Mer Monitor

8/13/2019 Mer Monitor

1/29

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Salah satu tanggung jawab utama dari seorang ahli anestesi adalah untuk bertindak sebagai

penjaga pasien yang dibius selama operasi. Bahkan, "kewaspadaan" adalah motto dari

American Society of Anesthesiologists (ASA). Karena monitoring sangat membantu dalam

mempertahankan kewaspadaan yang efektif, standar untuk pemantauan intraoperatif telah

diadopsi oleh ASA. Kewaspadaan yang optimal membutuhkan pemahaman tentang teknologi

yang canggih. Bab ini mengkaji indikasi, kontraindikasi, teknik dan perangkat, dan

komplikasi yang terkait, serta pertimbangan klinis lain yang paling penting dan banyak

digunakan dalam monitoring anestesi.

Pemantauan atau monitoring berasal dari bahasa latin monere yang artinya

memperingatkan atau memberi peringatan. Dalam tindakan anestesi harus dilakukan

monitoring terus menerus tentang keadaan pasien yaitu reaksi terhadap pemberian obat

anestesi khusus terhadap fungsi pernafasan dan jantung. Hal ini dapat dilakukan dengan

panca indera kita yaitu dengan meraba, melihat atau mendengar dan yang lebih penting serta

obyektif dengan alat. Monitoring anesthesia merupakan suatu standar aplikasi pemeliharaan

anestesi,monitoring menginterprestasikan data klinis yang tersedia untuk membantu

mengenali kegawatan yang terjadi sekarang, yang akan terjadi dan kondisi sistem jaringan

yang tidak menguntungkan. 1

Dalam melakukan pemantauan yang kompleks dibutuhkan keseimbangan antara pengetahuan

dan skill dalam bidang anestesi. Walaupun kesalahan manusia tidak dapat dihindari, hal ini

menyangkut tentang keamanan dari pasien yang sangat bergantung pada kewaspadaan dan

respons kita terhadap masalah yang potensial. Dibutuhkan pemahaman yang menyeluruh

tentang prinsip-prinsip anestesi pada saat pemantauan dan parameter tingkat kesadaran

normal dan abnormal pada pasien.

Tujuan dilakukan pemantauan mengurangi resiko insiden dan kegawatan terhadap pasien

selama periode perioperatif dengan mendeteksi konsekuensi dari suatu masalah pada saat

anestesi, ditandai dengan peringatan tanda-tanda pasien gawat. Pemantauan saat anestesi

dikenal menjadi hal yang rutin dilakukan seiring dengan perkembangan yang pesat di bidangfasilitas klinik, pelatihan dan faktor lain yang mempengaruhi pasien. Dari perkembangan

8/13/2019 Mer Monitor

2/29

2

tersebut menurunkan keterkaitan antara mortalitas dan morbiditas pada pasien selama periode

perioperatif. Untuk dapat melakukan pemantauan dengan baik selain faktor manusia

diperlukan juga alat-alat pantau agar lebih akurat. Alat pantau berfungsi sebagai pengukur,

menayangkan dan mencatat perubahan-perubahan fisiologis pasien. Walaupun terdapat

banyak alat pantau yang canggih tetapi faktor manusia sangat menentukan sekali karena

sampai saat ini belum ada alat pantau yang dapat menggantikan fungsi manusia untuk

memonitor pasien. Alat pantau perlu dipelihara dengan baik sehingga informasi-informasi

yang didapat dari alat pantau tersebut dapat dipercaya. 1

8/13/2019 Mer Monitor

3/29

8/13/2019 Mer Monitor

4/29

4

Oksigenasi

Tujuan:

Untuk memastikan konsentrasi oksigen yang cukup dalam udara inspirasi dan darah selama

semua prosedur anestesi.

Metode:

1) udara inspirasi: Selama setiap pemberian anestesi umum menggunakan mesin anestesi,

konsentrasi oksigen dalam sistem pernapasan pasien harus diukur oleh oxygen analyzer

dengan penggunaan alarm dengan batas konsentrasi oksigen yang rendah.

(2) oksigenasi darah: Selama anestesi, metode kuantitatif untuk menilai oksigenasisepertipulse oximetryharus digunakan. 1

Ventilasi

Tujuan:

Untuk memastikan ventilasi yang memadai terhadap pasien selama semua prosedur anestesi.

Metode:

(1) Setiap pasien yang menerima anestesi umum harus memiliki kecukupan ventilasi yang

terus dievaluasi. Tanda-tanda klinis kualitatif seperti pengapatan pengembangan dada,

reservoir breathing bag ,dan auskultasi suara nafas sangat berguna.

(2) Apabila tracheal tubeatau laryngeal mask dimasukkan, posisi yang benar harus

diverifikasi oleh penilaian klinis dan dengan identifikasi konsentrasi karbon dioksida dalam

udara ekspirasi. Analisis End-Tidal CO2 yang terus-menerus, yang digunakan dari waktu

intubasi, sampai ekstubasi atau memindahkan pasien ke lokasi perawatan pasca operasi,

harus terus dilakukan dengan menggunakan metode kuantitatif seperti capnography, atau

capnometry.

