NUTRITION - erepo.unud.ac.id

1

TERJEMAHAN TEXTBOOK

NUTRITION

Oleh:

Ni Putu Anindya Divy (1202006044)

Yogeswary Phnnir Salvam (1202006227)

Pembimbing:

dr. Tjahya Aryasa EM, Sp.An

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN / SMF ILMU ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

RSUP SANGLAH DENPASAR

2017

2

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ..........................................................................................................i

DAFTAR ISI .................................................................................................................... ii

TERJEMAHAN TEXTBOOK .......................................................................................... 1

LAMPIRAN .................................................................................................................... 33

DAFTAR PUSTAKA

3

Nutrisi – Michael J. Murray

1.1 Nutrisi Enteral dan Parenteral

Nutrisi enteral didefinisikan sebagai pemberian makanan yang langsung diberikan ke

traktus gastrointestinal pasien (pipa nasogastrik, pipa nasointestinal, pipa gastrostomi,

pipa jejunostomi). Nutrisi parenteral didefinisikan sebagai pemberian nutrisi yang

langsung masuk ke sirkulasi vena (vena perifer atau vena sentral). Istilah total

parenteral nutrition (TPN) digunakan ketika satu-satunya sumber suplai makanan

hanya melalui rute parenteral. Bantuan nutrisi dikarakteristikkan sebagai penggunaan

nutrisi enteral atau parenteral bukannya menggunakan diet oral. Jika pasien telah

menjalani TPN, harus dilanjutkan pada periode perioperatif, sedangkan nutrisi enteral

harus dihentikan sekitar 6 jam sebelum operasi (menurut rekomendasi pencernaan

makanan sebelum operasi elektif).

1.2 Bantuan Nutrisi

TPN bertujuan untuk memberi suplai semua elemen nutrisi inorganik dan organik yang

dibutuhkan untuk mempertahankan komposisi tubuh yang optimal. Pemberian makanan

melalui traktus gastrointestinal (nutrisi enteral) lebih dipilih dibandingkan pemberian

makanan intravena (IV) karena bersifat lebih fisiologis. Nutrisi enteral memberikan gizi

yang menstimulasi faktor trofik (mis gastrin, kolesistokinin, bombesin) yang dilepaskan

dari lumen yang mempertahankan integritas lambung (mis tautan rapat antara sel

intraepitel dan tinggi vilus) dan aktivitas absorbsi dari usus halus. Faktor-faktor ini

mengurangi translokasi bakteri dari traktus gastrointestinal dan, secara bersamaan,

mendukung pembentukan imunosit penghasil IgA, yang berada di Gut Associated

Lymphoid Tissue (GALT). Memang, rute pemberian makanan lebih penting

dibandingkan jumlah nutrisi yang diberikan, dan hasil berhubungan dengan asupan

protein enteral pada pasien yang sakit. Sehingga, walaupun kebutuhan kalori dan

nitrogen pasien tidak dapat dipenuhi dengan nutrisi luminal, rute enteral sebaiknya

digunakan kecuali ada kontraindikasi (obstruksi usus, luas permukaan usus yang tidak

adekuat, diare yang tidak sembuh). Jika ada kontraindikasi dan pasien tidak kurang gizi

atau stres berat, nutrisi parenteral bukan merupakan keharusan pada minggu pertama

setelah operasi atau rawat intensive care unit (ICU) karena tampaknya tidak

4

memberikan keuntungan yang nyata. Rute enteral dan parenteral dapat diberikan secara

bersamaan untuk memenuhi kebutuhan gizi, walaupun tidak ada bukti bahwa kombinasi

dari keduanya untuk memenuhi kebutuhan kalori memperbaiki hasil akhir. Lebih lanjut

lagi, penelitian prospektif besar baru-baru ini yang dilakukan pada pasien yang sakit

kritis menunjukkan bahwa pemberian glutamin enteral ditambah dengan glutamin

parenteral dihubungkan dengan peningkatan mortalitas rumah sakit, mortalitas 28 hari,

dan mortalitas 6 bulan. Bantuan nutrisi preoperatif hanya diberikan untuk pasien gizi

kurang yang menjalani operasi elektif besar; rekomendasi ini umumnya tidak diikuti

karena berbagai alasan, tapi jika ada waktu, perbaikan status gizi dihubungkan dengan

perbaikan hasil akhir.

Sebagian besar pasien tidak membutuhkan bantuan nutrisi, dan manfaat dari

intervensi yang mahal ini telah dibuktikan hanya pada beberapa kelompok pasien (Tabel

36-1). Pasien yang tidak mampu untuk makan dengan adekuat secara oral dalam 7

sampai 10 hari dari operasi maka bantuan nutrisi harus mulai diberikan dalam 2 sampai

4 hari postoperatif, atau 1 sampai 2 hari jika mereka dirawat di ICU. Walaupun manfaat

nutrisi parenteral pada periode perioperatif masih kontroversial, pemberian makan

enteral postoperatif telah menunjukkan mengurangi angka komplikasi pada pasien gizi

kurang walaupun angka mortalitas tidak berubah.

Pasien yang cedera parah, pasien luka bakar, dan pasien dengan sepsis, biasanya

hipermetabolik, sehigga bantuan nutrisi dalam 24 sampai 48 jam setelah masuk

mungkin bermanfaat. Sebagai contoh, kebutuhan energi dapat menjadi dua kali lipat dan

kebutuhan protein dapat meningkat tiga kali lipat pada pasien dengan luka bakar berat.

Sebaliknya, peningkatan laju metabolisme basal yang muncul selama dan segera setelah

operasi elektif tanpa komplikasi kurang dari 10%, sehingga pemberian cairan glukosa

(~500 kkal per hari) pada periode postoperatif sudah cukup, dan bantuan nutrisi lebih

lanjut tidak memperbaiki hasil akhir.

Pasien dengan stres minimal membutuhkan sekitar 25 sampai 30 kal/kg dan

1g/kg protein setiap harinya untuk tetap berada dalam keseimbangan nitrogen dan

energi. Pasien dengan stres sedang atau berat harus diresusitasi terlebih dahulu dan

mulai diberikan regimen hipokalorik (20 kal/kg) sampai respon stresnya reda. Kalori

lemak dari infus propofol dapat signifikan dan harus dimasukkan ketika menghitung

asupan kalori.

5

Tabel 36-1

Indikasi Penggunaan Bantuan Nutrisi

Operasi elektif mayor pada pasien gizi buruk

Trauma mayor (cedera tumpul atau tusuk, cedera kepala)

Luka bakar

Disfungsi hati

Disfungsi Ginjal

Resipien transplantasi sumsum tulang yang menjalani kemoterapi intensif

Pasien yang tidak dapat makan atau mengabsorbsi gizi dalam jangka waktu yang tidak

pasti (gangguan neurologis, disfungsi faring, atau short bowel syndrome)

Pasien gizi baik dan stres minimal yang tidak dapat makan selama 7 sampai 10 hari

1.3 Nutrisi Enteral

Kecuali ada kontraindikasi (mis short gut sindrom, syok sirkulasi), nutrisi enteral lebih

dipilih dibanding nutrisi parenteral pada hampir semua situasi karena alasan yang telah

disebutkan sebelumnya. Tiga dekade lalu, tujuan utama dari bantuan nutrisi pada pasien

yang dirawat adalah memenuhi kebutuhan energi dan membuat pasien menjadi

anabolik. Tujuan saat ini mencakup memenuhi dan melemahkan respon metabolik

terhadap stres dan, sebagai tambahan, mengurangi kerusakan seluler dan memodulasi

respon imun terhadap cedera. Bantuan nutrisi untuk pasien dengan cedera sedang

sampai parah mencakup nutrisi enteral yang dimulai segera, farmakoterapi (pemberian

nutrisi yang memodulasi respon tubuh terhadap cedera) dan kontrol glikemik.

Memberikan bantuan nutrisi di awal, terutama menggunakan rute enteral, dilihat sebagai

strategi terapi proaktif yang dapat mengurangi keparahan penyakit, menghilangkan

komplikasi, mengurangi lama perawatan di ICU, dan hasil akhir pasien yang lebih baik

setelah cedera parah. Berbagai cairan enteral yang mengandung macam-macam jumlah

protein (asam amino), karbohidrat (glukosa), lemak (trigliserida rantai sedang dan

panjang), mikronutrien, makronutrien, dan elektrolit telah tersedia. Tidak ada rumus

yang ideal untuk semua pasien. Karbohidrat dapat menjadi sumber sampai 90% kalori,

yang meningkatkan osmolaritas dari cairan ini. Lemak memiliki densitas kalori yang

lebih tinggi dibanding karbohidrat, dan karena tidak meningkatkan osmolaritas dari

6

formula seperti karbohidrat, cairan iso-osmolar dapat diberikan. Kecuali pasien

memiliki kondisi maldigestif atau malabsorbsi lemak (dan bahkan formula yang

mengandung trigliserida rantai sedang dapat dicoba), formula dengan kadar konten

lemak yang normal (~30%) lebih dipilih. Pemilihan formula yang memberikan total

nitrogen yang cukup sebagai protein (1 sampai 1,5 g protein per kilogram per hari) atau

asam amino sangat penting untuk semua pasien. Pernah dipergunakan rumus rendah

protein yang diberikan pada pasien dengan disfungsi renal berat; namun, kami

menyadari bahwa pasien ini membutuhkan jumlah protein yang sama dengan pasien

lainnya, walaupun pasien yang satu harus mengandalkan dialisis untuk mempertahankan

homeostasis. Formula spesial tersedia untuk pasien dengan defisiensi gizi yang

berhubungan dengan penyakit ginjal, tapi jarang diindikasikan. Hal yang sama juga

untuk pasien dengan penyakit hati – formula enteral standar juga dapat digunakan. Satu-

satunya pengecualian adalah pasien dengan ensefalopati hepatikum yang formula

enteral atau parenteralnya mengandung asam amino rantai bercabang dapat

memperberat ensefalopatinya, tapi jika tidak, dia harus kembali ke formula standar.

Peningkatan jumlah protein diindikasikan ketika kebutuhan nitrogen meningkat, seperti

pada pasien trauma, luka bakar, atau sepsis. Penggunaan protein yang efisien untuk

anabolisme bergantung pada asupan kalori yang adekuat. Formula enteral yang

mengandung glutamin, terutama ketika diberikan pada pasien dengan luka bakar,

mengurangi lama perawatan rumah sakit dan ICU, terutama melalui pengurangan

kejadian infeksi.

