BAB I PENDAHULUAN Trauma tumpul Abdomen yang dapat mencederai organ-organ intra abdominal merupakan suatu masalah serius dan memerlukan penanganan segera khususnya di Instalasi Gawat Darurat. Faktor kecepatan dan ketepatan diagnosis memegang peranan penting dalam pengambilan keputusan. Keterlambatan suatu diagnosis dapat meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas. Pada trauma tumpul abdomen dengan cedera organ akan menyebabkan terjadinya perdarahan (hemoperitoneum) atau rupture pada organ berongga (perforasi saluran cerna) baik dengan hemodinamik stabil maupun tidak stabil. Untuk mendiagnosa keadaan tersebut dapat dilakukan dengan beberapa metode diagnostik penunjang seperti : DPL, CT scan abdomen, USG “FAST” (Focused Assesement Sonography for Trauma), atau Laparatomi. Dimana metode-metode ini mempunyai kelebihan dan kekurangan tersendiri. Ultrasonografi (US) merupakan salah satu alat diagnostik yang hampir selalu ada di semua Rumah Sakit namun pemanfaatannya belum menjangkau pada pemeriksaan pasien trauma tumpul abdomen secara langsung di UGD pada saat pasien datang. FAST (Focused Assessment Sonography for Trauma) adalah teknik penggunaan Ultrasonografi (US) pada kasus trauma abdomen dengan menilai adanya cairan bebas pada ruang potensial pada abdomen, yaitu Morisson’s pouch/ Hepatorenal recess, splenorenal recess, paracolic gutter, perivesical space atau kavum Dauglas pada wanita, dan termasuk pericardium. Selain itu juga dapat menilai adanya laserasi dari organ-organ solid abdomen. Kita ketahui bahwa keunggulan dari US yaitu metode imejing bedside yang cepat yang dapat diintegrasikan dalam resusitasi, serta US bersifat non- ionisasi dan tidak menggunakan kontras nefrotoksik sehingga 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
Trauma tumpul Abdomen yang dapat mencederai organ-organ intra abdominal merupakan
suatu masalah serius dan memerlukan penanganan segera khususnya di Instalasi Gawat Darurat.
Faktor kecepatan dan ketepatan diagnosis memegang peranan penting dalam pengambilan keputusan.
Keterlambatan suatu diagnosis dapat meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas.
Pada trauma tumpul abdomen dengan cedera organ akan menyebabkan terjadinya perdarahan
(hemoperitoneum) atau rupture pada organ berongga (perforasi saluran cerna) baik dengan
hemodinamik stabil maupun tidak stabil. Untuk mendiagnosa keadaan tersebut dapat dilakukan
dengan beberapa metode diagnostik penunjang seperti : DPL, CT scan abdomen, USG “FAST”
(Focused Assesement Sonography for Trauma), atau Laparatomi. Dimana metode-metode ini
mempunyai kelebihan dan kekurangan tersendiri.
Ultrasonografi (US) merupakan salah satu alat diagnostik yang hampir selalu ada di semua
Rumah Sakit namun pemanfaatannya belum menjangkau pada pemeriksaan pasien trauma tumpul
abdomen secara langsung di UGD pada saat pasien datang. FAST (Focused Assessment Sonography
for Trauma) adalah teknik penggunaan Ultrasonografi (US) pada kasus trauma abdomen dengan
menilai adanya cairan bebas pada ruang potensial pada abdomen, yaitu Morisson’s pouch/
Hepatorenal recess, splenorenal recess, paracolic gutter, perivesical space atau kavum Dauglas pada
wanita, dan termasuk pericardium. Selain itu juga dapat menilai adanya laserasi dari organ-organ solid
abdomen. Kita ketahui bahwa keunggulan dari US yaitu metode imejing bedside yang cepat yang
dapat diintegrasikan dalam resusitasi, serta US bersifat non-ionisasi dan tidak menggunakan kontras
nefrotoksik sehingga merupakan prosedur tindakan yang aman. Namun, US mempunyai keterbatasan
antara lain dalam prosedur pemeriksaan, yaitu dari faktor pengalaman pemeriksa/operator, faktor
kondisi pasien, pasien terlalu gemuk, emfisema subkutis atau banyak udara usus pada lapangan
abdomen yang akan diobservasi, dan pasien yang tidak sadar sehingga sulit diposisikan. Selain itu,
penggunaan US semata tidak direkomendasikan untuk menentukan grading cedera organ solid
intraabdomen.
