Morning Report Anak- IGD

Dokter Muda Jaga:Patricia Gloria FernandezMorning Report Kasus Anak IGD

Pasien lama: pasien baru: 4 orangMeninggal: 1 orang

NoTanggalNama/JKUmurDiagnosa1/16/12/2014By. Ny. AK/ perempuan3 hariIkterus Neonatorum2/16/12/2014An AN/ perempuan8 bulanKejang Demam Sederhana + Bronkopneumoni + Hiperpireksi3/16/12/2014An. FAT/ Laki-laki8 bulanKejang demam sederhana + dehidrasi ringan sedang4/17/12/2014An. RM/ perempuan2 tahunObs. Febris hari 3, BP

Nama: An. ANTanggal lahir : 09 April 2014Umur: 8 bulanJK: perempuanTanggal Masuk: 16 Desember 2014 jam 18.00 WITA

Identitas AyahNama: Tn. MPekerjaan: Pegawai SwastaUsia: 40 tahunIdentitas IbuNama: Ny. APekerjaan: Ibu rumah tanggaUsia: 31 tahun

Anamnesa Keluhan Utama: Pasien dirujuk dari RS Mamami dengan kejang demam 1 kali jam SMRSRiwayat Penyakit Sekarang: ( alloanamnesa)

Orang tua mengaku anak demam tinggi sejak 10 jam SMRS (16/12/2014) demam naik turun, mulai panas lagi sejak 5 jam SMRS. Pasien kejang (+) 1 kali, selama < 5 menit, seluruh tubuh, tipe kejang klonik.Batuk (+), pilek (+) sejak 2 hari SMRS, menurut orang tua napas pasien berbunyi dan pasien terlihat kesulitan bernapas sejak 5 jam SMRS.

Sejak 1 hari SMRS, pasien muntah (+) 7 kali, , gelas aqua tiap kali muntah, tidak didahului mual. Muntahan berisi susu dan lendir warna putih.Sejak 1 hari SMRS pasien BAB encer 6 kali, ampas (+), lendir (+) warna kuning, darah (-). BAK terakhir < 6 jam SMRS.Riwayat penyakit dahulu : penyakit yang pernah diderita sebelumnya batuk- pilek biasa.Riwayat penyakit keluarga :

kakak kedua, perempuan kejang tanpa demam sejak berusia 1 bulan, dan lumpuh, meninggal di usia 12 tahunkakak ketiga, laki-laki, kejang tanpa demam sejak berusia beberapa hari, masih hidup tapi mengalami gangguan tumbuh kembang, dan saat ini menjalani fisioterapi

Riwayat imunisasi: lengkap sesuai usia, belum imunisasi campak.Riwayat kehamilan persalinan: G4P3A1, sebelum kehamilan yang ke4 ibu periksa lab lengkap (tidak mengingat jenis pemeriksaan) dan dinyatakan sehat. ANC rutin di puskesmas, menerima imunisasi TT 2 kali, dan tablet tambah darah, tidak ada riwayat sakit atau konsumsi obat selama hamil. Melahirkan di puskesmas dibantu bidan, lahir spontan, bayi lahir langsung menangis, menurut bidan cukup bulan, BBL 3,2 KgRiwayat makan : ASI saja sampai 2 bulan berhenti karena ASI tidak keluar. MPASI dimulai dari umur 2 bulan hingga saat ini. Nafsu makan anak baik, terakhir susu formula 4 jam SMRS.

Riwayat pengobatan : dari RS mamami, pasien mendapatkan stesolid 2,5 mg, paracetamol supp 125 mg, 02 nasal canul 1 lpm, IVFD RL 750 cc/24 jam.

Keadaan Umum : tampak sakit berat, lemahKesadaran : AVPU bereaksi terhadap nyeriBB : 7,5 kgPB : 68 cmLK : 44 cmStatus Gizi : BB/PB = Gizi Baik (median - < 1SD)Tanda VitalHR : 148 x/mSuhu : 40,5oCRR : 60 x/m

Pemeriksaan Fisik

Pemfis :Kulit : sianosis (+), ikterus (-), bekas BCG (+).Kepala : normocephal, UUB belum tertutup, cekungRambut kepala : hitam, merata, tidak mudah tercabutWajah : simetrisMata : simetris, konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-), sekret (-), udem (-), pupil isokor (+)Telinga : Otorhoe (-), daun telinga simetrisHidung : rhinore (-), deviasi septum (-), cuping hidung (+), radang (-)Mulut : pucat, bibir kering, lidah merah mudaLeher : KGB (-)

Dada : gerakan napas (simetris), retraksi otot pernapasan subcostal (+)Pulmo : vesikuler, Ronchi (+/+), Wheezing (-), perkusi (sonor)Cor : Bunyi jantung 1 dan 2 tunggal, gallop (-), murmur (-)Abdomen :Inspeksi : scar (-), tanda inflamasi (-), tampak cembungPalpasi : nyeri tekan (-), turgor 3 detik,

