Top Banner
BAB I PENDAHULUAN Nyeri dikatakan sebagai salah satu tanda alami dari suatu penyakit yang paling pertama muncul dan menjadi gejala yang paling dominan diantara pengalaman sensorik lain yang dinilai oleh manusia pada suatu penyakit. Nyeri sendiri dapat diartikan sebagai suatu pengalaman sensorik yang tidak mengenakkan yang berhubungan dengan suatu kerusakan jaringan atau hanya berupa potensi kerusakan jaringan. Walaupun ketidaknyamanan dari suatu nyeri, nyeri dapat diterima oleh seorang penderitanya sebagai suatu mekanisme untuk menghindari keadaan yang berbahaya, mencegah kerusakan lebih jauh, dan untuk mendorong proses suatu penyembuhan. Nyeri membuat kita menjauhkan diri dari hal berbahaya yang dapat menyebabkan stimulus noksius yaitu akar dari suatu nyeri. Nyeri sendiri menurut patofisiologinya dapat dibagi atas 4, yaitu : a. Nyeri nosiseptif atau nyeri inflamasi, yaitu nyeri yang timbul akibat adanya stimulus mekanis terhadap nosiseptor b. Nyeri neuropatik, yaitu nyeri yang timbul akibat disfungsi primer pada system saraf. c. Nyeri idiopatik, nyeri dimana kelainan patologik tidak dapat ditemukan 1
53

Pain (Nosisptif Dan Neuropati

Jun 27, 2015

Download

Documents

wahyura
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Pain (Nosisptif Dan Neuropati

BAB I

PENDAHULUAN

Nyeri dikatakan sebagai salah satu tanda alami dari suatu penyakit yang

paling pertama muncul dan menjadi gejala yang paling dominan diantara

pengalaman sensorik lain yang dinilai oleh manusia pada suatu penyakit. Nyeri

sendiri dapat diartikan sebagai suatu pengalaman sensorik yang tidak

mengenakkan yang berhubungan dengan suatu kerusakan jaringan atau hanya

berupa potensi kerusakan jaringan.

Walaupun ketidaknyamanan dari suatu nyeri, nyeri dapat diterima oleh

seorang penderitanya sebagai suatu mekanisme untuk menghindari keadaan yang

berbahaya, mencegah kerusakan lebih jauh, dan untuk mendorong proses suatu

penyembuhan. Nyeri membuat kita menjauhkan diri dari hal berbahaya yang

dapat menyebabkan stimulus noksius yaitu akar dari suatu nyeri.

Nyeri sendiri menurut patofisiologinya dapat dibagi atas 4, yaitu :

a. Nyeri nosiseptif atau nyeri inflamasi, yaitu nyeri yang timbul akibat

adanya stimulus mekanis terhadap nosiseptor

b. Nyeri neuropatik, yaitu nyeri yang timbul akibat disfungsi primer pada

system saraf.

c. Nyeri idiopatik, nyeri dimana kelainan patologik tidak dapat ditemukan

d. Nyeri psikologik, bersumber dari emosi/psikis dan biasanya tidak

disadari (3)

Pada makalah ini kami akan membahas tentang nyeri neuropatik dan neuro

nosiseptif yang akan dibahas selanjutnya.

1

Page 2: Pain (Nosisptif Dan Neuropati

BAB II NYERI

2.1. DEFINISI NYERI

Menurut InternationalAssociation for Study of Pain (IASP), nyeri adalah

sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait

dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi

terjadinya kerusakan.

Persepsi yang disebabkan oleh ransangan yang potensial dapat

menimbulkan kerusakan jaringan disebut nosisepsion. Nosisepsion merupakan

langkah awal proses nyeri. Reseptor neurologik yang dapat membedakan antara

rangsangan nyeri dengan rangsangan lain disebut nosiseptor. Nyeri dapat

mengakibatkan impairment dan disabilitas.Impairment adalah abnormalitas

struktur atau hilangnya fungsi anatomik maupun psikologik. Sedangkan

disabilitas adalah hasil dari impairment yaitu keterbatasan atau gangguan

kemampuan untuk melakukan aktivitas yang normal. Nyeri juga merupakan

alasan tersering yang di berikan oleh pasien apabila mereka ditanyakan kenapa

berobat. Dampak nyeri pada perasaan sejahtera pasien sudah sedemikian luas

diterima sehingga banyak institusi sekarang menyebut nyeri sebagai “tanda vital

kelima”, dan mengelompokkannya bersama tanda-tanda klasik suhu, nadi,

pernapasan, dan tekanan darah.

Dapat dikatakan pula rasa nyeri merupakan mekanisme perlindungan. Bila

kulit menjadi nyeri akibat iskemia, dalam keadaan bawah sadar, orang yang

merasakan nyeri akan mengubah posisinya. Tetapi, keadaan ini akan

menimbulkan peluruhan dan deskuamasi seluruh kulit pada daerah yang tertekan.

Nyeri merupakan sensasi tidak menyenangkan yang terlokalisasi pada

suatu bagian tubuh. Fungsi sistem sensorik nyeri adalah untuk mendeteksi,

melokalisasi dan mengidentifikasi proses kerusakan jaringan. Nyeri seringkali

dijelaskan dalam istilah proses destruktif jaringan (misalnya: ditusuk-tusuk, panas

terbakar, melilit, sperti dirobek-robek, seperti diremas-remas) dan atau suatu

reaksi badan atau emosi (misalnya perasaan takut, mual, mabuk). Sifat-sifat ini

menunjukkan dualitas nyeri, nyeri merupakan sensasi atau emosi. Jika akut nyeri

secara karakteristik berhubungan dengan perubahan tingkah laku dan respons

2

Page 3: Pain (Nosisptif Dan Neuropati

stress yang terdiri dari: meningkatnya tekanan darah, denyut nadi, diameter pupil

dan kadar kortisol plasma. Selain itu, kontraksi otolokal ( misalnya fleksi anggota

badan, kekakuan dinding abdomen) seringkali terlihat dan dapat menyebabkan

nyeri sekunder.

2.2. KLASIFIKASI NYERI

Gambar 1. Klasifikasi Nyeri

Jenis-jenis nyeri :

Nyeri nosiseptif adalah nyeri yang timbul sebagai akibat peransangan pada

nosiseptor (serabut A-δ dan serabut C) oleh ransangan mekanik, terminal

atau termikal.

Nyeri somatik adalah nyeri yang timbul pada organ non viseral, misal

nyeri pasca bedah, nyeri metatastik, nyeri tulang, dan nyeri artritik.

Nyeri viseral adalah nyeri berasal dari organ viseral, biasanya akibat

distensi organ yang berongga, misalnya usus, kantung empedu, pankreas

jantung. Nyeri juga sering diikuti referred pain dan sensasi otonom, seperti

mual dan muntah.

Nyeri neuropatik, timbul akibat iritasi atau trauma pada saraf. Seringkali

persiten, walaupun penyebabnya sudah tidak ada. Biasanya paien

merasakan rasa seperti terbakar, seperti tersengat listrik atau alodinia dan

disestesia.

3

Nyeri non-nosiseptif

Nyeri psikogenik

Nyeri neuropatik

Nyeri viseral

Nyeri nosiseptif

Nyeri

Neyeri somatik

Page 4: Pain (Nosisptif Dan Neuropati

Nyeri pisogenik yaitu nyeri yang tidak memenuhi kriteria nyeri somatik

dan nyeri neuropatik, dan memenuhi kriteria untuk depresi atau kelainan

psikosomatik.

2.3. RESEPTOR NYERI DAN STIMULASINYA

Kapasitas jaringan unutk menimbulkan nyeri apabila jaringan tersebut

mendapat rangsangan yang mengganggu bergantung pada keberadaan nosiseptor.

Nosiseptor adalah saraf eferen primer untuk menerima dan menyalurkan

rangsangan nyeri. Nosiseptor terletak di jaringan subkutis, otot rangka dan sendi.

Reseptor nyeri divesera tidak terdapat di parenkeim organ internal itu sendiri,

tetapi di permukaan periotenum, membrane pleura, dura meter, dan dinding

pembuluh darah. Reseptor yang terdapat di kulit dan jaringan lain semuanya

merupakan ujung saraf bebas. Reseptor ini tersebar luas pada permukaan

superisial kulit dan juga dijaringan dalam tertentu, misalnya periosteum, dinding

arteri, permukaan sendi dan falks serta tentorium tempurung kepala. Sebagian

besar jaringan dlam lainnya hanya sedikit sekali dipersarafi oleh unjung saraf

nyeri; namun, setiap kerusakan jaringan yang luas dapap bergabbung sehingga

pada kebanykan dareah tersebut akan timbul tipe rasa nyeri pegal yang lambat dan

kronik.

Rasa nyeri dapat dirasajan melalui berbagai jenis rangsangan. Semua ini

dikelompokkan sebagai rangsangan nyeri mekanis, suhu, dan kimiawi. Pada

umumnya nyeri cepat diperoleh melalui rangsangan jenis mekanis atau suhu,

sedangkan nyeri lambat dapat diperoleh melalui ketiga jenis tersebut.

