Top Banner
METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN PENGURUS BESAR IKATAN DOKTER INDONESIA JAKARTA, 2013
65

Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

Jul 12, 2015

Download

Documents

Budhi Mp
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR

DOKTER LAYANAN PRIMER

DALAM ERA JKN

PENGURUS BESAR IKATAN DOKTER INDONESIA

JAKARTA, 2013

Page 2: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page ii

KATA PENGANTAR

Awal Januari tahun 2014 Indonesia akan mulai menerapkan Jaminan Kesehatan Nasional

(JKN). Penerapan JKN menyebabkan perubahan fundamental pada berbagai aspek yang

terkait dengan industri kesehatan di tanah air. Pelayanan kesehatan akan menjadi hak

penduduk, bukan lagi komoditas yang hanya bisa dinikmati oleh mereka yang mampu

membayar. Tapi penduduk pun wajib membayar iuran, menggunakan fasilitas kesehatan

secara berjenjang, dan mengadopsi perilaku hidup sehat. Iuran penduduk miskin dan tidak

mampu akan dibayari Pemerintah. Dengan demikian seluruh penduduk dimanapun ia

berdomisili diharapkan akan mendapat pelayanan kesehatan yang sama baiknya.

Profesi dokter sebagai tulang punggung sistem pelayanan kesehatan nasional juga akan

memasuki era baru, era pembayaran mengikuti kaidah asuransi kesehatan sosial. Dokter

tidak bisa lagi menentukan tarifnya secara sepihak, tarifnya akan ditentukan oleh BPJS

setelah bernegosiasi dengan asosiasinya. Metode pembayaran ke fasilitas kesehatan telah

pula ditetapkan, yaitu secara INA-CBG dan kapitasi. Kedua metode ini memiliki filosofi yang

sama, yaitu mentransfer risiko ke fasilitas kesehatan yang berarti dokter ikut menanggung

risiko biaya bila ia memberikan pelayanan tidak sesuai dengan prosedur yang telah

ditetapkan. Hal ini akan mendorong terjadinya perubahan perilaku dan cara dokter

menjalankan praktik kedokteran.

Metode membayar dokter seyogianya tidak hanya dipandang sebagai transaksi sederhana

memberi imbalan atas kerja dokter mengobati pasien. Metode membayar dapat digunakan

untuk mengubah perilaku dokter dalam menjalankan praktik, mendorong persebaran dan

pemerataan dokter, memotivasi dokter untuk meningkatkan kompetensinya, dan

mengurangi disparitas pendapatan antar dokter. Dengan kata lain, metode membayar

dokter dapat digunakan sebagai kekuatan untuk menata ulang sistem pelayanan yang saat

ini berberorientasi spesialis menjadi berorientasi pelayanan primer.

Dasar pemikiran ini yang mendorong IDI untuk mencari metode membayar yang lebih tepat

guna dan berhasil guna dalam mencapai tujuan utama penerapan JKN. Peluang untuk

membayar DLP dengan metode lain dimungkinkan oleh peraturan yang ada.

Dalam buku “Metode Membayar Dokter Layanan Primer Dalam Era JKN” ini penulis

mencoba menyajikan informasi ringkas tentang berbagai aspek yang terkait dengan

membayar dokter. Tulisan diawali dengan sejarah pembayaran dokter yang sejak zaman

Hipocrates sampai saat ini selalu menjadi dilemma, dan dalam palam pro-kontra ini disajikan

pandangan dokter dan para penentu kebijakan publik. Menarik untuk menyimak berbagai

isu dan kecenderungan sehingga dapat dipahami apa yang terjadi saat ini. Ada masalah

mendasar dalam isu ini yang harus dicarikan jalan keluarnya bila kita ingin membangun

sistem yang lebih baik.

Page 3: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page iii

Bab kedua menjelaskan Dokter Layanan Primer (DLP) yang akan menjadi tulang punggung

program JKN. Pemahaman tentang peranan dan kedudukan, lingkup pelayanan, potensi

produktivitas, dan bentuk entitas praktik DLP sangat diperlukan. Dalam setting pelayanan

JKN, sebenarnya DLP mengemban fungsi baru yang tidak dikenal dalam sistem pelayanan

yang berorientasi spesialis, yaitu sebagai gatekeeper. Banyak kebijakan yang masih simpang-

siur tentang DLP, karena kita terperangkap dengan fungsi UKP dan UKM yang melekat di

puskesmas. Diharapkan penjelasan ringkas di bab ini dapat membuka wacana untuk

memahami DLP. Informasi lebih lengkap dapat dibaca di buku “ Membangun Praktik Dokter

Layanan Primer Dalam Era JKN”.

Bab tiga menjelaskan metode membayar dokter yang lazim digunakan di berbagai negara

agar pembaca memahami prinsip dasar serta kelebihan dan kekurangan setiap metode.

Sebagai “binatang ekonomi” perilaku dokter mengikuti metode pembayaran sehingga

kesalahan menerapkan metode membayar dokter dapat memberi dampak negatif bagi

pasien dan masyarakat.

Bab terakhir berisi gagasan untuk menggabungkan tiga metode membayar dokter dalam

upaya menyingkirkan segi negatif dan menonjolkan segi positif dari setiap metode tersebut.

Metode campuran ini disebut sebagai metode Sandwich, sesuai dengan komponennya yang

terdiri dari 3 lapis. Metode Sandwich ini dapat diterapkan dalam skala mikro di sebuah

fasilitas kesehatan dan dapat pula dijadikan kebijakan nasional untuk membayar profesi

dokter di seluruh tanah air.

Informasi yang disajikan dalam buku ini, diharapkan dapat membuka wacana para

pemangku kepentingan untuk mengembangkan berbagai alternatif membayar dokter yang

dapat diterima semua pihak, baik dokter, pasien maupun pembayar.

Kepada para pengguna buku ini, kami harapkan saran perbaikan untuk menyempurnakan

buku ini. Semoga bermanfaat.

Jakarta, 1 Oktober 2013

Penyusun

Dr. Gatot Soetono, MPH

Dr. Dien Kurtanty, MKM

Page 4: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page iv

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR................................................................................................................................... ii

DAFTAR ISI .............................................................................................................................................. iv

I. PENDAHULUAN ............................................................................................................................... 6

1. Latar Belakang ............................................................................................................................. 6

2. Sejarah Pembayaran Dokter ....................................................................................................... 7

3. Persepsi Tentang Pendapatan dan Kerja Dokter ........................................................................ 9

4. Isu Strategis dan Kecenderungan.............................................................................................. 12

5. Istilah dan Batasan .................................................................................................................... 15

II. DOKTER LAYANAN PRIMER ........................................................................................................... 17

1. Jaminan Kesehatan Nasional .................................................................................................... 17

2. Peranan Dan Kedudukan DLP Dalam Sistem Pelayanan Kesehatan ......................................... 19

3. Lingkup Pelayanan DLP ............................................................................................................. 19

4. Potensi Produktivitas DLP ......................................................................................................... 21

5. Entitas Praktik DLP .................................................................................................................... 24

6. Hubungan Praktik DLP dengan UKM ......................................................................................... 26

III. METODE MEMBAYAR DOKTER ................................................................................................. 27

1. Salary ......................................................................................................................................... 28

2. Fee For Service .......................................................................................................................... 30

3. Kapitasi ...................................................................................................................................... 32

4. Case-Based Reimbursement ..................................................................................................... 37

5. Pay For Performance ................................................................................................................. 39

6. Metode Campuran .................................................................................................................... 40

IV. MEMBAYAR DLP di ERA JKN ...................................................................................................... 41

1. Dasar Pemikiran ........................................................................................................................ 41

2. Metode Sandwich ..................................................................................................................... 42

3. Komponen Basik ....................................................................................................................... 43

4. Kompensasi Untuk Menghargai Tanggung-Jawab Dan Beban Kerja ........................................ 46

5. Insentif Untuk Mendukung Pencapaian Target Pembangunan Kesehatan .............................. 50

6. Penerapan Metode Sandwich ................................................................................................... 52

7. Implikasi Pada Kebijakan Nasional ............................................................................................ 55

KEPUSTAKAAN ...................................................................................................................................... 57

LAMPIRAN-1: Contoh Pelayanan Praktik Dokter Layanan Primer ....................................................... 59

Page 5: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page v

LAMPIRAN-2: Contoh Menghitung Kapitasi Dokter Layanan Primer ................................................... 64

Page 6: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 6

I. PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Dalam dua dekade terakhir ilmu dan teknologi kedokteran mengalami kemajuan yang

sangat pesat, kemajuan ini memberi konstribusi yang besar pada deteksi dini, penegakan

diagnosis, pengobatan dan penyembuhan pasien, juga peningkatan efisiensi dan mutu

pelayanan. Namun, seiring dengan kemajuan itu pelayanan kesehatan telah tumbuh

menjadi industri yang kompleks, membutuhkan investasi besar dan sumber daya manusia

profesional dari berbagai spesialisasi. Di negara yang regulasinya lemah, sistem pelayanan

kesehatan akan terdorong menjadi berorientasi spesialis dan menghasilkan komoditi mahal,

konsumtif, terfragmentasi, dan tidak sepenuhnya berdasarkan evidence based medicine.

Kemajuan yang besar ini belum dapat dimanfaatkan sepenuhnya di Indonesia, mengingat

keterbatasan infrastruktur, dana, sdm, dan manajemen yang mendukung ilmu dan teknologi

tersebut. Fasilitas kesehatan di Indonesia belum memadai dari segi kualitas dan kuantitas,

serta penyebarannya pun tidak merata. Rasio fasilitas kesehatan dengan jumlah penduduk

masih jauh dari ideal yang menyebabkan terhambatnya akses masyarakat ke pelayanan

kesehatan. Akses menjadi semakin terhambat dengan mahalnya biaya kesehatan saat ini.

Keluhan masyarakat terhadap akses, mutu, dan biaya kesehatan menjadi berita sehari-hari.

Bagi sebagian besar masyarakat, jatuh sakit berarti jatuh miskin.

Dalam sistem pelayanan kesehatan, dokter mempunyai peranan yang sangat strategis

bukan saja karena keterampilan dan kompetensinya, tapi juga karena peranannya dalam

menyerap dan mengeluarkan biaya kesehatan. Proporsi biaya untuk membayar dokter

terhadap total biaya kesehatan relatif besar, misalnya di Canada biaya dokter tercatat 15%

dari total biaya kesehatan di negara tersebut (Deber, 1998). Hal yang lebih bermakna adalah

kinerja dan perilaku dokter terbukti memberi pengaruh besar terhadap total biaya

kesehatan. Setiap tindakan dokter dapat diibaratkan dirigen yang menaikkan atau

menurunkan nada (baca biaya). Berbagai penelitian membuktikan bahwa perilaku dokter

dalam menjalankan praktik kedokteran sangat dipengaruhi oleh metode membayar dokter.

Salah satu metode membayar dokter, yaitu fee for service (FFS), selama ini dianggap sebagai

biang keladi peningkatan biaya kesehatan. Di banyak negara FFS mulai ditinggalkan dan

digantikan dengan metode baru seperti pay for performance (PFP). Di Indonesia, FFS sangat

dominan dan mewarnai mindset para dokter dan pemangku kepentingan lain.

Dalam situasi dan kondisi seperti tersebut di atas mulai awal tahun 2014 penyelenggaraan

pelayanan kesehatan dan pembiayaan kesehatan di Indonesia akan memasuki era baru, era

ketika pembiayaan kesehatan diwarnai oleh mekanisme asuransi kesehatan sosial dan

pelayanan kesehatan diselenggarakan secara terpadu. Oleh sebab itu salah satu yang harus

disiapkan adalah mencari metode membayar dokter yang sesuai dengan tujuan JKN, yaitu

Page 7: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 7

dapat menjamin akses dan mutu pelayanan, serta penyebaran, kinerja dan kesejahteraan

para dokternya. Dengan latar belakang inilah buku ini ditulis.

2. Sejarah Pembayaran Dokter

Konsep tentang kompensasi dokter sudah menjadi perdebatan beberapa filsuf seperti

Hipokrates, Aristoteles, Plato, Aristopan, Sopoles dan Galen. Hal ini berasal dari perbedaan

dalam mengartikan pekerjaan dokter sebagai seni ataukah teknik (keterampilan). Menurut

Aristoteles, jika praktik kedokteran merupakan keterampilan seperti tukang, maka dia

memiliki hak yang sama untuk mendapatkan kompensasi, sebagai sumber nafkah atas

pelayanan yang telah diberikan. Namun jika praktik kedokteran adalah seni, maka

pembayaran kompensasi dokter dianggap merendahkan profesinya. Bagi Hipokrates dan

Galen, praktik kedokteran adalah seni dan kerja sosial, maka sebaiknya tidak menuntut

pembayaran. Namun tidak semua dokter berasal dari keluarga kaya dan mulia seperti

Hipokrates dan Galen, sehingga pada akhirnya banyak dokter yang menuntut pembayaran

atas pelayanan yang diberikannya.

Pembayaran kompensasi terhadap dokter mulai diatur sejak berabad-abad yang lalu. Salah

satu bukti pengaturan ini dituliskan pada kode Hammurabi, yaitu seperangkat hukum yang

ditetapkan oleh Raja Hammurabi dari Babilonia (± 2000 SM). Pada buku tersebut terdapat

beberapa pembahasan tentang dokter termasuk bagaimana dokter harus dibayar untuk

pelayanan yang mereka berikan. Misalnya, pada kode 215-217 disebutkan bahwa seorang

dokter yang telah menyembuhkan pasien yang luka parah atau melakukan bedah tumor

maka dia akan menerima 10 uang perak, namun jika pasien tersebut orang miskin maka dia

hanya menerima 5 uang perak, dan jika pasiennya adalah buruh maka dia akan menerima 2

uang perak dari majikannya.

Pengaturan kompensasi dokter juga terjadi pada berbagai negara di dunia. Pada abad

pertengahan di Eropa, dokter bekerja dan dibayar oleh pihak istana untuk melayani istana,

serta dibayar oleh pihak gereja untuk melayani masyarakat miskin. Di Amerika, ada banyak

sumber yang mencatat bagaimana dokter dibayar dan apakah kompensasi itu diatur atau

tidak. Salah satu contohnya adalah pengaturan kompensasi dokter di Boston yang dibuat

oleh Boston Medical Society sejak tahun 1780. Hal ini dibuat untuk mengurangi perilaku

persaingan yang tidak sehat diantara para dokter. Regulasi itu mengatur upah minimal yang

dapat diterima dokter, dan upah ini dapat lebih besar. Selain itu pasien hanya akan

membayar untuk pelayanan yang disertakan obat-obatan dan prosedur tindakan. Aturan ini

berlaku untuk setiap kunjungan yang disebut sebagai fee for service. Dalam

perkembangannya biaya pengobatan menjadi tidak terkendali, biaya ke dokter cenderung

naik meskipun situasi ekonomi sedang sulit. Misalnya, pada tahun 1795 dan 1806 saat

pertumbuhan ekonomi sangat lambat, biaya ke dokter justru meningkat 50-60%. Tetapi

besarnya kompensasi dokter di Amerika saat itu tidak merata, bergantung pada kondisi

ekonomi setempat. Jika di Boston biaya ke dokter mahal, di South Carolina justru

Page 8: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 8

sebaliknya, misalnya biaya amputasi tangan di Boston pada tahun 1806 sebesar $40.00

sedangkan di South Carolina tahun 1844 hanya $5.00.

Di Kanada, kompensasi dokter pun mengalami peningkatan yang signifikan. Metode

pembayaran kompensasi dilakukan dengan sistem gaji. Pada tahun 1653 seorang dokter

bedah militer akan menerima total kompensasi sebesar 500 livre setahun untuk gajinya

sebagai tentara, melayani 42 keluarga dan sebagai pengajar. Besarnya kompensasi ini

adalah 17 kali lebih besar dibandingkan dengan upah minimal seorang pekerja saat itu.

Kemudian pada pertengahan abad kedelapan belas, kompensasi dokter meningkat menjadi

2400 livre atau 60 kali lebih besar dibandingkan upah minimal pekerja.

Pengaturan kompensasi dokter juga dilakukan di Australia dimulai pada pertengahan abad

kesembilan belas oleh The Port Philip Medical Association. Besarnya kompensasi diatur

berdasarkan tiga kelas yang berbeda. Kelas pertama ditujukan bagi orang kaya yang

membayar dua hingga lima kali lebih besar dibandingkan kelas 3 untuk orang miskin pada

jenis layanan yang sama.

Sejak zaman Hipocrates sampai saat ini pelayanan kesehatan telah tumbuh dari pelayanan

oleh individual dokter (healer) menjadi pelayanan oleh entitas yang melibatkan banyak

orang, banyak disiplin, salah satunya dokter, dan kompleks. Metode membayar dokter pun

turut berkembang dari metode tradisional seperti fee for service, salary dan kapitasi

menjadi metode yang lebih modern seperti case mix, rbrvs dan pay for performance.

Perkembangan metode pembiayaan dokter ini mengindikasikan bahwa perkembangan ilmu

dan pelayanan kedokteran perlu diiringi dengan metode membayar dokter yang tepat agar

peran strategis profesi dokter dapat diberdayakan untuk sebesar-besarnya kepentingan

seluruh masyarakat.

Sejarah pembayaran dokter di Indonesia seumur dengan sejarah dokter Indonesia yang

diawali oleh Dokter Jawa, yang awalnya dididik sebagai mantri cacar oleh Pemerintah Hindia

Belanda. Selanjutnya pendidikan Dokter Jawa ditingkatkan dan dokter lulusan STOVIA digaji

150 gulden per bulan, suatu jumlah yang sangat besar pada zaman itu. Karena kebutuhan

masyarakat, dokter diberi wewenang untuk praktik partikelir di luar jam kerja dengan cara

pembayaran fee for service (FFS). Dengan dua sumber pendapatan ini profesi dokter

memiliki tingkat sosial-ekonomi yang jauh di atas rata-rata penduduk, sehingga tidak

mengherankan bila banyak orang tua memimpikan anaknya menjadi dokter.

Metode yang telah berlangsung lebih dari seratus tahun ini berlanjut sampai saat ini, tapi

ada perbedaan yang mendasar. Saat ini sumber pendapatan dari kerja utama sebagai PNS

tidak cukup untuk hidup layak, sehingga seorang dokter terpaksa harus melakukan kerja

tambahan untuk mencukupi hidupnya. Tingginya demand pelayanan kesehatan dan adanya

keterbatasan dokter menyebabkan tidak semua fasilitas kesehatan mempekerjakan dokter

sebagai pegawai tetap. Kondisi ini menumbuhkan cara pembayaran baru, yaitu dokter

bekerja paruh waktu di luar jam kerja utamanya dan diberi gaji setiap bulan yang besarnya

ditentukan dari persentase tarif pelayanan medik.

Page 9: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 9

3. Persepsi Tentang Pendapatan dan Kerja Dokter

Kita sering mendengar ungkapan ”Medicine is a science and an art”. Ungkapan ini

menunjukkan bahwa seorang dokter dalam menjalankan profesinya dituntut tidak saja

menguasai pengetahuan dan keterampilan tinggi, tapi juga dapat memadukan nalar, rasa

dan pemahaman yang mendalam tentang kondisi pasiennya. Sehingga cara ia menangani

masalah kesehatan yang sama pada dua individu bisa berbeda, meskipun sebenarnya ia

melayani kedua pasien tersebut dengan kompetensi/kewenangan yang sama, bahkan

dengan peralatan medis dan obat-obatan yang sama. Hal ini karena ia memahami bahwa ia

sedang mengobati seorang manusia yang sedang menderita penyakit, bukan mengobati

penyakit yang ada di manusia. Ungkapan “medicine is an art” perlu dipahami dalam konteks

di atas. Pekerjaan dokter sangat terukur, langkah demi langkah mengikuti prosedur yang

disusun berdasarkan bukti ilmiah. Dengan demikian seorang dokter tidak bisa mengaku

dirinya sebagai seorang artis, dan kemudian menghargai layanannya sebagai suatu karya

seni layaknya produk seorang artis yang seakan nilainya sangat subjektif dan tidak bisa

diukur. Sebaliknya, kerja dan imbalan jasa untuk kerja dokter dapat dinilai secara objektif.

Dokter dalam menjalankan profesinya dipayungi Undang-Undang Praktik Kedokteran. Ia

diwajibkan mengikuti standar profesinya dan standar prosedur operasional yang berlaku.

Standar prosedur operasional ini serba terukur dan karenanya setiap tindakan/prosedur

medik dapat diperkirakan waktunya. Waktu untuk menjalankan profesinya mengikuti kaidah

yang umum berlaku, 40 jam per minggu, dan mempertimbangkan keterbatasan seorang

manusia. Tidak mungkin seorang dokter dapat bekerja nonstop 24 jam terus menerus tanpa

istirahat, karena ini berdampak pada keselamatan pasien. Kerja profesi medik merupakan

kerja profesional yang membutuhkan kerja fisik dan mental, harus membuat keputusan

(judgement) dalam waktu cepat yang kadang kala menyangkut mati/hidup/kecacatan yang

sering menimbulkan beban stres. (W. Shiao, 1988). Ia pun harus memiliki pengetahuan dan

keterampilan tinggi sesuai dengan kompetensi dan kewenangannya. Dengan gambaran ini

produktivitas dokter per satuan waktu (hari, bulan, tahun) dapat dihitung. Bila produktivitas

dapat dihitung berarti potensi kompensasi (pendapatan) seorang dokter pun dapat pula

dihitung.

