Top Banner

of 28

panduan pengkajian KMB final.doc

Jan 10, 2016

Download

Documents

Alik Septian

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES PEMKAB JOMBANG

Jalan dr. Sutomo No. 75-77 Telp / Fax (0321) 870214, 850028 - JOMBANG

PROGRAM STUDI : S-1 KEPERAWATAN, D-III KEPERAWATAN,

D-III KEBIDANAN

SK. MENDIKNAS NO. 293/D/0/2006

PANDUAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIANASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DEWASA-LANSIA{FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ..(Diagnosa Keperawatan) PADA Tn/ Ny/ An. dengan(Diagnosa Medis) DI.(Tempat)}

IDENTIFIKASI KLIEN

Nama : No. Reg :

Umur : ..Tahun Tgl. MRS:

Jenis Kelamin : L/P Diagnosis medis:

Suku/Bangsa : .

Agama : .

Pekerjaan : .

Pendidikan : .

Alamat : .

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Keluhan utama :

Singkat dan jelas, 2 atau 3 kata yang merupakan keluhan yang membuat pasien meminta bantuan kesehatan, alasan pasien masuk rumah sakit,jika pengkajian dilakukan setelah beberapa hari pasien MRS maka keluhan utama diisi dengan keluhan yang dirasakansaat pengkajian. Misalnya: keluhan utama pada pasien dengan gangguan sistem pernafasan: sesak nafas, batuk, dan lainnya.1.1. Riwayat Sebelum sakit

Penyakit berat yang pernah diderita :

Obat-obat yang biasa dikonsumsi :

Kebiasaan berobat

:

Alergi

:

Kebiasaan merokok/alcohol

: 1.2. Riwayat Penyakit Sekarang

(Riwayat MRS)Merupakan penjelasan dari permulaan klien merasakan keluhan sampai di bawa ke RS. Jika pengkajian dilakukan beberapa hari setelah pasien MRS, maka riwAyat penyakit sekarang ditulis dari permulaan pasien merasakan keluhan sampai kita melakukan pengkajian.

Upaya yang telah dilakukan :

.

Terapi/operasi yang pernah dilakukan :

.

1.3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Penyakit yang dialami satu anggota keluarga, bila merupakan penyakit keturunan, mengkaji 3 generasi ke atas.Genogram :

Genogram dituliskan dalam 3 generasi, bila klien adalah anak-anak maka dibuat 2 generasi ke atasnya, bila klien seorang kakek/ nenek maka genogram dibuat 2 generasi ke bawahnya.

1.4. Riwayat Kesehatan Lingkungan Khusus untuk penyakit infeksi/ penyakit yang disebabkan oleh kondisi lingkungan. Identifikasi lingkungan pekerjaan atau hobi, fokuskan pada adanya paparan yang menyebabkan penyakit tersebut (debu, asbestosis, silica atau zat racun lainnya) tanyakan keadaan lingkungan klien, lingkungan yang penuh (crowded) resiko peningkatan infeksi pada saluran pernafasan seperti TBC, Virus dll.

1.5. Riwayat Kesehatan Lainnya :

Pasien Ibu (Keluarga Berencana) jenis kontrasepsi yang dipakai, berapa lama, efek samping.OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1.6. Keadaan Umum : 1.7. Tanda-tanda Vital, TB dan BB :

S : C (axial, rectal, oral) N : . x/menit ( teratur, taidak teratur, kuat, lemah) TD : ../..mmHg (lengan kiri, lengan kanan, berbaring, duduk) RR : .x/menit (regular/ irregular)

TB : cm BB : . Kg

1.8. PEMERIKSAAN FISIK PER SISTEM

A. Sistem PernapasanKeluhan :

Batuk, sputum (warna, konsistensi ), pengobatan yang sudah dilakukan, sesak nafas, nyeri dada (PQRST), vokal fremitus, demam, kelemahan, berkeringat pada malam hari.Hidung:

Inspeksi: Nafas cuping hidung, Secret / ingus, epitaksis, polip, warna mukosa, oedem pada mukosa, kebersihan, intake septumnasi, pemberian O2: nasal, masker, head box venturiPalpasi: nyeri tekan, adakah fraktur tulang nasal.MulutInspeksi : mukosa bibir (sianosis), Alat bantu nafas ETTLeher Laring dan Trakhea :Inspeksi : posisi trakhea, trakheostomiPalpasi : Nyeri tekan, adanya massa, pembesaran kelenjar limfeSinus paranasalisInspeksi : pemeriksaan sinus paranasalisPalpasi : nyeri tekanFaring :

Inspeksi : kemerahan, oedem / tanda-tanda infeksi, pseudomembranArea dada:

Inspeksi: pola nafas, penggunaan otot Bantu pernafasan, rytme dan kedalaman inspirasi, pergerakan dada simetris/tidak, waktu inspirasi ekspirasi, perbedaan kesimetrisan intercosta kiri dan kanan, kesimetrisan supraklavikula, bentuk dada ( barrel chest, pigeon chest, funnelchest, normal, dada cembung atau cekung), trauma dada, pembengkakan, penyebaran warna kulit dan penyebaran rambut, cikatrik.Palpasi: nyeri tekan, adanya massa, kelainan pada dinding thorax, bengkak (konsistensi, suhu, denyutan, dapat di gerakkan / tidak), kulit terasa panas, vocal fremitus melemah / mengeras.Perkusi : sonor , hipersonor, hiper resonan, pekak.Auskultasi : suara nafas trakeal, bronkial, bronkovesikuler, vesikuler, ronkhi, wheezing, stridor, pleural friction rub, crakcles.B. Cardiovaskuler Dan LimfeAnamnesa: nyeri dada (PQRST), sesak saat istirahat/beraktivitas, tidur dengan berapa bantal.LeherInspeksi : bendungan vena jugularisPalpasi : Arteri carotis communis, nilai JVP untuk melihat fungsi atrium dan ventrikel kanan.Dada

Inspeksi: Pulsasi dada, tampak ictus cordis, bentuk dada sinistra cembung/cekung.

Palpasi : letak ictus kordis ( ICS 5, 1 cm medial dari garis midklavikula sinistra) apabila tidak dapat diinspeksi, pergeseran ke arah lateral menunjukkan pembesaran,Perkusi : batas jantung dengan adanya bunyi redup, apakah terjadi pelebaran atau pengecilan

Auskultasi: bunyi jantung normal ( BJ 1 dan BJ 2) atau ada kelainan bunyi jantung (gallop, murmur, friction rub, BJ3, BJ4).Ekstrimitas AtasInspeksi : sianosis, clubbing finger

Palpasi : CRT, suhu akral, refil time.Ekstrimitas Bawah

Inspeksi : Varises, sianosis, clubbing finger

Palpasi : CRT, pulsasi arteri (iliaka, femoralis), suhu akral, refil time.Pembuluh LimfeLeher, Axilla dan InguinalInspeksi: Pembesaran kelenjar limfePalpasi : Pembesaran kelenjar limfe, nyeri tekan, suhu lokalC. Persyarafan

Anamnesis : nyeri kepala berputar-putar, nyeri kepala sebelah, hilang keseimbangan, mual muntah(tergantung etiologi), perubahan berbicara, tremor, parastesia, anasthesia, parese, paralisis, koordinasi antar anggota badan, reaksi terhadap suara.