Beberapa zat yang merangsang jenis nyeri kimiawi adalah bradikinin,

serotin, histamine, ion kalium, asam, asetilkolin dan enzim proteolitik. Selain itu,

prostaglandin I dan substansi P meningkatkan sensitivitas ujung-ujung serabut

nyeri tetapi tidak secara langsung merangsangnya. Substansi kimia terutama

penting untuk perangsangan lambat, jenis rasa nyeri yang menusuk yang terjadi

setelah cedera jaringan.

Berbeda dengan kebanykan reseptor sensoris tubuh lainnya, reseptor nyeri

sedikit sekali beradaptasi dan kadang tidak beradaptasi sama sekali. Ternyata pada

beberapa kindisi, eksitasi serabut rasa nyeri menjadi semakin bertambah secara

4

Page 5: Pain (Nosisptif Dan Neuropati

progresif terutama pada rasa nyeri mual-menusuk-lambat, karena stimulus rasa

nyeri berlangsung terus-menerus. Keadaan ini akan meningkatkan sensitivitas

reseptor nyeri dan disebut hiperalgesia.

2.4. JALUR NYERI DI SISTEM SARAF PUSAT

a. Jalur Ascendens

Serat saraf C dan A-δ aferen yang menyalurkan implus nyeri masuk ke

medula spinalis di akar saraf dorsal. Serat-serat memisah sewaktu masuk ke korda

dan kemudian kembali menyatu di kornu dorsalis posterior pada medula spinalis.

Daerah ini menerima, menyalurkan, dan memproses implus sensorik. Kornu

dorsalis medula spinalis dibagi menjadi lapisan-lapisan sel yang disebut lamina.

Dua dari lapisan ini, yang disebut substansia gelatinosa, sangat penting dalam

transmisi dan modulasi nyeri. Dari kornu dorsalis, implus nyeri dikirim ke

neuron-neuron yang menyalurkan informasi ke sisi berlawanan medula spinalis di

komisura anterior dan kemudian menyatu di traktus lateralis, yang naik ke talamus

dan struktur otak lainnya. Dengan demikian, transmisi implus nyeri di medula

spinalis bersifat kontrlateral terhadap sisi tubuh tempat implus tersebut berasal.

Traktus neospinotalamikus adalah suatu sistem langsung yang membawa

informasi diskriminatif sensorik mengenai nyeri cepat atau akut dari nosiseptor A-

δ ke daerah talamus. Sistem ini barakhir di dalam nukleus posterolateral ventralis

hipotalamus. Nyeri disebut juga sensasi talamus mungkin karena dibawa

kesadaran oleh talamus. Sebuah neuron di talamus kemudian memproyeksikan

akso-aksonnya melalui bagian posterior kapsula interna untuk membawa implus

nyeri ke korteks somatosensorik primer dan girus pascacentralis. Dipostulasikan

bahwa pola tersusun ini penting bagi aspek sensorik-diskriminatif nyeri akut yang

dirasakan yaitu, lokasi, sifat, dan intensitas nyeri.

Traktur paleospinotalamikus adalah suatu jalur multisinaps difus yang

membawa implus ke farmasio retikularis batang otak sebelum berakhir di nukleus

parafasikularis dan nukleus intralaminar lain di talamus, hipotalamus, nukleus

sistem limbik, dan korteks otak depan. Karena implus disalurkan lebih lambat dari

implus di traktus neospinotalamikus, maka nyeri yang ditimbulkannya berkaitan

dengan rasa panas, pegal, dan sensasi yang lokalisasinya samar. Besar

5

Page 6: Pain (Nosisptif Dan Neuropati

kemungkinannya sensasi viseral disalurkan oleh sistem ini. Sistem ini sangat

penting pada nyeri kronik, dan memperantarai respons otonom terkait, perilaku

emosional, dan penurunan ambang sering terjadi. Dengan demikian, jalur

paleospinotalamikus disebut sebagai suatu sistem nosiseptor motivasional.

b. Jalur Descendens

Salah satu jalur descendens yang telah diidentifikasi sebagai jalur

penting dalam sistem modulasi nyeri adalah jalur yang mencakup tiga

komponnen berikut

1. Substans grisea periakuaduktus (PAG) dan substansia grisea periventrikel

(PVG) mesensefalon dan pons bagian atas yang mengelilingi akuaduktus

Sylvius.

2. Neuron-neuron dari daerah satu mengirim implus ke nukleus rafe magnus

(NRM) yang terletak dipons dibagian atas dan nukleus retikularis

paragigantoselularis (PGL) di medula lateralis.

3. Implus di transmisikan dari nukleus di ke kompleks inhibitorik nyeri yang

terletak di kornu dorsalis medula spinalis.

6

Page 7: Pain (Nosisptif Dan Neuropati

2.5. MEKANISME NYERI

Mekanisme Nyeri

2.6. NYERI NOSISEPTIF

Definisi Nyeri Nosiseptif

Nyeri nosiseptif merupakan suatu nyeri yang ditimbulkan oleh suatu

rangsangan pada nosiseptor. Nosiseptor ini merupakan suatu ujung saraf bebas

yang berakhir pada kulit untuk mendeteksi suatu nyeri kulit. Nosiseptor juga

terdapat pada tendon dan sendi, untuk mendeteksi nyeri somatik dan pada organ

tubuh untuk mendeteksi nyeri visceral. Reseptor nyeri ini sangat banyak pada

kulit, sehingga suatu stimulus yang menyebabkan nyeri sangat mudah dideteksi

dan dilokalisasi tempat rangsangan tersebut terjadi pada kulit. Input noksius

ditransmisikan ke korda spinalis dari berbagai ujung saraf bebas pada kulit, otot,

sendi, dura, dan viscera.

7

Pengalaman subjektif nyeri yg bagaimanapun juga dihasilkan oleh aktifitas

a. Implus nyeri dari dr tempat transduksi melewati saraf perifer sampai ke terminal medula spinalis

b. Dari jaringan neuron2 yg ada dimedula spinalis ke otak

TRANSDUKSI

TRANSMISI

MODULASI

PERSEPSI

a. Terjadi stimulus noxious menyebabkan stimulasi nociceptor.

b. Pada stimulasi nociceptor, stimulus noxious di ubah menjadi aksi potensial

a. Melibatkan aktifitas saraf setinggi medula spinalisb. Melibatkan faktor2 kimiawi yg menimbulkan atau

meningkatkan aktivitas direseptor nyeri aferen primer

Page 8: Pain (Nosisptif Dan Neuropati

Komponen Nyeri Nosiseptif

Banyak teori berusaha untuk menjelaskan dasar neurologis dari nyeri

nosiseptif, meskipun tidak ada satu teori yang menjelaskan secara sempurna

bagaimana nyeri tersebut ditransmisikan atau diserap. Untuk memudahkan

memahami fisiologinya, maka nyeri nosiseptif dibagi atas 4 tahapan yaitu :

Transduksi : Stimulus noksius yang kemudian ditransformasikan

menjadi impuls berupa suatu aktifitas elektrik pada ujung bebas saraf

sensorik.

Transmisi : Propagasi atau perambatan dari impuls tersebut pada

sistem saraf sensorik

Modulasi : Proses interaksi antara sistem analgesik endogen dengan

input nyeri yang masuk di kornu posterior medula spinalis

Persepsi: Adanya interaksi antara transduksi, transmisi, dan modulasi

yang kemudian membentuk suatu pengalaman emosional yang

subjektif.

Transduksi

Pada nyeri nosiseptif, fase pertamanya adalah transduksi, konversi

stimulus yang intens apakah itu stimuli kimiawi seperti pH rendah yang terjadi

pada jaringan yang meradang , stimulus panas diatas 420C, atau kekuatan

mekanis. Disini didapati adanya protein transducer spesifik yang diekspresikan

dalam neuron nosiseptif ini dan mengkonversi stimulus noksious menjadi aliran

yang menembus membran, membuat depolarisasi membran dan mengaktifkan

terminal perifer.