Secara umum besarnya potensi pendapatan dokter setahun merupakan perkalian antara

produktivitas dokter dengan jasa medik. Jasa medik adalah imbalan yang diberikan kepada

dokter untuk suatu jenis layanan medik (dalam metode pembayaran FFS). Besarnya jasa

medik seyogianya mempertimbangkan kemampuan dan kemauan masyarakat membayar

(ability and willingness to pay). Pada hakekatnya kompensasi (pendapatan) dan jasa medik

merupakan wujud dari tingkat penghargaan masyarakat pada profesi dokter dan bagaimana

dokter sendiri menghargai profesinya. Idealnya jasa medik ini dapat memenuhi harapan

kedua belah pihak. Pihak pasien/pembayar merasa puas dengan tarif layanan dan mutu

layanan yang diterimanya, dan pihak pemberi layanan (dokter) merasa puas dengan

penghargaan yang pantas untuk kerja profesionalnya (lihat gambar).

Page 10: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 10

Dasar pemikiran ini yang dijadikan landasan untuk menjelaskan pasal 50 dan 53 Undang-

undang Praktik Kedokteran tentang hak/kewajiban dokter dan pasien melalui gambar

berikut ini.

Gambar 1-1. Produktivitas dokter integral dengan kompensasi dokter

Dengan melihat hubungan antara kerja dokter, waktu, produktivitas, kompensasi dan jasa

medik, dapat dipahami bila produktivitas dokter merupakan bagian yang tak terpisahkan

(integral) dari kompensasi, dan kompensasi dokter dirumuskan menjadi formula generik

(Griffith, 2001) sebagai berikut.

Perspektif Dokter

Menarik untuk mengetahui perspektif dokter tentang bagaimana seharusnya dokter dibayar

dan apa alasannya. Berikut ini berbagai pandangan para dokter tentang kompensasi yang

dihimpun dari berbagai sumber:

1. Dokter seyogianya dibayar sepadan dengan pola pendidikannya yang lebih lama dari profesi lain, dan sepadan dengan kewajiban belajar sepanjang hayat untuk memelihara dan mengembangkan keterampilan dan pengetahuannya. Kewajiban ini tidak ada pada profesi lain.

Untuk menjalankan praktik setahun

Kerja Profesi Medik

Pemberi

Layanan Pasien

Waktu yang tersedia

Potensi Produktivitas

Potensi Kompensasi

Rentang Jasa Medik

UU Praktik Kedokteran

Kerja fisik & mental, ketrampilan

teknis, keputusan klinis, beban stress,

sesuai kompetensi & kewenangan

Kenyataan/

Harapan

Kemampuan

& Kemauan

membayar menyajikan layanan medic setahun

setahun

dari praktik kedokteran setahun

Masuk akal, layak & berkeadilan

Memberi

imbalan jasa

Menerima

imbalan jasa

Page 11: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 11

2. Dokter seyogianya dibayar lebih tinggi karena jam kerja dokter umumnya lebih tinggi dari jam kerja profesi lain.

3. Dokter yang menghasilkan pelayanan bermutu tinggi seyogianya dibayar lebih banyak dibandingkan dokter yang menghasilkan layanan yang berkualitas rendah.

4. Dokter yang menghasilkan kuantitas layanan banyak seyogianya dibayar lebih banyak dibandingkan dokter yang menghasilkan pelayanan yang lebih sedikit.

5. Pelayanan berupa prosedur atau tindakan medis seyogianya bukan satu-satunya faktor penentu bahwa dokter dibayar lebih dari dokter lainnya.

6. Cara pembayaran profesi dokter seyogianya tidak mengurangi otonomi profesi dokter dan tidak membatasi kebebasan profesi dokter dalam memilih dan memberi layanan medik yang dibutuhkan pasiennya.

7. Kompensasi yang diberikan pada profesi dokter seyogianya bukan bersadarkan status kepegawaian, kepangkatan atau institusi tempat dokter bekerja.

Perspektif Kebijakan Publik

1. Pembayaran dokter hendaknya tidak menjadi hambatan bagi individu pasien untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang dibutuhkannya.

2. Jasa profesi dokter seyogianya mempertimbangkan kemampuan masyarakat (ability to pay) dan kemauan masyarakat (willingness to pay) membayar pelayanan kesehatan, dan nilainya seyogianya wajar, masuk akal, dan berkeadilan.

3. Keseimbangan pendapatan antar-dokter dan antar-spesialisasi seyogianya dapat mendorong terwujudnya piramida pelayanan kesehatan (primary, secondary & tertiary care).

4. Keseimbangan pendapatan dokter antar-wilayah seyogianya dijaga agar pemerataan distribusi dokter di Indonesia dapat terwujud.

5. Kompensasi dokter integral dengan produktivitas dokter dan seyogianya dihitung berdasarkan kerja dokter dalam menjalankan praktik kedokteran dengan mempertimbangkan karakteristik profesi dokter, waktu dan intensitas kerja dokter, dan kontribusi dokter dalam pembangunan kesehatan.

6. Metode pembayaran dokter seyogianya dapat mendorong peningkatan efisiensi dan efektivitas pelayanan kedokteran bagi sebesar-besarnya kepentingan individu pasien, dokter dan pembayar.

7. Metode untuk menentukan kompensasi dokter seyogianya mempertimbangkan produktivitas dan mutu layanan, mudah diterapkan, transparan dan akuntabel.

8. Kompensasi dokter dipengaruhi hukum ekonomi (supply and demand), sehingga harus dikawal dengan regulasi untuk menjamin ketersediaan dan distribusi dokter di seluruh wilayah Indonesia.

9. Dokter seyogianya menerima kompensasi yang seimbang dengan trias peran dokter (agent of change, angent of development & agent of treatment) yang sangat strategis dalam pembangunan nasional, khususnya pembangunan kesehatan nasional.

Page 12: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 12

4. Isu Strategis dan Kecenderungan

Proporsi Pembiayaan Didominasi UKP

Pembiayaan kesehatan di Indonesia masih rendah, rata-rata 2,2% dari produk domestik

bruto (PDB), masih jauh di bawah angka yang dianjurkan WHO maupun yang ditetapkan UU

Kesehatan, yaitu paling sedikit 5% dari PDB setahun. Sebagian besar digunakan untuk

belanja upaya kesehatan perorangan (UKP) yang didominasi upaya kuratif dan belanja obat,

dan hanya sebagian kecil untuk upaya kesehatan masyarakat (UKM). Pembiayaan UKM

yang rendah pada gilirannya menjadi bumerang dan membebani UKP, karena masalah

kesehatan yang harusnya bisa dicegah kemudian menjadi penyakit yang harus diselesaikan

di UKP.

Rendahnya alokasi dana UKM ini, salah satunya karena UKM hasilnya baru tampak dalam

jangka panjang, sangat berbeda dengan UKP yang hasilnya bisa segera dirasakan. Bila kedua

upaya ini dikelola oleh satu institusi, biasanya alokasi dana UKM selalu kalah bersaing

dengan UKP. Dalam era JKN perencanaan kebutuhan dana UKP menjadi lebih mudah dan

pasti, karena berdasarkan jumlah populasi dan besaran iuran, dan selanjutnya dana ini akan

dikelola oleh BPJS. Di sini tampak ada kecenderungan peran Pemerintah sebagai pelaksana

UKP menurun dan seyogianya penurunan kapasitas ini dikompensasi untuk meningkatkan

kapasitas UKM. Dengan demikian pembangunan kesehatan nasional ditopang oleh UKP dan

UKM yang sama kuatnya.

Pelayanan Kesehatan Jadi Komoditas

Pelayanan kesehatan telah menjadi komoditas, dalam arti hanya mereka yang memiliki uang

yang bisa mendapatkan pelayanan kesehatan. Komoditas pun bukan komoditas biasa, tapi

komoditas yang mahal dan harganya meningkat dari tahun ke tahun, sehingga membebani

masyarakat, terutama masyarakat miskin dan masyarakat yang tidak mempunyai asuransi

kesehatan. Biaya berobat telah menjadi penghalang (financial barrier) akses ke layanan

kesehatan. WHO melaporkan 152 juta orang setahun yang bangkrut dan ekonomi

keluarganya morat-marit karena mahalnya biaya kesehatan (financial catastrophy) dan 100

juta orang setahun yang jatuh miskin karena sakit (WHO, 2002). Munculnya gurauan

SADIKIN (sakit sedikit jadi miskin) di masyarakat sebenarnya merepresentasikan kondisi

yang dilaporkan WHO.

Penerapan JKN menunjukkan keberadaan Negara yang ingin mengembalikan pelayanan

kesehatan menjadi hak penduduk, dan untuk itu dibutuhkan banyak rambu-rambu regulasi

yang harus dibuat untuk mendukung penerapan JKN.

Moral Hazards

Dalam kondisi pelayanan kesehatan yang telah menjadi komoditas dan kentalnya

konsumerisme, masyarakat dihadapkan pada pilihan yang tidak mudah dalam mencari

pelayanan kesehatan yang sesuai dengan kebutuhannya, mengingat keterbatasan informasi

yang dimilikinya (asimetry information). Seiring dengan itu masyarakat membayar secara

out of pocket (OOP) dan fee for service (FFS) pada saat mereka membutuhkan pelayanan.

Page 13: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 13

Asimetry information, OOP, dan FFS secara bersamaan berpotensi memicu moral hazards.

Indikasi moral hazards ini sebenarnya kasat mata kalau dilihat dari tingginya angka secio

caesaria dan meningkatnya penggunaan obat-obat mahal.

Dengan pembayaran secara praupaya dan kapitasi dalam JKN, kecenderungan moral

hazards akan tetap ada, baik dari peserta JKN maupun dari pemberi layanan kesehatan.

Oleh sebab itu penerapan JKN harus diiringi dengan kebijakan untuk menekan serendah

mungkin terjadinya moral hazards ini.

Paradoks Pendapatan Dokter

Survei IDI tahun 2007 menunjukkan keadaan yang bertentangan dengan kelaziman

(paradoks), yaitu kerja utama (40 jam per minggu) hanya menghasilkan 15-20% dari total

pendapatan dokter. Lazimnya kerja utama menjadi sumber pendapatan utama untuk

memenuhi “kebutuhan hidup layak” (KHL), dan kerja tambahan hanya dilakukan bila

seseorang ingin lebih dari cukup. Paradoks ini yang menyebabkan dokter terpaksa harus

bekerja tambahan (praktik) diluar jam kerja utamanya, yang awalnya hanya untuk menutupi

kebutuhan hidup kemudian diterima seolah-olah sebagai kelaziman. Implikasi dari kondisi

ini adalah profesi dokter harus bekerja lebih lama dari profesi lainnya (58-65 jam per

minggu), dokter lebih loyal pada kerja yang memberikan pendapatan terbesar (bias

loyalitas), dokter lebih memilih berpraktik di lokasi yang dapat menjamin pendapatannya

(maldistribusi), dan institusi tempat dokter bekerja paruh waktu tidak bertanggung jawab

untuk membina dokter sehingga pembinaan dokter terabaikan.

Dalam era JKN, fasilitas kesehatan (faskes) dilibatkan untuk menanggung risiko biaya

kesehatan dan karena tidak mau merugi otomatis faskes akan mentransfer pula risiko ini ke

dokter. Kondisi ini menumbuhkan kecenderungan dokter akan bekerja di satu institusi saja

(monoloyalitas) yang berarti pula di masa depan pendapatan dokter berasal dari 1 sumber

pendapatan saja.

Produktivitas Dokter Terabaikan

Saat ini, produktivitas dan pola pelayanan dokter Indonesia terabaikan karena sebagian

besar dokter bekerja di beberapa institusi. Misalnya: berapa rerata pasien yang dilayani

setahun? Berapa rerata waktu tatap mukanya? Data sederhana ini saja sulit diperoleh atau

tidak ada data nasional. Padahal data produktivitas dokter sangat diperlukan untuk

merencanakan kebutuhan dokter dan menyusun sistem remunerasi dokter. Kondisi ini

menunjukkan kalau kebutuhan dokter belum direncanakan dengan baik, dan belum ada

sistem kompensasi/pendapat dokter yang memperhitungkan produktivitas dokter, misalnya

per 1 FTE (Full Time Equivalent).

Keberhasilan JKN diukur salah satunya dari akses penduduk ke faskes primer, artinya seluruh

penduduk terbagi habis ke faskes primer. Jadi isu strategis dalam penerapan JKN adalah

bagaimana mendorong pemerataan dan penyebaran dokter ke seluruh wilayah Indonesia.

Kebijakan untuk menjawab isu ini tentunya membutuhkan dukungan data, dan salah

satunya adalah data tentang produktivitas dan pola pelayanan dokter.

Page 14: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 14

Fragmentasi Pelayanan Kesehatan

Perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran telah mendorong tumbuhnya percabangan

ilmu kedokteran dan berlanjut menjadi fragmentasi pelayanan kesehatan. Pelayanan

tradisional diwarnai dengan model hubungan one to one, yang terjadi karena pengetahuan

dan keterampilan yang dibutuhkan pasien melekat pada diri seorang dokter. Kemajuan ilmu

dan teknologi kedokteran telah mengubah model hubungan ini menjadi hubungan many to

one, dalam arti beberapa spesialis yang memiliki kompetensi berbeda bersama-sama

menangani masalah kesehatan seorang pasien.

Dalam pembayaran FFS fragmentasi pelayanan ini menguntungkan dokter namun

membebani pasien, misalnya seorang pasien yang dirawat 4 spesialis biaya dokternya

menjadi 4 kali lipat. Dalam era JKN karena faskes dilibatkan dalam menanggung risiko

finansial, maka ada kecenderungan faskes akan menata ulang tata cara pelayanan pasiennya

dan cara membayar dokternya. Kondisi ini akan mendorong faskes untuk membuat suatu

sistem remunerasi untuk seluruh personilnya, termasuk sistem remunerasi dokter.

Status, Pendapatan, Dan Karir Dokter Tidak Jelas

Pada tahun 60an, masuk ke fakultas kedokteran gratis (malah sebagian mendapat uang

saku/beasiswa). Setelah lulus semuanya ditampung menjadi dokter PNS/ABRI dan

mendapat gaji plus fasilitas lain yang cukup untuk hidup layak. Karena punya ”privilege”

menjalankan praktik pribadi untuk mendapat tambahan penghasilan secara resmi, maka

tingkat ekonomi profesi dokter lebih tinggi dari PNS lainya.

Kini keadaan telah berubah! Untuk menjadi dokter dibutuhkan modal 200-300 juta. Begitu

lulus para dokter baru menanggung beban finansial akibat proses pendidikannya dan ia

dihadapkan pada pasar tenaga kerja yang tidak informatif, tidak jelas karir dan

pendapatannya sebagai seorang dokter. Sekitar 10% dokter dari sekitar 5000 lulusan dokter

yang direkrut sebagai PNS, gajinya tidak mencukupi untuk hidup layak sehingga praktik

pribadi menjadi keharusan dan sumber pendapatan utama. Dalam ketidakpastian karir dan

pendapatan ini, para dokter memilih menjadi spesialis sebagai pilihan untuk mengamankan

pendapatan dan masa depannya.

Penerapan JKN membutuhkan sistem pelayanan kesehatan berorientasi pelayanan primer.

Dalam sistem ini dapat dipastikan mayoritas dokter Indonesia adalah dokter layanan primer

(DLP). Data dari tahun 60an sampai saat ini menunjukkan kecenderungan proporsi dokter

PNS terus menurun dan saat ini mayoritas dokter adalah non-PNS. Kecenderungan

menurunnya dokter yang menjadi PNS dapat dimengerti, karena sebenarnya dokter

termasuk kategori self-employed profesion. Kecenderungan ini harus menjadi pertimbangan

utama dalam mengembangkan model entitas praktik dokter di wilayah pekotaan, pedesaan

dan daerah terpencil dalam era JKN.

Kesenjangan Pendapatan Antar-dokter

Kondisi carut-marutnya sistem pelayanan kesehatan dan pembayaran yang didominasi oleh

FFS telah mendorong terjadinya persaingan yang tidak sehat antar-dokter. Bila pada tahun

Page 15: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 15

60-70an kesenjangan antar-dokter tidak begitu besar, kini kesenjangan pendapatan antar-

dokter dan antar-spesialisasi menjadi sangat besar, apalagi kesenjangan antara dokter

spesialis (DSP) dengan dokter praktik umum. Survei IDI pada tahun 2007 menunjukkan

pendapatan dokter spesialis 8-244 kali pendapatan dokter praktik umum. Di negara OECD

kisarannya hanya 1.0 – 1.8 kali dan di USA kisarannya 1,5-3,8 kali.

Isu kesenjangan dokter ini merupakan isu krusial yang dapat menghambat keberhasilan

penerapan JKN. Mengingat dalam era JKN dokter layanan primer (DLP) ditempatkan sebagai

fondasi sistem pelayanan kesehatan dan harus tersedia merata di seluruh tanah air, maka

harus ada kebijakan yang menjadikan DLP sebagai profesi yang atraktif dari segi karir,

pendapatan, dan perannya di masyarakat. Salah satu kebijakan untuk menjamin eksistensi

DLP adalah jaminan pendapatan yang relatif tidak jauh berbeda dengan dokter spesialis.

5. Istilah dan Batasan

Kompensasi:

Adalah penghargaan berbentuk finansial (uang) dan non-finansial (bukan uang) yang

langsung dan tidak langsung diberikan kepada seseorang sebagai imbalan untuk suatu

pekerjaan, dengan mempertimbangkan nilai pekerjaaan tersebut serta kontribusi dan

kinerja seorang dalam melaksanakan pekerjaan tersebut.

Kompensasi langsung biasanya berbentuk pendapatan per periodik (pendapatan dasar plus

insentif yang terkait dengan produktivitas), sedangkan kompensasi tidak langsung

berbentuk manfaat/imbalan tambahan yang punya nilai ekonomi (fringe benefits), misalnya:

tunjangan kesehatan, jamsostek, THR, bonus tahunan, mobil perusahaan, program

kepemilikan rumah, tunjangan telepon seluler, dan lain-lain.

Manfaat tambahan (fringe benefits) Adalah fasilitas tambahan yang diberikan kepada dokter, yang mempunyai nilai finansial,

tetapi tidak dibayarkan secara langsung kepada dokter, seperti asuransi kesehatan, asuransi

jiwa, asuransi malpraktik, biaya CPD, perumahan, kendaraan, dan lain lain. Fringe benefits

biasanya diberikan untuk menjadi daya tarik dan untuk menahan dokter agar betah dan

tidak pindah ke institusi lain.

Gaji Adalah kompensasi bersifat pasti dan dibayarkan pada waktu yang tetap (mingguan, dua mingguan atau bulanan). Banyak gaji yang mencakup juga manfaat/imbalan tambahan seperti tunjangan transport, perumahan, kemahalan, dan kesehatan, dan tunjangan lainnyanya.

Honorarium Adalah sejumlah uang (fee) yang diberikan kepada seorang profesional untuk suatu pelayanan, seperti pembicara seminar, pengajar tamu dan lain-lainnya yang biasanya pelaksanaannya hanya sesekali saja.

Page 16: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 16

Jasa medik (medical fee):

Adalah imbalan yang diterima dokter untuk setiap layanan medis yang diberikan kepada

pasiennya (pada cara pembayaran fee for service).

Insentif

Adalah sejumlah rupiah (fee) di luar gaji yang diberikan atas pencapaian seseorang dengan

memakai indikator tertentu.

Sistem remunerasi/sistem kompensasi/sistem penggajian

Adalah tata cara suatu organisasi untuk membayar seseorang yang terikat ikatan kerja

dengan organisasi tersebut. Tata cara ini umumnya menggabungkan beberapa metode

pembayaran dengan tujuan meningkatkan kinerja dan produktivitas.

Dalam organisasi pemerintahan Indonesia, sistem remunerasi adalah tata cara memberikan

imbalan tambahan di luar gaji PNS yang sudah diatur di PGPNS.

Page 17: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 17

II. DOKTER LAYANAN PRIMER

1. Jaminan Kesehatan Nasional

Jaminan Kesehatan adalah perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat

pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan,

yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayarkan

oleh pemerintah berdasarkan prinsip asuransi kesehatan sosial. Penyelenggaraan Jaminan

Kesehatan Nasional (JKN) harus ditopang oleh dua sistem, yaitu sistem pembiayaan

kesehatan dan sistem pelayanan kesehatan. Kedua sistem ini harus dapat diintegrasikan

untuk menjamin hak masyarakat memperoleh akses ke pelayanan kesehatan bermutu.

