Home >Documents >Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

Date post:24-Feb-2018
Category:
View:217 times
Download:0 times
Share this document with a friend
Transcript:
  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    1/27

    S.M.F ILMU PENYAKIT SARAF

    FK. UWKS / RSUD .

    Nama Dokter Muda :

    No. Mhs :

    Dokter Penguji/Pembimbing :

    DOKUMEN MEDIK UNTUK Dokter Muda

    IDENTITAS PENDERITA.

    Nama pasien: No. CM :

    Jenis kel. : Ruangan :

    Umur : Tgl MR :

    !lamat : Tgl Pemeriksaan :uku :

    !gama :

    tatus marital:

    Pekerjaan :

    SUBYEKTIF (S

    DATA DASAR

    AUTO / !ETEROANAMNESA

    "eluhan utama :

    Ri#a$at pen$akit sekarang :

    Ri#a$at pen$akit dahulu :

    Ri#a$at pengobatan :

    Ri#a$at intoksikasi :

    Ri#a$at sosial%ekonomi :

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    2/27

    OBYEKTIF (O

    STATUS INTERNE SIN"KAT #

    &.& : T.& : Tekanan darah kanan ' kiri :

    uhu &adan : Nadi : Perna(asan :

    )i*i :

    "epala : !bdomen

    +eher : ,ati :

    Paru ' paru : +impa :

    Jantung : -tremitas :

    STATUS PSIKIATRI SIN"KAT #

    -mosi dan a((ek : Penerapan :

    Proses berpikir : "emauan :

    &entuk :

    !rus :

    0si :

    "eerdasan : Psikomotor :0ngatan :

    STATUS NEUROLO"IK #

    !. "esan Umum :

    % "esadaran :

    "#alitati( : 1 ompos mentis /apatis /somnolen/ sopor/ subkoma / koma 2

    "#antitati( : ).C. :

    % Pembiaraan : Disartri :

    Monoton :

    anning :

    !(asia : % Motorik :

    % ensorik :

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    3/27

    % !mnestik 1 !nomik 2 :

    % "epala : % &entuk / besar : Muka : % Mask 1topeng2 :

    % !simetri : % M$opathik :

    % ikap paksa : % 3ullmoon :

    % Tortiollis : % +ain ' lain :

    &. Pemeriksaan "husus :

    $. Ra%&'a%&a% Sea)ut Otak

    % "aku kuduk : % &rud*inski tanda leher :

    % +ase4ue : % &rud*inski tungkai

    kontralateral :

    % "emig : % &rud*inski tanda pipi :

    % &rud*inski tanda s$mphisis

    Pubis :

    *. Sara+ Otak

    N 0 "anan "iri

    !nosmia : 5555 55..

    ,iposmia : 5555 555 Parosmia : 5555 555

    ,alusinasi : 5555 555

    N 00

    6isus : 5555 555

    7ojana Penglihatan : 5555 555

    Melihat #arna : 5555 555

    3unduskopi : 5555 555

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    4/27

    N 0008 068 6i "anan "iri

    "edudukan bola mata : 555. 555

    Pergerakan bola mata

    ke nasal : 555. 555

    "e Temporal atas: 555. 555

    "e ba#ah : 555. 555

    "e atas : 555. 555

    Temporal ba#ah : 555. 555

    Celah mata 1ptosis2 555. 555

    PUP0+

    &entuk 555 555

    +ebar 555 555

    Perbedaan lebar 555 555

    Reaksi aha$a langsung 555 555

    Reaksi aha$a konsensuil 555 555

    Reaksi akomodasi 555 555

    Reaksi kon9ergensi 555 555

    N 6 "anan "iri

    Cabang Motorik 555. 555

    tot Masseter 555. 555

    tot temporal 555. 555

    tot pter$goideus int / -t 555. 555

    Cabang sensorik 1 0 2 555. 555

    1 00 2 555. 555

    1 000 2 555. 555

    Re(leks kornea langsung 555. 555

    Re(leks kornea konsensuil 555. 555

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    5/27

    N 600

    ;aktu diam :

    "erutan dahi 555. 555

    Tinggi alis 555. 555

    udut mata 555. 555

    +ipatan Nasolabial 555. 555

    ;aktu gerak :

    Mengerut dahi 555. 555

    Menutup mata 555. 555

    &ersiul 555. 555

    Memperlihatkan gigi 555. 555

    Pengeapan

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    6/27

    N 0>8 >

    &agian Motorik :

    uara biasa / parau / tak bersuara : menelan :

    "edudukan arus phar$n 555. 555..

    kanan kiri

    "edudukan u9ula 5555 5555

    Pergerakan arus phar$n / u9ula 5555 5555

    6ernet ' rideau phenomenon 5555 5555

    Detik jantung 5555 5555

    &ising usus 5555 5555

    &agian ensorik :