Proses ini tidak melibatkan prostanoid atau produksi prostaglandin oleh

siklo-oksigenase, sehingga nyeri ini, atau proses ini, tidak dipengaruhi oleh

penghambat enzim COX-2. (7)

Neuron transduksi diperankan oleh suatu nosiseptor berupa serabut A-δ

dan serabut C yang menerima langsung suatu stimulus noksius. (3)

Serabut A-δ merupakan suatu serabut saraf dengan tebal 1- 3 mm dan

diliputi oleh selaput mielin yang tipis. Kecepatan transimisi impuls pada serabut

A-δ adalah sekitar 20m/s. Seperti serabut sensorik lainnya, serabut A-δ

8

Page 9: Pain (Nosisptif Dan Neuropati

merupakan perpanjangan dari pesudounipolar neuron dimana tubuh selnya

berlokasi pada akar ganglion dorsal. (4)

Sedangkan serabut C merupakan suatu serabut saraf dengan tebal 1 mm

dan tidak memiliki mielin. Karena serabut ini sangat tipis dan karena tidak

memiliki mielin yang mempercepat transmisi saraf, kecepatan konduksi rendah,

dan suatu rangsang berespon dengan kecepatan 1m/s. (4)

Serabut A-δ dan serabut C tidak hanya berbeda dalam struktur dan

kecepatan transmisinya namun mereka juga mempunyai kemampuan yang

berbeda dalam mendeteksi suatu stimulus. Serabut A-δ mentransimsisikan nyeri

tajam dan tusukan. dan serabut C menghantarkan sensasi berupa sentuhan,

getaran, suhu, dan tekanan halus. Walaupun dengan adanya perbedaan ini, kedua

tipe serabut ini memiliki jalur yang sama dalam menghantarkan stimulus yang

terdeteksi. Rute dari impuls saraf ini biasanya disebut dengan ”jalur nyeri”. (8, 9)

Selain dari peran serabut A-δ dan serabut C, disebutkan juga terdapat

peran dari neuroregulator yang merupakan suatu substansi yang memberikan efek

pada transmisi stimulus saraf, biasanya substansi ini ditemukan pada nosiseptor

yaitu akhir saraf dalam kornu dorsalis medulla spinalis dan pada tempat reseptor

dalam saluran spinotalamik. Neuroregulator ada dua macam, yaitu

neurotransmitter dan neuromodulator. Neurotransmitter mengirimkan impuls

elektrik melewati celah synaptik antara 2 serabut saraf dan neuromodulator

berfungsi memodifikasi aktivitas saraf dan mengatur transmisi stimulus saraf

tanpa mentransfer secara langsung sinyal saraf melalui synaps (4)

Transmisi

Disini terjadi transfer informasi dari neuron nosiseptif primer ke neuron di

kornu dorsalis, selanjutnya ke neuron proyeksi yang akan meneruskan impuls ke

otak. Transmisi ini melibatkan pelepasan asam amino decarboxilic glutamate, juga

peptida seperti substantia P yang bekerja pada reseptor penting di neuron post-

sinaptic. Selanjutnya ini akan memungkinkan transfer yang cepat dari input

mengenai intensitas, durasi, lokasi, dari stimuli perifer yang berbeda lokasi.

9

Page 10: Pain (Nosisptif Dan Neuropati

Secara umum, ada dua cara bagaimana sensasi nosiseptif dapat mencapai

susunan saraf pusat, yaitu melalui traktus neospinothalamic untuk ”nyeri cepat –

spontan” dan traktus paleospinothalamic untuk ”nyeri lambat”. (9)

Pada traktus neospinothalamik, nyeri secara cepat bertransmisi melalui

serabut A-δ dan kemudian berujung pada kornu dorsalis di medulla spinalis dan

kemudian bersinapsis dengan dendrit pada neospinothlamaik melalui bantuan

suatu neurotransmitter. Akson dari neuron ini menuju ke otak dan menyebrang ke

sisi lain melalui commisura alba anterior, naik keatas dengan columna

anterolateral yang kontralateral. Serabut ini kemudian berakhir pada kompleks

ventrobasal pada thalamus dan bersinapsis dengan dendrit pada korteks

somatosensorik. Nyeri cepat-spontan ini dirasakan dalam waktu 1/10 detik dari

suatu stimulus nyeri tajam, tusuk, dan gores. (9)

Pada traktus paleospinothalamik, nyeri lambat dihantarkan oleh serabut C

ke lamina II dan III dari cornu dorsalis yang dikenal dengan substantia gelatinosa.

Impuls kemudian dibawa oleh serabut saraf yang berakhir pada lamina V, juga

pada kornu dorsalis, bersinaps dengan neuron yang bergabung dengan serabut dari

jalur cepat, menyebrangi sisi berlawanan via commisura alba anterior dan naik ke

aras melalui jalur anterolateral. Neuron ini kemudian berakhir dalam batang otak,

dengan sepersepuluh serabut berhenti di thalamus dan yang lainnya pada medulla,

pons, dan substantia grisea sentralis dari tectum mesencephalon. (9)

Sebenarnya terdapat beragam jalur khusus hantaran sinyal dari kerusakan

jaringan dibawa ke berbagai tujuan, dimana dapat memprovokasi proses

kompleks. Transmisi nosiseptif sentripetal memicu berbagai jalur : spinoreticular,

spinomesencephalic, spinolimbic, spinocervical, dan spinothalamic. (9)

Traktus spinoreticular membawa jalur aferen dari somatosensorik dan

viscerosensorik yang berakhir pada tempat yang berbeda pada batang otak.

Traktus spinomesencephalik mengandung berbagai proyeksi yang berakhir pada

tempat yang berbeda dalam nukleus diencephali. Traktus spinolimbik termasuk

dari bagian spinohipotalamik yang mencapai kedua bagian lateral dan medial dari

hypothalamus dan kemudian traktus spinoamygdala yang memanjang ke nukleus

sentralis dari amygdala. Traktus spinoservikal, seperti spinothalamik membawa

sinyal ke thalamus. (3)

10

Page 11: Pain (Nosisptif Dan Neuropati

Modulasi

Pada fase modulasi terdapat suatu interaksi dengan system inhibisi dari

transmisi nosisepsi berupa suatu analgesic endogen. Konsep dari system ini yaitu

berdasarkan dari suatu sifat, fisiologik, dan morfologi dari sirkuit yang termasuk

koneksi antara periaqueductal gray matter dan nucleus raphe magnus dan formasi

retikuler sekitar dan menuju ke medulla spinalis

Analgesik endogen meliputi :

- Opiat endogen

- Serotonergik

- Noradrenergik (Norepinephric)

Sistem analgesik endogen ini memiliki kemampuan menekan input nyeri

di kornu posterior dan proses desendern yang dikontrol oleh otak seseorang, kornu

posterior diibaratkan sebagai pintu gerbang yang dapat tertutup adalah terbuka

dalam menyalurkan input nyeri. Proses modulasi ini dipengaruhi oleh

kepribadian, motivasi, pendidikan, status emosional & kultur seseorang. Secara

skematik proses modulasi dapat dilihat pada skema dibawah ini

Persepsi

Fase ini merupakan titik kesadaran seseorang terhadap nyeri, pada saat

individu menjadi sadar akan adanya suatu nyeri, maka akan terjadi suatu reaksi

11

Page 12: Pain (Nosisptif Dan Neuropati

yang kompleks. Persepsi ini menyadarkan individu dan mengartikan nyeri itu

sehingga kemudian individu itu dapat bereaksi. (8)

Fase ini dimulai pada saat dimana nosiseptor telah mengirimkan sinyal

pada formatio reticularis dan thalamus, sensasi nyeri memasuki pusat kesadaran

dan afek. Sinyal ini kemudian dilanjutkan ke area limbik. Area ini mengandung

sel sel yang bisa mengatur emosi. Area ini yang akan memproses reaksi emosi

terhadap suatu nyeri. Proses ini berlangsung sangat cepat sehingga suatu stimulus

nyeri dapat segera menghasilkan emosi. (7, 9)

Skema proses terjadinya nyeri nosiseptif

Nyeri Somatik Superfisial (kulit)

Nyeri kulit berasal dari struktur-struktur superfisial kulit dan jaringan

subkutis. Stimulus yang efktif untuk menimbulkan nyeri dikulit dapat berupa

rangsangan mekanis, suhu, kimiawi, atau listrik. Apabila hanya kulit yang terlibat,

nyeri yang sering dirasakn sebagai menyengat, tajam, mengiris, atau seperti

terbakar; tetapi apabila pembuluh darah ikut berperan menimbulkan nyeri, sifat

nyeri menjadi berdenyut. Kulit memiliki banyak saraf sensorik sehingga

kerusakan di kulit menimbulkan sensasi yang lokalisasinya lebih akurat dan

presisi yang lebih luas dibandingkan di bagian tubuh lain. Daerah nyeri mungkin

terbatas di sepanjang suatu dermatom tertentu yang dipersarafi oleh satu akar

12

Page 13: Pain (Nosisptif Dan Neuropati

dorsal (sensorik). Namun, dermatoom-dermatom bukanlah komponen yang

tersendiri atau terpisah. Diantara dua dermatom yang berdekatan banyak terdapat

tumpang-tindih, dan tumpang –tindih tersebut meningkat apabila yang terlibat

adalah sensasi nyeri dan suhu dibandingkan dengan sensasi sentuh. Karena itu,

apabila satu saraf spinal kehilangan sama sekali fungsinya, di kulit tidak

ditemukan daerah yang mengalami anestesia total, karena saraf-saraf dari dua

dermatom di dekatnya akan menyerap rangsangan sensoris. Di pihak lain, apabila

akar dorsal dari satu saraf spinal mengalami iritasi, seperti pada herpes zoster,

rangsangan yang mengganggu akan diraskan secara subjektif dari seluruh

dermatom, termasuk bagian yang tumpang tindih.

