Morning Report 20 Mei 2015

MORNING REPORT

MORNING REPORT PSIKOTIKSelasa, 19 Mei 2015DPJP:Dr. Tini, Sp.KJFK UKI Identitas pasienNama : Ny. S. R.Usia : 53 TahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat : MagelangPekerjaan : Ibu Rumah TanggaStatus Pernikahan : MenikahPendidikan Terakhir: SMPAlloanamnesisNama : Tn. TUsia : 29 TahunJenis Kelamin : laki - lakiAlamat : magelangPekerjaan : Karyawan swastaHubungan : Anak kandungAlasan Pasien Dibawa Ke Rumah SakitPasien dibawa oleh anak kandung nya karna berbicara sendiri sejak kemarin pagi, 3 hari SMRS pasien mulai marah-marah tanpa sebab.

Perjalanan penyakit sekarangStressorAllo : Anak pasien mulai merasa curiga dengan kondisi pasien sejak 3 hari SMRS. Tadi pagi pasien mulai berbicara sendiri, dan 1 hari sebelumnya, sering merusak barang- barang rumah tangga. Pasien sudah tidak mengonsumsi obat selama 1 tahun terakhir.

Riwayat penyakit dahuluRiwayat Psikiatrisudah 15x di rawat di RSJ Prof. Dr. SoerojoRiwayat Pengobatanputus obat sejak 2014Riwayat Kehidupan Pribadipasien termasuk orang yang taat beribadah, suka menghafal bacaan Al Qur`an. Interaksi sosial baik.Riwayat penyakit keluargaRiwayat penyakit keluarga disangkal.Riwayat kehidupan pribadiMasa Prenatal and PerinatalMasa Kanak AwalMasa Kanak PertengahanMasa Kanak AkhirMasa DewasaPRENATAL AND PERINATALPasien merupakan anak kedua dari 9 bersaudara.DEVELOPMENTAL HISTORY (GROSS MOTORIC)AbilityResultNormal RangeElevating the headUnidentified0-3 monthsMoving to supine position on its ownUnidentified3-6 monthsSittingUnidentified6-9 monthsStandingUnidentified9-12 monthsWalkingUnidentified12-24 monthsClimbing up the ladderUnidentified24-36 monthsStanding 1 foot/jumpUnidentified36-48 months11FK UKI DEVELOPMENTAL HISTORY (FINE MOTORIC)AbilityResultNormal RangeHolding a pencilUnidentified3-6 monthsHolding 2 objects at the same timeUnidentified6-9 monthsPiling 2 cubesUnidentified9-12 monthsInserting objects into containerUnidentified12-18 monthsRolling a ballUnidentified18-24 monthsDoodlingUnidentified24-36 monthsWearing shirtUnidentified36-48 monthsFK UKI DEVELOPMENTAL HISTORY (LANGUAGE)AbilityResultNormal rangeOooh-aahUnidentified0-3 monthsTurning toward the soundUnidentified3-5 monthsHigh-pitched soundUnidentified3-6 monthsVoice without meaning (mamama, bababa)Unidentified6-9 monthsCalling 2-3 syllables without meaningUnidentified9-12 monthsCalling 3-6 words that have meaningUnidentified18-24 monthsTalking at least with two wordsUnidentified24-36 monthsMentioning name, age, and placeUnidentified36-48 monthsOooh-aaahCalling 2-3 syllables without meaningCalling 3-6 words that have meaningThe name, age, place ofFK UKI DEVELOPMENTAL HISTORY (SOCIAL & PERSONAL)AbilityResultNormal rangeKnow their motherUnidentified0-3 monthsReach outUnidentified3-6 monthsClapUnidentified6-9 monthsPlaying peek a booUnidentified6-9 monthsKnow their familyUnidentified9-12 monthsAppoint what he wants without crying or whiningUnidentified12-18 monthsTidy up toysUnidentified24-36 monthsPlaying with friends, follow the rules of the gameUnidentified36-48 monthsFK UKI RIWAYAT MASA KANAK AWAL ( 0 3 tahun)PsikomotorTidak ada data yang valid tentang pasien mulai menunjukkan pertumbuhan dan perkembangan seperti pertama kali mengangkat kepala, berguling, duduk, merangkak, berdiri, berjalan-berlari, memegang benda benda di tangannya, meletakkan segala sesuatu di mulutnya dan memegang benda-benda di tangannya.Psikososial Tidak ada data yang valid mengenai pasien di usia berapa mulai tersenyum saat melihat wajah orang lain, ketika tertawa pertama pasien atau menggeliat ketika diminta untuk bermain dan bertepuk tangan dengan orang lain.