1.4 Pemberian Makan Melalui Pipa Enteral

Pemberian makan melalui pipa enteral mungkin perlu dilakukan ketika pasien tidak

mampu mengkonsumsi makanan penuh, atau cair secara oral. Formulasi komersil

makanan alami dapat diolah sehalus mungkin sehingga dapat melewati pipa dengan

lubang yang kecil. Diet formula yang ditentukan perlu diberikan ketika hidrolisis atau

absorpsi lumen terganggu, seperti pada sindrom malabsorpsi. Sebuah pertimbangan

penting ketika menggunakan nutrisi enteral adalah letak dan pengaturan posisi pipa

pemberian silastic lubang kecil (8 sampai 12 French). Paling sering, pasien menerima

infus nutrisi enteral melalui pipa nasoenterik yang diposisikan di perut, duodenum atau

jejunum. Beberapa kelompok peneliti telah mempelajari apakah ada perbedaan klinis

7

antara pemberian makan gastrik dibandingkan postpilorik dalam situasi medis dan

bedah ICU. Dua meta analisis dari penelitian ini tidak menunjukkan perbedaan dalam

insiden pneumonia baik pipa pemberi makan berada di perut atau melewati pilorus, dan

juga tidak ada perbedaan dalam mortalitas berdasarkan posisi pipa pemberi makan;

namun, penemuan yang sebaliknya oleh Taylor tidak dimasukkan.

Pemasangan secara bedah dari pipa esofagostomi atau gastrostomi dapat

diindikasikan untuk pemberian makan jangka panjang. Untuk pemberian makan enteral

berkelanjutan, pompa infus otomatis untuk mengontrol laju pemberian formula nutrisi

sangat berguna. Memang, absorpsi dan toleransi membaik dan insiden efek samping

berkurang dengan pemberian makan konstan secara lambat dalam beberapa jam. Laju

infus biasanya 100 sampai 120 mL per jam. Laju infus yang lambat ini mencegah

sindrom dumping, yang dapat muncul ketika cairan hiperosmolar diberikan secara cepat

ke usus halus.

1.5 Efek Samping

Pemberian makan enteral sering diberhentikan karena keluhan pasien kembung atau

distensi; muntah; residu lambung yang tinggi (biasanya 200 sampai 250 mL); diare;

abdomen yang distensi pada pemeriksaan fisis; penurunan pasase, atau tidak adanya

flatus; atau penemuan abnormal dari radiologi abdomen. Dengan pengecualian residu

lambung tinggi dan diare, ini adalah kriteria yang sesuai untuk memberhentikan

pemberian makan enteral. Kita tidak boleh memberhentikan pemberian makan enteral

untuk volume residu lambung kurang dari 500 mL, dengan tidak adanya gejala lain atau

tanda intoleransi. Adanya diare selalu menjadi kekhawatiran, tapi kita harus

mempertimbangkan penjelasan alternatif sebelum memutuskan bahwa diare tersebut

disebabkan oleh osmolaritas dari produk enteral. Walaupun benar, diare osmotik

biasanya jinak dan hanya sebentar. Diare osmotik pada situasi ini adalah diagnosis

eksklusi, dan kita harus mencoba menemukan penyebab lain seperti pengobatan enteral

yang mengandung sorbitol, Clostridium difficile, atau infeksi lainnya, dengan

melakukan pemeriksaan abdomen, mengirim feses untuk pemeriksaan leukosit feses,

kultur feses, dan assay racun. Jika ada indikasi klinis, kadar elektrolit serum harus

diukur untuk mengidentifikasi kehilangan berlebih atau tanda-tanda dehidrasi.

8

Aspirasi pulmoner selalu merupakan kegawatan ketika pemberian makan pipa

enteral digunakan.Pasien harus dipertahankan dalam posisi setengah duduk (kepala

dinaikkan 30 derajat) dan, pada pasien dengan resiko aspirasi yang tinggi, pipa makan

harus diletakkan melalui piloris. Sediaan yang mengandung kandungan elektrolit dalam

jumlah besar harus diberikan dengan hati-hati pada pasien dengan penyakit jantung,

ginjal, atau hati. Banyak formula komersil mengandung natrium dalam jumlah besar.

Sediaan kering yang dicampur dengan air adalah media kultur yang baik kecuali dijaga

tetap steril dan didinginkan.

1.6 Nutrisi Parenteral

Nutrisi parenteral diindikasikan untuk pasien yang tidak mampu menelan atau mencerna

nutrien atau mengabsorbsinya dari traktus gastrointestinal. Nutrisi parenteral

menggunakan cairan isotonik yang diberikan melalui vena perifer dapat diterima ketika

pasien membutuhkan kurang dari 2000 kalori setiap harinya dan perkiraan kebutuhan

bantuan nutrisi hanya dalam waktu singkat. Vena perifer tidak mentoleransi infus cairan

dengan osmolaritas yang melebihi 750 mOsm/L (setara dengan 12,5% glukosa)

sehingga membatasi jumlah kalori yang dapat diberikan. Ketika kebutuhan gizi lebih

dari 2000 kalori per hari atau diperlukan bantuan nutrisi untuk jangka panjang, kateter

dipasang pada sistem vena sentral untuk memungkinkan infus cairan nutrisi hipertonik

(1900 mOsm/L).

1.7 Terapi Parenteral Jangka Pendek

Terapi parenteral jangka pendek (3 sampai 5 hari pada pasien tanpa defisit gizi) setelah

prosedur bedah tanpa komplikasi sering diberikan dengan cairan hipokalorik, non-

nitrogen glukosa-elektrolit. Sebagai contoh, cairan glukosa, 5% sampai 10% dengan

suplemen natrium, klorida, dan elektrolit lainnya umum diberikan untuk terapi jangka

pendek. Cairan ini memberikan kebutuhan elektrolit dan cairan total dan kalori yang

cukup untuk mengurangi katabolisme protein dan mencegah ketosis. Sebagai contoh,

infus harian 150 g glukosa mempertahankan metabolisme otak dan eritrosit dan

mengurangi katabolisme protein dari otot skelet dan organ dalam.

Asam amino dapat memiliki efek hemat-protein yang lebih besar dibandingkan

glukosa, tapi asam amino tanpa glukosa tidak sepenuhnya mencegah balans nitrogen

9

negatif setelah operasi mayor. Lebih mahalnya cairan asam amino dibanding potensi

manfaatnya telah mencegah popularitas penggunaannya menggantikan glukosa untuk

terapi jangka pendek.

Infus perifer emulsi lemak dapat diberikan sebagai sumber kaloti nonprotein

untuk menambah cairan yang disuplai glukosa.

1.8 TPN Jangka Panjang

TPN (hiperalimentasi IV) adalah teknik memberikan kebutuhan nutrisi total dengan

infus asam amino digabungkan dengan glukosa dan sejumlah lemak yang beragam.

Massa tubuh tanpa lemak dijaga, penyembuhan luka ditingkatkan, dan mungkin ada

juga perbaikan pada mekanisme respon imun yang terganggu.

Cairan TPN mengandung proporsi kalori dari glukosa yang besar sehingga

bersifat hipertonik. Karena hal ini, cairan ini harus diinfuskan melalui vena sentral

dengan aliran darah yang tinggi untuk memberikan dilusi yang cepat. Kateter biasanya

dipasang secara perkutan ke vena subklavia dan diarahkan ke atrium kanan. Cairan

nutrisi parenteral biasanya diinfuskan secara terus-menerus selama 24 jam. Karena

cairan yang digunakan saat ini tidak hipertonik dan hiperkalorik seperti dulu, tidak ada

kekhawatiran bahwa pasien akan menjadi hipoglikemi jika infus diberhentikan secara

tiba-tiba tapi tetap harus dipertimbangkan.

Elektrolit serum, konsentrasi gula darah, dan blood urea nitrogen harus diukur

secara periodik selama TPN. Tes fungsi hepar dan ginjal juga direkomendasikan tapi

dapat dilakukan dalam interval yang lebih jarang.

1.9 Efek Samping

Efek samping TPN antara lain komplikasi infeksi, mekanik, dan metabolik. Diantara

komplikasi infeksius, sepsis berhubungan dengan kateter adalah salah satu yang paling

umum dan dihubungkan dengan morbiditas yang signifikan. Komplikasi mekanik

seperti pneumothorax dan thrombosis jika kateter dibiarkan dalam periode yng lama,

adalah komplikasi yang berhubungan dengan pemasangan jalur sentral dan sering

ditemui oleh ahli anastesi. Ada beberapa komplikasi metabolik yang sering ditemui

pada nutrisi parenteral dibanding nutrisi enteral (Tabel 36-2).

10

Tabel 36-2

Komplikasi Metabolik Nutrisi Parenteral

Komplikasi Cepat Komplikasi Lambat

Kelebihan Volume Penyakit tulang metabolik

Hiperglikemia Steatosis hepatis

Hipofosfatemia Kolestasis hepatis

(sindrom refeeding) Defisiensi mineral trace

Hipomagnesemia Defisiensi vitamin

Asidosis hiperkloremia

2.0 Sepsis

Cairan TPN diinfuskan melalui kateter IV dapat mendukung pertumbuhan bakteri dan

jamur. Temperatur yang tiba-tiba meninggi kemungkinan besar menunjukkan

kontaminasi pada sistem penghantaran atau kateter. Kateter harus dilepas dan ujungnya

dikultur untuk menentukan terapi antibiotik yang sesuai. Jika ada resiko kontaminasi,

penggunaan kateter hiperalimentasi vena sentral untuk pemberian pengobatan, selama

periode perioperatif, atau untuk pengambilan sampel darah tidak direkomendasikan.

2.1 Defisiensi Asam Lemak

Defisiensi asam lemak dapat terjadi pada TPN jangka panjang tapi hanya jika tidak ada

pemberian intralipid sebagai bagian dari formula 3-in-1 (protein, glukosa, lemak). Efek

imunosupresif yang mungkin terjadi dari emulsi lemak dan peningkatan insiden infeksi

telah menimbulkan rekomendasi untuk membatasi kalori lemak sampai sekitar 30% dari

total kalori TPN.

