PROSEDUR PENANGANAN LIMBAH No. Dokumen : PT-KITSBS-11 No. Revisi : 00 Tanggal : April Halaman : i dari iv LEMBAR PENGESAHAN DOKUMEN DIBUAT OLEH No Nama Jabatan Tanda Tangan 1. RM. Yasin Effendi PLT DM ADM Umum & Fas 2. Abdan Syakuro PLT DM Akuntansi 3. Bambang SA PLT DM Pemeliharaan 4. Nursalim PLT DM Enjiniring DIPERIKSA OLEH No Nama Jabatan Tanda Tangan 1. Andi Aziz Wakil Manajemen 2. Hendra Noviar Manajer Enjiniring 3. Ikram Manajer Produksi 4. Tosni Karo Karo Manajer Keuangan 5. Suparyanto Manajer SDM & Umum DISETUJUI OLEH No Nama Jabatan Tanda Tangan 1. Ruly Firmansyah General Manager
22
Embed
No. Dokumen : PT-KITSBS-11 PROSEDUR · PDF fileNama Perusahaan : Kantor Induk PT PLN (Persero) Pembangkitan Sumbagsel Bidang Usaha : Pembangkitan Tenaga Listrik/ Energi Periode Waktu
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PROSEDUR PENANGANAN LIMBAH
No. Dokumen : PT-KITSBS-11 No. Revisi : 00 Tanggal : April Halaman : i dari iv
LEMBAR PENGESAHAN DOKUMEN DIBUAT OLEH
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1. RM. Yasin Effendi PLT DM ADM Umum & Fas
2. Abdan Syakuro PLT DM Akuntansi
3. Bambang SA PLT DM Pemeliharaan
4. Nursalim PLT DM Enjiniring
DIPERIKSA OLEH
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1. Andi Aziz Wakil Manajemen
2. Hendra Noviar Manajer Enjiniring
3. Ikram Manajer Produksi
4. Tosni Karo Karo Manajer Keuangan
5. Suparyanto Manajer SDM & Umum
DISETUJUI OLEH
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1. Ruly Firmansyah General Manager
PROSEDUR PENANGANAN LIMBAH
No. Dokumen : PT-KITSBS-11 No. Revisi : 00 Tanggal : April Halaman : ii dari iv
DAFTAR ISI
Uraian Halaman
LEMBAR PENGESAHAN DOKUMEN .................................................................... i
DAFTAR ISI .................................................................................................... ii
DAFTAR DISTRIBUSI DOKUMEN TERKENDALI ................................................... iii
DAFTAR PERUBAHAN DOKUMEN ...................................................................... iv
1. TUJUAN ...................................................................................................... 1
2…………..dst 6. EKSPORT 1.................. 2..................dst 7.. PERLAKUAN
LAINNYA 1...................
2..................dst TOTAL B
RESIDU * C (+)
JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA**
D (+)
TOTAL JUMLAH LIMBAH YANG TERSISA
(C+D)
KINERJA PENGELOLAAN LB3 SELAMA PERIODE SKALA WAKTU PENAATAN
{[A-(C+D)]/A} * 100%} = ..................%.
KETERANGAN: * RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu insenerator, bottom ash dan atau fly ash
dari pemanfaatan sludge oil di boiler, residu dari penyimpanan dan pengumpulan oli bekas dll ** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala waktu penaatan.
Data-data tersebut di atas diisi dengan sebenar benarnya sesuai dengan kondisi yang ada.
No. Jenis limbah Sumber Satuan Sisa Periode Sebelumnya Jumlah Total Keterangan
NERACA PENGELOLAAN LIMBAH B3 (BERDASARKAN REVISI DATA INVENTORY GUDANG LB3)
1 Minyak Pelumas Bekas Pemeliharaan Mesin Kendaraan
2Cartridge Printer (Ribbon & Non Ribbon Cartridges)
Pemakaian dari aktivitas kantor
3 Spidol Bekas Pemakaian dari aktivitas kantor
4 Baterai Bekas Pemakaian dari aktivitas kantor
5 Majun Terkontaminasi Pemakaian dari aktivitas Pemeliharaan Kendaraan
6 Masker Terkontaminasi
Pemakaian dari aktivitas Pemeliharaan
8 Bola Lampu Bekas Pemakaian dari aktivitas Pemeliharaan
9 Grease Bekas Pemakaian dari aktivitas Pemeliharaan
11 Accumulator Bekas Pemeliharaan Kendaraan
Ass. Eng K2LH
12
14
10 Botol Aerosol Pemakaian dari aktivitas pemeliharaan
7 Sarung Tangan Terkontaminasi
Pemakaian dari aktivitas Pemeliharaan
INVENTORY LIMBAH B3
13
KITSBS, ..........................