Pemeriksaan nervus (diperiksa jika ada indikasi dengan kelainan persyarafan):

1. Uji nervus I olfaktorius ( pembau)Dengan menggunakan bau-bauan ( minyak kayu putih, kopi, dan tembakau), dengan cara : anjurkan klien menutup mata dan uji satu persatu lubang hidung klien dan anjurkan klien untuk membedakan bau-bauan tersebut. Pada pemeriksaan ini yang perlu diperhatikan adalah adanya penyakit intranasal seperti influenza karena dapat memberikan hasil negatif atau hasil pemeriksaan menjadi samar/tidak valid.Normal : klien mampu membedakan aroma( normosmi).Abnormal : kehilangan kemampuan membedakan aroma : anosmia ( tidak dapat membau) atau parosmia ( kemampuan membau secara partial yaitu penciuman tidak sesuai dgn yg sebenarnya ) dan hiposmi ( daya cium kurang).

2. Uji nervus II opticus ( penglihatan)Kelainan-kelainan pada mata perlu dicatat sebelum pemeriksaan misalnya : katarak, infeksi konjungtiva atau infeksi lainnya. Bila pasien menggunakan kaca mata tetap diperkenankan dipakai.a. Ketajaman penglihatan Pasien disuruh membaca buku dengan jarak 35 cm kemudian dinilai apakah pasien dapat melihat tulisan dengan jelas, kalau tidak bisa lanjutkan dengan jarak baca yang dapat digunakan klien, catat jarak baca klien tersebut.Pasien disuruh melihat satu benda, tanyakan apakah benda yang dilihat jelas/kabur, dua bentuk atau tidak terlihat sama sekali /buta.b. Lapangan penglihatan Cara pemeriksaan : alat yang digunakan sebagai objek biasanya jari pemeriksa. Fungsi mata diperiksa bergantian. Pasien dan pemeriksa duduk atau berdiri berhadapan, mata yang akan diperiksa berhadapan sejajar dengan mata pemeriksa. Jarak antara pemeriksa dan pasien berkisar 60-100 cm. Mata yang lain ditutup. Objek digerakkan oleh pemeriksa pada bidang tengah kedalam sampai pasien melihat objek, catat berapa derajat lapang penglihatan klien.3. Uji nervus III oculomotorius Merupakan nervus yang mempersarafi otot-otot bola mata ekstena, levator palpebra dan konstriktor pupil. Cara pemeriksaan : Diobservasi apakah terdapat edema kelopak mata, hipermi konjungtiva,hipermi sklera kelopak mata jatuh (ptosis), celah mata sempit (endophthalmus), dan bola mata menonjol (exophthalmus). 4. Nervus IV toklearis

Pemeriksaan pupil dengan menggunakan penerangan senter kecil. Yang diperiksa adalah ukuran pupil (miosis bila ukuran pupil < 2 mm, normal dengan ukuran 4-5 mm, pin point pupil bila ukuran pupil sangat kecil dan midiriasis dengan ukuran >5 mm), bentuk pupil, kesamaan ukuran antara kedua pupil (isikor / sama, anisokor / tidak sama), dan reak pupil terhadap cahaya (positif bila tampak kontraksi pupil, negative bila tidak ada kontraksi pupil. Dilihat juga apakah terdapat perdarahan pupil (diperiksa dengan funduskopi).

5. Nervus V trigeminus ( sensasi kulit wajah)Pemeriksaan reflek masester : klien diminta membuka mulut dan bersuara aaaa, pemeriksa menempatkan jari telunjuk tangan kiri di garis tengah dagu klien dgn palu reflek mengetukan pda jari telunjuk pemeriksa.Normalnya klien menutupkan mulut tiba-tiba.Sensibilitas wajah.Rasa raba : pemeriksaan dilakukan dengan kapas yang digulung memanjang, dengan menyentuhkan kapas kewajah pasien dimulai dari area normal ke area dengan kelainan. Bandingkan rasa raba pasien antara wajah kiri dan kanan.Rasa nyeri : dengan menggunakan tusukan jarum tajam dan tumpul. Tanyakan pada klien apakah merasakan rasa tajam dan tumpul. Dimulai dari area normal ke area dengan kelainan.Rasa suhu : dengan cara yang sama tapi dengan menggunakan botol berisi air dingin dan air panas, diuji dengan bergantian (panas-dingin). Pasien disuruh meyebutkan panas atau dingin yang dirasakan.

Rasa sikap : dilakukan dengan menutup kedua mata pasien, pasien diminta menyebutkan area wajah yang disentuh (atas atau bawah).

Rasa gelar : pasien disuruh membedakan ada atau tidak getaran garpu penala yang dientuhkan ke wajah pasien.6. Nervus VI abdusen :

Diperiksa bersama-sama karena sama-sama mengatur otot-otot ekstraokuler.Pemeriksaan :tatap mata klien dan anjurkan klien menggerakkan mata dari dalam ke luar. Observasi kelopak mata, kesimetrisan gerakan bola mata, bentuk pupil.

Nistagmus : gerakan bola mata yang cepat akibat lesi di serebellum. Strabismus (juling) atau diplopia (penglihatan ganda). 7. Uji nervus VII facialis dengan cara : anjurkan klien untuk merengut, menggembungkan pipi, dan menaikkan dan menurunkan alis mata lihat adanya kesimetrisan.8. Nervus VIII auditorius/AKUSTIKUS : Pendengaran : kaji kemampuan klien mendengarkan kata-kata yang diucapkan atau diuji dengan mendekatkan, arloji ketelinga pasien di ruang yang disunyi. Telinga diuji bergantian dengan menutup salah telinga yang lain. Normal klien dapat mendengar detik arloji 1 meter. Bila jaraknya kurang dari satu meter kemungkinan pasien mengalami penurunan pendengaran. Kalau perlu gunakan garpu tala.Keseimbangan : dilakukan dengan memperhatikan apakah klien kehilangan keseimbangan hingga tubuh bergoyang-goyang (keseimbangan menurun) dan normal bila pasien dapat berdiri/berjalan dengan seimbang.9. Nervus IX glosoparingeal : Cara pemeriksaan dengan menyentuhkan tongs patel keposterior faring pasien. Timbulnya reflek muntah adalah normal (positif), negative bila tidak ada reflek muntah.10. Nervus X vagus: untuk menguji gerakan lidah, menelan dan rasa, sensasi farings dan laring, dan gerakan pita suara. Anjurkan klien untuk mengatakan ah observasi palatum dan gerakan faring.11. nervus XI aksesorius : gerakan kepala dan bahu. Anjurkan klien menggeleng dan menoleh kekiri kanan, dan anjurkan mengangkat bahu dan beri tekanan pada bahu untuk mengetahui kekuatannya.12. nervus XII hypoglosal/ hipoglosum : minta klien untuk menjulurkan lidah ke garis tengah dan menggerakkannya ke samping kanan dan ke samping kiri.Tes Koordinasi a. Test hidung-jari hidung : dilakukan dengan cara : pasien dengan menggunakan jari telunjuknya menyentuhkan jari telunjuk tersebut kejari pemeriksa kemudian kehidung pasien sendiri. Dilakukan berulang kali.b. Test jari-hidung : dilakukan dengan cara pasien menyentuh hidung dengan kelima jarring secara bergantian.c. Test pronasi-supinasi : dilakukan dengan cara pasien mengubah posisi telapak tangannya dengan cepat dengan posisi dan supinasi.Pemeriksaan reflek superfisial :

1. Refleks dinding perut : goresan dinding perut daerah epigastrik, supra umbilikal, umbilikal, intra umbilikal dari lateral ke medial. Respon : kontraksi dinding perut.

