Top Banner

of 27

Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

Feb 24, 2018

Download

Documents

Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    1/27

    S.M.F ILMU PENYAKIT SARAF

    FK. UWKS / RSUD .

    Nama Dokter Muda :

    No. Mhs :

    Dokter Penguji/Pembimbing :

    DOKUMEN MEDIK UNTUK Dokter Muda

    IDENTITAS PENDERITA.

    Nama pasien: No. CM :

    Jenis kel. : Ruangan :

    Umur : Tgl MR :

    !lamat : Tgl Pemeriksaan :uku :

    !gama :

    tatus marital:

    Pekerjaan :

    SUBYEKTIF (S

    DATA DASAR

    AUTO / !ETEROANAMNESA

    "eluhan utama :

    Ri#a$at pen$akit sekarang :

    Ri#a$at pen$akit dahulu :

    Ri#a$at pengobatan :

    Ri#a$at intoksikasi :

    Ri#a$at sosial%ekonomi :

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    2/27

    OBYEKTIF (O

    STATUS INTERNE SIN"KAT #

    &.& : T.& : Tekanan darah kanan ' kiri :

    uhu &adan : Nadi : Perna(asan :

    )i*i :

    "epala : !bdomen

    +eher : ,ati :

    Paru ' paru : +impa :

    Jantung : -tremitas :

    STATUS PSIKIATRI SIN"KAT #

    -mosi dan a((ek : Penerapan :

    Proses berpikir : "emauan :

    &entuk :

    !rus :

    0si :

    "eerdasan : Psikomotor :0ngatan :

    STATUS NEUROLO"IK #

    !. "esan Umum :

    % "esadaran :

    "#alitati( : 1 ompos mentis /apatis /somnolen/ sopor/ subkoma / koma 2

    "#antitati( : ).C. :

    % Pembiaraan : Disartri :

    Monoton :

    anning :

    !(asia : % Motorik :

    % ensorik :

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    3/27

    % !mnestik 1 !nomik 2 :

    % "epala : % &entuk / besar : Muka : % Mask 1topeng2 :

    % !simetri : % M$opathik :

    % ikap paksa : % 3ullmoon :

    % Tortiollis : % +ain ' lain :

    &. Pemeriksaan "husus :

    $. Ra%&'a%&a% Sea)ut Otak

    % "aku kuduk : % &rud*inski tanda leher :

    % +ase4ue : % &rud*inski tungkai

    kontralateral :

    % "emig : % &rud*inski tanda pipi :

    % &rud*inski tanda s$mphisis

    Pubis :

    *. Sara+ Otak

    N 0 "anan "iri

    !nosmia : 5555 55..

    ,iposmia : 5555 555 Parosmia : 5555 555

    ,alusinasi : 5555 555

    N 00

    6isus : 5555 555

    7ojana Penglihatan : 5555 555

    Melihat #arna : 5555 555

    3unduskopi : 5555 555

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    4/27

    N 0008 068 6i "anan "iri

    "edudukan bola mata : 555. 555

    Pergerakan bola mata

    ke nasal : 555. 555

    "e Temporal atas: 555. 555

    "e ba#ah : 555. 555

    "e atas : 555. 555

    Temporal ba#ah : 555. 555

    Celah mata 1ptosis2 555. 555

    PUP0+

    &entuk 555 555

    +ebar 555 555

    Perbedaan lebar 555 555

    Reaksi aha$a langsung 555 555

    Reaksi aha$a konsensuil 555 555

    Reaksi akomodasi 555 555

    Reaksi kon9ergensi 555 555

    N 6 "anan "iri

    Cabang Motorik 555. 555

    tot Masseter 555. 555

    tot temporal 555. 555

    tot pter$goideus int / -t 555. 555

    Cabang sensorik 1 0 2 555. 555

    1 00 2 555. 555

    1 000 2 555. 555

    Re(leks kornea langsung 555. 555

    Re(leks kornea konsensuil 555. 555

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    5/27

    N 600

    ;aktu diam :

    "erutan dahi 555. 555

    Tinggi alis 555. 555

    udut mata 555. 555

    +ipatan Nasolabial 555. 555

    ;aktu gerak :

    Mengerut dahi 555. 555

    Menutup mata 555. 555

    &ersiul 555. 555

    Memperlihatkan gigi 555. 555

    Pengeapan

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    6/27

    N 0>8 >

    &agian Motorik :

    uara biasa / parau / tak bersuara : menelan :

    "edudukan arus phar$n 555. 555..

    kanan kiri

    "edudukan u9ula 5555 5555

    Pergerakan arus phar$n / u9ula 5555 5555

    6ernet ' rideau phenomenon 5555 5555

    Detik jantung 5555 5555

    &ising usus 5555 5555

    &agian ensorik :