Sistem pembiayaan kesehatan

Sistem pembiayaan kesehatan memiliki 3 fungsi utama, yaitu: mengumpulkan dana dari

peserta (collecting), menghimpun dana dan meminimalkan risiko (risk polling), dan membeli

dan menyediakan layanan kesehatan untuk melayani peserta (purchasing). Ketiga fungsi ini

dilaksanakan berlandaskan pada kaidah dan prinsip asuransi kesehatan sosial.

Gambar 2-1. Sistem pembiayaan kesehatan

Ketiga fungsi ini akan dilaksanakan oleh sebuah badan hukum publik, yaitu badan

penyelenggara jaminan sosial bidang kesehatan (BPJS) yang merupakan transformasi PT

Askes menurut amanat UU BPJS. BPJS berfungsi mengumpulkan dana dari pembayar (payor)

dengan mekanisme tertentu, mengelola dana tersebut, serta menyeleksi dan mengontrak

pemberi layanan kesehatan (provider) untuk melayani peserta JKN. Dengan mekanisme ini

tidak ada hambatan akses finansial untuk memperoleh pelayanan kesehatan (Lihat gambar).

Adanya JKN tidak berarti peserta sama sekali terbebas dari hambatan finansial, karena

peserta tetap harus menanggung biaya tidak langsung. Untuk meminimalkan pengeluarkan

Page 18: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 18

biaya tidak langsung ini, BPJS harus mengupayakan ketersediaan provider sedekat mungkin

atau di tengah masyarakat.

Sistem pelayanan kesehatan berbasis pelayanan primer

Sistem pelayanan kesehatan berbasis pelayanan primer adalah sistem pelayanan

kedokteran yang bertumpu pada konsep primary health care (PHC). Sistem ini ditata

menjadi 3 strata sesuai dengan pola pencarian pelayanan kesehatan di masyarakat. Strata

pertama berfungsi sebagai mitra masyarakat dalam menerapkan perilaku hidup sehat,

memelihara kesehatan dan mengatasi sebagian besar masalah kesehatan sehari-hari.

Karena fungsinya ini entitas strata pertama harus berada di tengah atau sedekat mungkin

dengan masyarakat yang dilayani. Strata kedua berfungsi mendukung (back-up) strata

pertama, untuk mengatasi masalah kesehatan yang tidak dapat diselesaikan di strata

pertama. Strata ketiga merupakan pusat rujukan untuk mengatasi kasus-kasus langka yang

membutuhkan pengetahuan, keterampilan dan peralatan medik yang sangat spesifik. Fungsi

ini menjadikan strata ketiga sebagai pusat rujukan dan juga pusat penelitian dan

pengembangan ilmu kedokteran (center of excellence).

Dalam fasilitas kesehatan yang tertata seperti ini masyarakat wajib mendaftarkan diri ke

satu point of care strata pertama yang berada di wilayahnya dan selanjutnya memanfaatkan

point of care tersebut bila ia membutuhkan pelayanan kesehatan. Sistem pelayanan

kedokteran dengan ciri-ciri seperti di atas disebut sistem pelayanan kedokteran berorientasi

pada pelayanan primer. Gambar berikut ini adalah visualisasinya.

Gambar 2-2. Kerangka konsep sistem pelayanan kesehatan berbasis pelayanan primer

Page 19: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 19

2. Peranan Dan Kedudukan DLP Dalam Sistem Pelayanan Kesehatan

Dokter Layanan Primer (DLP) adalah dokter yang memiliki kompetensi luas tentang

beragam disiplin ilmu kedokteran, tetapi tidak sedalam spesialis bidang tersebut, yang

diperoleh melalui pendidikan setara spesialis dan ranah kerjanya di strata primer.

DLP berperan sebagai ujung tombak atau pintu masuk masyarakat ke sistem pelayanan

kesehatan dan berfungsi menyelesaikan sebagian besar masalah kesehatan individu dan

keluarga. Ia berperan sebagai mitra, pembina, pemberi layanan, dan koordinator segala

kebutuhan pelayanan kesehatan dari komunitas yang dibinanya. Peran ini mengharuskan

DLP berdomisili dan berpraktik di tengah masyarakat atau sedekat mungkin dengan

masyarakat yang dilayaninya. Dengan kata lain, peranan dan kedudukan DLP adalah dokter

yang ditempatkan di tengah masyarakat untuk melaksanakan trias peranan dokter, yaitu

agent of change, agent of development, dan agent of treatment.

Saat ini yang disebut DLP adalah semua dokter non-spesialis yang berpraktik di strata

pertama. Para dokter ini, yang jumlahnya + 80.000an bekerja di puskesmas, klinik, dan

klinik 24, dan praktik sendiri. Kompetensi para dokter ini sangat heterogen dan belum

sepenuhnya dapat menjalankan peranan sebagai gatekeeper program JKN.

3. Lingkup Pelayanan DLP

Pelayanan DLP merupakan pelayanan kontak pertama dalam arti pelayanan yang pertama

kali dikunjungi masyarakat bila ia membutuhkan layanan kesehatan, baik untuk keperluan

pemeliharaan dan pencegahan penyakit di kala sehat maupun keperluan pengobatan di kala

sakit. Idealnya DLP dapat menyediakan 20 jenis pelayanan di bawah ini dengan mutu dan

standar yang sama baiknya untuk melayani peserta JKN (Lihat lampiran 1).

1). Penilaian Status Kesehatan Pribadi (Wellnes Checkup)

Penilaian faktor risiko, pemeriksaan fisik dan wellness setiap peserta JKN untuk

memperoleh profil kesehatan pribadi guna merancang program proaktif yang spesifik

bagi setiap peserta JKN.

2). Program Proaktif Pengendalian Penyakit/Kondisi Khusus

Program promotif-preventif yang dilaksanakan secara proaktif untuk mengendalikan

penyakit atau kondisi khusus, seperti hipertensi, diabetes mellitus, hiperlipidemia,

kegemukan, merokok, dan lain-lainnya.

3). Pendidikan Kesehatan

Program pendidikan kesehatan untuk modifikasi gaya hidup, mengendalikan faktor

risiko, seperti konseling individu, pembinaan keluarga, edukasi kelompok, mini seminar,

brosur/e-brosur.

Page 20: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 20

4). Pencegahan

Kegiatan preventif untuk melindungi peserta dari penyakit yang dapat dicegah dengan

imunisasi, skrening dan detekni dini sebelum penyakit bergejala.

5). Pemeliharaan Kesehatan Bayi Dan Anak Balita

Pemeriksaan rutin pada bayi dan anak balita, seperti memantau pertumbuhan, status

imunisasi dan gizi, perkembangan motorik, dan memberikan nasehat tentang

perawatan, nutrisi, dan psikologi agar tercapai pertumbuhan yang optimal.

6). Pemeliharaan Kesehatan Anak Usia Sekolah

Bekerja sama dengan puskesmas dan sekolah yang berada di wilayah praktiknya untuk

melaksanakan pemeriksaan rutin dan deteksi dini masalah kesehatan anak usia sekolah.

7) Pemeliharaan Kesehatan Wanita Dan Kesehatan Reproduksi

Melaksanakan pemeriksaan rutin, deteksi dini, dan pengelolaan masalah kesehatan

yang khusus ada pada wanita, seperti deteksi dini kanker mulut rahim, kanker

payudara, dan sindroma menopause, serta menyediakan pelayanan KB.

8). Pemeliharaan Kesehatan Lansia

Melaksanakan pemeriksaan rutin bagi mereka yang termasuk kelompok lansia untuk

deteksi dini dan mengelola masalah kesehatan yang sering ditemui di usia lanjut, seperti

pembesaran prostat, penyakit degeneratif, dan lain-lainnya.

9). Pemeriksan Antenatal/ Postnatal dan Persalinan

Melakukan pemeriksaan rutin pada peserta yang hamil agar diperoleh kehamilan yang

baik dan persalinan yang aman.

10). Konsultasi, Diagnosis, dan Pengobatan

Memberikan layanan konsultasi dan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

penunjang, menegakkan diagnosis, pengobatan, dan tindakan medis yang sesuai

dengan kompetensi dan kewenangan DLP.

11). Peresepan Obat

Meresepkan obat-obatan secara rasional sesuai dengan kebutuhan medis peserta dan

mengutamakan penggunaan obat esensial dan obat generik yang terdapat di dalam

Formularium Obat Pelayanan Primer.

12). Tindakan Medis

Melakukan tindak medis yang menjadi kompetensi dan kewenangannya, antara lain

tindakan bedah kecil (ekstirpasi, insisi, sirkumsisi), injeksi, resusitasi.

13). Penunjang Diagnostik

Melakukan pemeriksaan penunjang diagnostik seperti laboratorium untuk layanan

strata pertama, elektrokardiografi, ultrasonografi, dan fasilitas penunjang lainnya.

Page 21: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 21

14). Rehabilitasi Medik

Menyediakan perawatan rehabilitasi medik bagi penderita pasca-stroke, pascabedah,

dan kondisi lainnya. Perawatan rehabilitasi medik ini sebatas kompetensi DLP dan

timnya dan dapat dilakukan di tempat praktik atau di rumah peserta.

15). Kunjungan Rumah

Melakukan kunjungan rumah untuk memberikan layanan bila kondisi mitra, karena

alasan medis, tidak memungkinkannya datang ke praktik DLP.

16). Perawatan di Rumah

Peserta dapat minta dirawat di rumah karena pertimbangan ekonomi, kenyamanan,

termasuk untuk akhir kehidupan, dan DLP akan menyetujui permintaan tersebut bila

secara medis memungkinkan.

17). Kunjungan Ke Rumah Sakit

DLP akan mengunjungi peserta yang dirawat di rumah sakit untuk menjelaskan riwayat

penyakit mitra kepada dokter yang merawat dan memantau perawatan mitra.

18). Layanan Mendesak/Gawat Darurat

DLP siap untuk memberikan layanan mendesak atau gawat darurat yang sewaktu-waktu

terjadi di tempat praktik, seperti mengatasi syok atau asma akut.

19) Koordinasi dan fasilitasi rujukan

DLP menyiapkan data, surat dan kondisi peserta, dan menghubungi dokter di fasilitas

kesehatan rujukan untuk mengkoordinasikan kebutuhan pasiennya.

20) Ambulans

Sesuai dengan kebutuhan dan kondisi setempat, praktik DLP dapat dilengkapi dengan

layanan ambulans untuk kemudahan dan kenyamanan transportasi peserta yang

memiliki kondisi khusus.

4. Potensi Produktivitas DLP

1 Full Time Equivalent DLP

Produktivitas DLP terkait langsung dengan waktu efektif yang tersedia untuk melayani

pasien. Sebagaimana profesi lainnya, DLP bekerja 40 jam per minggu, atau 8 jam per hari

sepanjang hari kerja setahun. Sebagaimana di banyak negara, karena sifat pekerjaannya,

profesi dokter mempunyai jam kerja yang lebih panjang dari profesi lainnya. Dengan

memperhitungkan jumlah hari libur nasional, Sabtu/Minggu, cuti tahunan, maka waktu kerja

DLP adalah sekitar 2.268 jam/tahun (Lihat tabel).

Dengan acuan jam kerja tersebut, pada kajian yang dilakukan di satu klinik yang hasilnya

dibandingkan data dari beberapa negara diperoleh gambaran bahwa idealnya alokasi waktu

kerja DLP terbesar adalah untuk kegiatan tatap muka dengan pasiennya (face to face/F2F).

Sisa waktunya digunakan untuk kegiatan pendukung, seperti CPD, dan administrasi.

Page 22: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 22

Pada tabel berikut ini disajikan kegiatan rutin DLP dalam memanfaatkan 2.268 jam waktu

kerjanya dengan proporsi waktu yang ideal, yaitu 80% untuk tatap muka melayani pasien

(peserta baru, kasus baru, kasus lama, edukasi, tindakan medik, dan kunjungan rumah), dan

20% untuk kegiatan lain. Dengan proporsi waktu tersebut DLP dapat melayani 7.180

kunjungan atau sekitar 28 kunjungan per hari dengan variasi waktu tatap muka yang

berbeda. Produktivitas ini dipengaruhi oleh keterampilan, cara kerja, standar sarana dan

perangkat kerja, serta dukungan dari tim kerja DLP. Pada Tabel 2-1 di bawah ini, tampak

bahwa potensi produktivitas seorang DLP dalam setahun adalah sekitar 7.180 kunjungan

(dibulatkan menjadi 7.200 kunjungan). Angka ini disebut 1 full time equivalent atau 1 FTE.

Tabel 2-1 Potensi produktivitas seorang dokter layanan primer

Pemanfaatan layanan kesehatan peserta JKN

Untuk menggambarkan pemanfaatan (utilization) layanan kesehatan, biasanya digunakan

angka kunjungan per orang per tahun (contact rate/person/year), yaitu jumlah kunjungan

rata-rata peserta ke entitas pelayanan primer per tahunnya. Seorang DLP yang mengayomi

2000 peserta dan dalam setahun melayani 7400 kunjungan, maka angka kunjungan DLP

tersebut adalah 7400/2000 atau 3,7 kunjungan/orang-tahun adalah. Angka ini dipengaruhi

oleh berbagai faktor, seperti ciri demografi, pola penyakit, daya beli masyarakat,

ketersediaan dan kemudahan akses ke sarana kesehatan, dan lain-lainnya. Di bawah ini

adalah perbandingan utilization beberapa pengelola managed care.

Tabel 2-2. Berbagai tingkat pemanfaatan (utilization) managed care

NHS HMO (USA) Average USA Pertamina PT Askes

Angka kunjungan

per orang per tahun) 4,4 7-9 5 5-16 1,8

Kegiatan Rutin DLPProporsi

waktu

Waktu tersedia

per tahun

(jam)

Rerata tatap muka

per kunjungan

(menit)

Produktivitas

per tahun

(kunjungan)

1. Melayani pasien (F2F)

a. Peserta baru 6% 136 30 272

b. Kasus baru 30% 680 14 2,916

c. Kasus lama 18% 408 8 3,062

d. Edukasi 12% 272 30 544

e. Tindakan medik 6% 136 40 204

f. Kunjungan rumah 8% 181 60 181

Subtotal 80% 1,814 7,180

2. CPD 10% 227

3. Administrasi 5% 113

4. Lain-lain 5% 113

Subtotal 20% 454

Total 100% 2,268

Page 23: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 23

Catatan: Angka kunjungan/orang/tahun PT Askes dikonversi dari data kunjungan rawat

jalan per bulan sebesar 15% yang tercantum dalam Pedoman Pelaksanaan Askeskin 2005.

Rendahnya angka pemanfaatan PT Askes dapat disebabkan antara lain oleh masih adanya

hambatan finansial tidak langsung (transport, opportunity cost), pelayanan hanya kuratif

saja dan tidak proaktif, sebagian peserta tidak menggunakan fasilitas yang disediakan

karena mutunya tidak memenuhi harapan.

Dalam perjanjian kerja sama BPJS dan DLP dengan pembayaran kapitasi, seyogianya

tercantum tingkat pemanfaatan yang disepakati yang setidaknya mencakup 3 angka berikut

ini.

Angka kunjungan per orang per tahun (contact rate per person per year) yang

menggambarkan keseringan (frekuensi) masyarakat memanfaatkan (mengunjungi)

entitas pelayanan primer, dan berimplikasi pada beban kerja yang harus dilayani DLP.

Service use rate, yaitu jumlah rata-rata pemanfaatan setiap jenis layanan (resep,

pemeriksaan laboratorium, usg, ekg dan lain-lainnya) yang diberikan kepada peserta yang

berkunjung ke DLP dalam satu tahun.

Participation rate, yaitu angka yang menggambarkan seberapa banyak peserta dari total

komunitas binaan DLP yang berkunjung ke DLP dalam satu tahun.

Tiga angka ini menjadi acuan bagi kedua belah pihak untuk melihat tingkat pemanfaatan,

baik untuk kepentingan monitoring dan evaluasi, menentukan bonus atau penalti, atau

mengoreksi angka pemanfaatan dan kapitasi pada periode berikutnya. Patut diingat peran

DLP sebagai gatekeeper dan pola kerja DLP yang proaktif ini sangat berbeda dengan peran

dan pola praktik dokter umum saat ini, sehingga dapat dipastikan kunjungan dan beban

kerja DLP lebih tinggi dari angka yang digunakan PT Askes. Untuk kepentingan perencanaan

dan evaluasi beban kerja DLP, seyogianya digunakan angka kontak per orang-tahun

sebanyak 3-4 kali dan bukan angka PT Askes sebanyak 1,8 kali. Angka ini berdasarkan

pengamatan di klinik dokter keluarga yang bekerja secara proaktif.

Occupancy rate DLP

Occupancy rate atau angka okupansi DLP adalah persentase jumlah kunjungan yang dilayani

DLP dalam 1 tahun terhadap potensi produktivitasnya dalam kerja penuh waktu selama 1

tahun (1 FTE). Sebagai contoh, seorang DLP mempunyai 2500 peserta JKN. Dengan asumsi

angka kunjungan populasi tersebut adalah 3 kali/peserta-tahun, maka perkiraan kunjungan

setahun adalah 2500 x 3 = 7.500 kunjungan. Sementara itu, pada Tabel 2-1, tampak bahwa 1

FTE untuk seorang DLP adalah 7.200 kunjungan, maka angka kesibukan DLP adalah

7.500/7.200 = 104%.

Angka okupansi DLP tersebut menunjukkan bahwa bila rerata kontak 3 kali/peserta/tahun

maka beban kerja yang ditimbulkan komunitas binaan DLP telah melampaui kapasitas DLP.

Kelebihan 4% ini masih bisa diterima mengingat proporsi tatap muka DLP adalah 80% (lihat

Tabel 2-1). Jadi DLP masih bisa menyerap kelebihan kunjungan ini dengan mengurangi

Page 24: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 24

kegiatan CPD, atau mengefisienkan kerja administrasinya, dan secara bersamaan DLP juga

perlu mengendalikan pemanfaatan yang berlebihan dari beberapa pasiennya.

Contoh ini menunjukkan bahwa seorang DLP yang mempunyai 2.500 peserta, seluruh jam

kerjanya sudah habis terpakai untuk melayani komunitas binaannya. Tidak tersedia waktu

untuk melayani pasien nonpeserta. Hal ini berarti DLP hanya mempunyai 1 sumber

pendapatan, yaitu kapitasi dari peserta yang terdaftar di komunitas binaannya. Jadi ada

hubungan langsung antara FTE, jam kerja DLP, dan jumlah komunitas binaan DLP seperti

tabel berikut ini.

Tabel 2-3. Hubungan antara produktivitas DLP dan jumlah komunitas binaannya

FTE Jam Kerja DLP Per Minggu Jumlah Komunitas Binaan

1 40 2,500

0.8 32 2,000

0.6 24 1,500

0.4 16 1,000

5. Entitas Praktik DLP

Praktik dokter pada hakekatnya memiliki banyak dimensi, yaitu:

tempat bertemunya ilmu kedokteran dengan masyarakat yang selalu diwarnai

ketidakpastian (uncertainty), dominasi pemberi layanan (asymmetry information), dan

eksternalitis

tempat dokter berkarya dan mengabdikan ilmu dan keterampilannya untuk memberikan

pelayanan terbaik bagi pasiennya

suatu entitas bisnis tempat pengetahuan, keterampilan, dan waktu dokter dimanfaatkan

dalam bentuk jasa pelayanan kesehatan.

sarana pelayanan yang mengandung muatan sosial dan kemanusian, serta sering diberi

muatan politik yang menggiring persepsi seolah-olah pelayanan kesehatan adalah suatu

kegiatan pengabdian dan dapat diselenggarakan secara gratis.

merupakan sumber nafkah bagi dokter dan timnya, dan dimensi ini sering dibenturkan

dengan dimensi lain sehingga seolah-olah pemberi pelayanan tidak perlu dibayar.

Berbagai dimensi ini menyebabkan pelayanan kesehatan tidak mengikuti hukum pasar dan

oleh sebab itu dibutuhkan campur tangan negara untuk mengaturnya. Dalam tatanan

kapitalis seperti situasi sekarang, suatu praktik dokter memerlukan izin usaha, modal, biaya

operasional dan personil, mempunyai pelanggan, bisa untung atau merugi, bisa berkembang

atau ditutup bila tidak diminati pelanggan. Dengan demikian tampak bahwa walaupun

mengandung muatan sosial dan kemanusiaan, praktik dokter bukan sesuatu yang dapat

diselenggarakan tanpa biaya.

Page 25: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 25

DLP menjadi business owner dari praktiknya

Bentuk praktik DLP pada hakekatnya ditentukan oleh karakteristik yang melekat pada DLP

itu sendiri, yaitu:

1. DLP atau dokter termasuk kategori self-employed profession atau profesi yang dapat

mempekerjakan dirinya sendiri karena jasa pelayanan yang dibutuhkan masyarakat pada

dasarnya adalah pengejawantahan pengetahuan, ketrampilan, etika dan waktu yang

dimiliki oleh DLP.

