Patofiologi Dan Tatalaksana

PATOFIOLOGI DAN TATALAKSANA CIDERA OTAK

Oleh : dr. M. Nurkholis Roufi, SpBS

1

Neurosurgery began with

the treatment of head injuries

Bryan Jennett

Problem cidera otak :

Mortalitas-morbiditas tinggi

Mortality rate 14-30/100.000 per tahun

70% accidental deaths

10-40% more common persisting disability than spinal cord injury

Pada usia produktif

RS Dr.Soetomo: Rata-rata usia 15-25 th

Resusitasi awal tak adequad

Memerlukan diagnosa - terapi cepat tepat

Proses rehabilitasi lama

Biaya mahal

Definisi :

Cidera Kepala (Head Injury)

Physical injuries to the skull, facial fractures or soft tissue damage to the face or head without neurological consequences

Cidera Otak (Brain Injury)

Physical injuries to the face or head or others with neurological consequences

Alex B. Valad, Raj Narayan

Klasifikasi (Head Brain Injury)

Berdasar:

Mekanisme

Severity

Morphologi

Mekanisme

Luka penetrasi

Luka tembak

Motorbike accident

Penetrasi

Tumpul

(Blunt)

Blunt assault

Falls

Automobile collision

Depends on the presence of

dural penetration

Severity

Severe (GCS: 3-8)

Mild (GCS: 14-15)

Moderate (GCS: 9-13)

Morfologi

Diffuse

Focal

Vault

Intracranial

lesions

Skull

Fracture

Basilair

Linier/ satellite

Depressed/ non depressed

Open/ Close

With or w/o CSF leakage

With or w/o N VII palsy

Vascular injury

EDH,SDH,ICH

Axonal injury

Contusion

Laceration

Diffuse axonal injury

Mild, classic concussion & diffuse axonal injury

Diffuse vascular injury

Multiple small hemorrhage

Grading of DAI combination of microscopic and macroscopic

1. grade 1 DAI there is only microscopic evidence of axonal injury.

2. grade 2 DAI there is also a focal lesion in the corpus callosum.

3. grade 3 DAI there is an additional focal lesion in the dorsolateral quadrants or quadrants of the rostral brain stem as well as in the corpus callosum.

?

Normal CT

?

Sub Occipital Depress Fracture

?

?

?

????????????????

Male 53 Years old gcs 325

.dx ..?

ct angio..

Arteriovenus malformasi

pria muda 346..dx..?

hasil opr..?

INTRACRANIAL

SECONDARY INSULT

SYSTEMIC SECONDARY

INSULT

CIDERA OTAK

SEKUNDER

ICP, CPP

ISKEMIK-HIPOKSIK

MORTALITAS

MORBIDITAS

CIDERA OTAK

PRIMER

CIDERA KEPALA

Patofisiologi Cidera Otak

Normal

Tx adequad

Impact

CK

CO

(CK)

Cedera Kepala

KEPALA

Impact

Barrier (Stiffness)

Cidera Otak (CO)

Barrier

Barrier

CIDERA KEPALA

CIDERA OTAK

Direct Impact

Acceleration Decceleration

Shock waves

Cavitation effect

Angular force

INJURY

BRAIN INJURY

IMPULSE

IMPACT

Damage blood vessels

Damage axon

Damage nerve cells

Damage glial cells

Direct Impact

(gaya langsung kepala)

Skull deformation

Skull base fractures

Brain laceration abrasion

Impulse transmitted

Other part of bones

Brain

Shock Wave and Cavitations

Angular Force

Brain injury is ongoing process

Ich sub cortical

2 days latter

infark basal ganglia

epidural hematoma satu hari

lesi masa baru timbul.. bgm mekanismenya ?

on going process

l

S

sub dural hematoma akut

Angry Brain

.....?

ICH frontal dan edema serebri hebat post trauma

Apa yang terjadi saat operasi.?

