Paper Blount Disease

Case Report

Blount’s Disease Correction

With Dome Osteotomy On 12 Years Old Boy

Da Costa A.D.H., Fathurachman., Ismiarto Y.D., Rasyid H.N

School of medicine – Universitas Padjajaran/ DR. Hasan Sadikin Central Hospital, Bandung

PENDAHULUAN

Tibia Vara atau yang sering dikenal sebagai Blount Disease, pertama kali dikemukakan

oleh Erlacher pada tahun (1922), dan baru diperkenalkan secara umum oleh Walter Putnam

Blount dalam sebuah artikelnya pada tahun 1937. Blount sendiri mengemukakan kasus Tibia

Vara ini sebagai suatu gambaran osteochondrosis yang sama dengan kasus coxa plana dan

Madelung’s deformity, tetapi pada kasus Tibia Vara ini kelainannya berada pada sisi medial

dari epiphyseal proximal tibia. Oleh sebab itu Tibia vara lebih diketahui sebagai gangguan

yang didapat pada metafisis pada proximal tibia dibandingkan sebagai suatu kelainan

epiphysis dysplasia.1

Etiologi dan penyebab utama pada kasus ini belum diketahui banyak. Tetapi banyak

faktor-faktor penyebab yang dapat dihubungkan sebagai pemicu berkembangnya kasus ini

selain teori yang erat hubungannya dengan osifikasi endokhondral. Kasus ini biasanya

diderita oleh anak-anak dalam proses pertumbuhan yang memiliki berat badan yang berlebih

pada masanya, serta kelompok anak-anak yang lebih dini memulai proses berjalan sebelum

waktunya. Pada sebagian besar kasus tercatat 60% memiliki insidensi bilateral deformitas.1,2

Pada gambaran klinis biasanya penderita datang dengan mengeluhkan bengkok pada

persendian lututnya, dapat disertai nyeri ataupun tidak nyeri. Secara spesifik dari klinis akan

ditemukan Varus deformitas dan internal torsion dari tibia, serta genu rekurvatum.

Pada gambaran radiologi ditemukan karakteristik dari medial epiphyseal plate yang

mengalami pemendekan, penipisan dan wedging. Derajat proximal tibia vara dapat diukur

dari meta-physeo-diaphyseal angle, dengan sudut yang dibentuk tidak boleh lebih dari 11

derajat.1,2

Gambar 1. AP Radiologi dari Blount Disease. Menghitung sudut metaphyseal-diaphyseal angle. Dimana

sudut ini terbentuk dari garis perpendikuler dari garis axis tibial dengan garis metaphyseal

Langenskiold dan Riska pertama kali membuat klasifikasi pada kasus ini menjadi 6 stage

yang bedasarkan progresifitas dari gambaran secara radiografik dengan petunjuk level

penanganan dan prognosis pada kasus ini. Klasifikasi ini menggarbarkan gangguan kasus

tibia vara ini mulai dari yang paling sederhana sampai yang paling kompleks. Dimana

semakin tinggi tipe gangguan yang terjadi maka semakin besar pula deformitas medial yang

terlihat pada gambaran radiografik.

Gambar 2. Gambaran perubahan radiografik sesuai stage dan perkembangan deformitas bila dikaitkan dengan penambahan usia dari penderita. (dikutip dari :Langenskiöld A, Riska EB: Tibia vara (osteochondrosis deformans tibiae): a survey of seventy-one cases, J Bone Joint Surg 46A:1405, 1964.)

Teknik dan prosedur terapi pada kasus ini adalah dengan menggunakan prosedur dari

Dome osteotomi. Teknik operasi ini sudah diperkenalkan sejak lama, osteotomi di lakukan

pada daerah metaphyseal pada tulang proximal tibia. Teknik ini secara luas diperkenalkan

oleh Rab. Selaijn itu tercatat ada beberapa teknik dan prosedur lainya sebagai terapi tindakan

dari Blount Disease ini. Seperti pada contohnya adalah : Metaphyseal osteotomi, Chevron

Osteotomi, leg lengthening dengan Ilizarov.1 Pada kasus ini teknik Dome dilakukan untuk

memperbaiki varus deformitas pada pasien ini.

Sebelum terapi ortopedi dilakukan, sangat penting untuk menangani aspek psikologis

pada pasien. Pendekatan psikologis yang benar dan pemberian motivasi sangat penting untuk

keberhasilan terapi. Harus dijelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai terapi yang

dilakukan dan hasil yang diharapkan. Kemudian pasien diminta datang atas kemauannya

sendiri.3

LAPORAN KASUS

Seorang anak laki-laki berusia 12 tahun datang ke poliklinik orthopaedic dengan keluhan

tungkai bengkok dan keluhan tersebut sering kali disertai dengan keluhan pincang. Orang tua

pasien juga mengeluhkan putranya tidak dapat beraktivitas seperti berlari jauh,jongkok,

berdiri lama dan aktivitas berat lainnya sehubungan dengan deformitas pada tungkai kiri yang

diderita oleh putranya.

Pada awalnya keluhan bengkok mulai dirasakan pada usia 1 tahun. Orang tua sering kali

mengeluhkan anaknya berjalan tidak seimbang, dan ada kalanya sering terjatuh. Keluhan ini

terus berlangsung dalam pertumbuhannya. Semakin lama keluhan ini disertai dengan tungkai

kiri yang semakin membengkok. Keluhan membengkok pada tungkai anaknya ini disertai

pula dengan proses jalan yang pincang.

Dari pemeriksaan fisik dapat terlihat deformitas pada proximal tibia kearah lateral (tibial

vara), dari ROM ekstensi lutut 00 dan fleksi lutut 1350.

Gambar 3. Seorang anak usia 12 tahun dengan tibia vara pada tungkai kirinya

Dari gambaran radiologis terlihat adanya gambaran deformitas ke arah lateral dari tibial

sinistra dan pada pengukuran metaphiseal-diaphiseal angle didapatkan sudut sebesar 300.

Serta terlihat terjadi subluksasi minimal dari femur. Pada gambaran radiological ini dapat kita

klasifikasikan kasus ini menurut Langenskiold stage IV.

Gambar 4. Gambaran radiografik preoperatif

Koreksi terhadap variasi deformitas memerlukan teknik bedah yang disesuaikan dengan

prosedur dasar, yang dimulai dengan insisi Hokey’s Stick sejauh 4 cm sampai 5 cm. setelah

insisi diperdalam dan proximal tibia telah exposed maka dilakukan osteotomi tepat didistal

dari tuberkulum tibia,yang pada awalnya dilakukan drilling untuk membuat lubang yang

nantinya dijadikan sebagai bantuan dalam proses osteotomi. Setelah osteotomi dilakukan,

maka selanjutnya dilakukan koreksi deformitas dengan bertolak pada garis alignment yang

bertitik tumpu pada SIAS-Tip Patella-Second toe. Untuk lebih menstabilkan dan memfiksasi,

maka dibutuhkan fiksator berupa beberapa transfiksing wire dengan arah crossing dari

proximal kearah distal. Transfiksing wire ini tidak diperbolehkan menembus epihiseal plate,

karena akan merusak lempeng pertumbuhan nantinya. Setelah koreksi dinyatakan optimal,

maka dilakukan penutupan kulit lapis demi lapis. Serta pasca operasi dilakukan imobilisasi

dengan menggunakan back slab dan control penilaian pasca operasi. 1,2,3

Gambar 5. Intra operatif

Gambar 6. Radiografi pasca operatif dan imobilisasi back slab

KESIMPULAN

Kasus Blount Disease pada anak tidak mendapat terapi dari awal masih ditemukan.

Termasuk di Indonesia sebagai negara berkembang. Sangat penting untuk memahami kondisi

pasien, pendekatan psikologis dan memotivasi pasien sebelum operasi dilakukan. Pasien

sudah terbiasa hidup dengan deformitas yang dialaminya. Hal ini berpengaruh pada upaya

adaptasi terhadap kehidupannya setelah pembedahan.2,3

Bila kasus Blount Disease ini dirawat dengan baik dan mendapatkan penanganan

lebih awal maka koreksi bedah dapat diminimalisir. Penentuan derajat hasil terapi berubah-

ubah pada tiap kasus tetapi upaya membuat seobyektif mungkin dilakukan dan evaluasi

didasarkan pada penemuan selama follow-up, tanpa dihubungkan dengan keadaan pre

operatif, yang diklasifikasikan sebagai hasil yang jelek mungkin masih dapat terjadi

perbaikan berarti dan deformitas sedang yang menetap yang mungkin di evaluasi sebagai

tidak memuaskan mungkin dianggap baik oleh pasien dan keluarganya. Hasil kosmetis dinilai

dengan mempertimbangkan aspek umum dari kaki, ukuran relative (pada kasus unilateral),

dan ada atau tidaknya jaringan parut yang menyolok. Saat hasil kosmetis memberikan

harapan, hasil fungsional bisa saja berkurang, tetapi kapasitas berjalan pasien tidak

terganggu.1,2

DAFTAR PUSTAKA

1. Canale.S Terry, Beaty J H. Campbell’s Operative Orthopaedics. 11th Ed ; 2008

2. Solomon, Warwick, Nayagam. Apley’s System of Orthopaedics and Fractures. New

Delhi: Ajanta Press; 2001.

3. Mosca Vince, Stahely. Practice of Pediatric Orthopaedics 2nd Ed. Philadelphia:

Lippincott Williams & Wilkins; 2006.