Patient Controlled Analgesia for Pain Management - dr. Arif H.M. Marsaban

CURRICULUM VITAENama : dr Arif HM Marsaban SpAnKAPAlamat : Perum.Prima Lingkar Asri Blok A-4 No 17 Jatibening Bekasi Tempat tgl lahir : Jakarta , 8 Maret 1956Agama : Islam

Pendidikan :Dokter :FKUI 1981 - Spesialis anestesiologi FKUI 1989

- Konsultan Anestesia Pediatrik 2010 - Konsultan Anestesia Ambulatori 2010

Jabatan/Pekerjaan:- Wk ketua Tim Konseling FKUI- Ketua Program Studi Anestesiologi FKUI- Kepala Unit Bedah Rawat Jalan RSCM

Organisasi :- Sekjen Pengurus Pusat Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi Indonesia- Dewan Pembina Cabang Jakarta Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi Indonesia- Ketua Komisi Anestesia Ambulatori

Patient Controlled Analgesia for Pain Management Arif H.M. Marsaban

Department of Anesthesiology and Intensive CareFaculty of Indonesia, University of Indonesia

Dr Cipto Mangunkusumo Central National General Hospital

PendahuluanPatient controlled analgesia adalah cara pemberian

analgesia intravena secara intermiten, sesuai kebutuhan pasien yang dikendalikan oleh pasien sendiri (dengan atau tanpa disertai infus kontinu).

Pompa infus yang dikendalikan mikroprosesor yang menghantarkan sejumlah dosis analgesia ,sesuai dengan yang telah diprogramkan pada alat, bila pasien menekan tombol demand

jenis PCA

patient-controlled intravenous analgesia (PCIA)patient-controlled epidural analgesia (PCEA)patient-controlled regional analgesiapatient-controlled transdermal analgesia

PCIA

Minimum Effective Analgesic Concentration (MEAC) :

Konsentrasi analgetik terkecil yang diperlukan untuk menghilangkan nyeri.

Tiap individu berbeda.

Obat utk PCA biasanya golongan opioid tunggal atau dapat dikombinasikan dg obat golongan lainnya (ketamin, dexmedetomidin, ondansetron+dexmatasone), dg tujuan meningkatkan kualitas analgesia dan/atau mengurangi efek samping

Prasyarat untuk analgesia opioid yang efektif :Dosis individual dan titrasi sampai nyeri berkurang

untuk mencapai MEAC dan analgesia.Menjaga konsentrasi opioid plasma tetap konstan

Opioid intramuskular / intravena biasa

Parameter dasar PCA :Initial loading dose

digunakan untuk titrasi obat sampai MEAC tercapai.

Demand dosejumlah dosis analgesik yang diberikan pada pasien tiap kali pasien menekan tombol permintaan.

Lockout intervalmekanisme pengaman yang digunakan untuk membatasi frekuensi pemberian bolus PCA yang diminta pasien.

Dose limitbatas maksimum jumlah dosis PCA yang dapat diberikan pada suatu periode tertentu (umumnya 1 jam atau 4 jam)

Background infusioninfus obat dengan laju konstan yang diberikan tanpa memperhatikan apakah pasien mengaktifkan demand dose atau tidak

Parameter dasar PCA :

Demand dose

Demand dose sebaiknya harus dapat menghasilkan analgesia pada satu kali demandBila demand dose terlalu kecil frustrasi Bila demand dose terlalu besar toksik

Interval lock outIdealnya harus cukup lama untuk mencapai efek maks satu dosis analgesia sebelum pemberian dosis berikutnyaMEAC tercapai onset analgesia tidak berbeda di antara berbagai opioid

1

Faktor yg mempengaruhi keefektifan PCA

1. Usia, berat badan, dan jenis kelamin- kebutuhan opioid orang dewasa berkurang seiring dengan penambahan usia- berat badan dan jenis kelamin tidak berkorelasi dengan konsumsi opioid

2. Toleransi terhadap opioid dan nyeri kronik- toleransi opioid dan nyeri kronik meningkatkan kebutuhan opioid- pertimbangkan anestesi regional atau ajuvan- pasien dengan opioid kronik dosis rutin harus diberikan sebelum menambahkan kebutuhan analgetiknya

faktor yg mempengaruhi keefektifan PCA

Faktor psikologis- ketakutan, kebingungan, atau faktor psikologis lain dapat menyebabkan efektifitas PCA berkurang- individu dengan locus of control internal lebih berhasil dalam pemakaian PCA