BERITA ACARA PEMERIKSAAN LIMBAH B3
No. formulir : FR-PT-KITSBS-11-05 No. revisi : 00 Tanggal : April Halaman :
No: … BP/ TIM-LB3/ PT-KITSBS/…….
Berdasarkan Surat Penunjukan General Manager No: …./…./PT-KITSBS/…… tanggal …………………… Pada hari ini ……… tanggal … bulan …………. tahun ……., (…-…-……..). Kami yang bertanda tangan di bawah ini : No. Nama NIP Jabatan Sebagai Pemeriksa pengambilan Limbah B3 Kantor Induk PT PLN (Persero) Pembangkitan Sumbagsel:
1. Telah Mengadakan pemeriksaan atas persyaratan administrasi/ Surat perizinan pemenuhan/ Peraturan Perundangan Lingkungan Hidup (isian format manifes B3)
2. Telah mengadakan pemeriksaan atas pengambilan limbah B3 di……..
3. Dengan ini menyatakan : a. Telah mengadakan pemeriksaan atas kebenaran pengambilan Limbah B3 di lokasi
(TPS). b. Telah mengadakan pemeriksaan atas kebenaran penelitian atas prosedur kerja
pengambilan limbah B3 termasuk memeriksa kondisi fisik, volume yang diambil. 4. a. Limbah tersebut setelah berada diluar wilayah Kantor Induk PT PLN (Persero)
Pembangkitan Sumbagsel sepenuhnya menjadi tanggung jawab pihak transporter. b. Pengangkutan menggunakan kemasan tertutup dan jika dengan mobil terbuka agar
ditutup dengan terpal yang rapat. c. Pengangkutan senantiasa menjaga, menghindari ceceran dan tumpahan limbah,
serta membersihkan/ mencuci roda maupun body mobil dari limbah yang menempel setelah melakukan pengisian, agar tidak menimbulkan pencemaran di Kantor Induk PT PLN (Persero) Pembangkitan Sumbagsel maupun selama dalam perjalanan ketempat tujuan.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Pelaksana Tim Pemeriksa Paraf ................. 1. ....................... ......... 2. ....................... ......... 3. ....................... ......... 4. ....................... .........
BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH B3
No. formulir : FR-PT-PT-KITSBS-11-06
No. revisi : 00 Tanggal : April Halaman :
No: …. BA/ LB3 /PT-KITSBS/……… Pada hari ini ……… tanggal ……… bulan ……….. tahun …….. (…-….-……..), berdasarkan : Surat Penunjukan Manajer Produksi No: …./…../PT-KITSBS/…….. dan BA Pemeriksaan Limbah B3 No: . . . . . . . . . . . . Nama Pekerjaan/ Jasa : Pengambilan Limbah B3 Kantor Induk PT. PLN
(Persero) Pembangkitan Sumbagsel. Maka dengan ini, 1. Nama : ………………….. : Selaku Manajer Produksi PT. PLN (Persero)
Pembangkitan Sumbagsel berkedudukan di Jl. ……………… dan bertindak atas nama PT. PLN (Persero) Pembangkitan Sumbagsel selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
...............................................................................…….. dan bertindak atas nama PT ……….. selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA Menyatakan bahwa:
a. PIHAK KESATU telah menyerahkan limbah B3 kepada PIHAK KEDUA dengan volume masing-masing sebesar ……..(Liter/ Kg/ Bh/ Set).
b. PIHAK KEDUA telah menerima limbah B3 dari PIHAK KESATU dengan volume sebesar …… (Liter/ Kg/ Bh/ Set).
c. Segala resiko yang timbul setelah limbah B3 keluar dari wilayah Kantor Induk adalah menjadi tanggungjawab PIHAK KEDUA sepenuhnya.
