BAB I PENDAHULUAN Neuropati diabetik merupakan komplikasi diabetes melitus jangka panjang yang paling sering ditemukan serta menimbulkan morbiditas dan mortalitas tinggi pada penderita diabetes. Bahkan saat ini telah diketahui juga bahwa neuropati diabetik dapat terjadi pada kondisi gangguan toleransi glukosa dan sindrom metabolik tanpa adanya hiperglikemia. 1,2 Neuropati diabetik merupakan sekumpulan gejala klinis yang mempengaruhi berbagai sistem saraf baik secara tunggal maupun bersama-sama. Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non-spesifik, tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain. Karena itu diagnosis neuropati diabetik didapat dengan menyingkirkan penyebab neuropati lainnya. Masih minimnya pengetahuan mengenai neuropati diabetik mengakibatkan para klinisi tidak segera mendiagnosisnya. Akibatnya penderita neuropati diabetik datang dalam keadaan ulserasi kaki, gangren dan kelemahan anggota gerak. Neuropati diabetik meningkatkan resiko 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
Neuropati diabetik merupakan komplikasi diabetes melitus jangka panjang
yang paling sering ditemukan serta menimbulkan morbiditas dan mortalitas tinggi
pada penderita diabetes Bahkan saat ini telah diketahui juga bahwa neuropati
diabetik dapat terjadi pada kondisi gangguan toleransi glukosa dan sindrom metabolik
tanpa adanya hiperglikemia12
Neuropati diabetik merupakan sekumpulan gejala klinis yang mempengaruhi
berbagai sistem saraf baik secara tunggal maupun bersama-sama Gejala dan tanda
klinis dapat bersifat non-spesifik tersembunyi dan berkembang secara lambat serta
tidak terdeteksi atau dapat bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang
menyerupai penyakit lain Karena itu diagnosis neuropati diabetik didapat dengan
menyingkirkan penyebab neuropati lainnya
Masih minimnya pengetahuan mengenai neuropati diabetik mengakibatkan
para klinisi tidak segera mendiagnosisnya Akibatnya penderita neuropati diabetik
datang dalam keadaan ulserasi kaki gangren dan kelemahan anggota gerak
Neuropati diabetik meningkatkan resiko amputasi sebesar 17 kali 12 kali lipat bila
ada deformitas dan 36 kali lipat jika ada riwayat ulserasi sebelumnya Neuropati
diabetik juga menganggu kualitas hidup penderita diabetes Saat neuropati diabetik
otonom ditegakkan maka kehidupan akan berlangsung suram dan angka mortalitas
akan mencapai 25 hingga 50 dalam waktu 5 hingga 10 tahun Penatalaksanaan
terpadu dalam mencegah kejadian neuropati diabetik sangat diperlukan12
Tinjauan pustaka ini diharapkan dapat memperluas wawasan pengetahuan
mengenai neuropati diabetik sehingga dapat menegakkan diagnosis dini dan
melakukan penatalaksanaan neuropati diabetik dengan tepat
1
BAB II
DEFINISI DAN EPIDEMIOLOGI
21 Sistem Saraf
Sistem saraf terdiri dari sel-sel saraf (neuron) dan sel-sel penyokong (neuroglia
dan sel Schwann) Kedua jenis sel tersebut demikian erat berkaitan dan terintegrasi
satu sama lain sehingga bersama-sama berfungsi sebagai satu unit Neuron adalah sel-
sel sistem saraf khusus peka rangsang yang menerima masukan sensorik atau aferen
dari ujung-ujung saraf perifer khusus atau dari organ reseptor sensorik dan
menyalurkan masukan motorik atau masukan eferen ke otot dan kelenjar yaitu organ
efektor Neuroglia merupakan penyokong pelindung dan sumber nutrisi bagai neuron
otak dan medula spinalis Sel Schwann merupakan pelindung dan penyokong neuron-
neuron dan tonjolan neuronal di luar sistem saraf pusat
Sistem saraf dibagi menjadi sistem saraf pusat dan sistem saraf tepi Sistem
saraf pusat terdiri otak dan medula spinalis Sistem saraf tepi terdiri dari neuron
aferen dan eferen sistem saraf somatis dan neuron sistem saraf autonom (viseral)
Secara anatomis sistem saraf perifer dibagi menjadi 31 pasang saraf spinal dan 12
pasang saraf kranial Saraf perifer terdiri dari neuron-neuron yang menerima pesan-
pesan neural sensorik (aferen) yang menuju ke sistem saraf pusat atau menerima
pesan-pesan neural motorik (eferen) dari sistem saraf pusat atau keduanya Saraf
spinal menghantarkan pesan aferen maupun pesan eferen dan dengan demikian saraf
spinal dinamakan saraf campuran Secara fungsional sistem saraf perifer dibagi
menjadi sistem saraf somatis dan sistem saraf otonom
22 Definisi
International Consensus Meeting for the Outpatient Management of Neuropathy
menyetujui definisi sederhana dari neuropati diabetik dalam praktek klinis sebagai
adanya gejala danatau tanda disfungsi saraf perifer pada pasien diabetes setelah
eksklusi penyebab lainnya Diagnosis tidak dapat dibuat tanpa pemeriksaan klinis
2
yang seksama pada anggota gerak hilangnya gejala bukan berarti mengindikasikan
hilangnya tanda 23
23 Epidemiologi
Epidemiologi dan perjalanan alamiah neuropati diabetik masih belum banyak
diketahui Prevalensi neuropati diabetik meningkat sesuai usia dan lebih sering
dijumpai pada pasien diabetes melitus tipe 2 dibandingkan diabetes melitus tipe 1
Prevalensi tertinggi neuropati diabetik terjadi pada penderita diabetes lebih dari 25
tahun 4567
Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa prevalensi neuropati diperkirakan yaitu
sebesar 30 dari semua pasien rawat inap Sementara pada sampel populasi hampir
mendekati 20 Prevalensi neuropati diabetik pada usia lanjut sekitar 50 bervariasi
dari 14 hingga 63 tergantung pada tipe populasi yang dipelajari dan kriteria yang
digunakan untuk definisi neuropati diabetik45
Pada EURODIAB IDDM Complication Study dengan 3250 pasien prevalensi
keseluruhan neuropati di 16 negara Eropa sebesar 28 Neuropati diabetik
mempengaruhi hampir 60 penderita DM pada Rochester Diabetic Neuropathy
Study walaupun yang bersifat simptomatik hanya sekitar 15 Pada penelitian
Canadian First Nation didapatkan neuropati penderita diabetes sebesar 15
sedangkan pada penelitian di provinsi Yazd Iran diketahui kejadian diabetes mellitus
sebesar 145 dengan komplikasi neuropati sensoris sebesar 5174589
Prevalensi keseluruhan neuropati diabetik perifer pada National Health and
Nutrition Examination Survey (NHANES) sebesar 148 yang lebih dari tiga
perempat di antaranya asimptomatik Ziegler dan kawan-kawan mendapatkan
prevalensi neuropati otonom diabetik sebesar 168 pada penderita DM tipe 1 dan
221 pada penderita DM tipe 2 Penelitian diabetes multisenter di Perancis
menemukan hampir 25 penderita memiliki gejala neuropati otonom diabetik67
BAB III
KLASIFIKASI DAN MANIFESTASI KLINIS
3
31 Neuropati simetris
a Neuropati diabetik perifer
Neuropati diabetik perifer merupakan sindrom neuropati yang paling umum
ditemukan Secara klinis didapatkan kehilangan sensoris pola length-related dengan
bermula dari jari kaki dan meluas ke telapak kaki dan tungkai dalam distribusi kaus
kaki 123
Gambar 1 Distribusi ldquosarung tangan dan kaus kakirdquo pada neuropati diabetik
perifer 2
Dalam kasus yang berat sering juga didapatkan keterlibatan pada anggota gerak
atas Neuropati otonom subklinis biasanya didapatkan timbul bersamaan Tetapi
jarang ditemukan neuropati otonom klinis yang jelas Manifestasi motorik secara
klinis tidak tampak jelas pada tahap awal penyakit Tetapi seiring perkembangan
penyakit manifestasi motorik akan semakin tampak seperti berkurangnya otot kecil
tangan dan kelemahan anggota gerak789
4