2. Refleks Cremaster : goresan pada kulit paha sebelah medial dari atas ke bawah. Respon : elevasi testes ipsilateral.

3. Refleks Gluteal : goresan atau tusukan pada daerah gluteal. Respon : gerakan reflektorik otot gluteal ipsilateral.

Reflek fisiologis:

bisep : lengan setengah duduk di sendi siku, ketukan pada jari pemeriksa yang ditempatkan pada tendon otot biceps

Respon normal :fleksi lengan di siku trisep : lengan bawah difleksikan di sendi siku dan tangan sedikit dipronasikan, ketukan pada tendon otot triseps

Respon:ekstensi lengan bawah sendi siku Brokioradialis : Posisi sama dengan refleks biseps. Kecuali lengan bawah harus berada antara pronasi dan supinasi. Ketok dengan sambil mengamati dan merasakan adanya kontraksi.

Patella : pasien duduk dengan kedua kakinya digantung pasien duduk dengan kedua kakiknya ditapakkan diatas lantai, ketukan pada tendon patela

Respon: ekstensi pada tungkai bawah Archiles : tungkai ditekuk di sendi lutut dan kaki didorsofleksikan ketukan pada tendon achilles

Respon : plantarfleksi kaki

Pemeriksaan reflek patologis Babinski : penggoresan telapak kaki bagian lateral dari tumit ke bawah jari-jari

Respon :ekstensi ibu jari kaki dan pengembangan (abduksi) jari-jari kaki. Brudzinki I : kepala pasien difleksikan sampai dagu menyentuh dada

Respon :fleksi bilateral di sendi dan lutut panggul Brudzinki II : pengangkatan kaki secara lurus

Respon :fleksi pada sendi lutut dan panggul pada kaki kontralateral Chadok : penggoresan pada kulit dorsum pedis bagian lateral

Respon :ekstensi ibu jari kaki dan pengembangan (abduksi) jari-jari kaki. Openheim : pengurutan dari proksimal ke distal secara kleras dengan jari telunjuk dan ibu jari tangan pada kulit di os tibia

Respon : ekstensi ibu jari kaki dan pengembangan (abduksi) jari-jari kaki.

Gordon : memencet betis secara keras.

Respon : ekstensi ibu jari kaki dan pengembangan (abduksi)

jari-jari kaki.

Gonda : penekukan (plantar fleksi) maksimal jari longlegs ke-4. Respon : seperti babinsky.

Rossolimo : pengetukan ada telapak kaki. Respon : fleksi jari-jari longlegs pada sendi interfalangeal.

Trommer : colekan pada ujung jari tengah pasien. Respon : seperti Hoffman. Pemeriksaan rangsangan selaput otak :

1. Kaku kuduk : Bila leher ditekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak dapat menempel pada dada - kaku kuduk positif (+).

2. Tanda kernig:Fleksi tungkai atas tegak lurus, lalu dicoba meluruskan tungkai bawah pada sendi lutut. Normal, bila tungkai bawah membentuk sudut 1350 terhadap tungkai atas. Kernig + bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan.

3. Test Laseque : Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan nyeri sepanjang m. ischiadicus.

Tingkat kesadaran (kualitas):

Coma : keadaan tidak sadar yang terendah. Tidak ada respon terhadap rangsangan nyeri, refleks tendon, refleks pupil dan refleks batuk menghilang, inkontinensia urin dan tidak ada aktivitas motorik spontan.

Soporocoma : keadaan tidak sadar menyerupai koma, tetapi respon terhadap rangsangan nyeri masih ada,refleks tendon dapat ditimbulkan. Biasanya masih ada inkontinensia urin dan belum ada gerakan motorik spontan.Delirium : keadaan kacau motorik yang sangat, memberontak,berteriak-teriak dan tidak sadar terhadap orang lain,tempat dan waktu.Somnolen/letargi : pasien dapat dibangunkan dengan rangsangan dan akan membuat respon motorik dan verbal yang layak. Pasien akan cepat tertidur lagi bila rangsangan dihentikan.Apatis : pasien tampak segan berhubungan dengan sekitarnya, tampak acuh tak acuh. Compos Mentis : sadar sepenuhnya, dapat menjawab pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.Tingkat kesadaran (Kuantitas) :

GCS (Glasgow Coma Scale), yang dinilai yaitu : Eye/membuka mata (E) :4 = dapat membuka mata spontan 3 = membuka mata dengan dipanggil/atas perintah2 = membuka mata bila dirangsang nyeri 1 = selalu tertutup walaupun dirangsang nyeri

Motorik (M) :6 = dapat bergerak sesuai perintah5 = dapat bereaksi menyingkirkan rangsangan nyeri/reaksi setempat4 = bereaksi fleksi siku pada rangsangan nyeri/menghindar3 = dengan rangsangan nyeri dapat bereaksi fleksi pada pergelangan tangan atau jari atau fleksi spastic pada tungkai atau abduksi lengan atas/fleksi abnormal 2 = respon ekstensi1 = tidak bereaksi- Verbal/bicara (V) :5 = orientasi baik : orang, tempat, waktu 4 = jawaban kacau3 = kata-kata tak berarti2= suara tidak komprehensif1 = tidak ada suaraTingkat kesadaran berdasarkan AVPU (Alert Verbal Pain Unrespon) :Alert : respon spontan

Verbal : berespon setelah dipanggil

Pain : berespon setelah diberi rangsangan nyeri

Unrespon : tidak berespon dengan rangsangan apapun

(Penilaian berdasarkan respon yang ditunjukkan oleh pasien saat itu)

Pemeriksaan fungsi luhur :a. Apraxia : hilangnya kemampuan untuk melakukan gerakan volunter atas perintah.

b. Alexia : ketidakmampuan mengenal bahasa tertulis.

c. Agraphia : ketidakmampuan untuk menulis kata-kata.

d. Fingdragnosia : kesukaran dalam mengenal, menyebut, memilih, dan membedakan jari-jari, baik punya sendiri maupun orang lain terutama jari tengah.

e. Disorientasi kiri-kanan : ketidakmampuan mengenal sisi tubuh baik sendiri maupun orang lain.

f. Acalculia : kesukaran dalam melakukan penghitungan aritmatika sederhana.

