7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby
1/27
S.M.F ILMU PENYAKIT SARAF
FK. UWKS / RSUD .
Nama Dokter Muda :
No. Mhs :
Dokter Penguji/Pembimbing :
DOKUMEN MEDIK UNTUK Dokter Muda
IDENTITAS PENDERITA.
Nama pasien: No. CM :
Jenis kel. : Ruangan :
Umur : Tgl MR :
!lamat : Tgl Pemeriksaan :uku :
!gama :
tatus marital:
Pekerjaan :
SUBYEKTIF (S
DATA DASAR
AUTO / !ETEROANAMNESA
"eluhan utama :
Ri#a$at pen$akit sekarang :
Ri#a$at pen$akit dahulu :
Ri#a$at pengobatan :
Ri#a$at intoksikasi :
Ri#a$at sosial%ekonomi :
7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby
2/27
OBYEKTIF (O
STATUS INTERNE SIN"KAT #
&.& : T.& : Tekanan darah kanan ' kiri :
uhu &adan : Nadi : Perna(asan :
)i*i :
"epala : !bdomen
+eher : ,ati :
Paru ' paru : +impa :
Jantung : -tremitas :
STATUS PSIKIATRI SIN"KAT #
-mosi dan a((ek : Penerapan :
Proses berpikir : "emauan :
&entuk :
!rus :
0si :
"eerdasan : Psikomotor :0ngatan :
STATUS NEUROLO"IK #
!. "esan Umum :
% "esadaran :
"#alitati( : 1 ompos mentis /apatis /somnolen/ sopor/ subkoma / koma 2
"#antitati( : ).C. :
% Pembiaraan : Disartri :
Monoton :
anning :
!(asia : % Motorik :
% ensorik :
7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby
3/27
% !mnestik 1 !nomik 2 :
% "epala : % &entuk / besar : Muka : % Mask 1topeng2 :
% !simetri : % M$opathik :
% ikap paksa : % 3ullmoon :
% Tortiollis : % +ain ' lain :
&. Pemeriksaan "husus :
$. Ra%&'a%&a% Sea)ut Otak
% "aku kuduk : % &rud*inski tanda leher :
% +ase4ue : % &rud*inski tungkai
kontralateral :
% "emig : % &rud*inski tanda pipi :
% &rud*inski tanda s$mphisis
Pubis :
*. Sara+ Otak
N 0 "anan "iri
!nosmia : 5555 55..
,iposmia : 5555 555 Parosmia : 5555 555
,alusinasi : 5555 555
N 00
6isus : 5555 555
7ojana Penglihatan : 5555 555
Melihat #arna : 5555 555
3unduskopi : 5555 555
7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby
4/27
N 0008 068 6i "anan "iri
"edudukan bola mata : 555. 555
Pergerakan bola mata
ke nasal : 555. 555
"e Temporal atas: 555. 555
"e ba#ah : 555. 555
"e atas : 555. 555
Temporal ba#ah : 555. 555
Celah mata 1ptosis2 555. 555
PUP0+
&entuk 555 555
+ebar 555 555
Perbedaan lebar 555 555
Reaksi aha$a langsung 555 555
Reaksi aha$a konsensuil 555 555
Reaksi akomodasi 555 555
Reaksi kon9ergensi 555 555
N 6 "anan "iri
Cabang Motorik 555. 555
tot Masseter 555. 555
tot temporal 555. 555
tot pter$goideus int / -t 555. 555
Cabang sensorik 1 0 2 555. 555
1 00 2 555. 555
1 000 2 555. 555
Re(leks kornea langsung 555. 555
Re(leks kornea konsensuil 555. 555
7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby
5/27
N 600
;aktu diam :
"erutan dahi 555. 555
Tinggi alis 555. 555
udut mata 555. 555
+ipatan Nasolabial 555. 555
;aktu gerak :
Mengerut dahi 555. 555
Menutup mata 555. 555
&ersiul 555. 555
Memperlihatkan gigi 555. 555
Pengeapan
7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby
6/27
N 0>8 >
&agian Motorik :
uara biasa / parau / tak bersuara : menelan :
"edudukan arus phar$n 555. 555..