(3) Bila ventilasi dikendalikan oleh ventilator mekanik, sebaiknya digunakan sebuah

perangkat yang mampu mendeteksi bila ada komponen yang terputus dari sistem pernapasan.

Perangkat harus memberikan sinyal yang dapat terdengar saat alarm telah melampaui ambang

batas.

8/13/2019 Mer Monitor

5/29

5

(4) Selama anestesi regional dan perawatan anestesi yang memerlukan pengawasan,

kecukupan ventilasi harus dievaluasi, setidaknya, dengan pengamatan terus-menerus tanda-

tanda klinis kualitatif. 1

Sirkulasi

Tujuan:

Untuk memastikan kecukupan fungsi peredaran darah pasien selama semua prosedur

anestesi.

Metode:

(1) Setiap pasien yang menerima anestesi harus memiliki elektrokardiogram terusditampilkan dari awal anestesi sampai saat bersiap-siap meninggalkan lokasi anestesi.

(2) Setiap pasien yang menerima anestesi harus diukur tekanan darah arteri dan denyut

jantung nya dan dievaluasi setidaknya setiap 5 menit. 1,2

(3) Setiap pasien yang menerima anestesi umum harus terus dievaluasi setidaknya salah satu

dari hal berikut: palpasi denyut nadi, auskultasi bunyi jantung, pemantauan dari penelusuran

tekanan intraarterial, pemantauan USG denyut perifer,pulse plethysmographyatau oksimetri.

Suhu Tubuh

Tujuan:

Untuk membantu dalam pemeliharaan suhu tubuh yang tepat selama semua prosedur anestesi.

Metode:

Setiap pasien yang menerima anestesi harus dipantau suhu tubuhnya pada

keadaan yang diperkirakan dan diantisipasi, akan tejadi perubahan suhu tubuh yang

signifikan secara klinis. 1

2.1 Monitoring Sistem Kardiovaskuler

Secara prinsip tujuan dari pemantauan kardiovaskuler selama anestesi adalah untuk

memastikan bahwa pasien tidak mengalami gangguan penyediaan oksigen. Hal ini

merupakan hasil daripada curah jantung, konsentrasi hemoglobin dan saturasi hemoglobin.

Secara klinis, konsentrasi dan saturasi hemoglobin dari pasien dapat kita lihat atau kita

8/13/2019 Mer Monitor

6/29

6

perkirakan dengan melihat kulit, dan curah jantung dapat diperkirakan dari kehangatan

anggota gerak tubuh. Sehingga, apabila denyut nadi pasien baik, kuat, kulit berwarna merah

muda dan jari-jari hangat serta ditambah dengan produksi urin lebih dari 0,5 ml/kgBB/jam,

hampir dapat dikatakan tidak ada gangguan dari sistem kardiovaskuler.

Pada pasien anak-anak, dimana penyakit vaskuler perifer jarang dijumpai, waktu pengisian

kapiler merupakan petunjuk yang dapat dipakai untuk menilai curah jantung. Waktu

pengisian adalah waktu yang dibutuhkan kapiler untuk pengisian kembali setelah dilakukan

penekanan pada ujung jari. Dikatakan normal apabila setelah ujung jari ditekan selama 3

detik, waktu pengisian tidak lebih dari 1,5 detik. Apabila waktu pengisian lebih dari 5 detik,

maka dapat dikatakan mengalami syok. 1,2

A. Pengukuran secara noninvasif Inspeksi- Seperti telah diuraikan diatas, kita dapat mengetahui kecukupan penyediaan oksigen

jaringan dengan melihat warna kulit atau keadaan perifer pembuluh darah di ujung

jari apakah warnanya merah muda (oksigenasi baik), pucat (vasokonstriksi, anemia)

atau kebiruan (sianosis).

Palpasi- Pemantauan frekuensi dan irama nadi dapat dilakukan dengan mudah misalnya

dengan meraba arteri temporalis, arteri radialis, arteri femoralis atau arteri karotis.

Dengan meraba nadi, kita mendapatkan informasi tentang kuat lemahnya denyut nadi,

teratur tidaknya irama nadi, cepat lambatnya irama nadi. Selain itu kita dapat

mengetahui curah jantung dengan meraba kulit atau anggota gerak pasien apakah

terasa kering, lembab atau hangat.

Pengukuran tekanan darah- Tindakan anestesi umum atau regional adalah indikasi mutlak untuk dilakukan

pengukuran tekanan darah. Teknik dan macam pengukuran tekanan darah tersebut

sangat tergantung pada kondisi pasien dan jenis tindakan pembedahan. Pada banyak

kasus, pengukuran setiap 3 sampai 5 menit dengan cara auskultasi dianggap sudah

memenuhi syarat . Tetapi dalam kasus pasien dengan kegemukan, akan lebih baik

menggunakan teknik Doppler atau teknik oskilometer. Pengukuran harus dihindari

pada anggota gerak tubuh dengan abnormalitas (misalnya dialysis shunts) atau dengan

jalur intravena.1,2

8/13/2019 Mer Monitor

7/29

7

- Perlengkapan yang digunakan untuk mengukur tekanan darah secara non invasif yangsederhana antara lain adalah manset (kaf), manometer dan stetoskop (Gambar 1).

