BAB IPENDAHULUAN1.1. Latar Belakang
Penyakit batu saluran kemih sudah dikenal sejak zaman Babilonia dan Mesir kuno. Sebagai salah satu buktinya adalah diketemukan batu pada kandung kemih seorang mumi. Penyakit ini dapat menyerang penduduk di seluruh dunia dan tidak terkecuali penduduk di Indonesia. Angka kejadian penyakit ini tidak sama di berbagai belahan bumi. Di negara-negara berkembang, banyak dijumpai pasien batu buli-buli sedangkan di negara maju lebih banyak dijumpai penyakit batu saluran kemih bagian atas. Hal ini karena adanya pengaruh status gizi dan aktivitas pasien sehari-hari. Di Amerika Serikat 5-10% penduduknya menderita penyakit ini, sedangkan di seluruh dunia, rata-rata terdapat 1-12% penduduk yang menderita batu saluran kemih. Penyakit ini merupakan salah satu dari tiga penyakit terbanyak di bidang urologi disamping infeksi saluran kemih dan pembesaran prostat benigna.Di Indonesia penyakit batu saluran kemih masih menempati porsi terbesar dari jumlah pasien di klinik urologi. Insidensi dan prevalensi yang pasti dari penyakit ini di Indonesia belum dapat ditetapkan secara pasti. Dari data dalam negeri yang pernah dipublikasi didapatkan peningkatan jumlah penderita batu ginjal yang mendapat tindakan di RSUPN-Cipto Mangunkusumo dari tahun ke tahun mulai 847 pasien pada tahun 2005 menjadi 1712 pasien pada tahun 2010, peningkatan ini sebagian besar disebabkan mulai tersedianya alat pemecah batu ginjal non-invasif ESWL (Extracorporeal shock wave lithotripsy) yang secara total mencakup 86% dari seluruh tindakan (ESWL, PCNL, dan operasi terbuka).Kekambuhan pembentukan batu merupakan masalah yang sering muncul pada semua jenis batu dan oleh karena itu menjadi bagian penting perawatan medis pada pasien dengan batu saluran kemih. Dengan perkembangan teknologi kedokteran terdapat banyak pilihan tindakan yang tersedia untuk pasien, namun pilihan ini dapat juga terbatas karena adanya variabilitas dalam ketersediaan sarana di masing-masing rumah sakit maupun daerah.Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi dan keadaan keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di sekitarnya.Berdasarkan letaknya, batu saluran kemih terdiri dari batu ginjal, batu ureter, batu buli-buli dan batu uretra. Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur: kalsium oksalat atau kalsium fosfat, asam urat, magnesium-amonium-fosfat (MAP), xanthyn, dan sistin, silikat dan senyawa lainnya. Semua tipe batu saluran kemih memiliki potensi untuk membentuk batu staghorn, namun pada 75% kasus, komposisinya terdiri dari matriks struvit-karbonat-apatit atau disebut juga batu struvit atau batu triple phosphate, batu fosfat, batu infeksi, atau batu urease.Nefrolitiasis adalah kasus yang sering dijumpai dengan prevalensi 10% pada pria dan 5% pada wanita. Dari penelitian didapatkan bahwa prevalensi penyakit ini semakin meningkat di Amerika Serikat, dimana survei pada tahun 2002 - 2008 menunjukkan bahwa orang dewasa yang berusia 20 - 74 tahun memiliki prevalensi yang lebih tinggi dibandingkan survei pada tahun 1994 - 2000 (5,2% vs 3,2%). Peningkatan terjadi pada orang kulit putih tetapi tidak pada ras Afrika maupun Meksiko di Amerika, lebih tinggi pada pria dibandingkan wanita, dan meningkat seiring dengan pertambahan usia.Konsep pelayanan kesehatan primer tidak dapat dilaksanakan dengan berhasil tanpa dukungan pelayanan - pelayanan diagnositik yang memadai termasuk fasilitas untuk radiologi diagnostik. Pemeriksaan radiografi diagnostik yang dapat dilakukan salah satunya adalah foto polos BNO. Radiografi foto polos BNO atau KUB (Kidney, Ureter, Bladder) berguna untuk menilai total beban batu, ukuran, bentuk, komposisi, dan lokasi batu pada beberapa pasien. Batu yang mengandung kalsium (sekitar 85% dari semua jenis batu yang terjadi pada saluran kemih bagian atas) adalah radiopak, namun asam urat murni, indinavir-diinduksi, dan batu sistin relatif radiolusen pada radiografi foto polos.3 Lokasi batu saluran kemih yang khas dijumpai di bagian kaliks dan pelvis renalis, jika besar akan menyumbat di pelvis renalis, dan bila keluar akan terhenti di ureter dan kandung kemih.Meskipun foto polos BNO cukup baik untuk mendeteksi adanya sebuah batu opak ginjal, foto polos bukan merupakan sebuah gold standart untuk menentukan adanya batu opak pada ginjal dari segi pemeriksaan radiologi diagnostik. Foto polos BNO lebih sering digunakan sebagai screening awal untuk menentukan adanya batu opak pada ginjal atau tidak.Selain penegakan diagnosis dari anamnesis dan radiografi, pada penyakit ginjal biasa dilakukan beberapa pemeriksaan fisik berupa palpasi dan perkusi yang dapat membantu penegakan diagnosis sementara dari penyakit ginjal. Perkusi pada ginjal membantu menilai ada tidaknya rasa sakit atau nyeri. Perkusi dilakukan pada sudut costovertebra dengan cara meletakkan telapak tangan yang tidak dominan di atas sudut kostovertebra, kemudian tangan yang dominan menggunakan sisi ulnar tangan atau membentuk gumpalan tinju melakukan pengetukan diatas tangan yang telah diletakkan pada sudut kostovertebra, pemeriksaan ini biasa disebut pemeriksaan nyeri ketok CVA (costovertebral angle).Pada