Morpot 12 Juli 2015

*Morning Report Cempaka 11/7/2015

By. Ny. F

*IdentitasNama: Bayi Ny. F.Jenis kelamin: PerempuanTanggal / jam lahir: 11 Juni 2015/ 07.30Persalinan: SC a.i janin letak sungsang

AnamnesisWanita 29 tahun, G1P0A0Riwayat ANC teratur (9x di Puskesmas dan RS AJ)Riwayat penyakit yang diderita ibu (-)Riwayat penggunaan obat- obatan selama kehamilan (-)

Pernikahan pertamaAnak yang diharapkanMenggunakan KB kondomFaktor resiko sepsis (-)HPHT 13 Oktober 2014

Pemeriksaan fisikTanda-tanda vital ibu

Warna cairan ketuban: jernihTUJ : 38-39 minggu berdasarkan HPHTTBJ : 2790 gram berdasarkan TFU

TD: 130/90 mmHgRR: 20 x/mHR: 72 x/mS: 36.6CDJJ: 140 x/m

*Pemeriksaan fisikAPGAR

Menit ke-1Menit ke-5Appearance11Pulse22Grimace22Activity12Respiratory22Total89

Menit ke-1:Bayi dihangatkan, diposisikan, dilakukan suction dengan kateter 8F (cairan jernih putih), dikeringkan, dilakukan rangsang taktil. Denyut nadi: 130x/menit, menangis kuat, akrosianosis (+), tonus otot kuat, laju napas: 40x/menit.Menit ke-5:Bayi menangis kuat, tonus otot kuat, akrosianosis (-), laju nadi:130x/menit, laju napas: 44x/menit, suhu: 37.3oC, retraksi subcostal (-)

Menit ke 10-15:Bayi menangis kuat, tonus otot kuat, akrosianosis (-), laju nadi: 130x/menit, laju napas 44x/menit, suhu 37.2oC, bayi dipindahkan ke bangsal dengan menggunakan transporter.Menit ke 15-30:Bayi menangis kuat, tonus otot kuat akrosianosis (-), laju nadi 130x/menit, laju napas 40x/menit, suhu 37.1oC, diberikan vitamin K 0,1 mg IM pada M. Vastus lateralis sinistra, dan diberikan kloramfenikol 1 gtt ODS.

Pemeriksaan Fisik 11 Juli 2015 08:00 (usia 30 menit)Keadaan umum: tampak aktifKesadaran: compos mentisLaju jantung: 116 x/menitLaju nafas: 47 x/menitSuhu aksial: 36,1 OCRefleks: Moro +, Rooting +, Sucking +, Palmar grasp +, Plantar grasp +

Kepala: UUB terbuka 3,2 cm x 3 cm, Molase grade 3 pada sutura sagitalis dan sutura lamboidea, Molase grade 2 pada sutura coronaria.Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks berkedip +/+, sekret -/-, strabismus -/-Hidung: deviasi septum -, sekret -/-Telinga: posisi telinga normal, meatus akustikus eksternus +/+, sekret -/-, fistula preaurikula -/-Mulut: mukosa oral basah, palatum intak, ankyloglossia -, neonatal teeth -Leher: trakea teraba di tengah, massa -, pembesaran KGB -

Pemeriksaan Fisik 11 Juli 2015 08:00 (usia 30 menit)

Paru:I: gerakan nafas tampak simetris, retraksi (-)P: gerakan nafas teraba simetrisA: suara nafas bronkovesikuler +/+ teratur, rhonki -/-, wheezing -/-Jantung:I: ictus cordis tidak tampakP: ictus cordis teraba pada ICS IV linea midclavikula sinistraA: S1 dan S2 reguler, gallop -, murmur -Pemeriksaan Fisik 11 Juli 2015 08:00 (usia 30 menit)