kanan kiri
"edudukan u9ula 5555 5555
Pergerakan arus phar$n / u9ula 5555 5555
6ernet ' rideau phenomenon 5555 5555
Detik jantung 5555 5555
&ising usus 5555 5555
&agian ensorik :
Re(leks muntah 1 phar$n 2 5555 5555
Re(leks palatum molle 5555 5555
N >0
Mengangkat bahu 5555 5555Memalingkan kepala 5555 5555
N >00
"edudukan lidah #aktu istirahat ke 5555 5555
"edudukan lidah #aktu gerak ke 5555 5555
!tro(i 5555 5555
3asikulasi / tremor 5555 5555
"ekuatan lidah menekan bag dlm pipi:
5555 5555
7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby
7/27
3. EXTREMITAS
A. SUPERIOR :
Inspeksi
Atrofi otot :
Pseudohypertrofi :
Palpasi
Nyeri :
Kontraktur :
Konsistensi :
Perkusi
Normal :
Reaksi myotonik :
Motorik
Kekuatan otot
( N.B : 5 = normal (!!"#$ % = dpt mela&an tahanan minimal ('5"#$ = dpt mela&an
)ra*itasi (5!"# $ + = dpt men))erakkan sendi (+5"#$ = msh ada kontraksi otot
( !"# $ ! = tidak ada )erak sama sekali ( !"#
, -en)an Kanan Kiri
, M. eltoid (A/duksi len)an atas# :
, M. Bi0eps (1le2i len)an /a&ah# :
, M. 3ri0eps (4kstensi len)an /a&ah#:
, 1le2i sendi per)elan)an tan)an :
, 42tensi sendi per)elan)an tan)an :
, Mem/uka ari,ari tan)an :
, Menutup ari,ari tan)an :
7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby
8/27
3onus otot :
3onus 6tot len)an kanan kiri
7ypotoni ............ ...............
8pastik ............ ...............
Ri)id ............ ...............
Re/ound phenomen ............ ..............
Refleks fisiolo)is : BPR :
3PR :
Refleks patolo)is : 7ofman :
3romner :
8ensi/ilitas
4ksteroseptik Kanan Kiri
Rasa nyeri superfi0ial :
Rasa suhu (panas 9 din)in# :
Rasa ra/a rin)an :
Propioseptik
Rasa )etar :
Rasa tekan :
Rasa nyeri tekan :
Rasa )erak dan posisi :
4nteroseptik
Referred pain :
Rasa kom/inasi
8tereo)nosis :
Baro)nosis :
raphestesia :
8ensory e2tin0tion :
7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby
9/27
-oss of /ody ima)e :
3&o point ta0tile dis0rimination :
B. INFERIOR :
Inspeksi
Atrofi otot :
Pseudohypertrofi :
Palpasi
Nyeri :
Kontraktur :
Konsistensi :
Perkusi
Normal :
Reaksi myotonik :
Motorik
Kekuatan 6tot
( N.B : 5 = normal (!!"#$ % = dpt mela&an tahanan minimal ('5"#$ = dpt mela&an
)ra*itasi (5!"# $ + = dpt men))erakkan sendi (+5"#$ = msh ada kontraksi otot
( !"# $ ! = tidak ada )erak sama sekali ( !"#
Kanan Kiri
3un)kai
1le2i arti0 0o2ae (tun)kai atas# :
42tensi arti0 0o2ae (tun)kai atas# :
1le2i sendi lutut (tun)kai /a&ah# :
42tensi sendi lutut (tun)kai /a&ah :
1le2i plantar kaki :
42tensi dorsal kaki :
7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby
10/27
erakan ari,ari :
3onus otot :
3onus 6tot tun)kai Kanan Kiri
7ypotoni .......... ........8pastik .......... ........
Ri)id ...........
Re/ound phenomen ........... .........