nefrolitiasis, nyeri ketok CVA yang positif menandakan bahwa batu telah menyebabkan terjadinya obstruksi pada aliran urin sehingga menimbulkan hidronefrosis atau meregangnya kapsula ginjal akibat tertahannya aliran urin dari ginjal menuju ureter disertai dengan tanda-tanda retensi urine, dan infeksi.Untuk wilayah Asia, telah tercatat resiko untuk terkena batu ginjal dan batu saluran kemih lainnya sebesar 2 - 5%, 8 - 15% untuk wilayah Asia barat, dan 20% untuk Arab Saudi. Di negara berkembang, batu kandung kemih lebih umum terjadi daripada batu saluran kemih bagian atas, sedangkan di negara maju, malah sebaliknya, batu saluran kemih bagian atas lebih sering terjadi. Perbedaan ini diyakini berhubungan diet, pola hidup dan konsumsi di masing-masing negara.Setiap tahunnya, terjadi peningkatan jumlah kejadian nefrolitiasis baik di dunia, di Indonesia maupun di RSUD Arga Makmur Kabupaten Bengkulu Utara. Berdasarkan data yang telah diambil peneliti pada Rekam Medis RSUD Arga Makmur Kabupaten Bengkulu Utara, terjadinya peningkatan insidensi atau kasus kejadian nefrolitiasis dari tahun 2013 berjumlah 58 kasus dan pada bulan Mei 2014 meningkat menjadi 95 kasus di RSUD Arga Makmur, serta belum pernah dan belum adanya data dasar mengenai angka kejadian pasien suspek nefrolitiasis yang disertai nyeri ketok CVA dan ditemukan dengan pemeriksaan foto polos BNO di Instalasi Bedah dan Penyakit Dalam RSUD Arga Makmur Kabupaten Bengkulu Utara, sehingga penulis tertarik untuk meneliti lebih lanjut dan mengangkat topik nefrolitiasis dalam bentuk karya tulis ilmiah berupa mini project, terutama mengenai angka kejadian pasien suspek nefrolitiasis yang disertai dengan nyeri ketok CVA dan ditemukan dengan pemeriksaan foto polos BNO di Instalasi Bedah dan Penyakit Dalam RSUD Arga Mamur Kabupaten Bengkulu Utara.1.2. Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian pada latar belakang yang dikemukakan di atas, maka yang menjadi permasalahan dalam penelitian ini adalah Bagaimana angka kejadian pasien suspek nefrolitiasis yang disertai dengan nyeri ketok CVA dan ditemukan dengan pemeriksaan foto polos BNO di Instalasi Bedah dan Penyakit Dalam RSUD Arga Mamur Kabupaten Bengkulu Utara. 1.3. Tujuan Penelitian Untuk mendeskripsikan angka kejadian pasien suspek nefrolitiasis yang disertai dengan nyeri ketok CVA dan ditemukan dengan pemeriksaan foto polos BNO di Instalasi Bedah dan Penyakit Dalam RSUD Arga Makmur Kabupaten Bengkulu Utara.1.4.Manfaat Penelitian
1.4.1Puskesmas
Dapat memberikan informasi mengenai gambaran angka kejadian pasien suspek nefrolitiasis bagi pengelola pelayanan kesehatan khususnya Puskesmas, untuk dasar pelaksanaan rujukan ke instalasi pelayanan kesehatan yang lebih tinggi.1.4.2 Masyarakat Mengetahui gambaran tingkat pengetahuan masyarakat mengenai nefrolitiasis, terutama dalam hal membedakannya dengan penyakit pada ginjal dan saluran kemih lainnya, serta untuk mengetahui sikap masyarakat terhadap penyakit nefrolitiasis terutama dalam upaya pencegahan dan pengobatan sehingga dapat diketahui sejauh mana upaya edukasi perlu diberikan.
Agar masyarakat mendapatkan pelayanan kesehatan yang lebih maksimal berkaitan dengan penatalaksanaan penyakit nefrolitiasis, baik dalam hal pencegahan dan pengobatan penyakit, serta rujukan ke instalasi pelayanan kesehatan yang lebih tinggi.
1.4.3 Dokter Internsip Sebagai informasi bagi pembaca dan data dasar untuk karya tulis ilmiah sejenis lainnya, khususnya mengenai nefrolitiasis.
Merupakan kesempatan untuk menambah pengalaman serta menerapkan ilmu kedokteraan terutama Ilmu Kesehatan Masyarakat, Ilmu Bedah dan Ilmu Penyakit Dalam.
Meningkatkan keterampilan komunikasi di masyarakat juga meningkatkan kemampuan berpikir analisis dan sistematis dalam mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah kesehatan. Merupakan kesempatan untuk bersosialisasi di dalam masyarakat.1.5. Ruang Lingkup dan Keterbatasan PenelitianDikarenakan keterbatasan waktu dan kemampuan peneliti, sampel ditentukan dengan Consecutive sampling, berdasarkan kriteria inklusi, dan ketercapaian jumlah sampel.
Populasi sampel pada penelitian ini adalah semua pasien yang memiliki hasil pemeriksaan fisik nyeri ketok CVA dan hasil rontgen foto polos BNO nefrolitiasis. Sampel penelitian adalah sebagian pasien yang memiliki hasil pemeriksaan fisik nyeri ketok CVA dan hasil rontgen foto polos BNO nefrolithiasis pada waktu penelitian dilakukan.Jumlah sampel diambil dengan menggunakan Total sampling yaitu jumlah sampel sama dengan jumlah populasi pasien yang ada ketika dilakukan penelitian. Pengambilan sampel dengan menggunakan Total sampling oleh peneliti dikarekan berdasarkan data rekam medis dan data yang di ambil oleh peneliti di Instalasi Bedah dan Penyakit Dalam RSUD Arga Makmur Kabupaten Bengkulu Utara pada bulan Januari hingga Mei 2014 yaitu pasien yang melakukan pemeriksaan foto polos BNO dengan diagnosis awal dokter perujuk ke Instalasi Radiologi RSUD Arga Makmur yang sedikit yaitu berjumlah 93 kasus, sehingga menjadi alasan peneliti menggunakan Total sampling, dengan perhitungan jumlah sampel minimal.
BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1.