Efek Samping

Mual muntah :Wanita, motion sickness, non

smokingPruritusSedasiDesaturasi krn depresi napas

Efek samping depresi napas

Br J Anaesth 2007; 99: 567–71

Kopka A et al.Observational study of perioperative PtcCO2 and SpO2 in nonventilated patients receiving epidural infusion or patient-controlled analgesia using a single earlobe monitor (TOSCA)

Dg PCIA kejadian hiperkarbia (6.9 kPa/51.9 mmHg)) dg frekuensi napas dan nilai SpO2 normal

Anesth Analg 2007;105:412–8)

Overdyk FJ et al. Continuous Oximetry/Capnometry Monitoring Reveals Frequent Desaturation and Bradypnea During Patient-Controlled Analgesia

Rekomendasi : Pemantauan repirasi kontinyu dan Transcutaneous carbon dioxide monitoring direkomedasikan pd penggunaan PCIA morfin

Kejadian desat <90% pd 12% pasien, faktor risiko obesitas, >65 th

SAFETY IN PCA

Lebih efektif dan aman dibandingkan konvensional opioid im

PVA iv lebih aman dan lebih sedikit masalah dalam pemakaian dari pada opioid intraspinal atau epidural

PCA dengan infus kontinu akan lebih sering menderita depresi nafas

Error in PCA

Patient disease relatedUsia tuaCedera kepalaSleep apnea syndromeObat sedasi

(benzodiazepin)HipovolemiaGagal ginjal

Error in PCA

Technique/ equipment relatedOperator errorProgramming errorBolus aksidental saat penggantian syringeDosis / interval lock out tidak sesuaiDrug error (wrong drug, wrong

concentration)Pemilihan obat yang sesuaiMiskoneksi Aktivasi oleh keluarga pasienPasien tidak mengerti

Error in PCA

Anesthesiology 2010; 113:1427–32

Paul JE et al. Impact of a Comprehensive Safety Initiative on Patient-controlled Analgesia Errors

Total 25,198 pasien dg PCA, 62 errors ditemukan (0.25%).Penyebab PCA error :programming error (33,9%), instruksi oleh dokter non-APS (14,6%), pendidikan perawat yg inadekuat (12,9%) 77,9% dari total error krn dosis tidak tepat (59,6% overdose dan 17,7% underdose)Programming error: •konsentrasi salah (48%), •dosis salah (5%), •salah dosis & salah konsentrasi (10%), •lockout salah (5%),•infus kontinyu diberikan padahal tidak instruksikan (5%), •infus kontinyu dihentikan tanpa instruksi (10%), •4-hr limit tidak diprogram (10%), •salah memprogram 4-hr limit (5%)

Keterbatasan PCA

Efek samping opioid masih ada

Masih mungkin terjadi error

Belum ada bukti penurunan mortalitas dan morbiditas dengan pemakaian PCA IV

PCA iv tidak sebaik analgesia epidural dan blok perifer

Modifikasi regimen untuk PCIA

Beberapa modifikasi regimen obat utk PCIA bertujuan utk meningkatkan kualitas analgesia, mengurangi kebutuhan opioid dan mengurang efek samping

PCIA Regimen dg Dexmedetomidine

Effect of combining dexmedetomidine and morphinefor intravenous patient-controlled analgesia. T.-F. Lin et al. J Anaesth 2009; 102: 117–22

Penambahan Dexmedetomidine 5ug/ml pd morfin 1mg/ml PCA menghasilan analgesia yg lebih baik, morphine sparring, mengurangi nausea, tidak ada sedasi, tidak ada perubahan hemodinamik

Dexmedetomidine 0,4ug/kg/jam pd morfin 10ug/kg/jam PCA menghasilan morphine sparringSadhasivam S, Boat A, Mahmoud M. Journal of Clinical Anesthesia (2009) 21, 493–501

Regimen PCIA dg Ketamin

Adding ketamine to morphine for patient-controlled analgesia after thoracic surgery: influence on morphine consumption, respiratory function, and nocturnal desaturation.Michelet P . British Journal of Anaesthesia 99 (3): 396–403 (2007)

Penambahan Ketamin 1mg/ml dg morfin 1mg/ml mengurangi konsumsi morfin, memperbaiki gangguan respirasi postop torakotomi.

