Rizaldy Pinzon SMF Saraf RS Bethesda Yogyakarta/ Unit Epidemiologi Klinik FK UGM Neuropati: Etiologi, Epidemiologi, Klasifikasi, dan Pendekatan klinik
Rizaldy Pinzon SMF Saraf RS Bethesda Yogyakarta/
Unit Epidemiologi Klinik FK UGM
Neuropati: Etiologi, Epidemiologi,
Klasifikasi, dan Pendekatan klinik
Neuropati
• Kerusakan saraf tepi
• Meliputi : saraf motorik, sensorik, otonom
• Meliputi : saraf kranial dan saraf spinal
Epidemiologi
• Prevalensi 2-5 persen
• Pada usia lebih lanjut, 8 persen
• Seringkali tidak terdiagnosis
• Diabaikan oleh dokter
Epidemiologi; hanya 25 persen yang terdiagnosis di tahun pertama
Klasifikasi• Tipe : motor, sensoris, autonom
• Jumlah : mono atau poli
• Etiologi : toksis, metabolik, atau jebakan
• Onset : akut, kronik
• Patofisiologi : demielinisasi atau aksonal
Penyebab• V : vaskulitis, mis : SLE
• I : infection, leprosy, HIV
• T : trauma, baik kronik atau akut
• A : autoimun, mis GBS
• M : metabolik, mis : DM, hypothyroidism
• I : inherited, CMT dan intoxication, mis : obat TB
• N : Neoplasma, paraneoplastic syndrome
Gejala utama
• Kelemahan
• Numbness atau rasa baal/ kesemutan
• Tanda-tanda LMN : fasikulasi, atrofi, arefleksia
5 pertanyaan kritis • What : motor, sensoris, atau otonom
• Where : simetris/ fokal length dependent
• When : akut atau kronik
• What setting : pada siapa
• So what : pemeriksaan lanjutan (mis: EMG)
What ?
• Motor, sensoris, otonom ?
• Tanpa gangguan sensoris : diagnosis banding lain
• Murni motoris : jarang aquired
Where ?
Pendekatan klinik
• Symptom/ gejala : numb, weak, pain
• Sign/ tanda : arefleksia, atrofi, fasikulasi
• Pemeriksaan persepsi
• Pemeriksaan obyektif : mis EMG
3 L untuk pendekatan klinik
• Listen
• Look
• Locate
Listen
• Dengarkan keluhan
• Gejala positif dan negatif
• Distribusi sarafi
Diagnosis Nyeri Neuropatik dalam Praktik Sehari-Hari
Rizaldy PinzonSMF Saraf, RS Bethesda, Yogyakarta, Indonesia
PENDAHULUANNyeri neuropatik didefinisikan sebagai “nyeri yang timbul akibat cedera/ lesi yang mengenai sistem somatosensorik”.1 Preva-lensi nyeri neuropatik cukup tinggi; pene-litian epidemiologi memperlihatkan bahwa 37% pasien nyeri punggung bawah memiliki komponen nyeri neuropatik.3 Nyeri neu-ropati perifer dijumpai pada 16% pasien diabetes.4 Nyeri neuropatik dihubungkan dengan kejadian depresi, kecemasan, dan gangguan tidur yang lebih tinggi.5
Penatalaksanaan nyeri neuropatik sering tidak optimal. Hal ini terkait dengan tidak adekuat-nya diagnosis nyeri neuropatik dalam praktek klinik sehari-hari.2 Selain itu tatalaksana nyeri neuropatik berbeda dari nyeri nosiseptif. Pi-lihan analgetika pun sangat berbeda. Obat anti inflamasi non steroid dan opioid meru-pakan pilihan utama dalam tatalaksana nye-ri nosiseptif, namun hanya memiliki sedikit manfaat pada nyeri neuropatik.7 Pada nyeri neuropatik, cedera jaringan dapat saja telah lama berlalu.6 Diagnosis yang tidak tepat akan menyebabkan terapi yang tidak opti-mal. Kajian ini bertujuan membahas secara mendalam aspek diagnosis nyeri neuropatik. Hasil kajian diharapkan akan membantu para praktisi medis memberikan penatalaksanaan nyeri neuropatik yang lebih baik.