*Abdomen:I: tampak cembungA: BU 4-5 x/menitP: supel, hepar teraba 1 cm dibawah arcus costae dextra pada linea midclavicula dextra, tepi tajam, permukaan rata, batas tegas dan konsistensi kenyalPemeriksaan Fisik 11 Juli 2015 08:00 (usia 30 menit)

AssessmentNeonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan, usia gestasi 39-40 minggu menurut New Ballard Score, APGAR menit 1 : 8, menit 5 : 9, berat badan lahir 2550 gram, panjang badan lahir 46cm, jenis kelamin perempuan, dengan diagnosa neonatus sehat

Pemeriksaan Fisik 11 Juli 2015 PK 08.00 (usia 30 menit)Rawat dalam boxEarly feedingVit K 0,5 mL IMVaksin Hep B 0,5 mL IMChloramphenicol 1 gtt odsPertahankan suhu tubuh 36,5-37,5oCPeriksa tanda vital / 4 jamPerawatan tali pusat dengan alkohol 70%Cek GDS --> hasil: 76 mg/dL

By.Ny. R

IdentitasNama: Bayi Ny. R.Jenis kelamin: PerempuanTanggal / jam lahir: 00.06 (12/07/15)Persalinan: PSP

AnamnesisIbu P5A0, usia 38 tahun, datang setelah dirujuk oleh puskesmas atas indikasi hipertensi gestasional. Pasien mengeluhkan rasa mulas yag dirasakan sejak 1 hari SMRS.ANC : 2 kali, di puskesmas.Riwayat keputihan + (berwarna putih, tidak gatal)Riwayat penyakit yang diderita ibu selama kehamilan disangkalRiwayat penggunaan obat-obatan, jamu disangkalInfeksi maternal disangkalTrauma selama kehamilan disangkalRiwayat pemakaian KB: KB suntik.

Pemeriksaan fisikTanda-tanda vital ibu

Warna cairan ketuban: jernih

TD: 200/110 mmHgRR: 40x/menitHR:80x/menitS: 36,8CDJJ: 145x/menit

Faktor Risiko Mayor Faktor Risiko MinorKetuban pecah dini 18 jamKetuban pecah dini > 12 jamDemam intrapartum > 38CDemam intrapartum > 37.5CDJJ > 160 x/menitAPGAR rendah ( 160 x)Keputihan Uterine tendernessISK Ketuban berbau

Pemeriksaan penunjangLab :Golongan darah : O+

Lahir 12 Juli 2015, 00.06

Pemeriksaan fisikBerat Badan Lahir= 3110 gram(P75)Panjang Badan Lahir= 47 cm (P25-50)Lingkar Kepala= 33,5 cm(P50-P75)Lingkar Dada= 32 cm Lingkar Perut= 30 cm Lingkar Lengan Atas= 10 cm

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: Tampak aktifKesadaran: Compos mentisLaju jantung: 126 x/menitLaju nafas: 39 x/menitSuhu : 36,8 OCRefleks:Moro +, Rooting +, Sucking +, palmar grasp +, plantar grasp +

Pemeriksaan Fisik Kepala: normocephali, deformitas -, UUB terbuka 2 cm x 1 cm, teraba lembut, datar, molase grade I pada sutura sagitalis, molase grade III pada sutura coronaria dan lamboidea.Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+ , sekret -/-, leukocoria -/-Hidung: deviasi septum -, sekret -/-, choanal atresia -/-, nasal flare -/-Telinga: meatus akustikus eksternus +/+, sekret -/-, fistula preaurikula -/-Mulut: mukosa oral basah, palatum intak, tongue tie -Leher: trakea teraba di tengah, massa -, pembesaran KGB -

Pulmo:I: Gerakan nafas tampak simetris, retraksi -P: Gerakan nafas teraba simetrisA : suara napas bronkovesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Cardio:I: Ictus cordis tidak tampakP: Ictus cordis teraba pada ICS IV linea midclavicularis sinistraA : S1 dan S2 reguler, gallop -, murmur Abdomen:I: Tampak cembung, abdominal defek (-)P: Supel, hepar teraba 2 cm dibawah arcus costae dextra tepi tajam, permukaan rata, konsistensi kenyal, lien tidak teraba, distensi (-), massa (-)A : BU + 3-4 kali/menit