Untuk mengurangi penggunaan modalitas imejing yang kurang tepat dan meningkatkan
efektivitas waktu yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis adanya cedera organ pada trauma
tumpul abdomen, diperlukan algoritma yang sistematis yang disesuaikan dengan kondisi
hemodinamik dan faktor prediktor cedera pasien tersebut.
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi trauma tumpul abdomen adalah suatu trauma pada abdomen oleh karena benda
tumpul yang didasarkan hasil autoanamnesa atu alloanamnesa baik adanya jejas maupun tanpa jejas,
tetapi didapatkan tanda klinis berupa rasa ketidaknyamanan sampai rasa nyeri pada abdomen oleh
karena perlukaan atau kerusaan organ dalam abdomen. Istilah yang sering dipakai di dalam buku
ilmiah yaitu “Blunt Abdominal Trauma”.
Trauma tumpul abdomen sering disertai cedera intra abdomen baik dengan hemodinamik
stabil maupun tidak stabil. Trauma tumpul abdomen dengan hemodinamik tidak stabil atau dengan
tanda-tanda peritonitis generalisata, dan jelas tanda hemoperitoneum, dapat langsung dilakukan
laparatomi eksplorasi. Sedangkan pada trauma tumpul abdomen dengan hemodinamik stabil tanpa
disertai adanya tanda-tanda peritonitis, maka harus ditentukan apakah ada cedera intra abdomen atau
tidak.
Sebelum penggunaan luas Ultrasonografi dan Computed Tomography (CT) telah
meningkatkan pendekatan diagnostik yang akurat untuk pasien dengan kecurigaan perlukaan
abdominal dan pelvis dan telah menggantikan Peritoneal Lavage dalam pendekatan diagnostik trauma
tumpul abdomen. US juga banyak diterima sebagai modalitas pertama dalam menilai radiologis dalam
menentukan perlunya eksplorasi bedah pada pasien terindikasi perdarahan intraperitoneal yang tidak
stabil secara hemodinamik.
Di beberapa center trauma dilaporkan tentang sensitifitas, spesifisitas dan akurasi
pemeriksaan US baik sebagai sarana diagnostik inisial trauma tumpul abdomen di TRIAGE maupun
sebagai alat monitor di area resusitasi.
Penggunaan US pada trauma tumpul abdomen terutama untuk mendeteksi adanya
hemoperitoneum dan ini dilakukan berkaitan dengan didapatkannya hasil sensitifitas yang tinggi pada
berbagai penelitian. “FAST” telah dikembangkan sebagai protokol di berbagai center trauma,
pemeriksaan US bergerak (driven ultrasound) bertujuan untuk mendeteksi dini adanya
hemoperitoneum dan hemopericardium dan manfaatnya ialah telah banyak dilaporkan.
Hampir semua penelitian tentang “FAST” mendapatkan hasil sensitifitas, spesifisitas, dan
akurasi yang tinggi, tingkat akurasi yang tinggi tergantung pada praktisi mana yang melakukannya
baik oleh seorang ahli bedah, dokter emergency, teknisi USG, maupun ahli radiologi semua
mendapatkan hasil yang hampir sama.
2
Gambar A.1. perbandingan berbagai metode diagnostik untuk mengevaluasi trauma tumpul abdomen.
Tabel A.1. Perbandingan data berdasarkan perbedaan cara dan teknik pencitraan pada trauma tumpul abdomen.
3
A. ULTRASONOGRAFI - FAST
Ultrasonografi (US) pertama kali digunakan pada pasien trauma di Eropa tahun 1970-an.
Sejak tahun 1980-an di Amerika, penggunaan US pada trauma telah digunakan secara luas dan
banyak menggantikan Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL) di kebanyakan trauma center.pemeriksaan
FAST (Focused Assessment Sonography for Trauma) telah dimasukkan dalam bagian dari Advanced
Trauma Life Support sejak tahun 1997.
