Modul Parkinson Presentasi

PENYAKIT PARKINSON

Definisi:Parkinsonism:suatu sindroma yang ditandai oleh tremor istirahat, rigiditas, bradikinesia/akinesia dan hilangnya refleks postural akibat penurunan kadar dopamin dengan berbagai macam sebab

Penyakit Parkinson:bagian dari parkinsonism yg secara patologi ditandai oleh degenerasi ganglia basalis terutama di substansia nigra pars kompakta (SNC) yang disertai adanya inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy bodies)

Parkinsons DiseaseEPIDEMIOLOGI:Prevalensi dari Penyakit Parkinson belum diketahui secara pasti diperkirakan 1 % dari jumlah penduduk antara usia 50 th s/d 70 th dari pria atau wanita dengan ras Kaukasian lebih banyak dibanding Afro Amerika .

Parkinsons DiseaseETIOLOGI:Etiology dari Penyakit Parkinson belum diketahui secara pasti , namun ada beberapa faktor yang dapat meningkatkan Resiko dar Penyakit Parkinson :

Parkinsons DiseaseFaktor yang dapat menyebabkan meningkatnya Resiko Penyakit Parkinson :UsiaJenis kelaminRasRiwayat Keluarga (genetik)TraumaStress EmosionalPersonality ( Shyness and Depressiveness)Environmental ExposuresMetals ( Manganese , Iron )FarmingHerbicide and Pepticide exposureMPTP ( methyl phenyl tetrahydropiridine)

ETIOPATOGENESISTeori penuaan yang cepatKadar glutathion peroxydase & katalase menurunMonoamine oxydase menurun & melanin berakumulasiTeori toksinMPTP memblokir reseptor2 dopamineMerusak neuron2 dopamineTeori genetikPola herediter yang dominan termasuk defek genetik yang menyebabkan kerusakan di subtantia nigraMutasi alpha synuclein ( merupakan katalisator)Teori peroksidasi oleh radikal bebasProses oksidasi meningkat dan mempercepat proses kematian sel neuron dopaminMempercepat kematian sel2dopamine

KLASIFIKASI PARKINSONISMParkinsonism Idiopatik / Primer= Penyakit ParkinsonParkinsonism SekunderDrug Induced, Infeksi, Trauma, Tumor/paraneuplastik, Vaskuler, Toksin, Metabolic, Hidrosefalus.Parkinsonism PlusAlzheimers Disease, Multiple System AtrophyHeredodegenerative DiseaseHuntingtons Disease, Familial Olivopontocerebellar

AnatomiSerebrum ( Otak Besar ) memiliki 2 belahan (Hemisfer) besar kanan dan kiri .Setiap hemisfer tdd : Substansi Kelabu atau disebut Kortek serebri berfungsi sebagai area motorik dan sensorik. Substansi Putih yang pada bagian bawahnya tempat bersatunya hemisfer melalui Korpus kalosum (Massa substansi putih )Ganglia Basalis: substansia kelabu yg terdiri dari nukleus kaudatus, putamen, klaustrum dan amigdala. Terletak di bagian bawah hemisfer.

Basal Ganglia CircuitCortexStriatumThalamusGPeSTNGPi/SNrexcitatoryinhibitoryDirect pathwayIndirect pathwayStriatum receives input from all cortical areas except V1 & A1inputs are roughly topographical (multiple parallel circuits)GPi/SNr are the major output nuclei Output is inhibitoryGpi/SNr neurons have high baseline firing rates (baseline = inhibition)Gpi/SNr input from the striatum is focal and inhibitory, whereas input from the STN is diffuse and excitatoryDirect vs. indirect striatal pathways have opposing effects (inhib. vs. excit.)Output of thalmus is primary to motor areas

M1, PMSMASNc

The Brake hypothesis:

B.G. essentially acts like a brake to prevent unwanted movement.Excitation of STN via motor input leads to diffuse increase in inhibition.Excitation of the striatum in one motor circuit decreasing this inhibition focally thus releasing the brake for the selected movement.