D. Perkemihan-Eliminasi UriAnamnesaNyeri saat miksi / disuria (PQRST), menggigil /panas tubuh, saat BAK mengejan, inkontinensia urine (ketidakmampuan seseorang untuk menahan urin yang keluar dari buli-buli baik disadari maupun tidak disadari), poliuria (banyak kencing > 1500 cc/24 jam), anuria (jumlah urin < 200 ml/24 jam), oliguri (jumlah urin 600 ml/24 jam), skrotum membesar, karakteristik urin (jumlah, warna, bau), gatal, nafas berbau amoniak/ureum, nokturi (sering kencing pada malam hari). Urgensi (rasa sangat ingin kencing sehingga terasa sakit), hesitansi (sulit untuk memulai kencing, sehingga untuk memulai kencing kadang-kadang harus mengejan), terminal dribbling ( masih didapatkannya tetesan-tetesan urin pada akhir miksi), intermitensi ( terputus-putusnya pancaran urin pada saat miksi), residual urine (masih terasa ada sisa urine yang belum tuntas setelah miksi), retensi urine (ketidakmampuan buli-buli untuk mengeluarkan urin yang telah melampaui batas kapasitas maksimalnya), polakisuri (frekuensi kencing yang lebih sering dari biasanya), disuria (perasaan nyeri saat kencing), enuresis/ ngompol ( keluarnya urin secara tidak dasadari pada saat tidur), chiluria ( urin yang berwarna putih seperti cairan limfe)Genetalia eksterna :

Laki-Laki :Penis

Inspeksi : Mikropenis, makropenis, hipospadia, epispedia, stenosis meatus uretra eksterna, fistel uretrocutan, ulkus, tumor penis, warna kemerahan, kebersihan, adanya luka atau traumaPalpasi : nyeri tekan

ScrotumInspeksi : pembesaran, transiluminasi/ penerawangan (untuk membedakan massa padat dan massa kistus yang terdapat pada isi scrotum dengan cara penerawangan dilakukan pada tempat yang gelap dan menyinari scrotum dengan cahaya terang, jika isi scrotum tampak menerawang berarti berisi cairan dan dikatakan transiluminasi positif atau deafanoskopi positif), hipoplasi kulit (sering dijumpai pada kriptorkismus), luka /trauma, tanda infeksi, kebersihan.Palpasi : nyeri tekan, penurunan testisPerempuan :Genetalia eksternaInspeksi : odema, kemerahan, tandatanda infeksi, pengeluaran per vagina(cairan), varises, kondiloma, kebersihan, bartolinitis, luka/trauma.Palpasi : benjolan, nyeri tekan.Kandung kemih:

Inspeksi : adanya massa/ benjolan, jaringan parut bekas irisan atau operasa di suprasimfisis, pembesaran kandung kemih dan keteganganya, sistostomi

Palpasi : adanya nyeri tekan, tahanan lunak diatas simpisis pubis, teraba massaGinjal :

Inspeksi : pembesaran daerah pinggang (karena hidronefrosis atau tumor di daerah retroperitoneum).Palpasi : dengan cara ( memakai dua tangan, tangan kiri diletakkan disudut kostevertebra untuk mengangkat ginjal ke atas sedangkan tangan kanan meraba ginjal dari depan), adanya nyeri tekan abdomen kuadran I dan II diatas umbilikus, suhu kulit, massaPerkusi : nyeri ketok (dengan cara memberikan ketokan pada sudut kostavertebra, yaitu sudut yang dibentuk oleh kosta terakhir dengan tulang vertebra)E. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi (KDM ganguan eliminasi sec teori...?)Anamnesa

Nafsu makan, pola makan klien, porsi makan dan jumlah minum per hari, alergi terhadap makan, keluhan mual muntah, nyeri tenggorokan, telan, melakukan diet, disfagia, riwayat penggunaan pencahar. Jika ada keluhan nyeri perut dijelaskan secara PQRST. Gangguan defekasi (diare, konstipasi/obstipasi), nyeri BAB, pola BAB, karakteristik feses meliputi bentuk/konsistensi, bau, warna, darah, lendir dalam feses, flatus, hemorroid, perubahan BB, Mulut:

Inspeksi : mukosa bibir, labio/palatoschiziz, gigi (jumlah, karies, plak, kebersihan, gingitivis), Gusi (berdarah, lesi/bengkak, edema), mukosa mulut (stomatitis, nodul/benjolan, kebersihan). Produksi saliva, pembesaran kelenjar parotis

Palpasi : nyeri tekan pada rongga mulut, massa

Lidah

Inspeksi : Posisi, warna dan bentuk, simetris, kebersihan, warna, gerakan,tremor, lesiPalpasi : Nodul, oedema, nyeri tekanFaring - Esofagus :

Inspeksi : hiperemi, warna dan bentuk palatum. Tonsil (bentuk, warna dan ukuran)

Palpasi : pembesaran kelenjarAbdomen (dibagi menjadi 4 kuadran)

Inspeksi: pembesaran abnormal (asites, distensi abdomen), spider navy, tampak vena porta hepatika, bekas luka, luka (colostomy, CAPD, hernia), umbilikus (kebersihan, menonjol,)

Auskultasi: peristaltik usus

Perkusi: tymphani, hipertympani, batas batas hepar, nyeriPalpasi:

Kuadran I:Hepar ( hepatomegali, nyeri tekan, shifting dullnessKuadran II:Gaster ( nyeri tekan abdomen, distensi abdomenLien ( splenomegali

Kuadran III: Massa (skibala, tumor), nyeri tekanKuadran IV: Nyeri tekan pada titik Mc BurneyF. Sistem Muskuloskeletal & IntegumenAnamnese : Adakah nyeri, kelemahan extremitas, Cara berjalan, Bentuk tulang belakang (lordosis:keadaan tulang belakang condong ke arah depan, kiposis: keadaan tulang condong ke arah belakang, skoliosis: keadaan tulang condong ke arah samping)

Warna kulit

Hiperpigmentasi, hipopigmentasi (dikaji dengan pemeriksaan sensasi panas/nyeri), icterus, kering, mengelupas, bersisik (di sela-sela jari kaki/tangan)Kekuatan otot :

Keterangan:0: Tidak ada kontraksi

1: Kontaksi (gerakan minimal)

2: Gerakan aktif namun tidak dapat melawan gravitasi

3: Gerakan aktif, dapat melawan gravitasi

4: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan ringan

5: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan penuh

Fraktur

Look : Deformitas,Bengkak (Swelling), pemendekan (Shortening), luka terbuka

Feel :Nyeri, pulsasi (nadi bagian distal), Perfusi (normal : hangat, kering, merah), krepitasi tulang.Move : kekakuan (Stiffness), Kontraktur sendi.

Luka :Inspeksi : adanya tanda radang, warna (merah/vaskularisasi baik, kuning/peradangan, hitam/nekrosis), karakteristik (kedalaman, luas, jenis cairan yang kluar)Palpasi : warna cairan yang keluar (luka jahitan), suhu (panas,dingin)

Lesi kulit :

Makula : kelainan kulit berbatas tegas berupa perubahan warna semata

Eritema : kemerahan pada kulit yang disebabkan pelebaran pembuluh darah kapiler yang reversibel

Urtika : edema setempat yang timbul mendadak dan hilang perlahan-lahan

Vesikel : gelembung berisi cairan serum, beratap, berukuran kurang dari cm garis tengah dan memp.dasar.