Demikianlah Berita acara serah Terima Limbah B3 ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) yang sama bunyinya. PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA PT..................... Kantor Induk PT. PLN (Persero)
F. Kelompok kemasan G. Satuan ukuran (Unit of ) H. l. Peti kemas (Container)
(Packing group) berat (Weight) : Ton Nomor (No.) :
Isi (Volume) : M3 Jenis (Ty pe) :
5
8
: Jika pengisi f ormulir ini adalah pengumpul limbah B3 maka sebutkan name penghasil limbah y ang limbahny a akan diangkut disertai lampiran salinan
dokumen limbah y ang didkirim penghasil kepengumpul (if the party f illing this f orm is the Collector, list the name of the Generator whose waste
will be transported, f unished with the appendix to copy of the dokument sent by the Generator to the Collector) :
9 10. Tanda tangan (Signature) 11. jabatan (Title) 12. Tanggal (Date) :
13 Nama dan alamat perusahaan penganglkut limbahy B3 16. Nomor Pendattaran Bapedal (Bapedal Registration No.) :
A Transporters name and address) : 17. Identitas kendaraan (Veicle identity )
14. Nomor truck (Truck No. ) :
15. nama kapal (Ship Name) :
Izin pengangkutan (Shipping permit) :21.
22. Tanggal tanda tangan (Sign date)
13 Nama dan alamat perusahaan penganglkut limbahy B3 16. Nomor Pendattaran Bapedal (Bapedal Registration No.) :
B. Transporters name and address) : 17.
14.
15.21.
22. Tanggal tanda tangan (Sign date)
13 Nama dan alamat perusahaan penganglkut limbahy B3 16. Nomor Pendattaran Bapedal (Bapedal Registration No.) :
C Transporters name and address) : 17. Identitas kendaraan (Veicle identity )
14. Nomor truck (Truck No. ) :
15. nama kapal (Ship Name) :21.
22. Tanggal tanda tangan (Sign date)
24. nomor telepon (Phone No.) :
25. Nomor f ax. (Fax. No. ) :
26. Nomor Pendaf taran Bapedal (Bapedal Registration No.) :
27. Nama (Name) : 29. Jabatan (Title) 30. Tanggal (Date)
31. Jenis limbah (Ty pe of waste) :
32. Jumlah limbah (Quantity ) :
33. Nomor Pendaf taran Bapedl (bapedal Reg. No.) :
Nomor Fax. (Fax. No. ) :
34. Alasan penolakan (Reason f or rejection
35. Tanggal Pengembalian ( Date returned)
36. Tanda tangan (Processor/collector Signature)
:
:
:
Nomor truck (Truck No. ) :
nama kapal (Ship Name) :Tanggal pengangkutan (Shipping date) :
Intruksi penanganan khusus dan keterangan tambahan :
Nomor telepon y ang dapat dihubungi dalam keadaan darurat :
telp :
Nama dan alamat perusahaan penghasil/pengumpul* Limbah B3 2. Lokasi pemuatan bila berbeda dari alamat perusahaan (Shipment location
Fax :Fax:
if dif f erent f rom mailing address)
BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH/PENGUMPUL LIMBAH B3 (THIS SECTION MUST BE COMPLETED BY THE GENERATOR/COLLECTOR)
(Special handling intruktion and additional inf ormation) :
(Technical name if applicable) :
karakteristik limbah
(Hazard class)
Jumlah total kemasan
(Quantity ot packages)
Nama Teknik, bila ada
Keteranagn tambahan untuk limbah B3 y ang tersebur diatas
(Additional deskription f or material listed abov e) :
Identitas kendaraan (Veicle identity )
and labelled and are in proper condition f or transport by highway according to GOI or International Regulations):
18. Nama (Name) 19. Tanda tangan (Signature) : 20. jabatan (Title) : Tanggal pengangkutan (Shipping date) :
BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3 (THIS SECTION MUST BE COMPLETE D BY THE TRANSPORTER
Nomor telephone (Phone No. ) :
Nomor telephone (Phone No. ) :
Nomor Fax. (Fax. No. ) :Nama (Name)
Tanggal pengangkutan (Shipping date) :
20. jabatan (Title) :
BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGOLAH/ PENGUMPUL/ PEMANFAAT LIMBAH B3 (THIS SECTION MUST BY COMPLETED BY THE PROCESSOR/ COLLECTOR/ EXPLOITER)
diatas dan bahwa limbah tersebut akan diproses sesuai dengan Peraturan Pemerintah RI atau Peraturan Internasional (Producer/ Collector certif ication : l hereby declare that l hav e
Nomor telephone (Phone No. ) :
Nomor Fax. (Fax. No. ) :
6
7
Catatan /Nota
Nama (Name) :
(Emergency responses contact phone No. ):
Tujuan Pengangkutan ke (Shipping purpose to): Pengumpul (kolektor)/Pengolah (processor)/ pemanf aat (Exploiter)*
Perny ataan perusahaan penghasil/pengumpul limbah B3 : dengan ini say a meny atakan bahwa limbah B3 y ang dikirimkan sesuai dengan perinsian pada daf tar isian baku y ang
tersebut diatas, serta dikemas dan diberi label dan dalam keadaan baik untuk angkutan di jalan ray a , sesuai dengan Peraturan Pemerintah RI atau Peraturan Internasional.
(Producer/ Collector certif ication : l hereby declare that contents of this consignment are accurately described abov e by the proper shipping description and hav e been packed
18. 19. Tanda tangan (Signature) :
18. Nama (Name) 19. Tanda tangan (Signature) : 20. jabatan (Title) :
Perny ataan tidak kesesuaian limbah : setelah dianalisa, limbah y ang disebutkan tidak memenuhi sy arat sehingga selanjutny a akan dikembalikan kepada perusahaann penghasil limbah.
(Discrepency notif ikation : the f ollowing waste is not being accepted and will be resumed to the Generator).
23. Nama dan alamat perusahaan Pengolah/Pengumpul/Pemanf aat* limbah B3 (Processor/ Collector / Exploiter * name and address):
Perny ataan perusahaan pengumpul/Pengolah/Pemanf aat limbah B3 : Dengan ini say a meny atakan bahwa say a telah menerima kiriman limbah B3 dengan jenis dan jumlah tersebut
reciev ed the ty pe and quantity of waste as described abov e by the Generator/ Collector/ Exploiter and that it will be processed according to GOI or international regulations).
28. Tanda tangan (Signature) :
IDENTIFIKASI LIMBAH NON B3
No. formulir : FR-PT-KITSBS-11-08 No. revisi : 00 Tanggal : April Halaman :
Bulan : No Jenis Limbah Jumlah/Waktu Pengelolaan Keterangan
Dibuat oleh
::::
:
:
:
:
:
:
: 1. :
:
:
:
: 1. :
3. :
4. :
1. :
2. :
3. :
: NO.POL : 4. :
: JENIS : 5. :
: JBKI/JBI : 6. :
:
00FR-‐PT-‐KITSBS-‐11-‐09
MENGETAHUI
1 dari 1
KESIMPULAN DARI HASIL VERIFIKASI
BERDASARKAN HASIL PEMERIKSAAN DOKUMEN, PERUSAHAAN TERSEBUT DINYATAKAN LOLOS VERIFIKASI DAN DIREKOMENDASIKAN UNTUK BEKERJA SAMA
TIDAK LOLOS VERIFIKASI
CATATAN VERIFIKATOR
(Tulis Nama lengkap) (Tulis Nama Verifikator)
PERIZINAN PENGUMPULAN LIMBAH B3 (diisi jika perusahan tsb Sebagai Pengumpul Limbah B3)
Ijin pada nomor 1 (satu) tersebut diberikan atas nama
PERIZINAN LAINNYA
SITU
TDP
AKTA PENDIRIAN PERUSAHAAN
ASURANSI
NPWP
PERIZINAN LAIN-‐LAIN
Ijin Pemanfaat/Pengolah/Penimbun *) KEP MEN LH NO. ......... TAHUN..................