Yang perlu diperhatikan adalah ukuran kaf tidak boleh terlalu kecil atau terlalu besar,

karena akan mempengaruhi nilai pembacaan tekanan darah. Apabila kaf yang

digunakan terlalu kecil, maka tekanan darah yang terbaca akan lebih tinggi dari

seharusnya dan begitu pula sebaliknya (Gambar 2). Dianjurkan lebar manset adalah

2/3 panjang lengan atau 20% - 50% lebih besar dari diameter lengan (Gambar 3).

Manometer standar yang baik digunakan adalah manometer air raksa. Namun dapat

juga digunakan manometer aneroid, tetapi harus dikalibrasi dulu dengan manometer

air raksa. Untuk saat ini, penggunaan manometer dan stetoskop telah banyak

ditinggalkan, karena telah terdapat monitor elektronik yang secara teknis lebih praktis

digunakan. 2

Gambar 1. Peralatan untuk mengukur tekanan darah sederhana.

- Nilai tekanan darah dinyatakan dalam mmHg atau torr 25, 7. Tekanan tertinggidisebut sebagai tekanan darah sistole dan tekanan terendah disebut diastole. Tekanan

arteri rerata (TAR) atau mean arterial pressure (MAP) dapat dihitung dengan rumus

tekanan diastole + 1/3 (tekanan sistoletekanan diastole) atau { (tekanan sistole + 2

tekanan diastole) : 3 }2.

8/13/2019 Mer Monitor

8/29

8

Teknik pengukuran tekanan darah :

1. Metode palpasiSebelum melakukan pengukuran, kita harus menentukan terlebih dahulu denyut arteri

perifer yang dapat dirasakan. Setelah itu, kita kembangkan kaf sampai denyut nadi

tidak teraba. Perlahan-lahan kaf kita kempeskan sampai teraba kembali denyut nadi.

Tekanan sistolik terbaca saat arteri terasa berdenyut untuk pertama kali. Tetapi oleh

karena ketidaksensitifan perabaan kita dan adana perbedaan waktu antara aliran

dibawah kaf dan pulsasi pada sebelah distal, maka kita tidak dapat menentukan

tekanan diastolik dan tekanan arteri rerata. 1,2

Gambar 2. Ukuran Kaf mempengaruhi pembacaan tekanan darah

2. Metode flushMetode ini biasanya dilakukan pada bayi atau anak-anak. Lengan atas pasienditinggikan agar darah turun, kemudian kaf dikembangkan sampai tidak teraba denyut

nadi. Perlahan-lahan kaf dikempeskan sampai lengan berwarna merah kembali. Saat

perubahan warna inilah menunjukkan tekanan sistolik. 2

3. Metode Korotkoff atau auskultasiTeknik yang digunakan pada metode Korotkoff atau auskultasi hampir sama dengan

metode palpasi, hanya ditambah stetoskop yang ditempatkan di sekitar arteri brakialis.

Tekanan sistolik ditunjukkan saat pertama kali bunyi nadi terdengar dan tekanan

8/13/2019 Mer Monitor

9/29

9

diastolik adalah saat bunyi tersebut menghilang. Bunyi Korotkoff biasanya sulit

didengarkan jika terjadi keadaan hipotensi atau vasokonstriksi pembuluh darah perifer

Gambar 3. Manset (kaf) sebaiknya 20% - 50% lebih lebar dari diameter anggota

gerak pasien.

4. Metode DopplerMetode ini sangat baik digunakan pada pasien dengan kegemukan, pasien anak-anak

atau pasien yang dalam keadaan syok. Prinsip dari alat ini adalah pulsasi dari dinding

arteri atau pergerakan darah yang melalui suatu transduser memancarkan suatu

gelombang ultrasonik. Mula-mula kaf dipompa sampai melewati batas tekanan

sistolik. Perlahan-lahan kaf dikempeskan dan setelah melalui batas tekanan sistolik,

dinding arteri akan berpulsasi dan akan diteruskan melalui transduser. Penempatan

probe harus tepat diatas arteri (Gambar 4). Pada metode Doppler, tekanan yang dapat

diukur hanyalah tekanan sistolik saja. 2

Gambar 4. Probe Doppler harus selalu tepat diatas arteri

agar pengukuran tekanan darah akurat

8/13/2019 Mer Monitor

10/29

10

5. OskilometerPulsasi arteri akan menyebabkan oskilasi pada tekanan kaf. Oskilasi ini kecil apabila

kaf dikembangkan diatas tekanan sistolik. Saat tekanan kaf turun sampai tekanan

sistolik, pulasai akan dihantarkan ke seluruh kaf dan oskilasi akan meningkat.

Oskilasi maksimal terjadi saat mencapai tekanan arteri rerata, setelah itu akan turun

kembali. Monitor tekanan darah elektronik akan secara otomatis mencatat perubahan

gelombang oskilasi ini (Gambar5). Monitor oskilometer sebaiknya tidak digunakan

pada pasien yang menjalani pembedahan bypass kardiovaskuler. Sampai sekarang ini,

peralatan oskilometer ini masih terus dikembangkan, dan di Amerika Serikat menjadi

pilihan dalam pemantauan tekanan darah noninvasif. 2,3

Gambar 5. Gambaran perubahan gelombang pada oskilometer

Elektrokardiografi (EKG)- Semua pasien yang menjalani tindakan anestesi harus selalu dipantau gambaran

elektrokardigramnya. Tidak ada kontraindikasi dalam pelaksanaan tindakan ini.

Gambaran EKG menunjukkan aktivitas listrik dari jantung. Selama tindakan anestesi,

EKG dipakai untuk pemantauan kejadian disritmia kordis, iskemia miokard,

perubahan elektrolit, henti jantung dan aktivitas alat pacu jantung. Pada umumnya

digunakan lead I atau lead II untuk memantau kejadian disritmia kordis. Standar yang

digunakan untuk pemantauan EKG adalah penempatan three-limb lead (Gambar 6).

Konfigurasi CM5 yaitu elektroda negatif pada ruang interkostal 1 atau 2 sebelah

kanan manubrium sterni dan elektroda positip pada ruang interkostal 5 garis aksiler

kiri ideal untuk mendeteksi iskemia subendokardial yang sering terjadi (Gambar 7).

- Besarnya gambaran gelombang yang muncul, akan berkurang dengan peningkatanketebalan dinding dada atau elektroda yang digunakan tidak baik. Gambaran ini juga

dapat dipengaruhi oleh aktivitas peralatan listrik (misalnya elektro kauter) yang

digunakan selama tindakan pembedahan. 2,3

8/13/2019 Mer Monitor

11/29

11

- Dalam EKG, potensial listrik yang diukur adalah kecil, sehingga artefak merupakanmasalah yang sering timbul. Pergerakan dari pasien atau kabel lead, penggunaan

elektrokauter, 60-cycle interference dan elektroda yang kualitasnya tidak baik akan

dapat memberikan gambaran seperti disritmia

Gambar 6. Konfigurasi penempatan 3 lead EKG pada pasien

-

Meskipun EKG merupakan pemantauan yang harus dilakukan dalam tindakananestesi, tapi tindakan ini hanya dapat memantau frekuensi dan irama nadi dari

penderita. Aktivitas listrik masih dapat muncul tanpa adanya curah jantung, seperti

contohnya pada tamponade jantung atau syok hipovolemik yang berat.3

Gambar 7. Konfigurasi lead CM5 pada pemeriksaan EKG

8/13/2019 Mer Monitor

12/29

12

B. Pengukuran secara invasif.

Kateterisasi arteri- Indikasi dari pemantauan tekanan darah dengan menggunakan kateterisasi arteri

adalah tindakan anestesi dengan hipotensi buatan, antisipasi pada tindakan

pembedahan dengan perubahan tekanan darah yang cepat, tindakan pembedahan yang

memerlukan pemantauan tekanan darah dengan tepat secara cepat dan pemantauan

analisa gas darah secara berkala selama tindakan pembedahan. Tindakan kateterisasi

arteri ini dikontraindikasikan pada pembuluh darah yang tidak terdapat kolateral atau

pada pasien yang sebelumnya dicurigai adanya insufisiensi pembuluh darah pada

anggota gerak tubuh (misalnya Raynauds phenomenon).2,3

- Pada kondisi yang normal, tekanan darah intra arteri 2 8 mmHg lebih tinggidibandingkan tekanan darah yang diukur secara tidak langsung (metode non invasif).

Tetapi pada keadaan kritis, tekanan darah arteri dapat 1030 mmHg lebih tinggi.

- Arteri radialis merupakan arteri yang sering untuk pelaksanaan kanulasi. Selainletaknya yang superfisial juga karena memiliki banyak kolateral. Arteri lain yang

dapat digunakan untuk kanulasi adalah arteri ulnaris, arteri brakialis, arteri femoralis,

arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior serta arteri aksilaris.2

-

Teknik untuk melakukan kanulasi arteri radialis dapat diuraikan seperti berikut ini(Gambar 8) :

Posisikan pergelangan tangan terlebih dahulu dalam keadaan supinasi danekstensi untuk memudahkan meraba arteri radialis. Sebelumnya siapkan

terlebih dahulu semprit yang berisi heparin 0,52 U/ml dalam larutan NaCl.