Pustul : vesikel yang berisi nanah, bila nanah mengendap dibagian bawah vesikel disebut vesikel hipopion

Bula : vesikel yang berukuran lebih besar. Dikenal istilah bula hemoragik, bula purulen, dan bula hipopion

Kista : Ruangan berdinding dan berisi cairan, sel maupun sisa sel. Isi kista terdiri atas hasil dindingnya yaitu serum, getah bening, keringat, sebum, sel-sel epitel lapisan tanduk dan rambut Abses : merupakan kumpulan nanah dalam jaringan, bila mengenai kulit terdapat di bagian kutis atau subkuti. Batas antara ruangan yang berisi nanah dan jaringan sekitarnya tidak jelas. Abses biasanya terbentuk dari infiltrat radang.

Papul : penonjolan diatas permukaan kulit, sirkumskrip, diameter kurang dari cm, berisikan zat padat

Nodus :massa padat sirkumskrip, terletak di kutan atau subkutan dapat menonjol jika ukurannya < 1 cm, disebut nodulusG. Sistem Endokrin dan EksokrinAnamnesa :

Menanyakan bagaimana riwayat nutrisi dan eleminasi (3P : Poliuria, polifagia, polidipsia), lemah, kejang/kram, adanya disfungsi gonad (kemampuan ereksi, dispareunia, pruritus), pandangan kabur, perubahan berat badan dan tinggi badan, kesulitan menelan, berkeringat, tremor, hot flushes (panas pada wajah)Riwayat KB : Ditanyakan apakah klien pernah ikut KB, metode apa yang digunakan, kapan menggunakannya, alasan mengikuti KB, alasan berhenti, side efek.Kepala :

Inspeksi: distribusi rambut, ketebalan, kerontokan ( hirsutisme), alopesia (botak), moon faceLeher

Inspeksi : bentuk, pembesaran kelenjar thyroid, perubahan warna

Palpasi : pembesaran kelenjar (thyroid, parathyroid), nyeri tekan, suhuPayudara

Inspeksi : pembesaran mamae (pada laki-laki)Genetalia :

Inspeksi: Rambut pubis ( distribusi, ketebalan, kerontokan), kebersihan, pengeluaran (darah, cairan, lendir).

Palpasi

: adakah benjolan, kegagalan penurunan testis (kriptokismus), Ekstremitas bawahPalpasi : edema non pittingH. Sistem Reproduksi

Anamnesa :

1. Menanyakan bagaimana riwayat haid yang meliputi: menarche, cyclus haid, lama haid, banyaknya darah & sifatnya (cair, bergumpal), flour albus (warna, bau, jumlah), disminore. Menorhagia, metrorhagia. keluhan waktu coitus (nyeri, pengeluaran darah)2. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, Keluarga berencana a. Untuk riwayat kehamilan ditanyakan, sudah pernah hamil, berapa kali hamil, pernah keguguran atau tidak, adakah penyulit kehamilan. jarak kehamilannya anak ke-1 dan ke-2 dst.b. Untuk riwayat persalinan ditanyakan jenis persalinannya bagaimana, spontan atau dengan bantuan alat, SCPayudara

Inspeksi: bentuk, kebersihan, warna areola, bentuk papilla mamae, adanya massa, kulit seperti kulit jeruk, adanya luka, kesimetrisan payudara Palpasi: ada /tidak benjolan abnormal, pengeluaran ( cairan, darah ), nyeri tekan, Axilla :

Inspeksi: tampak /tidak adanya benjolan abnormal,

Palpasi: teraba/ tidak benjolan abnormal

Abdomen:

Inspeksi: pembesaran abdomen , luka post SC, strie ( albican, livide).

Palpasi: pembesaran (kontur, ukuran), adakah massa.Genetalia :

Inspeksi : Rambut pubis, kebersihan,odema, varices, benjolan, pengeluaran (darah, cairan, lendir), adakah tanda-tanda infeksi. Palpasi: adakah benjolan/ massa dan nyeri tekan.Laki-laki :

Anamnesa :

keluhan waktu coitus (kemampuan ereksi ,rasa nyeri, ejakulasi dini),

Genetalia :

Inspeksi : bentuk, rambut pubis, kebersihan,odema, varices, benjolan, pengeluaran (darah, cairan, lendir), turunnya testis, luka/keadaan luka. priapismus Palpasi: adakah benjolan,

I. Persepsi sensori :

Anamnesa : tanyakan pada klien :

Apakah ada nyeri yang dirasakan pada mata, Keluhan penurunan tajam penglihatan, Keluhan mata berkunang-kunang, kabur, penglihatan ganda ( diplopia )., Keluhan mata berair, gatal, kering, adanya benda asing dalam mata

Tinnitus (berdenging), penurunan pendengaran, terasa penuh pada telinga, nyeri.

Rasa sengau pada hidung

Mata

Inspeksi :

Kesimetrisan mata, bentuk mata, lesi Papelbra ( ukuran, bentuk, warna, cairan yang keluar ), Bulu mata (pnyebaran, posisi masuk :Enteropion, keluar :ksteropion), produksi air mata.

Kornea : Normal berkilau, transparan

Iris dan pupil :warna iris dan ukuran, uji reflek cahaya pada pupil

Lensa : Normal jernih dan transparan, pada org tua kdg ada cincin putih seputar iris (Arkus senilis)

Sclera ; warna ( putih, ikterik)

Palpasi:Teraba lunak/ keras, nyeri dan pembengkakan kelopak mata, palpasi kantong lakrimal, pemeriksaan TIOD. Penciuman (Hidung) :

Palpasi; Sinus (maksilaris, frontalis, etmoidalis, sfenoidalis), Palpasi fossa kanina ( nyeri/ tidak),Pembengkakan, Deformitas Perkusi : pada regio frontalis sinus frontalis dan fossa kanina kita lakukan apabila palpasi pada keduanya menimbulkan reaksi hebatJ. POLA KONSEP DIRI

1. CitraTubuh :

Adalah bagaimana sikap seseorang terhadap tubuhnya secara sadar dan tidak sadar. Sikap ini mencakup persepsi dan perasaan tentang ukuran, bentuk dan fungsi penampilan tubuh saat ini dan masa lalu.

2. Ideal Diri :Bagaimana klien mempersepsi ia harus berperilaku sesuai dengan standar perilaku.Ideal diri akan mewujudkan cita-cita dan harapan pribadi.3. HargaDiri : Bagaimana penilaian klien terhadap hasil pencaian yang dicapai dengan menganalisis sejauh mana perilaku yang sesuai dengan ideal diri. Jika individu selau sukses maka cenderung harga dirinya akan tinggi dan jika mengalami kegagalan cenderung harga dirinya rendah. Harga diri diperoleh dari diri sendiri dan orang lain.4. Peran Diri : bagaimana pola, perilaku nilai yang diharapkan klien berdasarkan fungsinya di dalam masyarakat.5. Identitas DiriBagaimana kesadaran akan dirinya sendiri yang bersumber dari observasi dan penilaian yang merupakan sintesis dari semua aspek konsep diri sebagai suatu kesatuan yang utuh.

