NEUROLOGI MIGREN

BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Nyeri kepala merupakan keluhan yang paling sering ditemukan. Salah satu keluhan

tersebut adalah “nyeri kepala sebelah” atau yang dikenal sebagai migren. Tiga puluh

sampai empat puluh persen penduduk USA pernah mengalami nyeri kepala hebat pada

masa hidupnya, dimana nyeri tegang otot dan migrain menduduki peringkat nomor satu.1

Migrain merupakan penyakit yang sering terjadi di masyarakat baik mulai dari anak-

anak sampai dewasa, akan tetapi jarang setelah umur 40 tahun. Diperkirakan 9% dari

laki-laki, 16% dari wanita, dan 3-4% dari anak-anak menderita migren. Dua perseratus

dari kunjungan baru di unit rawat jalan penyakit saraf menderita nyeri kepala migrain. 2

Migrain merupakan nyeri kepala primer. Nyeri kepala biasanya terasa berdenyut di

satu sisi kepala (unilateral) dengan intensitas sedang sampai berat dan bertambah dengan

aktivitas. Dapat disertai mual dan atau muntah atau fonofobia dan fotofobia Banyaknya

dan frekuensi serangan sangat beraneka-ragam, dari tiap hari sampai satu serangan per

minggu atau bulan.1

Meski belum diketahui pasti penyebabnya, migrain diperkirakan terjadi akibat

adanya hiperaktivitas impuls listrik otak yang meningkatkan aliran darah di otak dan

mengakibatkan terjadinya pelebaran pembuluh darah otak serta proses inflamasi

(peradangan). Pelebaran dan inflamasi ini menyebabkan timbulnya nyeri dan gejala lain,

seperti mual. Semakin berat inflamasi yang terjadi, semakin berat pula migrain yang

diderita. Faktor genetik umumnya sangat berperan pada timbulnya migrain.3

1

Nyeri kepala ini merupakan penyakit yang sering menyebabkan disabilitas, di lain

pihak sampai saat ini tampaknya belum ada pengobatan yang dapat menyembuhkan

migren kecuali hanya usaha mengendalikan serangan nyeri kepala ini. Diagnosis yang

akurat, memberi penerangan mengenai penyakitnya, berusaha menenangkan pasien serta

memberi perhatian dan mengajak pasien bekerja sama dalam mengenal gejala dini dan

gejala migrain pada umumnya serta tindakan penanggulangannya merupakan bagian dari

penatalaksanaan migrain yang dapat menurunkan angka morbiditas pasien.1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

2

Migrain adalah serangan nyeri kepala berulang, dengan karakteristik

lokasi unilateral, berdenyut dan frekuensi, lama serta hebatnya rasa nyeri yang

beraneka ragam.2,3,4 Blau mengusulkan definisi migrain sebagai berikut nyeri

kepala yang berulang-ulang dan berlangsung 2-72 jam dan bebas nyeri antara

serangan nyeri kepalanya harus berhubungan dengan gangguan visual atau

gastrointestinal atau keduanya.2

Menurut internastinal headache society (IHS),migren adalah nyeri kepala

berulang dengan serangan nyeri yang berlansung selama 4-72 jam. Nyeri

biasanya sesisi (unilateral), sifatnya berdenyut, intensitas nyerinya sedang

sampai berat, diperhebat oleh aktivitas dan dapat disertai mual muntah,

fotofobia dan fonofobia. Secara umum migren dibagi menjadi migren dengan

aura dan migren tanpa aura.4

2.2 KLASIFIKASI5

2.2.1 Migren Tanpa Aura

Deskripsi: nyeri kepala berulang dengan manifestasi serangan selama 4-72

jam. Karakteristik nyeri kepala unilateral,berdenyut,intensitas sedang atau

berat,bertambah berat dengan aktivitas fisik yang rutin dan diikuti dengan

nausea dan atau fotofobia dan fonofobia.

Kriteria Diagnostik :

A. Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan yang memenuhi kriteria

B. Serangan nyeri kepala berlangsung selama 4-72 jam (tidak diobati atau

tidak berhasil diobati).

3

C. Nyeri kepala mempunyai sedikitnya dua diantara karakteristik berikut:

1. Lokasi unilateral

2. Kualitas berdenyut

3. Intensitas nyeri sedang atau berat

4. Keadaan bertambah berat oleh aktivitas fisik atau penderita

menghindari aktivitas fisik rutin (berjalan atau naik tangga).

D. Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini:

1. Nausea dan atau muntah

2. Fotofobia dan fonofobia

E. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain.

2.2.2 Migren Dengan Aura

Deskripsi :

Suatu serangan nyeri kepala berulang di mana didahului gejala neurologi fokal

yang reversible secara bertahap 5-20 menit dan berlangsung kurang dari 60

menit. Gambaran nyeri kepala yang menyerupai migren tanpa aura biasanya

timbul sesudah gejala aura.

1. Migren Dengan Aura Tipikal

Deskripsi:

Aura tipikal terdiri dari gejala visual dan atau sensoris dan /berbahasa. Yang

berkembang secara bertahap,durasi tidak boleh lebih dari 1 jam.bercempur

4

gambaran positif dan negative,kemudian menghilang sempurna yang

memenuhi migren tanpa aura.

Kriteria diagnostik :

A. adanya aura yang terdiri paling sedikit satu dari dibawah ini tetapi tidak

dijumpai kelemahan otot.

1. Gangguan visual yeng reversible seperti positif (cahaya yang berkedip-

kedip,bintik-bintik atau garis-garis) dan negative (hilangnnya

pengelihatan)

2. Gangguan sensoris yang reversible termasuk positif (pins and needles)

atau negative (hilang rasa/kebas)

3. Gangguan bicara disfasia yang reversible sempurna.

B. paling sedikit dua dari dibawah ini:

1. Gejala visual homonim dan atau dengan gejala sensoris unilateral.

2. Paling tidak timbul satu macam auara secara gradual > 5 menit dan

atau jenis aura yang lainnya > 5 menit.

3. Masing-masing gejala berlangsung >5 dan <60 menit.

2. Familial Hemiplegik Migren (FHM)

Deskripsi :

Migren dangan auara termasuk kelemahan motoric dan paling tidak ada

satu keturunana pertama atau kedua dari keluarga menderita migren dengan

auara termasuk kelemahan motoric.

5


A. sekurang-kurannya 2 serangan yang memenuhi kriteria

B. adanya auara berupa kelemahan motoric yang reversible disertai paling

sedikit satu dari dibawah ini:

1. Gejala visual yang reversible sempurna berupa gejala: positif

(cahaya yang berkedip-kedip,bintik-bintik atau garis-garis) dan

negative (hilangnnya pengelihatan)

2. Gangguan sensoris yang reversible termasuk positif (pins and

needles) atau negative (hilang rasa/kebas).

3. gangguan bicara disfasia yang reversible.

A. paling sedikit dua dari dibawah ini :

1. Paling tidak timbul satu macam auara secara gradual > 5 menit dan

atau jenis aura yang lainnya > 5 menit.

2. setiap gejala berlangsung >5 dan <24 jam.

3. Migren tanpa aura dimulai selama aura atau sesudah onset aura

selama 60 menit.

B. Paling tidak ada satu dari keluarga keturunan pertama atau kedua yang

menderita.

C. Tidak berkaitan dengan kelainan lain.

3. Sporadik Hemiplegik Migren

Deskripsi:

6

Migren dengan aura termasuk kelemahan motoric tetapi tidak terdapat pada

keluarga pada keturunan pertama atau kedua yang mempunya aura

termasuk juga kelemahan motorik.

Kriteria diagnostic;

A. Sekurang-kurannya 2 serangan yang memenuhi kriteria

B. Adanya auara berupa kelemahan motoric yang reversible disertai paling

sedikit satu dari dibawah ini:

1. Gejala visual yang reversible sempurna berupa gejala: positif

(cahaya yang berkedip-kedip,bintik-bintik atau garis-garis) dan

negative (hilangnnya pengelihatan)

2. Gangguan sensoris yang reversible termasuk positif (pins and

needles) atau negative (hilang rasa/kebas).

3. Gangguan bicara disfasia yang reversible.

C. Paling sedikit dua dari dibawah ini:

1. Paling tidak timbul satu macam auara secara gradual > 5 menit

dan atau jenis aura yang lainnya > 5 menit.

2. Setiap gejala berlangsung >5 dan <24 jam.

3. Migren tanpa aura dimulai selama adanya aura atau sesudah

onset aura dalam waktu 60 menit.

D. Tidak ada riwayat keluarga keturunan pertama atau kedua mengalami

serangan .

7

E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain.

4. Migren Tipe Basiler

Deskripsi :

Migren dengan aura yang berasal dari keterlibatan brain stem dan atau

keterlibatan kedua hemisfer secara simultan tetapi tidak dijumpainya

kelemahan motoric.


A. Sekurang-kurangnya 2 serangan yang memenuhi kriteria.

B. Dujumpai paling tidak 2 serangan aura yang reversible sempurna,tanpa

adanya kelemahan motorik :

1. Disatria

2. Vertigo

3. Tinnitus

4. Hypacusia

5. Diplopia

6. Gejala visual yang simultan kedua lapang pandang temporal dan nasal

dari kedua mata.

7. Ataksia

8. Kesadaran menurun

9. Parestesis bilateral simultan

8

C. Paling sedikit satu dari dibawah ini:

1. Paling tidak satu gejala aura yang timbul secara gradual > 5 menit dan

atau gejala aura lain yang terjadi lebih dari 5 menit.

2. Tiap gejala aura berlangsung > 5 menit dan < 60 menit.

D. Migren tanpa aura yang timbul pada waktu bersamaan denga aura ataupun

sesudah onset aura dalam waktu 60 menit.

E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain.

Gambar 2.1. Patofisiologi migren dengan aura dan tanpa aura6

2.2.3. Migraine with prolonged aura

Memenuhi kriteria migrain dengan aura tetapi aura terjadi selama lebih

dari 60 menit dan kurang dari 7 hari.7

2.2.4. Basilar migraine (menggantikan basilar artery migraine)

Memenuhi kriteria migrain dengan aura dengan dua atau lebih gejala

aura sebagai berikut: vertigo, tinnitus, penurunan pendengaran, ataksia, gejala

9

visual pada hemifield kedua mata, disartria, diplopia, parestesia bilateral,

paresis bilateralda penurunan derajat kesadaran.7

2.2.5.Migraine aura without headache (menggantikan migraine equivalent atau

achepalic migraine)

Memenuhi kriteria migren dengan aura tetepi tanpa disertai nyeri kepala7

2.2.6. Benign paroxysmal vertigo of childhood

Episode disekuilibrium, cemas, seringkali nystagmus atau muntah yang

timbul secara sporadis dalam waktu singkat.7

- Pemeriksaan neurologis normal.

- Pemeriksaan EEG normal

2.2.7. Migrainous infraction (menggantikan complicated migraine)

- Telah memenuhi kriteria migren dengan aura.

- Serangan yang terjadi sama persis dengan serangan yang sebelumnya,

akan tetapi defisit neurologis tidak sembuh sempurna dalam 7 hari dan atau

pada pemeriksaan neuroimaging didapatkan infark iskemik di daerah yang

sesuai. Penyebab infark yang lain disingkirkan dengan pemeriksaan yang

memadai.

2.2.8. Migrain oftalmoplegik

• Migren yang dicirikan oleh serangan berulang-ulang yang berhubungan

dengan paresis

• Tidak ada kelainan organik.

• Paresis pada saraf otak ke III, IV, VI

2.2.9. Migrain hemiplegic familial

Migrain dengan aura termasuk hemiparesis dengan criteria klinik yang

sama seperti migrain aura dan sekurang-kurangnya seorang keluarga terdekat

10

memiliki riwayat migren yang sama.

2.2.10. Migrain retinal

• Terjadi berulang kali dalam bentuk buta tidak lebih dari 1 jam.

• Gangguan okuler dan vaskuler tidak dijumpai.

2.2.11. Migrain yang berhubungan dengan intrakranial

• Gangguan intrakranial berhubungan dengan awitan secara temporal.

• Aura dan lokasi nyeri kepala berhubungan erat dengan jenis lesi

intrakranial.

2.3 EPIDEMIOLOGI

Migren terjadi pada hampir 30 juta penduduk amerika serikat, 75 % di

antaranya wanita. Migren dapat terjadi pada semua usia,tetapi biasanya muncul

pada usia 10-40 tahun dan angka kejadian menurun setelah usia 50 tahun.

Migren tanpa aura umumnya lebih banyak terjadi dibandingkan dengan migren

disertai aura dengan presentasi sebanyak 90 %.4

2.4 ETIOLOGI DAN FAKTOR PENCETUS

Sampai saat ini belum diketahui dengan pasti faktor penyebab migrain,

diduga sebagai gangguan neurobiologis, perubahan sensitivitas sistim saraf dan

avikasi sistem trigeminal-vaskular, sehingga migren termasuk dalam nyeri

kepala primer. Diketahui ada beberapa faktor pencetus timbulnya serangan

migrain yaitu:8

2.4.1. Menstruasi

Menstruasi biasa pada hari pertama menstruasi atau sebelumnya atau

perubahan hormonal. Beberapa wanita yang menderita migren merasakan

frekuensi serangan akan meningkat saat masa menstruasi. Bahkan ada

diantaranya yang hanya merasakan serangan migrain pada saat menstruasi.

11

Istilah ‘menstrual migraine’ sering digunakan untuk menyebut migrain yang

terjadi pada wanita saat dua hari sebelum menstruasi dan sehari setelahnya.

Penurunan kadar estrogen dalam darah menjadi penyebab utama terjadinya

migrain.

2.4.2. Kafein

Kafein terkandung dalam banyak produk makanan seperti minuman

ringan, teh, cokelat, dan kopi. Kafein dalam jumlah sedikit akan meningkatkan

kewaspadaan dan tenaga, namun bila diminum dalam dosis yang tinggi akan

menyebabkan gangguan tidur, lekas marah, cemas dan sakit kepala

2.4.3. Puasa dan terlambat makan

Puasa dapat mencetuskan terjadinya migrain oleh karena saat puasa terjadi

pelepasan hormon yang berhubungan dengan stress dan penurunan kadar gula

darah. Hal ini menyebabkan penderita migrain tidak dianjurkan untuk

berpuasa dalam jangka waktu yang lama.

2.4.4. Makanan

Misalnya akohol, coklat, susu, keju dan buah-buahan. Cokelat

dilaporkan sebagai salah satu penyebab terjadinya migrain, namun hal ini

dibantah oleh beberapa studi lainnya yang mengatakan tidak ada hubungan

antara cokelat dan sakit kepala migrain. Anggur merah dipercaya sebagai

pencetus terjadinya migrain, namun belum ada cukup bukti yang mengatakan

bahwa anggur putih juga bisa menyebabkan migrain. Tiramin (bahan kimia

yang terdapat dalam keju, anggur, bir, sosis, dan acar) dapat mencetuskan

terjadinya migrain, tetapi tidak terdapat bukti jika mengkonsumsi tiramin

dalam jumlah kecil akan menurunkan frekuensi serangan migrain. Penyedap

masakan atau MSG dilaporkan dapat menyebabkan sakit kepala, kemerahan

12

pada wajah, berkeringat dan berdebar debar jika dikonsumsi dalam jumlah

yang besar pada saat perut kosong. Fenomena ini biasa disebut Chinese

restaurant syndrome. Aspartam atau pemanis buatan yang banyak dijumpai

pada minuman diet dan makanan ringan, dapat menjadi pencetus migren bila

dimakan dalam jumlah besar dan jangka waktu yang lama.

2.4.5. Cahaya kilat atau berkelip

Cahaya yang terlalu terang dan intensitas perangsangan visual yang

terlalu tinggi akan menyebabkan sakit kepala pada manusia normal.

Mekanisme ini juga berlaku untuk penderita migrain yang memiliki kepekaan

cahaya yang lebih tinggi daripada manusia normal. Sinar matahari, televisi dan

lampu disko dilaporkan sebagai sumber cahaya yang menjadi faktor pencetus

migren.

2.4.6. Psikis

Baik pada peristiwa duka ataupun pada peristiwa bahagia (stress)

2.4.7. Banyak tidur atau kurang tidur

Gangguan mekanisme tidur seperti tidur terlalu lama, kurang tidur,

sering terjaga tengah malam, sangat erat hubungannya dengan migrain dan

tension headache, sehingga perbaikan dari mekanisme tidur ini akan sangat

membantu untuk mengurangi frekuensi timbulnya migrain. Tidur yang baik

juga dilaporkan dapat memperpendek durasi serangan migrain.

2.4.8. Faktor herediter

2.4.9. Faktor kepribadian

2.5 PATOFISIOLOGI

Sistem Trigemino Vascular

Pembuluh darah diotak dipersarafi oleh serat saraf yang mengandung

13

substansi P,neurokini A (NKA) dan calcitonin gene related peptid (CGRP).

Semua ini berasa dari ganglion nervus trigeminus sesisi . SP,NKA dan CGRP

menimbulkan pelebaran pembuluh darah arteri otak. Selain itu rangsangan oleh

serotonin pada ujung-ujubg saraf perivascular menyebabkan rasa nyeri dan

pelebaran pembuluh darah sesisi. Seperti diketahui waktu serangan migren

kadar serotonin dalam plasma meningkat. Dulu kita mengira bahawa

serotoninlah yang menyebabkan penyempitan pembuluh darah pada fase aura.

Pemikiran sekarang mengatakan bahwa serotonin bekerja melalusi sistem

trigemino vascular yang menyebabkan rasa nyeri kepala dan pelebaran

pembuluh darah.

Inti-inti Saraf di Batang Otak

Inti-inti saraf dibatang otak misalnya di rafe dan lokus sereleus

mempunyai hubugan dan reseptor-reseptor serotonin dan nonadrenalin. Juga

dengan pembuluh darah otak yang letaknya lebih tinggi dan sumsum tulang

daerah leher yang letaknya lebih rendah. Rangsangan pada inti-inti ini

menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah otak unilateral dan vasodilatasi

pembuluh darah di luar otak,misalnya di pelipis yang melebar dan berdenyut.

Trigger migren berasal dari:

1. Korteks serebri: respon terhadap emosi atau stress.

2. Thalamus: respon terhadap cahaya menyilaukan,suara bising,makanan,bau-

bau yang tajam.

3. Hipotalamus: respon terhadap perubahan lingkungan atau perubahan

hormonal.

4. Sirkulasi karotis interna atau karotis eksterna; respon terhadap vasodilator.

2.6 MANIFESTASI KLINIS

14

Terdapat empat fase yang umum terjadi pada penderita migren,tetapi semuanya

tidak harus dialami penderita. Fase-fase tersebut antara lain:4

1. Fase prodromal

Fase ini dialami oleh 40-60 % penderita migren. Gejala berupa perubahan

mood ,irritable,depresi atau euphoria,perasaan lemah,letih,lesu,tidur

berlebihan,menginginkan jenis makanan tertentu. Gejala ini muncul beberapa

jam atau beberapa hari sebelum fase nyeri kepala.

2. Fase Aura

Aura adalah gejala neurologis fokal kompleks yang mendahului atau

menyertai serangan migren. Fase ini muncul bertahap selama 5-20 menit,dan

bertahan kurang dari 60 menit. Aura ini dapat berupa sensasi

visual,sensorik,motoric,atau kombinasi dari aura-aura tersebut.

Aura visual muncul pada 64 % kasus dan merupakan gejala neurologis yang

paling umum terjadi. Yang khas untuk migren scintillating scotoma: tampak

bintik-bintik kecil yang banyak,gangguan visual homonym,gangguan salah

satu sisi lapang pandang,persepsi adanya cahaya berbagai warna yang

bergerak pelan (fenomena positif). Kelainan visual lainnya adalah adanya

skotoma (fenomena negatif) yang bisa timbul pada salah satu mata atau

kedua mata. Kedua fenomena ini bisa timbul bersamaan dan berbentuk zig-

zag. Aura pada migren biasanya hilang dalam beberapa menit dan kemudian

diikuti dengan periode laten sebelum timbulnya nyeri kepala,walaupun ada

juga yang melaporkan tanpa periode laten.

3. Fase Nyeri Kepala

Nyeri kepala migren biasanya berdenyut,unilateral dan awalnya berlokasi

didaerah frontotemporalis dan ocular,kemudian setelah 1-2 jam menyebar

15

secara difus kearah posterior. Serangan berlangsung selama 4-72 jam pada

orang dewasa,sedangkan pada anak-anak berlangsung selama 1-48 jam.

Intensitas nyeri berkisar dari sedang sampai berat dan dapat mengganggu

pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari.

4. Fase postdromal

Pasien mungkin merasa lelah,iritabel ,konsentrasi terganggu,dan perubahan

mood. Akan tetapi beberapa orang merasa segar atau euphoria setelah

serangan sedangkan yang lainnya merasa depresi dan lemas.

2.7 DIAGNOSIS

Kriteria diagnosis berdasarkan International headache society (HIS):4

1. Serangan nyeri kepala yang terjadi 5 kali atau lebih dengan gambaran klinis

yang sama selama 4-72 jam pada setiap serangan, dan terdapat periode bebas

gejala diantara serangan yang terjadi.

2. Terdapat dua atau lebih gambaran nyeri kepala di anataranya sebagai berikut:

• Nyeri sedang sampai berat

• Nyeri pada satu sisi kepala

• Nyeri kepala berdenyut

• Nyeri kepala yang diperberat oleh aktivitas sehari-hari seperti naik tangga

3. Terdapat satu atau lebih gejala lain di samping nyeri kepala yaitu:

• Gejala aura

• Mual selama nyeri kepala

16

• Fotofobia dan atau fonofobia selama nyeri kepala

4. Menyingkirkan nyeri kepala sekunder dari anamnesis dan pemeriksaan fisik.

2.8 PENATALAKSANAAN

Sasaran pengobatan Migren

Sasaran pengobatan tergantung lama dan intensitas nyeri,gejala

penyerta,derajat disabilitas serta respon awal dari pengobatan dan mungkin pula

ditemukan penyakit lain seperti epilepsy,ansietas,stroke,infark miokard. Karena

itu harusa hati-hati memberika obat. Bila ada gejala mual/muntah,obat diberikan

rektal,nasal,subkutan atau intravena.5

Tata laksanan pengobatan migren dapat dibagi menjadi 3 kategori:5

A. Langkah umum

Perlu menghindari penecetus nyeri,seperti perubahan pola

tidur,makanan,stress dan rutinitas sehari-hari,cahaya terang,kelap

kelip,perubahan cuaca,berada ditempat yang tinggi seperti gunung atau di

pesawat udara.

B. Terapi abortif

• Abortif non spesifik; pada serangan ringan sampai sedang atau serangan

berat atau berespon baik terhadap obat yang sama dapat dipakai:analgetik

OTCs (over the counters), NSAIDs (oral).

• Abortif sepsifik: bila tidak respon terhadap analgesic/NSAIDs,dipakai obat

spesifik seperti : triptans (naratriptans,rizatriptan,sumatriptan,zolmitriptan),

dihydro ergotamine (DHE) (obat golongan).

17

1. Analgetik

Obat pilihan pertama untuk serangan migren ringan dan sedang

adalah analgetik. Untuk mencegah drug overuse headache penggunaan

analgetik tunggal sebaiknya tidak lebih dari 15 hari perbulan dan

penggunaan analgetik kombinasi tidak lebih dari 10 hari dalam sebulan.

Pada table dibawah ini dicantumkan daftar obat analgetik untuk

pengobatan serangan migren akut disertai level of recommendation dari

masing-masing obat.

2. Antiemetik

Penggunaan antiemetik pada serangan migren akut direkomendasikan

untuk pengobatan nausea dan potensial emesis karena diasumsikan bahwa

obat-obatan antiemetic ini meningkatkan resorbsi analgetik.

Metoclopramide 20 mg direkomendasikan untuk dewasa dan remaja.

Untuk anak-anak sebaiknya diberikan domperidon 10 mg karena

kemungkinan timbulnya efek samping ekstrapiramidal pada penggunaan

metoclopramide.

3. Alkaloid ergot

Penelitian komperatif melaporkan bahwa triptan memiliki efikasi

yang lebih baik daripada alkaloid ergot. Keuntungan penggunaan alkaloid

ergot adalah angka rekurensinya lebih rendah pada beberapa pasien. Oleh

karena itu obat golongan ini sebaiknya penggunaannya terbatas pada

pasien dengan serangan migren yang sangat panjang atau dengan

rekurensi yang reguler. Merupakan agonis selektif reseptor

18

serotonin.4Senyawa satu-satunya yang memiliki bukti efikasi yang cukup

adalah ergotamine tartart dan dihydroergotamine 2 mg (oral dan

suppositoria). Alkaloid ergot dapat menginduksi drug overuse headache

sangat cepat pada dosis yang sangat rendah. Oleh karena itu

penggunaanya harus dibatasi hanya sampai 10 hari saja perbulan. Efek

samping terutama nausea,muntah,parestesi dan ergotisme. Kontra indikasi

pemeberian obat ini pada pasien dengan penyakit kardiovaskuler dan

serebovaskuler,penyakit Raynaud, hipertensi,gagal ginjal,kehamilan dan

masa laktasi.

4. Triptans

Untuk migren sedang sampai berat atau migren ringan sampai sedang

yang tidak respon terhadap analgesic atau NSAIDs. Sumatriptan s.c lebih

efektif karena cepat mencapai terapeutik efek (kurang lebih 15 menit)

pada 70-82 % penderita. Penderita harus mencoba satu macam obat untuk

2-3 kali serangan sebelum ingin menukar obat dengan jenis triptan lain.

Efek samping yang umum terjadi pada penggunaan semua jenis triptan :

nausea, paraestesia distal, fatigue. Kontra indikasi umumnya pada :

hipertensi arterial, penyakit jantung coroner, penyakit serebo vaskuler,

Raynaud disease, kehamilan dan laktasi, usia dibawah 18 tahun (kecuali

sumatriptan nasal spray ) dan usia diatas 65 tahun, penyakit hati atau gagal

ginjal.

Definisi pengobatan akut migren dianggap berhasil jika memenuhi kriteria

di bawah ini:5

19

1. Bebas nyeri sesudah 2 jam pengobatan

2. Perbaikan nyeri dari skala 2 (sedang ) atau 3 ( berat ) menjadi skala

nyeri kepala 1 (ringan ) atau skala 0 (tidak ada nyeri kepala ) sesudah 2

jam.

3. Efikasi pengobatan konsisten 2-3 x serangan.

4. Tidak ada nyeri kepa rekuren/berulang dan tidak ada pemakaian obat

lagi dalam waktu/pada 24 jam sesudah pengobatan berhasil.

C. Terapi preventif/profilaksis

Prinsip umum terapi preventif:

1. Mengurangi frekuensi berat dan lamanya serangan.

2. Meningkatkan respon pasien terhadap pengobatan

3. Meningkatkan aktivitas sehari-hari,serta pengurangan disabilitas.

Indikasi kriteria pemberian terapi preventif berdasarkan:

1. Serangan berulang >2 kali /minggu yang mengganggu

aktivitas,meskipun telah diberikan pengobatan akut yang adekuat.

2. Nyeri kepala migren yang sering atau berlangsung >48 jam.

3. Pengobatan akut gagal

4. Ada kontra indikasi obat,efek samping obat muncul,atau cenderung

over use terhadap terapi akut.

20

5. Munculnya gejala-gejala dan kondisi yang luar biasa, umpamanya

migren basiler hemiplegik, aura yang memanjang.

6. Keinginan permintaan penderita sendiri.

Formula prevensi migren5

• Pemakaian obat dosis rendah yang efektif dinaikan pelan-pelan sampai

dosis efektif. Efek klinik setelah 2-3 bulan.

• Pendidikan terhadap penderita

Teratur memakai obat,perlu diskusi rasional tentang pengobatan,efek

samping.

Evaluasi: headache diary merupakan suatu gold standart evaluasi

serangan,frekuensi,lama,beratnya serangan,disabilitas dan respon obat.

• Kondisi penyakit lain

Peduli kelaianan yang sedang diderita seperti stroke, infark miokard,

epilepsy dan ansietas, penderita hamil, hati-hati interaksi obat.

Obat preventif berdasarkan pertimbangan kondisi penderita.

• β blockers, menurunkan frekuensi serangan. Kontraindikasi penderita

asma, diabetes mellitus, penyakit vaskuler perifer, heart block, ibu hamil.

• Calcium channel blockers,efeknya agak lambat sampai beberapa bulan

mengurangi frekuensi serangan 50 %. Kontra indikasi: ibu hamil,

hipertensi, aritmia dan congestive heart failure.

21

• Serotonin receptor antagonists efektif mengurangi frekuensi sampai 50-64

%, efek sampingnya lesu,berat badan meningkat.

• Methysergide,untuk profilaksis serangan berat yang tidak respon terhadap

obat-obat abortif. Kontra indikasi: hipertensi, kelainan liver, ginjal, paru,

jantung, kehamilan, tromboflebitis. Efek samping : mual, kaku otot, batuk,

halusinasi. Pemakaiannya tidak lebih dari 6 bulan.

• Tricyclic antidepnosant. Kontraindikasi : kelainan liver, ginjal, paru,

glaucoma, hipertensi.

• Anti epileptics drug

Valproic acid suatu obat anti epilepsy,mempunyai bukti efikasi pada lebih

dari 1 placebo controlled trial sebagai profilaksis migren. Telah di

approved oleh FDA sejak tahun 2000,efikasinya setara dengan obat

profiilaksis lain yang telah di approved sebelumnya.

Profilaksis migren dianggap berhasil apabila frekuensi serangan migren

menurun setidaknya 50 % perbulan selama 3 bulan.5

Migren pada kehamilan5

Hampir semua obat migren kontra indikasi pada kehamilan, kecuali:

1. Parasetamol dapat diberikan pada segala masa kehamilan.

2. NSAIDs boleh diberika pada masa trisemester kedua masa kehamilan.

3. Pilihan obat profilaksis migren hanya magnesium dan metoprolol

diperbolehkan pada masa kehamialan.

22

Migren pada anak-anak dan remaja5

1. Obat analgetik yang direkomendasikan hanya:

• Ibuprofen 10 mg/kg BB

• Parasetamol 15 mg/kgBB

2. Antiemetikum pada anak dibawah umur 12 tahun adalah domperidon.

3. Sumatriptan nasal spray 5-20 mg hanya satu-satunnya yang dianjurkan

mempeunyai nilai positif pada placebo controlled trial pada anak-ank dan

remaja.

4. Oral triptan tidak menunjukan efikasi yang signifikan.

5. Ergotamine dilarang diberikan pada anak-anak dan remaja karena efek

samping dan juga cenderung jatuh pada drug induced headache.

Migren akut pada masa menstrual

Pengobatan Sama saja dengan migren non menstrual

a. Obat pilihan Naproxen sodium 2 x 550 mg/hari

b. Triptan dapat diberikan sebagai short term prophylaxis,yaitu:

• Naratriptan ( 2x 1 mg/hari selama 5 hari dimulai saat 2 hari sebelum

onset menstruasi)

• Frovatriptan (2 x 2,5 mg/hari diberikan selama 6 hari masa menstruasi)

2.9 Metaanalisis Penatalaksanaan Migrain Akut

2.9.1. The U.S. Headache Consortium

23

Tujuan pengobatan dan manajemen jangka panjang migrain akut menurut

The U.S. Headache Consortium yaitu menekankan pentingnya pendidikan

serta partisipasi pasien dalam pengelolaan migrain, dan membangun

komunikasi yang efektif. Tujuan pengobatan juga dirancang untuk

menghindari "Rebound" atau penggunaan obat yang berlebihan misalnya,

ergotamine Ergostat, opiat, analgesik, dan triptans dapat menyebabkan

medication overuse. Terapi pencegahan harus dipertimbangkan jika pasien

sakit kepala lebih dari dua kali seminggu. Jika pemberian obat oral tidak

mungkin karena mual atau jika agen oral gagal, alternatif metode administrasi

(rektal, hidung, atau subkutan intravena) dapat digunakan.9

Tabel 2.1. Guideline penatalaksanaan Migrain menurut The U.S. Headache Consortium 9

Tujuan Jangka Panjang Tujuan untuk pengobatan Serangan Akut

1. Mengurangi frekuensi dan keparahan

2. Mengurangi kecacatan3. Meningkatkan kualitas hidup4. Mencegah sakit kepala5. Hindari eskalasi penggunaan obat

sakit kepala6. Mendidik dan memungkinkan pasien

untuk mengelola penyakitnya

1. Mengobati secara cepat dan konsisten tanpa kekambuhan

2. Mengembalikan kemampuan pasien3. Minimalkan penggunaan back-up

(obat yang digunakan di rumah bila pengobatan lain gagal)

4. Optimalkan perawatan diri untuk manajemen keseluruhan

5. Efektif dalam biaya 6. Efek samping minimal atau tidak ada

24

Tabel 2.2. Penatalaksanaan Nonspesifik Migrain Akut menurut The U.S. Headache Consortium 9

25

Medikasi Dosis EfektivitasAnalgetik/NSAIDs1. Aspirin

2. Ibuprofen

3. Naproxen Sodium

4. Ketorolac

650-1000mg tiap 4-6 jamDosis maksimal :1grDosis inisial : 4gr

400-800mg tiap 6 jamDosis initial maksimal :800mg

275-550mg tiap 2-6jamDosis initial maksimal: 825mg

60mg IM tiap 15-30menitDosis maksimal : 120mg/hari (tidak melebihi 5 hari)

3

3

3

3

Narcotic Analgesic1. Meperidine 50-150mg IM atau IV

Dapat diulang 50-150mg tiap 3-4 jam

1 spray (1mg) dilubang hidungDapat diulang 1 jamDosis maksimal perhari : 4 spray Batas pemakaian 2 hari seminggu

3

4

Terapi ajuvan1. Metoclorpamid

2. Prochlorperazine

3.Isometheptene, acetaminophen, dichloralphenazone

10mg IV atau oral 20-30menit sebelum atau bersamaan dengan analgesik ringan, NSAID, atau derivat ergotamin

25mg oral atau suppositoriaMaksimal 3 dosis dalam 24 jam

Dosis inisial maksimal : 2 kapsulDiulang 1 kapsul tiap jam sampai dosis maksimal 5 kapsul tiap 12 jam dan 20 per bulanBatas penggunaan 2 hari seminggu

2

4

3

2.10 PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT scan dan MRI kepala

CTscan dan MRI dapa dilakukan dengan indikasi tertentu, seperti: pasien

baru pertama kali mengalami sakit kepala, ada perubahan dalam frekuensi

serta derajat keparahan sakit kepala, pasien mengeluh sakit kepala hebat,

sakit kepala persisten, adanya pemeriksaan neurologis abnormal, pasien

tidak meresponterhadap pengobatan, sakit kepala unilateral selalu pada sisi

yang sama disertai gejala neurologis kontralateral.10

Pungsi lumbal

Indikasinya adalah jika pasien baru pertama kali mengalami sakit kepala,

sakit kepala yang dirasakan adalah yang terburuk sepanjang hidupnya, sakit

kepala rekuren, onset cepat, progresif, kronik, dan sulit disembuhkan.

26

Sebelum dilakukan LP seharusnya dilakukan CT scan atau MRI terlebih dulu

untuk menyingkirkan adanya massa lesi yang dapat meningkatkan tekanan

intracranial.10

2.11 KOMPLIKASI5

1. Migren kronik

Deskripsi:

Nyeri kepala yang berlangsung > 15 hari dengan paling tidak ada 8 hari

serangan migren atau probable migraine dalam satu bulan selama lebih dari

3 bulan dan tidak adanya riwayat penggunaan obat berlebihan.


A. Nyeri kepala dalam > 15 hari per bulannya dan berlangsung lebih dari 3

bulan.

B. Didapti pada pasien yang mendapat > 5 serangan yang memenuhi kriteria

migren tanpa aura.

1. Mempunyai gejala paling tidak 2 dari dibawah ini:

A. Lokasi unilateral

B. Berdenyut

C. Intensitas nyeri sedang-berat

D. Bertambah berat apabila melakukan aktivitas fisik rutin seperti

berjalan atau naik tangga.

2. Mempunyai gejala paling tidak 1 dari dibawah ini:

27

A. Mual dan muntah

B. Fotofobia dan fonofobia.

C. Didapatkan perbaikan apabila diberikan obat triptan atau ergot pada

saat sebelum,yang diduga akan timbul gejala.

D. Tidak ada penggunaan obat berlebihan dan tidak berlaitan dengan

penyebab gangguan lain.

2. Status Migrenous

Deskripsi:

Suatu serangan migren berat yang berlangsung > 72 jam.

Migrenous Infark

Deskripsi:

Satu atau lebih tanda-tanda aura migren yang sehubungan dengan lesi

iskemika otak pada teritori yang sesuai,dibuktikan dengan pemeriksaan

neuroimaging.


A. Adanya serangan pada pasien migren dengan aura yang khas seperti

serangan sebelumnya kecuali satu atau lebih tanda-tanda aura yang

menetap lebih dari 60 menit.

B. Pemeriksaan neuroimaging menunjukan infark iskemia dengan area yang

sesuai.

C. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain.

28

BAB III

PENUTUP

3.1 KESIMPULAN

Migren adalah nyeri kepala berulang dengan serangan nyeri yang

berlansung selama 4-72 jam. Nyeri biasanya sesisi(unilateral) ,sifatnya

berdenyut,intensitas nyerinya sedang sampai berat, diperhebat oleh aktivitas

dan dapat disertai mual muntah,fotofobia dan fonofobia. 75 % di antaranya

wanita. Migren dapat terjadi pada semua usia,tetapi biasanya muncul pada usia

10-40 tahun dan angka kejadian menurun setelah usia 50 tahun. Migren tanpa

aura umumnya lebih banyak terjadi dibandingkan dengan migren disertai aura

dengan presentasi sebanyak 90 %.

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Sadeli H. A. 2006. Penatalaksanaan Terkini Nyeri Kepala Migrain. Dalam Kumpulan

Makalah Pertemuan Ilmiah Nasional II Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.

Airlangga University Press. Surabaya.

2. Harsono. 2005. Kapita Selekta Neurologi, edisi kedua. Gajahmada University Press.

Yogyakarta.

3. Purnomo H. 2006. Migrainous Vertigo. Dalam Kumpulan Makalah Pertemuan Ilmiah

Nasional II Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Airlangga University Press.

Surabaya.

4. Dewanto, G. Panduan praktis diagnosis dan tata laksanan penyakit saraf. Jakarta:EGC.

2009:102-105.

5. Machfoed, H. Konsensus nasional III diagnostic dan penatalaksanaan nyeri kepala.

Surabaya: AUP.2010:11-28.

30

6. Wibowo S., Gofir A. 2001. Farmakologi dalam Neurologi. Salemba Medika. Jakarta.

7. Bartleson JD. Treatment of migraine headaches. Mayo Clin Proc 1999;74:702-8.

8. Moore KL, Noble SL. Drug treatment of migraine: part I. Acute therapy and drug-rebound

headache. Am Fam Physician 1997;56: 2039-48.

9. Dooley M, Faulds D. Rizatriptan: a review of its efficacy in the management of migraine.

Drugs 1999;58:699-723.

10. Katzung, Bertram. Basic and Clinical Pharmacology. 10th edition. Boston:McGraw Hill.

2007. p 2895.

REFERAT ILMU PENYAKIT SARAF

MIGREN

Pembimbing: dr. Calvintinus Meliala , Sp.S

Disusun oleh

31

Nama: Reni Sela AgustinNIM: 10310317

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

UNIVERSITAS MALAHAYATI

RSU KABANJAHE

PERIODE 11 MEI – 6 JUNI 2015

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan sebaik-baiknya.

Ucapan terima kasih penulis ucapkan kepada seluruh pihak yang telah membantu dalam penyusunan makalah ini, khususnya kepada dr. Calvin Sp.S selaku pembimbing yang telah memberi bimbingan, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan sebaik-baiknya.

Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas di stase ilmu penyakit saraf dengan judul Migren pada kepaniteraan klinik senior di RS KABAN JAHE.

Dalam penyusunan makalah ini penulis masih merasa banyak kekurangan, untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun guna perbaikan ke depan.

Penulis berharap makalah ini dapat memberi banyak manfaat bagi penulis khususnya dan pembaca sekalian pada umumnya. Semoga makalah ini dapat memberi masukan bagi rekan-rekan yang ingin mengetahui masalah Migren.

32

Medan, Mei 2015

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................................... i

DAFTAR ISI.............................................................................................................. ii

BAB I PENDAHULUAN

I.1 Latar belakang............................................................................................. 1

BAB II PEMBAHASAN

2.1. Definisi...................................................................................................... 3

2.2. Klasifikasi.................................................................................................. 3

2.3. Epidemiologi............................................................................................. 11

2.4. Etiologi dan Faktor Pencetus..................................................................... 11

2.5. Patofisiologi............................................................................................... 14

2.6. Manifestasi Klinis...................................................................................... 15

2.7. Diagnosis................................................................................................... 16

2.8. Penatalaksanaan......................................................................................... 17

33

2.9. Metanalisis Penanganan Migrain Akut..................................................... 24

2.10.Pemeriksaan Penunjang............................................................................ 25

2.11. Komplikasi.............................................................................................. 26

BAB III PENUTUP

3.1. Kesimpulan................................................................................................ 29

DAFTAR PUSTAKA................................................................................................ 30

34

NEUROLOGI MIGREN

Documents