    Re(leks muntah 1 phar$n 2 5555 5555

    Re(leks palatum molle 5555 5555

    N >0

    Mengangkat bahu 5555 5555Memalingkan kepala 5555 5555

    N >00

    "edudukan lidah #aktu istirahat ke 5555 5555

    "edudukan lidah #aktu gerak ke 5555 5555

    !tro(i 5555 5555

    3asikulasi / tremor 5555 5555

    "ekuatan lidah menekan bag dlm pipi:

    5555 5555

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    7/27

    3. EXTREMITAS

    A. SUPERIOR :

    Inspeksi

    Atrofi otot :

    Pseudohypertrofi :

    Palpasi

    Nyeri :

    Kontraktur :

    Konsistensi :

    Perkusi

    Normal :

    Reaksi myotonik :

    Motorik

    Kekuatan otot

    ( N.B : 5 = normal (!!"#$ % = dpt mela&an tahanan minimal ('5"#$ = dpt mela&an

    )ra*itasi (5!"# $ + = dpt men))erakkan sendi (+5"#$ = msh ada kontraksi otot

    ( !"# $ ! = tidak ada )erak sama sekali ( !"#

    , -en)an Kanan Kiri

    , M. eltoid (A/duksi len)an atas# :

    , M. Bi0eps (1le2i len)an /a&ah# :

    , M. 3ri0eps (4kstensi len)an /a&ah#:

    , 1le2i sendi per)elan)an tan)an :

    , 42tensi sendi per)elan)an tan)an :

    , Mem/uka ari,ari tan)an :

    , Menutup ari,ari tan)an :

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    8/27

    3onus otot :

    3onus 6tot len)an kanan kiri

    7ypotoni ............ ...............

    8pastik ............ ...............

    Ri)id ............ ...............

    Re/ound phenomen ............ ..............

    Refleks fisiolo)is : BPR :

    3PR :

    Refleks patolo)is : 7ofman :

    3romner :

    8ensi/ilitas

    4ksteroseptik Kanan Kiri

    Rasa nyeri superfi0ial :

    Rasa suhu (panas 9 din)in# :

    Rasa ra/a rin)an :

    Propioseptik

    Rasa )etar :

    Rasa tekan :

    Rasa nyeri tekan :

    Rasa )erak dan posisi :

    4nteroseptik

    Referred pain :

    Rasa kom/inasi

    8tereo)nosis :

    Baro)nosis :

    raphestesia :

    8ensory e2tin0tion :

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    9/27

    -oss of /ody ima)e :

    3&o point ta0tile dis0rimination :

    B. INFERIOR :

    Inspeksi

    Atrofi otot :

    Pseudohypertrofi :

    Palpasi

    Nyeri :

    Kontraktur :

    Konsistensi :

    Perkusi

    Normal :

    Reaksi myotonik :

    Motorik

    Kekuatan 6tot

    ( N.B : 5 = normal (!!"#$ % = dpt mela&an tahanan minimal ('5"#$ = dpt mela&an

    )ra*itasi (5!"# $ + = dpt men))erakkan sendi (+5"#$ = msh ada kontraksi otot

    ( !"# $ ! = tidak ada )erak sama sekali ( !"#

    Kanan Kiri

    3un)kai

    1le2i arti0 0o2ae (tun)kai atas# :

    42tensi arti0 0o2ae (tun)kai atas# :

    1le2i sendi lutut (tun)kai /a&ah# :

    42tensi sendi lutut (tun)kai /a&ah :

    1le2i plantar kaki :

    42tensi dorsal kaki :

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    10/27

    erakan ari,ari :

    3onus otot :

    3onus 6tot tun)kai Kanan Kiri

    7ypotoni .......... ........8pastik .......... ........

    Ri)id ...........

    Re/ound phenomen ........... .........

    Refleks fisiolo)is : KPR :

    APR :

    Refleks patolo)is : Ba/insky :

    ;haddok :

    6penheim :

    ordon :

    onda :

    80haeffer :

    Rossolimo :

    ordon

    Mendel < Be0htere&:

    8transky :

    8ensi/ilitas

    4ksteroseptik Kanan Kiri

    Rasa nyeri superfi0ial :

    Rasa suhu (panas 9 din)in# :

    Rasa ra/a rin)an :

    Propioseptik

    Rasa )etar :

    Rasa tekan :

    Rasa nyeri tekan :

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    11/27

    Rasa )erak dan posisi :

    4nteroseptik

    Referred pain :

    Rasa kom/inasi

    8tereo)nosis :

    Baro)nosis :

    raphestesia :

    8ensory e2tin0tion :

    -oos of /ody ima)e :

    3&o point ta0tile dis0rimination :

    4. BADAN

    Inspeksi :

    Palpasi :

    6tot perut :

    6tot pin))an) :

    Kedudukan diafra)ma: , erak :

    , Istirahat :

    Perkusi :

    Auskultasi :

    Motorik :

    erakan 0er*i0al *erte/rae

    1leksi

    :

    4kstensi

    :

    Rotasi

    :

    -ateral de*iaton :

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    12/27

    erakan dari tu/uh

    Mem/un)kuk :

    4kstensi :

    -ateral de*iaton :

    Refleks,refleks

    Refleks dindin) a/domen :

    Refleks interskapula :

    Refleks )luteal :

    Refleks 0remaster :

    Refleks anal :

    ,. KOLUMNA -ERTEBRALIS

    "elainan lokal

    koliosis :

    "i(ose :

    "i(oskoliosis :

    )ibbus :

    N$eri tekan / ketok lokal :

    N$eri tekan sumbu :

    N$eri tarik sumbu :

    &esar tot 1sebutkan otot mana2 Respon terhadap perkusi

    !tro(i : normal :

    Pseudoh$pertro(i : reaksi m$otonik :

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    13/27

    Palpasi tot

    N$eri :

    "ontraktur :

    "onsistensi :

    . "ERAKAN "ERAKAN IN-OLUNTER

    Tremor : ;aktu istirahat

    ;aktu gerak

    Chorea

    !thetose

    M$okloni

    &allismus

    Torsion spasme

    3asikulasi

    M$ok$mia

    0. "AIT DAN KESEIMBAN"AN

    "oordinasi

    Jari tangan % jari tangan :

    Jari tangan ' hidung :0bu jari kaki ' jari tangan :

    Tumit ' lutut :

    Pronasi ' supinasi :

    Tapping dengan jari ' jari tangan :

    Tapping dengan jari ' jari kaki :

    )ait station

    )ait : Jalan diatas tumit :

    Jalan diatas jari kaki :

    Tandem #alking :

    Jalan lurus lalu putar :

    Jalan mundur :

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    14/27

    ,opping :

    &erdiri dengan satu kaki :

    ebutkan maam ' maam )ait

    ,emiplegik gait :

    pasti 1sissors2 gait :

    Cerebellar gait :

    Tabeti gait :

    teppage gait :

    ;addling gait :

    Parkinsonian gait :

    Jiggling 1spasti ' ataksik2 gait :

    tation :

    Romberg test : jatuh ke 55555555.

    1. FUN"SI LU!UR

    !praia :

    !leia :

    !graphia :3ingeragnosia :

    Membedakan kanan dan kiri :

    !alulia :

    2. REFLEKS REFLEKS PRIMITIF

    )rasp re(leks :

    nout re(leks :

    uking re(leks :

    Palmo ' mental re(leks :

    $3. SUSUNAN SARAF OTONOM

    Miksi :

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    15/27

    ali9asi :

    )angguan tropik : % kulit :

    % rambut :

    % kuku :

    De(ekasi :

    )angguan 9asomotor :

    ekresi keringat :

    rthostatik h$potensi :

    $$. PEMERIKSAAN PENUN4AN"

    Pemeriksaan P.! :

    Pemeriksaan Radiologik :

    Tengkorak : % Plain > ' 3oto :

    % CT. an :

    % Cerebral !ngiogra(i :

    % MR0

    Columna 9ertebralis : % Plain > ' 3oto :

    % M$elogra(i / Caudogra(i :

    % CT. ' san : % MR0

    Pemeriksaan -.-.) :

    Pemeriksaan dengan -hoene(alogra(i :

    Pemeriksaan dengan Doppler :

    Pemeriksaan -lektrodiagnostik :

    % -.N.M.). / &.!.-.P / 6.-.P / ..-.P :

    % -lektrik stimulasi dari sara( peri(er dan otot :

    Pemeriksaan laboratorium :

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    16/27

    Pemeriksaan tambahan :

    KESIMPULAN?

    !namnesis ?

    Pemeriksaan 3isik :

    DIA"NOSA BANDIN" #

    ASSESMEN (A

    DIA"NOSA

    D5a&%o'a k5%5' #

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    17/27

    D5a&%o'a to)5ka #

    D5a&%o'a et5oo&5' #

    PLANNIN" (P

    TERAPI (T6

    Tera)5 U7u7 #

    Tera)5 k8u'u' #

    DIA"NOSIS (D6 #

    EDUKASI ( E6 #

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    18/27

    MONITORIN" ( M6 #

    PRO"NOSIS

    +-M&!R P-M-R0"!!N +!NJUT!N

    T)+............................................

    :

    :

    !:

    P:

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    19/27

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    20/27

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    21/27

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    22/27

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    23/27

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    24/27

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    25/27

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    26/27

  • 7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

    27/27