2. Waktu tatap muka DLP sangat menentukan pendapatan entitas praktik DLP. Oleh sebab

lazimnya DLP akan merekrut profesi lain menjadi tim kerjanya agar ia dapat memperluas

lingkup pelayanan dan waktu tatap muka dengan pasiennya.

3. Peranan DLP sebagai ujung tombak pelayanan mengharuskan dirinya berdomisili dan

berpraktik di tengah masyarakat dan menjadi bagian dari masyarakat yang dilayaninya.

Karakteristik DLP di atas yang menjadi landasan regulasi di banyak negera yang menetapkan

praktik DLP, apakah berbentuk medical group atau klinik, harus dimiliki oleh DLP yang

menjalankan praktik. Dengan kata lain, DLP adalah business owner dari entitas praktiknya.

Di Indonesia pun, harus diupayakan kebijakan yang mengatur bentuk praktik DLP sesuai

karakteristik di atas.

DLP dapat memilih 3 bentuk praktik yang sesuai dengan kondisi tempat ia akan berpraktik,

yaitu praktik sendiri, praktik bersama, atau praktik bersama dengan jejaring. Mengingat

praktik dokter adalah sumber nafkah, tentunya ada ekspektasi pendapatan yang akan

diterimanya. Oleh sebab itu bentuk praktik manapun yang dipilih, ada 4 komponen biaya

yang selalu harus diperhitungkan, yaitu:

1. Biaya operasional praktik (ruangan, personil, material habis pakai, prasarana gedung

(telpon, listrik, air), rumah tangga kantor, marketing, dan lain-lain)

2. Biaya untuk memelihara dan meningkatkan kompetensi profesi dokter dan tim kerjanya

(asuransi malpraktek, lisensi, sertifikasi, registrasi, seminar/pelatihan, jurnal, iuran

profesi, dan lain-lain)

3. Biaya jaminan sosial (tabungan hari tua/pensiun, asuransi jiwa, asuransi kesehatan,

tabungan pendidikan)

4. Biaya hidup untuk dirinya dan keluarga.

Berbagai komponen biaya ini sangat penting karena menjadi dasar untuk menghitung

kapitasi dan tarif layanan. Pengetahuan tentang komponen biaya ini serta pengetahuan

tentang peranan dan kedudukan DLP, lingkup pelayanan DLP dan potensi produktivitas DLP,

sangat diperlukan untuk memahami mengapa entitas praktik DLP seharusnya tidak

melibatkan investor.

DLP menjadi pegawai pemerintah

Pilihan menjadi business owner dari praktiknya berarti DLP harus menyediakan segala

kebutuhan termasuk modal kerja untuk memulai praktiknya, mempunyai kemampuan

manajemen untuk mengelola praktiknya, dan mau menyediakan waktu untuk pekerjaan

Page 26: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 26

administrasi dan manajemen. Bagi DLP yang tidak menyukai pekerjaan administrasi dan

manajemen, maka mereka lebih memilih menjadi pegawai pemerintah dan ditempatkan di

fasilitas kesehatan primer milik pemerintah.

6. Hubungan Praktik DLP dengan UKM

DLP bertanggung jawab memelihara kesehatan komunitas binaannya. Bila ada peserta yang

menderita penyakit menular, DLP akan mengobati pasien hingga sembuh dan ia akan

melakukan tindakan pencegahan dan penyuluhan kepada penderita dan keluarganya agar

penyakit menular tidak menyebar ke lingkungan keluarga dan masyarakat. DLP pun wajib

melaporkan kejadian penyakit menular tersebut ke penanggung jawab UKM setempat

(puskesmas). Puskesmas akan mengolah informasi ini dan selanjutnya melaksanakan upaya

promotif dan preventif yang diperlukan untuk melindungi masyarakat di wilayahnya dari

kemungkinan tertular penyakit tersebut. Untuk memperjelas peran DLP dan puskesmas

disajikan ilustrasi kasus penyakit menular dan penyakit tidak menular berikut ini sebagai

contoh:

Selagi menjalankan praktik, DLP menemukan seorang pasien yang menderita demam

berdarah. Karena kondisi pasien membutuhkan perawatan yang intensif, ia memutuskan

untuk mengirim pasien ke rumah sakit untuk mendapat perawatan yang baik. Selanjutnya

ia memberi laporan ke puskesmas yang wilayah kerjanya mencakup domisili pasiennya.

Segera setelah menerima laporan dari DLP tersebut petugas puskesmas meninjau rumah

pasien dan lingkungannya. Dari pengamatan di lapangan kemudian petugas puskesmas

memutuskan untuk melakukan fogging terbatas di lingkungan sekitar rumah pasien.

Dalam mekanisme ini Puskesmas dan DLP bersinergi meningkatkan derajat kesehatan

masyarakat sesuai dengan peranannya masing-masing.

Page 27: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 27

III. METODE MEMBAYAR DOKTER

JC Robinson, 2001 mengatakan ”There are many mechanisms for paying physicians, some

are good and some are bad. The worst are fee for service, capitation and salary”. Ungkapan

in menunjukkan bahwa tidak ada satu metode yang dapat memuaskan semua pihak. Ketiga

metode yang saat ini digunakan di banyak negara memiliki prinsip dasar yang berbeda.

METODE SALARY FEE FO SERVICE CAPITATION CASE PAYMENT

PRINSIP DASAR Time-based Service-based Population-based Case-based

Case payment memiliki kesamaan konsep dengan kapitasi dalam hal transfer risiko ke

pemberi pelayanan, tetapi pembayarannya per kasus atau per episode pelayanan.

Setiap metode membayar dokter ini memiliki kelebihan dan kekurangannya sendiri, dan

dokter sebagai pelaku ekonomi bereaksi sejalan dengan ciri setiap metode membayar yang

diberlakukan. Dengan demikian, pilihan metode sangat ditentukan oleh kondisi setempat

dan apa yang ingin dicapai. Ciri setiap metode tersebut dapat dilihat pada Tabel 3-1.

Tabel 3-1. Dampak berbagai metode membayar dokter terhadap dokter maupun pasien

Ciri Salary FFS Kapitasi Case

payment

Dokter termotivasi dan mendapat insentif finansial untuk memberikan pelayanan yang sebanyak-banyaknya

S T S S

Dokter termotivasi dan mendapat insentif finansial untuk memberikan pelayanan berkualitas yang setinggi-tingginya

S T S S

Dokter termotivasi dan mendapat insentif finansial untuk mengendalikan atau menurunkan biaya kesehatan.

R R T T

Akses pasien untuk mendapat pelayanan tidak terhambat

T S S S

Hak pasien memilih dokter dan memilih layanan relatif bebas

R T S S

Administrasi metode ini mudah dan tidak mahal T S T S

Metode pembayaran ini memerlukan dukungan sistem informasi dan sistem akuntansi yang canggih

R T R T

Catatan: T = Tinggi, S = Sedang, R = Rendah

Untuk memberi gambaran tentang kelebihan dan kekurangan setiap metode membayar

dokter, berikut ini disajikan penjelasan lebih lanjut tentang setiap metode membayar

dokter tersebut.

Page 28: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 28

1. Salary

Metode salary merupakan metode yang paling sederhana. Dalam metode ini, dokter

menerima pembayaran yang nilainya tetap untuk jam kerja tertentu secara periodik

(umumnya bulanan) setelah ia melaksanakan tugasnya sesuai dengan aturan yang telah

ditentukan. Nilai atau besar pendapatan telah ditentukan di muka berdasarkan berbagai

faktor, seperti golongan kepangkatan, masa kerja, dan kualifikasi lainnya.

Pada dasarnya metode gaji atau salary adalah membayar waktu kerja (time-based) dan tidak

bergantung pada produktivitas dan kualitas kerja yang dihasilkan dokter, dalam arti banyak

atau sedikitnya pasien yang dilayani dokter tidak mempengaruhi pendapatannya. Sifat alami

yang melekat pada time-based adalah dokter tidak memperoleh insentif finansial bila ia

melayani pasien lebih banyak, melakukan tindakan medik lebih banyak atau menghabiskan

waktu lebih lama untuk kepentingan pasiennya.

Segi positif metode salary

Bagi dokter:

Memberi kepastian pendapatan bagi dokter, baik jumlah, waktu pembayaran maupun

jam kerjanya.

Memberi autonomi profesi yang luas karena dokter tidak dibatasi dalam menegakkan

diagnosis dan melaksanakan pengobatan.

Dokter tidak terdorong untuk memberikan pengobatan yang berlebihan, karena hal

tersebut tidak mengubah pendapatan mereka.

Bagi pasien:

Pasien cenderung menerima layanan dan intervensi yang diperlukan, serta tidak terjadi

pengobatan berlebihan dan intervensi yang tidak perlu.

Dokter tidak punya alasan untuk menolak melayani pasien yang datang pada jam

kerjanya.

Segi negatif metode salary

Bagi dokter:

Dokter tidak memiliki motivasi untuk bekerja secara maksimal atau mengerahkan seluruh

kemampuannya, karena jerih payahnya tidak mempengaruhi pendapatannya.

Dokter tidak memiliki kesadaran biaya karena apakah ia boros atau hemat dalam bekerja,

hal tersebut tidak mempengaruhi pendapatannya.

Dokter tidak memiliki motivasi untuk menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan atau

kepuasan pasien, karena hal ini tidak mempengaruhi pendapatan mereka.

Dokter tidak memiliki motivasi untuk membangun atau membina hubungan dekat

dengan pasien mereka, karena hal ini tidak mempengaruhi pendapatan mereka.

Page 29: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 29

Bagi pasien:

Pasien mungkin tidak menerima perhatian yang memadai dari dokter, yang dapat

mempengaruhi kepuasan pasien.

Akses ke pelayanan kesehatan mungkin agak terbatas dan terjadi antrian, kalau dokter

ada tugas lain dan tidak mau menambah waktu kerjanya.

Metode gaji membentuk mentalitas birokrat, tidak memotivasi produktivitas, dan

mendorong sikap santai saat bekerja.

Sifatnya yang terbuka menjadikan metode salary rentan terhadap kritikan publik bila

nilainya terlampau tinggi atau terlampau rendah.

Administrasi metode salary Penerapan sistem remunerasi metoda gaji sangat mudah dan administrasinya sederhana.

Biaya personil dapat diketahui dengan pasti dan dapat direncanakan di muka. Tidak ada

tagihan pasien yang perlu diproses, tidak ada daftar pasien harus dipersiapkan, dan tidak

ada kasus berbasis kelompok yang perlu disiapkan.

Kesimpulan

Keuntungan terbesar metode gaji terletak pada kemudahan dan kesederhanaan

administrasinya, sehingga biaya personil dapat direncanakan di muka, Sedangkan kerugian

terbesar adalah tidak ada insentif bagi dokter untuk bekerja lebih baik dan lebih efisien

(lihat Tabel 3-2).

Tabel 3-2. Karakteristik Metode Salary (Gaji)

Karakteristik Tinggi Sedang Rendah

Dokter termotivasi dan mendapat insentif finansial untuk

memberikan pelayanan yang sebanyak-banyaknya Ѵ

Dokter termotivasi dan mendapat insentif finansial untuk

memberikan pelayanan berkualitas yang setinggi-tingginya Ѵ

Dokter termotivasi dan mendapat insentif finansial untuk

mengendalikan atau menurunkan biaya kesehatan. Ѵ

Akses pasien untuk mendapat pelayanan tidak terhambat Ѵ

Hak pasien memilih dokter dan memilih layanan relatif

bebas Ѵ

Administrasi metode ini mudah dan tidak mahal Ѵ

Metode pembayaran ini memerlukan dukungan sistem

informasi dan sistem akutansi yang canggih Ѵ

Page 30: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 30

2. Fee For Service

Dalam metode fee for service (FFS), dokter dibayar berdasarkan jumlah atau jenis pelayanan

yang diberikan kepada pasien. Harga tiap layanan dapat ditetapkan di muka (prospektif)

yang nilainya sudah pasti (fixed), atau dapat pula nilainya tidak pasti (variable) yang

ditentukan setelah pelayanan diberikan (retrospektif). Dalam sistem fixed, ada daftar tarif

yang disepakati bersama yang menjadi dasar untuk menagih biaya pelayanan. Dalam sistem

variable tidak ada kepastian berapa biaya pelayanan yang harus dibayar, sehingga sistem ini

cenderung merugikan pasien yang membayar langsung pada saat pelayanan diberikan (out

of pocket).

Pada dasarnya metode FFS adalah berbasis pelayanan (service-based), yaitu metode

menghitung pendapatan dokter berdasarkan jumlah pelayanan yang diberikan dokter. Sifat

alami yang melekat pada FFS adalah dokter termotivasi memberikan pelayanan terbaik dan

cenderung berlebihan kepada pasiennya (supply induced demand).

Segi positif metode FFS

Bagi dokter:

Dokter memiliki autonomi yang besar dalam menentukan layanan klinis untuk pasiennya.

Dokter mendapat insentif finansial untuk meningkatkan produktivitas dan kualitas

pelayanan kesehatan, sehingga dokter termotivasi untuk memberikan lebih banyak

layanan dan berusaha memenuhi keinginan dan memuaskan pasien.

Bagi pasien:

Pasien kemungkinan besar akan mendapatkan perawatan pada tingkat dan kualitas yang

optimal, meskipun ada risiko menerima pelayanan berlebihan (over-treatment) dan

tindakan/pencegahan yang tidak perlu.

Pasien yang membutuhkan perawatan yang lebih banyak dan lebih rumit tidak ditolak/

dipersulit untuk memperoleh perawatan.

Pasien mempunyai kebebasan yang besar dalam memilih dan berganti dokter.

Segi negatif metode FFS

Bagi dokter:

Dokter termotivasi dan mendapat insentif finansial untuk meningkatkan volume layanan,

dan melakukan tindakan/prosedur yang mahal, cenderung berlebihan (over treatment).

Ini akan membebani pasien dan menyebabkan meningkatnya biaya pelayanan kesehatan.

Dokter cenderung bekerja melebihi waktu normal, memberikan layanan yang cepat agar

produktivitasnya meningkat, dan hal ini menyebabkan hubungan dokter-pasien tidak

harmonis, pasien tidak puas, serta diagnosis dan pengobatan yang kurang tepat.

Dokter akan kehilangan pemasukan sama sekali apabila ia berhalangan praktik (sakit,

pendidikan, liburan, atau halangan lainnya).

Page 31: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 31

Bagi pasien:

FFS mendorong terjadinya prosedur medik yang tidak perlu, pelayanan berulang, pilihan

condong ke tindakan pembedahan ketimbang pengobatan biasa, cenderung ke kuratif

ketimbang preventif, dan cenderung menerapkan prosedur yang belum teruji yang dapat

merugikan pasien.

Mengingat pasien cenderung percaya pada dokternya dan membuat keputusan

berdasarkan nasihat dokter, dokter cenderung menciptakan layanan untuk pasiennya

(provider-induced demand) yang berakibat pada peningkatan volume layanan bahkan

oversuply dan overuse. Fenomena ini banyak terjadi di negara yang menerapkan FFS.

Administrasi metode FFS

Administrasi metode FFS cenderung rumit dan mahal, karena pembayaran dikenakan pada

setiap layanan yang telah diberikan ke pasien. Jadi dokter perlu mencatat dengan rinci

jumlah dan jenis layanan yang diberikan untuk ditagihkan kepada pembayar. Kemudian

pihak pembayar perlu melakukan verifikasi tagihan sebelum menyetujui pembayaran. Oleh

sebab itu biaya administrasi yang ditanggung dokter maupun pembayar cenderung tinggi.

Kesimpulan

Metode FFS mendorong peningkatan produktivitas sistem pelayanan kesehatan, meskipun

sejalan dengan itu menghabiskan biaya yang lebih besar. Di negara yang menerapkan sistem

ini, terbukti biaya kesehatan terus meningkat. Oleh sebab itu penerapan metode FFS harus

diimbangi dengan regulasi untuk mengurangi segi negatif dan memperkuat segi positifnya

(lihat Tabel 3-3).

Tabel 3-3. Karakteristik Metode Fee For Service

Karakteristik Tinggi Sedang Rendah

Dokter termotivasi dan mendapat insentif finansial untuk

memberikan pelayanan yang sebanyak-banyaknya Ѵ

Dokter termotivasi dan mendapat insentif finansial untuk

memberikan pelayanan berkualitas yang setinggi-tingginya Ѵ

Dokter termotivasi dan mendapat insentif finansial untuk

mengendalikan atau menurunkan biaya kesehatan. Ѵ

Akses pasien untuk mendapat pelayanan tidak terhambat Ѵ

Hak pasien memilih dokter dan memilih layanan relatif

bebas Ѵ

Administrasi metode pembayaran ini mudah dan tidak

mahal Ѵ

Metode pembayaran ini memerlukan dukungan sistem

informasi dan sistem akuntansi yang canggih Ѵ

Page 32: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 32

3. Kapitasi

Metode kapitasi adalah metode pembayaran di muka (prospective) dengan nilai tetap (fixed

fee) per peserta per bulan. Dalam metode ini dokter dibayar berdasarkan jumlah peserta

yang mendaftar kepadanya, tidak bergantung pada frekuensi kunjungan, intensitas dan

kompleksitas pelayanan, serta biaya yang dikeluarkan untuk kepentingan peserta. Besarnya

nilai kapitasi dihitung berdasarkan jenis-jenis pelayanan yang disepakati harus disediakan

untuk peserta dengan mempertimbangkan pola pemanfaatan oleh peserta, dan dikoreksi

(adjusted) dengan faktor tertentu seperti umur dan jenis kelamin. Berdasarkan perjanjian,

dokter sepakat untuk memberikan pelayanan kepada pasien selama satu periode, biasanya

satu tahun, dan menanggung seluruh biaya yang terkait dengan jenis pelayanan yang

disepakati.

Pada dasarnya metode kapitasi adalah pembayaran berbasis populasi (population-based).

Sifat alami metode kapitasi adalah pemberi layanan dilibatkan untuk menanggung risiko

finansial pembiayaan kesehatan peserta (risk-transfered). Inheren dengan risk-transfered ini

adalah kecenderungan dokter untuk memilih peserta yang sehat (adverse selection) dan

mengurangi pelayanan yang menjadi hak peserta (under-serviced), karena ia dihadapkan

pada risiko merugi bila di antara pesertanya banyak yang memiliki faktor risiko dan penyakit

yang membutuhkan pelayanan yang kompleks, mahal, dan beban kerja tinggi. Makin kecil

jumlah peserta makin besar risiko yang dihadapi dokter. Oleh sebab itu idealnya jumlah

peserta minimal 1000 orang.

Dalam metode kapitasi, kedua belah pihak (pembayar dan dokter) harus sepakat tentang

jenis layanan apa saja yang akan disediakan untuk peserta dan yang biayanya dicakup dalam

kapitasi. Jenis layanan ini harus diuraikan dengan jelas, karena lingkup pelayanan ini akan

menentukan beban kerja dokter, tim dan perangkat kerja dokter, serta biaya praktik dokter.

Lingkup pelayanan ini harus pula diketahui peserta, agar peserta tidak menuntut pelayanan

yang bukan haknya. Contoh lingkup pelayanan primer terlampir (Lampiran 1)

Dalam metode kapitasi DLP mempunyai daftar peserta (patient-roster/patient-list/

capitation-list) yang menjadi tanggung jawabnya. Penentuan peserta mana yang masuk

dalam daftar peserta seorang DLP dapat diatur dengan 3 cara, yaitu:

Memberi kebebasan kepada peserta untuk memilih DLP yang ada di direktori asuradur

(voluntary). Cara ini lazimnya diterapkan di daerah pekotaan karena jumlah peserta

besar, jumlah DLP tersebar merata, dan akses transportasi tidak ada masalah. Adanya

kebebasan ini memotivasi DLP untuk bersaing menjaga mutu layanan dan kepuasan

peserta.

Asuradur menetapkan ke DLP mana peserta harus berobat (appointed). Cara ini biasanya

digunakan bila jumlah peserta terbatas dan untuk menjaga agar daftar peserta tidak di

bawah batas minimum.

Menyerahkan pelayanan kesehatan seluruh penduduk di satu wilayah kepada seorang

DLP (geographic capitation). Cara ini lazimnya diterapkan di daerah terpencil.

Page 33: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 33

Untuk menghindari adverse selection dan under-services, pendapatan DLP dalam metode

kapitasi diatur mengikuti sebuah formula yang dibuat berdasarkan variabel yang sahih,

seperti ciri demografi (jumlah penduduk, umur, jenis kelamin), mortalitas dan morbiditas,

pengalaman dan kompetensi dokter. Formula ini digunakan untuk mengoreksi kapitasi

(adjustment) agar risiko terbagi merata, ada kesetaraan alokasi dana, dan dokter tidak

merugi. Dengan begitu, pendapatan DLP akan berbeda, meskipun memiliki jumlah peserta

sama dan kapitasi per peserta per tahun juga sama.