Nyeri Somatik Dalam

Nerisomatik dalam mengacu kepada nyeri yang berasal dari otot, tendon,

ligamentum, tulang, sendi, dan arteri. Struktur-struktur ini memiliki lebih sedikit

reseptor nyeri sehingga lokalisasi nyeri sering tidak jelas. Nyeri dirasakn lebih

difus daripada nyeri kulit dan cenderung menyebar ke daerah disekitarnya. Nyeri

dari berbagai struktur dalam berbeda. Nyeri akbat suatu cedera akut pada sendi

memiliki lokalisasi yang jelas dan biasnya dirasakan sebagai rasa kronik sendi

(artritis), yang dirasakan adalah nyeri pegal-tumpul yang dsertai seperti tertusuk

apabila sendi bergerak. Nyeri tulang berasal dai stimulasi reseptor nyeri di

periosteum dan lokalisasinya yang kurang jelas dan dirasakan sebagai rasa pegal

tumpul atu kram. Nyeri otot rangka akan terasa menghebat saat otot berkontraksi

dalam keadaan iskemia.

Nyeri Visera

Nyeri visera mengacu kepada nyeri yang berasla dari organ-organ tubuh.

Reseptor nyeri visera lebih jarang dibandingkan dengan reseptor nyeri somatik

dan terletak di dinding otot polos organ-organ berongga (lambung, kandung

empedu, saluran empedu, ureter, kandung kemih) dan di kapsul organ-organ padat

(hati, pankreas, ginjal). Parenkim visera relatif tidak senseitif terhadap sayatan,

panas, atau cubitan. Mekanisme utama dalam menimbulkan nyeri visera adalah

peregangan atau distensi abnormal dinding atai kapsul organ, iskemia, dan

13

Page 14: Pain (Nosisptif Dan Neuropati

peradangan. Usus adalah sumber nyeri kram atau perih atau nyeri interiritasi oleh

zat-zat kimia yang dihasilkan oleh peradangan atau apabila teregang.

Visera dipersarafi oleh dua rute : melalui saraf-saraf yang memiliki fungsi

autonom (jalur visera sejati), seperti saraf splanknikus, dan melalui sara spinal

yang mempersarai struktur somatik (jalur parietal). Pleura parietalis,peritoneum,

dan bagian bawah perikardium peka terahadap nyeri tetapi sifersarafi oleh saraf-

saraf spinal dan bukan ssistem saraf otonom (SSO). Nyeri yang disalurkan melalui

jalur visera sejati kurang jelas lokalisasinya dan sering dirujuk ke suatu daerah

permukaan kulit (dermatom) yang jauh dari asalnya. Dipihak lain, nyeri yang

disalurkan melalui jalur parietal dirasakan dapat diatas daerah yang nyeri. Semua

neuron yang dirangsang oleh masukan aferen visera juga dibuktikan menerima

masukan somatik. Persarafan fanda ini mungkin merupakan salah satu alasan bagi

kurangnya lokalisasi rangsangan viseral dan adanya fenomena nyeri rujukan.

Nyeri viseral disalurkan melalui serat simpatis dan parasimpatis SSO.

Aferen visera biasanya adalah serat tipe C, dan sensasi nyeri yang diahasilkan

biasanya memiliki kulaitas tumpul atau pegal. Impuls nyeri dari visera torak dan

abdomen hampir secara eksklusif dihantarkan melalui sistem saraf simpatis;

impuls berjalan disaraf simpatis melalui ganglion simpatis tanpa bersinaps, dan

kemudian mencapai saraf spinal melalui ramus komunikans alba dan kemudian ke

ganglion akar dorsal. Namun impuls nyeri dari faring, trakea, dan esofagus

diperantarai oleh aferen vagus, dan nyeri dari struktur-struktur dalam panggul

disalurkan melalui saraf parasimpatis sakrum. Dijalur sentral, impuls nyeri visera,

sera sensasi visera lainnya, berjalan dengan rute yang sama dengan impuls dari

struktur somatik. Faktor ini penting, dalam pengalihan nyeri somatik yang sering

dari visera

Penatalaksanaan Nyeri Nosiseptif

Seperti yang kita ketahui bahwa nyeri klinis umumnya terdiri atas nyeri

inflamasi dan nyeri neuropatik. Keduanya menunjukkan simtom yang sama tetapi

berbeda dalam strategi pengobatan yang disebabkan perbedaan dalam

patofisiologi.

14

Page 15: Pain (Nosisptif Dan Neuropati

Nyeri nosiseptif timbul akibat stimulasi reseptor nyeri yang berasal dari

organ visceral atau somatik. Stimulus nyeri berkaitan dengan inflamasi jaringan,

deformasi mekanik, injuri yang sedang berlangsung atau destruksi. Oleh karena

itu penting untuk mencari dan mengobati jaringan yang rusak atau yang

mengalami inflamasi sebagai penyebab nyeri. Sebagai contoh, pasien datang

dengan nyeri nosiseptif akibat polymyalgia rheumatic maka diberikan

kortikosteroid sistemik. Akan tetapi, sementara mencari penyebab nyeri, tidak ada

pendapat yang melarang pemberian analgesik untuk mengurangi nyeri. 10,11

Nyeri nosisepsi ini sendiri dapat berupa akut maupun kronik. Beberapa

literatur mengemukakan bahwa nyeri nosisepsi yang akut itu berupa kerusakan

soft tissue, atau inflamasi. Hal ini lebih mudah ditangani, yaitu dapat dengan

menghilangkan penyebab nyeri itu sendiri misalnya seperti yang dikemukakan

diatas, yaitu dengan pemberian opioid misalnya morfin, sedangkan yang non-

opioid dapat berupa aspirin yang mekanisme kerjanya menginhibisi sintesis

prostaglandin dan AINS, parasetamol. Selain itu dapat juga diberikan analgesia

regional baik secara sederhana yaitu dengan blok saraf dan anestesi lokal, maupun

dengan teknologi tinggi berupa epidural infussion dan anastetik opioid lokal.

Untuk nyeri nosisepsi kronik, penanganannya berupa terapi farmaka, blok

transmisi saraf, dan alternatif. 12

Terapi farmaka terdiri dari

Terapi analgesik seperti NSAID/ Paracetamol-opiod

Terapi analgesik ajuvan, seperti antidepresan, antikonvulsan

Terapi blok transmisi

Irreversibel, yaitu operasi dan destruksi saraf.

Reversibel, yaitu injeksi anestesi lokal

Terapi alternatif

Stimulator

Akupuntur

Hipnosis

Psikologi

15

Page 16: Pain (Nosisptif Dan Neuropati

Tujuan keseluruhan dalam pengobatan nyeri adalah mengurangi nyeri

sebesar-besarnya dengan kemungkinan efek samping paling kecil. Terdapat dua

metode umum untuk terapi nyeri : farmakologik dan non farmakologik.13

Pendekatan farmakologik 13,14

Terapi secara farmakologis pada nyeri inflamasi yang utama adalah

OAINS, COX-2 inhibitors(coxib), analgetika opioid , dan analgetika adjuvan.

Nyeri akut dan nyeri kronik memerlukan pendekatan terapi yang berbeda. Pada

penderita nyeri akut, diperlukan obat yang dapat menghilangkan nyeri dengan

cepat. Pasien lebih dapat mentolerir efek samping obat daripada nyerinya. Pada

penderita kronik, pasien kurang dapat mentolerir efek samping obat. Istilah “pukul

dulu, urusan belakang” tampak cukup tepat untuk menggambarkan prinsip

tatalaksana nyeri akut. Prinsip pengobatan nyeri akut dan berat (nilai Visual

Analogue Scale = VAS 7-10) yaitu pemberian obat yang efek analgetiknya kuat

dan cepat dengan dosis optimal. Pada nyeri akut, dokter harus memilih dosis

optimum obat dengan mempertimbangkan kondisi pasien dan keparahan nyeri.

Pada nyeri kronik, dokter harus mulai dengan dosis efektif yang serendah

mungkin untuk kemudian ditingkatkan sampai nyeri terkendali. Pemilihan obat

awal pada nyeri kronik ditentukan oleh keparahan nyeri. Protokol ini dikenal

dengan nama WHO analgesic ladder.