Ginjal
2.1.1Anatomi Ginjal Manusia
Gambar 1. Anatomi Ginjal ManusiaGinjal adalah salah satu organ terpenting dalam tubuh manusia. Semua vertebrata dan beberapa invertebrata memiliki ginjal. Manusia, seperti halnya vertebrata lain, biasanya memiliki 2 buah ginjal. Ginjal manusia berwarna merah gelap dan memiliki bentuk dimana satu sisinya cembung atau bulat, dan sisi lainnya cekung atau melekuk kedalam. Ginjal manusia memiliki panjang sekitar 10-13 cm dan lebar sekitar 5-7,5 cm. Ginjal orang dewasa kira-kira seukuran dengan mouse komputer. Ginjal berada dibawah diafragma dan di belakang peritoneum. Ginjal terletak di depan dinding belakang abdomen, pada kedua sisi tulang belakang. Ginjal terletak dibawah garis tengah punggung, dibawah liver pada sisi kanan dan dibawah limpa pada sisi kiri.Fungsi terpenting dari ginjal adalah membuang limbah beracun dari darah. Sebagian besar dari limbah ini adalah senyawa urea mengandung nitrogen dan asam urat. Kemampuan ginjal untuk menjalankan fungsinya dalam membuang kotoran, bergantung pada unit fungsional dari ginjal yang disebut nephron. Bersama dengan kandung kemih, dua ureter, dan satu urethra, ginjal menyusun sistem uriner tubuh.
2.1.2Struktura) Renal Capsule (Fibrous Capsule)Tiap ginjal dibungkus dalam suatu membran transparan yang berserat yang disebut renal capsule. Membran ini melindungi ginjal dari trauma dan infeksi. Renal capsule tersusun dari serat yang kuat, terutama colagen dan elastin (protein berserat), yang membantu menyokong massa ginjal dan melindungi jaringan vital dari luka. Ketebalan membran 2-3 mm.b) Renal Cortex
Gambar 2. Renal Cortex
Renal cortex merupakan lapisan terluar ginjal. Lapisan ini terletak diantara renal capsule dan medulla. Renal cortex adalah jaringan yang kuat yang melindungi lapisan dalam ginjal.
c) Renal Medulla (Renal Pyramids)
Gambar 3. Renal Medulla
Renal medulla berada dibawah korteks. Bagian ini merupakan area yang berisi 8 sampai 18 bagian berbentuk kerucut yang disebut piramid, yang terbentuk hampir semuanya dari ikatan saluran berukuran mikroskopis. Ujung dari tiap piramid mengarah pada bagian pusat dari ginjal. Saluran ini mengangkut urin dari kortikal (bagian luar ginjal) dimana urin dihasilkan ke calyces. Calyces merupakan suatu penampung berbentuk cangkir dimana urin terkumpul sebelum mencapai kandung kemih melalui ureter. Ruang diantara piramid diisi oleh korteks dan membentuk struktur yang disebut renal columns.
Ujung dari tiap piramid, yang disebut renal papilla, menuju pada calyces di pusat tengah ginjal.
d) Renal PelvisRenal Pelvis berada di tengah tiap ginjal sebagai saluran tempat urin mengalir dari ginjal ke kandung kemih. Bentuk renal pelvis adalah seperti corong yang melengkung di satu sisinya. Renal pelvis hampir seluruhnya dibungkus dalam lekukan dalam pada sisi cekung ginjal, yaitu sinus. Ujung akhir dari pelvis memiliki bentuk seperti cangkir yang disebut calyces.e) Nephron
Gambar 4. NephronNephron merupakan unit fungsional dari ginjal dalam menjalankan fungsi ginjal yang paling penting, yaitu membuang zat limbah dari darah. Nephron menghasilkan urin dalam proses membuang limbah dan zat-zat berlebihan dari darah. Terdapat sekitar 1.000.000 nephron dalam tiap ginjal manusia. Struktur luar biasa ini, terletak antara korteks dan medulla.
Tiap nephron pada ginjal mamalia dapat mencapai panjang 30-55 mm. pada satu ujung nefron tertutup, melebar dan melipat membentuk struktur berbentuk cangkir berdinding dua. Struktur ini disebut kapsul korpuskular, atau kapsul Bowman. Kapsul ini membungkus glomerulus, struktur utama nefron dalam fungsi penyaringan. Struktur nefron antara lain:1) Glomerulus
Gambar 5. Glomerulus GinjalGlomerulus adalah filter utama dari nefron dan terletak dalam Bowman's capsule. Glomerulus dan seluruh Bowman's capsule membentuk renal corpuscle, unit filtrasi dasar dari ginjal. Dari Bowman capsule, keluar pembuluh sempit, disebut proximal convoluted tubule. Tubula ini berkelok-kelok sampai berakhir pada saluran pengumpul yang menyalurkan urin ke renal pelvis.
Glomerulus adalah suatu jaringan yang terdiri dari pembuluh darah yang sangat tipis disebur kapiler. Glomerulus bersifat semipermeable (dapat ditembus air), memungkinkan air dan larutan limbah tembus dan dikeluarkan dari kapsul Bowman dalam bentuk urin.
2) Loop of Henle
Gambar 6 Loop of HenleLoop of Henle merupakan bagian dari tubulus renal yang kemudian menjadi sangat sempit yang menjulur jauh kebawah kapsul Bowman dan kemudian naik lagi keatas membentuk huruf U. Di sekeliling Loop Henle dan bagian lain tubulus renal terdapat jaringan kapiler, yang terbentuk dari pembuluh darah kecil yang bercabang dari glomerulus.
Cairan yang masuk kedalam loop merupakan larutan yang terdiri dari garam, urea, dan zat lain yang berasal dari glomerulus melalui proximal convoluted tubule. Pada tubulus ini:
Sebagian besar komponen terlarut yang dibutuhkan tubuh, terutama glukosa, asam amino, dan sodium bikarbonat, diserap kembali kedalam darah. Bagian pertama dari loop, yaitu cabang yang menurun, bersifat dapat ditembus oleh air, dan cairan yang mencapai lekukan dari loop ini jauh lebih banyak mengandung garam dan urea dibandingkan dengan plasma darah. Bagian kedua dari loop, yaitu pembuluh yang naik kembali, sodium klorida dikeluarkan dari pembuluh ke jaringan sekelilingnya, dimana konsentrasinya lebih rendah. Pada bagian ketiga dari loop ini, dinding pembuluhnya apabila diperlukan dapat membuang, bahkan dalam keadaan berlawanan dengan gradien konsentratnya, dalam proses aktif yang memerlukan lebih banyak energi. Pada tubuh orang normal, penyerapan kembali garam dari urin hanya dilakukan dalam keadaan konsumsi garam yang rendah. Namun pada saat garam dalam darah tinggi, kelebihan garam ini dibuang.