Metode kapitasi dapat diterapkan dalam berbagai variasi sesuai dengan kondisi setempat

dan tujuan yang ingin dicapai. Variasi ini dapat terjadi karena perbedaan lingkup pelayanan,

sehingga ada kapitasi lengkap (full capitation) dan kapitasi parsial (partial capitation). Dari

pengelolaan dan pembayaran, dikenal kapitasi dengan wildhold dan kapitasi tanpa

wildhold, atau kapitasi dengan risk-pool dan kapitasi tanpa risk-pool. Dua cara terakhir ini

lazimnya diterapkan untuk mengurangi risiko dan memotivasi dokter mengendalikan suatu

jenis pelayanan, antara lain mengendalikan rujukan.

Metode kapitasi lebih mudah diterapkan di strata primer dan lebih mudah diterima oleh DLP

ketimbang dokter spesialis, mengingat konsep kapitasi dan konsep pelayanan primer dapat

dikatakan sejalan. Kunjungan ke DLP sebagian besar mengenai masalah kesehatan sehari-

hari (daily problems), yang probabilitas kejadiannya tinggi. Cara dan sumber daya untuk

mengatasi masalah ini juga tidak terlalu bervariasi, dan biayanya mudah diprediksi. Hal-hal

ini yang membedakannya dengan pelayanan di strata sekunder/tersier yang umumnya

memiliki probalilitas relatif kecil dan variasi pembiayaannya sangat beragam, meskipun

kadangkala diagnosisnya sama.

Segi positif metode kapitasi

Bagi dokter:

Dokter mempunyai kepastian berapa pendapatannya dalam satu periode dan untuk

mengamankan pendapatannya dokter akan berupaya agar peserta yang terdaftar dalam

komunitas binannya merasa puas dengan layanannya dan tidak pindah ke dokter lain.

Dokter terdorong untuk bekerja efisien dan rasional, karena setiap layanan yang

diberikan kepada pasien menjadi biaya yang harus ditanggung dokter. Oleh sebab itu

dokter berusaha meresepkan obat generik, serta menghindari tindakan yang mahal dan

kunjungan berulang untuk meminimalkan biaya pelayanan.

Dokter terdorong untuk melakukan upaya promotif-preventif seperti edukasi pola hidup

sehat, diet, kebugaran, berhenti merokok, dan upaya lain yang dapat meningkatkan

status kesehatan dan mengedalikan biaya kesehatan di kemudian hari, yang pada

gilirannya mengamankan pendapatan dokter.

Dokter yang praktik bersama melayani banyak peserta akan lebih efisien dan

pendapatannya lebih aman ketimbang dokter yang berpraktik sendiri. Dengan bekerja

dalam kelompok dokter dapat berbagi risiko, pengeluaran, dan perangkat kerja.

Page 34: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 34

Bagi pasien:

Pasien cenderung mendapat pelayanan kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan dan

tindakan yang berlebihan jarang terjadi, karena dokter tidak mendapat insentif finansial

untuk melakukan tindakan yang berlebihan (over treatment).

Hubungan dokter dengan individu peserta, atau antara sekelompok dokter dengan

komunitas peserta menjadi lebih baik dan bersinambung dan hal ini memudahkan dokter

mengidentifikasi masalah kesehatan peserta.

Perencanaan dan pengendalian biaya kesehatan dari suatu populasi lebih mudah

mengingat pengeluaran biaya identik dengan besar populasi yang dilayani dikalikan nilai

kapitasi yang sudah pasti.

Segi negatif metode kapitasi

Bagi dokter:

Dokter cenderung untuk memilih pasien yang relatif sehat dan yang berusia muda.

(cream skimming/cherry picking). Untuk mengamankan biaya operasionalnya dokter

berusaha menolak pasien yang memiliki risiko tinggi dan memerlukan pelayanan yang

banyak dan rumit (adverse selection)

Dokter termotivasi untuk membatasi jumlah layanan atau mengurangi layanan yang

seharusnya diberikan kepada pasien (under-servicing) dan tidak memberikan pelayanan

berkualitas tinggi yang biasanya mahal (under-quality) karena ingin meningkatkan

pendapatannya.

Dokter termotivasi untuk merujuk pasien berlebihan ke strata sekunder (over-referral),

seperti ke spesialis atau rumah sakit untuk menghemat biasa operasionalnya sendiri.

Bagi pasien:

Pasien bisa mendapatkan pelayanan yang kurang optimal (under service), karena dokter

cenderung menekan biaya sehingga mengorbankan kualitas dan kuantitas pelayanan.

Pasien tidak memiliki kebebasan memilih dokter dan hanya bisa berobat pada dokter

atau kelompok dokter yang telah ditentukan.

Pasien yang memiliki banyak masalah kesehatan dan pengobatannya kompleks dan

membutuhkan banyak biaya cenderung dihindari atau dikeluarkan dari daftar peserta

(adverse selection).

Administrasi metode kapitasi

Administrasi metode kapitasi relatif mudah dan sederhana, dan tidak memerlukan biaya

mahal, karena tidak perlu mencatat dan melakukan verifikasi data layanan seperti metode

FFS. Bila daftar peserta dan nilai kapitasi per peserta per bulan sudah ditetapkan,

menghitung dana yang akan diberikan kepada seorang dokter tidak rumit.

Page 35: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 35

Biaya adminstrasi yang dikeluarkan bisa tinggi bila harus menyiapkan manajemen

kepesertaan. Biaya administrasi yang juga besar adalah untuk menerapkan sistem

monitoring dokter untuk memastikan dokter memberikan pelayanan yang layak pada para

pasien, untuk menentukan besaran dan formula kapitasi, dan untuk negosiasi kontrak.

Kesimpulan

Kapitasi adalah metode pembayaran dokter yang tepat untuk meningkatkan efisiensi biaya,

akses dan kualitas perawatan, dan kepuasan pasien (lihat Tabel 3-4).

Tabel 3-4. Karakteristik Metode Kapitasi

Karakteristik Tinggi Sedang Rendah

Dokter termotivasi dan mendapat insentif finansial untuk

memberikan pelayanan yang sebanyak-banyaknya Ѵ

Dokter termotivasi dan mendapat insentif finansial untuk

memberikan pelayanan berkualitas yang setinggi-tingginya Ѵ

Dokter termotivasi dan mendapat insentif finansial untuk

mengendalikan atau menurunkan biaya kesehatan. Ѵ

Akses pasien untuk mendapat pelayanan tidak terhambat Ѵ

Hak pasien memilih dokter dan memilih layanan relatif bebas Ѵ

Administrasi metode pembayaran mudah dan tidak mahal Ѵ

Metode pembayaran ini memerlukan dukungan sistem

informasi dan sistem akuntansi yang canggih Ѵ

Namun metode ini perlu dinaungi rambu-rambu regulasi untuk menghilangkan sisi

negatifnya, antara lain dengan langkah berikut:

Membuat kebijakan open enrollment pada suatu wilayah geografis atau wilayah

administratif pemerintahan. Kebijakan ini dapat mencegah dokter memilih pasien yang

relatif sehat saja ke dalam daftar peserta mereka. Sebaliknya ini juga menguntungkan

dokter karena mengurangi risiko daftar peserta didominasi oleh pasien yang relatif

kurang sehat.

Membuat kebijakan yang dapat mendorong persaingan antar-dokter. Kalau pasien secara

berkala diberi kesempatan untuk memilih dokter, dokter akan menjaga kualitas dan

kuantitas pelayanan mereka agar pasiennya tidak pindah ke dokter lain.

Menetapkan paket layanan yang memasukkan banyak pelayanan yang ada pada tingkat

sekunder. Misalnya kalau kunjungan ke spesialis termasuk dalam paket layanan kapitasi

seorang dokter, maka ia tidak terdorong untuk merujuk pasiennya ke spesialis.

Membuat sebuah sistem pengawasan dan pengendalian mutu untuk mencegah dokter

mengorbankan kualitas dalam memaksimalkan pendapatannya.

Page 36: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 36

Penerapan Metode Kapitasi

Penerapan metode kapitasi bisa mudah dan bisa juga rumit, karena bergantung pada tujuan

yang ingin dicapai, data yang tersedia, dan kesiapan regulasinya. Setidaknya harus ada

kepastian pada dua hal, yaitu:

data besaran nilai kapitasi per peserta per bulan dan data komponen biaya yang

membentuk nilai kapitasi tersebut, serta data demografi, morbiditas dan utilisasi

populasi.

formula yang disepakati untuk membayar DLP.

Contoh metode kapitasi sederhana

Dr.AA berdomisili dan membuka praktik di Perumnas Depok dikontrak BPJS untuk melayani

2.400 peserta JKN yang bertempat tinggal di Perumnas Depok. Dalam kontrak DLP diberi tugas

memberikan 14 jenis layanan DLP (lihat lampiran 1), dengan pembayaran kapitasi @Rp.12.350

per peserta per bulan (lihat lampiran 2).

Pendapatan Praktik Dr.AA = 2400 x Rp.12.350 = Rp.29.640.000 per bulan

Contoh metode kapitasi yang kompleks

Setelah melaksanaan pemetaan sebaran peserta JKN di Depok, BPJS memasang iklan tentang

kebutuhan DLP di Depok, dan setelah proses seleksi dan kontrak selesai, BPJS mengumumkan

direktori DLP di Depok yang dapat dipilih oleh peserta JKN yang berdomisili di Depok. Dr.BB

yang sudah menjalankan praktik selama 14 tahun dipilih oleh 2200 peserta yang terdiri dari

1200 wanita dan 1000 pria;. terdapat 400 peserta berusia di bawah enam tahun, 1500 berusia

antara 6-65 tahun, dan 300 peserta berusia di atas 65 tahun.

Dr.CC yang baru menyelesaikan intership memilih membuka praktik di Depok. Ternyata ada

1600 peserta JKN yang memilihnya. Daftar peserta Dr.CC berisi 1600 peserta yang terdiri dari

900 wanita dan 700 pria; dari segi umur, terdapat 300 peserta di bawah 6 tahun, 1000 berusia

antara 6-65 tahun, dan sisanya 300 peserta berusia di atas 65 tahun.

Kontrak BPJS dengan kedua dokter tersebut mencantumkan formula pembayaran berikut ini:

Tarif kapitasi disepakati sebesar Rp.10.000 per peserta per bulan

2000 peserta pertama masing-masing diberi 1 poin, peserta berikutnya diberi 0,5 poin

Setiap peserta wanita mendapat tambahan 0,1 poin

Setiap peserta di bawah 6 tahun dan di atas 65 tahun mendapat tambahan 0,5 poin

Dokter yang telah praktik lebih dari 10 tahun mendapat tambahan 1,5% untuk setiap

tambahan 1 tahun masa kerja mulai masa kerja ke- 11 sampai 25 tahun, setelah itu tetap.

10% pendapatan dokter disimpan BPJS (withhold) dan akan dibayarkan setiap 12 bulan

dengan ketentuan bila rujukan di bawah 12%. Bila rujukan di atas 12% dana yang

dikembalikan dikurangi pembayaran rujukan berlebih.

Page 37: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 37

Berdasarkan formula tersebut, pendapatan Dr.BB dan Dr.CC adalah sebagai berikut:

Dr.BB Dr.CC

Kapitasi/peserta/bulan Rp.10.000 Rp.10.000

Formula penyesuaian:

Poin basik kapitasi 2000 x 1 + 200 x 0,5 2100 1600 x 1 1600

Poin umur (400 x 0,5 + 300 x 0,5) 350 (300 x 0,5 + 300 x 0,5) 300

Poin gender 1200 x 0,1 120 900 x 0,1 90

SubTotal 2570 Subtotal 1990

Poin masa kerja (17-10) x 0,02 = 14% 360 0

Total 2930 1990

Pendapatan/bulan Rp.29.300.000 Rp.19.900.000

Dana wildhold Rp. 2.930.000 Rp. 1.990.000

Take home pay/bulan Rp.26.370.000 Rp.17.910.000

(Catatan: NILAI YANG DISAJIKAN DALAM SIMULASI INI HANYA UNTUK MODELING)

4. Case-Based Reimbursement

Dalam case-based reimbursement dokter mendapat bayaran yang sudah ditentukan

sebelumnya (prospective) per kasus atau per episode penyakit. Jumlah yang dibayarkan per

kasus dihitung berdasarkan prosedur yang diperkirakan akan dilakukan mengikuti protokol

pelayanan yang sudah ditetapkan atau disepakati.

Segi positif case reimbursement

Bagi dokter:

Dokter terdorong untuk mengendalikan biaya per kasus. Dokter dibayar berdasarkan

kasus yang ditangani dan bukan berdasarkan banyaknya layanan/tindakan yang

diberikan. Dengan demikian dokter dapat memaksimalkan pendapatan dengan

menggunakan sesedikit mungkin sumber daya dalam pelayanan.

Bagi pasien:

Pasien kemungkinan besar akan mendapatkan layanan dan pencegahan yang diperlukan

saja. Pengobatan berlebihan dan pencegahan yang tidak perlu jarang ditemui pada

metode pembayaran ini.

Segi negatif case reimbursement

Bagi dokter:

Dokter terdorong untuk memilih pasien yang kategori diagnosisnya membutuhkan biaya

rendah.

Dokter terdorong untuk mengurangi kuantitas dan kualitas layanan yang seharusnya

diberikan pada suatu kasus berdasarkan protokol. Dengan cara kerja ini dokter berupaya

Page 38: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 38

menekan sumber daya yang digunakan untuk melayani pasien agar dapat

memaksimalkan pendapatannya.

Bagi pasien:

Pasien dengan penyakit yang membutuhkan pelayanan yang kompleks dan berbiaya

besar, dapat terbatasi aksesnya dan terabaikan.

Pasien dapat menerima pelayanan yang kurang optimal, karena dokter terdorong untuk

menekan biaya.

Adminitrasi Metode case-based reimbursement

Metode case-based reimbursement membutuhkan sistem manajemen informasi dan

akuntansi yang relatif mahal. Tantangan terbesar adalah dalam menyiapkan klasifikasi

kasusnya sendiri. Klasifikasi kasus berbasis diagnosis ini bisa dibuat sederhana bisa pula

sangat rinci, yang masing-masing memiliki kekurangan dan kelebihannya. Sistem klasifikasi

yang sederhana akan mudah dilakukan dan membutuhkan sistem informasi dan akuntansi

yang tidak begitu mahal. Adanya klasifikasi yang lebih rinci akan lebih menguntungkan

karena dapat menentukan kasus secara lebih spesifik dan lebih adil dalam alokasi sumber

daya untuk setiap kasus.

Biaya administrasi metode case-based relatif tinggi, baik bagi pembayar maupun bagi

dokter. Adanya sistem manajemen informasi, akuntansi, dan alur pendanaan yang disiapkan

untuk menerapkan metode case-based akan memungkinkan penyediaan informasi untuk

menilai dan mengevaluasi protokol pelayanan (clinical pathway), tipe pasien, case-mix,

kinerja, dan pola epidemiologi.

Kesimpulan

Penerapan metode case-based semestinya dapat menghemat biaya, namun ternyata tidak

selalu demikian. Di negara tempat sistem ini digunakan hasilnya beragam, beberapa negara

berhasil menjaga kualitas dan melakukan penghematan, tetapi beberapa lainnya ada yang

tidak berhasil.

Tabel 3-5. Karakteristik Metode Case Based Reimbursement

Karakteristik Tinggi Sedang Rendah

Dokter termotivasi dan mendapat insentif finansialuntuk memberikan pelayanan yang sebanyak-banyaknya

X

Dokter termotivasi dan mendapat insentif finansial untuk memberikan pelayanan berkualitas yang setinggi-tingginya

X

Dokter termotivasi dan mendapat insentif finansial untuk mengendalikan atau menurunkan biaya kesehatan.

X

Page 39: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 39

Akses pasien untuk mendapat pelayanan tidak terhambat

X

Hak pasien memilih dokter dan memilih layanan relatif bebas

X

Administrasi metode pembayaran ini mudah dan tidak mahal

X

Metode pembayaran ini memerlukan dukungan sistem

informasi dan sistem akuntansi yang canggih x

Langkah yang bisa dilakukan untuk mengurangi segi negatif metode ini pada dokter dan

menguatkan segi positifnya (lihat. Tabel 3-5):

Jumlah klasifikasi kasus harus “manageable”, dalam arti sesuai dengan kemampuan

sistem manajemen informasi, akutansi dan kapasitas pelaksananya.

Setiap klasifikasi kasus harus relatif homogen agar kecenderungan dokter memilih pasien

yang kategorinya berbiaya rendah dapat dicegah.

Penerapan metode case-based harus disertai penerapan sistem monitoring dan auditing

untuk memastikan kualitas pelayanan dapat dipertahankan, dan untuk meminimalkan

dokter menambahkan prosedur dengan alas an medis (DRG creep).

5. Pay For Performance

Pay for performance (P4P) adalah metode pembayaran provider yang memberikan insentif

untuk dicapainya target kinerja dalam menyelesaikan masalah kesehatan yang telah

ditetapkan oleh pembayar. Misalnya, pengurangan HbA1C pada pasien-pasien diabetes,

penurunan tingkat re-admission pada penyakit stroke setiap tahun di sebuah RS, dan lain

lain. Indikator pengukuran kinerja meliputi kualitas dan keamanan medik, efisiensi,

kepuasan pasien serta penggunaan sistem teknologi informasi kesehatan.

Program P4P biasanya merupakan top-up dari metode pembayaran yang telah ada seperti

kapitasi dan FFS. Pemberian insentif dapat berbeda-beda sesuai dengan kontrak antara

provider dan pembayar, selain itu provider dapat dikenakan sanksi jika tidak sesuai dengan

target yang telah disepakati bersama. Contohnya, pembayar tidak akan membayar

pengobatan penyakit infeksi saluran kemih akibat penggunaan kateter yang didapat dalam

masa perawatan di RS. Bentuk insentif ini dapat berupa penambahan budget untuk

pengelolaan penyakit atau peningkatan infrastruktur yang dimiliki provider dalam

melakukan pelayanan kesehatan.

Page 40: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 40

6. Metode Campuran

Pengalaman di banyak negara telah membuktikan bahwa penerapan setiap jenis metode

membayar dokter seperti tersebut di atas tidak selalu memuaskan, karena setiap metode

mempunyai kelebihan dan kekurangan. Dengan pengalaman itu, mulai banyak negara yang

menerapkan metode pembayaran dokter menggunakan beberapa metode sekaligus. Tujuan

menggunakan metode campuran ini adalah untuk memanfaatkan keunggulan setiap

metode dan menghilangkan sisi negatifnya (lihat Tabel 3-1).

Misalnya, dokter yang dibayar dengan metode kapitasi cenderung mengurangi pelayanan

yang diberikan pada pasiennya. Perilaku ini dapat merugikan pasien bila yang dikurangi

adalah layanan promotif, seperti skrening kanker serviks. Untuk memotivasi dokter

melaksanakan skrening kanker serviks, maka dokter yang telah dibayar dengan kapitasi

dapat mengajukan klaim untuk pemeriksaan pap smear. Dalam hal ini kapitasi dicampur

dengan FFS.

Bentuk kombinasi sangat ditentukan oleh kondisi dan tujuan yang ingin dicapai. Contohnya,

pada tahun 1992 dan 1999 Italia melakukan reformasi metode pembayaran untuk GP dan

spesialis anak dengan mencampur metode pembayaran kapitasi dan FFS untuk tindakan

tertentu (mis. bedah minor, kedokteran preventif dan perawatan postoperatif) agar

mengurangi angka rujukan ke RS. Negara lain yang mengkombinasikan kapitasi dan FFS

antara lain Austria, Denmark, dan Polandia. Sedangkan Inggris mengkombinasikan kapitasi,

salary, dan FFS.

Page 41: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 41

IV. MEMBAYAR DLP di ERA JKN

1. Dasar Pemikiran

Metode membayar dokter merupakan isu yang sangat menentukan, mengingat peranan dan

fungsi profesi dokter yang sangat strategis dalam suatu sistem pelayanan kesehatan. Dokter

bukan saja bertindak sebagai pemberi layanan, tapi juga sebagai penyerap biaya yang cukup

bermakna, dan yang tidak kalah penting adalah perilaku dan kinerja dokter berpengaruh

besar pada total biaya pelayanan kesehatan di suatu negara. Oleh sebab itu sejak zaman

Hipocrates sampai saat ini dicari cara membayar dokter yang dapat memuaskan berbagai

pihak. Berbagai metode telah dicoba dan digunakan, seperti salary, FFS, dan kapitasi, tetapi

tetap saja belum memenuhi harapan karena setiap metode ini memiliki kelebihan dan

kekurangannya sendiri.

Dalam kondisi ini Pemerintah telah menetapkan satu metode, yaitu kapitasi, sebagai cara

membayar fasilitas kesehatan primer. Tepatkah kebijakan ini mengingat banyak negara

telah meninggalkan kebijakan hanya menggunakan satu metode pembayaran? Negara-

negara OECD misalnya mulai menerapkan metode campuran untuk memanfaatkan segi

positif dari setiap metode pembayaran dokter, dan terbukti hasilnya lebih baik.