Parkinsons DiseaseCortexStriatumThalamusGPeSTNGPi/SNrexcitatoryinhibitoryDirect pathwayIndirect pathwayDecreased output of SNc dopaminergic projectionsDecrease inhibition in direct pathwayIncrease excitation in indirect pathwayNet effect: more inhibition of thalamus and therefore less excitatory input to motor cortex

M1, PMSMASNc

NEUROTRANSMITTER BALANCE IN NORMAL AND DOPAMINE DEPLETED BRAINCORTEXCORTEXPUTAMEND2 D1PUTAMEND2 D1SNcGPeGPi/SNrSTNVLSTNGPeGPi/SNrVLSNcBrain stem Spinal cordBrain stem Spinal cordNORMALPARKINSON

NORMALGLUTAMATEACETYLCHOLINEDA ( D1 )DA ( D2 )akinesiaindirect pathmovementdirect pathPARKINSONISMNEUROTRANSMITTER BALANCE IN NORMAL AND DOPAMINE DEPLETED BRAINGLUTAMATEACETYLCHOLINEDA ( D2 )DA ( D1 )

SKEMATIS SIRKUIT SISTEM SARAF MOTORIKAREA MOTORIK KORTIKALTHALAMUSBASAL GANGLIACEREBELLUMBATANG OTAKMEDULA SPINALIS

Gangguan pada sistim Extra piramidal menyebabkan:1 Hiperkinetik ( Gerakan berlebihan & abnormal ) mencakup :a. Korea: gerakan menari yang involenter & cepatb. Atetosis: gerakan menggeliat kontinu yang lambatc. Ballimus: gerakan involunter yang menyentak, hebat & kasar yang muncul bila nukleus subtalamus rusak 2 Hipokinetik ( Gerakan Lambat )a. Akinesia: kesulitan dalam memulai gerakan & penurunan spontanb. Bradikinesia: Lambatnya gerakan

Parkinsons Disease Definisi by James Parkinson 1817 :Penyakit ParkinsonParkinsonismeTRAP

TREMORRIGIDITYAKINESIAPOSTURAL INSTABILITYGEJALA UTAMA (TRAP)PENYAKIT PARKINSON

Tremor

Rest tremor, postural tremorKasar, 3-7 getaran / detikTangan, kaki, badan, bibir

Rigidity

Cogwheel phenomenonLeher, Lengan, Tungkai, Badan

Akinesia

Lama tidak bergerak atau lambat (Bradikinesia)Muka topeng, kurang berkedipMask face, Hipofonia, Drooling, mikrografiaLangkah pendek dan diseretSulit mengenakan baju.

Postural Instability

Mudah terjatuh, propulsiPada stadium lanjut

DiagnosisPossible: Satu dari gejala utama Probable: Dua dari 3 gejala kardinal (TRA) atau satu dari 3 gejala kardinal yang tidak simetrisDefinite: Tiga dari 4 gejala utama (TRAP) atau 2 gejala dengan satu gejala yang tidak simetris

KRITERIA KLINIS

GAMBARAN KLINISGEJALA TAMBAHAN Motorik Freezing ( berhenti ditempat saat mau mulai melangkah, sedang berjalan, atau berputar balik ), ragu ragu memulai langkah ( start hesitation ), distonia, nyeri otot, kifosisOtonomPolakisuria, konstipasi, impotensi seksualMentalLambat berpikir, depresi, demensiaLain lainRefleks glabela ( tanda Myerson ), refleks mencucur, lirikan mata keatas terbatas, seborea, ocular persuit terganggu

SPEKTRUM GEJALA PARKINSONParkinsons DiseaseSymptoms RECURRING PARKINSONISM DYSTONIA MOTOR PARANOIA, HALLUCINATION DEPRESSION PANIC PSYCHIATRICSENSORYPARESTHESIASPAIN AUTONOMICSHORTNESS OF BREATH CONSTIPATIONTACHYCARDIA BEICHINGSWEATING

DIAGNOSISKRITERIA KLINISPERBAIKAN NYATA PADA PENGOBATAN DENGAN L- DOPA

STAGING ( SKALA HOEHN AND YAHR ) STADIUM I UNILATERALEKSPRESI WAJAH BERKURANGTREMOR , FLEKSI , DAN AYUNAN BERKURANG PADA LENGANSTADIUM II BILATERALPOSTUR BUNGKUK KEDEPANGAYA JALAN LAMBAT DENGAN LANGKAH KECILSUKAR BERBALIK BADANSTADIUM IIIGANGGUAN GAYA JALAN MENONJOLINSTABILITAS POSTURAL , TETAPI JARANG JATUHSTADIUM IV DISABILITAS JELASBERJALAN TERBATAS TANPA BANTUANLEBIH CENDERUNG JATUHSTADIUM V HANYA BISA BERBARING ATAU DUDUK DI KURSI RODABICARA TIDAK JELAS , WAJAH TANPA EKSPRESI , JARANG BERKEDIPTIDAK MAMPU BERDIRI / BERJALAN MESKIPUN DIBANTU

