Top Banner
MORNING REPORT ILMU PENYAKIT DALAM 25 JUNI 2015
23

MR 25 juni 2015

Sep 09, 2015

Download

Documents

Erwin Imawan

MR 25 juni 2015
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript

Morning Report

Morning ReportIlmu penyakit dalam25 JUNI 20151IDENTITASNama : Ny. GUmur : 61 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat : Jambon, PonorogoStatus Perkawinan : Cerai matiTanggal Masuk RS: 24 Mei 2015Tanggal Pemeriksaan : 24 Mei 201523KELUHAN4RIWAYAT PENYAKIT Tanggal 24 Juni 2015, pukul 08.00 pasien masuk Bangsal Mawar dari IGD RSUD DR Hardjono dengan keluhan nyeri perut yang semakin memberat disertai sesak nafas sejak jam 03.00. nyeri perut dirasakan diseluruh bagian. Nyeri perut dirasakan pertama kali sejak 4 hari SMRS. Keluhan pada perut juga disertai dengan mual, kembung dan muntah. Muntah sekali pada malam hari sebelum MRS. Nyeri perut bertambah hebat sehingga pasien diantar ke RS.Sesak nafas dan ampeg sering dikeluhkan terlebih setelah beraktifitas. Namun pasien juga mengaku sesak juga terkadang dirasakan saat beristirahat. Pasien mengakui mempunyai riwayat penyakit jantung sejak 20 tahun yang lalu.Terdapat keluhan batuk yang lama dan berdahak, batuk sering dirasakan malam hari dan sering disertai keringat yang banyak. Pasien belum pernah berobat paruBAB diakui normal, BAK diakui normal. 5RIWAYAT PENYAKIT DAHULUR. Komorbid : Hipertensi (+) sejak 20 tahun lalu, Diabetes mellitus (+) sejak 1 tahun lalu, penyakitJantung (+) sejak 20 tahun lalu , Asma Bronkial(-), Liver (-)

R. Alergi : alergi makanan (-), alergi obat (-)R. Opname : Beberapa kali dengan keluhan penyakit jantungR. Operasi : diakui operasi tumor kandungan >10 tahun yang lalu R. Trauma : disangkal6RIWAYAT PRIBADIMerokok : disangkalMakan pedas : disangkalMinum kopi : disangkalMinum alkohol : disangkalMinum jamu : disangkal

7RIWAYAT KELUARGARiwayat Komorbid : disangkalRiwayat Atopi : disangkal

8PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : LemahKesadaran : Compos mentis (E4V5M6)

Vital signTD: 120/80 mmHgN: 120x/menitRR: 24x/menitS: 36,00c9Kepala : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor 3/3 reguler, reflek cahaya (+/+), nafas cuping hidung (-)Leher :Simetris (+), pembesaran kelenjar limfe (-), peningkatan JVP (-), deviasi trakhea (-).10PulmoInspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-)Palpasi : ketinggalan gerak (-), Fremitus menurun pada dada kiriPerkusi : Sonor di kedua lapangan paruAuskultasi : rhonki +/+wheezing +/- 11CorInspeksi: Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Ictus cordis tidak kuat angkatPerkusi: atas: SIC 2 parasternal sinistrabawah: SIC 5 midclavicula sinistrakanan: SIC 4 parasternal dextrakiri: SIC 5 midclavicula sinistraAuskultasi: BJ 1 dan 2 regular dan cepat12AbdomenInspeksi : distended (+)

Palpasi : Defans muscular (+), hepar lien dan ren tidak teraba, nyeri ketok kostovertebrae (-), Murphy Sign (+).

Perkusi : tympani, pekak beralih (-)Auskultasi : suara peristaltik normal13EkstremitasAkral teraba dinginOedem ext. sup (-/-)Oedem ext. inf (-/-)Pitting oedem (-/-)Clubbing finger (-/-)Palmar eritema (-)14Elektrokardiografi

15ElektrokardiografiIrama: Sinus takikardiHeart Rate: 120x/menitAxis: pergeseran axis ke kanan16Pemeriksaan PenunjangPemeriksaanzHasilSatuanNilai NormalLeukosit 9,7L4.0-10.0Lymph#2,2L0.8-4Mid#1,1L0.1-0.9Gran#6,4L2-7Lymph%22,7%20-40Mid%11,7%3-9Gran%65,6%50-70Hb15,6g/dl11-15Rbc6,38L3.5-5.0Hct48,7%37.0-50.0MCV76,4fL82.0-95.0MCH24,5Pg27.0-31.0MCHC32,0g/dl32.0 36.0PLT261L100-30017Pemeriksaan PenunjangPemeriksaanHasilSatuanNilai NormalDBIL0,34Mg/dl0-0,35TBIL1,2Mg/dl0,2-1,2SGOT21,2L0 31SGPT11,7L0 31Urea95,23mg/dl10 50Creat1,27mg/dl0.7 1.2UA14,1mg/dl2.4 5.7Chol90mg/dl140 200TG85mg/dl36 165HDL16mg/dl35-150LDL57mg/dl0 190ALP129mmol/L135 279Gamma GT18,3mmol/L8-34Alb3,5mmol/L3,5-5,5Glob3,3mg/dl2-3,918Pemeriksaan PenunjangPemeriksaanHasilSatuanNilai NormalGDA224mg/dl3 bulan, batuk berdahak, sering berkeringat dingin saat batuk dimalam hariInfeksi saluran pernafasan kronis Suspect TB paruMantoux tuberculinPemeriksaan Sputum (BTA)Foto thoraks PARaber Sp.PKlinis, Px. Fisik, Vital sign

POMR22Daftar AbnormalitasProblemAssesment IP DxIP TxIP MxPernah nyeri monoartritis (kaki kiri)Asam urat 14,1Peningkatan asam urat dalam darahGout artritisMikroskop polarisasi KristalAnalisis cairan synovialFoto olosNa diklofenak 50mg tab 3dd1Allupurinol 100mg tab3dd1Klinis, Px. Fisik, Vital sign

POMR23