Analgesik nonopioid 11,13

Langkah pertama, sering efektif untuk penatalaksanaan nyeri ringan

sampai sedang, menggunakan analgesik nonopioid, terutama

asetaminofen(Tylenol) dan OAINS. OAINS sangat efektif untuk mengatasi nyeri

akut derajat ringan, penyakit meradang yang kronik seperti arthritis, dan nyeri

akibat-kanker yang ringan. OAINS menghasilkan analgesia dengan bekerja di

tempat cedera melalui inhibisi sintesis prostaglandin dari prekursor asam

arakidonat. Dengan demikian, OAINS mengganggu mekanisme

nosiseptor aferen primer dengan menghambat sintesis prostaglandin. Efek

samping yang sering adalah iritasi GI/ulkus peptikum dan menghambat agregasi

platelet. Inhibitor COX-2 spesifik (seperti celecoxib dan lumiracoxib) mengurangi

16

Page 17: Pain (Nosisptif Dan Neuropati

resiko efek samping tersebut. Inhibitor COX-2 bersifat selektif karena hanya

menghambat jalur COX-2. Tidak terpengaruhnya jalur COX-1 ini melindungi

produk-produk prostaglandin yang “baik” yang diperlukan untuk fungsi fisiologis

seperti melindungi mukosa lambung dan filtrasi glomerulus di ginjal.

Analgesik Opioid 11,13,15,16

Analgesik opioid merupakan kelompok obat yang memiliki sifat-sifat

seperti opium atau morfin. Opioid saat ini adalah analgesik paling kuat yang

tersedia dan digunakan dalam penatalaksanaan nyeri sedang-berat sampai berat.

Analgesik opioid efektif dalam penanganan nyeri nosiseptif maupun neuropatik.

Obat-obat ini merupakan patokan dalam pengobatan nyeri pascaoperasi dan nyeri

terkait kanker. Morfin adalah salah satu obat yang paling luas digunakan untuk

mengobati nyeri berat dan masih menjadi standar pembanding untuk menilai obat

anlgesik lain.

Berbeda dengan OAINS yang bekerja di perifer, morfin menimbulkan efek

analgesiknya di sentral. Mekanisme pasti kerja opioid telah semakin jelas sejak

penemuan reseptor-reseptor opuioid endogen di sistem limbic, thalamus, PAG,

substansia gelatinosa kornu dorsalis, dan usus. Opioid eksogen seperti morfin

menimbulkan efek dengan mengikat reseptor opioid endogen (endorphin-

enkefalin); yaitu morfin memiliki efek agonis (meningkatkan kerja reseptor).

Dengan mengikat reseptor opioid di nucleus modulasi nyeri di batang otak, morfin

menimbulkan efek pada system-sistem desndens yang menghambat nyeri. Di

tingkat kornu dorsalis medulla spinalis, morfin juga dapat menghambat transmisi

impuls nosiseptor yang dating dengan mengikat reseptor opioid di substansia

gelatinosa.

Obat-obat golongan opioid memiliki pola efek samping yang sangat mirip,

termasuk depresi pernapasan, mual, muntah, sedasi, dan konstipasi. Selain itu,

semua opioid berpotensi menimbulkan toleransi, ketergantungan, dan ketagihan

(adiksi).

17

Page 18: Pain (Nosisptif Dan Neuropati

Adjuvan atau koanalgesik 10,13

Obat adjuvan atau koanalgetik adalah obat yang semula dikembangkan

untuk tujuan selain menghilangkan nyeri tetapi kemudian ditemukan memiliki

sifat analgetik atau efek komplementer dalam penatalaksanaan pasien dengan

nyeri.

Nyeri tulang tipikal tidak dapat sepenuhnya dikontrol dengan pemberian

narkotik. Oleh karena itu, obat adjuvan ditambahkan pada regimen narkotik.

Terapi adjuvan lini pertama pada nyeri tulang adalah OAINS dan kortikosteroid

seperti prednison (30-60 mg/hari per oral), dexametason (decadron; 16 mg/hari

per oral) dan methlprednisolone (medrol; 120 mg/hari per oral).

Adjuvan lain untuk analgesik adalah agonis reseptor adrenergic-alfa

(misalnya, agonis alfa-2, klonidin), yang sering diberikan secara intraspinal

bersama dengan opioid atau analgesik local; obat ini juga memiliki efek analgetik

apabila diberikan secara sistemis karena memulihkan respon adrenergic simpatis

yang berlebihan di reseptor sentral dan perifer.

Pendekatan Nonfarmakologik

Metode non farmakologik untuk mengendalikan nyeri dapat dibagi

menjadi dua kelompok : terapi dan modalitas fisik serta strategi kognitif-perilaku.

Terapi fisik untuk meredakan nyeri mencakup beragam bentuk stimulasi kulit

(pijat, stimulasi saraf dengan listrik transkutis, akupungtur,, aplikasi panas atau

dingin, olahraga). Sedangkan, startegi kognitif-prilaku bermanfaat dalam

mengubah persepsi pasien terhadap nyeri, dan member pasien perasaan yang lebih

mampu untuk mengendalikan nyeri. Strategi ini mencakup relaksasi, penciptaan

khayalan (imagery), hypnosis, dan biofeedback.13

2.7. NYERI NEUROPATIK

Definisi Nyeri Neurpatik

Nyeri neuropatik yang didefinisikan sebagai nyeri akibat lesi jaringan saraf

baik perifer maupun sentral bisa diakibatkan oleh beberapa penyebab seperti

amputasi, toksis (akibat khemoterapi) metabolik (diabetik neuropati) atau juga

18

Page 19: Pain (Nosisptif Dan Neuropati

infeksi misalnya herpes zoster pada neuralgia pasca herpes dan lain-lain. Nyeri

pada neuropatik bisa muncul spontan (tanpa stimulus) maupun dengan stimulus

atau juga kombinasi. Meskipun jarang, nyeri juga dihasilkan oleh kerusakan SSP,

terutama jaras spinotalamik atau talamus. Nyeri neuropatik secara sering

sedemikian hebat dan tidak teratasi dengan pengobatan nyeri standar.

Nyeri neuropatik secara tipikal mempunyai kualitas seperti terbakar,

kesemutan atau tersengat listrik dan dapat ditimbulkan dengan sentuhan yang

sangat ringan. Gambaran ini jarang ditemukan pada tipe nyeri yang lain. Pada

pemeriksaan, deficit sensorik secara khas dijumpai pada daerah yang nyeri.

Berbagai mekanisme mendukung terjadinya nyeri neuropatik. Aferen

primer yang rusak, termasuk nosiseptor menjadi sangat sensitive terhadap

stimulasi mekanis dan menimbulkan hantaran energy dari neuron ke neuron

lainnya (impuls) tanpa adanya rangsangan. Aferen primer yang rusak juga dapat

menyebabkan sensitivitas terhadap norepineprin yang dilepaskan oleh neuron

pascaganglion simpatik. Hal yang menarik adalah neuron transmisi-nyeri spinal

yang tidak dapat menerima masukan normalnya dapat menjadi aktif secara

spontan. Maka baik perubahan sistem saraf pusat maupun perifer dapat

menyebabkan terjadinya nyeri neuropatik.

Nyeri neuropatik juga disebut sebagai nyeri kronik berbeda dengan nyeri

akut atau nosiseptif dalam hal etiologi, patofisiologi, diagnosis dan terapi. Nyeri

akut adalah nyeri yang sifatnya self-limiting dan dianggap sebagai proteksi

biologik melalui signal nyeri pada proses kerusakan jaringan. Nyeri pada tipe akut

merupakan simptom akibat kerusakan jaringan itu sendiri dan berlokasi disekitar

kerusakan jaringan dan mempunyai efek psikologis sangat minimal dibanding

dengan nyeri kronik. Nyeri ini dipicu oleh keberadaan neurotransmiter sebagai

reaksi stimulasi terhadap reseptor serabut alfa-delta dan C polimodal yang

berlokasi di kulit, tulang, jaringan ikat otot dan organ visera. Stimulus ini bisa

berupa mekhanik, kimia dan termis, demikian juga infeksi dan tumor.

Epidemiologi Nyeri Neuropatik

Menurut Bennet (1978) dan Tollison (1998), di Amerika Serikat terdapat

kira-kira 75-8 juta penderita nyeri kronik, dengan 25 juta diantaranya penderita

19

Page 20: Pain (Nosisptif Dan Neuropati

artrirtis. Diperkirakan ada 600.000 penderita artritis baru setiap tahunnya. Jumlah

penderita nyeri neuropatik lebih kurang 1% dari total penduduk di luar nyeri

punggung bawah. Untuk nyeri punggung bawah sendiri diperkirakan 15% dari

jumlah penduduk (Fordyce, 1995). Insidensi maupun prevalensi nyeri akut belum

diketahui, tetapi diperkirakan operasi dan trauma penyebab utama nyeri akut

(Loeser and Melzack, 1999; McQuay and Moore, 1999)

Etiologi Nyeri Neuropatik

Penyebab nyeri neuropatik yang paling sering :

Nyeri neuropatik perifer

Poliradikuloneuropati demielinasi inflamasi akut dan kronik

Polineuropati alkoholik

Polineuropati oleh karena kemoterapi

Sindrom nyeri regional kompleks (complex regional pain syndrome)

Neuropati jebakan (misalnya, carpal tunnel syndrome)

Neuropati sensoris oleh karena HIV

Neuralgia iatrogenik (misalnya, nyeri post mastektomi atau nyeri post

thorakotomi)

Neuropati sensoris idiopatik

Kompresi atau infiltrasi saraf oleh tumor

Neuropati oleh karena defisiensi nutrisional

Neuropati diabetik

Phnatom limb pain

Neuralgia post herpetik

Pleksopati post radiasi

Radikulopati (servikal, thorakal, atau lumbosakral)

Neuropati oleh karena paparan toksik

Neuralgia trigeminus (Tic Doulorex)

Neuralgia post traumatik

Nyeri neuropatik sentral

Mielopati kompresif dengan stenosis spinalis

20

Page 21: Pain (Nosisptif Dan Neuropati

Mielopati HIV

Multiple sclerosis

Penyakit Parkinson

Mielopati post iskemik

Mielopati post radiasi

Nyeri post stroke

Nyeri post trauma korda spinalis

Siringomielia

Patofisiologi Nyeri Neuropatik

Mekanisme yang mendasari munculnya nyeri neuropati adalah: sensitisasi

perifer, ectopic discharge, sprouting, sensitisasi sentral, dan disinhibisi. Perubahan

ekspresi dan distribusi saluran ion natrium dan kalium terjadi setelah cedera saraf,

dan meningkatkan eksitabilitas membran, sehingga muncul aktivitas ektopik yang

bertanggung jawab terhadap munculnya nyeri neuropatik spontan (Woolf, 2004).