K. POLA PERSEPSI TATA LAKSANA HIDUP SEHAT

1. Bagaimana kebiasaan klien dalam tata cara hidup sehat (pola makan termasuk Makan buah dan sayur setiap hari,Melakukan aktivitas fisik setiap hari, Tidak merokok/ tidak konsumsi minuman/makanan beralkohol/ napza , menggunakan air bersih, Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun, Menggunakan jamban sehat).2. Pemanfaatan sarana dan prasarana kesehatan yang terdekat dalam mengatasi permasalahan kesehatan ( PKM, Tenaga kesehatan, dukun, alternatif, ramuan obat obatan herbal, membeli obat obat bebas di toko obat/ apotek ).

3. Kebiasaan sehari-hari : mandi, keramas, sikat gigi, memotong kuku, ganti pakaian dll yang berhubungan dengan pola hidup sehat.L. POLA NILAI DAN KEPERCAYAAN/ SPIRITUAL

Konsep klien tentang kepercayaan/ keyakinan terhadap Tuhan YME, sumber kekuatan/ harapan saat sakit. Bagaimana cara yang klien lakukan dalam melaksanakan pendekatan terhadap Tuhan YME saat sakit. Bagaimana cara klien melaksanakan kegiatan keagamaannya/ kepercayaannya saat sakit di Rumah Sakit.

Bagaimana budaya untuk mencari pengobatan saat sakit yang berhubungan dengan nilai kepercayaan dan keagamaan yang dianut. Bagaimana kepercayaan/ keyakinan klien terhadap situasi sakit dan penyebab sakitnya, serta cara penanganannya/ penanggulangannya .

M. POLA MEKANISME KOPING

Mengkaji bagaimana individu dalam mengahapi persepsi diri yang tidak menyenangkan terhadap diri klien sendiri atau dalam menghadapi masalah / penyakit yang sedang di alaminya.

Strategi koping : strategi koping apa yang digunakan klien bila menghadapi masalah.

N. HUBUNGAN PERAN

Bagaimana peran klien dalam masyarakat saat sebelum sakit dan bagaimana setelah sakit , apakah perannya terganggu ataukah ada yang menggantikan perannya saat klien sakit.

O. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Apa kebiasaan yang dilakukan klien sebelum tidur, berapa lama klien tidur pada siang hari dan malam hari, kebiasaan klien tidur siang pukul berapa dan tidur malam berapa lama.

Aktivitas klien sehari

P. POLA PSIKOSOSIAL

Meliputi reaksi psikologi atau Verbal & Non verbal klien:

Mengamati ekspresi muka, apakah menunjukkan kemarahan, kesedihan, kesakitan, apa gelisah, melamun, takut, bingung, pendiam, agresif, banyak bicara, bicara lambat atau menangis, ada perasaan bersalah dan hanya berespon bila ditanya.Bagaimana respon psikologis yang digunakan : tmenurunkan ketegagangan , Menarik diri, kecemasan, HDR. Bagaimana Interaksi klien dengan orang lain. Siapa hubungan klien yang palin dekat / paling Bagaimana dukungan keluarga, kelompok dan masyarakat pada klien saat sakit.

Bagaimana interaksi klien dengan perawat, klien di dekatnya dan dokter.

Pemeriksaan penunjangPenunjang Lab : kadar gula ( reduksi, BSN 2 jPP, acak )

: T3-T4ANALISA DATA

Nama Pasien:

No RM:

Dx. Medis:

TGLDATAETIOLOGIMASALAH

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGALNO DIAGNOSADIAGNOSA KEPERAWATAN

DAFTAR PRIORITAS

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGALNO DIAGNOSAPRIORITAS

DIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien:

No RM:

Dx. Medis:

TANGGAL

DIAGNOSA KEPERAWATANRENCANA KEPERAWATAN

TUJUANKRITERIA HASILINTERVENSIRASIONAL

IMPLEMENTASI / TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien:

Nama Pasien:

No RM:

Dx. Medis:

NODx.KEPTGL/JAMIMPLEMENTASIEVALUASI/

RESPON KLIENTTD

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien:

Nama Pasien:

No RM:

Dx. Medis:

NOTGL/JAMDx.KEPPERKEMBANGAN

(S O A P I E R)

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien:

Nama Pasien:

No RM:

Dx. Medis:

NOTGL/JAMDx.KEPPERKEMBANGAN

(S O A P I E R)

CONTOH INTERVENSI DIAGNOSA KEPERAWATAN DENGAN PENDEKATAN NOC-NIC

1. Resiko tinggi terhadap infeksi b/d ketidakadekuatan pertahanan utama (penurunan kerja silia, menetapnya sekret), tidak adekuatnya imunitas (kerusakan jaringan dan peningkatan pemajanan terhadap lingkungan, proses penyakit kronis dan malnutrisi.Domain IV: Kesehatan Pengetahuan dan Lingkungan

Kelas K : Kontrol resiko dan keamanan

Cabang

: 1902: Kontrol resiko

Tujuan/Kriteria Hasil :

Faktor resiko infeksi akan hilang dengan dibuktikan oleh keadekuatan status imun pasien, pengetahuan yang penting tentang : pengendalian infeksi dan secara konsisten menunjukkan perilaku deteksi resiko dan pengendalian resiko.

Tabel NOC :

IndikatorTidak pernah ditunjukkan

1Jarang ditunjukkan

2Kadang ditunjukkan

3Sering ditunjukkan

4Selalu ditunjukkan

5

Terbebas dari tanda dan gejala infeksi

Menunjukkan higiene pribadi yang adekuat

Mengindikasikan status sistem pernafasan dalam batas normal

RR :16-20x/mnt

Melaporkan tanda atau gejala infeksi

Suhu : 36-37C

Tabel NIC :

Aktivitas Keperawatan1. Pantau tanda dan gejala infeksi (misalnya suhu tubuh, denyut jantung, sekresi, keletihan, malaise).

2. Kaji faktor yang meningkatkan serangan infeksi (misalnya usia lanjut, malnutrisi).

3. Pantau hasil laborat (DL, albumuin).

4. Amati penampilan praktek higienen pribadi untuk perlindungan infeksi.

Pendidikan untuk Pasien/Keluarga1. Ajarkan pasien tekhnik mencuci tangan yang benar.

2. Instruksikan untuk menjaga higiene pribadi untuk melindungi tubuh terhadap infeksi.

Aktifitas Kolaboratif1. Berikan terapi antibiotik bila diperlukan.

Aktifitas lain1. Terpakan kewaspadaan universal.

2. Batasi jumlah pengunjung, bila diperlukan.

3. Bersihkan lingkungan dengan benar setelah dipergunakan.

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan ketidak efektifan batuk dan peningkatan produksi mukus.