RIWAYAT MASA KANAK AWAL ( 0 3 tahun)KomunikasiTidak ada data yang valid tentang pasien seperti mulai mengucapkan kata-kata yang tidak dimengerti atau disebut bubbling dan pengucapan ibu dan ayah pada umur 1 tahun.EmosiTidak ada data yang valid reaksi pasien ketika bermain, takut dengan orang asing, ketika mulau menunjukkan kecemburuan atau daya saing terhadap lainnya dan pelatihan menggunakan toilet.RIWAYAT MASA KANAK AWAL ( 0 3 tahun)KognitifTidak ada data yang valid usia pasien ketika dapat mengikuti objek, mengakui ibunya, mengenal anggota keluarganya.

Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)PsikomotorTidak ada data yang valid pada saat pertama kali mengendarai sepeda roda tiga, jika pasien pertama terlibat dalam setiap jenis olahraga.PsikososialTidak ada data yang valid tentang kapan pasien masuk sekolah dasar dan pasien dapat bermain bersama teman-temannya di sekolah.KomunikasiTidak ada data yang valid tentang pengekspresian perasaan pasien di masa kecil.EmosionalTidak ada data yang valid tentang emosi pasien saat masih kecil.KognitifPasien masuk sekolah dasar saat usia 7 tahun, pasien tidak pernah tinggal kelas saat pasien sekolah dasar.

RIWAYAT MASA KANAK AKHIR DAN REMAJAPsikomotorTidak ada data yang valid saat pasien bermain, dan olahraga.PsikososialPasien merupakan orang yang mudah bergaul dengan sesama.KomunikasiPasien orang yang terbuka dan mampu berkomunikasi dengan baik. EmosionalTidak ada data yang valid tentang emosi pasien.KognitifPasien lulus SMP tanpa mengulang kelas. RIWAYAT Masa dewasaRiwayat PendidikanPasien bersekolah sampai SMP dan tidak melanjutkan ke jenjang pendidikan berikutnya.Riwayat PekerjaanPasien tidak bekerja.Riwayat PernikahanPasien sudah menikah namun suami pasien meninggal pada tahun1985.Riwayat Pelanggaran HukumPasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum karena melakukan pelanggaran hukum.RIWAYAT Masa dewasaRiwayat Aktivitas SosialSebelum timbul gangguan, pasien dapat melakukan hubungan sosial dengan orang di sekitarnya. Pasien bukan pribadi yang tertutup. Pasien mampu melakukan aktivitas dan berkumpul dengan temannya.Riwayat Kehidupan BeragamaPasien beragama Islam dan pasien rajin untuk melakukan ibadah.Riwayat PsikoseksualPasien berpakaian seperti selayaknya perempuan, bertingkah laku seperti perempuan dan tertarik terhadap lawan jenis.Riwayat Situasi HidupPasien tinggal dengan anak kandung pasien.

GenogramLaki-laki

Perempuan

Pasien

MeninggalSTATUS MENTALSelasa, 19 Mei 2015STATUS MENTALSelasa, 19 Mei 2015Keadaan umumSeorang perempuan, wajah sesuai umur, rawat diri kurang baik, berpakaian lengkap, rambut berantakan, tampak kebingungan.KesadaranNeurologis: compos mentisPsikologis : tidak bisa dinilaiSosial: tidak bisa dinilaiPembicaraan /SpeechKualitas: asosiasi longgarKuantitas: flight of ideaGangguan persepsiARUS PIKIRISI PIKIR Waham kebesaranFK UKI RealistikNon RealistikDereistikAutistikBENTUK PIKIRPengetahuan Umum : baikOrientasi waktu/tempat/orang/situasi: baik/baik/baik/baikMemori : baikKemampuan membaca dan menulis : baikKemampuan merawat diri sendiri : burukKesadaran dan kognisiPEMERIKSAAN FISIK Selasa, 19 Mei 2015Keadaan Umum: Tampak tidak sakitKesadaran: GCS: E4V5M6 (CM)Tanda-tanda vitalTD: 140/80 mmHgNadi: 110 x / menitPernafasan: 22 x / menitSuhu: 36,8oCPEMERIKSAAN FISIKKepala: NormocephaliMata: Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-Leher: Kelenjar getah bening teraba tidak membesarThoraksParu paru: vesikuler, wheezing -/-, Rhonki -/-Jantung: Bunyi jantung I dan II reguler, Murmur (-) , Gallop (-)Abdomen: Supel di seluruh lapang paru, NT (-), NK (-), BU (+)Ekstremitas: Akral hangat, edem (-)PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN NEUROLOGIPEMERIKSAAN NERVUS CRANIALISCN I: tidak dinilaiCN II: tidak dinilaiCN III, IV, VI: tidak dinilaiCN V: tidak dinilaiCN VII: tidak dinilaiCN VIII: tidak dinilaiCN IX: tidak dinilaiCN X: tidak dinilaiCN XI: tidak dinilai CN XII: tidak dinilai