AGEFUNCTIONALDISABILITY / SEVERITYOF SYMPTOMSCOMORBIDITIESCOGNITIVEFUNCTIONALTREATMENTPLANPENATALAKSANAAN

TERAPI SIMTOMATIKMeningkatkan DopaminergikL-dopa + Dopa dekarboksilase InhibitorSlow released L-dopaPelepasan Dopamin (Amantadin, Nikotin)Agonis Dopamin (Pramipexole, Bromokriptin)Degradasi Dopamin (Comt inhibitor: Entacapone, MAOB inhibitor: Selegilin)

Terapi Simtomatik Kolinergik

Trihexyphenidyl

Terapi Simtomatik

Bila Tx Medis gagalPalidotomi, TalamotomiDeep brain stimulationOperatif

NeuroproteksiMelindungi neuron untuk menghambat progres penyakit

Antioksidan (-tokoferol), FR Scavenger, Antagonis glutamat, growth factor

LevodopaPaling sering dipakai dengan efektifitas yang tinggi dalam memperbaiki defisit motorik.Masalah : Pemakaian yg lama berhubungan dengan komplikasi motorik (diskinesia), halusinasi ,psikosis dan berkurangnya efektifitas obat yg dikenal sebagai fenomena Wearing off dan on-off .Komplikasi ini biasanya terjadi setelah 5 tahun pemakaian levodopa (40%).

ALGORITMA PENATALAKSANAANPENYAKIT PARKINSONKonsensus POKDIGangguan GerakPERDOSSI 2003

B R A I NGanglia basalisAcetylcholinNormalDopaminAcetylcholinPDPeroksideRadical HTissue damageAnticholinergic(Trihexylphenidyl)MAOMAO I ( selegiline )D2Dopamin ReceptorLevodopaLevodopaDopaminDecarboxylaseDecarboxylase Inhibitor(Benzeraside)(carbidopa)3 OMDCOMTCOMT Inhibitor (entacapone)BLOOD BRAIN BARIERPHERIFERDecarboxylaseDopamin AgonistErgot (bromocryptin) Non Ergot (pramipexole)

Rationale for Dopamine AgonistsDirect stimulation of dopamine receptors No need for presynaptic conversion No competition at the gut or BBBSelective receptor activation possibleAlternate routes of administration

Indications and possible side-effects of dopamine agonists ergot side effects (coronary vasoconstriction, Raynauds phenomenon,retroperitoneal fibrosis, pleural pulmonary fibrosis); NS = non significant

Initiating therapy and titration doses of dopamine agonistsQds = quarter die sumendus (four times daily); tds = ter die sumendus(three times daily); od = omni die (once daily)

TERAPI PADA KOMPLIKASI MOTORIK

RESPON MOTORIKTATALAKSANA WEARING OFF MORE FREQUENT DOSING OF LEVODOPACOMT inhibitorDOPAMINE AGONISTCONTROLLED RELEASE LEVODOPA OFF PERIOD DYSTONIACONTROLLED RELEASE LEVODOPADOPAMINE AGONISTCOMT inhibitorDIETARY ADJUSTMENTS ON OFF LIQUID LEVODOPADOPAMINE AGONISTCLOZAPINEDRUG FAILUREDOMPERIDONECISAPRIDEPEAKS DOSE DYSKINESIA / DYSTONIAREDUCE EACH DOSE OF LEVODOPEUSE DOPAMINE AGONISTADD ANTICHOLINERGICAMANTADINE

GANGGUAN GERAK LAIN- NYA

PenyakitGambaran klinisGambaran patologikEtiologiKoreaGerakan 2 ekstremitas yang involunter, irreguler, asimetrik cepat, berlangsung singkatDegenerasi selluer dari sel nukleus kaudatus dan putamenBersifat genetik , infeksi, AtetosisGerakan 2 ekstremitas yang involunter,lambat, lokasi bervariasi. Postur anggota badan yang berlebihanPutamen, nukleus kaudatus dan bagian eksternal globus palidusKerusakan sejak lahir, bersifat genetik, lesi desak ruang,HemibalismusGerakan 2 yang sering, involunter, irreguler, seperti kilat, berlebihan, sentrifugal yang meliputi berbagai kelompok ototNukleus subtalamikus LuysiInfark serebri, tumorSindroma distonik- Tortikolis spastik- Distonia torsi- Distonia lokalKontarksi tonik, yang lama, involunter pada otot - otot atau kelompok otot ( melawan tahanan otot otot antagonis )Putamen, talamusBersifat genetik, kerusakan sejak lahir ( tu kernicterus )MiokloniaSentakan singkat, yang sering, irreguler, involunter dari otototot tertentu atau kelompok ototNukleus dentatus, oliva inferior, nukleus ruber mungkin juga sistem saraf perifer ?Kerusakan sejak lahir, vaskuler, toksik

**