Lakukan palpasi untuk menentukan letak arteri radialis, setelah itu lakukandesinfeksi. Infiltrasi daerah yang akan ditusuk dengan lidokain menggunakan

semprit dengan jarum 25 G atau 27 G.

Kateter intra arteri ukuran 18 G, 20 G atau 22 G ditusukkan dengankemiringan 45 derajat.

Setelah tampak darah mengalir melalui kateter, posisi kemudian diubahmenjadi 30 derajat dan didorong masuk kira-kira 1 2 mm kedalam lumen

arteri.

Dalam posisi tetap, kateter kemudian didorong masuk ke lumen arteri denganjarum tetap diluar.3

8/13/2019 Mer Monitor

13/29

13

Tekan bagian proksimal arteri dengan dua jari, lepas jarum kateter, kemudianmasukkan heparin yang telah disiapkan. Hubungkan dengan jalur infus yang

telah dipersiapkan dengan hati-hati. Amankan kateter dengan menggunakan

plester agar tetap ditempatnya.

Komplikasi yang dapat timbul dari tindakan kanulasi intra arteri adalahhematom, perdarahan, trombosis arteri, pembentukan pseudoaneurisma arteri,

vasospasme, emboli udara atau trombus, nekrosis dari kulit, kerusakan saraf,

infeksi, iskemia daerah distal dan masuknya obat ke intra arteri. Hal-hal yang

dapat meningkatkan resiko terjadinya komplikasi adalah prolonged

cannulation, hiperlipidemia, percobaan pemasangan berulang kali, sirkulasi

ekstrakorporeal dan penggunaan obat-obatan vasopresor. Resiko terjadinya

komplikasi dapat dikurangi dengan penggunaan kateter ukuran kecil,

heparinisasi kontinyu (2 3 mL/jam), pembatasan pemakaian jalur intraarteri

dan teknik aseptik harus selalu dilaksanakan. 3

Gambar 8. Cara melakukan kanulasi arteri radialis

8/13/2019 Mer Monitor

14/29

14

Kateterisasi vena sentral.- Indikasi dari kateterisasi vena sentral adalah untuk pemantauan tekanan vena sentral

pada penatalaksanaan cairan pada keadaan hipovolemi dan syok, infus nutrisi

parenteral dan obat-obatan, aspirasi emboli udara, insersi transcutaneous pacing leads,

dan pada pasien dengan akses vena perifer yang tidak baik.

- Kontraindikasi dari kateterisasi vena sentral termasuk didalamnya adalah penyebaransel tumor ginjal yang masuk ke atrium kanan atau fungating tricuspid valve

vegetations. Kontraindikasi lainnya adalah yang berhubungan dengan tempat

kanulasi. Sebagai contoh kanulasi vena jugularis interna dikontraindikasikan (relatif)

pada pasien yang mendapatkan terapi antikoagulan atau yang pernah dilakukan

ipsilateralcarotid endarterectomy, oleh karena kemungkinan terjadinya penusukan

arteri karotis yang tidak disengaja.2,4

- Pada pengukuran tekanan vena sentral, ujung kateter harus berada diatas atau tepatpada pertemuan vena kava superior dan atrium kanan. Oleh karena lokasi ini

menggambarkan ujung kateter pada tekanan intratoraks, maka keadaan inspirasi akan

meningkatkan atau menurunkan tekanan vena sentral, tergantung apakah pernafasan

tersebut dikendalikan atau spontan. Pengukuran dinyatakan dalam water colomn

(mmH2O) atau lebih baik dengan transduser elektronik (mmHg), dan sebaiknya

diukur selama end-expiration. Nilai normal tekanan vena sentral adalah 5 12

mmH2O.

- Tindakan kanulasi dapat dilakukan di beberapa tempat. Kateterisasi untuk waktu yanglama pada vena subklavia akan meningkatkan resiko pneumotoraks selama

pemasangan dan resiko meningkatnya infeksi. Vena jugularis interna kanan akan

menghasilkan kombinasi kemudahan dan keamanan dalam pemasangan (Tabel 1).

- Kateterisasi yang dilakukan pada sebelah kiri akan meningkatkan resiko vascularerosion, efusi pleura dan chylothorax. 1,3

- Ada tiga teknik dalam melakukan kanulasi vena sentral, yaitu: Teknik seperti pada pemasangan vena perifer (jarum berada didalam kateter). Teknik kateter dimasukkan ke dalam jarum (membutuhkan large- bore needle

stick).

Kateter dimasukkan dengan menggunakan kawat pemandu (TeknikSeldinger). (Gambar 9).

1. Penderita berada dalam posisi Trendelenberg untuk meminimalkan emboliudara dan mengembangkan vena jugularis interna. Teknik ini memerlukan

8/13/2019 Mer Monitor

15/29

15

kondisi aseptik (sarung tangan steril, masker, desinfeksi kulit dan kasa

steril).