Dekompresi adeqwad sisterna kembali membuka

SDH tipis dg tanda tanda penurunan kesadaran dan edema hebat sistim sisterna menutup

Dekompresi adeqwad sisterna membuka

Apakah pasien sudah aman dan selamat?...

Nanti .. Dulu.!!!!!!!

Cedera Otak Primer (COP)

Cedera Otak Sekunder (COS)

Complex Cellular Alteration :

Inflammation

Neurochemical

Metabolic

Insult Systemic

Insult Intracranial

Systemic Secondary Insult

Hypoxemia

Hypotension

Hypercapnea

Hypocapnea

Hyperthermia

Hyperglycemia

Hypoglycemia

Hyponatremia

Intracranial Secondary Insult

ICP

Brain herniation

Mass lesion : EDH, SDH, ICH

Edema

Hydrocephalus

Vasospasme

Seizures

Infection

Hypoxic Ischemic

64

Laki-laki usia muda jejas difrontal- GCS.224.??

Epidural hematom tipis temp frontalkontusio lob frontal basal

..patologis tak sesuai dg klinis

Cidera otak berat..ICH dan SDH.

Tertunda tindakan dekompresi 2 hari.

Apa yang terjadi,?

Brain angryedema hebat dan timbul perdarahan spontan.

Cedera Otak Sekunder

Diffuse

Diffuse hipoxic ischemic damage

Diffuse brain swelling

Focal

Focal hipoxic ischemic injury

Focal brain swelling

Intracranial Pressure

ICP = MAP CPP

Normal ICP:

Adult and Children : 10 15 mmHg

Mild increased : 16 20 mmHg

Moderate increased : 21 40 mmHg

Severe increased : > 41 mmHg

CPP optimum > 70 mmHg

MAP optimum > 90 mmHg

Monroe Kellie Doctrine

Volume = Vblood + VCSF + Vparenchyma

Herniation

Prinsip Penanganan

Close observation

Prompt diagnosis and treatment

little can be done about the primary brain injury, but that a lot can be done to minimize secondary brain injury

79

III.2. Langkah-langkah Tatalaksana Cedera Otak di Ruang Gawat Darurat

General precaution

Stabilisasi Airway, Breathing, Circulation

Survey sekunder (pemeriksaan status general terdiri dari anamnesa dan pemeriksaan fisik seluruh sistem organ)

Pemeriksaan neurologis

Menentukan diagnosis klinis dan pemeriksaan tambahan

Menentukan tahapan tatalaksana selanjutnya sesuai buku Pedoman

Close Observation

Outcome, tergantung

Quality of early management

Severity of primary brain injury

Adequate referral policy

Prompt diagnosis and treatment

Adequate prevent and treatment of complication

Proper Rehabilitation

88

CIDERA OTAK RINGAN

Definisi

Pasien trauma kepala sadar dan orientasi baik (GCS 14-15)

Algoritma

89

Langkah-langkah

Anamnesa

Identitas penderita : Nama, Umur, Sex, Suku, Agama, Pekerjaan, Alamat

Mekanisma trauma

Waktu trauma

Pernah pingsan atau sadar setelah trauma

Amnesia retrograde atau antegrade

Keluhan : Nyeri kepala seberapa berat, kejang, vertigo

Riwayat mabuk, alkohol, narkotika

Penyakit penyerta : epilepsi, jantung, asma, pernah trepanasi

90

Pemeriksaan Umum

Dari ujung rambut sampai dengan ujung kaki

Per sistim organ B1 B6

Pemeriksaan Neurologis, terdiri dari

Tingkat kesadaran (GCS)

Saraf kranial

Pupil besar & bentuk, reflek cahaya bandingkan kanan-kiri

Motoris & sensoris bandingkan kanan dan kiri, atas dan bawah

Autonomis:bulbocavernous reflek,cremaster reflek, spingter reflek.