Metode membayar dokter tidak berdiri sendiri, tetapi berkaitan dengan berbagai isu

strategis dan kecenderungan yang disajikan di bab pertama. Berbagai isu tersebut

menunjukkan bahwa menerapan suatu metode membayar dokter harus disertai pula

dengan menyelesaikan berbagai masalah mendasar tersebut. Dengan demikian, seyogianya

kita melihat metode membayar dokter dalam konteks yang lebih luas, yaitu sebagai bagian

dari upaya membangun sistem pelayanan kesehatan berbasis pelayanan primer untuk

menopang penerapan JKN. Sistem ini harus mampu menjangkau seluruh penduduk di

wilayah NKRI. Dari konteks ini, diyakini bahwa penentu keberhasilan JKN adalah 5 faktor

berikut ini.

1. Ketersediaan fasilitas kesehatan primer

yang merata di seluruh wilayah NKRI.

2. Ketersediaan Dokter Layanan Primer yang

handal sebagai gatekeeper dan tersebar

merata di seluruh wilayah NKRI.

3. Rayonisasi/regionalisasi fasilitas kesehatan

4. Iuran JKN yang memenuhi azas kepatutan

dan azas ekonomi

5. Masyarakat menerapkan paradigma sehat

(UKM)

Gambar 4-1. Faktor penentu keberhasilan JKN

Page 42: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 42

Dengan mempertimbangkan keberagaman dan keunikan antar- dan intra-wilayah di

Indonesia, faktor penentu keberhasilan JKN, dan peranan BPJS, maka timbul pemikiran

untuk mencari metode membayar dokter yang dapat dimanfaatkan untuk:

mendorong penyebaran dan pemerataan dokter ke seluruh wilayah NKRI

meningkatkan kompetensi DLP

mengurangi kesenjangan pendapatan antar-dokter

Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat

Dasar pemikiran ini mengerucut menjadi sebuah metode membayar dokter yang disebut

sebagai metode Sandwich.

2. Metode Sandwich

Metode Sandwich adalah metode pembayaran dokter yang menggabungkan sekaligus tiga

metode membayar dokter, yaitu: salary, capitation, dan fee for service menjadi satu metode

yang dipayungi filosofi pay for performance. Dengan penggabungan ini keunggulan dari

setiap metode dimanfaatkan dan kelemahannya dieliminasi. Disebut sebagai metode

Sandwich karena metode ini terdiri dari tiga komponen, yaitu 1) komponen basik, 2)

komponen untuk menghargai tanggung jawab dan beban kerja dokter, dan 3) komponen

untuk memberi insentif atas partisipasi dokter mendukung pencapaian target pembangunan

kesehatan nasional (lihat. Gambar 4-1).

Gambar 4-2. Metoda Sandwich

Metode membayar dokter selama ini hanya dipandang sebagai transaksi sederhana, yaitu

memberi imbalan pada dokter atas kerjanya mengobati pasien. Dengan metode Sandwich

transaksi sederhana tersebut berubah menjadi instrumen yang dapat digunakan untuk

Page 43: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 43

mengubah perilaku dokter dalam menjalankan praktik, mendorong penyebaran dan

pemerataan dokter, dan memotivasi dokter untuk meningkatkan kompetensinya, sekaligus

mengurangi kesenjangan pendapatan antardokter.

Gagasan dan prinsip dasar yang melandasi metode Sandwich disarikan dalam table berikut

ini.

Tabel 4-1. Metode Sandwich

Penerapan model Sandwich tidak membutuhkan administrasi yang sulit dan tidak

memerlukan persiapan yang rumit. Yang dibutuhkan adalah kebijakan nasional yang

menetapkan profesi dokter sebagai sumber daya manusia strategis yang eksistensinya harus

dijamin negara. Ketetapan ini pada hakekatnya melengkapi UU Praktik Kedokteran dan UU

Pendidikan Kedokteran.

Untuk dapat memahami gagasan dan prinsip dasar metode Sandwich, selanjutnya disajikan

penjelasan yag perlu diketahui tentang 3 komponen yang terintegrasi menjadi metode

Sandwich.

3. Komponen Basik

Dokter yang menjalankan praktik kedokteran dimanapun pada dasarnya mempunyai tugas dan tanggung jawab yang sama, yaitu melayani dan menyembuhkan pasiennya. Untuk dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab tersebut dokter harus mengikuti pendidikan yang sama, harus mengikuti pelatihan profesi yang sama, harus mengikuti kode etik profesi yang

Page 44: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 44

sama. Ironisnya, saat bekerja di lapangan ia diperlakukan berbeda. Dokter yang menjadi PNS dibayar mengikuti Peraturan Gaji Pegawai Negeri Sipil, mendapat gaji + 2-3 juta/bulan yang tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan hidup layak sehingga terpaksa praktik di luar jam kerja, dan ada jenjang karir. Dokter yang menjadi pegawai BUMN dibayar sesuai dengan aturan BUMN-nya, mendapat gaji + 9-15 juta/bulan dan bisa menerima 14-16 kali gaji setahun, plus rumah, kendaraan, dan berbagai tunjangan. Dokter yang berjiwa entrepreuner bekerja di klinik 24 jam, bekerja siang malam hanya mendapat bayaran 4 juta/bulan saja, tetapi tidak ada karir, tidak ada tunjangan apapun termasuk tidak ada jaminan sosial. Padahal tugas para dokter ini sehari-hari sama – melayani dan mengobati pasien.

Komponen basik dimaksudkan untuk membuang kesenjangan ironis ini. Landasan konseptualnya, profesi dokter seyogianya dihargai sama. Yang dihargai profesinya bukan atributnya. Negara membutuhkan profesi dokter untuk memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan seluruh penduduk Indonesia. Sebagai contoh, upaya negara untuk menerapkan JKN akan gagal bila negara tidak bisa menjamin tersedianya DLP di seluruh wilayah NKRI. Komponen dasar ini menempatkan eksistensi profesi dokter sebagai tenaga strategis. Konsekuensinya, komponen dasar ini harus diatur negara.

Praktik dokter adalah pertemuan antara ilmu kedokteran dan masyarakat, dan pada pertemuan inilah terlihat pandangan dan penghargaan masyarakat pada profesi dokter. Harga profesi dokter merupakan kristalisasi dari persepsi dan pandangan masyarakat terhadap:

tugas dokter yang menyangkut hidup/mati/kecacatan/kesembuhan

muatan sosial, kemanusiaan, dan pengabdian

pendidikan dokter yang sepanjang hayat

ekspektasi terhadap mutu pelayanan terbaik

peranan strategis untuk menyehatkan bangsa

historis status sosial-intelektual di masyarakat

Seberapa besar masyarakat menghargai profesi dokter? Status sosial-ekonomi profesi dokter umumnya di atas rata-rata masyarakat. Sebagai contoh di negara OECD pendapatan dokter 3-4 kali pendapatan rata-rata semua profesi lain, di Amerika 4-7 kali. Data di Indonesia tidak ada, yang tampak adalah kesenjangan pendapatan antardokter spesialis dan DLP yang sangat lebar, 8-244 kali (survei IDI 2007).

Nilai komponen dasar seyogianya mempertimbangkan pandangan masyarakat tersebut, dan besarnya ditentukan dengan memperhitungkan kebutuhan biaya hidup layak seorang profesi dokter yang bersifat basik, yaitu: kebutuhan sandang, pangan, dan papan. Idealnya komponen dasar besarnya 30-40% dari total kompensasi dokter. Komponen dasar pada prinsipnya sama untuk setiap dokter dan dibayarkan ke dokter dengan metode salary.

Penyesuaian terhadap geografi Untuk kepentingan nasional dan sebagai strategi untuk menjamin penyebaran dan pemerataan dokter di seluruh wilayah Indonesia dapat dilakukan penyesuaian (adjustment) menurut domisili dokter menggunakan Indeks Geografi Praktik Dokter (IGPD). Misalnya dengan memberi poin lebih pada dokter yang bekerja di tempat terpencil seperti dummy table IGPD di bawah ini.

Domisili Kategori IGPD

Pekotaan 1 0

Page 45: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 45

2 0.1

3 0.2

Pedesaan 4 0.3

5 0.4

6 0.5

Daerah terpencil 7 0.6

8 0.7

9 0.8

10 0.9

Penyesuaian terhadap masa kerja Penyesuaian juga dapat dilakukan pada masa kerja dokter, dengan asumsi masa kerja dokter berpengaruh pada kematangan, wawasan pengetahuan, dan keterampilan dokter. Pada dummy table di bawah ini diasumsikan ada kebijakan nasional yang membagi status dokter menjadi 4 kategori berdasarkan masa kerja kerja.

Status Dokter Masa Kerja Poin

Internsip 0 0

Pratama 1-5 tahun 0.2

Madya 6-15 tahun 0.4

Utama > 15 tahun 0.6

Contoh penerapan komponen dasar

Dalam era JKN, dokter ditetapkan sebagai tenaga strategis dan kompensasi dasar diatur oleh negara. Disimulasikan negara menetapkan gaji dasar dokter sebesar Rp.5 juta/bulan, yang disesuaikan dengan geografi domisili dan masa kerja masing-masing dokter.

Simulasi berikut menunjukkan kompensasi dasar yang diterima 4 dokter yang mempunyai masa kerja dan domisili berbeda. Dr.DD dengan masa kerja 8 tahun berpraktik di wilayah pekotaan (kategori 1), Dr.EE menjalani internsip di pedesaan (kategori 4); Dr.FF dengan masa praktik 4 tahun berpraktik di daerah terpencil (kategori 8); dan Dr.GG yang sudah praktik lebih dari 25 tahun di wilayah pekotaan (kategori 2).

Dr.DD Dr.EE Dr.FF Dr.GG

Rupiah Poin Rupiah Poin Rupiah Poin Rupiah Poin

Basik salari 5 juta 5 juta 5 juta 5 juta

Poin basik 1.00 1.00 1.00 1.00

Formula penyesuaian

Poin geografi 0 0.3 0.70 0.10

Poin masa kerja 0.4 0 0.20 0.60

SubTotal 1.4 1.30 1.90 1.70

Take home pay per bulan

7 juta 6,5 juta 9,5 juta

8, juta

Simulasi ini menunjukkan meskipun gaji dasar ditetapkan sama untuk semua dokter, tetapi karena adanya penyesuaian terhadap faktor geografi dan faktor masa kerja, maka keempat DLP tersebut memperoleh take home pay yang berbeda.

Page 46: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 46

Administrasi Komponen basik Administrasi untuk menerapkan komponen basik ini relatif mudah. Inilah keunggulan dari metode salary yang digabungkan ke metode Sandwich. Untuk menerapkan komponen dasar dibutuhkan langkah berikut ini. 1. Tersedianya data dokter yang menjalankan praktik kedokteran di seluruh tanah air yang

selalui diperbarui (up to date). Data akurat tersebut saat ini sudah ada di Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) dan di Ikatan Dokter Indonesia (IDI).

2. Adanya regulasi yang menetapkan dokter sebagai tenaga strategis dan berhak mendapat kompensasi dasar yang besarnya sama untuk setiap dokter. Penyusunan regulasi ini menjadi ranah Kemenkes dan Kemenpan.

3. Adanya regulasi tentang Indeks Geografi Praktik Dokter (IGPD) yang menjadi acuan nasional untuk mengatur penyebaran dan pemerataan dokter, dan menyesuaikan kompensasi dokter. Penyusunan IGPD membutuhkan keterlibatan Kemenkes, Kemendagri, Kemenpan, BPS, dan IDI.

4. Kompensasi Untuk Menghargai Tanggung-Jawab Dan Beban Kerja

Praktik dokter adalah tempat dokter berkarya dan mengabdikan ilmu dan keterampilannya untuk melayani pasien dan masyarakat. Dalam era JKN, karya DLP diwujudkan dalam bentuk tanggung jawab memelihara dan menyehatkan penduduk yang masuk dalam daftar pesertanya.

Komponen kedua dari metode Sandwich ini dibentuk untuk menghargai pengetahuan, keterampilan, dan waktu DLP yang dicurahkan untuk memelihara dan menyehatkan komunitas binaannya. Beban kerja DLP ditentukan dari jumlah peserta JKN yang masuk dalam daftar pesertanya (komunitas binaan). Pemanfaatan DLP oleh komunitas binaan ini dipengaruhi oleh karakteristik demografi, pola morbiditas dan angka utilisasi dari komunitas binaannya. Kemampuan menyelesaikan masalah kesehatan dari komunitas binaan ini ditentukan oleh tingkat kompetensi DLP. Makin kompeten DLP makin banyak masalah yang dapat diselesaikan di praktiknya dan makin sedikit yang dirujuk. Jadi pada prinsipnya komponen kedua ini memastikan bahwa setiap DLP akan diberi kompensasi sesuai dengan tingkat kompetensi, tanggung jawab, dan beban kerja masing-masing, tidak disamaratakan. Idealnya kompensasi komponen ini merupakan 50-60% dari total kompensasi DLP.

Metode kapitasi menjadi pilihan yang tepat untuk membayar komponen kedua dari metode Sandwich, karena 1) DLP memberikan pelayanan secara personal, sinambung dalam periode yang panjang (continuous and longitudinal care). Karena prinsip ini DLP memiliki daftar pasien yang menjadi tanggung jawabnya, jadi sejalan dengan metode kapitasi; 2) metode ini memotivasi DLP untuk melayani sesuai dengan kebutuhan pasien dan bekerja efisien.

Untuk menekan adverse selection dan mengakomodasi risiko yang disebabkan oleh karakteristik komunitas binaan, seyogianya dilakukan penyesuaian (adjustment) terhadap faktor yang telah terbukti berpengaruh besar pada pemanfaatan, seperti gender, umur, dan lain-lain.

Penyesuaian terhadap jumlah komunitas binaan Penyesuaian terhadap jumlah peserta perlu dilakukan untuk menjaga agar DLP tidak menerima peserta secara berlebihan. 1 FTE DLP setara untuk melayani 2.500 peserta. Bila

Page 47: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 47

DLP mempunyai peserta lebih dari 2.500 dikhawatirkan akan terjadi penurunan mutu layanan. Penyesuaian ini juga diperlukan untuk menjaga agar peserta tersebar merata dan terjadi perimbangan jumlah komunitas binaan di antara DLP. Penyesuaian dilakukan dengan cara memberi disinsentif untuk peserta ke 2001 dan seterusnya. Misalnya, peserta ke-1 sampai 2000 diberi poin 1, sedang peserta ke 2001 dan seterusnya diberi poin 0,5.

Penyesuaian terhadap gender Penyesuaian terhadap status gender diperlukan mengingat ada peristiwa atau pelayanan khusus yang disebabkan perbedaan gender, misalnya pemasangan iud/implant, skrening kanker serviks uteri, dan pelayanan antenatal/postnatal. Bila dalam komunitas binaan DLP terdapat banyak peserta wanita, tentu banyak waktu tatap muka DLP yang diperlukan untuk melayani peserta wanita. Dari beberapa referensi, faktor gender diberi bobot 0,1. Artinya utilisasi populasi wanita 1,1 kali lebih banyak dari populasi umum.

Penyesuaian terhadap umur Penyesuaian juga dilakukan terhadap umur peserta, karena umur peserta ini signifikan mempengaruhi tingkat pemanfaatan, terutama yang berusia di bawah 6 tahun dan di atas 65 tahun. Bayi dan balita perlu kunjungan rutin dan rentan terkena penyakit. Lansia banyak mengidap penyakit degeneratif dan penyakit kronis yang membutuhkan banyak waktu tatap muka DLP. Kedua kelompok umur ini diberi bobot yang sama, yaitu 0,5. Artinya pemanfaatan oleh populasi bayi/balita dan lansia 1,5 kali lebih banyak dari populasi umum.

Penyesuaian terhadap porto-folio DLP Salah satu faktor penentu keberhasilan JKN adalah ketersediaan DLP yang handal sebagai gatekeeper dan tersebar merata di seluruh wilayah NKRI. Fakta menunjukkan kompetensi DLP saat ini sangat beragam dan belum cukup handal sebagai gatekeeper JKN. Dalam kondisi ini tidaklah adil bila DLP yang memiliki kompetensi rendah menerima kapitasi yang sama dengan DLP yang memiliki kompetensi tinggi. Sesuai dengan prinsip dasar komponen kedua ini, yaitu menghargai pengetahuan dan keterampilan DLP, maka kompensasinya pun tidak disamaratakan, jadi perlu ada penyesuaian terhadap kompetensi DLP.

Penyesuaian dapat menggunakan porto-folio DLP. Porto-folio mencerminkan kehandalan DLP, yaitu pengejawantahan pengetahuan, ketrampilan, dan pengalaman DLP dalam mengelola suatu masalah kesehatan sampai tuntas. Porto-folio ini diperoleh dari pengalaman praktik sehari-hari yang diperkaya dan dikukuhkan melalui program CPD terstruktur. Penggunaan istilah kehandalan DLP dimaksudkan untuk membedakan porto-folio ini dengan Standar Kompetensi Dokter Indonesia 2012 yang fokus pada diagnosis, dan dengan kompetensi DLP yang setara spesialis produk dari UU Pendidikan Kedokteran tapi belum ada dokternya.

Secara teoritis, diasumsikan bobot kehandalan DLP produk kurikulum UU Pendidikan Kedokteran adalah 100 poin (maksimal). Poin maksimal ini menunjukkan DLP mampu menyelesaikan sebagian besar masalah kesehatan individu, suatu kodisi ideal yang diharapkan program JKN. Dengan mempertimbangkan kondisi saat ini diasumsikan bobot dokter internsip adalah 50 poin, dan bobot dokter umum adalah 60 poin.

Selisih bobot dokter umum dan DLP sebesar 40 poin ini menggambarkan perbedaan kehandalan dalam menyelesaikan masalah kesehatan peserta JKN. Makin besar poin berarti makin banyak masalah kesehatan yang dapat diselesaikan di praktiknya dan makin sedikit yang dirujuk ke spesialis. Dengan demikian poin ini dapat dijadikan faktor untuk menyesuaikan (adjustment) kapitasi berdasarkan porto-folio (lihat simulasi berikut).

Page 48: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 48

Dokter umum yang ingin mempunyai kemampuan setara DLP dapat mengikuti program CPD terstruktur dalam dummy table di bawah ini. DLP dapat menentukan sendiri program CPD mana yang menjadi prioritasnya.

No Program CPD Terstruktur Poin

1 Healthy People: promoting health & preventing disease 2

2 Genetics in Primary Care 2

3 Care of Acutely Ill People 2

4 Care of Children & Young People 2

5 Care of Older Adults 2

6 Women’s Health 2

7 Men’s Health 2

8 Sexual Health 2

9 End-of-Life Care 2

10 Care of People with Mental Health Problems 2

11 Cardiovascular Health 2

12 Digestive Health 2

13 Care of People who Misuse Drugs and Alcohol 2

14 Care of People with ENT, Oral and Facial Problems 2

15 Care of People with Eye Problems 2

16 Care of People with Metabolic Problems 2

17 Care of People with Neurological Problems 2

18 Respiratory Health 2

19 Care of People with Musculoskeletal Problems 2

20 Care of People with Skin Problems 2

Total bobot maksimum 40

Adanya faktor penyesuaian porto-folio ini diharapkan dapat memotivasi dokter umum untuk mengikuti program CPD terstruktur, karena poin yang diperoleh berdampak langsung pada peningkatan kompensasinya.

Administrasi Komponen 2 Administrasi untuk menerapkan komponen ini relatif mudah, dengan catatan manajemen kepesertaan BPJS dan manajemen rekam medik DLP yang cukup baik. Dibutuhkan langkah berikut ini untuk menerapkan komponen kedua metode Sandwich.

1. Adanya ketetapan tentang formula pembayaran kapitasi dan metode menghitung biaya kapitasi yang disepakati bersama. Di sini metode kapitasi diterapkan sebagai strategi membayar dokter yang terintegrasi dengan metode lain dalam model Sandwich. Jadi komponen biaya pembentuk kapitasi tidak sama dengan metode kapitasi untuk membayar fasilitas kesehatan. Ketetapan ini menjadi tanggung jawab Kemenkes, BPJS, dan IDI.

2. Adanya program CPD terstruktur yang dikaitkan dengan porto-folio DLP dan harus mengacu pada kompetensi DLP produk UU Pendidikan Kedokteran. Pengembangan program ini menjadi tanggung jawab IDI, KKI, Kemenkes, dan BPJS.