Gambar 7. Loop of Henle dan Renal Collecting Duct3) Renal Collecting Tubule (Tubulus Pengumpul)
Disebut juga Pembuluh Bellini, suatu pembuluh kecil sempit yang panjang dalam ginjal yang mengumpulkan dan mengangkut urin dari nefron, menuju pembuluh yang lebih besar yang terhubung dengan calyces ginjal. Cairan yang berasal dari loop Henle masuk kedalam Distal Convoluted Tubule (Tubulus Konvolusi Distal) dimana penyerapan kembali sodium berlanjut sepanjang seluruh tubulus distal. Penyerapan kembali ini tetap terjadi hingga bagian awal dari renal collecting tubules. Setiap tubulus pengumpul memiliki panjang sekitar 20-22 mm dan berdiameter 20-50 micron. Fungsi dari tubulus pengumpul adalah pengangkutan urin dan penyerapan air. Pembuangan air dari larutan dalam tubulus membuat urin menjadi lebih kental dan menghemat badan air dalam tubuh.
f) Vena Renal dan Arteri Renal
Gambar 8. Vaskularisasi RenalDua dari pembuluh darah penting, vena renal dan arteri renal. Dua pembuluh ini merupakan percabangan dari aorta abdominal (bagian abdominal dari arteri utama yang berasal dari jantung) dan masuk kedalam ginjal melalui bagian cekung ginjal.Di bagian dalam pada sisi cekung dari tiap ginjal, terdapat lubang, yang dinamakan hilum, tempat dimana arteri renal masuk. Setelah masuk melalui hilum, arteri renal terbagi menjadi dua cabang besar, dan setiap cabang terbagi menjadi beberapa arteri yang lebih kecil yang membawa darah ke nephron, unit fungsional dari ginjal. Darah yang telah diproses oleh nephron akhirnya mencapai vena renal, yang membawa darah kembali ke vena cava inferior dan ke sisi kanan jantung.Arteri renal mengangkut 1,2 liter darah per menit ke ginjal pada manusia normal, suatu jumlah yang ekuivalen dengan sekitar seperempat dari output jantung. Dengan demikian, jumlah volume darah yang sama dengan darah dalam tubuh manusia normal dewasa, diproses dalam ginjal sebanyak satu dalam setiap empat atau lima menit. Meskipun beberapa kondisi fisik dapat menghambat aliran darah, terdapat mekanisme pengatur-mandiri tertentu yang terdapat pada arteri ginjal yang memungkinkan suatu adaptasi terhadap keadaan yang berbeda.Ketika tekanan darah tubuh naik atau turun, sensor penerima dari sistem saraf yang terletak dalam otot halus dinding arteri terpengaruh oleh perbedaan tekanan, dan untuk menghilangkan kenaikan atau penurunan tekanan darah, arteri dapat melebar atau menyempit untuk menjaga jumlah volume aliran darah.
2.1.3Fungsi Urinasi dan penyaringan darah.
Pengatur kadar air dalam darah. Pengatur tekanan darah. Menjaga keseimbangan kadar asam dalam tubuh. Penghasil hormon.
Erythropoietin Calcitriol
2.2.
Nefrolitiasis2.2.1Definisi Batu ginjal adalah massa keras seperti batu yang berada di ginjal dan salurannya dan dapat menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih, atau infeksi.(Sinonim: Nephrolithiasis, kidney stones, renal stones, urinary stones, urolithiasis, ureterolithiasis, kidney calculi, renal calculi, ureteral calculi, urinary calculi, acute nephrolithiasis, urinary tract stone disease)
Gambar 9. Batu Ginjal
2.2.2
Epidemiologi
Insidensi urolitiasis lebih banyak pada negara maju. Kasus batu di saluran kemih bagian atas lebih banyak daripada saluran kemih bagian bawah. Lebih sering terjadi pada orang dewasa. Puncak kejadian pada usia 30-60 tahun atau 20-49 tahun. Perbandingan pria dan wanita yaitu 3:1. Batu struvite lebih sering ditemukan pada wanita daripada pria.2.2.3
Etiologi dan Faktor Resiko Idiopatik. Gangguan aliran air kemih Fimosis Striktur meatus Hipertrofi prostat Refluks vesiko-ureteral Ureterokele Gangguan metabolisme Hiperparatiroidisme Hiperurisemia Hiperkalsiuria
Infeksi saluran kemih oleh mikroorganisme yang dapat membuat urease (Proteus mirabilis). Dehidrasi Benda asing (ex: fragmen kateter) Jaringan mati (nekrosis).2.2.4Faktor Resiko
Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada kaitannya dengan gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologis, terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang, dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan sekitarnya.Faktor - faktor intrinsik antara lain adalah :1. Herediter (keturunan)
Penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya.2. UmurPenyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun.3. Jenis kelaminJumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan.
Beberapa faktor ekstrinsik diantaranya adalah:1. GeografiPada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagi daerah stone belt (sabuk batu), sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu sauran kemih.2. Iklim dan temperatur
3. Asupan airKurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.4. DietDiet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih.5. Pekerjaan
Penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktivitas atau sedentary life.2.2.5
Patogenesis3 faktor yang dibutuhkan untuk pembentukan batu
1. Supersaturasi
a. pH pH asam ( uric acid stone pH basa ( phosphate stoneb. Ionic strength
ditentukan oleh monovalent ion
semakin banyak ion monovalent
kekuatan ion semakin kuat
semakin banyak ion-ion berikatan
(membentuk kompleks)
garam-garam semakin banyak
supersaturasi
semakin mudah terbentuk batu
c. Solute concentration
Konsentrasi yang meningkat > Ksp (spesifik poin untuk suatu ion) metastable (tetap terlarut) & inisiasi pembentukan kristal & nukleasi heterogen.2. Presipitasi (pengendapan) garam dari bentuk cair ke bentuk padat3. Tumbuh melalui kristalisasi ataupun aggregasiSecara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (stasis urine), yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada pelvikalises (stenosis uretero-pelvis), divertikel, obstruksi infravesika kronis seperti pada hyperplasia prostat benigna, stiktura, dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu.Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang terlarut dalam urine. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urine jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu (nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar.Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan belum cukup mampu membuntu saluran kemih. Untuk itu agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan dari sini bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih. Kondisi metastabel dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, adanya koloid di dalam urine, laju aliran urine di dalam saluran kemih, atau adanya korpus alienum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu.
