MR 30 juni 2015

Morning Report

Morning ReportIlmu penyakit dalam30 JUNI 20151IDENTITASNama : Tn. DUmur : 40 tahunJenis Kelamin: PriaAlamat : Kauman, PonorogoStatus Perkawinan : MenikahTanggal Masuk RS: 29 juni 2015Tanggal Pemeriksaan : 29 juni 201523KELUHAN4RIWAYAT PENYAKIT sekarang Tanggal 29 Juni 2015, pasien masuk Bangsal Mawar dari IGD RSUD DR Hardjono dengan keluhan nyeri perut kanan yang tembus hingga belakang. Selain itu pasien juga mengeluh BAK berdarah sejak kemarin.Pasien sempat mengeluh hal serupa beberapa hari sebelumnya dan sempat berobat ke puskesmas pada hari sabtu. Karena pasien merasa sudah berkurang keluhannya kemudian pasien rawat jalan.Pada senin pagi pasien mendadak mengeluh kembali nyeri perut kanan tembus ke belakang, dari puskesmas pasien dirujuk ke RSUD dr. Harjono jam 5 pagi. Setelah itu keluhan kembali berkurangPada pukul 13.00 pasien kembali mengeluh hal serupa dan akhirnya diputuskan untuk rawat inap di bangsal mawar.Menurut hasil anamnesis Tn. B tersebut juga mengeluh mual tapi tidak disertai muntah, pusing dan sesak tidak dirasakan, BAB dan BAK diakui normal.5RIWAYAT PENYAKIT DAHULUR. Komorbid : Hipertensi (-), Diabetes mellitus (-), Jantung (-) , Asma Bronkial(-), Liver (-)R. Alergi : alergi makanan (-), alergi obat (-)R. Opname : diakuiR. Operasi : disangkalR. Trauma : disangkal6RIWAYAT PRIBADIMerokok : diakui (sering)Makan pedas : diakui (sering)Minum kopi : diakuiMinum alkohol : diakuiMinum jamu : diakui, minum jamu dengan frekuensi kadang-kadang.

7RIWAYAT KELUARGARiwayat Komorbid : disangkalRiwayat Atopi : disangkal

8PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : BaikKesadaran : Compos mentis (E4V5M6)

Vital signTD: 160/100 mmHgN: 80x/menitRR: 18x/menitS: 36,40C9Kepala : Simetris (+), deformitas (-), Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor 3/3 reguler, reflek cahaya (+/+)Leher :Simetris (+), pembesaran kelenjar limfe (-), peningkatan JVP (-), deviasi trakhea (-).10PulmoInspeksi : simetris, statis, dan dinamisPalpasi : simetris, ketinggalan gerak (-), Fremitus sama antara paru kanan dan kiriPerkusi : Sonor di kedua lapangan paruAuskultasi : suara dasar vesikuler dikedua lapang paruRhonki -/-, wheezing -/- 11CorInspeksi: Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Ictus cordis kuat angkatPerkusi: atas: SIC 2 parasternal sinistrabawah: SIC 5 midclavicula sinistrakanan: SIC 4 parasternal dextrakiri: SIC 5 midclavicula sinistraAuskultasi: BJ 1 dan 2 reguler, bising jantung (-)12AbdomenInspeksi : Bentuknya datar, distended (-), sikatrik (-)Palpasi : supel, hepar lien dan ren tidak teraba, Nyeri ketok area kostovertebrae(+), murphy sign (-).Perkusi : tympani, pekak beralih (-)Auskultasi : suara peristaltik normal13EkstremitasAkral hangat Oedem +/+-/-+/+-/-

SianosisClubbing finger-/--/--/--/-14Elektrokardiografi

15ElektrokardiografiIrama: Atrial FlutterHeart Rate: 81x/menitAxis: Normoaxis16Pemeriksaan PenunjangPemeriksaanzHasilSatuanNilai NormalLeukosit 13,5L4.0-10.0Lymph#2,9L0.8-4Mid#0,8L0.1-0.9Gran#9,8L2-7Lymph%21,7%20-40Mid%5,7%3-9Gran%72,6%50-70Hb15,8g/dl11-16Rbc5,45L3.5-5.5Hct43,4%37.0-50.0MCV79,6fL82.0-95.0MCH29Pg27.0-31.0MCHC36,4g/dl32.0 36.0PLT261L100-30017Pemeriksaan PenunjangPemeriksaanHasilSatuanNilai NormalDBIL0,27Mg/dl0-0,35TBIL1,4Mg/dl0,2-1,2SGOT51,2L0 31SGPT28,8L0 31Urea31,2mg/dl10 50Creat1,48mg/dl0.7 1.2UA5,8mg/dl2.4 5.7Chol179mg/dl140 200TG131mg/dl36 165HDL49mg/dl35-150LDL104mg/dl0 190ALP154mmol/L135 279Gamma GT18,1mmol/L8-34Alb4,2mmol/L3,5-5,5Glob2,6mg/dl2-3,918Pemeriksaan PenunjangPemeriksaanHasilSatuanNilai NormalGDA135mg/dl