Adding ketamine to morphine for intravenous patient-controlled analgesia for acute postoperative pain: a qualitative review of randomized trials. Carstensen M, Møller M. British Journal of Anaesthesia 104 (4): 401–6 (2010)

Review penambahan ketamin :Untuk postop torakotomi penambahan ketamin lebih baik dibanding dg morfin saja.Untuk postop bedah ortopedi atau abdomen penambahan ketamin belum dpt disimpulkan krn penelitian-penelitian yg dilakukan heterogen dg jumlah sampel kecil

Umumnya rasio morfin : ketamin adalah 1:1 dg rentang rasio antara 1: 0,75-5

PCEA

administered by the CSE method or continuous epidural basal infusion of local anestheticbolus doselockout intervalmaximal hourly dose

local anestheticsdilute local anesthetics solution should be used

bupivacaine 0.0625 - 0.125%, the usual concentration used 0.125%

ropivacaine 0.1 - 0.2%, the usual concentration used 0.2%

higher concentration lead to increased incidence of motor blockade

adjuvant opioid; used the lowest, clinically effective concentration of lipophilic opioid should be used (fentanyl 1-2 ug/ml, 0.5-0.75 ug/ml sufentanil)

the pcea settingno ideal bolus dose or lockout interval setting

lockout interval 5-30 min depends on the bolus dose;smaller bolus dose, shorter interval

bolus dose 2 - 20 ml

depends on the concentration; low concentration, the higher the bolus

large bolus dose of dilute anesthetic may provide superior analgesia & more satisfaction compare to small boluses in patients without background infusion

larger bolus of 5 ml of dilute may provide superior analgesia

background infusion 2-10 ml/hr effective

PC Regional Analgesia

Comparison of Continuous Infusion versus Automated Bolus for Postoperative Patient-controlled Analgesia with Popliteal Sciatic Nerve CathetersManuel Taboada,Anesthesiology 2009; 110:150–4

• Patient-controlled boluses 3 ml, • Lockout time 15 min, • Maksimal 2 dosis per jam • Volume maksimal 11 ml per jam

Patient-Controlled Transdermal Analgesia

Umumnya menggunakan Fentanil disebut Fentanyl Iontophoretic Transdermal System (ITS)

Insidens analgetic-gap dg ITS lbh kecil dibanding PCIA-morfin & menghasilkan analgesia kontinyu Anesth Analg 2007;105:1437–41)

Aktivasi oleh pasien memberi dosis tunggal 40ug dlm 10 min, maks 6 dosis per jam selama 24 jam atau 80 dosis per sistemFentanyl ITS menunjukkan profil efikasi dan keamanan yg sama dg PCA-morfin utk postoperative pain managementAnesth Analg 2007;105:1428 –36)

PCA di RSCM

Data antara bln Mei 2010 - Juni 2011: 1868 pasien APS, 79 dg PCA (4.22%)72 dg PCIA: regimen 59 dg morfin, 11 dg fentanil, 2 dg petidin7 PCEA: regimen 1 dg ropivakain 0,15%, 6 dg bupivakain 0.125% dg/tanpa fentanylVAS selama 3 hari 0-3derajat kepuasan pasien (0=tak puas,3=sangat puas) = 3

Regimen & setting PCIA di RSCM

PCIA (n= 72) regimen bolus lockout time maks dosis/jam

PCIA

morfin (59) 0,5-2mg 5-20 5-10mg

fentanil (11) 20-40ug 4-15 80-200ug

petidin (2) 1 5 8-15

Rangkuman

✦PCA dapat menjadi salah satu metode yang cukup aman dan efektif dalam manajemen nyeri akut✦Pca memberikan terapi yang lebih bersifat individualistik dibanding terapi konvensional✦Konsep dasar PCA, yaitu untuk mencapai MEAC dan mempertahankannya harus dipahami sebelum memulai terapi PCA✦Karakteristik pasien juga berpengaruh terhadap manajemen PCA

TERIMA KASIH