2.1.1 Hiperglikemia

Konsentrasi glukosa darah harus diawasi sampai tampak toleransi glukosa, yang

biasanya muncul setelah 2 sampai 3 hari terapi saat terjadi peningkatan produksi insulin

endogen. Sebagai tambahan, konsentrasi glukosa darah harus diawasi secara periodik

selama periode perioperatif pada pasien yang diberikan TPN. Derajat hiperglikemia

yang muncul pada TPN berhubungan langsung dengan laju infus glukosa, dan sampai

ke derajat stres. Sebuah penelitian pada tahun 2001 menunjukkan perbaikan hasil akhir

11

pada pasien hiperglikemia dimana kadar glukosa darahnya dijaga agar tetap dibawah

110 mg/dL dengan terapi insulin intensif, namun penelitian berikutnya gagal

mengkonfirmasi temuan tersebut. Guideline saat ini menyarankan target 140 sampai

200 mg/dL dan menghindari target dibawah 140 mg/dL.

2.1.2 Hipoglikemia

Pemberhentian tiba-tiba yang tidak disengaja pada infus cairan TPN yang mengandung

glukosa dalam jumlah besar (kateter terjerat atau terlepas) dapat menyebabkan

hipoglikemia. Memang, infus TPN harus diberhentikan secara rutin selama 60 sampai

90 menit. Hipoglikemia muncul karena respon insulin pankreas tidak selalu muncul

bersamaan dengan pemberhentian cairan nutrisi parenteral. Akibatnya, konsentrasi

insulin plasma yang tinggi dapat bertahan dengan tidak adanya infus glukosa yang terus

berjalan. Jika pemberian cairan TPN harus dihentikan secara tiba-tiba, glukosa eksogen

harus diinfuskan selama 90 menit untuk mencegah hipoglikemia. Insiden hipoglikemia

telah berkurang karena klinisi memiliki tujuan kalori harian yang lebih rendah (mis

1400 sampai 2000 kkal per hari) dibandingkan terapi-terapi sebelumnya (3000 sampai

4000 kkal per hari).

2.2 Komplikasi Hepatobilier

Asupan kalori yang berlebihan dihubungkan dengan steatosis hepatis dan

steatohepatitis. Peningkatan alkalin fosfatase atau konsentrasi bilirubin serum

memerlukan evaluasi lebih lanjut (mis ultrasound kolehepatik).

2.3 Asidosis Metabolik

Asidosis metabolik hiperkloremia dapat muncul karena sebagian besar dari asam amino

pada TPN diberikan dalam bentuk garam klorida.

2.4 Hiperkarbia

Pada pasien dengan cadangan respiratori yang tidak adekuat, kegagalan respirasi dapat

muncul dengan bantuan nutrisi agresif yang meningkatkan produksi karbon dioksida.

Karena glukosa memiliki quotient respirasi senilai 1, glukosa berlebihan menyebabkan

kegagalan respiratori pada TPN, tapi sekarang kita mengetahui bahwa kalori yang

12

berlebihan tanpa mempedulikan sumbernya meningkatkan produksi karbon dioksida

dan mengakibatkan kegagalan respiratori pada pasien yang rentan.

2.5 Pengawasan selama TPN

Pasien yang sakit akut yang mendapat TPN harus diawasi dengan ketat untuk

komplikasi karena terapi. Tempat akses harus diobservasi untuk tanda-tanda infeksi.

Substitusi natrium atau kalium asetat (dimetabolisme ke bikarbonat) dengan natrium

atai kalium klorida dapat membantu jika muncul tanda-tanda asidosis metabolik

hiperklorik. Konsentrasi trigliserida plama dapat meningkat pada pasien dengan

diabetes melitus, sepsis, dan gangguan fungsi hepar atau renal. Vitamin K dapat perlu

ditambahkan ke TPN atau diberikan secara intravenal berdasarkan pengukuran PT dan

aPTT. Pengawasan asupan kalori harian, untuk memastikan target kalori terpenuhi, dan

asupan cairan dan output diperlukan karena pasien dengan sakit kritis biasanya

mengalami pergeseran cairan yang signifikan.

2.5.1 Sediaan Cairan TPN

Cairan TPN disediakan dari cairan komersil yang tersedia dengan mencampir glukosa

hipertonik dengan cairan asam amino. Natrium, kalium, fosfat, kalsium, magnesium,

dan klorida ditambahkan ke cairan TPN. Elemen trace seperti seng, tembaga, mangan,

kromium, dan selenium juga harus ditambahkan jika kebutuhan terapi parenteral

diperpanjang. Kebutuhan vitamin dapat meningkat, sehingga menekankan perlunya

penambahan sediaan multivitamin ke cairan TPN. Vitamin B12 dan asam folat dapat

diberikan sebagai komponen dari sediaan multivitamin atau secara terpisah. Vitamin D

harus dibatasi karena penyakit tulang metabolik dapat dihubungkan dengan penggunaan

vitamin ini pada beberapa pasien dengan terapi nutrisi parenteral jangka panjang.

Vitamin K dapat diberikan secara terpisah sekali seminggu. US Food and Drug

Administration (FDA) melarang penambahan rutin vitamin K ke TPN karena

kekhawatiran efek sampingnya, dan pemberian rutin akan mengacaukan penggunaan

antikoagulan seperti warfarin pada pasien yang membutuhkan terapi tersebut

Konsentrasi albumin serum biasanya meningkat dalam beberapa hari sampai minggu

seiring respon stres mereda dan jika pasien menerima bantuan nutrisi yang adekuat.

Pemberian suplemen albumin tidak diperlukan jika tidak ada gejala atau tanda-tanda

13

hipoalbuminemia, yang biasanya tidak muncul sampai konsentrasi albumin serum

kurang dari 2,4 g/dL.

Emulsi lemak (Intralipid) dapat diberikan secara terpisah atau bersama-sama

dengan glukosa dan asam amino untuk membentuk cairan TPN 3-in-1, seperti yang

telah disebutkan sebelumnya. Untuk mengurangi kemungkinan kontaminasi bakteri,

cairan TPN disiapkan secara aseptik dibawah penutup aluran udara yang berlapis-lapis,

didinginkan, dan diberikan dalam 24 sampai 48 jam.

2.5.2 Imunonutrisi

Imunitas seluler menurun selama stres akut, dan dapat terjadi juga bersama kegagalan

sistem organ multipel, sepsis, dan syok. Imunonutrisi adalah usaha untuk meningkatkan

imunitas dan integritas seluler dengan memberikan aditif spesifik (asam lemak omega-

3, arginin untuk meningkatkan sitotoksisitas limfosit, purin sebagai prekursor RNA dan

DNA dan antioksidan) ke dalam diet enteral. Saat ini, tidak ada penelitian klinis yang

terkontrol yang menunjukkan perbaikan hasil akhir dengan imunonutrisi pada populasi

pasien yang dapat mendapat manfaat dari penggunaannya, sehingga tidak ada guideline

klinis yang menyarankan penggunaannya secara rutin pada populasi pasien tersebut.

3.0 Vitamin, Suplemen Diet, dan Obat Herbal

3.1 Vitamin

Vitamin adalah kelompok senyawa organik dengan struktur beragam (larut air atau larut

lemak) yang harus diberikan dalam jumlah kecil dalam diet untuk sintesis kofaktor yang

penting dalam berbagai reaksi metabolik (Tabel 36-3). Makanan adalah sumber vitamin

terbaik, dan orang sehat yang mengonsumsi diet yang seimbang tidak perlu

mengonsumsi suplemen vitamin. Namun, banyak orang tidak mengonsumsi makanan

kaya vitamin dengan adekuat, terutama pasien dengan alkoholisme dan sindrom

malabsorpsi, orang tua, dan orang dengan ekonomi rendah.

Vitamin antioksidan dapat menghambat atherogenesis, dan antioksidan dapat

menurunkan resiko karsinogenesis. Ada hubungan antara asupan antioksidan rendah

atau kadar antioksidan plasma yang rendah dengan peningkatan resiko atherosklerosis

dan kanker. Penelitian menghubungkan konsentrasi asam folat plasma, vitamin B6, dan

vitamin B12 yang rendah dengan peningkatan konsentrasi homosistein plasma dan

14

peningkatan resiko kardiovaskuler. Suplemen vitamin yang menggabungkan

antioksidan dengan seng dapat menghambat perkembangan degenerasi makula. Individu

yang mengonsumsi multivitamin tampaknya memiliki resiko penyakit kardiovaskuler

dan kanker usus yang lebih rendah, yang dapat menunjukkan perlindungan dari asam

folat dan vitamin B.

Sudah jelas bahwa informasi dan penelitian tambahan diperlukan untuk

mengklarifikasi kebutuhan suplemen vitamin pada diet yang adekuat. Rekomendasi saat

ini adalah untuk wanita melahirkan, orang tua, dan individu dengan diet dengan gizi

suboptimal untuk mengonsumsi satu tablet multivitamin setiap hari. Vegetarian ketat

harus mengonsumsi suplemen B12.

Penggunaan sediaan vitamin dengan dosis yang sangat besar tidak disarankan.

Nama merek dan sediaan yang katanya alami tidak lebih efektif dibandingkan sediaan

vitamin generik. Namun, suplemen vitamin tidak boleh digunakan sebagai pengganti

diet sehat dan seimbang yang terdiri dari banyak makanan yang kaya akan vitamin.

3.2 Vitamin Larut Air

Vitamin larut air antara lain anggota dari vitamin B kompleks (thiamin, riboflavin, asam

nikotinat, piridoksin, asam pantotenat, biotin, cyanocobalamin, asam folat) dan asam

askorbat (vitamin C) (Gambar 36-1).

3.3 Thiamin

Thiamin (Vitamin B1) dikonversi menjadi koenzim aktif yang bernama thiamin

pirofosfat. Koenzim ini penting untuk dekarboksilasi dari asam α-keto seperti piruvat

dan dalam penggunaan pentosa dalam jalur heksosa-monofosfat. Memang, peningkatan

konsentrasi piruvat plasma adalah tanda diagnostik untuk defisiensi thiamin.

3.3.1 Penyebab Defisiensi

Kebutuhan thiamin berhubungan dengan laju metabolik dan menjadi sangat tinggi

ketika karbohidrat adalah sumber energi. Ini sangat penting pada pasien yang

dipertahankan dengan hiperalimentasi dimana mayoritas kalorinya diberikan dalam

bentuk glukosa. Pasien seperti ini harus menerima suplemen thiamin. Kebutuhan

15

thiamin juga meningkat selama kehamilan dan laktasi dan pada pasien dengan

alkoholisme kronik.

3.3.2 Gejala Defisiensi

Gejala defisiensi thiamin ringan (beriberi) antara lain hilangnya nafsu makan,

kelemahan otot skelet, kecenderungan untuk terjadi edema perifer, penurunan tekanan

darah sistemik, dan suhu tubuh rendah. Defisiensi thiamin berat (sindrom Korsakoff),

yang dapat muncul pada peminum alkohol, berhibungan dengan polineuritis perifer,

mencakup area hiperestesia dan anestesi dari kaki, gangguan memori, dan ensefalopati.