Gambaran klinis utama dari neuropati diabetik perifer adalah kehilangan rasa
sensorik yang tidak disadari oleh pasien atau digambarkan sebagai mati rasa
Beberapa pasien mengalami gejala sensoris progresif seperti
Mengelitik (parestesia)
Nyeri yang membakar
Nyeri tungkai bawah paroksismal
Nyeri seperti ditusuk atau diiris pisau
Nyeri kontak sering diasosiasikan dengan wearing day-time clothes and
bedclothes (stimulus tidak menyakitkan tetapi sering diasosiasikan sebagai
menyakitkan dikenal sebagai alodinia)
Stimulus nyeri ringan dipersepsikan sebagai nyeri yang sangat menyakitkan
(hiperalgesia)
Nyeri waktu jalan sering digambarkan sebagai lsquoberjalan tanpa alas kaki di
atas kelerengrsquo atau lsquoberjalan tanpa alas kaki pada pasir panasrsquo
Sensasi panas atau dingin pada telapak kaki
Rasa gatal yang persisten pada telapak kaki dan sensasi cramp-like pada
betis10
Nyeri dapat meluas ke dorsum pedis dan menyebar ke seluruh tungkai Beberapa
pasien mungkin hanya mengeluhkan kesemutan pada satu atau dua jari kaki yang
lain mungkin mengalami komplikasi lebih seperti kaki mati rasa atau nyeri neuropati
berat dan tidak dapat respon dengan terapi obat 10
Neuropati diabetik perifer yang menyakitkan sering ditemukan mempengaruhi
sekitar 16-26 dari pasien diabetes semakin terasa pada malam hari dan
menyebabkan gangguan tidur Nyeri neuropati yang berat dan menyakitkan biasanya
ditandai dengan pembatasan kegiatan fisik sehari-hari sehingga tidak mengejutkan
jika gejala depresif merupakan hal yang umum terjadi Pada neuropati lanjut terjadi
ataxia sensoris yang menimbulkan gangguan kemampuan berjalan dan sering
terjatuh terutama jika ada gangguan penglihatan karena retinopati10
5
Penderita neuropati diabetik perifer bisa saja tidak memiliki berbagai gejala
diatas tetapi datang dengan ulkus kaki Keadaan ini memaksa perlunya pemeriksaan
kaki semua penderita diabetes secara seksama untuk mengidentifikasi
berkembangnya ulserasi kaki Kaki yang mati rasa merupakan risiko terjadinya luka
karena suhu atau mekanik karena itu pasien harus diingatkan akan hal ini dan
diberikan nasehat untuk perawatan kaki11
Neuropati diabetik perifer mudah dideteksi dengan pemeriksaan klinis biasa
Kelainan yang paling sering adalah berkurang atau hilangnya sensasi vibrasi pada jari
kaki dengan menggunakan garputala 128 Hz Kehilangan sensasi saraf sensoris yang
berat melibatkan semua hal (sensasi suhu tekanan dan nyeri) termasuk proprioseptif
juga akan berkurang ditandai tanda Romberg yang positif Refleks tendon ankle
hilang dan dengan semakin beratnya neuropati refleks lutut juga berkurang atau tidak
ada 91011
Gambar 2 Contoh distribusi tipikal defisit sensorik (titik sensasi suhu garis sensasi nyeri garis silang sensasi sentuh) 2
Kekuatan otot pada awalnya akan normal walaupun kelemahan ringan dapat
ditemukan pada ekstensor jari kaki Semakin progresif akan ditemukan gangguan
muskular generalisata khususnya pada otot kecil tangan dan kaki Pergerakan halus
jari juga terkena dan timbul kesulitan dalam memegang benda kecil Deformitas
6
seperti bunion dapat membentuk fokus ulserasi dan deformitas yang lebih ekstrim
seperti artropati Charcot semakin meningkatkan resiko
b Nyeri neuropati akut
Nyeri neuropati akut merupakan suatu sindrom neuropati sementara yang ditandai
dengan nyeri akut pada tungkai bawah Neuropati akut tampak dalam bentuk simetris
dan relatif jarang terjadi Nyeri selalu membuat stres penderita dan kadang membuat
tidak mampu bekerja Terdapat dua sindrom yang berbeda pertama yang terjadi
dalam kontrol glikemik yang buruk dan kedua akibat perbaikan cepat kontrol
metabolik setelah memulai insulin (neuritis insulin) Biasanya gejala sembuh dalam
waktu 12 bulan 2121314
c Neuropati otonom
Jenis neuropati ini mengenai saraf yang mengontrol jantung tekanan darah dan
kadar gula darah Selain itu mengenai organ dalam yang menyebabkan gangguan
pada pencernaan miksi respon seksual dan penglihatan Juga mempengaruhi sistem
yang memperbaiki kadar gula darah ke normal sehingga tanda-tanda hipoglikemia
seperti keringat dingin gemetar dan palpitasi menghilang Secara keseluruhan
kerusakan terjadi difus pada saraf parasimpatik dan simpatik terutama pada penderita
diabetes dengan neuropati perifer difus 15
Sistem pencernaan
Kerusakan saraf pada saluran pencernaan biasanya menyebabkan konstipasi Selain
itu dapat juga menyebabkan hilangnya motilitas dan pengosongan lambung yang
terlalu lambat sehingga menimbulkan gastroparesis Gastroparesis berat
menyebabkan nausea dan muntah persisten sendawa dan tidak nafsu makan 16-18
7
Gambar 3 Radiografi menunjukkan retensi makanan disebabkan oleh gastroparesis15
Gastroparesis juga menyebabkan fluktuasi gula darah akibat pencernaan makanan
abnormal Kerusakan esofagus dapat juga menimbulkan kesukaran menelan
sedangkan akibat gangguan pada usus dapat timbul konstipasi bergantian dengan
diare yang sering tidak terkonrol terutama pada malam hari dan keseluruhan
menimbulkan penurunan berat badan
Sistem kardiovaskuler
Jantung dan sistem sirkulasi merupakan bagian dari sistem kardiovaskuler untuk
mengontrol sirkulasi darah Kerusakan saraf otonom pada sistem kardiovaskuler
menganggu kemampuan tubuh untuk mengatur tekanan darah dan denyut jantung
sehingga timbul hipotensi postural setelah duduk atau berdiri dan pasien akan
merasakan kepala yang ringan melayang atau bahkan terjadi sinkop Kerusakan saraf
otonom yang mengatur denyut jantung dapat menyebabkan denyut jantung takikardi
sebagai respon terhadap fungsi tubuh saat normal dan latihan 19-22
Kelenjar keringat
Neuropati otonom dapat mengenai saraf yang mengatur kelenjar keringat sehingga
tubuh tidak dapat mengatur suhu dengan baik dan biasanya timbul keringat
berlebihan saat makan dan malam hari Jika hal ini didapatkan maka gejala biasanya
akan menetap Anhidrosis kaki akibat denervasi simpatis merupakan faktor kontribusi
terjadinya kaki diabetik karena kulit kering dan mudah tergores 11522
8
Mata
Neuropati otonom juga bisa menyebabkan gangguan pada pupil sehingga menjadi
kurang responsif terhadap cahaya dan mengalami penglihatan yang kurang jelas bila
cahaya dinyalakan mendadak pada kamar yang gelap atau mengalami kesukaran
mengemudikan kendaraan pada malam hari 115
Traktus urinarius dan organ seks
Neuropati otonom seringkali mempengaruhi organ yang mengontrol miksi dan
fungsi seksual Kerusakan saraf menghalangi pengosongan sempurna kandung kemih
dan menimbulkan retensio urin sehingga bakteri dapat tumbuh dalam kandung kemih
dan ginjal akibatnya sering terjadi infeksi pada traktus urinarius Selain itu dapat juga
terjadi inkontinensia urin karena pasien tidak dapat merasakan kapan kandung kemih
penuh dan tidak dapat mengontrol otot-otot untuk miksi Neuropati otonom dapat
mengurangi respon seksual pada pria dan wanita Pria akan mengalami gangguan
ereksi atau bisa mencapai klimaks seksual tanpa ejakulasi sedangkan pada wanita
akan mengalami kesukaran lubrikasi dan orgasme 11523-25
Kurang respon terhadap hipoglikemia
Umumnya bila kadar gula darah menurun di bawah 70 akan timbul gejala seperti
gemetar palpitasi keringat dingin namun pada penderita diabetes dengan gangguan
neuropati otonom ini tidak akan merasakan gejala hipoglikemia sehingga
hipoglikemia akan sulit dideteksi 115
32 Neuropati asimetris