Refleks fisiolo)is : KPR :
APR :
Refleks patolo)is : Ba/insky :
;haddok :
6penheim :
ordon :
onda :
80haeffer :
Rossolimo :
ordon
Mendel < Be0htere&:
8transky :
8ensi/ilitas
4ksteroseptik Kanan Kiri
Rasa nyeri superfi0ial :
Rasa suhu (panas 9 din)in# :
Rasa ra/a rin)an :
Propioseptik
Rasa )etar :
Rasa tekan :
Rasa nyeri tekan :
7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby
11/27
Rasa )erak dan posisi :
4nteroseptik
Referred pain :
Rasa kom/inasi
8tereo)nosis :
Baro)nosis :
raphestesia :
8ensory e2tin0tion :
-oos of /ody ima)e :
3&o point ta0tile dis0rimination :
4. BADAN
Inspeksi :
Palpasi :
6tot perut :
6tot pin))an) :
Kedudukan diafra)ma: , erak :
, Istirahat :
Perkusi :
Auskultasi :
Motorik :
erakan 0er*i0al *erte/rae
1leksi
:
4kstensi
:
Rotasi
:
-ateral de*iaton :
7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby
12/27
erakan dari tu/uh
Mem/un)kuk :
4kstensi :
-ateral de*iaton :
Refleks,refleks
Refleks dindin) a/domen :
Refleks interskapula :
Refleks )luteal :
Refleks 0remaster :
Refleks anal :
,. KOLUMNA -ERTEBRALIS
"elainan lokal
koliosis :
"i(ose :
"i(oskoliosis :
)ibbus :
N$eri tekan / ketok lokal :
N$eri tekan sumbu :
N$eri tarik sumbu :
&esar tot 1sebutkan otot mana2 Respon terhadap perkusi
!tro(i : normal :
Pseudoh$pertro(i : reaksi m$otonik :
7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby
13/27
Palpasi tot
N$eri :
"ontraktur :
"onsistensi :
. "ERAKAN "ERAKAN IN-OLUNTER
Tremor : ;aktu istirahat
;aktu gerak
Chorea
!thetose
M$okloni
&allismus
Torsion spasme
3asikulasi
M$ok$mia
0. "AIT DAN KESEIMBAN"AN
"oordinasi
Jari tangan % jari tangan :
Jari tangan ' hidung :0bu jari kaki ' jari tangan :
Tumit ' lutut :
Pronasi ' supinasi :
Tapping dengan jari ' jari tangan :
Tapping dengan jari ' jari kaki :
)ait station
)ait : Jalan diatas tumit :
Jalan diatas jari kaki :
Tandem #alking :
Jalan lurus lalu putar :
Jalan mundur :
7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby
14/27
,opping :
&erdiri dengan satu kaki :
ebutkan maam ' maam )ait
,emiplegik gait :
pasti 1sissors2 gait :
Cerebellar gait :
Tabeti gait :
teppage gait :
;addling gait :
Parkinsonian gait :
Jiggling 1spasti ' ataksik2 gait :
tation :
Romberg test : jatuh ke 55555555.
1. FUN"SI LU!UR
!praia :
!leia :
!graphia :3ingeragnosia :
Membedakan kanan dan kiri :
!alulia :
2. REFLEKS REFLEKS PRIMITIF
)rasp re(leks :
nout re(leks :
uking re(leks :
Palmo ' mental re(leks :
$3. SUSUNAN SARAF OTONOM
Miksi :
7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby
15/27
ali9asi :
)angguan tropik : % kulit :
% rambut :
% kuku :
De(ekasi :
)angguan 9asomotor :
ekresi keringat :
rthostatik h$potensi :
$$. PEMERIKSAAN PENUN4AN"
Pemeriksaan P.! :
Pemeriksaan Radiologik :
Tengkorak : % Plain > ' 3oto :
% CT. an :
% Cerebral !ngiogra(i :
% MR0
Columna 9ertebralis : % Plain > ' 3oto :
% M$elogra(i / Caudogra(i :
% CT. ' san : % MR0
Pemeriksaan -.-.) :
Pemeriksaan dengan -hoene(alogra(i :
Pemeriksaan dengan Doppler :
Pemeriksaan -lektrodiagnostik :
% -.N.M.). / &.!.-.P / 6.-.P / ..-.P :
% -lektrik stimulasi dari sara( peri(er dan otot :
Pemeriksaan laboratorium :
7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby
16/27
Pemeriksaan tambahan :
KESIMPULAN?
!namnesis ?
Pemeriksaan 3isik :
DIA"NOSA BANDIN" #
ASSESMEN (A
DIA"NOSA
D5a&%o'a k5%5' #
7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby
17/27
D5a&%o'a to)5ka #
D5a&%o'a et5oo&5' #
PLANNIN" (P
TERAPI (T6
Tera)5 U7u7 #
Tera)5 k8u'u' #
DIA"NOSIS (D6 #
EDUKASI ( E6 #
7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby
18/27
MONITORIN" ( M6 #
PRO"NOSIS
+-M&!R P-M-R0"!!N +!NJUT!N
T)+............................................
:
:
!:
P:
7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby
19/27
7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby
20/27
7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby
21/27
7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby
22/27
7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby
23/27
7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby
24/27
7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby
25/27
7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby
26/27
7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby
27/27