Morpot an. YR 19 Sept 2015 - GEA

An. JA, 1 Tahun 1 bulan

MORNING REPORT

Nama : An. JAUsia : 1 Tahun 1 bulan Jenis kelamin : Laki-lakiAgama : IslamAlamat : Rawa Bebek, Jakarta UtaraWaktu kedatangan : 14:30

Pasien datang ke IGD: 14.30 Pasien masuk bangsal: 17.00

IDENTITAS PASIEN

ANAMNESIS(DILAKUKAN SECARA ALLOANAMNESIS)

Keluhan utama

BAB Cair sejak 3 hari lalu

Keluhan tambahan

Muntah sejak 3 hari lalu

Demam sejak 3 hari SMRS

KELUHAN

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

3 - 2 hari SMRS

• BAB cair (+) ± 3-4 kali, cair>ampas, warna : kuning kehijauan, bau asam, volume ±120 cc, lendir (-), darah (-).

• Demam hanya pada malam hari, diukur dengan perabaan. • Muntah (+) setelah makan (@20-30cc) berisi makanan, non bilous, nonproyektil, Nafsu

makan menurun, pasien terlihat kehausanRuam (-), konjungtivitis (-), koryza (-), gangguan berkemih (-), sesak nafas (-), batuk pilek berdahak (-), menangis saat berkemih(-), keluar cairan dari telinga (-)

Intervensi:Berobat ke Klinik dan diberikan obat-obatan berupa Domperidone drop 3x 0,5 ml (~ 0,3

mg/kg/dosis), Paracetamol syrup 120 mg/5 mL diberikan 5 mL bila suhu lebih dari 38 C dapat diberikan per 6 jam (~17 mg/kg/dosis),

Respon: Tidak ada perbaikan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1 hari SMRS

• BAB cair (+)±3-4x/hari, cair > ampas, berwarna kuning muda, berbau asam, ±120cc. • Demam (+)

Karakteristik sama• Muntah

±2x/hari, berupa makanan , darah (-), volume 30 cc, non bilous, nonproyektil• Keinginan minum dan makan: nafsu makan berkurang,

intake minuman banyak tapi pasien terlihat kehausan.

Intervensi: dilanjutkan dengan terapi yang sudah didapat sebelumnya

Respon: demam turun kemudian kembali lagi, keluhan lain tetap

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

MRS

• BAB cair (+)±2x/hari, cair > ampas, berwarna kuning muda, berbau asam, ±120cc. • Demam (+)

Karakteristik sama• Muntah

±2x/hari, berupa makanan , darah (-), volume 30 cc, non bilous, nonproyektil• Keinginan minum dan makan: nafsu makan berkurang,

intake minuman banyak, pasien cenderung kehausan.

Intervensi: ke puskesmas Dilakukan pemeriksaan darah dan dirujuk ke IGD RS atma

HASIL DARAH RUTIN DARI PUSKESMAS

Jenis Pemeriksaan Nilai normal Hasil

Darah rutinHemoglobinHematokritLeukositTrombosit

10.5-14 g/dL32-42%6-14ribu/μL150-400 /μL

9,5 g/dL26,8 %8500 /μL370.000 /μL

• General : tidak ada penurunan kesadaran• Skin : Tidak jaundice, tidak pucat, turgor kulit baik• HEENT : tidak mimisan, tidak ada sekret dari telinga,

mata cekung• Respiratory : tidak ada sesak napas• GIT : timpani pada seluruh regio abdomen, tidak

terdapat nyeri tekan• Genitourinary : perubahan pola BAK sejak 3 hari SMRS• Muskuloskeletal : tidak ada kelemahan otot• Hematologic : Tidak ada perdarahan, tidak lebam

REVIEW OF SYSTEMS

Riwayat keluhan sama (-) Riwayat asma (-) Riwayat alergi (-) Riwayat kejang demam (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

0 – 4

bulan

•ASI eksklusif

4-10 bula

n

•ASI•Bub

ur MILNA

10-13

bulan

•ASI•Nasi

Tim•Bubu

r MILNA

RIWAYAT MAKANAN

• Status imunisasi tidak lengkap sesuai usia menurut IDAI

RIWAYAT IMUNISASI

RIWAYAT KELUARGA Ibu rumah tangga30 tahun

Riwayat Keluarga Kejang, alergi, asma, TB paru disangkal

Usia 10 tahun9 bulan

PSP2,5 kg; 48 cm

Usia bulan 1 tahun 1 bulan9 bulan psp.

PSPBBL = 3,2 kg, PBL = 47 cm

Anak kedua dari dua bersaudaraPasien tinggal bersama dengan ayah dan ibu pasien

seta kakak pasienPasien lebih banyak diasuh oleh ibuAnak yang direncanakanSumber air minum berupa air kemasan galon

RIWAYAT KELUARGA

Lahir dari ibu P2A0 usia 30 tahun Ibu tidak mengonsumsi alkohol, rokok dan

NAPZA Faktor risiko sepsis (-), riwayat demam dan

ruam pada ibu saat hamil tidak ada

Riwayat ANC teratur di bidan Puskesmas Lahir ditolong bidan Pasien langsung menangis setelah lahir

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Usia gestasi

Cara lahir BB lahir PB lahir

38 minggu39 minggu

PSPPSP

2500 gram3200 gram

48 cm47 cm

29 September 201517:00

PEMERIKSAAN BANGSAL

PEMERIKSAAN FISIK (ANTROPOMETRI)

BB = 7 kgPB = 70 cm

Lingkar kepala = 45 cm

WFA : (-3) – (-2) SDLFA : (-3) – (-2) SDWFL : (-3) – (-2) SDHCFA : (-1) SD

Kesimpulan:Status gizi kurang menurut WHO

Keadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)Tanda-tanda vital

Detak jantung : 125 kali/min, TKP (N: 100-150 x/menit)

RR : 34 kali/min, (N: 30-45 x/menit)Suhu : 36,7 oC (N: 36,5oC - 37,5oC)Tekanan darah : 110/60 mmHgP5 = 71/39 mmHg P50 = 90/56 mmHg P95 =

109/73 mmHg

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Normosefali, deformitas (-), ubun-ubun besar terbuka 2 cm x 2 cm, teraba datar

Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret(-/-), refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), pupil isokor 3mm/3mm, kornea jernih/jernih, leukokoria -/-

Mulut : Mukosa oral kering, mukosa bibir basah, palatum intak, faring hiperemis (-)

Hidung : Deviasi septum (-), sekret (+/+) minimal, berwarna putih jernih, nasal flare (-)

Telinga : MAE +/+, serumen +/+, Leher : Trakea di tengah, pembesaran kelenjar

getah bening (-), massa (-)

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK

ThoraxParu:

I: gerakan napas tampak simetris, retraksi subcostal (-), intercostal (-), suprasternal (-)

P: gerakan napas teraba simetrisA: bunyi napas bronkovesikuler +/+, ronkhi -/-,

wheezing -/-, stridor -/-

JantungI : ictus cordis tidak terlihatP: ictus cordis teraba di ICS III linea midklavikularis

sinistraA: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop

(-)

PEMERIKSAAN FISIK

•Abdomen I : Tampak cembung, defek dinding abdomen (-)A : Bising usus (+) 4x/menit P : Supel, nyeri tekan (-), hepar teraba 2 cm di bawah arkus kostae, lien tidak teraba

P : timpani di seluruh regio abdomen

• Ekstremitas : akral hangat, CRT< 2 detik, edema (-/-/-/-)• Kulit : turgor kulit baik, rash (-), petechie (-)• Anus : perianal rash (-)

Kesadaran: compos mentis Rangsangan meningeal:

Kaku kuduk (-), Tes Kernig (-), Brudzinski 1 dan 2 (-) Saraf-saraf kranial:

N I: sulit dinilai N II dan III : pupil isokor 3mm/3mm, Refleks cahaya langsung

+/+, refleks cahaya tidak langsung +/+ N III, IV dan VI: gerakan bola mata baik ke seluruh arah,

strabismus (-) N V: sulit dinilai N VII: wajah tampak simetris N VIII: respon suara baik, keseimbangan baik N IX, X: saliva (+), refleks menelan baik N XI: tonus m. trapezius simetris N XII: lidah simetris, deviasi dan fasikulasi (-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

RESUME ASSESSMENT

An. JA laki-laki, usia 1 tahun 1 bulan :•BAB cair (+) ± 3-4 kali/hari, kuning kehijauan, bau asam, nonproyektil, volume ±120 cc. Demam (malam hari) : hanya dengan perabaan. Muntah (+), Nafsu makan menurun, pasien terlihat kehausan.Laju nadi : 125 kali/min(N: 100-150 x/ menit)Laju nafas : 34 kali/min, dalam teratur (N: 30-45x/menit)Suhu : 36,7oC (N: 36,5oC – 37,5oC)Tekanan darah : 110 /60 mmHg P5 = 71/39 mmHg P50 = 90/56 mmHg P95 = 109/73 mmHg

Mata : cekung +/+Mulut : mukosa bibir keringAbdomen : bunyi bising usus + 4x/menit, timpani pada seluruh regio abdomenEkstrimitas : hangat, CRT < 2 detikKulit : turgor kulit baikAnus : perianal rash (-)

An. JA, laki-laki, usia 1 tahun 1 bulan, berat badan 7 kg, panjang badan 70 cm, lingkar kepala 42 cm, dengan

- Gastroenteritis akut e.c suspek viral dd/ bakterial dengan dehidrasi ringan sedang perbaikan

- Status gizi kurang menurut WHO

- Status imunisasi tidak lengkap menurut IDAI

- Status perkembangan sesuai usia menurut KPSP

Rawat dalam bangsal sokaDiet biasa Infus D5 ¼ NS 350 cc/6 jamSelanjutnya D5 ¼ NS + KCL 10 mg/kolf 700 cc dalam

18 jamLacto-B 2x1 sach POZinc tab 2 x 1 tab (~20mg/dosis)Ondansetron 3 x 0,8 mg I.V (~0,18mg/kg/dosis)Paracetamol 0,8 drops tiap 4 jam jika suhu > 37,5ºCCek: Darah Rutin,CRP, FL, UL

TATALAKSANA BANGSAL

TERIMA KASIH