Pemeriksaan Fisik

ResumeTanggal LahirDiagnosisBy. Ny. F. perempuan

Persalinan PSP

PF : Kepala : UUB 2x1 cm teraba lembut datar, molase grade I pada sutura sagitalis, molase grade III pada sutura coronaria, dan lamboidea.12 Juli 2015Pk 00.06

Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan, usia gestasi 37 minggu menurut New Ballard Score, APGAR menit ke-1 : 7, menit ke-5 : 9, berat badan lahir 3110 gram, panjang badan lahir 47 cm. Jenis kelamin perempuan dengan diagnosis neonatus sehat.

AssesmentNeonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan, usia gestasi 37 minggu menurut New Ballard Score, APGAR menit ke-1 : 7, menit ke-5 : 9, berat badan lahir 3110 gram, panjang badan lahir 47 cm. Jenis kelamin perempuan dengan diagnosis neonatus sehat.

PlanningRawat gabung ibuASI on demandPertahankan suhu tubuh 36,5-37,5CPantau tanda-tanda vital per 4 jamPerawatan tali pusat dengan alkohol 70%Vaksin Hepatitis B 0,5 ml IM di M. Vastus lateralis kanan.

By.Ny. L

*IdentitasNama: Bayi Ny. L.Jenis kelamin: PerempuanTanggal / jam lahir: 12 Juli 2015/ 18.12Persalinan: PSP

AnamnesisWanita 21 tahun, G1P0A0Riwayat ANC teratur (10x di Puskesmas)Riwayat penyakit yang diderita ibu (-)Riwayat penggunaan obat- obatan selama kehamilan (-)

Pernikahan pertamaAnak yang diharapkanTidak menggunakan KBFaktor resiko sepsis mayor (-), faktor resiko sepsis minor (+, keputihan berwarna kuning, banyak, tidak berbau pada usia kehamilan 6 bulan)HPHT 28 September 2015

Pemeriksaan fisikTanda-tanda vital ibu

Warna cairan ketuban: putih keruhTUJ : 41-42 minggu berdasarkan HPHTTBJ : 3100 gram berdasarkan TFU

TD: 130/80 mmHgRR: 28 x/mHR: 88 x/mS: 36.2CDJJ: 148 x/m

Pemeriksaan fisikBerat Badan Lahir= 2630 gram (P25-P50)Panjang Badan Lahir= 45 cm (P10-P25)Lingkar Kepala= 32 cm (P10-P25)

Lingkar Dada= 30 cm Lingkar Perut= 28 cm

*Pemeriksaan fisikAPGAR

Menit ke-1Menit ke-5Appearance11Pulse22Grimace22Activity22Respiratory22Total99

Menit ke-1:Bayi dihangatkan, diposisikan, dilakukan suction dengan kateter 6 (cairan jernih putih), dikeringkan, dilakukan rangsang taktil. Denyut nadi: 160x/menit, menangis kuat, akrosianosis (+), tonus otot kuat, laju napas: 60x/menit.Menit ke-5:Bayi menangis kuat, tonus otot kuat, akrosianosis (+), laju nadi:154x/menit, laju napas: 40x/menit, suhu: 36.8oC, retraksi subcostal (-)

Menit ke 10-15:Bayi menangis kuat, tonus otot kuat, akrosianosis (-), laju nadi: 140x/menit, laju napas 50x/menit, suhu 37.8oC.Menit ke 15diberikan vitamin K 0,1 mg IM pada M. Vastus lateralis sinistra, dan diberikan kloramfenikol 1 gtt ODS.