2. Pada ujung segitiga yang dibentuk oleh otot sternokleido-mastoid danklavikula dilakukan infiltrasi dengan obat lokal anestesi menggunakan

jarum ukuran 25 G. Vena jugularis interna dapat ditemukan dengan cara

menusukkan jarum ukuran 18 G pada sisi medial dari otot

sternokleidomastoid lateral, menuju puting susu pada sisi yang sama

dengan sudut 30 derajat, sambil dilakukan aspirasi. Alternatif lain adalah

dengan menggunakan ultrasonografi.1,4

3. Setelah terlihat darah mengalir lewat jarum, maka kawat berbentuk huruf Jdimasukkan melalui jarum tersebut, kemudian jarum dilepaskan.

4. Sebuah pliable kateter (contoh Silastic), kemudian dimasukkan denganpanduan kawat-J tadi. Setelah diperkirakan cukup, maka kawat dilepaskan

dan kemudian kateter dihubungkan dengan jalur intravena. Jangan sampai

udara luar masuk melalui kateter. Dilakukan fiksasi kateter dengan kuat,

dan ditutup menggunakan kasa steril. Apabila perlu, dapat dilakukan

konfirmasi dengan melakukan foto toraks.4

Gambar 9. Teknik pemasangan kanulasi vena jugularis interna

dengan teknik Seldinger

8/13/2019 Mer Monitor

16/29

16

- Komplikasi yang dapat terjadi selama tindakan kanulasi vena sentral termasukdidalamnya adalah infeksi, emboli udara atau trombus, disritmia (jika ujung kateter

masuk ke atrium kanan atau ventrikel), hematom, pneumotoraks, hidrotoraks,

chylothorax, perforasi jantung, tamponade jantung, trauma pembuluh darah atau

nervus dan trombosis. Komplikasi ini dapat terjadi bila kita tidak menggunakan teknik

yang benar.3,4

Tabel 1. Derajat kemudahan pemasangan kateter vena sentral

2.2 Monitoring Respirasi

Pemantauan secara klinis dari sistem respirasi selama anasthesi meliputi pengamatan

terhadap gerakan balon reservoir, warna mukosa bibir dan lidah, penilaian patensi jalan nafas

dan pola respirasi. Secara fisiologis, respirasi adalah proses pertukaran oksigen, pertukaran

karbondioksida dan pengaturan pH darah. Proses ini terutama meliputi aktivitas respirasi

eksternal (pertukaran gas antara darah dan udara sekitar) dan respirasi internal (pertukaran

gas antara darah dan jaringan )

Pemantauan secara klinik terutama adalah untuk mengenal tanda-tanda hipoksemia,

hiperkarbi dan obstruksi jalan nafas. Pemantauan sistem respirasi yang umumnya digunakan

adalah penggunaan stetoskop (prekordial dan esofageal), penggunaan oksimeter denyut,

kapnografi dan analisa gas darah.2,4

Stetoskop prekordial

- Stetoskop prekordial (Wenger chestpiece) terbuat dari metal, sangat berat danberbentuk seperti bel. Stetoskop ini diteletakkan diatas dada atau pada suprasternal

notch.(Gambar 10). Meskipun berat disini bertujuan untuk mempertahankan posisinya

saat dipasang, tetapi masih diperlukan perekat dua sisi untuk lebih memperkuat,

disamping untuk memperjelas suara yang keluar.

8/13/2019 Mer Monitor

17/29

17

- Stetoskop ini dihubungkan dengan menggunakan extension tubing ke telinga dokteranestesi, dan dapat memantau keadaan pasien dan lingkungan kamar operasi secara

bersama-sama.

- Komplikasi yang dapat timbul dari penggunaan alat ini adalah reaksi alergi pada kulit,abrasi kulit dan rasa sakit saat pelepasan stetoskop dari tubuh pasien. 2,3

Gambar 10. Stetoskop prekordial

Stetoskop esofageal

- Stetoskop esofageal terbuat dari plastik lembut, berbentuk seperti kateter denganujung distal yang dilindungi dengan balon (gambar 11). Meskipun kualitas

pemantauan nafas dan suara jantung lebih baik dibanding stetoskop prekordial, tapi

penggunaannya terbatas pada pasien yang dilakukan intubasi.

- Komplikasi pemasangan melalui mulut atau lubang hidung dapat secara tidak sengajamengakibatkan iritasi mukosa dan perdarahan. Yang mungkin tapi jarang terjadi

adalah stetoskop ini masuk ke trakea, sehingga mengakibatkan kebocoran disekitar

kaf dari pipa endotrakeal.