91

Pemeriksaan Radiologis, atas dasar indikasi

Servical lateral, bila :

Jejas di leher

Nyeri di leher

Mekanisme trauma (jatuh dari ketinggian, flexi extensi leher dsb)

Gejala neurologis kelainan spinal

Pasien tidak sadar

Photo kepala AP / Lat, bila

Jejas di kepala dengan diameter > 5 cm

Luka tusuk, clurit,tombak atau korpus alienum lain

Fraktur terbuka

Deformitas kepala

92

Indikasi CT-Scan

Nyeri kepala, muntah menetap dengan obat-obatan

Kejang

Luka tusuk atau tembak, korpus alienum

GCS < 15

Penurunan GCS > 1 point

Lateralisasi (anisokor, hemiparese)

Bradikardia dengan gejala lain diatas

Cidera kepala GCS < 15 disertai cidera multiple organ

Indikasi sosial

93

Observasi di IRD

Setidaknya selama 2 jam

dicatat setiap 15 menit

Keadaan vital ( T, N, R, t )

Keluhan

Neurologis

GCS

Pupil

Motorik

Sensorik

94

Kriteria MRS (Masuk Rumah Sakit)

Pernah tidak sadar

GCS < 15

Terdapat gejala neurologis fokal (lateralisasi, kejang)

GCS < 15 progresif neurologis menurun

Keluhan menetap setelah diberi obat-obatan

Fraktur basis kranii

Tak ada yang mengawasi di rumah

Tempat tinggal diluar kota

95

Mabuk, epilepsi, pernah operasi kepala

Disertai penyakit lain yang berat

Umur > 50 tahun

Atas permintaan keluarga

96

Kriteria Penderita Boleh Pulang

Sadar dan orientasi baik, tidak pernah pingsan

Tidak ada gejala neurologis fokal

Keluhan berkurang, muntah atau nyeri kepala hilang

Tak ada fraktur kepala atau basis kranii

Ada yang mengawasi di rumah

Tempat tinggal dalam kota

97

Peringatan di rumah, segera dibawa ke IRD bila : (baca dalam lembar peringatan)

Muntah makin sering

Nyeri kepala atau vertigo memberat

Gelisah atau kesadaran menurun

Kejang

98

Kriteria masuk ICU-NeICU

GCS < 8

GCS < 13 dg tanda TIK tinggi

GCS < 15 dengan lateralisasi

GCS 15 dengan Hemodinamik tidak stabil.

cidera kepala neurologis progresif menurun belum definitif indikasi operasi.

99

Pasien

IRD

Cepat

memburuk

OPERASI

MRS di

Intermediate

1. Stabilisasi airway, breathing dan sirkulasi (ABC)

2. Anamnesis, fisik diagnostik

3. Pemeriksaan radiologis, sesuai indikasi

4. Pemeriksaan , labolatoris DLdan GDA + Lab sesuai indikasi

5. Tx. Simtomatik + Antibiotik sesuai indikasi

6. Lapor jaga bedah saraf

Resusitasi + Rediagonosis

Infus 0,9 NS 1,5 ml/kgBB/jam (anak < 2 tahun: D5 0.25 NS 80-100 mi/kg/hari.

Puasa 6 jam

Obat simptomatik IV atau supp

Observasi ketat sebagai pasien cidera otak

Catat keadaan vital dan neurologis bila akan dikirim ke ruangan perawatan

Serah terima penderita serta informasi lengkap keadaan penderita

Ne ICU

( ROI )

R. Perawatan

KRS

Algoritma Penanganan Cidera Otak Ringan

NeICU/

ROI

Operasi

VS. Stabil

Neurologis Stabil

CIDERA OTAK SEDANG

Definisi

pasien cidera 0tak ,bingung atau somnolen tapi masih mampu mengikuti perintah sederhana ( GCS : 9 13 )

104

Penderita

IRD

Operatif

MRS di intermediate

Stabilisasi airway, breathing dan sirkulasi (ABC), pasang collar brace

Lapor jaga bedah saraf

Atasi hipotensi dengan cairan isotonis, cari penyebabnya

Pemeriksaan darah (DL, BGA, GDA, cross match)

Bila tensi stabil, infus 0,9 NS 1,5 ml/kgBB/jam .