Neuropati asimetris atau neuropati fokal adalah komplikasi yang sudah dikenal
pada komplikasi diabetes Biasanya onsetnya cepat dan cepat pula sembuh Hal ini
berbeda dengan neuropati diabetik perifer kronis dimana tidak ada perbaikan atas
gejala pada beberapa tahun setelah onset
a Amiotrofi diabetik (neuropati motorik proksimal)
9
Sindrom dari kelemahan dan atropi tungkai asimetris proksimal progresif pertama
kali digambarkan oleh Garland sebagai amiotrofi diabetik Istilah ini juga dikenal
sebagai ldquoneuropati motorik proksimal neuropati diabetik lumbosakral
radikulopleksus atau neuropati femoralrdquo Penderita merasakan nyeri yang berat pada
paha bagian dalam kadang dirasakan seperti terbakar dan meluas sampai ke lutut
Penderita diabetes melitus tipe 2 diatas usia 50 tahun sering terkena
Pada pemeriksaan ditemukan kerusakan otot quadriceps ditandai kelemahan fungsi
kelompok otot ini meskipun otot fleksor dan abduktor panggul dapat juga
terpengaruh Adductor paha gluteus dan otot hamstring juga terkait Gerakan lutut
biasanya berkurang atau tidak ada Kelemahan dapat berakibat pada kesulitan untuk
bangkit dari kursi yang randah atau menaiki tangga Gangguan sensorik jarang terjadi
dan jika ada biasanya bersamaan dengan neuropati diabetik perifer 9-1113
Penyebab dari amiotrofi diabetik tidak diketahui Biasanya cenderung terjadi
bersamaan neuropati diabetik perifer Beberapa orang menyatakan bahwa kombinasi
gambaran fokal tumpang tindih dengan neuropati perifer difus menunjukkan
kerusakan vaskular pada akar saraf femoral sebagai penyebab kondisi ini
Gambar 4 Amiotrofi diabetik (proksimal neuropati) 2
10
Pengelolaan nyeri amiotrofi diabetik tidak berbeda untuk neuropati diabetik perifer
Pasien seharusnya diedukasi dan diyakinkan bahwa kondisi ini dapat disembuhkan
Beberapa pasien mengalami perbaikan dengan fisioterapi untuk memperkuat otot
quadriceps 9-1113
b Mononeuropati kranial
Mononeuropati kranial yang paling sering ditemukan adalah kelumpuhan saraf
ketiga kranial Pasien datang dengan nyeri tiba-tiba di belakang dan atas mata
mendahului ptosis dan diplopia Proses penyembuhan memerlukan waktu lebih dari
tiga bulan 210
c Radikulopati trunkal
Radikulopati trunkal atau neuropati torakoabdominal pada penderita diabetes
ditandai dengan onset nyeri akut pada distribusi dermatomal di atas toraks atau
abdomen diikuti gangguan sensoris kutaneus atau hiperestesi Nyeri biasanya
unilateral dan herniasi otot abdomen dapat terjadi walaupun jarang 2101213
Gambar 5 Neuropati diabetik trunkal (neuropati atau radikulopatitorakoabdominal) 2
Beberapa pasien datang dengan keluhan nyeri abdomen dan menjalani berbagai
pemeriksaan yang tidak perlu seperti barium enema kolonoskopi dan bahkan
11
laparotomi Penyembuhan biasanya dalam beberapa bulan meskipun gejala dapat
menetap dalam beberapa tahun 121013
d Pressure palsies
Sindrom Carpal Tunnel
Beberapa saraf penderita diabetes rentan terhadap tekanan pada diabetes
Pasien biasanya mengeluh nyeri dan parestesi pada tangan yang kadang
menyebar ke seluruh lengan khususnya pada malam hari Pada kasus yang
berat pemeriksaan klinis dapat menunjukkan berkurangnya sensasi daerah
tengah tangan dan kerusakan pada otot thenar
Diagnosis klinis dikonfirmasi dengan mudah menggunakan pemeriksaan
konduksi saraf medianus dan penatalaksanaan melibatkan pembedahan
dekompresi pada carpel tunnel di bagian pergelangan tangan Respons atas
pembedahan biasanya bagus meskipun gejala nyeri sering berulang
dibandingkan pasien yang tidak diabetes
Entrapment saraf ulnaris dan saraf terisolir lainnya
Saraf ulnaris juga rentan terhadap tekanan pada siku berakibat pada
kerusakan dorsal interossei khususnya pada dorsal interosseous yang pertama
Pada anggota tubuh bagian bawah peroneal (lateral popliteal) adalah saraf
yang paling sering terkena Kompresi pada kepala fibula yang menyebabkan
foot drop Sayangnya penyembuhan secara menyeluruh jarang terjadi Saraf
lateral kutaneus pada paha biasanya juga terkena akibat entrapment neuropati
diabetik
33 Disfungsi Susunan Saraf Pusat
Perhatian terhadap kelainan susunan saraf pusat sangat relatif sedikit pada pasien
neuropati diabetik Penelitian autopsi sebelumnya pada pasien diabetes mendapatkan
lesi degeneratif difus di sistem saraf pusat termasuk demielinisasi dan hilangnya
silinder akson pada kolum posterior degenerasi neuron kortikal dan abnormalitas
12
otak tengah dan serebelum yang dideskripsikan sebagai mielopati diabetik dan
ensefalopati diabetik
Penelitian yang mengevaluasi fungsi sistem saraf pusat pasien diabetes
menggunakan evoked-potential sebagai respon terhadap stimulasi saraf tepi dan tes
neurofisiologis menggambarkan hasil adanya defisit konduksi spinal atau supraspinal
(sentral) atau disfungsi kognitif tetapi derajat disfungsi sepanjang jalur aferen
somatosensorik pada pasien diabetes tipe 1 tergantung pada derajat neuropati perifer
dan tidak berhubungan dengan diabetes atau kontrol glikemik dan dapat dicirikan
dengan gangguan kompleks sensori kortikal dan perifer Magnetic resonance imaging
(MRI) menunjukkan peningkatan frekuensi lesi subkorteks dan batang otak pasien
diabetes tipe 1 dengan neuropati diabetik Pasien neuropati diabetik menunjukkan
area chord yang lebih kecil pada C45 dan T34 Menggunakan positron emission
tomography (PET) dan [18F]-2-deoxy2-fluoro-D-glucose didapatkan penurunan
metabolisme glukosa otak pada pasien diabetes tipe 1 dengan neuropati diabetik jika
dibandingkan dengan pasien diabetes baru dan subyek sehat Pengukuran
spektroskopik metabolit otak seperti N-acetyl aspartate (NAA) dalam thalamus
mendapatkan rasio kreatininNAA lebih rendah menyatakan disfungsi neuronal
thalamus pada neuropati diabetik Dengan demikian terdapat sekumpulan bukti yang
menyatakan keterlibatan neuropati pada tingkat spinal dan sentral merupakan
gambaran diabetik neuropati tetapi tidak jelas apakah kejadian tersebut primer atau
sekunder 2
13
BAB IV
PATOGENESIS
Banyak etiologi berperan serta dalam berbagai sindrom neuropati pada penderita
diabetes Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik sama seperti komplikasi mikrovaskuler diabetes lainnya
Penelitian patofisiologi molekuler dan biokimia neuropati diabetik difokuskan pada
jalur metabolisme glukosa 7
Jalur utama yang dipengaruhi metabolisme adalah fluks glukosa melalui jalur
poliol jalur hexosamine aktivasi isoform protein kinase C (PKC) yang berlebihan
akumulasi dari advanced glycation endproducts (AGEs) Peningkatan stres oksidatif
dalam sel menyebabkan aktivasi jalur polimerase (PARP) dengan meregulasi ekspresi
gen yang terlibat dalam promosi reaksi inflamasi dan disfungsi neuronal Neuropati
diabetik terjadi karena hiperglikemia yang menyebabkan penurunan aliran
neurovaskuler mulai dari iskemia sampai kerusakan neuronal (lihat gambar 6)712
41 Jalur Poliol
14
Enzim aldose reduktase mereduksi glukosa menjadi sorbitol dan sorbitol
dehidrogenase (SDH) mengoksidasi sorbitol menjadi fruktosa Kedua enzim ini
secara berlebihan diekspresikan pada jaringan yang rentan terhadap komplikasi
diabetes Hiperglikemia mengaktivasi jalur aldose reduktase dalam jumlah besar
Peningkatan fluks melalui jalur aldose reduktase menyebabkan peningkatan sorbitol
intraseluler keadaan hipertonis intraseluler relatif dan efluks kompensasi osmolit lain