METODEPenulis melakukan pelacakan pustaka se-cara sistematis di database Pubmed (www.pubmed.com). Kata kunci yang dimasuk-kan adalah: diagnosis-pain-neuropathic-as-sessment- tools. Kajian mendalam dilakukan dengan melihat komponen esesmen nyeri neuropatik yang dapat diperoleh makalah lengkapnya. Hasil kajian disimpulkan dalam bentuk tabulasi.
PEMBAHASANKlasifikasi nyeri neuropatikNyeri neuropatik dapat berasal dari lesi di semua jaringan somatosensorik, mulai dari
ujung saraf bebas di nosiseptor sampai de-ngan neuron kortikal di otak. Nyeri neu-ropatik dapat diklasifikasikan berdasarkan lokasi (sentral dan perifer), etiologi, gejala, dan mekanisme. Nyeri neuropatik perifer dijumpai pada nyeri pasca herpes dan nyeri neuropati diabetika. Nyeri neuropatik sen-tral ditemui pada nyeri pasca cedera medul-la spinalis dan nyeri sentral pasca-stroke.1,6
Tabel 1. Klasifikasi nyeri neuropatikKlasifikasi KeteranganLokasi Sentral (spinal, thalamus, korteks)
Perifer (nervus, plexus, ganglion radiks dorsalis, dan radiks spinalis)
Etiologi TraumaIskemiInflamasiNeurotoksikParaneoplastikMetabolikDefisiensi
Gejala dan tanda
Kualitas nyeriGejala positif dan gejala negatif
Mekanisme Discharge ektopikHilangnya inhibisiSensitisasi periferSensitisasi sentral
Nyeri neuropatik dapat bersifat spontan atau dibangkitkan. Gejala nyeri neuropatik dapat bersifat positif (misalnya: paraeste-sia atau disestesia), dan dapat pula negatif (hipestesia). Dokter harus mencurigai suatu kondisi nyeri neuropati bila menjumpai penderita dengan keluhan nyeri seperti dibakar, kejutan listrik, ditusuk-tusuk, dan kesemutan.8
Hipestesia sering dijumpai pada nyeri neu-ropatik diabetika. Hiperalgesia dan allodi nia sering dijumpai pada nyeri pasca herpes. Paraestesia dan disestesia sering dijumpai pada nyeri pasca-stroke.9
Perangkat penilaian Penilaian pasien yang diduga menderita nyeri neuropatik ditujukan untuk hal-hal berikut: (1) menentukan apakah benar suatu nyeri neuropatik, (2) memastikan lokasi lesi saraf, (3) menentukan kausa, (4) menentu-kan dampak nyeri pada status fungsional, dan (5) menentukan dampak nyeri pada kondisi depresi, kecemasan, dan gangguan tidur.10 Tabel 3 memperlihatkan perangkat penilaian untuk nyeri neuropatik yang pa-ling umum digunakan.