Anamnesis, pemeriksaan fisik umum (B1-B6) dan neurologis

Obat simptomatik IV atau supp

CT scan kepala, foto leher lat, thorak foto AP bila telah stabil

Pemeriksaan radiologis lain atas indikasi

Pasang kateter, evaluasi produksi urine

Membaik

Memburuk

Ruang

Perawatan

Stabilisasi + Resusitasi

Rediagnosis cito

VS. Stabil

Neurologis Stabil

Algoritma Penanganan Cidera Otak Sedang

NeICU/ ROI

NeICU/

ROI

Operasi

CIDERA OTAK BERAT

Definisi

penderita tak mampu mengikuti perintah sederhana (GCS : 3-8)

106

Penderita

IRD

Lapor jaga bedah saraf

Operatif

MRS di

ICU - NeCU

Bila keadaan fungsi vital telah stabil

Catat keadaan terakhir sebelum dikirim ke ruangan ICU

Lakukan serah terima secara lengkap ( keadaan penderita, obat-obatan yang diberikan dan rencana perawatan)

Perawatan Cidera Otak Berat

Resusitasi airway, breathing dan sirkulasi, dijamin ABC baik.

Bersihkan lendir, benda asing, jawthrust bila perlu, kepala tidak boleh hiperextensi, hiperflexi atau rotasi, pasang orofaring atau nasofaring tube bila perlu. Bila ada sumbatan jalan nafas akut dilakukan cricothyrotomi dan persiapan intubasi atau tracheostomi

Intubasi + kontrol ventilasi ( PCO2 35 40 mmhg,, PaO2 : 80 200 atau Spo2 >97 % ) pasang orogastric tube

Pasang collar brace

Lihat gerakan nafas, auskultasi, palpasi, perkusi dada. Cari tanda-tanda pneumothorak, hematothorak, flail chest atau fraktur costa..

Bila shock, segera atasi dengan cairan isotonis (RL, NaCl, atau koloid atau darah). Cari penyebab, atasi, pertahankan tensi > 90 mmHg.

Bila ada tanda-tanda TIK meningkat dan tidak ada hipotensi atau gagal ginjal dan atau gagal jantung, diberikan manitol 20% 200 ml bolus dalam 20 menit atau 5 ml/kgBB, dilanjutkan 2 ml/ kgBB dalam 20 menit setiap 6 jam, jaga osmolalitas darah < 320 mOsm.

Bila kejang : Diazepam 10 mg iv pelan, dapat ditambah hingga kejang berhenti. Awasi depresi nafas, dilanjutkan phenitoin bolus10-18 mg/kgBB encerkan dengan aqua steril 20 ml iv pelan, dilanjutkan 8 mg/kgBB

Bila telah stabil Infus cairan isotonis (NaCl 0,9 %)

1,5 ml/kgBB/jam pertahankan euvolume,pemasangan CVP atas indikasi.

. Pemeriksaan kimia darah (DL, BGA, GDA, cross match)

Anamnesis, termasuk pemakaian obat-obatan, sedasi, narkotika, intake terakhir.

Pemeriksaan fisik umum dan neurologis secara cepat

Obat simptomatik IV atau supp dan antibiotika sesuai indikasi

Pasang kateter, catat keadaan dan produksi urine

Bila tanda vital stabil : CT scan kepala, foto leher lat, thorak fot AP,

Pemeriksaan radiologis lain atas indikasi

Pemeriksaan refleks batang otak. Hati-hati pada pemeriksaan reflek oculocephalik

Pasang ICP monitor, pertahankan tekanan