Page 49: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 49

Contoh penerapan kompensasi untuk tanggung jawab dan beban kerja

Dalam era JKN, telah ditetapkan untuk membayar dokter dengan metode Sandwich. Pembayaran komponen 2 metode Sandwich menggunakan metode kapitasi, dan ditetapkan kapitasi dasar sebesar Rp.3.000 per peserta per bulan, dengan formula sebagai berikut:

2000 peserta pertama masing-masing diberi 1 poin, peserta berikutnya diberi 0,5 poin

Setiap peserta wanita mendapat tambahan 0,1 poin

Setiap peserta di bawah 6 tahun dan di atas 65 tahun mendapat tambahan 0,5 poin

Seluruh peserta mendapat tambahan poin setara poin porto-folio dokter

Simulasi berikut menunjukkan kompensasi untuk tanggung jawab dan beban kerja yang diterima 2 dokter. Dr.DD dengan masa kerja 8 tahun berpraktik di wilayah pekotaan (kategori 1), memiliki porto-folio 0,75, dipilih oleh 2.000 peserta yang terdiri dari 700 pria dan 1.300 wanita; dari segi usia ada 400 peserta berusia di bawah 6 tahun, 300 peserta berusia di atas 65 tahun dan sisanya berusia antara 6-65 tahun. Dr.FF dengan masa praktik 4 tahun berpraktik di daerah terpencil (kategori 8), memiliki porto-folio 0,45, mempunyai komunitas binaan 2.500 peserta dan 1500 di antaranya peserta wanita, 700 peserta berusia di bawah 6 tahun, 1400 peserta berusia 6-65 tahun, dan 400 peserta berusia di atas 65 tahun.

Perhitungan kompensasi untuk tanggung jawab dan beban kerja yang dihitung berdasarkan formula dan data di atas menghasilkan take home pay per bulan untuk Dr. DD = Rp.11.940.000 dan untuk Dr. FF = Rp.12.195.000.

Dr.DD Dr.FF

Komunitas binaan (peserta) 2,000 2,500

Kapitasi/peserta/bulan (Rp) 3,000 3,000

Formula penyesuaian Poin Poin

Poin dasar kapitasi 2000 x 1 2,000 2000 x 1 + 500 x 0,5 2,250

Poin umur 400 x 0,5 + 300 x 0,5 350 700 x 0,5 + 400 x 0,5 550

Poin gender 1300 x 0,1 130 1500 x 0,1 150

Poin porto-folio DLP 2000 x 0,75 1,500 2500 x 0,45 1,125

Total 3,980 4,075

Take home pay/bulan (Rp) 11,940,000 12,225,000

(Catatan: NILAI YANG DISAJIKAN DALAM SIMULASI INI HANYA UNTUK MODELING)

Page 50: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 50

5. Insentif Untuk Mendukung Pencapaian Target Pembangunan Kesehatan

Keberadaan DLP di tengah masyarakat adalah untuk menerapkan trias peranan dokter (agent of change, agent of development & agent of treatment). Namun, selama ini DLP hanya difungsikan sebagai agent of treatment, yang hanya peduli dengan praktiknya. Praktik DLP belum dilibatkan dan terlepas dari tujuan pembangunan kesehatan nasional, seperti penurunkan AKI dan AKB, mensukseskan program KB, penurunkan insidens dan prevalens TB, dan lain-lain. Program nasional ini seolah-olah hanya milik Puskesmas, Dinkes, dan Kemenkes.

Era JKN menjadi peluang untuk mengembalikan trias peranan dokter dan mengajak DLP turut aktif berpartisipasi mendukung pencapaian target pembangunan kesehatan nasional. Caranya dengan melibatkan DLP untuk melaksanakan program nasional di komunitas binaan DLP. Dalam komunitas kecil ini DLP harus dapat mencapai target maksimum. Misalnya imunisasi lengkap 100%, K1 dan K4 100%, gizi buruk 0%, kesembuhan TB 100%, dan lain lain.

Komponen ketiga metode Sandwich ini dibentuk dengan maksud memberi insentif kepada DLP yang berperan aktif dalam mendukung pencapaian program nasional. Metode yang tepat untuk membayar insentif DLP adalah FFS reimbursement, karena FFS memotivasi dokter untuk melaksanakan lebih banyak pelayanan. DLP yang memberikan pelayanan yang termasuk dalam program nasional seperti disimulasikan di dummy table berikut ini dapat menagih insentifnya setiap periode.

Pelayanan Kesehatan Poin

Program KB

Pasang IUD 100

Pasang implant 60

Vasektomi 200

Program imunisasi

Imunisasi dasar lengkap 50

Imunisasi Influenza pada lansia 50

Program menurunkan AKI, AKB, AKBA

ANC K1 150

ANC K4 200

Pengendalian penyakit

Deteksi kasus baru TB 400

Pengobatan TB tuntas 500

Adanya komponen ketiga ini diharapkan dapat memotivasi DLP untuk secara proaktif melaksanakan program kesehatan nasional. Setiap DLP akan menerima insentif berbeda, yang besarnya bergantung pada peranannya dalam mendukung pencapaian target pembangunan kesehatan nasional. Besar insentif ini idealnya sekitar 5-10% dari total kompensasi dokter.

Dalam era JKN, seluruh penduduk akan terbagi habis ke semua DLP, atau bila dibalik, komunitas kecil DLP (1000-2500 peserta) bila digabungkan menjadi satu adalah sama dengan populasi nasional. Jadi keterlibatan DLP dalam melaksanakan progran nasional akan memberi hasil yang sangat bermakna pada upaya meningkatkan derajat kesehatan nasional.

Page 51: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 51

Administrasi Komponen 3

Administrasi untuk menerapkan komponen ketiga metode Sandwich ini juga relatif mudah. Untuk menyiapkan penerapannya diperlukan langkah berikut ini.

1. Adanya ketetapan sistem poin yang dikaitkan dengan pembayaran DLP. Para penanggung jawab program nasional, organisasi profesi, dan BPJS. perlu duduk bersama untuk menentukan skala prioritas program nasional dan membuat sistem poin.

2. Adanya ketetapan tentang nilai faktor konversi per poin dan tata cara penagihan insentif berdasarkan sistem poin.

Contoh penerapan insentif DLP untuk mendukung pencapaian target pembangunan kesehatan nasional

Dalam era JKN, telah ditetapkan untuk membayar dokter dengan metode Sandwich. Pembayaran komponen 3 metode Sandwich menggunakan metode FFS. Para DLP yang melaksanakan pelayanan yang termasuk program nasional akan mendapat insentif yang besarnya sesuai dengan poin yang ditetapkan, dan penagihan dilakukan secara berkala.

Simulasi berikut menunjukkan insentif untuk mendukung pencapaian target pembangunan kesehatan nasional yang diberikan kepada Dr. DD dan Dr. FF berdasarkan partisipasinya dalam satu periode. Bila ditetapkan faktor konversi 1 poin adalah Rp.500,-, maka dalam simulasi ini Dr. DD yang mengumpulkan 3.730 poin mendapat insentif Rp.1.865.000 per bulan, dan Dr. FF mendapat insentif Rp.2.150.000 per bulan dari 4.300 poin.

Pelayanan Kesehatan Poin Dr. DD Dr. FF

Frek Poin Frek Poin

Program KB

Pasang IUD 100 2 200 0

Pasang implant 60 3 180 0

Vasektomi 200 1 200 0

Program imunisasi

Imunisasi dasar lengkap 50 5 250 10 500

Imunisasi Influenza pada lansia 50 3 150 0

Program menurunkan AKI, AKB, AKBA

ANC K1 150 3 450 4 600

ANC K4 200 3 600 3 600

Pengendalian penyakit

Deteksi kasus baru TB 400 3 1,200 4 1,600

Pengobatan TB tuntas 500 1 500 2 1,000

Nilai konversi 1 poin ~ Rp.500 500 3,730 4,300

Insentif DLP 1,865,000 2,150,000

(Catatan: NILAI YANG DISAJIKAN DALAM SIMULASI INI HANYA UNTUK MODELING)

Page 52: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 52

6. Penerapan Metode Sandwich

Simulasi setiap komponen metode Sandwich yang disajikan di atas, bila kemudian hasilnya

digabungkan akan memberikan gambaran sebagai berikut.

METODE SANDWICH Dr. DD Dr. FF

Komponen 1 Gaji basik Rp.5,000,000/bulan

_____________

Membayar kebutuhan dasar profesi dokter

Masa kerja

Domisili

Adjustment masa kerja

Adjustment geografi

Total

Madya (0.4) Perkotaan (0)

0,4 0

1.4

Pratama (0.2) Terpencil (0.7)

0.2 0.7 1.9

Pendapatan per bulan (Rp) 7,000,000 9,500,000

Komponen 2 Kapitasi basik Rp.3,000/pmpm

____________

Membayar tanggung jawab, beban kerja dan kinerja dokter

Porto-folio

Komunitas binaan

Adjustment jumlah peserta

Adjustment umur

Adjustment gender

Adjustment porto-folio

Total

Tinggi (0,75) 2,000

0 350 130

1,500 3,980

Sedang (0.45) 2,500 (250)

550 150

1,125 4,075

Pendapatan per bulan (Rp) 11,940,000 12,225,000

Komponen 3 FFS Rp.500/poin

_____________

Membayar kontribusi dokter mensukseskan program nasional

Total poin 3,730 4,300

Pendapatan per bulan (Rp) 1,865,000 2,150,000

Total kompensasi DLP per bulan 23,305,000 22,875,000

Dengan metode Sandwich, Dr.DD memperoleh kompensasi sebesar Rp.23,305,000/bulan dan

Dr.FF sebesar Rp.22,875,000/bulan. Meskipun besar kompensasi tidak jauh berbeda, namun

besaran kompensasi ini ditentukan oleh keunggulan masing-masing dokter.

Komponen 1 menetapkan gaji basik sebesar Rp. 5 juta/bulan. Dr.FF yang masa kerjanya kalah

dari Dr.DD mendapat tambahan yang cukup besar karena berdomisili di daerah terpencil dan

memperoleh pendapatan sebesar Rp.9,5 juta atau hampir dua kali gaji basik. Komponen 2

dibayar dengan kapitasi sebesar Rp.3,000/peserta/bulan. Setelah dilakukan penyesuaian

terhadap jumlah peserta, umur, gender, dan porto-folio, Dr. DD yang mempunyai komunitas

binaan sebanyak 2,000 peserta memperoleh pendapatan sebesar Rp.11,940,000/bulan, dan

Dr.FF sebesar Rp.12,225.000/bulan untuk melayani 2500 peserta. Dr.DD lebih diuntungkan

karena memiliki porto-folio yang lebih tinggi, Dr.FF tidak diuntungkan dengan komunitas

binaan yang lebih besar. Komponen 3 memberi insentif Rp.500/poin, dan insentif ini cukup

memotivasi kedua dokter ini untuk berpartisipasi melaksanakan program nasional, dan

memberi tambahan pendapatan Rp.1,865,000 bagi Dr. DD, dan Rp.2,150,000 bagi Dr.FF.

Hasil simulasi ini menunjukkan prinsip dasar yang melandasi metode Sandwich ternyata

dapat digunakan untuk membayar dokter yang memiliki perbedaan masa kerja dokter,

tingkat kompetensi, kondisi geografi, dan beban kerja akibat melayani populasi berbeda.

Berbagai perbedaan tersebut dapat diakomodasi dengan menerapkan formula sederhana

Page 53: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 53

menggunakan data yang mudah diperoleh. Padahal, perbedaan ini biasanya sangat sulit

dipertemukan, yang antara lain disebabkan tidak adanya formula yang standar dan

transparan, yang menjadi acuan bagi pembayar maupun para dokter.

Dalam era JKN, regulasi telah menetapkan BPJS akan membayar fasilitas kesehatan primer

dengan kapitasi. Selanjutnya pembayaran ke personil faskes, termasuk dokternya,

diserahkan pengaturannya kepada faskesnya. Mengingat metode kapitasi bertujuan

mentransfer risiko finansial ke faskes, maka mau tidak mau faskes pun harus menyebarkan

risiko ini keseluruh personilnya. Kondisi ini akan mendorong setiap faskes untuk

menerapkan sistem remunerasi yang sesuai dengan kondisi organisasinya, dan sistem

remunerasi ini dapat menerapkan metode Sandwich. (lihat gambar).

Gambar 4-3. Hubungan BPJS, fasilitas kesehatan dan dokter

Dari arus dana yang digambarkan di atas, dan mengingat metode Sandwich tidak

membutuhkan data yang kompleks, formulanya cukup sederhana dan administrasinya

mudah, maka metode Sandwich dapat diterapkan pada skala fasilitas kesehatan (mikro)

maupun skala nasional (makro). Penerapan metode ini sangat ditentukan oleh political will

dari para pemangku kepentingan.

Skala fasilitas kesehatan (mikro)

Metode Sandwich dapat digunakan untuk menyusun sistem remunerasi dokter di suatu

faskes yang memiliki dua dokter atau lebih, dengan tujuan untuk menciptakan transparansi

dalam membagi pendapatan faskes. Dalam kondisi ini besarnya komponen satu, dua dan

tiga ditentukan sendiri oleh organisasinya.

Page 54: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 54

Metode Sandwich juga dapat diterapkan di puskesmas yang dikontrak BPJS. Dalam hal ini

gaji dokter PNS yang mengacu pada PGPNS dianggap sebagai komponen satu. Proporsi jasa

pelayanan dari kapitasi BPJS yang menjadi hak dokter digunakan untuk membayar

komponen dua. Sedangkan pembayaran komponen tiga dapat disisihkan dari kapitasi BPJS

yang diterima puskesmas, atau bersumber dari pengelola program tingkat nasional, atau

dana khusus di BPJS yang dialokasikan untuk membiayai program nasional di luar kapitasi.

Jadi setiap puskesmas, terutama yang sudah menjadi BLUD, dapat dengan mudah

menerapkan prinsip-prinsip metode Sandwich yang disesuaikan dengan kondisi setempat.

Skala nasional (makro)

Metode Sandwich dapat digunakan untuk menyusun sistem remunerasi dokter di tingkat

nasional. Dalam hal ini diperlukan kebijakan tentang standar formula yang digunakan,

standar nilai untuk kompensasi basik, kapitasi basik, dan konversi 1 poin, sumber untuk

membiayai komponen 1, komponen 2, dan komponen 3, serta tatacara pengelolaannya.

Metode Sandwich cukup fleksibel, sehingga penerapannya dapat disesuaikan dengan situasi

dan kondisi setempat dan tujuan yang ingin dicapai. Misalnya:

Menetapkan komponen 1 (untuk membayar kebutuhan dasar profesi dokter) menjadi

tanggung jawab pemerintah. Penerapannya dapat berupa kebijakan tentang status dan

pendapatan dokter yang harus diikuti institusi yang mempekerjakan dokter, atau dapat

lebih jauh lagi seperti komponen 1 menjadi tanggung jawab pemerintah pusat dan

daerah yang mempekerjakan dokter tersebut.

Menetapkan komponen 2 (kompensasi untuk tanggung jawab, beban kerja dan kinerja

dokter) menjadi tanggung jawab institusi tempat dokter bekerja, dan sumber biayanya

dari pendapatan faskes, termasuk pendapatan dari BPJS.

Menetapkan komponen 3 (insentif kontribusi dokter mensukseskan program nasional)

sumber biayanya dari pemerintah, atau dapat pula bersumber dari dana khusus BPJS

untuk membiayai program kesehatan nasional.

Mewajibkan semua fasilitas kesehatan menggunakan metode Sandwich sebagai acuan

untuk menyusun remunerasi dokter, dan menggunakan standar nilai yang ditetapkan

oleh pemerintah.

Penerapan metode Sandwich secara nasional akan menjadikan karir dan pendapatan dokter

menjadi lebih transparan dan lebih pasti. Dua hal ini yang saat ini tidak ada. Hal ini akan

sangat membantu para dokter untuk merencanakan karirnya, misalnya apakah akan

membuka praktik di suatu daerah terpencil atau sebaiknya menjadi pegawai gajian saja

(PNS). Para dokter pun diharapkan termotivasi untuk meningkatkan kompetensi dan aktif

berpartisipasi melaksanakan program nasional, karena hal ini berdampak langsung pada

peningkatan pendapatannya.

Pihak faskes yang mempekerjakan dokter dan BPJS pun akan memperoleh manfaat, karena

penerapan metode Sandwich ini menyebabkan biaya yang dibutuhkan untuk membayar

Page 55: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 55

dokter menjadi lebih pasti dan tidak terlalu fluktuatif, dan hal ini akan memudahkan proses

perencanaan. Pencapaian target program nasional diharapkan juga meningkat, mengingat

besarnya populasi yang dicakup oleh DLP dan era JKN nanti.

7. Implikasi Pada Kebijakan Nasional

Penerapan JKN yang menempatkan BPJS sebagai pembayar tunggal (single payer) dengan

mekanisme asuransi kesehatan sosial akan mendorong perubahan berantai (domino effect)

pada berbagai bidang dan sektor. Sektor pendidikan harus berubah agar dapat menyediakan

tenaga kerja yang jenis, kualitas dan kuantitasnya sesuai kebutuhan JKN. Sektor pemberi

pelayanan akan terdorong melakukan integrasi vertikal dan horizontal untuk mengamankan

pasarnya dan untuk menjamin kesinambungan pelayanan bagi peserta JKN, industri farmasi

terdorong memproduksi obat-obatan berkualitas dan harganya terjangkau (murah),

lembaga dan institusi baru akan terbentuk untuk mengawal hak masyarakat, menjamin

kualitas layanan dan mengawasi penyelenggaraan JKN yang baik (good governance), dan

perubahan lainnya.

Dalam melaksanaka berbagai perubahan menuju sistem pelayanan kesehatan nasional yang

lebih baik tersebut, sekaligus harus ditata pula status dan karir profesi dokter. Dalam

konteks ini adanya metode membayar dokter yang transparan dan menjadi acuan semua

pemangku kepentingan sangat diperlukan, mengingat status dan karir dokter selama ini

nyaris terabaikan. Penerapan metode Sandwich skala nasional harus ditempatkan sebagai

salah satu kebijakan untuk menata ulang sistem pelayanan kesehatan nasional. Penerapan

metode ini antara lain membutuhkan regulasi dan kebijakan lintas sektor berikut ini:

Menetapkan porsi dana untuk pelayanan primer minimal 40-50% dari total dana BPJS.

Penetapan ini menunjukkan komitmen negara untuk menjamin sistem pelayanan

kesehatan yang menopang JKN berorientasi pelayanan primer, mengutamakan

pelayanan kesehatan yang dibutuhkan seluruh penduduk Indonesia, dan menyelesaikan

80-90% masalah kesehatan yang ada di masyarakat.

Menetapkan Indeks Geografi Praktik Dokter sebagai acuan pemangku kepentingan dalam

menyusunan kebijakan tentang penyebaran dokter, pemberian kompensasi dokter, dan

penghitungan biaya pelayanan kesehatan.

Menetapkan profesi dokter sebagai profesi strategis yang karir dan kesejahteraannya

dijamin negara, baik sebagai abdi negara (PNS) maupun bukan abdi negara. Hal ini bukan

berarti seluruh dokter Indonesia harus menjadi PNS.

Menetapkan DLP sebagai pemilik usaha pelayanan kesehatan primer atau pemilik entitas

praktiknya, mengingat dokter adalah self-employed profession dan dalam era JKN nanti

praktik DLP akan menjadi karir dan tumpuan hidup mayoritas dokter Indonesia selama ia

berprofesi dokter + 30-40 tahun. Kebijakan ini sekaligus diarahkan untuk menata ulang

bentuk entitas praktik DLP yang ada saat ini agar menjadi entitas praktik DLP yang dapat

Page 56: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 56

menyajikan pelayanan komprehensif, bermutu, aman, dan biayanya terjangkau, serta

mudah diakses masyarakat pada saat ia membutuhkan, dan penyebarannya merata di

seluruh wilayah NKRI.

Menetapkan organisasi profesi dokter sebagai pihak yang berwenang mewakili entitas

praktik DLP dalam bernegosiasi dengan pihak BPJS, mengingat DLP sebagai pemilik

praktiknya dan pelayanan DLP kepada peserta JKN pada hakekatnya merupakan

pengejawantahan pengetahuan, keterampilan dan waktu kerja DLP.

Catatan: Metode Membayar Dokter Spesialis di Era JKN

Metode Sandwich yang dirancang untuk membayar dokter layanan primer ini, dapat pula

diterapkan untuk membayar dokter spesialis. Penyesuaian yang harus dilakukan adalah

pada komponen 2, yaitu komponen untuk membayar kompensasi untuk tanggung jawab,

beban kerja dan kinerja dokter. Dengan mempertimbangkan cara kerja dan pola pelayanan

dokter spesialis, metode yang tepat untuk membayar komponen 2 ini adalah metode FFS

namun pembayarannya bukan berdasarkan tarif jasa medik, tapi berbasis relative value unit

(RVU) yang diadopsi dari konsep Resource Based Relative Value Scale (RBRVS).

Jadi metode Sandwich untuk membayar dokter spesialis terdiri dari 3 komponen:

komponen 1 (sebagai kompensasi kebutuhan dasar profesi dokter), berbasis salary,

komponen 2 (sebagai kompensasi tanggung jawab, beban kerja dan kinerja dokter),

berbasis relative value unit, dan

komponen 3 (sebagai insentif kontribusi dokter mensukseskan program nasional),

berbasis fee for service reimbursement.

ooGSoo

Page 57: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 57

KEPUSTAKAAN

Adams, Owen. Physician Remuneration in Canada: Trends and Prospects. Edmonton :

Canadian Medical Association, 2010.