Kerusakan jaringan dapat berupa rangkaian peristiwa yang terjadi di

nosiseptor disebut nyeri inflamasi akut atau nyeri nosiseptif, atau terjadi di

jaringan saraf, baik serabut saraf pusat maupun perifer disebut nyeri neuropatik.

Trauma atau lesi di jaringan akan direspon oleh nosiseptor dengan mengeluarkan

berbagai mediator inflamasi, seperti bradikinin, prostaglandin, histamin, dan

sebagainya. Mediator inflamasi dapat mengaktivasi nosiseptor yang menyebabkan

munculnya nyeri spontan, atau membuat nosiseptor lebih sensitif (sensitasi) secara

langsung maupun tidak langsung. Sensitasi nosiseptor menyebabkan munculnya

hiperalgesia. Trauma atau lesi serabut saraf di perifer atau sentral dapat memacu

terjadinya remodelling atau hipereksibilitas membran sel. Di bagian proksimal lesi

yang masih berhubungan dengan badan sel dalam beberapa jam atau hari, tumbuh

tunas-tunas baru (sprouting). Tunas-tunas baru ini, ada yang tumbuh dan

mencapai organ target, sedangkan sebagian lainnya tidak mencapai organ target

dan membentuk semacam pentolan yang disebut neuroma. Pada neuroma terjadi

akumulasi berbagai ion-channel, terutama Na+ channel. Akumulasi Na+ channel

menyebabkan munculnya ectopic pacemaker. Di samping ion channel juga terlihat

adanya molekul-molekul transducer dan reseptor baru yang semuanya dapat

21

Page 22: Pain (Nosisptif Dan Neuropati

menyebabkan terjadinya ectopic discharge, abnormal mechanosensitivity,

thermosensitivity, dan chemosensitivity (Devor and Seltzer, 1990). Ectopic

discharge dan sensitisasi dari berbagai reseptor (mechanical, termal, chemical)

dapat menyebabkan timbulnya nyeri spontan dan evoked pain.

Lesi jaringan mungkin berlangsung singkat, dan bila lesi sembuh nyeri

akan hilang. Akan tetapi, lesi yang berlanjut menyebabkan neuron-neuron di

kornu dorsalis dibanjiri potensial aksi yang mungkin mengakibatkan terjadinya

sensisitasi neuron-neuron tersebut. Sensitisasi neuron di kornu dorsalis menjadi

penyebab timbulnya alodinia dan hiperalgesia sekunder. Dari keterangan di atas,

secara sederhana dapat disimpulkan bahwa nyeri timbul karena aktivasi dan

sensitisasi sistem nosiseptif baik perifer maupun sentral.

Baik nyeri neuropatik perifer maupun sentral berawal dari sensitisasi

neuron sebagai stimulus noksious melalui jaras nyeri sampai ke sentral. Bagian

dari jaras ini dimulai dari kornu dorsalis, traktus spinotalamikus (struktur somatik)

dan kolum dorsalis (untuk viseral), sampai talamus sensomotorik, limbik, korteks

prefrontal dan korteks insula. Karakteristik sensitisasi neuron bergantung pada:

meningkatnya aktivitas neuron; rendahnya ambang batas stimulus terhadap

aktivitas neuron itu sendiri misalnya terhadap stimulus yang nonnoksious, dan

luasnya penyebaran areal yang mengandung reseptor yang mengakibatkan

peningkatan letupan-letupan dari berbagai neuron. Sensitisasi ini pada umumnya

berasosiasi dengan terjadinya denervasi jaringan saraf akibat lesi ditambah dengan

stimulasi yang terus menerus dan inpuls aferen baik yang berasal dari perifer

maupun sentral dan juga bergantung pada aktivasi kanal ion di akson yang

berkaitan dengan reseptor AMPA/kainat dan NMDA. Sejalan dengan

berkembangnya penelitian secara molekuler maka ditemukan beberapa

kebersamaan antara nyeri neuropatik dengan epilepsi dalam hal patologinya

tentang keterlibatan reseptor misalnya NMDA dan AMPA dan plastisitas

disinapsis, immediate early gene changes. Yang berbeda hanyalah dalam hal burst

discharge secara paroksismal pada epilepsi sementara pada neuropatik yang

terjadi adalah ectopic discharge. Nyeri neuropatik muncul akibat proses patologi

yang berlangsung berupa perubahan sensitisasi baik perifer maupun sentral yang

berdampak pada fungsi sistem inhibitorik serta gangguan interaksi antara somatik

22

Page 23: Pain (Nosisptif Dan Neuropati

dan simpatetik. Keadaan ini memberikan gambaran umum berupa alodinia dan

hiperalgesia. Permasalahan pada nyeri neuropatik adalah menyangkut terapi yang

berkaitan dengan kerusakan neuron dan sifatnya ireversibel. Pada umumnya hal

ini terjadi akibat proses apoptosis yang dipicu baik melalui modulasi intrinsik

kalsium di neuron sendiri maupun akibat proses inflamasi sebagai faktor

ekstrinsik. Kejadian inilah yang mendasari konsep nyeri kronik yang ireversibel

pada sistem saraf. Atas dasar ini jugalah maka nyeri neuropatik harus secepat

mungkin di terapi untuk menghindari proses mengarah ke plastisitas sebagai nyeri

kronik. Neuron sensorik nosiseptif berakhir pada bagian lamina paling superfisial

dari medula spinalis. Sebaliknya, serabut sensorik dengan ambang rendah (raba,

tekanan, vibrasi, dan gerakan sendi) berakhir pada lapisan yang dalam. Penelitian

eksperimental pada tikus menunjukkan adanya perubahan fisik sirkuit ini setelah

cedera pada saraf. Pada beberapa minggu setelah cedera, terjadi pertumbuhan baru

atau sprouting affreen dengan non noksious ke daerah-daerah akhiran nosiseptor.

Sampai saat ini belum diketahui benar apakah hal yang serupa juga terjadi pada

pasien dengan nyeri neuropati. Hal ini menjelaskan mengapa banyak kasus nyeri

intraktabel terhadap terapi. Rasa nyeri akibat sentuhan ringan pada pasien nyeri

neuropati disebabkan oleh karena respon sentral abnormal serabut sensorik non

noksious. Reaksi sentral yang abnormal ini dapat disebabkan oleh faktor

sensitisasi sentral, reorganisasi struktural, dan hilangnya inhibisi (Woolf, 2004).

Nyeri neuropati merupakan nyeri yang dikarenakan adanya lesi pada

sistem saraf perifer maupun pusat. Nyeri ini bersifat kronik dan mengakibatkan

penurunan kualitas hidup penderita. Nyeri neuropati melibatkan gangguan

neuronal fungsional dimana saraf perifer atau sentral terlibat dan menimbulkan

nyeri khas bersifat epikritik (tajam dan menyetrum) yg ditimbulkan oleh serabut

Aδ yg rusak, atau protopatik seperti disestesia, rasa terbakar, parestesia dengan

lokalisasi tak jelas yang disebabkan oleh serabut C yang abnormal. Gejala-gejala

ini biasa disertai dengan defisit neurologik atau gangguan fungsi lokal.

Umumnya, lesi saraf tepi maupun sentral berakibat hilangnya fungsi

seluruh atau sebagian sistim saraf tersebut, ini sering disebut sebagai gejala

negatif. Akan tetapi, pada bagian kecil penderita dengan lesi saraf tepi, seperti

pada penderita stroke, akan menunjukkan gejala positif yang berupa disestesia,

23

Page 24: Pain (Nosisptif Dan Neuropati

parestesia atau nyeri. Nyeri yang terjadi akibat lesi sistem saraf ini dinamakan

nyeri neuropatik. Nyeri neuropatik adalah nyeri yang didahuluhi atau disebabkan

oleh lesi atau disfungsi primer pada sistem saraf.