Pemeriksaan rangsang meningsKaku kuduk (-)Brudzink 1-4 (-)

Pemeriksaan labWBC : 26, 9 x 10^3/mm3HGB : 9, 2 g/dLMCV : 75 flMCH : 23, 8 pgHCT : 28,9 %PLT : 130 x 10^3/mm3GDS : 68 g/dLElektrolit : Natrium 169 mmol/L

Kalium 3,3 mmol/L Chlorida 147 mmol/L

Observasi selama di IGD20:35 TTV : suhu : 40, 2C

RR : 58 x/mntHR : 138 x /mnt20:45 anak kejang seluruh tubuh selama < 10 detik diberikan stesolid 5 mg per rektal

21 : 00 anak kembali kejang seluruh tubuh selama 12menit diberikan stesolid 5 mg per rektal dan paracetamol supp 125 mgObservasi 21 : 15 , TTV : suhu : 41,2C RR : 52 x/mnt HR : 138 x/mnt

An. Perempuan 8 bulan, demam sejak sejak 5 jam SMRS kejang (+) 1 kali, selama < 5 menit, seluruh tubuh, tipe kejang klonik. Batuk (+), pilek (+) sejak 2 hari SMRS, napas pasien berbunyi dan terlihat kesulitan bernapas sejak 5 jam SMRS.Sejak 1 hari SMRS, pasien muntah (+) 7 kali, , gelas aqua tiap kali muntah, berisi susu dan lendir warna putih. Pasien BAB encer 6 kali, ampas (+), lendir (+) warna kuning, darah (-). BAK terakhir < 6 jam SMRS.Riwayat penyakit keluarga : kedua kakak kejang tanpa demam.Riwayat pengobatan : dari RS mamami, pasien mendapatkan stesolid 2,5 mg, paracetamol supp 125 mg, 02 nasal canul 1 lpm, IVFD RL 750 cc/24 jam.

Resume

BB : 8 kgPB : 67 cmStatus Gizi : BB/PB = Gizi Baik (median - < 1SD)Tanda VitalHR : 148 x/mSuhu : 40,5oCRR : 60 x/m

Kulit : sianosis (+)Kepala : normocephal, UUB belum tertutup, cekungMata : konjungtiva anemis (+)Hidung : cuping hidung (+)Mulut : pucat, bibir keringDada : retraksi otot pernapasan subcostal (+)Pulmo : vesikuler, Ronchi (+/+), Wheezing (-), perkusi (sonor)Ekstremitas : Akral dingin, CRT >3 detikPemeriksaan rangsang menings :

Kaku kuduk (-)Brudzink 1-4 (-)

Laboratorium:WBC : 26, 9 x 10^3/mm3HGB : 9, 2 g/dLMCV : 75 flMCH : 23, 8 pgPLT : 130 x 10^3/mm3Elektrolit : Natrium 169 mmol/L

Kalium 3,3 mmol/L Chlorida 147 mmol/L

Kejang DemamBronkitisDiare Akut

Diagnosis IGD :Kejang demam sederhana dd elektrolit imbalanceDiare akut dehidrasi ringan sedang

Diagnosis usulan :Kejang demam kompleksDiare akut dehidrasi ringan sedangBronkitis

Diagnosis Rujukan

Paracetamol supp 125 mg ( )IVFD RL 60 tpm selama 3 jamIVFD RL 38 tpm /24 jamKonsul dr. Sp. A

Diagnosa : Kejang demam sederhana + Bronkopneumonia + hipernatremiaAdvis : puasakanRL 1000cc/ 24 jamAmpicilin 4 x 190 mg (iv)Gentamisin 2 x19 mg (iv)MRS ruang biasa

Penatalaksanaan

20:35 TTV : suhu : 40, 2CRR : 58 x/mnt HR : 138 x /mnt20:45 anak kejang seluruh tubuh selama < 10 detik diberikan stesolid 5 mg per rektal21:00 anak kembali kejang seluruh tubuh selama 12menit diberikan stesolid 5 mg per rektal dan paracetamol supp 125 mgObservasi 21 : 15 , TTV : suhu : 41,2C RR : 52 x/mnt HR : 138x/mnt.21. 30 Inj Gentamisin 19 mg (iv)21:50 pasien apnea, DJ : 40x/mnt naikkan 02 5 lpm DJ tidak ada, Resusitasi selama 5 siklus TTV : RR : 0 ; HR : 0, kulit sianosis, akral dingin pupil midriasis, refleks pupil (-/-)Pasien dinyatakan meninggal di hadapan keluarga

TERIMA KASIH