Gagal jantung output tinggi dengan edema perifer yang luas yang menunjukkan

hipoproteinemia juga sering menonjol. Ada pendataran atau terbalik dari gelombang T,

pemanjangan interval QTc pada elektrokardiogram (EKG).

3.3.3 Pengobatan Defisiensi

Defisiensi thiamin berat diobati dengan pemberian vitamin ini secara IV. Setelah

defisiensi vitamin dikoreksi, suplemen oral dapat diberikan.

3.4 Riboflavin

Riboflavin (Vitamin B1) dikonversi dalam tubuh ke salah satu koenzim aktif: flavin

mononukleotida (FMN) atau flavin adenin dinukleotida (FAD). Karena kemampuannya

untuk “menerima” dua atom hidrogen, koenzim ini utamanya mempengaruhi transpor

ion hidrogen dalam sistem enzim oksidatif, termasuk sitokrom C reduktase, suksinat

dehidrogenase dan xanthin oksidase.


Faringitis dan stomatitis angularis adalah biasanya tanda-tanda pertama dari defisiensi

riboflavin. Selanjutnya, glositis, bibir merah, dermatitis seboroik pada wajah, dan

dermatitis pada badan dan ekstremitas muncul. Defisiensi riboflavin secara klasik

dihubungkan dengan cheilitis angularis, fotofobia, dan dermatitis skrotal-sindrom oral-

okular-genital. Anemia dan neuropati perifer dapat menonjol. Vaskularisasi kornea dan

pembentukan katarak muncul pada beberapa subyek. Pengobatan dilakukan dengan

suplemen vitamin oral yang mengandung riboflavin.

16

3.5 Asam Nikotinat

Asam nikotinat (Niasin, B3) dikonversi menjadi koenzim aktif nikotinamide adenin

dinukleotida (NAD) dan nikotinamide adenin dinukleotida fosfat (NADP); NAD

dikonversi menjadi NADP dengan fosforilasi. Koenzim ini diperlukan untuk

mengkatalisasi reaksi oksidasi-reduksi yang penting untuk respirasi jaringan.


Asam nikotinat adalah konstituen diet yang penting, jika kurang dapat menimbulkan

mual, lesi kulit dan mulut, anemia, sakit kepala, dan lelah. Defisiensi niasin kronik

bermanifestasi dalam bentuk pellagara dimana kulit menjadi eritematois dan tekstur

menjadi kasar, terutama pada area yang terpapar sinar matahari, gesekan atau tekanan.

Gejala utama pada traktus digestif adalah stomatitis, enteritis dand iare. Lidah menjadi

sangat merah dan bengkak. Sekresi saliva berlebih, dan mual dan muntah umum terjadi.

Sebagai tambahan dementia, gangguan motorik dan sensorik saraf perifer juga muncul,

menyerupai perubahan pada defisiensi thiamin.

Kebutuhan diet niasin dapat dipenuhi tidak hanya dengan asam nikotinat tapi

juga dengan nikotinamide dan asam amino triptofan. Hubungan antara kebutuhan asam

nikotinat dan asupan triptofan menjelaskan hubungan pellagra dengan diet jagung

defisiensi triptofan. Sindrom karsinoid dihubungkan dengan pengalihan triptofan dari

sintesis asam nikotinat ke produksi serotonon (5-hydroxytryptamine), mengakibatkan

gejala pellagra. Isoniazid menghambat penggunaan asam nikotinat menjadi NAD dan

dapat mengakibatkan pellagra.

Pellagra jarang terjadi di Amerika Serikat, menunjukkan suplementasi tepung

dengan asam nikotinat. Penyebab umum dari pellagra antara lain penyakit

gastrointestinal kronik dan alkoholisme, yang dihubungkan dengan beberapa defisiensi

gizi. Ketika pellagra berat, pemberian asam nikotinat IV diindikaskan. Pada kasus yang

lebih ringan, pemberian asam nikotinat oral sudah adekuat. Respon terhadap asam

nikotinat sangat dramatis, gejala hilang dalam 24 jam setelah mulainya terapi.

Efek toksik dari asam nikotinat antara lain muka memerah, gatal-gatal,

hepatotoksisitas, hiperurisemia dan aktivasi penyakit ulkus peptikum. Asam nikotinat

juga diresepkan untuk menurunkan kadar kolestrol plasma dan meningkatkan

konsentrasi high-density lipoprotein (HDL).

17

3.6 Piridoksin

Piridoksin (Vitamin B6) dikonversi ke bentuk aktifnya, piridoksal fosfat, oleh enzim

piridoksal kinase. Piridoksal fostat memegang peranan penting dalam metabolisme

sebagai koenzim untuk konversi triptofan ke serotonon dan methionin ke sistein.


Defisiensi piridoksin jarang terjadi dan, jika terjadi, dihubungkan dengan defisiensi

vitamin lainnya dan, jika terlihat, lebih sering terjadi pada orang tua, pasien dengan

alkoholisme, dan pasien dengan gizi buruk. Pasien lain yang juga beresiko terkena

defisiensi ini adalah pasien dengan gagal ginjal kronik menggunakan dialisis, pasien

dengan gagal hepar, pasien dengan arthritis rheumatoid, wanita dengan diabetes tipe 1,

dan pasien yang terinfeksi HIV. Obat tertentu seperti antikonvulsan dan kortikosteroid

dapat mengganggu metabolisme piridoksin dan, dan juga isonizaid, sikloserin,

penisilamin, dan hidrokortison. Kejang-kejang pada defisiensi piridoksin dan neuritis

perifer seperti sindrom carpal tunnel umum terjadi. Penurunan ambang kejangg dapat

menunjukkan penurunan konsentrasi neurotransmitter inhibitorik asam γ-aminobutirat,

sintesis yang menggunakan enzim yang membutuhkan piridoksal fosfat.

Seperti yang dijelaskan sebelumnya, seseorang dengan defisiensi piridoksin

dapat juga memiliki defisiensi vitamin B lainnya.

3.6.2 Interaksi Obat

Isoniazid dan hidralazin bekerja sebagai inhibitor poten dari piridoksal kinase, sehingga

menghambat sintesis bentuk koenzim aktif dari vitamin ini. Memang, pemberian

piridoksin menurunkan insiden efek samping neurologis yang berhubungan dengan

pemberian obat ini. Piridoksin meningkatkan dekarboksilasi perifer dari levodopa dan

menurunkan efektivitasnya untuk terapi penyakit Parkinson. Ada penurunan konsentrasi

plasma piridoksal fosfat pada pasien yang mengonsumsi kontrasepsi oral.

3.7 Asam Pantotenat

Asam pantotenat dikonversi ke bentuk aktifnya, koenzim A, yang bekerja sebagai

kofaktor untuk reaksi katalase enzim yang melibatkan transfer dari dua kelompok

18

karbon (asetil). Reaksi ini penting dalam metabolisme oksidatif karbohidrat,

glukoneogenesis, dan sintesis dan degradasi asam lemak.

Defisiensi asam pantotenat pada manusia jarang terjadi, menunjukkan

banyaknya kandungan vitamin ini dalam makanan biasa dan juga produksinya oleh

bakteri di usus. Tidak ada fungsi dari asam pantotenat yang jelas telah ditemukan,

namun umum dimasukkan dalam sediaan multivitamin dan cairan hiperalimentasi.

3.8 Biotin

Biotin adalah asam organik yang berfungsi sebagai koenzim untuk reaksi karboksilasi

katalase enzim dan sintesis asam lemak. Pada orang dewasa, defisiensi biotin

bermanifestasi sebagai glositis, anoreksia, dermatitis dan depresi mental. Dermatitis

seboroik pada bayi juga kemungkinan besar merupakan bentuk dari defisiensi biotin.

Karena alasan ini, direkomendasikan formula untuk mengandung suplemen biotin.

3.9 Cyanocobalamin

Cyanocobalamin (Cobalamin, Vitamin B12) dan vitamin B12 adalah penyebutan

generik yang digunakan secara bergantian untuk menjelaskan beberapa senyawa yang

mengandung kobalt (cobalamin). Vitamin B12 makanan dengan hadirnya ion hidrogen

dalam lambung dilepaskan dari protein dan selanjutnya berikatan dengan faktor intrinsik

glikoprotein. Kompleks vitamin-faktor intriksik ini pergi ke ileum, dimana dia akan

berinteraksi dengan reseptor spesifik dan ditranspor melewati endotel usus. Setelah

absorpsi, vitamin B12 berikatan dengan β-globulin, transcobalamin II, untuk ditranspor

ke jaringan, terutama hati, yang berperan sebagai tempat penyimpanan utamanya.


Walaupun manusia bergantung pada sumber eksogen untuk vitamin B12, diet yang

kurang jarang merupakan penyebab defisiensi ini. Malah, akhloridria lambung dan

penurunan sekresi faktor intrinsik lambung lebih sering menjadi penyebab defisiensi

B12 orang dewasa. Antibodi terhadap faktor intrinsik dapat mengganggu penempelan

komplek ke reseptor gastrin di ileum. Pertumbuhan berlebih dari bakteri juga dapat

mencegah jumlah vitamin B12 yang cukup untuk mencapai ileum. Reseksi bedah atau

penyakit ileum juga dapat mengganggu absorpsi vitamin B12. Nitrat oksida secara

19

ireversibel mengoksidasi atom kobalt vitamin B12 sehingga aktivitas dua enzim yang

bergantung pada B12, methionin sintetase dan thimidilat sintetase, berkurang.

3.9.2 Diagnosis Defisiensi

Konsentrasi plasma dari vitamin B12 (cobalamin) kurang dari 200 pg/mL ketika masuk

dalam keadaan defisiensi. Pengukuran keasaman lambung dapat memberikan bukti

tidak langsung dari defek fungsi sel parietal lambung, sedangkan tes Schilling

(radioaktivitas dalam urin diukur setelah pemberian vitamin B12 oral berlabel) dapat

digunakan untuk memperkirakan absorpsi ileum dari vitamin B12. Observasi retikulosit

setelah percobaan terapi dengan vitamin B12 mengkonfirmasi diagnosisnya.


