli sel tumor bermigrasi dan tersangkut dalam capillary bed, paling sering di kapiler paru-paru. Lalu, sel tumor membentuk selubung pelindung agar tidak terdeteksi sistem imun. Sel tumor melekat pada epitel dan menginvasi organ sasarannya. Tumor yang baru terbentuk dan mengembangkan pembuluh darah sendiri dan menyebar kembali.

• Penyebaran limfatik. Sistem limfatik sering digunakan untuk metastasis. Sel utumor masuk melalui membran basal yang rusak dan terbawa ke nodus limfa regional dan terperangkap serta menyebabkan pembesaran nodus limfa karena reaksi imun yang terlokalisasi. Nodus limfa menyaring sel tmor sehingga penyebaran terbatas. Sel tumor yang lolos masuk ke dalam darah, lalu ke organ yang dituju.

• Tempat metastasis. Pembuluh darah yang pertama ditemukan sel tumor yang beredar menentukan lokasi metastasis. Paru-paru, organ metastasis yang paling sering karena menerima semua darah vena yang kembali dari peredaran darah sistemik. Pada kanker payudara, nodus limfa aksilla adalah tempat metastasis yang tersering. Kanker memiliki kecenderungan organ metastasis yang spesifik karena faktor pertumbuhan atau hormon yang disekresikan organ sasaran atau faktor kemotaktik yang menarik tumor.


Tanda GejalaKeletihan• Lemah, mudah lelah, kehilangan tenaga dan kemampuan berkonsentrasi karena sle tumor

akan menghabiskan pasokan darah dan oksigen jaringan sekitarnya, mengganggu pertukaran gas dan pasokan oksigen ke jantung dan jaringan perifer, akumulasi produk limbah metabolik dan penurunan massa otot karena pelepasan produk metabolik yang toksik. Nyeri dapat menguraas kemampuan fisik dan emosional beserta stress, anxiety dan faktor emosional lain. Malnutrisi dan anemia jug abisa menyebabkan letih.

Cachexia• Cachexia adalah hilangnya lemak dan protein. Pasien tampak kurus dan lisut serta

penurunan status fisik yang ditandai anorexia, perubahan persepsi indera pengecap, satiety, penurunan berat badan, anemia, kelemahan, perubahan metabolisme protein, karbohidrat dan lipid. Anorexia dapat menyertai nyeri akobat kemoterapi atau terapi radiasi dan ditimbulkan oleh hilangnya persepsi indra pengecap.

• Malnutrisi protein kalori dapat menyebabkan hipoalbuminemia, edema sehingga memungkinkan cairan berpindah ke dalam jaringan, pelisutan otot dan imunodefisiensi.

• Aktivitas metabolik tinggi pada sel tumor malignan menyebabkan tubuh kelaparan sehingg adeplesi dan pelisutan terjadi. Tubuh akan bergantung pada karbohidrat dan lemak dari jaringan lemak untuk produksi energi. Tetapi, sel kanker memetabolisasi protein dan asam lemak untukenergi. Pasien merasa cepat kenyang karena produk metabolik yangdihasilkan sel tumor.

KANKER (NEOPLASMA)-18Nyeri• Pada stadium dini kanker, nyeri ringan terjadi karena: penekanan, obstruksi, invasi pada

jaringan yang sensitif, peregangan permukaan viseral, kerusakan jaringan, inflamasi. Penekanan dan obstruksi saraf, pembuluh darah atau jaringan menimbulkan hipoksia, penimbunan asam laktat dan kematian sel. Tempat pertumbuhan tulang yang terbatas seperti otak atau tulamng, kompresi penyebab nyeri. Visera yang berongga teregang oleh tumor seperti kanker GI. Sel kanker melepas enzim proteolitik ysng menghancurkan sel tetangga yang dapat menyebabkna respons inflamasi yang terasa nyeri.

Anemia• Kanker pada sel pembentuk darah, sel darah putih atau merah menyebabkan anemia. Pada

pasien metastatik, anemia terjadi karena pendarahan kronis, malnutrisi berat, kemoterapi atau radiasi.

Leukopenia dan trombositopenia• Gejala ini terjadi karena kanker menginvasi sumsum tulang. Kemoterapi dan terapi radiasi

tulang juga menyebabkan leukopenia. Leukopenia memperbesar risiko infeksi dan trombositopenia meningkatkan risiko pendarahan.

Infeksi• Infeksi sering terjadi, terutama pasien mielosupresi karena terapi kanker, invasi langsung ke

sel kanker ke dalam sumsum tulang, pembentukan fistula atau imunosupresi akibat pelepasan hormon sebagai respons sel kronis. Malnutrisi dan anemia menambah untuk terkena infeksi. Obstruksi dan efusi dan ulserasi memudahkan pertumbuhan mikroba.

KANKER (NEOPLASMA)-19Diagnosis• Uji diagnostik bertujuan untuk: menetapkan keberadaan penyakit dan luasnya.• Uji screening sebagai alat pencegahan dan deteksi dini kanker. X Ray bisa digantikan

CT scan.• Isotop radioaktif untuk melihat daerah yang tak terlihat di X Ray. • CT Scan untuk mengevaluasi lapisan jaringan secara berurutan.• USG untuk mendeteksi gelombang bunyi dengan frekuensi tinggi untuk mendeteksi

perubahan densitas jaringan yang sulit dan membedakan kista dengan tumor padat.

• Endoskopi memberi gambar langsung rongga tubuh atau lintasan dalam tubuh untuk mendeteksi kelainan.

• Biopsi yaitu pengangkatan jaringan.

Penanda Sel Tumor • Sel kanker melepas substansi yang disebut penanda tumor, diproduksi oleh materi

genetik sel kanker selama pertumbuhannya atau oleh sel lain sebagai respons terhadap kanker. Penanda tumor berfungsi untuk: screening.

• Tidak ada penanda tumor tidak berarti tidak menderita kanker, seperti kanker ovarium ridak mengekspresikan penanda tumor.

KANKER (NEOPLASMA)-20Klasifikasi Tumor • Tumor benign memiliki diferensiasi yang baik, selnya menyerupai

sel jaringan asalnya dan terbungkus dalam kapsul dengan batas yang jelas, tumbuh lambat dan tidak menginfiltrasi jaringan sekitarnya, jadi hanya menimbulkan sedikit kerusakan dan tidak metastasis. Tumor malignan berlaku sebaliknya

Stadium• Tumor malignan diklasifikasikan berdasarkan luas penyebaran

penyakit.

Penanganan• Penanganan dengan pembedahan, terapi radiasi, imunoterapi,

kemoterapi, terapi hormon, dapat digunakan tunggal atau kombinasi.

Patologi. Penuaan Sel

Health & Medicine