Pemeriksaan Fisik 12 Juli 2015 16:42 (usia 30 menit)Keadaan umum: tampak aktifKesadaran: compos mentisLaju jantung: 142 x/menitLaju nafas: 49 x/menitSuhu aksial: 36,7 OCRefleks: Moro +, Rooting +, Sucking +, Palmar grasp +, Plantar grasp +

Kepala: UUB terbuka 1.5 cm x 1.5 cm, Molase grade 0 pada sutura sagitalis dan sutura lamboidea, Molase grade 1 pada sutura coronaria.Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks cahaya langsung +/+, Refleks cahaya tidak langsung +/+ sekret -/-, strabismus -/-, leukocoria -/-Hidung: deviasi septum -, sekret -/-, nasal flaring -Telinga: posisi telinga normal, meatus akustikus eksternus +/+, sekret -/-, fistula preaurikula -/-Mulut: mukosa oral basah, palatum intak, tongue tie -Leher: trakea teraba di tengah, massa -, pembesaran KGB -

Paru:I: gerakan nafas tampak simetris, retraksi (-)P: gerakan nafas teraba simetrisA: suara nafas bronkovesikuler +/+ teratur, rhonki -/-, wheezing -/-Jantung:I: ictus cordis tidak tampakP: ictus cordis teraba pada ICS IV linea midclavikula sinistraA: S1 dan S2 reguler, gallop -, murmur -

*Abdomen:I: tampak cembungA: BU 2-3 x/menitP: supel, hepar teraba 1 cm dibawah arcus costae dextra pada linea midclavicula dextra, tepi tajam, permukaan rata, batas tegas dan konsistensi kenyal

*Ekstremitas: akral hangat, CRT 2 detik, Barlow -, Ortholani -, Galeazzi sejajarKulit: turgor baik, akrosianosis -, jaundice -, hematoma -Punggung: sacral dimple -, alignment vertebra baikGenitalia: labia mayora lebih besar dari labia minora, sekret -, rash -Bokong: anus +

AssessmentNeonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan, usia gestasi 37-38 minggu menurut New Ballard Score, APGAR menit 1 : 9, menit 5 : 9, berat badan lahir 2630 gram, panjang badan lahir 45cm, jenis kelamin perempuan, dengan diagnosa neonatus sehat

PlanningRawat bersama ibuASI on demandVit K 0,5 mL IMVaksin Hep B 0,5 mL IMChloramphenicol 1 gtt odsPertahankan suhu tubuh 36,5-37,5oCPeriksa tanda vital / 4 jamPerawatan tali pusat dengan alkohol 70%

ResumeNeonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan, usia gestasi 37-38 minggu menurut New Ballard Score, APGAR menit 1 : 9, menit 5 : 9, berat badan lahir 2630 gram, panjang badan lahir 45cm, jenis kelamin perempuan, dengan diagnosa neonatus sehatLahir dari ibu P1A0 usia 21 tahun, dirujuk dari Puskesmas setelah mencapai bukaan 2 dari jam 3 pagi hingga jam 9 pagi. Faktor resiko sepsis mayor (-), minor (+)TTV bayi pada saat lair: HR= 160 kali/ menit, RR=60 kali/menit, suhu=36.8 CPada pemeriksaan fisik didapatkan ubun-ubun molase grade 0 pada sutura coronaria dan sutura sagitalis , molase grade 1 pada sutura lamboideus

FR sepsis mayor:kPD >=18 jam;demam intrapartum > 38CDJJ >160x/menit;korioamnionitis: demam maternal > 38C; takikardi maternal >100x/menit; takikardi fetal >160x/menit; ketuban bau; uterine tenderness.FR sepsis minor:KPD >12 jam;demam intrapartum >37,5C;APGAR 38C; takikardi maternal >100x/menit; takikardi fetal >160x/menit; ketuban bau; uterine tenderness.FR sepsis minor:KPD >12 jam;demam intrapartum >37,5C;APGAR