- Informasi yang didapatkan pada penggunaan baik itu stetoskop prekordial atauesofageal adalah konfirmasi tentang ventilasi, kualitas dari suara nafas (misalnya

wheezing), keteraturan dari denyut nadi dan kualitas dari irama jantung. 4

8/13/2019 Mer Monitor

18/29

18

Gambar 11. Stetoskop esofageal

Oksimeter denyut (Pulse oximetry)

- Oksimeter denyut mengukur frekuensi denyut nadi dan tingkat saturasi oksigenhemoglobin dengan menggunakan metode penyerapan gelombang cahaya dengan

panjang gelombang tertentu. Setiap molekul organik mempunyai spektrum

penyerapan tertentu, dan biasanya saat oksigen terikat pada hemoglobin, maka terjadi

perubahan spektrum peyerapan. Hal inilah yang akan ditangkap oleh probe pada

oksimeter denyut. Probe tersebut dapat dipasang pada seluruh bagian tubuh pasien

antara lain pada kaki, telinga atau lengan (pada anak-anak), tapi biasanya pada ujung

jari (Gambar 12). Pada probe oksimeter denyut terdapat dua sisi, dimana sisi yang

satu terdapat light-emitting diodes (LEDs) dan pada sisi yang lain terdapat sensor

cahaya.

- Oksimetri tergantung pada pengamatan bahwa oksigenasi dan reduksi hemoglobinberbeda penyerapannya pada cahaya merah dan inframerah (hukum Lambert-Beer).

Secara spesifik, oksihemoglobin (HbO2) diserap lebih pada cahaya inframerah (960

nm), sedangkan deoksihemoglobin diserap lebih pada cahaya merah (660 nm)

sehingga pada mata telanjang nampak biru atau sianosis (Gambar 13). Rasio dari

penyerapan pada panjang gelombang merah dan inframerah dianalisa oleh

mikroprosesor sehingga menghasilkan saturasi oksigen dari pulsasi arteri.5

8/13/2019 Mer Monitor

19/29

19

Gambar 12. Probe oksimeter denyut pada anak-anak/bayi

- Hasil yang didapatkan dengan menggunakan oksimeter denyut ini adalah dapatdipercaya dalam mengukur frekuensi denyut nadi dan tingkat saturasi oksigen

hemoglobin secara non invasif, sehingga alat ini digunakan sebagai peralatan standar

dalam pemantauan selama anestesi. 3,5

Gambar 13. Perbedaan penyerapan oksihemoglobin dan deoksihemoglobin pada cahaya

merah dan infra merah

- Alat oksimeter denyut ini tidak mengukur tekanan parsial oksigen (PaO2) dantergantung dari letak pada kurva disosiasi oksihemoglobin (Gambar 14), PaO2 dapat

8/13/2019 Mer Monitor

20/29

20

jauh berbeda (Tabel 2). Saturasi 95% atau lebih yang terukur dengan oksimeter

denyut merupakan bukti kuat oksigenasi arterial perifer yang adekuat. Oksimeter

denyut memerlukan perfusi perifer yang intak dan tidak mampu membedakan

oksihemoglobin dari karboksihemoglobin maupun methemoglobin, sehingga

membatasi kegunaannya pada penderita yang mengalami vasokonstriksi hebat dan

penderita dengan keracunan karbonmonoksida. Penggunaan oksimeter denyut secara

khusus dalam praktek ditunjukkan pada Tabel 3. 2,4

Gambar 14. Kurva disosiasi oksihemoglobin

Tabel 2. Perkiraan tekanan parsial oksigen (PaO2) dibandingkan tingkat saturasi oksigen

(SaO2)

Tingkat PaO2 Tingkat SaO2

90 mmHg 100 %

60 mmHg 90 %

30 mmHg 60 %

27 mmHg 50 %

8/13/2019 Mer Monitor

21/29

21

- Komplikasi penggunaan oksimeter denyut sangat jarang terjadi, tetapi bila probedipasang pada ekstremitas untuk jangka waktu yang lama, akan dapat menimbulkan

kerusakan kulit. Sayangnya, kelemahan dari pulse oksimeter ini adalah tanda yang

diterima apabila terjadi kegagalan oksigenasi biasanya terlambat, yaitu setelah pasien

mengalami hipoksemia yang mungkin terjadi beberapa menit sebelumnya, contohnya

pada terputusnya sistem pernafasan dari mesin anestesi ke pasien. 1,5

Tabel 3. Penggunaan oksimeter denyut secara khusus dalam praktek

Kapnografi

- Kapnografi adalah alat non invasif, yang berguna untuk mengukur karbondioksida(CO2) pada satu siklus respirasi didalam sirkuit nafas. Alat ini menggambarkan pola

kadar CO2 (diukur dalam kilo Pascal atau mmHg) pada fase inpirasi dan ekspirasi

serta menunjukkan kadar CO2 pada akhir ekshalasi (End Tidal CO2 atau ETCO2).(Gambar 15).3,4

Gambar 15. Kapnografi

8/13/2019 Mer Monitor

22/29

22

- Pengukuran kadar CO2 dalam sirkuit nafas ini berguna untuk menilai ventilasi yangadekuat, deteksi intubasi esofageal, diskoneksi sirkuit nafas atau ventilator, problem

sirkulasi dan deteksi hipertermia maligna.