Boland, Peter. A Practical Guide to Managing At Risk Arrangements. Berkeley : Boland

Health care, 1996.

Cotton, Horace. Medical Group Practice. New Jersey : Medical Economics, 1965.

Chawla, Mukesh at al. Paying the Physician : Review of Different Methods. Boston :

Department of Population and International Health Harvard School of Public Health, 1997.

Drossos, Alex. Health Economics Analysis : Fee for Service vs. Capitation. 2002.

Du Bois, Gerd C. The Business Of Medical Practice A Canadian Handbook. Ontario : Copp

Clark Pitman, 1990.

Docteur, Elizabeth et al. Health-Care Systems: Lessons From The Reform Experience.

Organisation for Economic Co-operation and Development. 2003

Fujisawa, Rie et al. The Remuneration Of General Practitioners And Specialists In 14 OECD

Countries: What Are The Factors Influencing Variations Across Countries?. 2008

Gosden T et al. Capitation, salary, fee-for-service and mixed systems of payment: effects on

the behaviour of primary care physicians (Review). Wiley, 2006.

Grignon, Michel et al. Influence of Physician Payment Methods on the Efficiency of the

Health Care System. Commission on the Future of Health Care in Canada, 2002.

Gilman, Thomas A. Alternative Delivery Systems. Ohio : An Aspen Publication, 1987.

Holden, Michael et al. Remuneration Of Primary Care Physicians. Library of Parliament,

2002.

Hsiao WC, Braun P, Dunn D, et al: Resource based relative values: An overview. JAMA 1988;

260: 2347-2353.

Hsiao WC, Braun P, Becker ER, et al: The Resource-Based Relative Value Scale – Toward the

development of an alternative physician payment system. JAMA 1987; 258: 799-802.

Kemenkes. Peta Jalan Menuju Jaminan Kesehatan Nasional 2012-2019. Jakarta, 2012.

Lee, Sidney et al.Paying the Doctor: the three-layered cake revisited. CMA Journal, 1975.

Massam, Alan. Britain’s National Health Service faces crisis over pay settlements. CMA

Journal, 1975.

Page 58: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 58

Orovan, William L. Reviewing Models For Physician Compensation Canada And Abroad.

Pavlock, Ernest J. Financial Management For Medical Groups. Englewood : MGMA ,2000.

Robinson, James C. Theory and Practice in the Design of Physician Payment Incentives.

Berkeley : University of California, 2001.

Soetono, Gatot. Konsep IDI Tentang Jasa Pelayanan Dokter. Jakarta : IDI, 2008.

Soetono, Gatot. Program Penyusunan Panduan Jasa Medik. Jakarta : IDI, 2006.

Soetono, Gatot cs. Membangun Praktik Dokter Keluarga Mandiri. Jakarta : IDI, 2007

The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance. WHO, 2000.

Wranik, Dominika W. cs. Physician Remuneration Methods for Family Physicians in Canada:

Expected Outcomes and Lessons Learned. Halifax : Springer Science+Business Media, 2009.

Warren, Tom. A Brief History of Physician Remuneration. 2008.

Page 59: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 59

LAMPIRAN-1: Contoh Pelayanan Praktik Dokter Layanan Primer

1. PENILAIAN STATUS KESEHATAN PRIBADI (WELLNES CHECKUP)

Layanan ini merupakan suatu metode pengujian kesehatan terkini yang menggabungkan

penilaian faktor risiko dan pemeriksaan medik terarah. Layanan ini meliputi pengumpulan

informasi kesehatan pribadi melalui kuesioner, anamnesis, pemeriksaan fisik lengkap,

pemeriksaan penunjang terarah, dan konseling wellness. WellnessCheckup merupakan

metode dokter keluarga untuk memperoleh profil kesehatan pribadi yang diperlukan untuk

merancang upaya promotif-preventif-kuratif-rehabilitatif yang sesuai dengan kebutuhan

mitra. Bagi mitra sendiri, profil kesehatan pribadi ini dapat dijadikan cermin untuk melihat

bagaimana kondisi kesehatannya dan dapat pula dijadikan materi edukasi karena berisi

langkah-langkah yang harus dilakukan jika ingin memiliki kondisi kesehatan yang optimal.

WellnesCheckup akan dilaksanakan segera setelah seseorang menjadi mitra praktik dokter

mandiri (PDM) dan selanjutnya akan diulang setiap tahun.

2. PROGRAM PROAKTIF PENGENDALIAN PENYAKIT/KONDISI KHUSUS

Layanan ini merupakan program promotif-preventif yang dilaksanakan secara proaktif

dengan tujuan mengendalikan penyakit/kondisi khusus, seperti hipertensi, diabetes

mellitus, hiperlipidemia, kegemukan, merokok, dll. Sebagai contoh, bila hasil

WellnessCheckup menunjukkan mitra menderita hipertensi, maka dokter keluarga akan

merencanakan program yang sesuai dengan kondisi mitra. Program ini harus diikuti selama

satu periode, meliputi konseling tentang gaya hidup seperti apa yang cocok untuk mitra,

pola makan yang sehat, aktivitas olah raga, dan lain-lain agar mitra menjadi sehat, di

samping upaya medik (obat-obatan, pemeriksaan penunjang, dll). Selama mengikuti

program ini dokter keluarga akan mengingatkan mitra kapan harus datang ke PDM dan

kegiatan apa yang harus diikuti, memantau kemajuan yang telah dicapai mitra, dan

menginformasikan hasilnya kepada mitra. Dengan pendekatan ini penyakit/kondisi tertentu

dapat ditangani dengan lebih terarah, terpadu, dan biayanya dapat terkendali.

3. PENDIDIKAN KESEHATAN

Program pendidikan kesehatan ini dilaksanakan dengan tujuan meningkatkan pengetahuan

kesehatan mitra. Dokter keluarga dan timnya akan memberikan pendidikan kesehatan

tentang pola hidup sehat, cara-cara mengatasi masalah kesehatan sehari-hari, dan

kemandirian dalam memelihara kesehatan. Sasaran pendidikan kesehatan ini adalah

individu, keluarga yang mempunyai masalah tertentu (misalnya narkoba), kelompok

penderita penyakit (misalnya, penyakit jantung, diabetes, i, dll), dan kelompok individu yang

mempunyai minat terhadap kesehatan.

PDM secara berkala akan menyelenggarakan pendidikan kesehatan dalam bentuk seminar,

mini-seminar, diskusi kelompok, konseling, audio-visual, dan brosur. Informasi tentang

agenda pendidikan kesehatan ini dapat diperoleh di layanan pelanggan yang ada di setiap

PDM.

Page 60: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 60

4. IMUNISASI

Kegiatan ini merupakan suatu tindakan preventif untuk melindungi mitra dari penyakit yang

dapat dicegah dengan imunisasi. PDM menyediakan pelayanan imunisasi dasar, booster,

atau imunisasi khusus untuk bayi dan anak yang sesuai dengan jadwal imunisasi anjuran

IDAI dan WHO. Selain untuk bayi dan anak, juga disediakan imunisasi khusus untuk dewasa

dan lansia, seperti influenza, tifoid, serta imunisasi untuk calon haji.

5. PEMELIHARAAN KESEHATAN BAYI DAN ANAK BALITA

Dokter keluarga peduli dengan golden period pada bayi dan anak balita dan meyakininya

sebagai masa tumbuh kembang yang terpenting. Oleh sebab itu dokter keluarga dan timnya

akan melaksanakan pemeriksaan rutin pada bayi dan anak balita, seperti memantau

pertumbuhan, status imunisasi dan gizi, perkembangan motorik, dan memberikan nasehat

tentang perawatan, nutrisi, dan psikologi agar tercapai pertumbuhan yang optimal.

6. PEMELIHARAAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH

Dalam kerja sama dengan sekolah-sekolah, dokter keluarga dan timnya akan melaksanakan

pemeriksaan rutin dan deteksi dini masalah kesehatan anak usia sekolah, termasuk status

imunisasi dan gizi, kesehatan mata, kesehatan gigi dan mulut, dan memberikan konsultasi

psikologi perkembangan anak bila diperlukan.

7. PEMELIHARAAN KESEHATAN WANITA DAN KESEHATAN REPRODUKSI

Kesehatan wanita memerlukan pemeliharaan yang khusus dan teratur. Oleh sebab itu

dokter keluarga dan timnya akan melaksanakan pemeriksaan rutin, deteksi dini, dan

mengelola masalah kesehatan yang khususnya ada pada wanita, seperti deteksi dini kanker

mulut rahim (pemeriksaan Pap’s Smear) dan kanker payudara, menopause, dan masalah

kesehatan umum seperti pengelolaan berat badan, dan perawatan kulit wajah.

Untuk menjaga kesehatan reproduksi, dokter keluarga dan timnya menyediakan pelayanan

KB, termasuk konsultasi dan pemeriksaan rutin pra-nikah, tes kehamilan, pelayanan

kontrasepsi, konseling Keluarga Berencana, dan pemeriksaan kemandulan sampai batas

tertentu. Pelayanan kesehatan reproduksi juga dilaksanakan untuk kesehatan reproduksi

laki-laki.

8. PEMELIHARAAN KESEHATAN LANSIA

DLP dan timnya akan melaksanakan pemeriksaan rutin bagi mereka yang termasuk

kelompok lansia untuk deteksi dini dan mengelola masalah kesehatan yang sering ditemui di

usia lanjut, seperti pembesaran prostat, penyakit degeneratif, dan lain-lainnya.

DLP dan timnya juga melakukan pendampingan keluarga dalam menunjang pemeliharaan

kualitas hidup lansia. Pendampingan berupa pelayanan pembinaan keluarga.

Page 61: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 61

9. PEMERIKSAN ANTE- & POSTNATAL

DLP dan timnya akan melakukan pemeriksaan rutin pada mitra yang hamil agar diperoleh

kehamilan yang baik dan persalinan yang aman. Jika tiba saatnya, dokter keluarga dan

timnya akan menangani persalinan atau merujuk ke rumah bersalin atau rumah sakit yang

tepat.

Untuk memulihkan kondisi ibu serta memelihara kesehatan bayi, pemeriksaan rutin

pascasalin (postpartum) akan dilakukan. Pelayanan edukasi perawatan bayi, perawatan luka

pascasalin, perawatan payudara dan cara menyusui yang sehat, dan lain lain akan diberikan

secara individual maupun kelompok.

10. KONSULTASI DAN PENGOBATAN

Dokter keluarga memberikan layanan konsultasi dan pengobatan yang dibutuhkan mitra.

Layanan pengobatan ini meliputi konsultasi medis/anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis, pengobatan, dan tindakan medis

yang sesuai dengan kewenangan dokter keluarga dan kebutuhan medis mitra.

Dokter keluarga akan merujuk mitra bila dibutuhkan layanan yang di luar kompetensi dan

bukan kewenangannya, atau bila di PDM-nya tidak tersedia fasilitas yang dibutuhkan

mitranya. Dalam hal ini dokter keluarga akan membuat surat rujukan ke dokter lain yang

telah menjalin kemitraan dengan PDM-nya dan memantau hasilnya.

11. PERESEPAN OBAT

Dokter keluarga akan meresepkan obat-obatan secara rasional yaitu meresepkan obat yang

dibutuhkan secara klinis dengan dosis yang cukup untuk jangka waktu yang memadai, dan

dengan cara pemberian yang tepat. Ia akan mengutamakan penggunaan obat esensial dan

obat generik yang terdapat di dalam ”Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Strata

Pertama” yang tersedia di PDM.

12. TINDAKAN MEDIS

Bila diperlukan tindakan medis untuk menyelesaikan masalah mitra, dokter keluarga akan

melakukan tindak medis yang menjadi kompetensi dan kewenangannya, antara lain

tindakan bedah kecil (ekstirpasi, insisi, sirkumsisi), injeksi, resusitasi, dan persalinan normal.

13. KONSELING

Dokter keluarga akan melaksanakan pelayanan konseling, yaitu membantu mitranya dalam

proses pengambilan keputusan menyangkut masalah kesehatan yang dihadapi mitra.

Konseling dapat diberikan kepada perseorangan, keluarga, atau kelompok yang mempunyai

masalah tertentu.

Konseling biasanya diberikan pada mitra yang perlu memodifikasi gaya hidup atau yang

menderita penyakit kronis atau penyakit berat, atau yang harus dirawat di rumah sakit

(misalnya harus menjalani tindak bedah yang berisiko, aborsi, HIV/AIDS, dll). Konseling

keluarga diselenggarakan dalam rangka menyelesaikan masalah pasien yang memerlukan

Page 62: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 62

peran serta keluarga (misalnya masalah narkoba, perawatan lansia). Konseling kelompok

diselenggarakan untuk kelompok yang berpenyakit sama (misalnya penyakit jantung,

diabetes, stroke).

Konseling memerlukan waktu khusus, karena itu mitra harus membuat perjanjian lebih

dahulu untuk konseling perseorangan maupun konseling keluarga. Konseling kelompok akan

terjadwal di PDM.

14. PENUNJANG DIAGNOSTIK

Bila kondisi setempat membutuhkan, PDM dapat dilengkapi dengan fasilitas penunjang

diagnostik seperti laboratorium untuk layanan strata pertama, elektrokardiografi,

ultrasonografi, dan fasilitas penunjang lainnya. Bila fasilitas ini tidak tersedia, mitra dapat

dirujuk ke PDM lain atau sarana kesehatan lain yang bermitra dengan PDM.

15. REHABILITASI MEDIK

Dokter keluarga dan timnya menyediakan perawatan rehabilitasi medik bagi penderita

pasca-stroke, pascabedah, dan kondisi lainnya. Perawatan rehabilitasi medik ini sebatas

kompetensi dokter keluarga dan timnya dan dapat dilakukan di PDM atau di rumah mitra.

16. KUNJUNGAN RUMAH

Dokter keluarga melakukan kunjungan rumah untuk memberikan layanan bila kondisi mitra,

karena alasan medis, tidak memungkinkannya datang ke PDM. Ia juga akan berkunjung

untuk melakukan penilaian kemungkinan adanya potential hazards di rumah mitra, atau

melakukan pendidikan kesehatan kepada seluruh keluarga. Kunjungan dijadwalkan dan

dibedakan antara kebutuhan yang mendesak dengan yang tidak mendesak.

17. PERAWATAN DI RUMAH

Mitra dapat minta dirawat di rumah karena pertimbangan ekonomi dan kenyamanan, dan

dokter keluarga akan menyetujui permintaan tersebut bila secara medis memungkinkan.

Tim PDM akan mempersiapkan segala sesuatu yang dibutuhkan agar perawatan di rumah

dapat dilaksanakan dengan baik, termasuk melatih anggota keluarga dalam merawat mitra.

Bila diperlukan, seorang perawat akan ditugaskan merawat mitra. Selama mitra menjalani

perawatan di rumah, dokter keluarga secara periodik akan memonitor mitra. Kasus yang

dapat dirawat di rumah antara lain adalah penderita yang telah melewati masa kritis di

rumah sakit dan tinggal menunggu masa pemulihan dan mitra yang memerlukan perawatan

paliatif.

18. KUNJUNGAN KE RUMAH SAKIT

Bila mitra dirawat di rumah sakit, dokter keluarga akan mengunjungi mitra. Ia akan

menjelaskan riwayat penyakit mitra kepada dokter yang merawat dan memantau

perawatan mitra. Upaya ini dilakukan agar mitra mendapat pelayanan medis yang sesuai

dengan kebutuhan dan terhindar dari pelayanan yang tidak perlu. Bila kondisi mengizinkan

DLP dapat ikut merawat dan mendampingi mitra dalam memutuskan tindakan/prosedur

yang akan dijalani mitra.

Page 63: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 63

19. LAYANAN MENDESAK/GAWAT DARURAT

PDM disiapkan untuk memberikan layanan gawat darurat yang sewaktu-waktu terjadi di

PDM, seperti mengatasi syok atau asma akut. Mitra dapat menghubungi dokter keluarganya

bila sewaktu di rumah ia menghadapi masalah kesehatan yang bersifat mendesak tetapi

bukan gawat darurat, seperti alergi setelah minum obat, tidak mengetahui dosis obat yang

harus diminum atau bayi panas tinggi. Namun, bila mitra menemui keadaan gawat darurat,

disarankan untuk mencari bantuan ke sarana kesehatan terdekat yang mempunyai fasilitas

layanan kedaruratan medis, baru setelah itu menghubungi dokter keluarga. DLP akan segera

mendampingi mitra bila secara medis kehadirannya dibutuhkan.

20. AMBULANS

Sesuai dengan kebutuhan dan kondisi setempat, PDM dapat dilengkapi dengan layanan

ambulans untuk kemudahan dan kenyamanan transportasi mitra yang memiliki kondisi

khusus.

Berbagai produk layanan tersebut di atas sebagian besar tampaknya sama dengan layanan

di puskesmas dan praktik dokter umum. Namun, karena dokter keluarga memiliki rasa

tanggung jawab dan pola pikir dan pola tindak (mindset) yang khas, maka pengguna PDM

akan merasakan suatu bentuk layanan yang berbeda dengan yang biasa dirasakan selama

ini.

Dalam tulisan ini terminologi dokter keluarga dan dokter layanan primer mengandung

pengertian yang sama dan dapat dipertukarkan.

Page 64: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 64

LAMPIRAN-2: Contoh Menghitung Kapitasi Dokter Layanan Primer

NO LANGKAH KETERANGAN KALKULASI

1 Tentukan unit layananSetiap episode of care peserta yang datang ke PDM

ditetapkan sebagai satu kunjungan

2Tentukan kapasitas

produksi setahun

Diasumsikan PDM dengan 1 DK dibantu oleh 1 Perawat

dan 1 HCA mampu memberikan pelayanan kepada 7120

kunjungan setahun (dibulatkan jadi 7200)

7,200

3Kalkulasi biaya

langsung

Biaya DK Salary & benefit DK Rp.180 jt/tahun : 50mg/th : 40 jam/

mg : 60 menit/jam = Rp.933/menit x 10menit/kunjungan15,000

Biaya PerawatSalary & benefit Perawat Rp.42 jt/tahun : 50mg/th : 40 jam

/mg : 60 menit/jam = Rp.500/menit x 5 menit/kunjungan 2,500

Biaya Health Care

Assistant (HCA)

Salary & benefit HCA Rp.30 jt/tahun : 50mg/th : 40jam/mg

: 60 menit/jam = Rp.250/menit x 5 menit/kunjungan 1,250

Material habis pakai Obat, spuit, sarung tangan, linen, reagen, desinfektan, dll 5,000

Laboratorium dasar dan

rutin

Darah lengkap, urinalisis, glukosa darah, GOT/GPT, asam

urat, panel lipid, tes kehamilan, widal 4,000

Penunjang diagnostik Foto polos, EKG, USG 1,600

Obat peresepan Generik, OTC 11,600

Total biaya langsung per tahun

40,950

4Kalkulasi biaya tidak

langsung

Tempat praktik Sewa gedung, listrik, air, telepon 28,800,000

RTK Stationary, barang cetakan, pemeliharaan, kebersihan, dll 6,000,000

CME/CPD Seminar, Langganan jurnal, iuran organisasi, dll 4,800,000

Salary & benefit Administrator, office boy 15,000,000

Marketing Brosur, poster, boklet, dll 3,600,000

Lain-lain 2,400,000

TOTAL 60,600,000

Jumlah kunjungan Dari nomor 2 di atas 7,200

8,417

PRAKTIK DOKTER MANDIRI (PDM)

TEMPLATE UNTUK MENGHITUNG BIAYA SATU KUNJUNGAN DAN KAPITASI

TOTAL biaya langsung per kunjungan

TOTAL biaya tidak langsung per kunjungan

Page 65: Metode membayar-dlp-di-era-jkn-7-okt-2013-ngs-final

METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 65

5Kalkulasi depresiasi

dan amortisasi

Nilai awal aset untuk

praktik 50,000,000

Nilai jual asset

kedaluwarsa 10,000,000

TOTAL 40,000,000

Estimasi jangka waktu

penggunaan aset 10

Basis alokasi Rasio terhadap jumlah kunjungan 7,200

556

Nilai barang & jasa

untuk praktik 20,000,000

Estimasi jangka waktu

pemanfaatan 10

Basis alokasi Rasio terhadap jumlah kunjungan 7,200

278

833

6Kalkulasi biaya per

kunjungan

Total dari 3 40,950

Total dari 4 8,417

Total dari 5 833

TOTAL biaya per kunjungan 50,200

7Kalkulasi biaya per

kapita

Jumlah pesertaJumlah peserta yang mampu dilayani oleh 1 DK dibantu

oleh 2 asistennya2,400

Rata-rata kunjungan per

peserta per tahun3

Jumlah kunjungan

seluruh peserta per tahun7,200

Biaya seluruh kunjungan

peserta per tahun361,440,000

12,550

TOTAL depresiasi dan amortisasi per kunjungan

Biaya kapitasi per peserta per bulan

TOTAL depresiasi per kunjungan

TOTAL amortisasi per kunjungan