Defisiensi vitamin B12 mengakibatkan defek sintesis DNA, terutama pada jaringan

dengan laju pertukaran sel yang cepat. Dalam hal ini, gejala defisiensi vitamin B12

paling sering bermanifestasi di sistem hematopoiesis dan saraf. Perubahan pada sistem

hematopoiesis paling jelas pada eritrosit, tapi ketika defisiensi vitamin B12 semakin

berat, sitopenia dapat terjadi. Secara klinis, tanda paling awal dari defisiensi vitamin

B12 adalah anemia megaloblastik (pernisiosa). Anemia dapat menjadi sangat parah

hingga terjadi gagal jantung, terutama pada orang tua dengan cadangan jantung yang

terbatas.

Ensefalopati adalah komplikasi yang umum dari defisiensi vitamin B12,

bermanifestasi sebagai myelopati, neuropati optik, dan neuropati perifer, baik berdiri

sendiri atau dalam kombinasi. Komplikasi neurologis tidak muncul bersamaan dengan

anemia megaloblastik. Kerusakan terhadap selubung mielin adalah gejala yang paling

jelas pada disfungsi sistem saraf yang berhubungan dengan defisiensi vitamin B12.

Demyelinasi dan kematian sel terjadi pada medula spinalis dan korteks cerebri,

bermanifestasi sebagai paresthesia tangan dan kaki dan hilangnya sensasi getar dan

proprioseptif yang berakibat ketidakstabilan gait. Refleks tendon dalam berkurang, dan

pada stadium yang lebih lanjut, kehilangan memori dan kebingungan muncul. Memang,

defisiensi vitamin B12 harus dipertimbangkan pada pasien orang tua dengan psikosis.

Terapi asam folat mengoreksi sistem hematopoiesis, tapi tidak sistem saraf, efek yang

dihasilkan oleh defisiensi vitamin B12.

20


Vitamin B12 tersedia dalam bentuk murni untuk penggunaan oral atau parenteral atau

dalam kombinasi dengan vitamin lain untuk pemberian oral. Sediaan ini kurang berguna

dalam pengobatan pasien dengan defisiensi faktor intrinsik atau penyakit ileum. Jika

terjadi defisiensi vitamin B12 yang jelas secara klinis, absorpsi oral tidak dapat

diandalkan; sediaan yang menjadi pilihan adalah cyanocobalamin yang diberikan secara

intramuskuler. Sebagai contoh, pada pasien dengan gangguan eurologis, leukopenia,

atau thrombositopenia, pengobatan harus agresif. Pengobatan awal adalah dengan

pemberian vitamin B12 intramuskular dan pemberian asam folat oral. Peningkatan

hematokrit tidak muncul hingga 10 sampai 20 hari. Konsentrasi besi plasma, biasanya

menurun dalam 48 jam, karena besi sekarang digunakan untuk pembentukan

hemoglobin. Hitung platelet dapat diharapkan untuk mencapai nilai normal dalam

beberapa hari setelah pengobatan; hitung granulosit membutuhkan waktu yang lebih

lama untuk kembali normal. Memori dan kesadaran diri mulai membaik setelah 24 jam

mulai pengobatan. Gejala dan tanda neurologis yang telah ada untuk waktu yang lama,

terkadang kembali perlahan-lahan dan mungkin tidak pernah kembali ke fungsi

normalnya. Memang, kerusakan neurologis setelah terjadinya anemia pernisiosa yang

tidak dikoreksi setelah 12 sampai 18 bulan biasanya akan menjadi permanen. Setelah

dimulai, terapi vitamin B12 harus dilanjutkan terus dengan interval satu bulan. Sangat

penting untuk mengawasi konsentrasi vitamin B12 plasma dan memeriksa sel darah

perifer setiap 3 sampai 6 bulan untuk mengkonfirmasi adekuat terapi.

Hidroksikobalamin memiliki aktivitas hematopoiesis serupa dengan vitamin B12

tapi sepertinya tidak memberikan keuntungan apapun walaupun lama kerjanya lebih

panjang. Lebih lanjut, beberapa pasien membentuk antibodi terhadap kompleks

hidroksikobalamin dan transkobalamin II. Dosis hidroksikobalamin dosis tinggi telah

disetujui sebagai pengobatan keracunan sianida karena nitroprusside. Secara konsep,

sianida bereaksi dengan kobalt dalam cyanocobalamin, mengurangi konsentrasi ion

sianida.

3.10 Asam Folat

Asam folat ditranspor dan disimpan sebagai 5-metilhidrofolat setelah absorpsi dari usus

halus, terutama di jejunum. Konversi ke bentuk metabolik aktif, tetrahidrofolat,

21

bergantung dari aktivitas vitamin B12. Tetrahidrofolat berperan sebagai akseptor unit 1-

karbon yang penting untuk (a) konversi homosistein menjadi methionin, (b) konversi

serin menjadi glisin, (c) sintesis DNA, dan (d) sintesis purin. Suplai asam folat

dipertahankan dengan pencernaan makanan dan oleh sirkulasi enterohepatik dari

vitamin ini. Hampir semua makanan mengandung asam folat, tapi memasak yang terlalu

lama dapat merusak 90% dari vitamin ini.


Defisiensi asam folat adalah komplikasi umum dari penyakit usus halus, seperti sprue,

yang mengganggu absorpsi vitamin dan resirkulasi enterohepatiknya. Pasien dengan

alkoholisme kurang asupan asam folatnya karena kurangnya asupan makanan mereka,

dan resirkulasi enterohepatiknya dapat terganggu oleh efek toksik dari alkohol terhadap

hepatosit. Memang, alkoholisme adalah penyebab paling umum dari defisiensi asam

folat, dengan penurunannya di konsentrasi plasma bermanifestasi dalam 24 sampai 48

jam setelah konsumsi alkohol terus-menerus. Obat yang menghambat dihidrofolat

reduktase (metotrexat, trimetoprim) atau mengganggu absorpsi dan penyimpanan asam

folat dalam jaringan (fenitoin) dapat menyebabkan defisiensi asam folat.


Anemia megaloblastik adalah manifestasi yang paling umum dari defisiensi asam folat.

Anemia ini tidak dapat dibedakan dengan yang disebabkan oleh defisiensi vitamin B12.

Namun, defisiensi asam folat dikonfirmasi dengan kadar asam folat plasma kurang dari

4 ng/mL. Lebih lanjut lagi, onset yang tiba-tiba dari anemia megaloblastik yang

diakibatkan oleh defisiensi asam folat (1 sampai 4 minggu) menunjukkan terbatasnya

simpanan in vivo vitamin ini dan kontras dengan onset lambat (2 sampai 3 tahun) dari

gejala dan tanda defisiensi vitamin B12.


Asam folat tersedia dalam sediaan oral atau dengan kombinasi vitamin lain baik dalam

sediaan oral atau injeksi parenteral. Penggunaan terapeutik dari asam folat terbatas ke

pencegahan dan pengobatan defisiensi. Sebagai contoh, kehamilan meningkatkan

kebutuhan asam folat, dan suplemen oral, biasanya dalam sediaan multivitamin,

22

diindikasikan. Jika ada anemia megaloblastik karena defisiensi asam folat, pemberian

vitamin ini dihubungkan dengan menurunnya konsentrasi besi plasma dalam 48 jam,

menunjukkan eritropoiesis baru. Serupa, hitung retikulosit mulai meningkat dalam 48

sampai 72 jam, dan hematokrit mulai meningkat selama minggu kedua terapi.

3.10.4 Terapi Folat

Terapi vitamin untuk menurunkan kadar homosistein telah direkomendasikan untuk

pencegahan restenosis setelah angioplasti koroner. Ini berdasarkan kepercayaan bahwa

homosistein bersifat thrombogenik dan merupakan faktor resiko untuk penyakit arteri

koroner. Suplemen folat adalah pengobatan efektif untuk homosisteinemia. Namun,

terapi folat (kombinasi asam folat, vitamin B6, dan vitamin B12) dapat meningkatkan

resiko restenosis dalam stent dan kebutuhan revaskularisasi.

3.11 Leukovorin

Leukovorin (faktor sitrovorum) adalah metabolit aktif, bentuk tereduksi dari asam folat.

Setelah pengobatan dengan antagonis asam folat, seperti metotrexat, pasien dapat

mendapat leukovorin (terapi penyelamat), yang bertindak sebagai sumber tetrahidrofolat

yang tidak dapat dibentuk karena inhibisi dihdrofolat reduktase dari obat.

3.12 Asam Askorbat

Asam askorbat (Vitamin C) adalah senyawa enam-karbon yang secara struktural

berhubungan dengan glukosa. Vitamin ini bekerja sebagai koenzim dan penting dalam

beberapa reaksi biokimiawi, terutama melibatkan oksidasi. Sebagai contoh, asam

askorbat dibutuhkan untuk sintesis kolagen, karnitin, dan kortikosteroid. Asam askorbat

siap diabsorbsi dari traktus gastrointestinal, dan banyak makanan, seperti jus jeruk dan

jus lemon, memiliki kandungan asam askorbat yang tinggi. Ketika absorpsi

gastrointestinal terganggu, asam askorbat dapat diberikan secara intramuskular atau

intravena. Disamping perannya dalam nutrisi, asam askorbat umum digunakan sebagai

antioksidan untuk melindungi rasa alami dan warna dari banyak jenis makanan.

Meskipun ada klaim yang menyatakan sebaliknya, penelitian terkontrol tidak

mendukung efektivitas asam askorbat walaupun dosis tinggi dalam mengobati infeksi

traktus respiratori viral. Resiko asam askorbat dosis tinggi adalah pembentukan batu

23

ginjal yang diakibatkan dari sekresi berlebih oksalat. Dosis asam askorbat yang berlebih

juga dapat meningkatkan absorpsi besi dan mengganggu terapi antikoagulan.


Defisiensi asam askorbat dikenal sebagai scurvy. Manusia, terbalik dengan mamalia

lainnya, tidak dapat mensistensis asam askorbat, sehingga menekankan kebutuhan

sumber makanan vitamin untuk mencegah scurvy. Secara spesifik, manusia tidak

memiliki enzim hati yang diperlukan untuk memproduksi asam askorbat dari glukonat.

Manifestasi scurvy antara lain gingivitis, ruptur kapiler dengan pembentukan beberapa

petekia, dan kegagalan penyembuhan luka. Anemia juga dapat menunjukkan fungsi

spesifik dari asam askorbat dalam sintesis hemoglobin. Scurvy jelas terjadi ketika

konsentrasi asam askorbat plasma kurang dari 0.15 mg/dL.