Gambar 10. Bagian Bagian Urolith
2.2.6
Komposisi dan Pembentukan Batu1. Batu kalsium
Kandungan batu ini terdiri atas: kalsium oksalat, kalsium fosfat, atau campuran keduanya. Faktor terjadinya batu kalsium antara lain :
Hiperkalsiuri : kadar Ca dalam urine >> 250-300 mg/24jamAda 3 macam penyebab terjadinya hiperkalsiuri Hiperkalsiuri absobtifPeningkatan absorpsi Ca dalam usus
Hiperkalsiuri renalGangguan kemampuan reabsorpsi Ca melalui tubulus ginjal. Hiperkalsiuri resorptifPeningkatan reabsorpsi Ca tulang, yang terjadi pada hiperparatiroidisme primer atau tumor tiroid. HiperoxaluriaAdalah eksresi oksalat urine >45mh/hari. Sering terjadi pada pasien yang mengalami gangguan usus setelah menjalani pembedahan usus. Etiologinya antara lain banyak mengkonsumsi makanan kaya akan oksalt : teh, kopi instan, minuman soft drink, dan lain lain dalam waktu lama.
HiperurikosuriaKadar asam urat dalam urin > 850mg/24 jam. HipostraturiaDapat terjadi pada keadaan: Renal tubular asidosis. sindrom malabsorpsi, pemakaian diuretik golongan thiazide dalam jangka waktu lama. HipomagnesiuriaDapat terjadi pada keadaan : inflamasi usus yang diikuti dengan gangguan malabsorpsi.2. Batu struvit
Disebut juga batu infeksi,karena terbentuknya disebabkan adanya infeksi saluran kemih.batu ini terdiri atas 3 kation (Ca, Mg, dan NH4) batu ini disebut juga batu triple-phosphate. Etiologi : bakteri yang termasuk pemecah urea proteus spp, Klebsiella, Enterobakter, Pseudomonas dan Stafilokokus.
Gambar 11. Batu Struvit
3. Batu asam urat
Merupakan 5-10 % dari seluruh batu saluran kemih. 75-80% batu asam urat terdiri dari asam urat murni dan sisanya merupakan campuran Ca oksalat. Penyakit batu asam urat dapat terjadi pada pasien penyakit gout, penyakit mieloproliferatif, penggunaanobat urikosurik dintaranya : sulfinpirazone, thiazide dan salisilat.4. Batu jenis lain
Xanthin, sistin, dan batu silikat sangat jarang dijumpai.2.2.7Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala penyakit batu saluran kemih ditentukan oleh letak, besar dan morfologi. Walaupun demikian, penyakit ini mempunyai tanda umum, yaitu hematuria, baik hemturia nyata maupun mikroskopik. Selain itu, bila disertai infeksi saluran kemih, dapat juga ditemukan kelainan endapan urin, bahkan mungkin demam atau tanda sistemik lain.
Batu saluran kemih dapat mengakibatkan kelainan patologik yang menunjukkan gejala dan tanda akut, kronik atau sama sekali tidak ada keluhan dan gejala.
Nyeri Ada 2 tipe nyeri yaitu renal colic karena peregangan collecting system atau ureter, dan non-colic renal karena distensi renal capsule. Berdasarkan lokasi :
1. Renal calyx
Batu atau objek lainnya pada calyx atau caliceal diverticula menyebabkan obstruksi dan renal colic.
Nyeri dalam, tumpul pada pinggang atau punggung yang intensitasnya dapat bervariasi.
Dapat dieksaserbasi oleh minum yang banyak.
2. Renal pelvis
Batu di renal pelvis yang ukurannya >1cm dapat mengobstruksi ureteropelvic junction dan dapat menyebabkan nyeri pada costovertebral angle, lateral terhadap sacrospinalis muscle dan dibawah kosta 12.
Nyeri tumpul hingga tajam, konstan, sering beradiasi ke pinggang dan ke arah anterior upper ipsilateral abdominal quadrant.
Hematuria: bisa gross hematuria atau tea colored urine Infeksi :
struvite stone hampir sama dengan batu yang terinfeksi oleh Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, dan Staphylococcus.
Pyenephrosis (pus dalam obstructed collecting system)
Xanthogranulomatous pyelonephritis, biasanya dihubungkan dengan obstruksi dan infeksi saluran kemih bagian atas pada urinalisis terdapat sel darah merah dan sel darah putih. Associated fever : demam, takikardia, hipotensi, vasodilatasi kutaneus.
Mual dan muntah
2.2.8Diagnosis
Selain pemeriksaan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk menegakkan diagnosis, penyakit batu perlu ditunjang dengan pemeriksaan radiologik, laboratorium dan penunjang lain untuk menentukan kemungkinan adanya obstruksi saluran kemih, infeksi dan gangguan fungsi ginjal. Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan nyeri ketok di daerah kosto-vertebra, teraba ginjal pada sisi yang sakit akibat hidronefrosis, ditemukan tanda-tanda gagal ginjal, retensi urin dan jika disertai infeksi didapatkan demam/ menggigil.Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penegakkan diagnosis dan rencana terapi antara lain:
a. Foto Polos Abdomen
Pembuatan foto polos abdomen bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radioopak di saluran kemih. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radioopak dan paling sering dijumpai diantara batu lain, sedangkan batu asam urat bersifat non-opak (radiolusen). Urutan radioopasitas beberapa batu saluran kemih seperti pada tabel 1.