Domain II : kesehatan fisiologis

Kelas E : jantung paru

Cabang 0410 : status jalan nafas patenTabel NOC :INDIKATORTidak pernah ditunjukkanKadang ditunjukkanJarang ditunjukkanSering ditunjukkanSelalu ditunjukkan

1 2 3 4 5

Mudah untuk bernafas

Tidak ada kegelisahan, cyanosis, dispnea.

Saturasi O2 dalam batas normal.

Temuan sinar x dada pada rentang yang diharapkan.

Mempunyai jalan nafas yang paten.

Mengeluarkan sekresi secara efektif.

Mempunyai irama dan frekwensi pernafasan dalam rentang yang normal

NIC

Manajemen pembersihan jalan nafas, ketidak efektifan.

Definisi : Ketidak mampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernafasan guna mempertahankan jalan nafas yang bersih.

AKTIVITAS KEPERAWATAN

Pengkajian :

Pendidkan unuk pasien /keluarga

Aktivitas kolaboratif

Aktifitas lain.1. Kaji dan dokumentasikan ketidak efektifan pemberian oksigen dan perawatan yang lain.

2. Kaji dan dokumentasikan keefektifan pengobatan yang diresepkan.

3. Kaji dan dokumentasikan kecenderungan pada gas darah arteri.

4. Auskultasi bagiab dada anteriordan posterior untuk mengetahui adanya penurunan atau tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi tambahan.

5. Pengisapan jalan nafas

6. Tentukan kebutuhan pengisapan oral atau trakheal.Pantau status oksigen, status haemodinamik, dan irama jantung segera, selama dan setelah pengisapan.Catat tipe dan jumlah sekresi yang dikumpulkan.

1. Jelaskan penggunaan peralatan pendukung yang benar.

2. Informasikan kepada pasien bahwa merokok merupakan kegiatan yang dilarang di ruang perawatan.

3. Instruksikan pada pasien dfan keluarga dalam rencana perawatan dirumah.

4. Instruksikan kepada pasien tentag teknik batuk dan teknik nafas dalam.

5. Ajarkan tentang pentingnya perubahan pada sputum seperti warna, kharakter, jumlah dan bau.

6. Pengisapan jalan nafas.7. Instruksikan pada pasien dan keluarga tentang bagaimana mengisap jalan nafas sesuai dengan kebutuhan.

1. Rundingkan dengan ahli terpi pernafasan sesuai dengan kebutuhan.

2. Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untukperkusi atau peralatan pendukung lain.

3. Berikan oksigen yang telah dihumidifikasi sesuai dengan kebijakan institusi.

4. Bantu dalam pemberian aerosol, nebulizer dan perawatan paru yang lain sesuai protokol institusi

5. Beri tahu dokter tentang hasil analisa gas darah yang abnormal.

1. Anjurkan aktifitas fisik untuk meningkatkan pergerakan sekresi.

2. Jika pasien tidak mampu melakukan ambulasi, rubah posisi pasien sekurang kurangnya tiap 2 jam.

3. Informasikan pada pasien sebelum memulai prosedur.

4. Pengisapan naso pharing / oropharing untuk memindahkan sekresi setiap 2 jam.

5. Lakukan pengisapan endotrakhea atau naso trakhea sesuai kebutuhan.

6. Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk menurunkan viskositas sekresi.

3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pembatasan jalan nafas, kelelahan otot pernafasan, peningkatan produksi mukus atau spasme bronkus.

Domain II : kesehatan fisiologis

Kelas E : jantung paru

Cabang 0402 : pertukaran gas.Tabel NOC :INDIKATORTidak pernah ditunjukkanJarang ditunjukkanKadang ditunjukkanSering ditunjukkanSelalu ditunjukkan

12345

Status neurulogis dalam rentang yang dihrapkan

Dispnea saat nistirahat dan aktivitas tidak ada

Gelisah, cyanosis dan keletihan tidak ada

PaO2, PaCO2, PH arteri, dan saturasi O2 dalam batas normal

End tidal CO2 dalam rentang yang diharapkan

Tabel NIC :DEFINISIKelebihan atau kekurangan oksigenasi dan atau eliminasi karbon dioksida di membran alveoli kapiler

AKTIVITAS KEPERAWATAN

Pengkajian

Pendidkan untuk pasien dan keluarga

Aktifitas kolaboratif

Aktifitas lain

1. Kaji bunyi paru, frekwensi nafas,kedalaman dan usaha,dan produksi sputum sesuai dengan indikatordari pengguanaan alat penunjang yang efektid.

2. Pantausaturasi O2 dengan oksimetri nadi

3. Pantau hasil analisa gas darah

4. Pantau kadarelektrolit

5. Pantau status mental

6. Peningkatan frekwensi pemantauan pada saat pasientampak somnolen

7. Observasi terhadap cyanosis terutama membran mukosa mulut

8. Pengelolaan jalan nafas

Identifikasi kebutuhan pasien akan insersi jalan nafas aktual atau potensial

Auskultasi bunyi nafas, tandaiareapenururnan atau hilangnya ventilasi dan adanyabunyi nafas tambahan

Pantau status pernafasan dan oksigenasi, sesuaidengan kebutuhan1. Jelaskan pengguanaan alat bantu yang diperlukan

2. Ajarkan kepada pasien teknik bernafas dfan relaksasi

3. Jelaskan pada pasien dan keluarga pemberian oksigen dan tindakan lainya

4. Informasikan pada pasien dan keluarga bahwa merokok itu dilarang

5. Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang perencanaan perawatan dirumah

6. Pengelolaan jalan nafas

Ajarkan bagaimana batuksecara efaktif

Ajarkan kepada pasien bagaimana menggunakan inhaler yang dianjurkan sesuai dengan kebutuhan

1. Konsutasikan kepada dokter tentang pemeriksaan gas darah arteri, dan penggunaan alat bantu yanh dianjurkan sesuai dengan perubahan kondisi pasien

2. Laporkan perubahan sehubungan dengan pengkajian

3. Berikan obat yang bdiresepkan

4. Pengelolaan jalan nafas

Berikan oksigen yang dilembabkan sesuai dengan kebutuhan

Berikan bronchodilator sesuai dengan kebutuhan

Berikan aerosol sesuai dengan kebutuhan

Berikan nebulasi ultrasonik sesuai dengan kebutuhan

1. Jelaskan kepada pasien sebalum memulai prosedur

2. Beri jaminan pada pasien selamaperiode distres atau cemas

3. Lakukan higiene mulut secara teratur

4. Lakukan tindakan yang enurunkan konsumsi oksigen

5. Buat rencana keperawatan untuk pasien yang menggunkan ventilasi mekanik meliputi :

Meyakinkan keadekuatan ppemberian oksigendengan melaporkan keabnormalan hasil AGD, menggunakan ambubag yang dilekatkan pada sumber oksigen, dan oksigenasi sebelum melakukan pengisapan

Meyakinkan keefektifan pola nafas dengan mengkaji sinkronisasi dan kemungkinan kebutuhan sedasi

Mempertahankan kepatenan jalan nafas denganmelakukan pengisapan dan memoertahankan slang endotrakhea atau pindahkan kesisi tampat tidur

Pantau komplikasi

Memastikan ketepatan penempatan selang ETT

6. Pengelolaan jalan nafas

Atur posisi untuk memaksimalkan potensial ventilasi

Atur posisi untuk mengurangi dispnea

Masukan jalan nafas melalui mulut atau nasopharingsesuai dengan kebutuhan

Bersihkan sekresi dengan menganjurkan tehnik batuk atau pengisapan

Dukung pasien untuk bernafas pelan, dalam, berbalik dan batuk

Bantu dengan spirometer insertif sesuai dengan kebutuhan

Lakukan fisioterapi dada sesuai dengan kebutuhan

4. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakadekuatan intake nutrisi sekunder terhadap peningkatan kerja pernafasan atau kesulitan masukan oral sekunder dari anoreksia.