seperti mioinositol (penting dalam tranduksi sinyal) dan taurin (antioksidan)
Nicotinamide adenine dinucleotide phospate dehidrogenase (NADPH) digunakan
oleh aldose reduktase-diperantarai oleh reduksi glukosa menjadi sorbitol dan NADPH
habis untuk regenerasi glutation tereduksi (GSH) sehingga terjadi stress oksidatif 27-31
Gambar 6 Skema efek hiperglikemia terhadap jalur biokimia pada neuropati diabetes7
Langkah kedua dalam jalur poliol yaitu oksidasi sorbitol menjadi fruktosa melalui
sorbitol dehidrogenase Pembentukan fruktosa meningkatkan glikasi disertai
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan
sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara
signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini
sedang berlangsung 2
Electrical spinal cord stimulation
Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif
dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi
elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal
Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik
yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9
dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain
itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi
ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan
reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang
sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini
dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248
Energi infrared monokromatik
53
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus
secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta
reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat
terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang
langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini
menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah
cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus
radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke
distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan
dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari
lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan
pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada
ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering
kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap
utuh
Evaluasi pasien
Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit
atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral
Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial
Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan
73
bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara
langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada
saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi
untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan
ekstensi jari tengah dengan tahanan
Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah
pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi
radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set
cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan
keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang
Tatalaksana
Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid
direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi
Sindrom Torasik Outlet
Patofisiologi
Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan
temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara
defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet
neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus
brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi
74
setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis
sindrom ini
Evaluasi Pasien
Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan
hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes
hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah
indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal
Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan
Tatalaksana
Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari
sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi
postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang
reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi
neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki
beberapa risiko
lt Prev Next gt
2008 Copyright by Adefs
Powered by
75
Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda
neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua
penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih
efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut
menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan
evidence-based 2
d Dekompresi bedah
Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan
merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik
simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang
menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada
pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled
trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai
dari intervensi terapeutik ini 2
BAB VII
RINGKASAN
Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik
54
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus
secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta
reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat
terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang
langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini
menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah
cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus
radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke
distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan
dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari
lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan
pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada
ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering
kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap
utuh
Evaluasi pasien
Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit
atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral
Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial
Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan
73
bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara
langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada
saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi
untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan
ekstensi jari tengah dengan tahanan
Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah
pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi
radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set
cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan
keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang
Tatalaksana
Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid
direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi
Sindrom Torasik Outlet
Patofisiologi
Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan
temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara
defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet
neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus
brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi
74
setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis
sindrom ini
Evaluasi Pasien
Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan
hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes
hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah
indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal
Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan
Tatalaksana
Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari
sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi
postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang
reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi
neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki
beberapa risiko
lt Prev Next gt
2008 Copyright by Adefs
Powered by
75
tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain
Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan
asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer
nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris
dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal
pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa
mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik
Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan
progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa
seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan
aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi
dan stres oksidatif
Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis
yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan
penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal
Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal
Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol
glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik
Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur
gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis
55
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus
secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta
reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat
terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang
langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini
menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah
cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus
radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke
distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan
dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari
lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan
pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada
ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering
kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap
utuh
Evaluasi pasien
Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit
atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral
Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial
Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan
73
bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara
langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada
saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi
untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan
ekstensi jari tengah dengan tahanan
Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah
pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi
radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set
cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan
keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang
Tatalaksana
Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid
direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi
Sindrom Torasik Outlet
Patofisiologi
Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan
temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara
defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet
neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus
brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi
74
setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis
sindrom ini
Evaluasi Pasien
Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan
hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes
hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah
indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal
Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan
Tatalaksana
Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari
sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi
postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang
reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi
neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki
beberapa risiko
lt Prev Next gt
2008 Copyright by Adefs
Powered by
75
Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15
The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population
56
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus
secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta
reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat
terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang
langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini
menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah
cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus
radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke
distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan
dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari
lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan
pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada
ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering
kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap
utuh
Evaluasi pasien
Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit
atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral
Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial
Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan
73
bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara
langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada
saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi
untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan
ekstensi jari tengah dengan tahanan
Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah
pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi
radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set
cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan
keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang
Tatalaksana
Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid
direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi
Sindrom Torasik Outlet
Patofisiologi
Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan
temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara
defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet
neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus
brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi
74
setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis
sindrom ini
Evaluasi Pasien
Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan
hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes
hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah
indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal
Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan
Tatalaksana
Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari
sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi
postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang
reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi
neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki
beberapa risiko
lt Prev Next gt
2008 Copyright by Adefs
Powered by
75
(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35
Algoritme nyeri diabetik (WTE)
Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)
Patogenesis (textbook of diabetes)
Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)
Gambar Neurothesiometer
nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya
polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang
menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal
57
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus
secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta
reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat
terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang
langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini
menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah
cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus
radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke
distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan
dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari
lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan
pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada
ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering
kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap
utuh
Evaluasi pasien
Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit
atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral
Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial
Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan
73
bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara
langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada
saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi
untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan
ekstensi jari tengah dengan tahanan
Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah
pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi
radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set
cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan
keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang
Tatalaksana
Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid
direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi
Sindrom Torasik Outlet
Patofisiologi
Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan
temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara
defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet
neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus
brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi
74
setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis
sindrom ini
Evaluasi Pasien
Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan
hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes
hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah
indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal
Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan
Tatalaksana
Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari
sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi
postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang
reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi
neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki
beberapa risiko
lt Prev Next gt
2008 Copyright by Adefs
Powered by
75
Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah
yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-
traumatik
58
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus
secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta
reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat
terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang
langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini
menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah
cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus
radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke
distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan
dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari
lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan
pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada
ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering
kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap
utuh
Evaluasi pasien
Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit
atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral
Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial
Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan
73
bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara
langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada
saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi
untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan
ekstensi jari tengah dengan tahanan
Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah
pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi
radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set
cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan
keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang
Tatalaksana
Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid
direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi
Sindrom Torasik Outlet
Patofisiologi
Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan
temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara
defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet
neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus
brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi
74
setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis
sindrom ini
Evaluasi Pasien
Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan
hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes
hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah
indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal
Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan
Tatalaksana
Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari
sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi
postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang
reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi
neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki
beberapa risiko
lt Prev Next gt
2008 Copyright by Adefs
Powered by
75
59
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam
Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus
secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta
reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat
terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang
langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini
menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah
cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus
radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke
distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan
dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari
lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan
pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada
ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering
kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap
utuh
Evaluasi pasien
Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit
atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral
Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial
Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan
73
bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara
langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada
saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi
untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan
ekstensi jari tengah dengan tahanan
Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah
pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi
radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set
cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan
keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang
Tatalaksana
Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid
direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi
Sindrom Torasik Outlet
Patofisiologi
Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan
temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara
defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet
neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus
brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi
74
setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis
sindrom ini
Evaluasi Pasien
Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan
hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes
hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah
indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal
Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan
Tatalaksana
Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari
sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi
postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang
reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi
neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki
beberapa risiko
lt Prev Next gt
2008 Copyright by Adefs
Powered by
75
autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes
Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)
60
A low portable chair used prn when patients feel faint (
61
Pendahuluan
Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat
menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi
resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini
disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf
tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan
fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling
sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga
disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi
ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun
pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan
pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada
tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi
tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan
nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi
entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)
dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali
pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior
nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada
dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan
berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik
neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula
menyebabkan entrapmen nervus supraskapula
62
Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi
aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang
mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada
follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan
radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari
kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling
sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan
pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan
intervensi bedah hasil dan penyulit
Sindrom Terowongan Karpal
Anatomi Dan Patofisiologi
Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas
medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas
anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor
Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari
proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR
Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam
yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan
dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan
tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada
level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon
Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk
atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas
scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar
tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium
63
Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat
mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali
ketebalan pada fascia antebrachii
Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu
terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik
ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum
superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus
medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam
cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius
hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei
pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu
jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum
komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga
Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal
1) variasi perjalanan dari cabang thenar
2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal
3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan
4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi
cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri
medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal
terhadap ligamen carpal yang transversa
Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI
telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang
64
inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan
mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga
ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah
dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak
berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara
7 sampai 11 setelah pembedahan
Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin
terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa
tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah
penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait
hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-
teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari
isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien
dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak
nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien
normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih
mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi
saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala
terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama
pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan
nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah
yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
65
penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi
atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu
abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau
konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus
medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada
panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan
Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah
1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada
ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis
2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia
3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih
contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis
Variasi anatomis
Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang
berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis
nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan
tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya
ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang
mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu
otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang
66
terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor
digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan
medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi
sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap
pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang
sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan
terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya
Evaluasi Pasien
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi
dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda
tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan
diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas
67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada
keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada
situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk
menilai perburukan dari sindrom ini
Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus
Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan
atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari
pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu
pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -
meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot
tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan
Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap
pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang
memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus
67
Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan
mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling
bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum
pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI
juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan
seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah
jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi
sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid
Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi
dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi
aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur
jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial
ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular
aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)
kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan
karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak
dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan
diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji
pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan
ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia
pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan
04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus
radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari
04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran
jarak standar
Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus
medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis
68
kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin
Tatalaksana
Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan
tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam
obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat
manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS
yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam
terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter
hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6
bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd
Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf
Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana
konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus
menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya
dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik
pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik
Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih
cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik
Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai
pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris
salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus
palmaris superficial
Neuropati Ulnaris
69
Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering
kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua
area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi
Anatomi Dan Patofisiologi
Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor
carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis
ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh
ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa
retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan
merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam
empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu
sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi
tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan
pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas
sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor
yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli
berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau
jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai
CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi
Evaluasi pasien
Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal
yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-
gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan
terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari
70
tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan
menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari
jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal
Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-
bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom
ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku
sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada
sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma
( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam