LAPORAN KASUSI. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien: By.AUmur
: 24 hari Jenis kelamin: Laki LakiAlamat
: Lamper mijen semarang selatan Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Bangsal
: PerinatologiNo. RM
: 321315Lahir
: 11 April 2015Masuk RS: 5 Mei 2015
Nama ayah: Tn.H.Umur
: 27 Tahun
Pekerjaan
: KaryawanPendidikan: SMANama ibu
: Ny. UUmur
: 24 Tahun
Pekerjaan
: Ibu Rumah TanggaPendidikan: SLTAII. DATA DASAR
Anamnesis
Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal
6 mei 2015 pukul di ruang Perinatologi dan didukung catatan
medis.Keluhan utama: Kuning
Keluhan tambahan : Bayi kurang aktif dan tidak mau minumRiwayat
Penyakit Sekarang
Sebelum masuk RS Ibu G1P0A0, usia 24 tahun, hamil 38 minggu,
riwayat haid teratur, siklus 28 hari, lama haid 7 hari per siklus.
Ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan selama kehamilan dan
sudah mendapat suntikan TT 2x waktu. Riwayat trauma sebelum
kehamilan disangkal. Riwayat konsumsi obat-obatan disangkal. Ibu
tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, tidak minum jamu-jamuan.
Riwayat darah tinggi disangkal, demam tinggi selama kehamilan
disangkal, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat
kencing manis disangkal.Nafsu makan selama kehamilan meningkat
(sehari 4-5x/hari ). Bayi lahir secara spontan ditolong oleh bidan
pada hari Sabtu, 11 april 2015 di ruang VK Srikandi RSUD Kota
Semarang. Jenis kelamin perempuan. Berat badan lahir 2600gram,
panjang badan 45cm, lingkar kepala 33cm, dan lingkar dada 31cm.
Saat lahir bayi menangis spontan, pernafasan teratur, frekuensi
denyut jantung lebih dari 100x/m, warna kulit kepala dan tubuh
kemerahan. Tonus otot sedang. Bayi nampak aktif.
Setelah 5 menit resusitasi, bayi menangis keras, HR.100x/m,
warna kulit kemerahan sampai ekstremitas, pernafasan teratur, tonus
otot kuat.
Setelah 10 menit resusitasi, bayi menangis keras, HR.100x/m,
warna kulit kemerahan sampai ekstremitas, pernafasan teratur, tonus
otot kuat.
APGAR Score 9-10-10.
Ketuban pecah saat persalinan, warna jernih, jumlah cukup, bau
khas. Plasenta lahir manual, kotiledon lengkap.
Bayi kemudian dirawat gabung bersama dengan ibu.Setelah masuk
RS
Ibu datang ke IGD RSUD kota Semarang pada tanggal 5 mei 2015
karena mengeluh kulit bayi berwarna kuning,bayi kurang aktif serta
tidak mau minum asi .Setelah masuk perinatologi: Rawat Hari 0
(5/5/2015):
Bayi menangis, menghisap cukup kuat, diet (+) 5-6x ASI, BAK +,
BAB +Usia 24 hr
BB: 3000grFU soreFU malamLab (5/5/2015)
TTVHR: 150x/mRR 46x/mt: 37C
N: i/t cukupHR: 140x/mRR 40x/mt: 36,8 C
N: i/t cukupHb: 13,8 g/dL
Ht: 40,4%
Leu: 10,2/ul
Trom: 94/uL
GDS : 54 mg/dl
Inkubator --Bil.direk: 5,71 mg/dL
Diet ++Bil.total: 7,92 mg/dL
Menangis + + Bil.indirek: -
Refleks Hisap + +
Ikterik ++
Rawat Hari 1 (6/5/15) Keluhan: bayi minum sedikit, ASI keluar
hanya sedikit O: ikterik (+) kramer III, bilirubin total 7,92
mg/dL, bilirubin direk 5,71 mg/dL
Ass : N aterm, BBLN, Hiperbilirubinemia Terapi yang didapat:
Inf D 10% 10cc/jam Fototerapi sampai dengan pagi
Injeksi Ampisulbactam 2 x 175mgUsia 25 hr
BB: 3000grFU pagiFU soreFU malam
TTVHR: 140x/mRR: 44x/mt: 36,6CN: i/t cukupHR: 152x/mRR 44x/mt:
36,8C
N: i/t cukupHR: 156x/mRR 52x/mt: 36,4C
N: i/t cukup
Inkubator ---
Diet +++
Menangis + + +
Hisap +++
Ikterik +++
Rawat hari 3 (7/5/15): Keluhan: bayi minum sedikit, ASI keluar
hanya sedikit O: ikterik (+) kramer III, Ass : N aterm, BBLN,
Hiperbilirubinemia
Terapi yang didapat:
Aff Inf D 10%
Injeksi Ampisulbactam 2 x 175 mg
Fototerapi sampai dengan sore ( ulangi lab Bilirubin total,
direk, dan indirek. Riwayat Penyakit Ibu dan Ayah Riwayat ibu
menderita diabetes mellitus, hipertensi ,asma, penyakit jantung,
penyakit ginjal, alergi, anemia, penyakit kelainan darah sebelum
hamil disangkal. Riwayat ibu keputihan berbau busuk atau menderita
penyakit menular seksual selama kehamilan atau pada saat proses
persalinan seperti misalnya gonorea, klamidia, trikomoniasis,
kandidiasis, vaginalis disangkal.
Riwayat ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan
selama istrinya hamil disangkal.
Riwayat ibu mengidap batuk-batuk lama lebih dari 3 minggu,
mendapat pengobatan paru selama 6 bulan serta kencing bewarna merah
selama kehamilan disangkal.
Riwayat ibu menderita demam tinggi selama proses kehamilan
disangkal
Riwayat ayah atau ibu merokok disangkalRiwayat Pemeriksaan
prenatal
Ibu rutin memeriksakan kehamilannya dan sudah mendapat suntikan
TT 2x. Riwayat trauma sebelum kehamilan disangkal, riwayat penyakit
darah tinggi dan kencing manis disangkal, riwayat minum jamu jamuan
disangkal oleh ibu. Ibu mempunyai kebiasan setiap hamil
dipijat.
Kesan : pemeliharaan prenatal baikRiwayat Persalinan dan
Kehamilan
Bayi lahir secara spontan dari ibu G1P0A0, usia 24 tahun, hamil
38 minggu ditolong oleh bidan pada 11 April 2015 di ruang VK
Srikandi RSUD Kota Semarang. Jenis kelamin perempuan. Berat badan
lahir 2600 gram, panjang badan 45cm, lingkar kepala 33cm, dan
lingkar dada 31cm.
Saat lahir bayi menangis spontan, pernafasan teratur, frekuensi
denyut jantung lebih dari 100x/m, warna kulit kepala dan tubuh
kemerahan. Tonus otot sedang. Bayi nampak aktif. Apgar Score
9-10-10. Ketuban pecah saat persalinan, warna jernih, jumlah cukup,
dan bau khas. Kesan: Neonatus Aterm, BBLN, vigorous baby.Riwayat
Perkembangan dan Pertumbuhan Anak
Pertumbuhan
Berat badan lahir: 2600 gram
Panjang badan: 45 cm
Lingkar kepala: 33 cm
Lingkar dada : 31 cm Perkembangan
Perkembangan anak belum dapat dinilai dan dievaluasiKesan :
BBLNTabel pertumbuhan berat badan
11/4/155/5/15
BB 2600gr3000gr
Riwayat Imunisasi
HbIG (+) dan Hb0 (+) BCG (-) Polio (-)Kesan : Imunisasi belum
sesuai dengan umur.Riwayat Keluarga Berencana
Ibu tidak menggunakan KBRiwayat Sosial Ekonomi
Ayah bekerja sebagai karyawan. Ibu sebagai Ibu Rumah
tangga.Biaya pengobatan anak ditanggung oleh jamkesmaskot.Kesan :
sosial ekonomi kurangData Keluarga
AyahIbu
Perkawinan11
Umur27 tahun24 tahun
Keadaan sehatSehatSehat
Data Perumahan
Kepemilikan rumah:Milik Orang Tua Keadaan rumah:Dinding rumah
terbuat dari tembok, 2 kamar tidur, kamar mandi di dalam rumah.
Sumber air bersih:Sumber air minum PAM. Limbah buangan dialirkan
ke saluran atau selokan yang ada di belakang rumah
Keadaan lingkungan:Jarak antar rumah berdekatan, cukup padat
Kesan : Jarak rumah berdekatan, cukup padatPemeriksaan
FisikPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 6 Mei 2015, di ruang
perinatologi. Bayi laki-laki usia 24 hari, berat badan lahir 2600
gram, panjang badan 45cm, lingkar kepala 33 cm, lingkar dada 31
cm.Kesan umum :
Compos mentis, bayi kurang aktif, bayi berat lahir normal,
sesuai masa kehamilan, ditemukan tanda-tanda neonatus aterm, bayi
tampak kuning seluruh tubuh, ikterik (+) kramer III.Tanda vital
Tekanan darah: tidak dilakukan pemeriksaan
Nadi
: 136 x/menit, isi dan tegangan cukup
Pernapasan: 40 x/menit
Suhu
: 36,5CStatus Internus
KepalaMesocephale, ubun-ubun besar masih terbuka, ukuran 1.5 x
1.5 cm, tidak tegang dan tidak menonjol, caput succedaneum (-),
cephal hematom (-), rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah
dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.
MataPupil bulat, isokor, 2mm/ 2mm, refleks cahaya (+/+) normal,
kornea jernih, sklera ikterik (+/+), konjungtiva anemis (-/-)
HidungNapas cuping hidung (-/-), bentuk normal, sekret (-/-),
septum deviasi (-) TelingaBentuk normal, membalik segera setelah
dilipat, discharge (-/-)
MulutSianosis (-), trismus (-), stomatitis (-), labioschizis
(-), palatoschizis (-) Thorax
Paru
Inspeksi:simetris, retraksi sternal (-)Palpasi:Stem fremitus
tidak dilakukan, aerola mammae 5 mm, papilla mammae teraba
menonjol.Perkusi :pemeriksaan tidak dilakukanAuskultasi:suara napas
vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), hantaran (-/-), suara
napas tambahan (-/-)Jantung
Inspeksi:Pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi:Ictus cordis tidak terabaPerkusi : Batas jantung sulit
dinilai
Auskultasi:Bunyi jantung I-II regular, murmur (-) gallop
(-)Abdomen
Inspeksi: Datar.Auskultasi: Bising usus (+)Palpasi: Supel, hepar
dan lien tidak teraba membesarPerkusi: Timpani
Tulang Belakang
Spina bifida (-), meningokel (-) GenitaliaPerempuan
Anorektal
Anus (+)
EkstremitasRajah tangan dan kaki sudah sempurna
SuperiorInferior
Deformitas- /-- /-
Akral dingin- /-- /-
Akral sianosis- /-- /-
Ikterik+/++ /+
CRT< 2 detik< 2 detik
TonusNormotonusNormotonus
Kulit
Lanugo (+) , sianotik (-), pucat (-), ikterik (+), sklerema
(-/-)
Refleks Primitif:
Refleks Hisap
: (+)
Refleks Rooting
: (+)
Refleks Moro
: (+)
Refleks Palmar Grasp: (+)
Refleks Plantar Grasp : (+) Pemeriksaan Penunjang TglHb
(g/dl)Ht (%)Leukosit
(uL)Trombosit
(uL)Bilirubin direk (mg/dL)Bilirubin total (mg/dL)Bilirubin
indirek (mg/dL)
5/5/1513,840,410,2945,717,92-
Pemeriksaan Khusus :
BALLARD SCORE
Maturitas neuromuskulerPoinMaturitas fisikPoin
Sikap tubuh4Kulit 3
Jendela siku-siku3Lanugo 3
Rekoil lengan3Lipatan telapak kaki3
Sudut popliteal3Payudara3
Tanda Selempang3Bentuk telinga3
Tumit ke kuping 3Genitalia (perempuan)4
Total19Total19
New Ballard Score = maturitas neuromuskular + maturitas
fisik
= 19 + 19
= 38
Kesan : kelahiran aterm 38-40 minggu
KURVA LUBCHENCO
BBL : 2600 gr
Usia Kehamilan : 38 minggu (HPHT dan ballard)Hasil : sesuai masa
kehamilan
APGAR SCORE 0 12APGAR SCORE1 menit2 menit3 menit
Tak ada100Denyut jantung222
Tak adaTak teraturBaik Pernafasan 222
Lemah Sedang Baik Tonus otot122
Tak adaMeringisMenangis Peka rangsang222
Biru/ putihMerah jambu ujung2 biruMerah jambuWarna 222
Total 91010
Kesan: Vigorous babyIII. RESUME
Bayi lahir secara spontan dari ibu G1P0A0, usia 24 tahun, hamil
38 minggu ditolong oleh bidan pada hari 11 April 2015 di ruang VK
Srikandi RSUD Kota Semarang. Jenis kelamin laki-laki. Berat badan
lahir 2600gram, panjang badan 45cm, lingkar kepala 33cm, dan
lingkar dada 31cm.
Saat lahir bayi menangis spontan, pernafasan teratur, frekuensi
denyut jantung lebih dari 100x/m, warna kulit kepala dan tubuh
kemerahan. Tonus otot sedang. Bayi nampak aktif. Apgar Score
9-10-10. Ketuban pecah saat persalinan, warna jernih, jumlah cukup,
dan bau khas. Setelah masuk RSIbu datang ke IGD RSUD kota Semarang
pada tanggal 5 mei 2015 karena mengeluh kulit bayi berwarna
kuning,bayi kurang aktif serta tidak mau minum asi .Setelah masuk
perinatologi: Rawat Hari 0 (5/5/2015):
Bayi menangis, menghisap cukup kuat, diet (+) 5-6x ASI, BAK +,
BAB +Usia 24 hr
BB: 3000grFU soreFU malamLab (5/5/2015)
TTVHR: 150x/mRR 46x/mt: 37C
N: i/t cukupHR: 140x/mRR 40x/mt: 36,8 C
N: i/t cukupHb: 13,8 g/dL
Ht: 40,4%
Leu: 10,2/ul
Trom: 94/uL
GDS : 54 mg/dl
Inkubator --Bil.direk: 5,71 mg/dL
Diet ++Bil.total: 7,92 mg/dL
Menangis + + Bil.indirek: -
Refleks Hisap + +
Ikterik ++
Rawat Hari 1 (6/5/15) Keluhan: bayi minum sedikit, ASI keluar
hanya sedikit O: ikterik (+) kramer III, bilirubin total 7,92
mg/dL, bilirubin direk 5,71 mg/dL
Ass : N aterm, BBLN, Hiperbilirubinemia
Terapi yang didapat:
Inf D 10% 10cc/jam
Fototerapi sampai dengan pagi
Injeksi Ampisulbactam 2 x 175mgUsia 25 hr
BB: 3000grFU pagiFU soreFU malam
TTVHR: 140x/m
RR: 44x/m
t: 36,6C
N: i/t cukupHR: 152x/mRR 44x/mt: 36,8C
N: i/t cukupHR: 156x/mRR 52x/mt: 36,4C
N: i/t cukup
Inkubator ---
Diet +++
Menangis + + +
Hisap +++
Ikterik +++
Rawat hari 2 (7/5/15): Keluhan: bayi minum sedikit, ASI keluar
hanya sedikit O: ikterik (+) kramer III, bilirubin total 7,92mg/dL,
bilirubin direk 5,71 mg/dL
Ass : N aterm, BBLN, Hiperbilirubinemia
Terapi yang didapat:
Aff Inf D 10%
Injeksi Ampisulbactam 2 x 175 mg stop sebelum pulang Fototerapi
sampai dengan sore ( ulangi lab Bilirubin total, direk, dan
indirek.Pemeriksaan Fisik tanggal 6 mei 2015, di ruang
perinatologi.Kesan umum :
Compos mentis, bayi kurang aktif, bayi berat lahir normal,
sesuai masa kehamilan, ditemukan tanda-tanda neonatus aterm, bayi
tampak kuning seluruh tubuh, ikterik (+) kramer III.
Tanda vital
Tekanan darah: tidak dilakukan pemeriksaan
Nadi
: 136 x/menit, isi dan tegangan cukup
Pernapasan: 40 x/menit
Suhu
: 36,5CStatus Internus
KepalaMesocephale, ubun-ubun besar masih terbuka, ukuran 1.5 x
1.5 cm, tidak tegang dan tidak menonjol, caput succedaneum (-),
cephal hematom (-), rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah
dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.
MataPupil bulat, isokor, 2mm/ 2mm, refleks cahaya (+/+) normal,
kornea jernih, sklera ikterik (+/+), konjungtiva anemis (-/-)
HidungNapas cuping hidung (-/-), bentuk normal, sekret (-/-),
septum deviasi (-) TelingaBentuk normal, membalik segera setelah
dilipat, discharge (-/-)
MulutSianosis (-), trismus (-), stomatitis (-), labioschizis
(-), palatoschizis (-) Thorax
Paru
Inspeksi:simetris, retraksi sternal (-)Palpasi:Stem fremitus
tidak dilakukan, aerola mammae 5 mm, papilla mammae teraba
menonjol.Perkusi :pemeriksaan tidak dilakukanAuskultasi:suara napas
vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), hantaran (-/-), suara
napas tambahan (-/-)Jantung
Inspeksi:Pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi:Ictus cordis tidak terabaPerkusi : Batas jantung sulit
dinilai
Auskultasi:Bunyi jantung I-II regular, murmur (-) gallop
(-)Abdomen
Inspeksi: Datar.Auskultasi: Bising usus (+)Palpasi: Supel, hepar
dan lien tidak teraba membesarPerkusi: Timpani
Tulang Belakang
Spina bifida (-), meningokel (-) GenitaliaPerempuan
Anorektal
Anus (+)
EkstremitasRajah tangan dan kaki sudah sempurna
SuperiorInferior
Deformitas- /-- /-
Akral dingin- /-- /-
Akral sianosis- /-- /-
Ikterik+/++ /+
CRT< 2 detik< 2 detik
TonusNormotonusNormotonus
Kulit
Lanugo (+), sianotik (-), pucat (-), ikterik (+), sklerema
(-/-)
Refleks Primitif:
Refleks Hisap
: (+)
Refleks Rooting
: (+)
Refleks Moro
: (+)
Refleks Palmar Grasp: (+)
Refleks Plantar Grasp : (+) Pemeriksaan Penunjang TglHb
(g/dl)Ht (%)Leukosit
(uL)Trombosit
(uL)Bilirubin direk (mg/dL)Bilirubin total (mg/dL)Bilirubin
indirek (mg/dL)
5/5/1513,440,410,2945,717,92-
Pemeriksaan khusus:
Ballard Score( kelahiran aterm 38-40 mingguKurva Lubchenko,
menurut HPHT ibu dan ballard( sesuai masa kehamilanApgar score(
Vigorous Baby Kesan: Neonatus Aterm, Sesuai masa kehamilan, BBLN,
vigorous baby.IV. DIAGNOSIS BANDING
1. Neonatus Aterm, SMK (Sesuai Masa Kehamilan)
2. Bayi Berat Lahir Normal (BBLN)3. Vigorous baby
4. Hiperbilirubinemia
- Pre hepatic
1. Infeksi
2. Inkompatibilitas darah
3. Kelainan enzim
Hepatic
1. Hepatitis
Post hepatic
1. Pemberian minum kurang
2. Obstruksi ductus koledokus 5. Neonatal Infeksi
Berdasarkan etiologi
i. Infeksi antenatal
1. Penyakit ibu
2. Ketuban
ii. Infeksi durante natal
1. Infeksi ascenden
2. Infeksi lintas amnion
3. Infeksi lintas jalan lahir
iii. Infeksi post natal
1. Perawatan tali pusat tidak steril
2. Nosocomial
3. Partus tindakan
4. Penolong persalinan
Berdasarkan waktu
i. Early onset < 72 jam
1. Ketuban pecah dini
2. Infeksi pada ibu
ii. Late onset (>72 jam )
1. Perawatan tali pusat
2. Nosocomial V. DIAGNOSIS KERJAa. Neonatus Aterm, SMKb. BBLNc.
Vigorous babyd. Hiperbilirubinemiae. Observasi Neonatal InfeksiVI.
TERAPIa) Medikamentosa
Inf D 10% 10cc/jam Injeksi Ampisulbactam 2 x 175mg
b) Diet ASI ad libs (jika asi perah 10 x 30cc)
Kebutuhan cairan bayi aterm usia 24 hari:150cc x 3kg =
450cc/hari = 18,75cc/jam Kebutuhan kalori: 3kg x 100 = 300kkal/hr
Kebutuhan protein: 3kg x 2 = 6g/hrc) Non-Medikamentosa
Fototerapi 1x24jam (kebutuhan cairan tambah 20% = tambah
90cc/hari selama fototerapi).VII. PROGRAM Pantau keadaan umum,
TTV.
Periksa darah rutin, bilirubin total, direk, dan indirek setelah
fototerapi.VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam: ad bonam
Quo ad sanationam: ad bonam
IX. USUL Lanjut fototerapi 1x24 jam dan periksa darah rutin,
bilirubin total, direk, dan indirek setelah fototerapi. Vaksin
polio 0 Transfusi tukar (atas indikasi)X. NASEHAT DI RUMAH Jaga
kehangatan bayi Rawat tali pusat Pemberian ASI eksklusif hingga
usia 6 bulan, berikan 2-3 jam sekali sebanyak-banyaknya Memberi
panduan posisi memberi ASI, makan makanan yang merangsang
pengeluaran ASI. Ibu harus selalu membersihkan puting susu sebelum
maupun sesudah menyusui. Jika ibu menggunakan botol susu, pastikan
botol susu dalam keadaan bersih dan harus selalu dicuci serta
direbus sebelum digunakan. (minimal mempunyai 7-8 botol) Lakukan
pemeriksaan kesehatan bayi secara rutin ke pusat pelayanan
kesehatan terdekat untuk memantau tumbuh kembang bayi serta
pemberian imunisasi dasar.
Ibu harus menemui dokter secepat mungkin jika bayinya :
Mempunyai masalah bernafas
Merintih Tampak berwarna kebiruan (sianotik)
Suhu tubuh 38C
Muntah atau buang air besar lebih dari biasanya, dan perubahan
konsistensi
Tersedak atau mengeluarkan ASI dari hidung saat menyusui
Kejang
Hindari asap rokok di sekitar bayi karena paru-paru bayi masih
sangat rentan terhadap infeksi pernapasan1