Jenis BatuRadioopasitas
KalsiumOpak
MAPSemiopak
Urat/ SistinNon-opak
Tabel 1. Radioopasitas Beberapa Jenis Batu Saluran Kemih
b. Pielografi Intra Vena (PIV)Fungsi:
Menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. Jika PIV belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai penggantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograd.
c. Ultrasonografi
Dilakukan pada pasien yang tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV, yaitu pada keadaan-keadaan: Alergi terhadap bahan kontras, Fungsi ginjal yang menurun, dan Wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan sebagai echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis, atau pengkerutan ginjal.d. Pemeriksaan mikroskopik urin mencari hematuria dan kristal.
e. Renogram, diindikasikan pada batu staghorn untuk menilai fungsi ginjal.
f. Kultur urin mencari adanya infeksi sekunder.
g. Ureum, kreatinin, elektrolit, kalsium, fosfat, urat, protein, fosfatase alkali serum.
2.2.9 Diagnosis BandingBatu saluran kemih dapat menyerupai keadaan penyakit pada retroperitoneal ataupun peritoneal. Diagnosis banding untuk keadaan ini antara lain:
Acute abdomen Apendisitis Kehamilan ektopik Unrecognized pregnancy Ovarian pathologic Diverticular disease Obstruksi usus Batu empedu Sindrom dispepsia Emboli arteri ginjal akut Aneurisma aorta abdomen. Pada perempuan perlu juga dipertimbangkan kemungkinan adneksitis.
Bila terjadi hematuria, perlu dipertimbangkan kemungkinan keganasan apalagi bila hematuria terjadi tanpa nyeri.2.2.10 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan batu saluran kemih harus tuntas sehingga bukan hanya mengeluarkan batu saja, tetapi harus disertai dengan terapi penyembuhan penyakit batu atau paling sedikit disertai dengan terapi pencegahan. Perlu juga diketahui bahwa pengeluaran batu baru diperlukan bila batu menyebabkan gangguan pada saluran air kemih. Bila batu ternyata tidak memberi gangguan fungsi ginjal, batu tersebut tidak perlu diangkat. Indikasi pengeluaran batu saluran kemih: Obstruksi saluran kemih Infeksi Nyeri menetap atau nyeri berulang-ulang Batu yang dapat menyebabkan infeksi atau obstruksi Batu metabolik yang tumbuh cepatPilihan terapi antara lain :1) Terapi KonservatifSebagian besar batu ureter mempunyai diameter 6), harus ditatalaksana sebagai pasien TB dan mendapat OAT (obat anti tuberkulosis). Bila skor kurang dari 6 tetapi secara klinis kecurigaan kearah TB kuat maka perlu dilakukan pemeriksaan diagnostik lainnya sesuai indikasi, seperti bilasan lambung, patologi anatomi, pungsi lumbal, pungsi pleura, foto tulang dan sendi, funduskopi, CT-Scan, dan lain lainnya. (IDAI, 2008)Pada anak yang menderita TB, perlu perhatian khusus jika ditemukan salah satu keadaan di bawah ini :
1. Tanda bahaya :
kejang, kaku kuduk
penurunan kesadaran
kegawatan lain, misalnya sesak napas
2. Foto toraks menunjukkan gambaran milier, kavitas, efusi pleura
3. Gibbus, koksitis (Depkes RI, 2007)
Terapi TB diteruskan Terapi TB diteruskan
sambil mencari penyebabnya
Gambar 1.3 Alur Tatalaksana Pasien TB Anak pada Unit Pelayanan Kesehatan Dasar
2.10MedikamentosaPengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap obat anti tuberkulosis (OAT). Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Minum Obat (PMO).Pada awal tahun 1990-an WHO telah mengembangkan strategi penanggulangan TB yang dikenal sebagai strategi DOTS (Directly Observed Treatment Short-course) dan telah terbukti sebagai strategi penanggulangan yang secara ekonomis paling efektif (cost-efective). Strategi ini dikembangkan dari berbagi studi, uji coba klinik (clinical trials), pengalamanpengalaman terbaik (best practices), dan hasil implementasi program penanggulangan TB selama lebih dari dua dekade. Penerapan strategi DOTS secara baik, disamping secara cepat menekan penularan, juga mencegah berkembangnya MDR-TB. Fokus utama DOTS adalah penemuan dan penyembuhan pasien, prioritas diberikan kepada pasien TB tipe menular. Strategi ini akan memutuskan penularan TB dan dengan demkian menurunkan insidens TB di masyarakat. Menemukan dan menyembuhkan pasien merupakan cara terbaik dalam upaya pencegahan penularan TB. WHO telah merekomendasikan strategi DOTS sebagai strategi dalam penanggulangan TB sejak tahun 1995. Bank Dunia menyatakan strategi DOTS sebagai salah satu intervensi kesehatan yang paling efektif. Integrasi ke dalam pelayanan kesehatan dasar sangat dianjurkan demi efisiensi dan efektifitasnya. (Depkes RI, 2007)Strategi DOTS terdiri dari 5 komponen kunci :
1) Komitmen politis
2) Pemeriksaan dahak mikroskopis yang terjamin mutunya
3) Pengobatan jangka pendek yang standar bagi semua kasus TB dengan tatalaksana kasus yang tepat, termasuk pengawasan langsung pengobatan
4) Jaminan ketersediaan OAT yang bermutu
5) Sistem pencatatan dan pelaporan yang mampu memberikan penilaian terhadap hasil pengobatan pasien dan kinerja program secara keseluruhan (Depkes RI, 2007)2.10.1 Obat TB yang Digunakan
Obat TB utama (first line, lini utama) saat ini adalah rifampisin (R), isoniazid (H), pirazinamid (Z), etambutol (E), dan Streptomisin (S). Rifampisin dan isoniazid merupakan obat pilihan utama dan ditambah dengan pirazinamid, etambutol, dan streptomisin. Obat lain (second line, lini kedua) adalah para-aminosalicylic acid (PAS), cycloserin terizidone, ethionamide, prothionamide, ofloxacin, levofloxacin, mixiflokxacin, gatifloxacin, ciprofloxacin, kanamycin, amikacin, dan capreomycin, yang digunakan jika terjadi MDR. (Chintu, 2002)1. Isoniazid