Iskemia, keracunan zat tonik, infeksi dan gangguan metabolik dapat

menyebabkan lesi serabut saraf aferen. Lesi tersebut dapat mengubah fungsi

neuron sensorik yang dalam keadaan normal dipertahankan secara aktif oleh

keseimbangan antara neuron dengan lingkungannya. Gangguan yang terjadi dapat

berupa gangguan keseimbangan neuron sensorik, melalui perubahan molekular,

sehingga aktivitas serabut saraf aferen menjadi abnormal (mekanisme perifer)

yang selanjutnya menyebabkan gangguan nosiseptik sentral.

Pada nyeri inflamasi maupun nyeri neuropatik sudah jelas keterlibatan

reseptor NMDA dalam proses sensitisasi sentral yang menimbulkan gejala

hiperalgesia terutama sekunder dan alodinia. Akan tetapi di klinik ada perbedaaan

dalam terapi untuk kedua jenis nyeri inflamasi sedangkan untuk nyeri neuropatik

obat tersebut kurang efektif. Banyak teori telah dikembangkan untuk

menerangkan perbedaan tersebut.

Prinsip terjadinya nyeri adalah gangguan keseimbangan antara eksitasi dan

inhibisi akibat kerusakan jaringan (inflamasi) atau sistem saraf (neuropatik).

Eksitasi meningkat pada kedua jenis nyeri tersebut pada neyeri neuropatik dari

beberapa keterangan sebelumnya telah diketahui bahwa inhibisi menurun yang

sering disebut dengan istilah disinhibisi. Disinhibisi dapat disebabkan oleh

penurunan reseptor opioid di neuron kornu dorsalis terutama di presinap serabut

C.

Penatalaksanaan Nyeri Neuropatik

Obat-obatan yang banyak digunakan sebagai terapi nyeri neuropati

adalah anti depresan trisiklik dan anti konvulsan karbamasepin.

Anti depresan

Dari berbagai jenis anti depresan, yang paling sering digunakan untuk

terapi nyeri neuropati adalah golongan trisiklik, seperti amitriptilin, imipramin,

maprotilin, desipramin. Mekanisme kerja anti depresan trisiklik (TCA) terutama

mampu memodulasi transmisi dari serotonin dan norepinefrin (NE). Anti depresan

24

Page 25: Pain (Nosisptif Dan Neuropati

trisiklik menghambat pengambilan kembali serotonin (5-HT) dan noradrenalin

oleh reseptor presineptik. Disamping itu, anti depresan trisiklik juga menurunkan

jumlah reseptor 5-HT (autoreseptor), sehingga secara keseluruhan mampu

meningkatkan konsentrasi 5-HT dicelah sinaptik. Hambatan reuptake norepinefrin

juga meningkatkan konsentrasi norepinefrin dicelah sinaptik. Peningkatan

konsentrasi norepinefrin dicelah sinaptik menyebabkan penurunan jumlah

reseptor adrenalin beta yang akan mengurangi aktivitas adenilsiklasi. Penurunan

aktivitas adenilsiklasi ini akan mengurangi siklik adenosum monofosfat dan

mengurangi pembukaan Si-Na. Penurunan Si-Na yang membuka berarti

depolarisasi menurun dan nyeri berkurang.

Anti konvulsan

Anti konvulsan merupakan gabungan berbagai macam obat yang

dimasukkan kedalam satu golongan yang mempunyai kemampuan untuk menekan

kepekaan abnormal dari neuron-neuron di sistem saraf sentral. Seperti diketahui

nyeri neuropati timbul karena adanya aktifitas abnormal dari sistem saraf. Nyeri

neuropati dipicu oleh hipereksitabilitas sistem saraf sentral yang dapat

menyebabkan nyeri spontan dan paroksismal. Reseptor NMDA dalam influks

Ca2+ sangat berperan dalam proses kejadian wind-up pada nyeri neuropati.

Prinsip pengobatan nyeri neuropati adalah penghentian proses hiperaktivitas

terutama dengan blok Si-Na atau pencegahan sensitisasi sentral dan peningkatan

inhibisi.

Karbamasepin dan Okskarbasepin

Mekanisme kerja utama adalah memblok voltage-sensitive sodium

channels (VSSC). Efek ini mampu mengurangi cetusan dengan frekuensi tinggi

dari neuron. Okskarbasepin merupakan anti konvulsan yang struktur kimianya

mirip karbamasepin maupun amitriptilin. Dari berbagai uji coba klinik,

pengobatan dengan okskarbasepin pada berbagai jenis nyeri neuropati

menunjukkan hasil yang memuaskan, sama, atau sedikit diatas karbamazepin,

hanya saja okskarbasepin mempunyai efek samping yang minimal.

Lamotrigin

Merupakan anti konvulsan baru untuk stabilisasi membran melalui

VSCC, merubah atau mengurangi pelepasan glutamat maupun aspartat dari

25

Page 26: Pain (Nosisptif Dan Neuropati

neuron presinaptik, meningkatkan konsentrasi GABA di otak. Khusus untuk nyeri

neuropati penderita HIV, digunakan lamotrigin sampai dosis 300 mg perhari.

Hasilnya, efektivitas lamotrigin lebih baik dari plasebo, tetapi 11 dari 20 penderita

dilakukan penghentian obat karena efek samping. Efek samping utama lamotrigin

adalah skin rash, terutama bila dosis ditingkatkan dengan cepat.

Gabapentin

Akhir-akhir ini, penggunaan gabapentin untuk nyeri neuropati cukup

populer mengingat efek yang cukup baik dengan efek samping minimal. Khusus

mengenai gabapentin, telah banyak publikasi mengenai obat ini diantaranya untuk

nyeri neuropati diabetika, nyeri pasca herpes, nyeri neuropati sehubungan dengan

infeksi HIV, nyeri neuropati sehubungan dengan kanker dan nyeri neuropati

deafferentasi. Gabapentin cukup efektif dalam mengurangi intensitas nyeri pada

nyeri neuropati yang disebabkan oleh neuropati diabetik, neuralgia pasca herpes,

sklerosis multipel dan lainnya. Dalochio, Nicholson mengatakan bahwa

gabapentin dapat digunakan sebagai terapi berbagai jenis neuropati sesuai

denngan kemampuan gabapentin yang dapat masuk kedalam sel untuk

berinteraksi dengan reseptor α2β yang merupakan subunit dari Ca2+-channel.

2.8. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI RESPON NYERI

1) Usia

Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon

nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah

patologis dan mengalami kerusakan fungsi. Pada lansia cenderung memendam

nyeri yang dialami, karena mereka mengangnggap nyeri adalah hal alamiah yang

harus dijalani dan mereka takut kalau mengalami penyakit berat atau meninggal

jika nyeri diperiksakan.

2) Jenis kelamin

Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wnita tidak berbeda secara signifikan

dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya (ex: tidak pantas

kalo laki-laki mengeluh nyeri, wanita boleh mengeluh nyeri).

3) Kultur

26

Page 27: Pain (Nosisptif Dan Neuropati

Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka berespon terhadap

nyeri misalnya seperti suatu daerah menganut kepercayaan bahwa nyeri adalah

akibat yang harus diterima karena mereka melakukan kesalahan, jadi mereka tidak

mengeluh jika ada nyeri.

4) Makna nyeri

Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan dan

bagaimana mengatasinya.

5) Perhatian

Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat

mempengaruhi persepsi nyeri. Menurut Gill (1990), perhatian yang meningkat

dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya distraksi

dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun. Tehnik relaksasi, guided

imagery merupakan tehnik untuk mengatasi nyeri.

6) Ansietas

Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan

seseorang cemas.

7) Pengalaman masa lalu

Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan saat ini nyeri

yang sama timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya. Mudah

tidaknya seseorang mengatasi nyeri tergantung pengalaman di masa lalu dalam

mengatasi nyeri.

8) Pola koping

Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan

sebaliknya pola koping yang maladaptive akan menyulitkan seseorang mengatasi

nyeri.

9) Support keluarga dan sosial

Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga

atau teman dekat untuk memperoleh dukungan dan perlindungan

27

Page 28: Pain (Nosisptif Dan Neuropati

2.9. INTENSITAS NYERI

Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan

oleh individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan

kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua

orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan

pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik

tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran dengan tehnik ini juga tidak

dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2007).

Menurut smeltzer, S.C bare B.G (2002) adalah sebagai berikut :

1) skala intensitas nyeri deskritif

2) Skala identitas nyeri numerik

3) Skala analog visual

28

Page 29: Pain (Nosisptif Dan Neuropati

4) Skala nyeri menurut bourbanis

Keterangan :

0 :Tidak nyeri

1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.

4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat

menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah

dengan baik.

7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah

tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat

mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan

distraksi

10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul.