Tabel 3. Perangkat penilaian nyeri neuropatik11
LANS DN4 NPQ Pain Detect
ID Pain
GejalaTertusuk, kesemutanKejutan listrikPanas terbakarBaalNyeri dibangkitkan de-ngan sentuhan ringanNyeri dibangkitkan de-ngan dingin
XXXXX
XXXX
X
XXXXX
X
XXXXX
XXXXX
Pemeriksaan fisikAllodinia pada gosokan sikatAmbang rangsang nyeri tusuk meningkat
XX
XX
Keterangan: LANS : Leeds Assessment of Neuro-pathic Symptoms and SignsDN4 : Douleur Neuropathique 4 QuestionsNPQ : Neuropathic Pain Questionnaire
Tabel 2. Definisi gejala nyeri neuropatik9
Terminologi DefinisiParaestesia Sensasi abnormal, baik spontan atau dibangkitkanDisestesia Sensasi abnormal tidak menyenangkan, baik spontan atau dibangkitkanHipestesia Berkurangnya sensitivitas terhadap rangsang sensorik (taktil maupun termal)Hiperestesia Meningkatnya sensitivitas terhadap rangsang sensorik (taktil maupun termal)Hipoalgesia Berkurangnya respon nyeri pada rangsang sensorik nyeriHiperalgesia Meningkatnya respon nyeri pada rangsang sensorik nyeriAllodinia Nyeri muncul pada rangsang sensorik yang seharusnya tidak menimbulkan nyeri
142 CDK-190/ vol. 39 no. 2, th. 2012
PRAKTIS
CDK-190 OK.indd 142 03/02/2012 13:53:49
Diagnosis Nyeri Neuropatik dalam Praktik Sehari-Hari
Rizaldy PinzonSMF Saraf, RS Bethesda, Yogyakarta, Indonesia
PENDAHULUANNyeri neuropatik didefinisikan sebagai “nyeri yang timbul akibat cedera/ lesi yang mengenai sistem somatosensorik”.1 Preva-lensi nyeri neuropatik cukup tinggi; pene-litian epidemiologi memperlihatkan bahwa 37% pasien nyeri punggung bawah memiliki komponen nyeri neuropatik.3 Nyeri neu-ropati perifer dijumpai pada 16% pasien diabetes.4 Nyeri neuropatik dihubungkan dengan kejadian depresi, kecemasan, dan gangguan tidur yang lebih tinggi.5
Penatalaksanaan nyeri neuropatik sering tidak optimal. Hal ini terkait dengan tidak adekuat-nya diagnosis nyeri neuropatik dalam praktek klinik sehari-hari.2 Selain itu tatalaksana nyeri neuropatik berbeda dari nyeri nosiseptif. Pi-lihan analgetika pun sangat berbeda. Obat anti inflamasi non steroid dan opioid meru-pakan pilihan utama dalam tatalaksana nye-ri nosiseptif, namun hanya memiliki sedikit manfaat pada nyeri neuropatik.7 Pada nyeri neuropatik, cedera jaringan dapat saja telah lama berlalu.6 Diagnosis yang tidak tepat akan menyebabkan terapi yang tidak opti-mal. Kajian ini bertujuan membahas secara mendalam aspek diagnosis nyeri neuropatik. Hasil kajian diharapkan akan membantu para praktisi medis memberikan penatalaksanaan nyeri neuropatik yang lebih baik.
METODEPenulis melakukan pelacakan pustaka se-cara sistematis di database Pubmed (www.pubmed.com). Kata kunci yang dimasuk-kan adalah: diagnosis-pain-neuropathic-as-sessment- tools. Kajian mendalam dilakukan dengan melihat komponen esesmen nyeri neuropatik yang dapat diperoleh makalah lengkapnya. Hasil kajian disimpulkan dalam bentuk tabulasi.
PEMBAHASANKlasifikasi nyeri neuropatikNyeri neuropatik dapat berasal dari lesi di semua jaringan somatosensorik, mulai dari
ujung saraf bebas di nosiseptor sampai de-ngan neuron kortikal di otak. Nyeri neu-ropatik dapat diklasifikasikan berdasarkan lokasi (sentral dan perifer), etiologi, gejala, dan mekanisme. Nyeri neuropatik perifer dijumpai pada nyeri pasca herpes dan nyeri neuropati diabetika. Nyeri neuropatik sen-tral ditemui pada nyeri pasca cedera medul-la spinalis dan nyeri sentral pasca-stroke.1,6
Tabel 1. Klasifikasi nyeri neuropatikKlasifikasi KeteranganLokasi Sentral (spinal, thalamus, korteks)
Perifer (nervus, plexus, ganglion radiks dorsalis, dan radiks spinalis)
Etiologi TraumaIskemiInflamasiNeurotoksikParaneoplastikMetabolikDefisiensi
Gejala dan tanda
Kualitas nyeriGejala positif dan gejala negatif
Mekanisme Discharge ektopikHilangnya inhibisiSensitisasi periferSensitisasi sentral
Nyeri neuropatik dapat bersifat spontan atau dibangkitkan. Gejala nyeri neuropatik dapat bersifat positif (misalnya: paraeste-sia atau disestesia), dan dapat pula negatif (hipestesia). Dokter harus mencurigai suatu kondisi nyeri neuropati bila menjumpai penderita dengan keluhan nyeri seperti dibakar, kejutan listrik, ditusuk-tusuk, dan kesemutan.8
Hipestesia sering dijumpai pada nyeri neu-ropatik diabetika. Hiperalgesia dan allodi nia sering dijumpai pada nyeri pasca herpes. Paraestesia dan disestesia sering dijumpai pada nyeri pasca-stroke.9
Perangkat penilaian Penilaian pasien yang diduga menderita nyeri neuropatik ditujukan untuk hal-hal berikut: (1) menentukan apakah benar suatu nyeri neuropatik, (2) memastikan lokasi lesi saraf, (3) menentukan kausa, (4) menentu-kan dampak nyeri pada status fungsional, dan (5) menentukan dampak nyeri pada kondisi depresi, kecemasan, dan gangguan tidur.10 Tabel 3 memperlihatkan perangkat penilaian untuk nyeri neuropatik yang pa-ling umum digunakan.
Tabel 3. Perangkat penilaian nyeri neuropatik11
LANS DN4 NPQ Pain Detect
ID Pain
GejalaTertusuk, kesemutanKejutan listrikPanas terbakarBaalNyeri dibangkitkan de-ngan sentuhan ringanNyeri dibangkitkan de-ngan dingin
XXXXX
XXXX
X
XXXXX
X
XXXXX
XXXXX
Pemeriksaan fisikAllodinia pada gosokan sikatAmbang rangsang nyeri tusuk meningkat
XX
XX
Keterangan: LANS : Leeds Assessment of Neuro-pathic Symptoms and SignsDN4 : Douleur Neuropathique 4 QuestionsNPQ : Neuropathic Pain Questionnaire
Tabel 2. Definisi gejala nyeri neuropatik9
Terminologi DefinisiParaestesia Sensasi abnormal, baik spontan atau dibangkitkanDisestesia Sensasi abnormal tidak menyenangkan, baik spontan atau dibangkitkanHipestesia Berkurangnya sensitivitas terhadap rangsang sensorik (taktil maupun termal)Hiperestesia Meningkatnya sensitivitas terhadap rangsang sensorik (taktil maupun termal)Hipoalgesia Berkurangnya respon nyeri pada rangsang sensorik nyeriHiperalgesia Meningkatnya respon nyeri pada rangsang sensorik nyeriAllodinia Nyeri muncul pada rangsang sensorik yang seharusnya tidak menimbulkan nyeri
142 CDK-190/ vol. 39 no. 2, th. 2012
PRAKTIS
CDK-190 OK.indd 142 03/02/2012 13:53:49
Listen
• Rasa baal
• Rasa tebal
• Panas terbakar
• Tersengat listrik
• Ditusuk jarum
ID painYa Tidak
Apakah rasanya seperti tertusuk jarum ? 1 0
Apakah rasanya seperti terbakar ? 1 0
Apakah rasanya baal/ tebal ? 1 0
Apakah rasanya sepeerti tersengat listrik ? 1 0
Apakah nyeri memberat dengan gesekan baju/ sentuhan ? 1 0
Apakah nyeri terbatas pada sendi ? -1 0
Look• Pemeriksaan yang teliti
• Inspeksi : atrofi dan fasikulasi
• Pemeriksaan sensorik
• Pemeriksaan kekuatan
• Pemeriksaan reflex
Locate
• Tentukan diagnosis
• Etiologi
• Lokasi
• Severitas
Kesimpulan• Neuropati merupakan keluhan yang umum
dijumpai
• Etiologi beragam, namun yang umum dijumpai adalah akibat metabolik, entrapment, trauma, dan inflamasi
• Pendekatan klinik dengan 3 L membantu diagnosis