Isoniazid (isokotinik hidrazil) adalah obat antituberkulosis (OAT) yang sangat efektif saat ini, bersifat bakterisid dan sangat efektif terhadap kuman dalam keadaan metabolik aktif (kuman yang sedang berkembang), bakteriostatik terhadap kuman yang diam (dormant). Obat ini efektif pada intrasel dan ekstrasel kuman, dapat berdifusi ke dalam seluruh jaringan dan cairan tubuh termasuk CSS, cairan pleura, cairan asites, jaringan kaseosa, dan memiliki angka reaksi simpang (adverse reaction) yang sangat rendah. (Supriyatno, 2007)Isoniazid diberikan secara oral. Dosis harian yang biasa diberikan adalah 5-15 mg/kgBB/hari, maksimal 300mg/hari, dan diberikan dalam satu kali pemberian. Isoniazid yang tersedia umumnya dalam bentuk tablet 100 mg dan 300 mg, dan dalam bentuk sirup 100 mg/5cc. sedian dalam bentuk sirup biasanya tidak stabil, sehingga tidak dianjurkan penggunaannya. Konsentrasi puncak di dalam darah, sputum, dan CSS dapat dicapai dalam 1-2 jam dan menetap selama paling sedikit 6-8 jam. Isoniazid dimetabolisme melalui proses asetilasi di hati. Anak-anak mengeliminasi isoniazid lebih cepat daripada orang dewasa, sehingga memerlukan dosis yang lebih tinggi dari pada dewasa. Isoniazid pada air susu ibu (ASI) yang mendapat isoniazid dan dapat menembus sawar darah plasenta, tetapi kadar obat yang mmencapai janin/bayi tidak membahayakan. (Supriyatno, 2007)Isoniazid mempunyai dua efek toksik utama, yaitu hepatotoksik dan neuritis perifer. Keduanya jarang terjadi pada anak, biasanya terjadi pada pasien dewasa dengan frekuensi yang meningkat dengan bertambahnya usia. Sebagian besar pasien anak yang menggunakan isoniazid mengalami peningkatan kadar transaminase darah yang tidak terlalu tinggi dalam 2 bulan pertama, tetapi akan menurun sendiri tanpa penghentian obat. Idealnya, perlu pemantauan kadar transaminase pada 2 bulan pertama, tetapi karena jarang menimbulkan hepatotoksisitas maka pemantauan laboratorium tidak rutin dilakukan, kecuali bila ada gejala dan tanda klinis. (Supriyatno, 2007)2. Rifampisin
Rifampisin bersifat bakterisid pada intrasel dan ekstrasel, dapat memasuki semua jaringan dan dapat membunuh kuman semidorman yang tidak dapat dibunuh oleh isoniazid. Rifampisin diabsorbsi dengan baik melalui sistem gastrointestinal pada saat perut kosong (1 jam sebelum makan), dan kadar serum puncak tercapai dalam 2 jam. Saat ini, rifampisin diberikan dalam bentuk oral dengan dosis 10-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 600 mg/hari, dengan satu kali pemberian per hari. Jika diberikan bersamaan dengan isoniazid, dosis rifampisin tidak melebihi 15 mg/kgBB/hari dan dosis isoniazid 10 mg/kgBB/hari. Distribusinya sama dengan isoniazid. (Zar HJ, 2001)Efek samping rifampisin lebih sering terjadi dari isoniazid. Efek yang kurang menyenangkan bagi pasien adalah perubahan warna urin, ludah, sputum, dan air mata, menjadi warna orange kemerahan. Selain itu, efek samping rifampisin adalah gangguan gastrointestinal (mual dan muntah), dan hepatotoksisitas (ikterus/hepatitis) yang biasanya ditandai dengan peningkatan kadar transaminase serum yang asimtomatik. Jika rifampisin diberikan bersamaan isoniazid, terjadi peningkatan risiko hepatotosisitas, dapat diperkecil dengan cara menurunkan dosis harian isoniazid menjadi maksimal 10mg/kgBB/hari. Rifampisin juga dapat menyebabkan trombositopenia, dan dapat berinteraksi dengan beberapa obat, termasuk kuinidin, siklosporin, digoksin, teofiin, kloramfenikol, kortokosteroid dan sodium warfarin. Rifampisin umumnya tersedia dalam sedian kapsul 150 mg, 300 mg dan 450 mg, sehingga kurang sesuai digunakan untuk anak-anak dengan berbagai kisaran BB. Suspensi dapat dibuat dengan menggunakan berbagai jenis zat pembawa, tetapi sebaiknya tidak diminum bersamaan dengan pemberian makanan karena dapat menimbulkan malabsorpsi. (Supriyatno, 2007)3. Pirazinamid
Pirazinamid adalah derivat nikotinamid, berpenetrasi baik pada jaringan dan cairan tubuh termasuk CSS, bakterisid hanya pada intrasel suasana asam, dan diabsorbsi baik pada saluran cerna. Pemberian pirazinamid secara oral sesuai dosis 15-30 mg/kgBB/hari dengan dosis maksimal 2 gram/hari. Kadar serum puncak 45 g/ml dalam waktu 2 jam. Pirazinamid diberikan pada fase intensif karena pirazinamid sangat baik diberikan pada saat suasana asam., yang timbul akibat jumlah kuman yang masih sangat banyak. Penggunaan pirazinamid aman pada anak. Kira-kira 10% orang dewasa yang diberikan pirazinamid mengalami efek samping berupa atralgia, artritis, atau gout akibat hiperurisemia, tetapi pada anak manifestasi klinis hiperurisemia sangat jarang terjadi. Efek samping lainnya adalah hepatotoksisitas, anoreksia, dan iritasi saluran cerna. Reaksi hipersensitivitas jarang timbul pada anak. Pirazinamid tersedia dalam bentuk tablet 500 mg, tetapi seperti isoniazid, dapat digerus dan diberikan bersamaan makanan. (Supriyatno, 2007)4. Etambutol