REFLEX FISIOLOGISEkstremitas Atas: Biceps reflex, triceps reflex, brachioradial : tidak dinilaiEkstremitas Bawah: Patella reflex, achilles tendon reflex : tidak dinilai

REFLEKS PATOLOGIEkstremitas Atas: tidak dinilaiEkstremitas Bawah: tidak dinilai

PEMERIKSAAN MOTORIKtidak dinilaiRESUMESymptom: Mental Status:

Impairment:

Berbicara sendiriSering merusak alat rumah tangga

Sikap: HiperaktifPerilaku: Non-cooperative, activeMood: cemas, bahagiaAfek: appopriateArus pikir: Asosiasi LonggarIsi pikir: waham kebesaranBentuk pikir: flight of ideaTilikan: Tilikan burukSulit merawat diri sendiri

Ny. S R, 53 tahun, dibawa oleh anaknya dengan keluhan berbicara sendiri sejak tadi (kemarin) pagiFK UKI Bicara sendiriMenarik diri dari pergaulan sosialHalusinasi auditorikWaham kebesaranSindromaSindrom Skizofrenia Afek meningkatPeningkatan dalam jumlah dan aktivitas fisikSindrom Afektif DIAGNOSIS BANDINGF20.3 skizofrenia tak terinci

Diagnosis multiaksialAxis I: F 25.0Axis II: Tidak ada diagnosisAxis III: Tidak ada diagnosisAxis IV: ditinggal mati suaminyaAxis V: GAF 60-51Axis II (positif 3/7) : Patient has tendency to hold grudges, refusal to forgive small problems. Suspicion and tendency to distort experience by misunderstanding other peoples actions which are neutral as betrayal or conflict. Repeated suspicion without no basis/proof concering partners sexual fidelity/loyalty.FK UKI Masalah pasienBiologiGejala yang ditimbulkan akibat ketidakseimbangan dari aktivitas neurotransmitter yaitu dopamin dan serotonin.

PsikologiDitinggal mati suaminya

TATALAKSANA

RENCANA PENATALAKSANAANRencana penatalaksanaanPro rawat inapPsikofarmakologiPsikoterapiPLANNING MANAGEMENTPro Rawat InapPasien meresahkan anak dirumah.

Unit Gawat DaruratInj. LodomerInj. Diazepam Konsul Sp. KJ UPI W

-Response therapy : hilangnya gejala 50%-Remission : Pulih 100% dalam 4-9bulan-Recovery : Pulih 100% dalam 1 tahun-Recurrence : Kambuh di recovery-Relapse : kambuh di awal/akhir remisiFK UKI FASE RESPONSTarget terapiMengurangi 50% gejala

MaintenanceLodomer 1 ampDiazepam 1 ampFK UKI FASE REMISITarget terapiRemisi 100% gejala

MaintenanceRisperidone 2 x 2 mg P.O.Litihium Carbonate 250-500 mg/hariMeningkatkan kualitas hidup pasienFASE RECOVERYLanjutkan pengobatan, jangan putus obatKontrol rutin ke dokter spesialis kejiwaanCBT (Cognitive Behavior Therapy)FK UKI Family EducationGangguan jiwa dapat terkontrol dengan pengobatanPerlakukan pasien sama seperti yang lainJangan terlalu emosi kepada pasienPROGNOSIS

Kesimpulan:Ad Vitam: Dubia Ad Functionam: DubiaAd Sanationam: DubiaSudah Menikah23 tahunKronikMenengah ke atasSkizoafektif tipe manikEkstrovertTHANK YOU