Domain II : kesehatan fisiologis

Kelas K : nutrisi

Cabang 1008 status nutrisi : intake makanan dan cairanTabel NOC :INDIKATORTidak mencukupiSedikit mencukupiAgak mencukupiCukup Sangat mencukupi

12345

Makana oral, pemberian maqkaqnqn lewat selang, atau nutrisi parenteral total

Asupan cairan oral atau IV

Tabel NIC :DEFINISIKeadaan individu yang mengalami kekurangan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolik

AKTIVITAS KEPERAWATAN

Pengkajian

Pendidikan untkm pasien / keluarga

Aktifitas kolaboratif

Aktifitas lain1. Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan

2. Pantau nilai laborotorium khususnyatransferin, albumin, dan elektrolit

3. Pengelolaan nutrisi

Ketahui makanan kesukaan pasien

Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan

Timbang pasien pada interval yang tepat

1. Ajarkan metode untuk perencanaan makan

2. Ajarkan pasien tentang makanan bergisi dan tidak mahal

3. Pengelolaan nutrisi

Beri informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya1. Diskusikan dengan ahli gizi untuk menentukan kebutuhan protein

2. Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan, makanan pelengkap, pemberian nutrisiparenteral,yang adekuat

3. Rujuk ke dokter untuk menentukan penyebab perubahan nutrisi

4. Rujuk di program gizi untuk komunitas yang tepat

5. Pengelolaan nutrisi

Tentukan dengan melakukan kolaborasi dengan ahli gizi dengan tepat jumlah kalori dan jenis zat gisi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

1. Buat perencanaan makan dengan pasien untuk dimasukkan dalam jadwal makan

2. Dukung anggota keluarghauntuk membawa makanan kesukaan pasien dari rumah

3. Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk makan

4. Hindari prosedur invasiv sebelum makan

5. Bantu makan sesuai dengan kebutuhan

6. Pengelolaan nutrisi

Anjurkan pasien untuk perawatan gigi

Berikan pada pasien cemilan bergizi yang siap dikonsumsi bila memungkinkan

Ajarkan kepada pasien bagaimana cara mencatat makanan harian bila diperlukan

5. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ekspansi paru yang tidak maksimal

Domain: II (Kesehatan fisiologis)

Kelas: E (Jantung-paru)

Cabang: 0403: Ventilasi

Tabel NOCIndikatorNilai 1Nilai 2Nilai 3Nilai 4Nilai 5

RR : 16-20 x/menit

Nadi : 60-100 x/menit

PCH tidak ada

Retraksi otot dinding dada tidak ada

Pola nafas teratur

Pengembangan dada simetris

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam, nafas teratur

DEFINISIInspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang tidak adekuat

AKTIVITAS KEPERAWATANPengkajian Pendidikan untuk pasien dan keluarga Aktivitas kolaboratif Aktivitas lain1. Pantau kecepatan, irama, kedalaman, dan usaha respirasi

2. Perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisannya, penggunaan otot-otot bantu nafas, serta retraksi otot supraklavikular dan interkostal

1. Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk meningkatkan pola pernafasan

2. Informasikan kepada keluarga untuk tidak merokok di ruangan

1. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian oksigen 2 lpm

2. Berikan tindakan (misalnya bronchodilator) sesuai dengan program

1. Berikan posisi semi fowler

6. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma pemasangan WSD

Domain: II (Kesehatan fisiologis)

Kelas: H (Respon immune)

Cabang: 0703: Status infeksiTabel NOC

IndikatorNilai 1Nilai 2Nilai 3Nilai 4Nilai 5

Tanda infeksi (kalor, dolor, rubor, tumor, fungsiolaesa) tidak ada

Suhu tubuh 36,50 37,50C

White Blood Cell:

L:4,3-10,3 [10^3/uL]

P:4,7-11,7 [10^3/uL]

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, infeksi tidak terjadi

DEFINISISuatu kondisi individu yang mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenik

AKTIVITAS KEPERAWATAN Pengkajian Pendidikan untuk pasien dan keluarga Aktivitas kolaboratif Aktivitas lain1. Pantau tanda dan gejala infeksi, misalnya suhu tubuh

2. Kaji factor yang meningkatkan infeksi, misalnya usia lanjut

3. Pantau hasil laboratorium, misalnya WBC

4. Amati penampilan praktik hygiene pribadi untuk perlindungan terhadap infeksi1. Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang tehnik mencuci tangan yang benar

2. Ajarkan kepada pengunjung untuk mencuci tangan sewaktu masuk dan meninggalkan ruang pasien

3. Anjurkan pada pasien untuk makan makanan yang bergizi atau banyak mengandung protein, misalnya ikan gabus, ikan lele

1. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik

1. Rawat luka sekitar pemasangan WSD setiap hari secara aseptic

7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan sesak nafas

Domain: I (Kesehatan fungsional)

Kelas: A (Energi maintenance)

Cabang: 0005: Toleransi aktivitasTabel NOC

IndikatorNilai 1Nilai 2Nilai 3Nilai 4Nilai 5

Sesak saat beraktivitas tidak ada

ADL : 0 (mandiri)

Nadi: 60-100 x/menit

RR: 16-20 x/menit

TD:

Systole: 110-120 mmHg

Diastole: 80-90 mmHg

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam, px bisa beraktivitas secara mandiriTabel NIC :DEFINISISuatu keadaan seorang individu yang tidak cukup mempunyai energy fisiologis atau psikologis untuk bertahan atau memenuhi kebutuhan atau aktivitas sehari-hari yang diinginkan

AKTIVITAS KEPERAWATAN Pengkajian Pendidikan untuk pasien dan keluarga Aktivitas kolaboratif Aktivitas lain1. Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas

2. Pantau TTV (nadi, RR, TD)

3. Pantau asupan nutrisi untuk memastikan keadekuatan sumber-sumber energy

4. Pantau pola tidur pasien dan lamanya waktu tidur

1. Instruksikan pasien dan keluarga dalam penggunaan teknik relaksasi selama aktivitas dan penggunaan oksigen selama beraktivitas

2. Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah kelelahan

1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk merencanakan makanan untuk meningkatkan asupan makanan yang tinggi energi

1. Hindari menjadwalkan aktivitas keperawatan selama periode istirahat

2. Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala, bersandar, duduk, berdiri, dan ambulasi yang dapat ditoleransi