Penting : Sebelum Verifikasi dilakukan, Calon Rekanan yang akan Bekerja sama WAJIB menyerahkan Company Profile Lengkap beserta Dokumen Legal nya.
NOMOR SURAT MASUK(dari sekretariat & umum)
Ijin pada nomor 1 (satu) tersebut diberikan atas namaApabila izin pengelolaan Limbah B3bukan atas nama Perusahaan calonrekanan, harus menunjukkan buktikerjasama dengan Perusahaan yangtertera namanya pada izin tersebut
CATATAN :TIDAK PUNYA IJIN LINGKUNGAN LANGSUNG TERDISKUALIFIKASI
Memiliki Ijin Limbah B3 (Transportir/Pemanfaat/Pengolah/Penimbun)(contreng √ salah satu)
NOMOR PERIJINAN(dikeluarkan oleh Dir Jen Hub Darat KemenHub)
1.
KENDARAAN ANGKUT(sesuai ijin dari Dir Jen Hub Darat KemenHub)6.
April
No. Formulir No. Revisi Tanggal Halaman
CHECKLIST VERIFIKASI CALON REKANANPENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (LIMBAH B3)
IJIN TRANSPORTIR (PENGANGKUTAN)
Ijin Pengumpul/Pemanfaat/Pengolah/Penimbun *)
KEP MEN LH NO. ......... TAHUN..................
2. Masa Berlaku dari Ijin Pengumpul/Pemanfaat/Pengolah/Penimbun *)
:
SEJAK
TANGGAL BULAN
HINGGA
TANGGAL BULAN
JENIS BARANG BERBAHAYA YANG DIANGKUT(sesuai ijin dari Dir Jen Hub Darat KemenHub)
RUTE PENGANGKUTAN(sesuai ijin dari Dir Jen Hub Darat KemenHub, menyatakan pengangkutan melewati Lampung atau Sumatera, untuk selanjutnya menyertakan "PLTU Tarahan sebagai bagian dari rute pengangkutan")
5. :
TAHUN
TAHUN
2. Masa Berlaku dari Ijin Pemanfaat/Pengolah/Penimbun *)
:
SEJAK TANGGAL BULAN TAHUN
HINGGATANGGAL BULAN TAHUN
HINGGA
1.
NAMA PERUSAHAAN PENERIMA IJIN(sesuai ijin dari Dir Jen Hub Darat KemenHub)
2.
MASIH BERLAKU
EVALUASI KELENGKAPAN DOKUMEN
PERIZINAN PENGANGKUTAN LIMBAH B3 (WAJIB DIISI)
YA
:
Kode Pos : No. Telepon/Fax :
YA TIDAK
CATATAN :TIDAK PUNYA REKOMENDASI KLH RI LANGSUNG TERDISKUALIFIKASI
: NOMOR :
KODE MANIFEST :
TANGGAL SURAT REKOMENDASI KLH RI :
MENYERTAKAN REKOMENDASI PENGANGKUTAN DARI KLH RI
DIPERIKSA OLEH
The Good Partnership would begin on completed legal documents and commitment
BULAN
HABIS MASA BERLAKU
ALAMAT PERUSAHAAN
NAMA PENANGGUNG JAWAB No. Telepon/HP :
Desa/Kelurahan :
Kota/Kabupaten :
Kecamatan :
Provinsi :
TIDAK
SEJAK TANGGAL TAHUN
TANGGAL BULAN TAHUN
MASA BERLAKU(contreng √ salah satu)
3.
VERIFIKATOR IZINMANAJER ENJINIRING
00FR-‐PT-‐KITSBS-‐11-‐09
1 dari 1
KESIMPULAN DARI HASIL VERIFIKASI
CATATAN VERIFIKATOR
(Tulis Nama Verifikator)
PERIZINAN PENGUMPULAN LIMBAH B3 (diisi jika perusahan tsb Sebagai Pengumpul Limbah B3)
PERIZINAN LAINNYA
KEP MEN LH NO. ......... TAHUN..................
Penting : Sebelum Verifikasi dilakukan, Calon Rekanan yang akan Bekerja sama WAJIB menyerahkan Company Profile Lengkap beserta Dokumen Legal nya.