Etambutol jarang diberikan pada anak karena potensi toksisitasnya pada mata. Obat ini memiliki aktivitas bakteriostatik, tetapi dapat bersifat bakterisid jika diberikan dengan dosis tinggi dengan terapi intermiten. Selain itu, berdasarkan pengalaman, obat ini dapat mencegah timbulnya resistensi terhadap obat-obat lain. Dosis etambutol adalah 15-20 mg/kgBB/hari, maksimal 1,25 gr/hari dengan dosis tunggal. Kadar serum puncak 5 g dalam waktu 24 jam. Eksresi utama melalui ginjal dan saluran cerna. Etambutol tersedia dalam bentuk tablet 250 mg dan 500 mg. Etambutol ditoleransi dengan baik oleh dewasa pada pemberian oral dengan dosis satu tau dua kali sehari , tetapi tidak berpenetrasi baik pada SSP, demikian juga pada keadaan meningitis. (Chintu, 2002)Kemungkinan toksisitas utam adalah neuritis optok dan buta warna merah-hijau sehingga seringkali penggunaannya dihindari pada anak yang belum dapat diperiksa tajam penglihatannya. Rekomendasi WHO yang terakhir mengenai penatalaksanaan TB anak, etambutol dianjurkan penggunaanya pada anak dengan dosis 15-25 mg/kgBB/hari. Etambutol dapat diberikan pada anak dengan TB berat dan kecurigaan TB resisten-obat jika obat-obat lainnya tidak tersedia atau tidak dapat digunakan. (Supriyatno, 2007)5. Streptomisin
Streptomisin bersifat bakterisid dan bakteriostatik terhadap kuman ekstraseluler pada keadaan basal atau netral, sehingga tidak efektif untuk membunuh kuman intraseluler. Saat ini streptomisin jarang digunakan dalam pengobatan TB tetapi penggunaannya penting penting pada pengobatan fase intensif meningitis TB dan MDR-TB. Streptomisin diberikan secara intramuskular dengan dosis 15-40 mg/kgBB/hari, maksimal 1 gr/hari dan kadar puncak 40-50 g/ml dalam waktu 1-2 jam. (Chintu, 2002)
Streptomisin sangat baik melewati selaput otak yang meradang, tetapi tidak dapat melewati selaput otak yang tidak meradang.streptomisin berdifusi baik pada jaringan dan cairan pleura dan dieksresikan melalui ginjal. Penggunaan utamanya saat ini adalah jika terdapat kecurigaan resistensi awal terhadap isoniazid atau jika anak menderita TB berat. Toksisitas utama streptomisin terjadi pada nervus kranialis VIII yang mengganggu keseimbangan dan pendengaran dengan gejala berupa telinga berdegung (tinismus) dan pusing. Toksisitas ginjal jarang terjadi. Streptomisin dapat menembus plasenta, sehingga perlu berhati-hati dalam menentukan dosis pada wanita hamil karena dapat merusak saraf pendengaran janin yaitu 30% bayi akan menderita tuli berat. (Supriyatno, 2007)Nama ObatDosis harian (mg/kgBB/hari)Dosis maksimal (mg/hari)Efek Samping
Isoniazid5-15*300Hepatitis, neuritis perifer, hipersensitivitas
Rifampisin**10-20600Gastrointestinal, reaksi kulit, hepatitis, trombositopenia, peningkatan enzim hati, cairan tubuh berwarna oranye kemerahan
Pirazinamid15-302000Toksisitas hati, atralgia, gastrointestinal
Etambutol15-201250Neuritis optik, ketajaman penglihatan berkurang, buta warna merah-hijau, penyempitan lapang pandang, hipersensitivitas, gastrointestinal
Streptomisin15-401000Ototoksis, nefrotoksik
Gambar 5.1. Obat antituberkulosis yang biasa dipakai dan dosisnya
Keterangan :
*Bila isoniazid dikombinasikan dengan rifampisin, dosisnya tidak boleh melebihi 10 mg/kgBB/hari.
**Rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan OAT lain karena dapat mengganggu bioavailabilitas rifampisin. Rifampisin diabsorpsi dengan baik melalui sistemgastrointestinal pada saat perut kosong (satu jam sebelum makan). (Supriyatno, 2007)2.10.2 Panduan Obat TB
Pada sebagian besar kasus TB anak pengobatan selama 6 bulan cukup adekuat. Setelah pemberian obat 6 bulan, lakukan evaluasi baik klinis maupun pemeriksaan penunjang. Evaluasi klinis pada TB anak merupakan parameter terbaik untuk menilai keberhasilan pengobatan. Bila dijumpai perbaikan klinis yang nyata walaupun gambaran radiologik tidak menunjukkan perubahan yang berarti, OAT tetap dihentikan. Prinsip dasar pengobatan TB pada anak adalah minimal 3 macam obat dan diberikan dalam waktu 6 bulan (2RHZ / 4RH). OAT pada anak diberikan setiap hari, baik pada tahap intensif maupun tahap lanjutan dosis obat harus disesuaikan dengan berat badan anak. (IDAI, 2008)Pengobatan selama 6 bulan bertujuan untuk meminimalisasi residu subpopulasi persisten M. tuberculosis (kuman tidak mati dengan obat-obatan) bertahan dalam tubuh, dan mengurangi secara bermakna kemungkinan terjadinya kekambuhan. Pengobatan lebih dari 6 bulan pada TB anak tanpa komplikasi menunjukkan angka kekambuhan yang tidak berbeda makna dengan pengobatan 6 bulan. (Chintu, 2002)
Tabel 1.10 Dosis OAT Kombipak pada AnakJenis ObatBB
< 10 kgBB
10 - 19 kgBB
20 - 32 kg
Isoniasid50 mg100 mg200 mg
Rifampicin75 mg150 mg300 mg
Pirasinamid150 mg300 mg600 mg
Tabel 1.11 Dosis OAT KDT pada AnakBerat badan (kg)2 bulan tiap hari
RHZ (75/50/150)4 bulan tiap hari
RH (75/50)
5-91 tablet1 tablet
10-192 tablet2 tablet
15-193 tablet3 tablet
20-324 tablet4 tablet
Keterangan :
Bayi dengan berat badan kurang dari 5 kg dirujuk ke rumah sakit
Anak dengan BB 15-19 kg dapat diberikan 3 tablet
Anak dengan BB 33 kg , dirujuk ke rumah sakit
Obat harus diberikan secara utuh, tidak boleh dibagi OAT KDT dapat diberikan dengan cara : ditelan secara utuh atau digerus sesaat sebelum diminum (IDAI, 2008)Pada semua anak, terutama balita yang tinggal serumah atau berkontak erat dengan penderita TB dengan BTA positif, perlu dilakukan pemeriksaan menggunakan sistem skoring. Bila hasil evaluasi dengan skoring sistem didapat skor