Scury ditemukan pada orang tua, peminum alkohol, dan pecandu narkoba.

Kebutuhan asam askorbat meningkat selama kehamilan, laktasi, dan stres seperti infeksi

atau setelah operasi. Bayu yang mendapat diet formula dengan konsentrasi asam

askorbat yang tidak adekuat dapat terkena scurvy. Pasien yang mendapat TPN harus

mendapat suplemen asam askorbat. Pengeluaran asam askorbat yang masuk melalui

urin cukup besar, sehingga membutuhkan dosis harian 200 mg untuk mempertahankan

konsentrasi normal dalam plasma yaitu 1 mg/dL. Peningkatan ekskresi asam askorbat

dari urin disebabkan oleh salisilat, tetrasiklin dan barbiturat.

3.12.3 Vitamin Larut Lemak

Vitamin larut lemak adalah vitamin A, D, E, dan K (Gambar 36-2). Mereka diabsorpsi

dari traktus gastrointestinal oleh proses kompleks yang bersamaan dengan absorpsi

lemak. Sehingga, keadaan apapun yang menyebabkan malabsorpsi lemak, seperti

ikterus obstruktif, dapat mengakibatkan defisiensi salah satu atau semua dari vitamin

ini. Vitamin larut lemak disimpan terutama di hati dan dikeluarkan di feses. Karena

vitamin ini dimetabolisme sangat lambat, overdosis dapat menghasilkan efek yang

toksik.

24

3.13 Vitamin A (Retinol, Asam Retinoat)

Vitamin A memiliki berbagai bentuk, antara lain retinal dan 3-dehidroretinal. Vitamin

ini sangat penting untuk fungsi retina, integritas mukosa dan permukaan epitel,

pembentukan dan pertumbuhan tulang, reproduksi, dan perkembangan embrio. Dia juga

memiliki efek stabilisasi pada berbagai membran dan meregulasi permeabilitas

membran. Vitamin A dapat menyebabkan kontrol transkripsional dari produksi protein

spesifik, sebuah proses yang memiliki implikasi penting dalam hal regulasi diferensiasi

seluler dan perkembangan malignansi. Batasan dalam penggunaan terapeutik dari

vitamin A sebagai antineoplastik adalah hepatotoksisitasnya dan kegagalannya untuk

terdistribusi ke beberapa organ tertentu.

Sumber makanan utama vitamin A adalah hati, mentega, keju, susu, ikan

tertentu dan berbagai buah dan sayuran kuning atau hijau. Sejumlah vitamin A disimpan

di hati orang yang bergizi baik untuk memenuhi kebutuhan beberapa bulan. Konsentrasi

plasma vitamin A dipertahankan dengan cadangan hati sehingga tidak selalu

mencerminkan status vitamin A seseorang. Vitamin A dapat berinteraksi dengan protein

seluler, yang berfungsi secara analog dengan reseptor untuk estrogen dan steroid

lainnya.


Konsentrasi vitamin A plasma dibawah 20μg/dL mengindikasikan resiko defisiensi.

Sebagian besar defisiensi muncul pada bayi atau anak-anak. Tanda dan gejala defisiensi

vitamin A ringan dapat dengan mudah terlewatkan. Lesi kulit seperti hiperkeratosis

folikularis dan infeksi biasanya menjadi tanda paling awal dari defisiensi. Namun,

manifestasi defisiensi vitamin A yang paling mudah dikenali adalah buta malam hari

(nyctalopia), yang muncul hanya ketika defisiensinya parah. Infeksi paru-paru juga

meningkat karena sekresi mukus dari epitel bronkus berkurang karena sel epitel

mengalami keratinisasi. Keratinisasi dan pengeringan epidermis terjadi. Kalkuli

urinarius biasanya dihubungkan dengan defisiensi vitamin A, yang dapat menunjukkan

perubahan epitelial yang memberi nidus di sekitar dimana kalkulus tersebut terbentuk.

Abnormalitas reproduksi antara lain gangguan spermatogenesis dan aborsi spontan.

Gangguan pengecapan dan penghidu umum terjadi pada pasien dengan defisiensi

25

vitamin A, diduga karena efek keratinisasi. Penurunan eritropoiesis dapat dibayangi

oleh kehilangan cairan yang abnormal.

3.14 Hipervitaminosis A

Hipervitaminosis A adalah sindrom toksik yang terjadi karena asupan berlebih vitamin

A, terutama pada anak-anak. Biasanya, asupan vitamin A yang tinggi terjadi karena

terapi vitamin A profilaksis yang berlebihan. Konsentrasi vitamin A plasma lebih dari

300 μg/dL diagnostik untuk hipervitaminosis A. Pengobatan terdiri dari penghentian

sumber vitamin, yang biasanya setelah 7 hari manifestasi kelebihan vitamin A

menghilang.

Tanda dan gejala awal dari intoksikasi vitamin A antara lain iritabilitas, muntah,

dan dermatitis. Lelah, myalgia, rambut rontok, diplopia, nistagmus, gingivitis, stomatitis

dan limfadenopati juga telah diamati. Hepatosplenomegali disertai sirosis hati,

hipertensi vena portal, dan asites. Tekanan intrakranial dapat meningkat, dan gejala

neurologis, antara lain papilledema, dapat menyerupai tumor otak (pseudotumor

serebri). Diagnosis dikonfirmasi dengan radiologi hiperostosis yang menyebabkan

pembengkakak ekstremitas dan regio occipital dari kepala. Konsentrasi alkalin fosfatase

plasma meningkat, menunjukkan aktivitas osteoblastik. Hiperkalsemia dapat terjadi

karena penghancuran tulang. Tulang terus tumbuh dalam panjang, tapi tidak

ketebalannya, dengan semakin rentan terjadi fraktur. Abnormalitas kongenital dapat

muncul pada bayi yang ibunya mengonsumsi vitamin A dengan berlebihan selama

kehamilan. Gangguan psikiatrik dapat menyerupai depresi mental atau skizofrenia.

3.15 Vitamin D

Vitamin D (Kalsiferol) memiliki dua bentuk, D2 (ergokalsiferol) dan D3

(kolekalsiferol) dengan struktur kimiawi yang identik kecuali bahwa D2 memiliki

tambahan golongan metil pada Karbon 24. D2 berasal dari diet, sedangkan D3 disintesis

di kulit oleh cahaya ultraviolet pada 7-dehidrokolestrol. D2 dan D3 tidak aktif secara

metabolik dan membutuhkan dua reaksi kimiawi untuk menjadi aktif. Pada sel hepar

25-hidroksilase menambahkan golongan hidroksil pada molekul untuk membentuk 25-

hidroksivitamin D atau 25-(OH)D, dan reaksi kedua terjadi di ginjal dimana 1α-

hidroksilase mengkonversi 25-(OH)D ke 1,25(OH)2 vitamin D (kalsitriol) yang aktif

26

secara metabolik, yang meregulasi konsentrasi kalsium dan fosfat dalam darah. 25-

(OH)D ditranspor ke darah oleh protein pengikat vitamin D (DBP). Setelah diproduksi

di ginjal, kalsitriol berikatan dengan DBP untuk ditranspor ke tempat kerjanya. 25-

(OH)D berikatan dengan DBP bersirkulasi di dalam darah, dan, ketika kadar kalsium

menurun, 25-(OH)D diserap oleh ginjal dan dihidroksilasi ke kalsitriol yang aktif secara

metabolik, lalu dilepaskan kembali ke aliran darah. Proses ini cukup teregulasi dan,

kecuali ada kebutuhan, kalsitriol tidak diproduksi dalam ginjal. Sejauh ini, kalsitriol

diduga adalah molekul metabolik yang aktif dan 25-(OH)D adalah prohormon, tapi

penelitian terbaru pada tikus pingsan dengan defisiensi 1α-hidroksilase telah

menunjukkan bahwa kalsium yang cukup dalam diet dapat menormalkan kadar kalsium

serum, diduga karena kerja dari 25-(OH)D.

Kalsitriol bekerja dengan mengikat dan mengaktifkan reseptor vitamin D

(VDRs) dalam nukleus banyak jenis sel yang berbeda.

Fungsi utama kalsitriol adalah untuk mempertahankan homeostasis kalsium dan

fosfat. Kadar kalsium dipertahankan melalui tiga mekanisme: absorpsi kalsium di

duodenum dan jejunum, pelepasan kalsium dari tulang, dan peningkatan pengambilan

kalsium di tubulus distal ginjal.

Ketika kadar fosfat rendah, absorpsi kalsitriol meningkat di usus halus, atau

ketika kadar fosfat meningkat, kalsitriol bekerja di osteosit untuk melepaskan fibroblast

growth factor 23, yang akan meningkatkan pelepasan fosfat di tubulus distal ginjal

VDRs diidentifikasi dalam nukleus dalam berbagai macam sel yang tidak

memegang peranan dalam homeostasis kalsium atau fosfat, dan tidak mengejutkan

bahwa vitamin D memiliki peran dalam regulasi berbagai macam gen.

Penelitian retrospektif telah menunjukkan penurunan 21% dalam mortalitas

penyakit kardiovaskuler dan penurunan sebesar 28% pada mortalitas pasien dengan

kadar vitamin D dua kali lipat dari kontrol. Namun, suplemen vitamin D untuk

menurunkan insiden penyakit kardiovaskuler tidak ditemukan, tapi ada anjuran

pendekatan ini untuk menurunkan morbiditas yang berhubungan dengan penyakit

kardiovaskuler.

Penelitian lain telah menunjukkan korelasi antara konsentrasi vitamin D dan

hasil akhir pada pasien kanker.Kalsitriol memilki peranan dalam penyakit maligna,

mengurangi proliferasi sel maligna melalui beberapa mekanisme. Kalsitriol dapat

27

meregulasi kemajuan pertumbuhan sel maligna dengan menekan mik protoonkogen,

kinase siklin-dependen, dan fosforilasi protein retinoblastoma dan melalui gangguan

jalur sinyal growth factor dimediasi reseptor. Pengaruh kalsitriol pada apoptosis dapat

juga memiliki peran dalam memodulasi sel kanker maligna.

Kalsitriol juga dapat mempengaruhi fungsi imun, melalui jalur metabolik yang

serupa. Pada monosit, kalsitriol menstimulasi katelisidin, sebuah peptida dengan

karakteristik bakterisidal dan mikrobakterisidal. Kalsitriol juga menghambat jumlah dan

aktivitas sel T helper. Efek ini dapat penting secara klinis dengan memberikan manfaat

pasien yang sepsis, dan pasien dengan penyakit myeloproliferatif.