    Re(leks muntah 1 phar$n 2 5555 5555

    Re(leks palatum molle 5555 5555

    N >0

    Mengangkat bahu 5555 5555Memalingkan kepala 5555 5555

    N >00

    "edudukan lidah #aktu istirahat ke 5555 5555

    "edudukan lidah #aktu gerak ke 5555 5555

    !tro(i 5555 5555

    3asikulasi / tremor 5555 5555

    "ekuatan lidah menekan bag dlm pipi:

    5555 5555

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    7/27

    3. EXTREMITAS

    A. SUPERIOR :

    Inspeksi

    Atrofi otot :

    Pseudohypertrofi :

    Palpasi

    Nyeri :

    Kontraktur :

    Konsistensi :

    Perkusi

    Normal :

    Reaksi myotonik :

    Motorik

    Kekuatan otot

    ( N.B : 5 = normal (!!"#$ % = dpt mela&an tahanan minimal ('5"#$ = dpt mela&an

    )ra*itasi (5!"# $ + = dpt men))erakkan sendi (+5"#$ = msh ada kontraksi otot

    ( !"# $ ! = tidak ada )erak sama sekali ( !"#

    , -en)an Kanan Kiri

    , M. eltoid (A/duksi len)an atas# :

    , M. Bi0eps (1le2i len)an /a&ah# :

    , M. 3ri0eps (4kstensi len)an /a&ah#:

    , 1le2i sendi per)elan)an tan)an :

    , 42tensi sendi per)elan)an tan)an :

    , Mem/uka ari,ari tan)an :

    , Menutup ari,ari tan)an :

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    8/27

    3onus otot :

    3onus 6tot len)an kanan kiri

    7ypotoni ............ ...............

    8pastik ............ ...............

    Ri)id ............ ...............

    Re/ound phenomen ............ ..............

    Refleks fisiolo)is : BPR :

    3PR :

    Refleks patolo)is : 7ofman :

    3romner :

    8ensi/ilitas

    4ksteroseptik Kanan Kiri

    Rasa nyeri superfi0ial :

    Rasa suhu (panas 9 din)in# :

    Rasa ra/a rin)an :

    Propioseptik

    Rasa )etar :

    Rasa tekan :

    Rasa nyeri tekan :

    Rasa )erak dan posisi :

    4nteroseptik

    Referred pain :

    Rasa kom/inasi

    8tereo)nosis :

    Baro)nosis :

    raphestesia :

    8ensory e2tin0tion :

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    9/27

    -oss of /ody ima)e :

    3&o point ta0tile dis0rimination :

    B. INFERIOR :

    Inspeksi

    Atrofi otot :

    Pseudohypertrofi :

    Palpasi

    Nyeri :

    Kontraktur :

    Konsistensi :

    Perkusi

    Normal :

    Reaksi myotonik :

    Motorik

    Kekuatan 6tot

    ( N.B : 5 = normal (!!"#$ % = dpt mela&an tahanan minimal ('5"#$ = dpt mela&an

    )ra*itasi (5!"# $ + = dpt men))erakkan sendi (+5"#$ = msh ada kontraksi otot

    ( !"# $ ! = tidak ada )erak sama sekali ( !"#

    Kanan Kiri

    3un)kai

    1le2i arti0 0o2ae (tun)kai atas# :

    42tensi arti0 0o2ae (tun)kai atas# :

    1le2i sendi lutut (tun)kai /a&ah# :

    42tensi sendi lutut (tun)kai /a&ah :

    1le2i plantar kaki :

    42tensi dorsal kaki :

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    10/27

    erakan ari,ari :

    3onus otot :

    3onus 6tot tun)kai Kanan Kiri

    7ypotoni .......... ........8pastik .......... ........

    Ri)id ...........

    Re/ound phenomen ........... .........

    Refleks fisiolo)is : KPR :

    APR :

    Refleks patolo)is : Ba/insky :

    ;haddok :

    6penheim :

    ordon :

    onda :

    80haeffer :

    Rossolimo :

    ordon

    Mendel < Be0htere&:

    8transky :

    8ensi/ilitas

    4ksteroseptik Kanan Kiri

    Rasa nyeri superfi0ial :

    Rasa suhu (panas 9 din)in# :

    Rasa ra/a rin)an :

    Propioseptik

    Rasa )etar :

    Rasa tekan :

    Rasa nyeri tekan :

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    11/27

    Rasa )erak dan posisi :

    4nteroseptik

    Referred pain :

    Rasa kom/inasi

    8tereo)nosis :

    Baro)nosis :

    raphestesia :

    8ensory e2tin0tion :

    -oos of /ody ima)e :

    3&o point ta0tile dis0rimination :

    4. BADAN

    Inspeksi :

    Palpasi :

    6tot perut :

    6tot pin))an) :

    Kedudukan diafra)ma: , erak :

    , Istirahat :

    Perkusi :

    Auskultasi :

    Motorik :

    erakan 0er*i0al *erte/rae

    1leksi

    :

    4kstensi

    :

    Rotasi

    :

    -ateral de*iaton :

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    12/27

    erakan dari tu/uh

    Mem/un)kuk :

    4kstensi :

    -ateral de*iaton :

    Refleks,refleks

    Refleks dindin) a/domen :

    Refleks interskapula :

    Refleks )luteal :

    Refleks 0remaster :

    Refleks anal :

    ,. KOLUMNA -ERTEBRALIS

    "elainan lokal

    koliosis :

    "i(ose :

    "i(oskoliosis :

    )ibbus :

    N$eri tekan / ketok lokal :

    N$eri tekan sumbu :

    N$eri tarik sumbu :

    &esar tot 1sebutkan otot mana2 Respon terhadap perkusi

    !tro(i : normal :

    Pseudoh$pertro(i : reaksi m$otonik :

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    13/27

    Palpasi tot

    N$eri :

    "ontraktur :

    "onsistensi :

    . "ERAKAN "ERAKAN IN-OLUNTER

    Tremor : ;aktu istirahat

    ;aktu gerak

    Chorea

    !thetose

    M$okloni

    &allismus

    Torsion spasme

    3asikulasi

    M$ok$mia

    0. "AIT DAN KESEIMBAN"AN

    "oordinasi

    Jari tangan % jari tangan :

    Jari tangan ' hidung :0bu jari kaki ' jari tangan :

    Tumit ' lutut :

    Pronasi ' supinasi :

    Tapping dengan jari ' jari tangan :

    Tapping dengan jari ' jari kaki :

    )ait station

    )ait : Jalan diatas tumit :

    Jalan diatas jari kaki :

    Tandem #alking :

    Jalan lurus lalu putar :

    Jalan mundur :

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    14/27

    ,opping :

    &erdiri dengan satu kaki :

    ebutkan maam ' maam )ait

    ,emiplegik gait :

    pasti 1sissors2 gait :

    Cerebellar gait :

    Tabeti gait :

    teppage gait :

    ;addling gait :

    Parkinsonian gait :

    Jiggling 1spasti ' ataksik2 gait :

    tation :

    Romberg test : jatuh ke 55555555.

    1. FUN"SI LU!UR

    !praia :

    !leia :

    !graphia :3ingeragnosia :

    Membedakan kanan dan kiri :

    !alulia :

    2. REFLEKS REFLEKS PRIMITIF

    )rasp re(leks :

    nout re(leks :

    uking re(leks :

    Palmo ' mental re(leks :

    $3. SUSUNAN SARAF OTONOM

    Miksi :

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    15/27

    ali9asi :

    )angguan tropik : % kulit :

    % rambut :

    % kuku :

    De(ekasi :

    )angguan 9asomotor :

    ekresi keringat :

    rthostatik h$potensi :

    $$. PEMERIKSAAN PENUN4AN"

    Pemeriksaan P.! :

    Pemeriksaan Radiologik :

    Tengkorak : % Plain > ' 3oto :

    % CT. an :

    % Cerebral !ngiogra(i :

    % MR0

    Columna 9ertebralis : % Plain > ' 3oto :

    % M$elogra(i / Caudogra(i :

    % CT. ' san : % MR0

    Pemeriksaan -.-.) :

    Pemeriksaan dengan -hoene(alogra(i :

    Pemeriksaan dengan Doppler :

    Pemeriksaan -lektrodiagnostik :

    % -.N.M.). / &.!.-.P / 6.-.P / ..-.P :

    % -lektrik stimulasi dari sara( peri(er dan otot :

    Pemeriksaan laboratorium :

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    16/27

    Pemeriksaan tambahan :

    KESIMPULAN?

    !namnesis ?

    Pemeriksaan 3isik :

    DIA"NOSA BANDIN" #

    ASSESMEN (A

    DIA"NOSA

    D5a&%o'a k5%5' #

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    17/27

    D5a&%o'a to)5ka #

    D5a&%o'a et5oo&5' #

    PLANNIN" (P

    TERAPI (T6

    Tera)5 U7u7 #

    Tera)5 k8u'u' #

    DIA"NOSIS (D6 #

    EDUKASI ( E6 #

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    18/27

    MONITORIN" ( M6 #

    PRO"NOSIS

    +-M&!R P-M-R0"!!N +!NJUT!N

    T)+............................................

    :

    :

    !:

    P:

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    19/27

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    20/27

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    21/27

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    22/27

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    23/27

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    24/27

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    25/27

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    26/27

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    27/27

Embed Size (px)
Recommended