PANITIA TINTA KRATOS BISIK (BICARA KLASIK) HIMPUNAN MAHASISWA SEJARAH FAKULTAS ILMU BUDAYA UNIVERSITAS PADJADJARAN Grha Mahasiswa Lt. 1 Kampus FIB Unpad ǀ Jalan Raya Bandung-Sumedang KM. 21 Jatinangor-Sumedang 45363 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA TINTA KRATOS Judul Cerpen : ……………………………………………………………………… Nama Lengkap : …………………………………………………………………(L/P) Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………… Nomor Pokok Mahasiswa : ……………………………………………………………………… Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………… Asal Kota/Provinsi : ……………………………………………………………………… No Telepon/HP : ……………………………………………………………………… Email : ……………………………………………………………………… Website/Blog : ……………………………………………………………………… Penghargaan tentang Cerpen yang Pernah Diraih: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………… ...........................,............................2015 (......................................) Keterangan: