Nyeri Perut Kanan Atas - Skenario 2 Neoplasia

8/13/2019 Nyeri Perut Kanan Atas - Skenario 2 Neoplasia

1/25

BLOK NEOPLASIA

WRAP UP

KELOMPOK B-8

Ketua : Yudha Ferriansyah 1102010299

Sekretaris : Medya Septina T. 1102010160

Anggota :

1.Muhammad Ardly 1102010176

2.Muhammad Badar 1102009181

3.Muthia Ayu Aztari 1102010190

4. Pranindya Hadiwidjojo 1102010216

5. Rindayu Ambarsih 1102010242

6.Risti Amalia Nastiti 1102010247

7. Rujitra Tanaya N. 1102010259

8. Wuri Prewita Dewi 1102010294

FKUniversitas YARSI

2012-2013


2/25

1

SKENARIO 2

NYERI PERUT KANAN ATAS

Seorang karyawan berumur 54 tahun, berobat ke poli penyakit dalam. Pasienmengeluhkan nyeri pada perut kanan atas yang dialami sejak 6 bulan yang lalu,

hilang timbul namun dua bulan terakhir nyeri semakin sering. Merasa mual dan

selera makan berkurang sejak 4 bulan yang lalu sehingga berat badan berkurang

15 kg. Dari anamnesis diketahui pasien pernah terkena hepatitis 15 tahun yang

lalu dan sering mengkonsumsi alkohol.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan BB 45 kg dengan TB 165 cm. Tekanan

darah dan tanda vital lainnya normal. Pemeriksaan abdomen hepatomegali,

dengan permukaan hati bernodul, tepi tumpul dan nyeri tekan (+). Pada

pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan serum transaminase SGPT dan

SGOT dengan bilirubin normal, Alpha Feto-Protein (AFP) 1000 U/L (normal:


3/25

2

SASARAN BELAJAR

LO.1. Memahami dan Menjelaskan Karsinoma Hepatoseluler (HCC)

1.1Menjelaskan definisi1.2Menjelaskan epidemiologi

1.3Menjelaskan etiologi dan faktor resiko

1.4Menjelaskan klasifikasi

1.5Menjelaskan patofisiologi dan patogenesis

1.6Menjelaskan manifestasi klinis

1.7Menjelaskan diagnosis

1.7.1 Pemeriksaan utama

1.7.2 Pemeriksaan penunjang

1.7.3 Diagnosis banding

1.8Menjelaskan penatalaksanaan

1.9Menjelaskan komplikasi

1.10 Menjelaskan prognosis

1.11 Menjelaskan pencegahan

LO.2. Memahami dan Menjelaskan Transplantasi Organ Menurut

Pandangan Agama Islam


4/25

3

LO.1. Memahami dan Menjelaskan Karsinoma Hepatoseluler (HCC)

1.1 Definisi Karsinoma Hepatoseluler

Kanker hati (hepatocellular carcinoma) adalah suatu kanker yang timbul

dari hati. Ia juga dikenal sebagai kanker hati primer atau hepatoma. Hati terbentuk

dari tipe-tipe sel yang berbeda (contohnya, pembuluh-pembuluh empedu,

pembuluh-pembuluh darah, dan sel-sel penyimpan lemak). Bagaimanapun, sel-sel

hati (hepatocytes) membentuk sampai 80% dari jaringan hati. Jadi, mayoritas dari

kanker-kanker hati primer (lebih dari 90 sampai 95%) timbul dari sel-sel hati dan

disebut kanker hepatoselular atau Karsinoma.

Karsinoma hepatoseluler (hepatoma) merupakan kanker hati primer yang

paling sering ditemukan.Tumor ini merupakan tumor ganas primer pada hati yang

berasal dari sel parenkim atau epitel saluran empedu atau metastase dari tumor

jaringan lainnya. (Unggul, 2009)

1.2 Epidemiologi Karsinoma Hepatoseluler

Karsinoma hepatoselular (hepatocellular carcinoma = HCC) jarang

didapati di dunia barat, namun sering terjadi di daerah Sahara di Afrika serta di

Asia Timur (kecuali Jepang). Keganasan primer pada hati ini menduduki tempat

keenam dari keganasan yang tersering di dunia, dan tempat ketiga pembawa

kematian-akibat kanker dengan nisbah mortalitas terhadap insidensnya sebesar

0,9. Di seluruh dunia, HCC menyumbang jumlah kematian lebih dari sejuta orang

setiap tahunnya.Hepar sendiri merupakan tempat yang lazim bagi metastasiskanker yang berasal dari gastrointestinal, terutama dari daerah kolorektal.

Distribusi geografis HCC di seluruh dunia sangat tidak merata (Gambar

4). Negara-negara di Asia Tenggara (Taiwan, Korea, Thailand, Hong Kong,

Singapura, Malaysia, Cina Selatan) dan Afrika tropis menunjukkan insidens

paling tinggi dengan 1020 per 100.000 populasi. Laju prevalensi juga bervariasi

di antara negara-negara tersebut, dengan insidens sebesar 150 per-100.000

populasi di Taiwan dan 28 per-100.000 populasi di Singapura.Tingginya laju

insidens serupa diperkirakan didapati di Kamboja, Vietnam, dan Myanmar,

namun dokumentasi yang tepat tidak didapatkan. Laju terendah HCC sebesar 13

per-100.000 populasi didapatkan di negara Barat, Australia, Amerika Selatan, dan

India; sedangkan laju yang menengah didapatkan di Jepang, Timur Tengah, dan

negara-negara Mediterania. Bila didasarkan atas kelompok etnis, variasi insidens

HCC tertinggi didapatkan pada etnis Cina (16,2/100.000 pada pria dan 5/100.000

pada wanita), disusul Hispanik atau Latin (9,8/100.000 pada pria dan 3,5/100.000

pada wanita), Afrika-Amerika (7,1/100.000 pada pria dan 2,1/100.000 pada

wanita), dan etnis Jepang (5,5/100.000 pada pria dan 4,3/100.000 pada wanita).


5/25

4

1.3 Etiologi Karsinoma Hepatoseluler

Karsinoma merupakan hasil interaksi sinergis multifaktor dan multifasik,

melalui inisiasi, akselerasi dan transformasi dan proses banyak tahapan, serta

peran serta banyak onkogen dan gen terkait, mutasi multigenetik. Etiologi

hepatoma belum jelas, menurut data yang ada, virus hepatitis, aflatoksin dan

pencemaran air minum merupakan 3 faktor utama yang terkait dengan timbulnya

karsinoma hepatoseluler.a. Virus hepatitis

HBV: Karsinogenisitas HBV terhadap hati terjadi melalui proses inflamasi

kronik, peningkatan proliferasi hepatosit, integrasi HBV DNA ke dalam DNA sel

pejamu, dan aktifitas protein spesifik-HBV berinteraksi dengan gen hati. Pada

dasarnya, perubahan hepatosit dari kondisi inaktif (quiescent) menjadi sel yang

aktif bereplikasi menentukan tingkat karsinogenesis hati.

HCV: Hepatokarsinogenesis akibat infeksi HCV diduga melalui aktifitas

nekroinflamasi kronik dansirosis hati.

b. Aflatoksin

Aflatoksin Bl (AFB1) merupakan mikotoksin yang diproduksi oleh jamurAspergillus.Metabolit AFB1 yaitu AFB 1-2-3-epoksid merupakan karsinogen

utama dari kelompok aflatoksin yang mampu membentuk ikatan dengan DNA

maupun RNA. Salah satu mekanisme hepatokarsinogenesisnya ialah kemampuan

AFB 1 menginduksi mutasi pada kodon 249 dari gen supresor tumor p53.

c. Pencemaran air minum

Algae biru hijau dalam air saluran perumahan dan air kolam dianggap sebagai

salah satu karsinogen utama.

Faktor resiko

Sirosis hati, merupakan faktor risiko utama HCC dan melatarbelakangi lebih

dari 80% kasus. Otopsi pada pasien sirosis didapatkan 20-80% diantaranya telah


6/25

5

menderita HCC. Prediktor utama hepatoma pada sirosis adalah jenis kelamin laki-

laki, peningkatan kadar AFP serum, beratnya penyakit dan tingginya aktifitas

proliferasi sel hati.

Obesitas, merupakan faktor risiko utama untuk non-alcoholic fatty liver disease

(NAFLD),khususnya nonalcoholicsteatohepatitis (NASH) yang dapat berkembangmenjadi sirosis hati dan kemudian dapat berlanjut menjadi HCC.

Diabetes Melitus, merupakan faktor risiko baik untuk penyakit hati kronik

maupun untuk HCC melalui terjadinya perlemakan hati dan steatohepatitis non-

alkoholik (NASH). Di samping itu, diabetes mellitus dihubungkan dengan

peningkatan kadar insulin dan insulin-like growth factors (IGFs)yang merupakan

faktor promotif potensial untuk kanker.

Alkohol, peminum berat alkohol (>50-70 g/hari dan berlangsung lama) berisikountuk menderita HCC melalui sirosis hati alkoholik. Efek hepatotoksik alkohol

bersifat dose-dependent,sehingga asupan sedikit alkohol tidak meningkatkan

risiko terjadinya HCC.

Selain yang telah disebutkan di atas, bahan atau kondisi lain yang merupakan

faktor risiko HCC namun lebih jarang dibicarakan/ditemukan, antara lain :

penyakit hati autoimun (hepatitis autoimun, sirosis bilier primer), penyakit hati

metabolik (hemokromatosis genetik, defisiensi antitripsin-alfa 1, penyakit

Wilson), kontrasepsi oral, senyawa kimia (thorotrast, vinilklorida, nitrosamin,

insektisida organoklorin, asam tanik), tembakau.

Tabel 1. Faktor risiko kanker hati primer

Europe and

United States

Japan Africa and Asia

Estimate Range Estimate Range Estimate Range

HBV 22 4-58 20 18-44 60 40-90

HCV 60 12-72 63 48-94 20 9-56

Alcohol 45 8-57 20 15-33 - 11-41

Tobacco 12 0-14 40 9-51 22 -

OCPs - 10-50 - - 8 -

Aflatoxin Limited exposure

Other < 5 - - - < 5 -

(sumber emedicine.medscape.com)

1.4 Klasifikasi Karsinoma Hepatoseluler

Beberapa sistem staging HCC telah diajukan dan dipakai, antara lain

klasifikasi TNM, klasifikasi menurut Okuda, BCLC (Barcelona Clinic Liver

Cancer), CLIP (Cancer ofLiver Italian Program), GRETCH (Group dEtute et de

Traitement du CarcinomeHepatocellulaire), CUPI (Chinese University

Prognostic Index) serta JIS (JapaneseIntegrated Staging).


7/25

6

Klasifikasi menurut TNM disusun oleh The International Cooperative

Study Group on Hepatocellular Carcinomaberdasarkan evaluasi survival dari 557

pasien HCC (lihatTabel 1).Sistem klasifikasi CLIP, GRETCH dan CUPI masing-

masing merupakan hasilanalisis multivariat berbagai faktor survival pasien HCCdalam suatu penelitian kohort.

Okuda dkk. menyadari pentingnya ukuran tumor maupun fungsi heparsebagai faktorfaktor terpenting dalam penentuan prognosis HCC, namun penilaian

mereka dalam hal ukuran tumor masih kasar (pembedaan berdasarkan ukuran

lebih besar atau kurang daripada 50% ukuran hepar), sementara pengukuran

fungsi hepar hanya didasarkan pada adanya asites serta pada kadar albumin dan

bilirubin serum (Tabel 2).


8/25

7

Sistem JIS menggunakan skoring klasifikasi klinis Child-Turcotte-Pugh

(lihat Tabel 3) bagi pengukuran fungsi hepar, dan sistem staging TNM untuk

penilaian besar tumor (seperti tergambar pada Tabel 4).


9/25

8

Sistem BCLC (Tabel 5) selain memakai klasifikasi Child-Turcotte-Pugh

untuk menilai fungsi hepar, juga menggunakan kriteria ukuran tumor yang lebih

akurat serta memasukkan kriteria penilaian akan adanya trombosis vena porta.

Sistem terakhir ini dinilai banyak kalangan peneliti sebagai sistem yang cukup

lengkap dalam stratifikasi dan penentuan prognosis pasien HCC. Saat iniAmerican Association for the Study of LiverDiseases (AASLD) dan European

Association for the Study of the Liver (EASL) telah menyepakati pemakaian sistem

BCLC sebagai sistem staging bersama.

1.5 Patofisiologi Karsinoma Hepatoseluler

Inflamasi, nekrosis, fibrosis, dan regenerasi dari sel hati yang terus berlanjutmerupakan proses khas dari sirosis hepatis yang juga merupakan proses dari

pembentukan hepatoma walaupun pada pasien-pasien dengan hepatoma, kelainan

sirosis tidak selalu ada.

Virus hepatitis, dikarenakan protein tersebut merupakan suatu RNA. RNA akan

berkembang dan mereplikasi diri di sitoplasma dari sel hati dan menyebabkan

suatu perkembangan dari keganasan yang nantinya akan menghambat apoptosis

dan meningkatkan proliferasi sel hati. Sel-sel meregenerasi sel-sel hati yang rusak

menjadi nodul-nodul yang ganas sebagai respons dari adanya penyakit yang

kronik yang disebabkan oleh infeksi virus nodul sehingga mulai terbentuk

karsinoma hepatoseluler.


10/25

9

Gambar: patofisiologi HCC

Menurut WHO secara histologik HCC dapat diklasifikasikan berdasarkan

organisasi struktural sel tumor sebagai berikut: 1). Trabekuli(sinusoidal), 2).Pseudoglandular (asiner), 3). Kompak (padat), 4. Serous

Photomicrograph of a li ver demonstrating hepatocell ular carcinoma

Patogenesis

Patogenesis pasti HCC tidak diketahui. Namun jelas bahwa

hepatokarsinogenesis merupakan suatu proses bertingkat yang melibatkan

interaksi antara faktor eksogen dan faktor endogen, mekanisme karsinogen

langsung (misalnya bahan kimia tertentu dan karsinogenesis virus (HBV)) dan

karsinogenik tidak langsung (misalnya nekroinflamasi kronis; lihat Gambar 5).

Proses nekroinflamasi kronis ditandai oleh destruksi berulang parenkim hepar

yang disertai stimulasi regenerasi dan remodelling hepar yang terus-menerus.

Bahan-bahan sitokin dan imunomodulator seperti interleukin, interferon, tumor

necrosis factor-, protease, dan faktor-faktor pertumbuhan dilepaskan dan dapat

memicu timbulnyafokus-fokus praganas dari hepatosit yang mengalami displasia

yang dapat berujung padatransformasi ganas.Patogenesis molekuler HCC tidaklah

seragam.HCC adalah tumor yangsecara genetik sangat heterogen, dengan

abnormalitas kromosom yang multipel walaupuntidak semuanya terekspresi pada

suatu HCC. Mutasi gen DNA, modifikasi epigenetik darigen supresor tumor,

kerentanan genetik akibat polimorfisme genetik dalam enzim-enzimyang

memetabolisme obat, berbagai faktor pertumbuhan (seperti misalnya insulin-like

growth factors, epidermal growth factors/EGF, transforming growth factor-

/TGF-) tampaknyamemiliki peran dalam patogenesis HCC.


11/25

10

1.6 Manifestasi Klinis Karsinoma Hepatoseluler

Hepatoma fase subklinis

Fasesubklinis atau stadium dini adalah pasien yang tanpa gejala dan tanda fisik

hepatoma yang jelas, biasanya ditemukan melalui pemeriksaan AFP dan teknik

pencitraan. Yang dimaksud kelompok risiko tinggi hepatoma umumnya adalah:

masyarakat di daerah insiden tinggi hepatoma; pasien dengan riwayat hepatitis

atau HBsAg positif; pasien dengan riwayat keluarga hepatoma; pasien pasca

reseksi hepatoma primer.

Hepatoma fase klinisHepatoma fase klinis tergolong hepatoma stadium sedang, lanjut, manifestasi

utama yang sering ditemukan adalah:

a. Nyeri abdomen kanan atas: hepatoma stadium sedang dan lanjut sering

datang berobat karena kembung dan tidak nyaman atau nyeri samar diabdomen kanan atas. Nyeri seperti tertusuk, sebagian merasa area hati

terbebat kencang, disebabkan tumor tumbuh dengan cepat hingga

menambah regangan pada kapsul hati.

b. Perut kembung: timbul karena massa tumor sangat besar, asitesdan

gangguan fungsi hati.

c. Anoreksia: timbul karena fungsi hati terganggu, tumor mendesak GIT,

perut tidak bisa menerima makanan dalamjumlah banyak karena terasa

begah.

d. Letih, berat badan: dapat disebabkan metabolit dari tumor ganasdan

berkurangnya masukan makanan pada tubuh.


12/25

11

e. Demam: timbul karena nekrosis tumor, disertai infeksi, metabolit tumor,

jika tanpa bukti infeksi disebut demam kanker,umumnya tidak disertai

menggigil.

f. Ikterus: kuningnya sclera dan kulit, umumnyakarena gangguan fungsi hati,

biasanya sudah stadium lanjut, dapat menyumbat kanker di saluranempedu atau tumormendesak saluran empedu hingga timbul ikterus

obstruktif.

g. Asites: perut membuncit dan pekak bergeser, sering disertaiudem kedua

tungkai.

h. Lainnya: selain itu terdapat kecenderungan perdarahan, diare,nyeri bahu

belakangkanan, udem kedua tungkai bawah, kulit gatal dan lainnya,

jugamanifestasi sirosishati seperti splenomegali, palmar eritema, lingua

hepatik, spidernevi, venodilatasi dinding abdomen. Pada stadium akhir

hepatoma sering timbulmetastasis paru,tulang dan banyak organ lain.

1.7 Diagnosis Karsinoma Hepatoseluler

Kriteria diagnosa karsinoma hepatoseluler menurut PPHI (Perhimpunan Peneliti

Hati Indonesia), yaitu:

1.Hati membesar berbenjol-benjol dengan/tanpa disertai bising arteri.

2.AFP (Alphafetoprotein) yang meningkat lebih dari 500 ng/L.

3.Ultrasonography (USG), Nuclear Medicine, Computed Tomography Scann

(CT Scann), Magnetic Resonance Imaging (MRI), Angiography, ataupun

Positron Emission Tomography (PET) yang menunjukkan adanya karsinoma

hepatoseluler.

4.Peritoneoscopy dan biopsi menunjukkan adanya karsinoma hepatoseluler.

5.Hasil biopsi atau aspirasi biopsi jarum halus menunjukkan karsinoma

hepatoseluler.

Diagnosa karsinoma hepatoseluler didapatkan bila ada dua atau lebih dari lima

kriteria atau hanya satu yaitu kriteria empat atau lima.

a. Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan fisik umumnya didapatkan pembesaran hati yang berbenjol,

keras, kadang disertai nyeri tekan.Palpasi menunjukkan adanya gesekan

permukaan peritoneum viserale yang kasar akibat rangsangan dari infiltrat tumorke permukaan hepar dengan dinding perut.Pada auskultasi di atas benjolan kadang

ditemukan suatu suara bising aliran darah karena hipervaskularisasi tumor.Gejala

ini menunjukkan fase lanjut karsinoma hepatoseluler.

b. Pemeriksaan Laboratorium1.Alfa-fetoprotein (AFP)AFP adalah sejenis glikoprotein, disintesis oleh hepatosit dan sakus vitelinus,

terdapat dalam serum darah janin.Ketika hepatosit berubah ganas, AFP kembali

muncul.AFP memiliki spesifisitas tinggi dalam diagnosis karsinoma

hepatoselular. Jika AFP > 500 ng/L bertahan 1 bulan atau > 200 ng/L bertahan 2


13/25

12

bulan, tanpa bukti penyakit hati aktif, dapat disingkirkan kehamilan dan kanker

embrional kelenjar reproduksi, maka dapat dibuat diagnosis hepatoma, diagnosis

ini dapat lebih awal 6-12 bulan dari timbulnya gejala hepatoma.

AFP sering dapat dipakai untuk menilai hasil terapi. Pasca reseksi hepatoma,

kadar AFP darah terus menurun dengan waktu paruh 3-9,5 hari, umumnya pascaoperasi dalam 2 bulan kadarnya turun hingga normal, jika belum dapat turun

hingga normal, atau setelah turun lalu naik lagi, maka pertanda terjadi residif atau

rekurensi tumor.

2.Petanda tumor lainnyaZat petanda hepatoma sangat banyak, tapi semuanya tidak spesifikuntuk diagnosis

sifat hepatoma primer. Penggunaan gabungan untukdiagnosis kasus dengan AFP

negatif memiliki nilai rujukan tertemu,yang relatif umum digunakan adalah: des-

gama karboksi protrombin(DCP), alfa-L-fukosidase (AFU), gama-glutamil

transpeptidase (GGT-II),CA19-9, antitripsin, feritin, CEA.

3.Fungsi hati dan sistem antigen antibodi hepatitis B

Karena lebih dari 90% hepatoma disertai sirosis hati, hepatitis danlatar belakang

penyakit hati lain, maka jika ditemukan kelainan fungsihati, petanda hepatitis B

atau hepatitis C positif, artinya terdapat dasarpenyakit hati untuk hepatoma, itu

dapat membantu dalam diagnosis.

c. Pemeriksaan Pencitraan1.Ultrasonografi (USG)

USG merupakan metode paling sering digunakan dalam diagnosis hepatoma.Kegunaan dari USG adalahmemastikan ada tidaknya lesi penempat ruang dalam

hati;dapat dilakukan penapisan gabungan dengan USG dan AFP sebagaimetode

diagnosis penapisan awal untuk hepatoma; mengindikasikansifat lesi penempat

ruang, membedakan lesi berisi cairan dari yang padat; membantu memahami

hubungan kanker dengan pembuluhdarah penting dalam hati, berguna dalam

mengarahkan proseduroperasi; membantu memahami penyebaran dan infiltrasi

hepatomadalam hati dan jaringan organ sekitarnya, memperlihatkan adatidaknya

trombus tumor dalam percabangan vena porta intrahepatik;di bawah panduan

USG dapat dilakukan biopsi.

USG karsinoma hepatoselu ler, nodul hipoetic USG HCC: nodul gema bulat


14/25

13

2.CT Scan

CT telah menjadi parameter pemeriksaan rutin terpenting untuk diagnosis lokasi

dan sifat karsinoma hepatoseluler. CT dapat membantu memperjelas diagnosis,

menunjukkan lokasi tepat, jumlah dan ukuran tumor dalam hati hubungannya

dengan pembuluh darah, dalam penentuan modalitas terapi sangatlah penting.Terhadap lesi mikro dalam hati yang sulit ditentukan CT rutin dapat dilakukan CT

dipadukan dengan angiongrafi (CTA), atau ke dalam arteri hepatika disuntikkan

lipiodol, sesudah 1-3 minggu dilakukan lagi pemeriksaan CT, pada waktu ini CT

lipiodol dapat menemukan hepatoma sekecil 0,5 cm. CT scan sudah dapat

membuat gambar karsinoma dalam 3 dimensi dan 4 dimensi dengan sangat jelas

serta memperlihatkan hubungan karsinoma ini dengan jaringan tubuh sekitarnya.

MD-CTScan riwayat hepatitis B, tampak nodul HCC

3.MRI(Magnetic Resonance Imaging)

MRI merupakan teknik pemeriksaan non-radiasi, tidak memakai zat kontras berisi

iodium, dapat secara jelas menunjukkan struktur pembuluh darah dan saluran

empedu dalam hati, juga memperlihatkan struktur internal jaringan hati dan

hepatoma, sangat membantu dalam menilai efektivitas terapi. Dengan zat kontras

spesifik hepatosit dapat menemukan hepatoma kecil kurang dari 1cm dengan

angka keberhasilan 55%.

Pemeriksaan dengan MRI ini langsung dipilih sebagai alternatif bila ada

gambaran CT scan yang meragukan atau pada pasien yang mempunyaikontraindikasi pemberian zat. MRI yang dilengkapi dengan perangkat lunak

Magnetic Resonance Angiography(MRA).


15/25

14

MRI HCC tampak lesi dengan diamer 2,5cm HCC multipel

hipervaskular kecil

4.Angiografi arteri hepatica

Pada setiap pasien yang akan menjalani operasi reseksi hati harus dilakukanpemeriksaan angiografi. Dengan angiografi ini dapat dilihat berapa luas kanker

yang sebenarnya.Karsinoma terlihat dengan USG yang diperkirakan kecil sesuai

dengan ukuran pada USG bisa saja ukuran sebenarnya dua atau tiga kali lebih

besar.Angiografi memperlihatkan ukuran kanker yang sebenarnya.Lebih lengkap

lagi bila dilakukan CT scan yang dapat memperjelas batas antara kanker dan

jaringan sehat di sekitarnya.

Gambaran : angiogram menunj ukkan pembuluh darah hepar dengan mul tipel

karsinomahepatoselu ler sebelum terapi (ki ri ), dan sesudah terapi (kanan) menunjukkan

penur unan vaskul ar dan respon terapi.

5.PET (Positron Emission Tomography)

Positron Emission Tomography (PET) merupakan alat diagnosis karsinoma

menggunakan glukosa radioaktif yang dikenal sebagai flourine18 atau

Fluorodeoxyglucose (FGD) yang mampu mendiagnosa karsinoma dengan cepat

dan dalam stadium dini. Caranya, pasien disuntik dengan glukosa radioaktif untuk

mendiagnosis sel-sel kanker di dalam tubuh. Cairan glukosa ini akan

bermetabolisme di dalam tubuh dan memunculkan respons terhadap sel-sel yang


16/25

15

terkena kanker. PET dapat menetapkan tingkat atau stadium HCC sehingga

tindakan lanjut penanganan karsinoma ini serta pengobatannya menjadi lebih

mudah. Di samping itu juga dapat melihat metastase dari karsinoma itu sendiri.

d. Pemeriksaan LainnyaPungsi hati mengambil jaringan tumor untuk pemeriksaanpatologi, biopsi kelenjarlimfe supraklavikular, biopsi nodul sub-kutis,mencari sel ganas dalam asites,

perito-neoskopi dll.juga mempunyainilai tertentu pada diagnosis hepatoma primer.

Standar diagnosisPada tahun 2001 Komite Khusus Hepatoma Asosiasi Antitumor telah menetapkan

standar diagnosis dan klasifikasi stadium klinis hepatoma primer.

1. Standar diagnosis klinis hepatoma primer.

(1) AFP > 400 ug/L, dapat menyingkirkan kehamilan, tumor embrional sistem

reproduksi, penyakit hati aktif, hepatoma metastatik, selain itu teraba hatimembesar, keras dan bermassa nodular besar atau pemeriksaan pencitraan

menunjukkan lesi penempat ruang karakteristik hepatoma.

(2) AFP < 400 ug/L, dapat menyingkirkan kehamilan, tumor embrional sistem

reproduksi, penyakit hati aktif, hepatoma metastatik, selain itu terdapat dua jenis

pemeriksaan pencitraan menunjukkan lesi penempat ruang karakteristik hepatoma

atau terdapat dua petanda hepatoma (DCP, GGT-II, AFU, CA19-9) positif serta

satu pemeriksaan pencitraan menunjukkan lesipenempat ruang karakteristik

hepatoma.

(3) Menunjukkan manifestasi klinis hepatoma dan terdapatkepastian lesi

metastatik ekstrahepatik (termasuk asites hemoragismakroskopik atau di

dalamnya ditemukan sel ganas) serta dapat menyingkirkan hepatoma metastatik.

2. Standar klasifikasi stadium klinis hepatoma primer

la : tumor tunggal berdiameter < 3 cm, tanpa emboli rumor, tanpametastasis

kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh; Child A.

Ib : tumor tunggal atau dua tumor dengan diameter gabungan 5 cm, di kedua belahan hati

kiri dan kanan, tanpa emboli tumor,tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal

ataupun jauh; Child A.Terdapat emboli tumor di percabangan vena portal, vena

hepatic atau saluran empedu dan/atau Child B.

Ilia : tidak peduli kondisi tumor, terdapat emboli tumor di pembuluhutama vena

porta atau vena kava inferior, metastasis kelenjar limfeperitoneal atau jauh, salah

satu daripadanya; Child A atau B.

Illb : tidak peduli kondisi tumor, tidak peduli emboli tumor, metastasis;Child C.


17/25

16

Tabel.1. Klasifikasi Cancer of the Liver Italian Program (CLIP)

Points

Variables 0 1 2

i. Jumlah Tumor Single Multiple

Ukuran tumor pada Hepar yang

menggantikan hepar normal (%)a


18/25

17

*Hepatektomi tak beraturantidak perlu mengikuti secara ketat distribusi anatomis

pembuluh dalamhati, tapi hanya perlu berjarak 2-3cm dari tepi tumor, mereseksi

jaringan hati dan percabangan pembuluh darah dan saluran empedu yang menuju

lesi, lingkup reseksi hanya mencakup tumor dan jaringanhati sekitarnya.

Keberhasilan dari hepatektomi adalah mengontrol perdarahan. Pada waktu reseksihati, metode mengurangi perdarahan meliputi obstruksialiran darah porta pertama

hati, koagulasi gelombang mikro potonganhati, klem hati, obstruksi temporer satu

sisi cabang vena porta dancabang arteri hepatika, dll. Pada kasus dengan sirosis

hati, obstruksiporta hati setiap kali tidak boleh lebih dari 10-15 menit, bila

perludapat diobstruksi berulang kali.

Komplikasi utama pasca hepatektomi adalah: Gagal fungsi hati; timbul beberapa

hari hingga beberapa minggu pasca operasi, seringkali berkaitan dengan pasien

dengan penyakit hati aktif kronis, sirosissedang atau lebih, volume hepatektomi

terlalu besar, perdarahanselama operasi berlebih, waktu obstruksi porta hati terlalu

lama danobat-obatan perioperatif (termasuk obat anestetik) bersifathepatotoksik.

Perdarahan pasca operasi, kebanyakan karenahemostasis selama operasi kurangtuntas, sutura ligasi vascular terlepas, gangguan koagulasi, nekrosis permukaan

irisan hati.Dapat juga terjadi infeksi subdiafragma, karena pasca operasi

terjadiakumulasi darah dan cairan di bawah diafragma, maka timbul

absessubfrenik; fistel cairan empedu: perdarahan saluran cerna atas.

Pada hepatektomi 2 fase: pasien hepatoma setelah dilakukaneksplorasi bedah

ternyata tumor tidak dapat direseksi. Sesudahdiberikan terapi gabungan. tumor

mengecil, dilakukan laparotomi lagidan dapat dilakukan reseksi.

b. Transplantasi hati

Seiring perkembangan zaman, teknik transplantasi hati sudah sangat matang,

namunbiayanya tinggi,donornya sulit. Pasca operasi pasien menggunakan obatimunosupresan anti rejeksi membuat kanker residif tumbuh lebihcepat dan

bermetastasis. hasil terapi kurang baik untuk hepatomastadium sedang dan lanjut.

Umumnya berpendapat mikrohepatomastadium dini dengan sirosis berat

merupakan indikasi lebih baik untuktransplantasi hati.

c. Terapi operatif nonreseksiPascalaparotomi, karena tumor menyebar atautidak dapat dilakukan reseksi,

sehingga dipertimbangkan terapioperatif nonreseksi, mencakup: injeksi obat

melalui kateter transarteri hepatic/kemoterapi embolisasi saat operasi; kemoterapi

melaluikateter vena porta saat operasi; ligasi arteri hepatika; koagulasi tumorhati

dengan gelombang mikro, ablasi radiofrekuensi, krioterapi dengannitrogen cair,

evaporisasi dengan laser energi tinggi saat operasi;injeksi alkohol absolutintratumor saat operasi.

Terapi Lokala. Injeksi Etanol Perkutan (PEI - Percutaneous Ethanol Injection)

PEI digunakan untuk terapi HCC yang kecil dan terlokalisir.HCC berukuran


19/25

18

Komplikasi PEI yang dapat muncul adalah timbulnya nyeri abdomen yang

dapatterjadi akibat kebocoran etanol ke dalam rongga peritoneal.Kontraindikasi

PEI meliputiadanya asites yang masif, koagulopati, atau ikterus obstruksi, yang

dapatmeningkatkan risiko perdarahan dan peritonitis bilier pasca tindakan.Angka

survival 3 tahun bagi pasien sirosis dengan nodul tunggal HCC yang ditanganidengan PEI dilaporkan sebesar70%.

b. Ablasi Radiofrekuensi (RFARadiofrequency Ablation)

Merupakan metode ablasi lokal yang paling sering dipakai danefektif.Elektroda

RFA ditusukkan ke dalam tumormelepaskan energi radiofrekuensi, hingga

jaringan tumormengalami nekrosis koagulatif panas, denaturasi, jadi secara

selektif membunuh jaringan tumor.Satu kali RFA menghasilkan nekrosisseukuran

bola berdiameter 3-5 cm, sehingga dapat membasmi tuntasmikrohepatoma,

dengan hasil kuratif.RFA perkutan memilikikeunggulan mikroinvasif, aman,

efektif, sedikit komplikasi.mudah diulangi.

Pemanasan karenatahanan terjadi sebagai akibat dariagitasi ionik di sekitar

elektrodamenjadi energi RF yang berosilasiselama usaha untuk mencapaiground.(Ellis, 2004)

Sebuah studi yang membandingkan RFA

dengan PEI pada pasien-pasien dengan

HCCberukuran lesi hingga 4 cm

menunjukkan bahwa RFA unggul dalam hal

angka survival 3tahun pasien (74%

dibanding 51%). Penelitian yang lain

menunjukkan manfaat RFA samasaja

dengan PEI.Secara umum, hanya sedikit saja

penggunaan RFA yang mencapainekrosislengkap tumor, tanpa perbedaan

bermakna dalam morbiditas dan peningkatan

ketahananhidup pasien.

c. Kryoterapi/Kryoablasi (Cryotherapy/Cryoablation)

Kryoterapi merupakan metoda penggunaan sifat termal untuk mengablasi suatu

tumor. Menggunakanpendinginan/pembekuan yang cepat, biasanya menggunakangas nitrogen,penghangatan yang lambat, lalu pengulangan siklus pembekuan-

penghangatanhingga mencapai titik ablasi yang ditandai oleh terbentuknya kristal

es pada intra dan ekstrasel.

Efek kryoterapi meliputi kerusakan vaskuler, kerusakan organela dandinding sel,

dehidrasi sel, serta perubahan pH dan osmolaritas intrasel.Indikasi kryoterapi pada

HCC untuk pasien dengan tumor multiple yang bilobi yang tidak memungkinkan

bagi tindakan reseksi subsegmental yang multipel.

Terapi Sistemik


20/25

19

a. Kemoterapi sitotoksik (meliputi etoposide, doxorubicin, epirubicin, cisplatin,

5-fluorouracil, mitoxantrone, fludarabine, gemcitabine, irinotecan, nolatrexed).

b. Terapi hormonal

Estrogen secara in vitro terbukti memiliki efek merangsang proliferasi hepatosit,

dansecara in vivo bisa memicu pertumbuhan tumor hepar.Obat antiestrogen,tamoxifen dipakai karena bisa menurunkan jumlah reseptor estrogen di hepar.

c. Terapi somatostatin (ocreotide, lanreotide). Somatostatin memiliki aktivitas

antimitosis terhadap berbagai tumor non-endokrin, dan sel-sel HCC memiliki

reseptor somatostatin.

d. Thalidomide, sebagai terapi tunggal atau dalam kombinasi dengan epirubicin

atau dengan interferon menunjukkan aktivitas yang terbatas padapengobatan

HCC.

e. Terapi interferon, biasa dipakai untuk terapi hepatitis viral telah dicobakan

untuk pengobatan HCC. Mekanisme terapinya meliputi efek langsung anti

virus,efek imunomodulasi, serta efek antiproliferasi langsung maupun tak

langsung.f. Molecularly targeted therapy, adalah inhibitor tirosin-kinase multi target

dengan kemampuan antiangio genesis pula.

RadioterapiRadioterapi eksternal sesuai untuk dengan lesi hepatoma yang relatif terlokalis

radiasi dapat mencakup seluruh tumor selain itu sirosis hati tidak parah, pasien

mentolerir radioterapi. Radioterapi umumnya digunakan bersama metode terapi

lain seperti ligasi arteri hepatik, kemoterapi transarteri hepatik, kemoembolisasi

arteri hepar.

Sedangkan untuk kasus stadium Ianjut dengan metastasis tulang, radiasi local

dapat mengatasi nyeri. Komplikasi tersering dari radioterapi adalah gangguanfungsi hati hingga timbul ikterus, asites hingga tak dapat menyelesaikan seluruh

dosis terapi, dapat juga memakai biji radioaktif untuk radioti internal terhadap

hepatoma.Saat ini untuk memberikan terapi radiasi eksterna bagi pasien HCC

yang inoperabel,dikembangkan beberapa teknik,antara lain:

*Three dimensional conformal radiotherapy(3-D-CRT)

*Intensity-modulated radiotherapy(IMRT)

*Stereotactic body radiotherapy(SBRT)

*Proton beam dan heavy ion therapy


21/25

20

Bagan terapi HCC

Terapi PaliatifSebagian besar pasien HCC didiagnosis pada stadiummenengah-lanjut

(intermediate-advanced stage) yang tidak ada terapi standarnya. Berdasarkan

analisis, pada stadium ini hanyaTAE/TACE (transarterialembolization/chemo

embolization) saja yangmenunjukkan penurunan pertumbuhan tumor serta

dapatmeningkatkan harapan hidup pasien dengan HCC yang tidakresektabel.

TACE dengan frekuensi 3 hingga 4 kali setahun dianjurkanpada pasien yang

fungsi hatinya cukup baik (Child-Pugh A) serta tumormultinodular asimtomatiktanpa invasi vaskular atau penyebaranekstrahepatik, yang tidak dapat diterapi

secara radikal.

Sebaliknya, bagi pasien yang dalam keadaan gagal hati (Child-Pugh B-C),

serangan iskemik akibat terapi ini dapat mengakibatkan efek samping yangberat.

1.9 Komplikasi Karsinoma Hepatoseluler

Asites, perdarahan saluran cerna atas, enselofati hepatica, sindrom hepatorenal

(keadaan pasien dengan hepatitis kronik, kegagalan fungsi hati, hipertensi portal

yang ditandai dengan gangguan ginjal dan sirkulasi darah).


22/25

21

1.10 Prognosis Karsinoma HepatoselulerSecara umum, angka mortalitas pasien HCC masih tinggi.Angka survival

jangka panjang HCC masih belum tinggi dikarenakan rekurensi tumor dan

metastasis.Saat ini dikerjakan beberapa penelitian molekuler tentang

hepatokarsinogenesis telah mengidentifikasi sejumlah biomarker yang memilikisignifikansi dalam prediksi prognosis dan survival pasien HCC. Salah satu

contohnya adalah ditemukannya overekspresi protoonkogen c-met yang dikaitkan

dengan metastasis intrahepatik dan pendeknya angka survival 5 tahun, survivin

yang ditengarai berkaitan dengan survival bebas HCC dan angka rekurensi tumor

yang tinggi, dan beberapa biomarker lainnya. Saat ini masih sedikit saja yang

diketahui dalam usaha prediksi angka survival pasien HCC, sehingga penelitian

molekuler dalam pencarian penanda prognosis yang potensial masih sangat

diperlukan.

Kausa kematian pada karsinoma hepatoseluler akibat kegagalan sistemik,

perdarahan saluran cerna atas, koma hepatik dan ruptur hati. Faktor yang

mempengaruhi prognosis terutama adalah ukuran dan jumlah tumor, ada tidaknyatrombus kanker dan kapsul, derajat sirosis yang menyertai, metode terapi. Data

1465 kasus pasca reseksi radikal hepatoma dari Institut Riset Hepatoma Univ.

Fudan di Shanghai menunjukkan survival 5 tahun 51,2%. Dari 1389 kasus

hepatoma di RS Kanker Universitas Zhongshan di Guangzhou, pasca hepatektomi

survival 5 tahun 37,6%, untuk hepatoma


23/25

22

LO.2. Memahami dan Menjelaskan Transplantasi Organ Menurut

Pandangan Agama Islam

Didalam syariat Islam terdapat 3 macam hukum mengenai transplantasi organ dan

donor organ ditinjau dari keadaan si pendonor. Adapun ketiga hukum tersebut,yaitu :

a. Transplantasi Organ Dari Donor Yang Masih Hidup

Seseorangdiperbolehkan pada saat hidupnya mendonorkan sebuah organ tubuhnya

kepada orang lain yang membutuhkan organ yang disumbangkan itu, seperti

ginjal. Akan tetapi mendonorkan organ tunggal yang dapat mengakibatkan

kematian si pendonor, seperti mendonorkan jantung, hati dan otaknya. Maka

hukumnya tidak diperbolehkan (haram), berdasarkan firman Allah SWT dalam

Al-Quran

surat (Al-Baqorah ayat 195) dan janganlah kamu menjatuhkan dirimu sendiri ke

dalam kebinasaan(An-Nisa ayat 29) dan janganlah kamu membunuh dirimu sendiri

(Al-Maidah ayat 2)dan jangan tolong-menolong dalam berbuat dosa dan

pelanggaran

b. Hukum Transplantasi Dari Donor Yang Telah Meninggal

Sebelum mempergunakan organ tubuh orang yang telah meninggal, harus

mendapatkan kejelasan hukum transplantasi organ dari donor tersebut. Adapun

beberapa hukum yang harus kita tahu, yaitu :

1. Dilakukan setelah memastikan bahwa si pendonor ingin menyumbangkan

organnya setelah dia meninggal. Bisa dilakukan melalui surat wasiat atau

menandatangani kartu donor atau yang lainnya.

2. Jika terdapat kasus si pendonor organ belum memberikan persetujuan terlebih

dahulu tentang menyumbangkan organnya ketika dia meninggal maka persetujuan

bisa dilimpahkan kepada pihak keluarga pendonor terdekat yang dalam posisi

dapat membuat keputusan atas penyumbang.

3. Organ atau jaringan yang akan disumbangkan haruslah organ atau jaringan

yang ditentukan dapat menyelamatkan atau mempertahankan kualitas hidup

manusia lainnya.

4. Organ yang akan disumbangkan harus dipindahkan setelah dipastikan secara

prosedur medis bahwa si pendonor organ telah meninggal dunia.

5. Organ tubuh yang akan disumbangkan bisa juga dari korban kecelakaan lalulintas yang identitasnya tidak diketahui tapi hal itu harus dilakukan dengan seizin

hakim.

Boleh hukumnya memindahkan organ tubuh mayit kepada orang hidup yang

sangat bergantung keselamatan jiwanya dengan organ tubuh tersebut

c. Keadaan Darurat

*Donor anggota tubuh yang bisa pulih kembali

Disimpulkan bahwa darah, kulit hukumnya boleh selama hal itu sangat darurat

dan dibutuhkan. (Fatwa Kibar Ulama Ummah, hal. 939) Adapun dalil-dalilnya

adalah sebagai berikut :

Firman Allah swt :


24/25

23

Dan barangsiapa yang memelihara kehidupan seorang manusia, maka seolah-

olah dia telah memelihara kehidupan manusia semuanya. " ( Qs Al Maidah : 32 )

Dalam ayat ini, Allah swt memuji setiap orang yang memelihara kehidupan

manusia, maka dalam hal ini, para pendonor darah dan dokter yang menangani

pasien adalah orang-orang yang mendapatkan pujian dari Allah swt, karenamemelihara kehidupan seorang pasien, atau menjadi sebab hidupnya pasien

dengan izin Allah swt.

*Donor anggota tubuh yang bisa menyebabkan kematian.

Dalam transplantasi organ ada beberapa organ yang akan menyebabkan kematian

seseorang, seperti: limpa, jantung, ginjal, otak. Maka mendonorkan organ-organ

tubuh tersebut kepada orang lain hukumnya haram karena termasuk dalam

kategori bunuh diri. Dan ini bertentangan dengan firman Allah swt :

"dan janganlah kamu menjatuhkan dirimu sendiri ke dalam kebinasaan. " (Qs Al

Baqarah : 195)

Juga dengan firman Allah swt : "Dan janganlah kamu membunuh dirimu sendiri ,

sesungguhnya Allah adalah Maha Penyayang kepadamu. ( Qs An Nisa : 29 )**Donor anggota tubuh yang tunggal

Organ-organ tubuh manusia ada yang tunggal dan ada yang ganda ( berpasangan

). Adapun yang tunggal, diantaranya adalah : mulut, pankreas, buah pelir dan

lainnya. Ataupun yang aslinya ganda (berpasangan) karena salah satu sudah rusak

atau tidak berfungsi sehingga menjadi tunggal, seperti : mata yang tinggal satu.

Mendonorkan organ-organ seperti ini hukumnya haram, walaupun hal itu kadang

tidak menyebabkan kematian. Karena, kemaslahatan yang ingin dicapai oleh

pasien tidak kalah besarnya dengan kemaslahatan yang ingin dicapai pendonor.

Bedanya jika organ tubuh tadi tidak didonorkan, maka maslahatnya akan lebih

banyak, dibanding kalau dia mendonorkan kepada orang lain.**Donor anggota tubuh yang ada pasangannya.

Sebagaimana yang telah diterangkan di atas, bahwa sebagian organ tubuh manusia

ada yang berpasangan, seperti : ginjal, mata, tangan, kaki, telinga. Jika donor

salah satu organ tubuh tersebut tidak membahayakan pendonor dan kemungkinan

besar donor tersebut bisa menyelamatkan pasien, maka hukumnya

boleh.Sebaliknya jika donor salah satu organ tubuh yang ada pasangannya

tersebut membahayakan atau paling tidak membuat kehidupan pendonor menjadi

sengsara, maka donor anggota tubuh tersebut tidak diperbolehkan, apalagi jika

tidak membawa banyak manfaat bagi pasien penerima donor.


25/25

DAFTAR PUSTAKA

Budihusodo, Unggul. Karsinoma Hati. Dalam: Sudoyo A, setyohadi B, Alwi I,

Simadibrata M, Setiati S,Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid 3 edisi 5. Jakarta:InternaPublishing. 2009: Hal 685-691.

Desen, Wan. Onkologi Klinik: Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2008: Hal

408-423.

Price.Sylvia A.,Wilson.Lorraine M, 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-

Proses Penyakit., Edisi 6.Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Sjamsuhidayat R, Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta. Penerbit

Buku Kedokteran EGC.

Kowalak, Jennifer P., William Welsh. 2011. Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta.Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Dorland. 2002. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29. Jakarta. Penerbit Buku

Kedokteran EGC.

Zuhroni. 2010. Pandangan Islam Terhadap Masalah Kedokteran dan Kesehatan.

Jakarta. Universitas YARSI.

American liver foundation. 2008.

http://www.liverfoundation.org/downloads/alf_download_649.pdfpada Kamis, 11

April 2013 Pukul 22.48 WIB.

Axelrod, David A.2011.Hepatocellular Carcinoma.Diambil dari

http://emedicine.medscape.com/article/197319-overview#aw2aab6b2b4pada

Kamis, 11 April 2013 Pukul 20.43 WIB.

Bruix, Jordi dan Morris Sherman. 2005.Management of Hepatocelluler

Carcinoma.Diambildarihttp://www.aasld.org/practiceguidelines/Documents/Bookmarked%20Practice

%20Guidelines/hepatocellular%20carenoma.pdfpada Kamis, 11 April 2013

Pukul 20.44 WIB

Journal of Chinese Clinical Medicine.2010.Hepatocellularcarcinomahttp://old.cjmed.net/upload/pdf/201006290900096470.pdf?PHPSESSI

D=d706e46a6842d1228169cb7e4a925856pada Kamis, 11 April 2013 Pukul

20.48 WIB.

Gurakar, Ahmet. 2011. Hepatocellular Carcinoma (Liver Cancer)

http://www.hopkins-

gi.org/GDL_Disease.aspx?CurrentUDV=31&GDL_Cat_ID=83F0F583-EF5A-

4A24-A2AF-0392A3900F1D&GDL_Disease_ID=A349F0EC-5C87-4A52-9F2E-

69AFDB80C3D1pada Kamis, 11 April 2013 Pukul 20.47 WIB
http://www.liverfoundation.org/downloads/alf_download_649.pdfhttp://www.liverfoundation.org/downloads/alf_download_649.pdfhttp://emedicine.medscape.com/article/197319-overview#aw2aab6b2b4http://emedicine.medscape.com/article/197319-overview#aw2aab6b2b4http://www.aasld.org/practiceguidelines/Documents/Bookmarked%20Practice%20Guidelines/hepatocellular%20carenoma.pdfhttp://www.aasld.org/practiceguidelines/Documents/Bookmarked%20Practice%20Guidelines/hepatocellular%20carenoma.pdfhttp://www.aasld.org/practiceguidelines/Documents/Bookmarked%20Practice%20Guidelines/hepatocellular%20carenoma.pdfhttp://www.aasld.org/practiceguidelines/Documents/Bookmarked%20Practice%20Guidelines/hepatocellular%20carenoma.pdfhttp://old.cjmed.net/upload/pdf/201006290900096470.pdf?PHPSESSID=d706e46a6842d1228169cb7e4a925856http://old.cjmed.net/upload/pdf/201006290900096470.pdf?PHPSESSID=d706e46a6842d1228169cb7e4a925856http://old.cjmed.net/upload/pdf/201006290900096470.pdf?PHPSESSID=d706e46a6842d1228169cb7e4a925856http://www.hopkins-gi.org/GDL_Disease.aspx?CurrentUDV=31&GDL_Cat_ID=83F0F583-EF5A-4A24-A2AF-0392A3900F1D&GDL_Disease_ID=A349F0EC-5C87-4A52-9F2E-69AFDB80C3D1http://www.hopkins-gi.org/GDL_Disease.aspx?CurrentUDV=31&GDL_Cat_ID=83F0F583-EF5A-4A24-A2AF-0392A3900F1D&GDL_Disease_ID=A349F0EC-5C87-4A52-9F2E-69AFDB80C3D1http://www.hopkins-gi.org/GDL_Disease.aspx?CurrentUDV=31&GDL_Cat_ID=83F0F583-EF5A-4A24-A2AF-0392A3900F1D&GDL_Disease_ID=A349F0EC-5C87-4A52-9F2E-69AFDB80C3D1http://www.hopkins-gi.org/GDL_Disease.aspx?CurrentUDV=31&GDL_Cat_ID=83F0F583-EF5A-4A24-A2AF-0392A3900F1D&GDL_Disease_ID=A349F0EC-5C87-4A52-9F2E-69AFDB80C3D1http://www.hopkins-gi.org/GDL_Disease.aspx?CurrentUDV=31&GDL_Cat_ID=83F0F583-EF5A-4A24-A2AF-0392A3900F1D&GDL_Disease_ID=A349F0EC-5C87-4A52-9F2E-69AFDB80C3D1http://www.hopkins-gi.org/GDL_Disease.aspx?CurrentUDV=31&GDL_Cat_ID=83F0F583-EF5A-4A24-A2AF-0392A3900F1D&GDL_Disease_ID=A349F0EC-5C87-4A52-9F2E-69AFDB80C3D1http://www.hopkins-gi.org/GDL_Disease.aspx?CurrentUDV=31&GDL_Cat_ID=83F0F583-EF5A-4A24-A2AF-0392A3900F1D&GDL_Disease_ID=A349F0EC-5C87-4A52-9F2E-69AFDB80C3D1http://www.hopkins-gi.org/GDL_Disease.aspx?CurrentUDV=31&GDL_Cat_ID=83F0F583-EF5A-4A24-A2AF-0392A3900F1D&GDL_Disease_ID=A349F0EC-5C87-4A52-9F2E-69AFDB80C3D1http://www.hopkins-gi.org/GDL_Disease.aspx?CurrentUDV=31&GDL_Cat_ID=83F0F583-EF5A-4A24-A2AF-0392A3900F1D&GDL_Disease_ID=A349F0EC-5C87-4A52-9F2E-69AFDB80C3D1http://old.cjmed.net/upload/pdf/201006290900096470.pdf?PHPSESSID=d706e46a6842d1228169cb7e4a925856http://old.cjmed.net/upload/pdf/201006290900096470.pdf?PHPSESSID=d706e46a6842d1228169cb7e4a925856http://www.aasld.org/practiceguidelines/Documents/Bookmarked%20Practice%20Guidelines/hepatocellular%20carenoma.pdfhttp://www.aasld.org/practiceguidelines/Documents/Bookmarked%20Practice%20Guidelines/hepatocellular%20carenoma.pdfhttp://emedicine.medscape.com/article/197319-overview#aw2aab6b2b4http://www.liverfoundation.org/downloads/alf_download_649.pdf