Kalsitriol dapat memiliki peran dalam diabetes tipe I dan II melalui berikatannya

dengan VDRS sel pankreas atau melalui efeknya pada metabolisme kalsium. Sebagai

tambahan untuk peran teoritis dari kalsitriol pada penyakit kardiovaskuler, kanker,

fungsi imun, dan diabetes, dia juga memiliki efek terhadap morbiditas dan mortalitas

pasien yang sakit kritis.


Defisiensi vitamin D berakibat penurunan konsentrasi kalsium dan fosfat plasma,

dengan stimulasi sekresi hormon paratiroid. Hormon paratiroid bekerja dengan

memulihkan konsentrasi kalsium plasma menggunakan kalsium tulang. Pada bayi dan

anak-anak, ini mengakibatkan gagal mineralisasi jaringan osteoid dan kartilago baru,

menyebabkan pembentukan tulang halus, yang, saat menopang berat, menghasilkan

deformitas yang dikenal dengan ricketsia. Pada orang dewasa, defisiensi vitamin D

mengakibatkan osteomalasia. Terapi antikonvulsan dengan fenitoin meningkatkan

resistensi organ target terhadap vitamin D, mengakibatkan peningkatan insiden ricketsia

dan osteomalasia. Ada bukti bahwa suplemen vitamin D mengurangi resiko jatuh pada

orang tua.

3.15.2 Hipervitaminosis D

Pemberian vitamin D yang berlebihan mengakibatkan hipervitaminosis, yang

bermanifestasi hiperkalsemia, kelemahan otot skelet, sakit kepala, lelah, dan muntah.

Gangguan awal pada fungsi renal dari hiperkalsemia bermanifestasi sebagai poliuria,

polidipsi, proteinuria, dan penurunan kemampuan mempekatkan urin. Sebagai

28

tambahan dengan penghentian vitamin, pengobatan juga meningkatkan asupan cairan,

diuresis, dan pemberian kortikosteroid.

3.16 Vitamin E

Vitamin E (α-Tokoferol) bukanlah molekul tunggal namun, sebuah kelompok senyawa

larut lemak yang ada pada tanaman. Ada sedikit bukti bahwa vitamin E signifikan bagi

manusia. α-Tokoferol adalah tokoferol yang paling banyak dan penting dari 8 tokoferol

alami yang menyusun vitamin E. Fitur kimia yang penting dari tokoferol adalah mereka

merupakan antioksidan. Dengan bekerja sebagai antioksidan, vitamin E diduga

mencegah oksidasi unsur seluler yang penting atau mencegah pembentukan produk

oksidasi yang toksik. Sepertinya ada hubungan antara vitamin A dan E dalam hal

bagaimana vitamin E memfasilitasi absorpsi, penyimpanan hepatik, dan penggunaan

vitamin A. Sebagai tambahan, vitamin E tampaknya melindungi terjadinya

hipervitaminosis A dengan meningkatkan penggunaan vitamin A. Vitamin A disimpan

di jaringan lemak dan diduga memstabilkan porsi lemak dari membran sel. Fungsi lain

dari vitamin E adalah inhibisi produksi prostaglandin dan stimulasi kofaktor penting

dalam metabolisme kortikosteroid.

Kebutuhan vitamin E dapat meningkat pada individu yang terpapar ke

lingkungan dengan oksigen tinggi atau yang mendapat dosis besi terapeutik yang tinggi

atau dosis pengganti hormon tiroid yang tinggi. Vitamin E dapat penting dalam

hematopoiesis, dengan kadang-kadang menyebabkan anemia yang merespon pada

pemberian α-Tokoferol.

Meskipun tidak adanya bukti pendukung yang jelas, vitamin E diberikan pada

wanita dengan riwayat aborsi spontan berulang dan untuk sterilitas pada kedua jenis

kelamin. Pada hewan, defisiensi vitamin E mengakibatkan terjadinya distrofi muskular,

tapi tidak ada bukti bahwa hal yang sama juga terjadi pada manusia. Perubahan yang

serupa dengan yang diamati pada otot skelet juga muncul pada otot jantung dari hewan.

Myopati nekrosis dengan kelemahan otot skelet proksimal dan peningkatan konsentrasi

kreatin kinase plasma dapat muncul pada pasien yang mengonsumsi vitamin E dosis

tinggi. Ada data yang mendukung hubungan antara kadar vitamin E plasma yang rendah

dengan resiko terjadinya kanker paru-paru.

29

Penelitian epidemiologis telah memberikan bukti dari hubungan terbalik antara

penyakit jantung koroner dan asupan antioksidan, dan terutama suplemen vitamin E.

Hubungan ini karena penemuan bahwa antioksidan mencegah oksidasi leak pada

lipoprotein densitas rendah. Dikatakan bahwa oksidasi lemak pada lipoprotein densitas

rendah (peroksidasi lipid) memulai proses atherogenesis.

3.17 Vitamin K

Vitamin K adalah senyawa diet larut lemak yang penting untuk biosintesis beberapa

faktor yang dibutuhkan untuk pembekuan darah normal. Fitonadion (vitamin K1)

terkandung pada berbagai makanan dan merupakan satu-satunya bentuk natural dari

vitamin K yang tersedia untuk penggunaan terapeutik. Vitamin K2 mewakili beberapa

senyawa yang disintesis oleh bakteri gram positif di traktus gastrointestinal. Sintesis

vitamin K menyediakan sekitar 50% dari kebutuhan vitamin K harian; sisanya disuplai

oleh diet. Vitamin K diabsorbsi dari saluran pencernaan hanya jika ada garam empedu

yang adekuat. Vitamin K disimpan di hati, limpa, dan paru-paru, tapi, walaupun larut

lemak, vitamin K tidak disimpan dalam tubuh dalam jumlah yang banyak untuk waktu

yang lama.

3.17.1 Mekanisme Kerja

Vitamin K berfungsi sebagai kofaktor penting untuk enzim mikrosom hepar yang

mengkonversi residu asam glutamat menjadi residu asam γ-karboksiglutamik pada

faktor II (prothrombin), VII, IX, dan X. Residu asam γ-karboksiglutamik

memungkinkan faktor koagulasi ini untuk mengikat ion kalsium dan melekat pada

permukaan fosfolipid, menghasilkan pembentukan bekuan. Jika terjadi defisiensi

vitamin K, konsentrasi dari faktor koagulasi ini dalam plasma menurun dan terjadi

gangguan hemoragik. Defisiensi vitamin K memiliki gejala ekimosis, epistaksis,

hematuria, dan perdarahan gastrointestinal. Aktivitas vitamin K dinilai dengan

mengawasi PT.

3.17.2 Penggunaan Klinis

Vitamin K diberikan untuk mengobati defisiensinya dan penurunan konsentrasi

prothrombin dan faktor pembekuan lainnya di plasma. Defisiensi vitamin K dapat

30

terjadi karena (a) asupan diet yang tidak adekuat, (b) sintesis bakteri menurun karena

terapi antibiotik, (c) gangguan absorpsi gastrointestinal yang terjadi karena penyakit

okbstruksi traktus biliaris dan tidak adanya garam empedu, atau (d) penyakit

hepatoseluler. Neonatus menderita hipoprothrombinemia karena defisiensi vitamin K

sampai asupan diet yang adekuat didapatkan dan flora bakteri pencernaan normal

terbentuk. Memang, pada saat baru lahur, bayi normal hanya memiliki 20% sampai 40%

dari konsentrasi faktor pembekuan II, VII, IX, dan X dibandingkan orang dewasa.

Konsentrasi plasma ini makin menurun lagi selama 2 sampai 3 hari setelah kelahiran

dan mulai meningkat ke kadar orang dewasa setelah 6 hari. Pada bayi prematur,

konsentrasi faktor pembekuan plasma lebih rendah lagi. Air susu ibu memiliki sedikit

vitamin K. Pemberian vitamin K, 0.5 sampai 1.0 mg saat lahir, pada neonatus normal

mencegah penurunan konsentrasi faktur pembekuan dependen vitamin K pada hri

pertama setelah kelahiran tapi tidak meningkatkan konsentrasinya sampai kadar orang

dewasa.

Terapi pengganti vitamin K tidak efektif ketika ada penyakit hepatoseluler berat

yang bertanggung jawab atas penurunan produksi faktor pembekuan. Jika tidak ada

penyakit hepatoseluler berat dan adanya garam empedu yang adekuat, pemberian

sediaan vitamin K oral efektif untuk mengoreksi hipoprothrombinemia. Fitonadion dan

menadion adalah sediaan vitamin K yang paling sering digunakan untuk mengobati

hipoprothrombinemia.

3.18 Fitonadion

Fitonadion (vitamin K1) adalah obat pilihan untuk mengobati hipoprothrombinemia,

terutama jika membutuhkan dosis besar atau terapi jangka panjang.

Hipoprothrombinemia neonatus diobati dengan fitonadion, 0.5 sampai 1.0 mg

intramuskular, dalam 24 jam setelah lahir. Indikasi fitonadion yang juga sering adalah

untuk mengoreksi efek antikoagulan oral. Sebagai contoh, fitonadion, 10 sampai 20 mg

oral atau intravena pada laju 1 mg per menit, biasanya adekuat untuk mengoreksi efek

antikoagulan oral. Rute oral dan intramuskular lebih jarang menimbulkan efek samping

dibandingkan injeksi fitonadion IV sehingga lebih dipilih untuk koreksi non emergensi

dari antikoagulan oral. Bahkan dosis tinggi fitonadion tidak efektif pada antikoagulasi

31

diinduksi heparin. Suplemen vitamin K juga diindikasikan untuk pasien yang mendapat

TPN jangka panjang, terutama jika antibiotik sering diberikan.

Injeksi fitonadion IV dapat menyebabkan reaksi alergi mengancam nyawa

dengan karakteristik hipotensi dan bronkospasme. Pemberian intramuskular dapat

menyebabkan perdarahan lokal pada tempat injeksi di pasien hipoprothrombinemia.

Pada neonatus, dosis fitonadion lebih dari 1 mg dapat menyebabkan anemia hemolitik

dan meningkatkan konsentrasi bilirubin bebas di plasma, sehingga meningkatkan resiko

kernikterus. Terjadinya anemia hemolitik menunjukkan defisiensi enzim glikolisis pada

beberapa neonatus.

3.19 Menadion

Menadion memilik kerja dan penggunaan yang sama dengan fitonadion (Gambar 36-3).