Karakteristik paling subyektif pada nyeri adlah tingkat keparahan atau

intensitas nyeri tersebut. Klien seringkali diminta untuk mendeskripsikan nyeri

sebagai yang ringan, sedang atau parah. Namun, makna istilah-istilah ini berbeda

bagi perawat dan klien. Dari waktu ke waktu informasi jenis ini juga sulit untuk

dipastikan.

Skala deskritif merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang

lebih obyektif. Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS)

merupakan sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsi yang

tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini diranking

dari “tidak terasa nyeri” sampai “nyeri yang tidak tertahankan”. Perawat

menunjukkan klien skala tersebut dan meminta klien untuk memilih intensitas

nyeri trbaru yang ia rasakan. Perawat juga menanyakan seberapa jauh nyeri terasa

paling menyakitkan dan seberapa jauh nyeri terasa paling tidak menyakitkan. Alat

VDS ini memungkinkan klien memilih sebuah kategori untuk mendeskripsikan

29

Page 30: Pain (Nosisptif Dan Neuropati

nyeri. Skala penilaian numerik (Numerical rating scales, NRS) lebih digunakan

sebagai pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, klien menilai nyeri

dengan menggunakan skala 0-10. Skala paling efektif digunakan saat mengkaji

intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi terapeutik. Apabila digunakan

skala untuk menilai nyeri, maka direkomendasikan patokan 10 cm.

Skala analog visual (Visual analog scale, VAS) tidak melebel subdivisi.

VAS adalah suatu garis lurus, yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus

dan pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberi klien kebebasan

penuh untuk mengidentifikasi keparahan nyeri. VAS dapat merupakan

pengukuran keparahan nyeri yang lebih sensitif karena klien dapat

mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian dari pada dipaksa memilih satu kata

atau satu angka.

Skala nyeri harus dirancang sehingga skala tersebut mudah digunakan dan

tidak mengkomsumsi banyak waktu saat klien melengkapinya. Apabila klien

dapat membaca dan memahami skala, maka deskripsi nyeri akan lebih akurat.

Skala deskritif bermanfaat bukan saja dalam upaya mengkaji tingkat keparahan

nyeri, tapi juga, mengevaluasi perubahan kondisi klien. Perawat dapat

menggunakan setelah terapi atau saat gejala menjadi lebih memburuk atau menilai

apakah nyeri mengalami penurunan atau peningkatan.

30

Page 31: Pain (Nosisptif Dan Neuropati

BAB III PENUTUP

Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang

dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya. Menurut

International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori subyektif

dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan

jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya

kerusakan.

Nyeri nosiseptif merupakan suatu nyeri yang ditimbulkan oleh suatu

rangsangan pada nosiseptor. Nosiseptor ini merupakan suatu ujung saraf bebas

yang berakhir pada kulit untuk mendeteksi suatu nyeri kulit. Nosiseptor juga

terdapat pada tendon dan sendi, untuk mendeteksi nyeri somatik dan pada organ

tubuh untuk mendeteksi nyeri visceral.

Proses nyeri nosiseptif melewati beberapa tahap hingga menimbulkan

persepsi nyeri pada penderita. Proses ini dibagai dala 4 tahapan :

Transduksi : Stimulus noksius yang kemudian ditransformasikan

menjadi impuls berupa suatu aktifitas elektrik pada ujung bebas saraf

sensorik.

Transmisi : Propagasi atau perambatan dari impuls tersebut pada

sistem saraf sensorik

Modulasi : Proses interaksi antara sistem analgesik endogen dengan

input nyeri yang masuk di kornu posterior medula spinalis

Persepsi: Adanya interaksi antara transduksi, transmisi, dan modulasi

yang kemudian membentuk suatu pengalaman emosional yang

subjektif.

Nyeri neuropatik yang didefinisikan sebagai nyeri akibat lesi jaringan

saraf baik perifer maupun sentral bisa diakibatkan oleh beberapa penyebab seperti

amputasi, toksis (akibat khemoterapi) metabolik (diabetik neuropati) atau juga

infeksi misalnya herpes zoster pada neuralgia pasca herpes dan lain-lain. Nyeri

pada neuropatik bisa muncul spontan (tanpa stimulus) maupun dengan stimulus

atau juga kombinasi. Meskipun jarang, nyeri juga dihasilkan oleh kerusakan SSP,

31

Page 32: Pain (Nosisptif Dan Neuropati

terutama jaras spinotalamik atau talamus. Nyeri neuropatik secara sering

sedemikian hebat dan tidak teratasi dengan pengobatan nyeri standar.

Mekanisme yang mendasari munculnya nyeri neuropati adalah: sensitisasi

perifer, ectopic discharge, sprouting, sensitisasi sentral, dan disinhibisi. Perubahan

ekspresi dan distribusi saluran ion natrium dan kalium terjadi setelah cedera saraf,

dan meningkatkan eksitabilitas membran, sehingga muncul aktivitas ektopik yang

bertanggung jawab terhadap munculnya nyeri neuropatik spontan

32

Page 33: Pain (Nosisptif Dan Neuropati

DAFTAR PUSTAKA

1. IASP Pain Terminolog [on line].2008 [cited 2008 February 8]: available

from:

http://www.iasppain.org/AM/Template.cfm?

Section=General_Resource_Links&Template=/CM/

HTMLDisplay.cfm&ContentID=3058,

2. Penar,L. Nociception.[on line] .2000 [cited 2008 February 8] : available

from:

http://serendip.brynmawr.edu/exchange/node/1712,

3. Chapman CR. Psychological Aspects of Pain : A Consciousness Studies

Perspective – in the THE NEUROLOGICAL BASIS OF PAIN. Editor.

Pappagallo M. McGraw Hill. 2004 p156-9

4. Wikipedia. Pain and Nociception. [on line] 2008 February 6 [cited 2008

february 8] available from :

http://en.wikipedia.org/wiki/Pain_and_nociception

5. Kuntoro, HP.Patofisiologi Nyeri Dari Aspek Fisioterapi Dari Aspek Nyeri.

[on line] .2007 [cited 2008 february 6] : Available from :

http://www.fisiosby.com/index.php?

option=com_content&task=view&id=8&Itemid=7

6. Richeimer,S.Understanding nociceptive and neuropathic pain. [on line]

2006 [cited 2008 february 8] : Available from :

www.helpforpain.com/arch2000dec.htm

7. Anonymous. Pain Outline. [online] 2007 [ cited 2008 February 18] :

Available from :

http://library.med.utah.edu/pain_center/education/outlines/toc.html

8. Surota, Aspek Neurobiologi Nyeri dan Inflamasi dalam Kumpulan

Makalah Pertemuan Ilmiah Nasional II : Nyeri Kepala, Nyeri, dan Vertigo.

Editor. Lex Mono. Erlangga Universities Press. Surabaya. 2006. p51- 66

9. Purwandari,R.Nyeri [online ].2006 December [cited 2008 february 9] :

Available from :

33

Page 34: Pain (Nosisptif Dan Neuropati

http://www.elearning.unej.ac.id/courses/IKU13236c49/document/ NYERI

handout.doc?cidReq=IKU13239dc2

10. Patophysiology of Pain and Pain Assessment. [on line] 2007 august [cited

2008 February 8] : Available from :

http://www.ama-cmeonline.com/pain_mgmt/module01/02intro/index.htm

11. Heong, ST. Pain and Nociception. [online] 2004 [cited 2008 February 8] :

Available from :

www.answers.com/topic/pain-and- nociception

12. Miller KE, Miller MM, Jolley MR. Challenges in Pain Management at the

End of Life. [on line]. 2001 [cited 2008 February 11]: [8 screens].

Available from : URL:http://www.aafp.org/afp/20011001/1227.pdf

13. Goldmann B. Easing the Ouch: Relieving Short-Term Pain. [on line]. 2003

[cited 2008 February 11] : available from :

URL:http://www.stacommunications.com/journals/diagnosis/2003/10_Oct

ober/drgoldmanpain.pdf

14. Meliala L.Terapi farmaka nyeri dalam Terapi rasional

Nyeri.Editor.Meliala L.Aditya media.2004. hal83-7

15. Hartwig MS, Wilson LM. Nyeri. In : Price SA, Wilson LM, eds.

Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. 6th ed. Vol 2.

Jakarta: EGC; 2006. p. 1063 – 101.

16. Meliala L, Pinzon R. Breakthrough in Management of Acute Pain. [serial

on line]. December 2007 [cited 2008 February 11] : Volume 20 Number 4.

Available from :URL:

http://www.dexamedica.com/images/

publication_upload071203937713001196646105okt-nov2007%20new.pdf

17. Santoso SO, Dewoto HR. Analgesik Opioid dan Antagonis. In :

Ganiswarna SG, Setiabudy R, Suyatna FD, Purwantyatuti, Nafrialdi, eds.

Farmakologi dan Terapi. 4th ed. Jakarta: FKUI; 2004. p. 189 – 97.

18. Sylvia A. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Volume 2.

2006. Jakarta:EGC.

34