Tujuan pemeriksaan FAST adalah untuk mendeteksi cairan bebas intraperitoneal dan
pericardial dalam kasus trauma. DPL lebih sensitif dalam mendeteksi adanya darah intraperitoneal
dibanding US (100.000 sel darah merah/mm3 dianggap positif dengan perbandingan 20 cc dari 1 liter
cairan lavase), namun DPL mempunyai kelemahan yaitu bersifat invasif yang dapat mempunyai
komplikasi pada pasien hamil, pembedahan sebelumnya, dan operator yang kurang berpengalaman,
serta tidak sensitif untuk trauma yang melibatkan organ retroperitoneal. Dibanding DPL, US
merupakan pemeriksaan yang murah, cepat dan dapat diulang, seta mempunyai spesifisitas lebih
tinggi untuk laparotomi terapeutik. US dapat mendeteksi minimal 250 mL cairan bebas Morisson’s
pouch. Sensitifitas FAST untuk mendeteksi cairan bebas intraperitoneal dari berbagai penelitian
adalah 64-98%, sedangkan spesifisitasnya 86-100%. Variasi yang besar dalam hasil tersebut
disebabkan adanya perbedaan tingkat pengalaman operator (sonografer berpengalaman, ahli radiologi,
ahli bedah dan residen) dan standar referensi yang digunakan. Walaupun FAST umumnya digunakan
untuk metode imejing diagnostik pada pasien dengan trauma abdomen, namun diagnosis cedera organ
solid abdomen sangat terbatas.
Kecepatan sangat penting karena jika perdarahan intraabdominal ada, probabilitas kematian
akan meningkat sekitar 1% tiap 3 menit penundaan dilakukannya intervensi.
Tempat akumulasi cairan jika ada cedera organ solid, adalah : Hepatorenal recess (Morisson’s
pouch), Splenorenal recess, Paracolic gutter, Retrovesical pouch (pada pria) dan Pouch of Dauglas
(pada wanita).
Ultrasonografi FAST juga dapat digunakan untuk mendeteksi adanya cedera pada jantung dan
pericardium, namun kurang tepat untuk mendeteksi cedera usus, mesenterium, dan vesika urinaria,
dimana CT merupakan modalitas yang tepat.
Keuntungan FAST yang paling penting yaitu US merupakan metode imejing bedside yang
cepat dan dapat diintegrasikan dalam resusitasi. Kemampuan ini sangat membantu terutama pada
pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil dimana ahli bedah traumatologi dapat membuat
keputusan klinikyang cepat. Sebagai tambahan, US bersifat non-ionisasi dan tidak menggunakan
kontras nefrotoksik sehingga merupakan prosedur tindakan yang aman. DPL juga memiliki peranan
dalam diagnosis trauma abdomen pada pasien hemodinamik yang tidak stabil yang tidak dapat
dimobilisasi ke scanner CT, namun tidak banyak dilakukan lagi karena prosedur invasif memiliki
angka kekerapan terjadi komplikasi antara 0,6-2,3% dan dikontraindikasikan pada pasien post-
surgical, terlalu gemuk, atau sedang hamil, serta memakan waktu.
4
B. TEKNIK PEMERIKSAAN
1. Posisi pasien
Posisi pasien sebaiknya diperiksa dalam posisi supine. posisi lain (Trendelenburg,
dan dekubitus) dapat memfasilitasi penyatuan cairan di daerah tergantung, sehingga
berpotensi meningkatkan hasil deteksi, dan harus dipertimbangkan jika izin skenario klinis.
2. Transduser (Probe)
Pemilihan Probe tergantung pada ukuran pasien. Untuk orang dewasa yang khas,
penetrasi gelombang suara harus minimal 20 cm, oleh karena itu digunakan 2,5-5 MHz,
bentuk melengkung pada Probe ini memungkinkan medan pandang jauh lebih luas tetapi
memiliki resolusi yang terbatas. Pada pasien anak, Probe curvilinier dengan frekuensi tinggi
memiliki resolusi yang lebih baik dan masih dapat menghasilkan gelombang suara dengan
penetrasi kedalaman yang memadai.
Gambar B.1. Teknik pemeriksaan FAST pada abdomen
C. DAERAH PEMERIKSAAN
FAST scan terdiri dari 6 posisi dasar dalam mendeteksi ada atau tidaknya cairan pada
rongga peritoneum dan pericardium. Mampu mendeteksi lebih dari 100-250 ml cairan bebas. CT
5
scan sebagai pembandingnya mampu mendeteksi lebih dari kira-kira 100 ml cairan bebas dalam
rongga abdomen.
Untuk mencari cairan abnormal “transduser” ditempatkan pada :
1. Subcostal atau Subxiphoid
2. Right Upper Quadrant (kuadran kanan atas)
3. Left Upper Quadrant (kuadran kiri atas)
4. Paracolic gutter
5. Regio Pelvis
6
Gambar C.1. Regio abdomen pada pemeriksaan FAST dan