Menadion garam larut air tidak membutuhkan garam empedu untuk absorpsi

sistemiknya setelah pemberian oral. Karakteristik ini menjadi penting ketika malabsorps

vitamin K disebabkan oleh obstruksi bilier.

Menadion menghemolisis eritrosit pada pasien dengan defisiensi genetik

glukosa-6-fosfat dehidrogenase, dan juga pada neonatus, terutama bayi prematur.

Hemolisis dan terkadang toksisitas hepar ini menunjukkan kombinasi menadion dengan

kelompok sulfihidril di jaringna. Kernikterus juga pernah muncul setelah pemberian

menadion di neonatus. Karena alasan ini, menadion tidak direkomendasikan untuk

pengobatan penyakit perdarahan neonatus. Pemberian menadion dosis besa atau

fitonadion dapat menurunkan fungsi hati, terutama jika ada penyakit liver.

3.19.1 Suplemen Diet

Suplemen Diet (vitamin, mineral, herbal, asam amino, enzim) adalah produk yang

dikonsumsi secara oral dan berujuan untuk memberi suplemen diet dengan nutrisi yang

diduga meningkatkan kesehatan. Herbal antara lain tanaman bunga, semak belukar,

rumput laut, dan alga. Diperkirakan 25% pasien menggunakan terapi alternatif yang

32

Tabel 36-3

Vitamin

Fungsi Defisiensi Efek toksik Sumber

Thiamin (B1) Metabolisme

karbohidrat, alkohol,

asam amino

Beriberi, Sindrom

Wernicke-Korsakoff

Tidak ada Gandum, kacang

polong, unggas, daging

Riboflavin (B2) Reaksi oksidasi-reduksi

seluler

Stomatitis, Dermatitis,

Anemia

Tidak ada Gandum, produk

ternak, daging, telur,

sayuran hijau

Asam nikotinat (niasin,

B3)

Metabolisme oksidatif,

menurunkan kolestrol

LDL, meningkatkan

kolestrol HDL

Pellagra Muka merah, sakit

kepala, pruritus,

hiperglikemia,

hiperurisemua

Daging, unggas, ikan,

gandum, kacang,

triptofan dalam

makanan

Piridoksin (B6) Metabolisme asam

amino, sintesis hem,

eksitabilitas neuronal,

menurunkan kadar

homosistein darah

Anemia, cheilosis,

dermatitis

Neurotoksisitas Hati, unggas, ikan,

gandum, pisang

Asam pantotenat B12

(kobalamin,

cyanokobalamin)

Proses metabolik,

sintesis DNA, sintesis

myelin, menurunkan

kadar homosistein

darah

Jarang, anemia

megaloblastik,

neuropati perifer

Tidak ada Banyak makanan, hati,

unggas, ikan, produk

ternak

Asam folat Sintesis DNA,

menurunkan kadar

homosistein darah

Anemia megaloblastik,

defek lahir

Tidak ada Kacang polong,

gandum, buah, unggas,

daging

Asam askorbat

(vitamin C)

Sintesis kolagen,

perlindungan terhadap

kanker tertentu

Scurvy Nefrolitiasis, diare Buah, sayuran hijau,

kentang, sereal

Vitamin A (retinol,

asam retinoat)

Pengelihatan, integritas

epitelial

Buta malam hari,

rentan infeksi

Teratogenik,

hepatotoksisitas, edema

serebri

Hati, produk ternak,

sayuran hijau

Vitamin D (kalsiferol) Absorpsi kalsium usus Osteomalasia, ricketsia Hiperkalsemia Produk ternak, ikan,

telur, hati

Vitamin E (tokoferol) Menurunkan

peroksidasi asam

lemak, perlindungan

terhadap

atherosklerosis

Jarang Antagonis vitamin K,

sakit kepala

Minyak sayur, kacang.

gandum

Vitamin K Sintesis faktor

pembekuan (VII, IX,

X)

Diatesis hemoragik Tidak ada Sayuran hijau, bakteri

usus

yang disebut sebagai suplemen diet atau obat herbla (lebih dari 3 miliar dosis). Produk

ini tidak disetujui FDA karena mereka dianggap nutrien (tidak melalui pengujian ilmiah

33

untuk membuktikan efektivitas dan tumbuhan dan sebagian dari tumbuhan tidak dapat

dipatenkan) walaupun mereka tidak dapat dipromosikan secara spesifik ntuk

pengobatan, pencegahan, atau penyembuhan penyakit. Namun, produk ini dapat dilabeli

dengan pernyataan dugaan efeknya. FDA tidak dapat mengendalikan industri herbal

dalam hal guideline keamanan yang meregulasi kemurnian dan konsistensi medikasi

terapeutik.

3.19.2 Efek Samping dan Interaksi Obat

Individu yang mengkonsumsi suplemen diet dan/atau obat herbal dengan kombinasi

obat yang diresepkan dapat beresiko mengalami interaksi obat (Tabel 36-4 dan 36-5).

Efek samping yang paling serius yang dihubungkan dengan senyawa ini antara lain

instabilitas kardiovaskuler, kecenderungan perdarahan terutama berhubungan dengan

antikoagulan lain seperti warfarin, dan terlambat sadar dari anastesi.

Ephedra adalah bahan yang umum dalam produk herbal penurun berat badan,

stimulan, dekongestan, dan bronkodilator. Bagian aktif dalam ephedra adalah ephedrine,

sebuah amin simpatomimetik yang secara struktural berhubungan dengan amfetamin.

Reaksi yang serius, antara lain hipertensi, aritmia jantung, pemanjangan interval QTc

pada EKG, infark myokardium, stroke, dan kematian, telah ditemukan pada pasien yang

mengonsumsi ephedra. Peluang untuk mengalami reaksi efek samping ketika meminum

ephedra diperkirakan 100 kali lebih besar dibandingkan suplemen diet atau obat herbal

lainnya. Walaupun takikardia dan vasokonstriksi dapat muncul pada pasien sehat,

pasien dengan penyakit jantung atau hipertensi sistemik, atau pasien dengan aktivitas

fisik yang berat, tampaknya memiliki resiko yang lebih besar untuk efek samping

karena ephedra. Berdasarkan resiko reaksi sampingan ini, FDA menyimpulkan bahwa

suplemen diet yang mengandung ephedra memiliki resiko sakit atau cedera yang tidak

dapat dijelaskan. FDA melarang penjualan suplemen diet yang mengandung ephedra

pada April 2004.

Ginseng dapat menyebabkan takikardi atau hipertensi sistemik, terutama dalam

kombinasi dengan obat stimulan jantung lainnya. Sebagai tambahan, ginseng dapat

menurunkan efek antikoagulan dari warfarin. Demam dapat meningkatkan perdarahan

dengan menginhibisi aktivitas platelet. Warfarin juga dapat dikuatkan dengan

penggunaan bawang putih, ginkgo biloba dan jahe secara bersamaan. Ginkgo biloba

34

telah disebutkan memiliki efek antiplatelet, dan pernah dilaporkan terjadi perdarahan

spontan. St. John’s wort, yang diduga merupakan antidepresan alami, telah

menunjukkan menginhibisi pengambilan serotonin, dopamin dan norepinephrine dan

memiliki kemungkinan interaksi dengan inhibitor monoamin oksidase dan obat

serotonergik lainnya. Valerian, kava-kava, dan mungkin juga St. John’s wort dapat

menghambat sadarnya pasien dari anastesi dengan memperpanjang efek sedatif dari

obat anastesi.

Tabel 36-4 & 36-5

Saran Penggunaan, Potensi Toksisitas, dan Interaksi Obat dari Suplemen Diet dan

Obat Herbal

Saran Penggunaan Potensi Toksisitas Interaksi Obat

Black cohosh Gejala menopause Ketidaknyamanan

gastrointestinal

Beri pohon chaste Gejala premenstruasi Pruritus Antagonis reseptor

dopamin

Cranberi Infeksi saluran kemih Nefrolitiasis

Dong quai Gejala menopause Bercak merah Wafarin

Ekinasea Infeksi saluran

pernafasan atas

Reaksi

hipersensitivitas,

inflamasi hepar

Evening primrose Eksema, irritable

bowel syndrome,

gejala premenstruasi,

arthritis rheumatoid

Mual, muntah, diare,

flatus, reaksi

hipersensitivitas,

menghambat aktivitas

platelet

Obat antiepilepsi

Feverfew Mencegah migrain,

arthritis, alergi

Reaksi

hipersensitivitas,

menghambat aktivitas

platelet

Warfarin

Bawang putih Hipertensi,

hipertrigliseridemia,

hiperkolestrolemia

Ketidaknyamanan

gastrointestinal,

perdarahan

Warfarin

Jahe Mabuk laut, vertigo Warfarin

35

Ginkgo biloba Demensia, klaudikasi,

tinnitus

Ketidaknyamanan

gastrointestinal, sakit

kepala, pusing,

kejang

Warfarin

Ginseng Lelah, diabetes Takikardi, hipertensi Warfarin

Goldenseal Laksatif Edema, hipertensi

Kava-kava Anxietas Bercak merah, sedasi,

toksisitas hati

Benzodiazepin,

alkohol, obat anastesi

Kacang kola Lelah Iritabilitas, insomnia Stimulan

Licorice Ulkus gaster Hipertensi

Saw palmetto Hiperplasia prostat ketidaknyamanan

gastrointestinal

St John’s wort Depresi, anxietas Sakit kepala,

insomnia, pusing,

ketidaknyamanan

gastrointestinal

Digoksin, kontrasepsi

oral, antagonis

serotonin, obat

anastesi

Valerian Insomnia Sakit kepala Benzodiazepin, obat

anastesi, obat

antiepilepsi

Koenzim Q10 Gagal jantung

kongestif, hipertensi

Dispepsia, mual,

diare

Warfarin

Glukosamin Osteoarthritis Ketidaknyamanan

gastrointestinal

Warfarin

Melatonin Insomnia, jet lag Lelah, sedasi

S-adenosilmetionin Osteoarthritis, depresi Mual,

ketidaknyamanan

gastrointestinal

Antidepresan trisiklik

36

LAMPIRAN

STOELTING’S : Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice. Edisi 5. Bab 36 :

Nutrition. Halaman 716-731.

37

DAFTAR PUSTAKA

Michael J. Muray. 2015. Nutrition. STOELTING’S : Pharmacology & Physiology in

Anesthetic Practice. Edisi 5. Hal 716-731. USA : Wolters Kluwer Health.

NUTRITION - erepo.unud.ac.id

Documents