Kapnografi adalah standart emas untuk mendeteksi intubasi esofageal, dimana tidak ada atau

sangat kecil CO2 terdeteksi bila terjadi intubasi esofageal. Peningkatan tekanan intrakranial

dengan menurunkan PaCO2 dapat dengan mudah dipantau dengan menggunakan analisa

ETCO2. Penurunan secara cepat ETCO2 adalah indikator yang sensitif terhadap terjadinya

emboli udara yang sering terjadi pada kraniotomi dengan posisi duduk. Nilai normal PaCO2

adalah 5,3 kPa (40 mmHg). Ada beberapa teknik pengukuran. Yang paling sering digunakan

adalah infrared absorption spectroscopy. Teknik yang lain adalah photo-acoustic

spectroscopy, Raman scattering dan mass spectrometry . Gambaran kapnografi yang normal

terdiri dari 4 fase. Fase pertama terjadi saat inspirasi. Fase kedua adalah mulai terjadinya

ekspirasi, yang hasilnya adalah peningkatan CO2. Fase ketiga adalah expiratory plateau,

merupakan pengeluaran CO2 dari seluruh alveoli. Titik tertinggi dari plateau dikenal sebagai

end-tidal CO2 (ETCO2). Ini adalah tanda dari akhir ekspirasi. Fase keempat adalah mulai

terjadinya kembali inspirasi. (Gambar 16). 5

Gambar 16. Gambaran normal kapnografi

8/13/2019 Mer Monitor

23/29

23

Analisa gas darah

Tujuan pemantauan disini adalah untuk mengetahui tekanan parsial O2, tekanan parsial CO2,

saturasi oksigen dan pH darah

- Pemeriksaan Analisa gas darah penting untuk menilai keadaan fungsi paru-paru.pemeriksaan dapat dilakukan melalui pengambilan darah astrup dari arteri

radialis,brakhialis,atau formalis.1,6

- Gas darah arteri memungkinkan untuk pengukuran pH (dan juga keseimbangan asambasa), oksigenasi, kadar karbondioksida, kadar bikarbonat, saturasi oksigen, dan

kelebihan atau kekurangan basa.

- Gas darah arteri merupakan pengukuran standar dan lebih diterima untuk penentuanstatus pernapasan, terutama untuk oksigenasi. Gas darah arteri member informasi

langsung mengenai fungsi paru dan adekuasi ekskresi CO2 ,dan merupakan

pemantauan invasif yang membutuhkan punksi arteri atau jalur arteri yang menetap.6

2.3 Monitoring Suhu

Selama tindakan anestesi, terutama tindakan dalam waktu yang lama, temperatur pasien harus

selalu dipantau. Alat yang digunakan untuk memantau temperatur adalah termistor atau

thermocouple. Alat ini dapat ditempatkan pada membrana timpani, rektum, nasofaring,

esofagus, kandung kencing atau kulit.

Hipotermi didefinisikan temperatur tubuh kurang dari 36 derajat celcius.. Keadaan ini sering

terjadi selama tindakan anestesi dan pembedahan. Meskipun keadaan hipotermi bersifat

proteksi untuk otak dan keadaan iskemik jantung karena menurunkan kebutuhan oksigen

untuk metabolisme, tapi hal ini mempunyai efek fisiologik yang tidak menguntungkan bagi

pasien (Tabel 4).3,6

Tabel 4. Efek fisiologik yang tidak menguntungkan dari hipotermi

8/13/2019 Mer Monitor

24/29

24

Terjadinya hipotermi akan merangsang vasokonstriksi dan menggigil, dimana menggigil

merupakan refleks dibawah kontrol dari hipotalamus. Mekanisme ini adalah untuk

meningkatkan core temperature. Core temperature (central blood temperature) biasanya turun

1 derajat celcius 2 derajat celcius pada satu jam pertama selama anestesi umum (fase I),

kemudian diikuti dengan penurunan secara gradual selama 3 4 jam berikutnya (fase II) dan

pada akhirnya berada pada keadaan menetap (fase III) (Gambar 17).2,6

Gambar 17 . Pola penurunan suhu selama anestesia umum

Menggigil dapat menimbulkan efek yang berbahaya. Aktivitas otot yang meningkat padaakhirnya akan meningkatkan konsumsi oksigen dan produksi karbondioksida. Kebutuhan

oksigen otot jantung juga akan meningkat, dapat mencapai 200% hingga 400%. Hal ini

tentunya akan sangat berbahaya bagi pasien dengan kondisi fisik yang jelek seperti pada

pasien dengan gangguan kerja jantung atau anemia berat, serta pada pasien dengan penyakit

paru obstruktif menahun yang berat. Menggigil pasca anestesi dapat dikurangi dengan

berbagai cara, diantaranya meminimalkan kehilangan panas selama operasi, mencegah

kehilangan panas karena lingkungan tubuh dan memberikan obat-obatan. (Tabel 5). 1,4

8/13/2019 Mer Monitor

25/29

25

2.4 Pemantauan Produksi Urin

Dalam tindakan anestesi, pemantauan produksi urin menjadi hal yang penting. Produksi urin

menggambarkan fungsi sistem urogenital dan secara tidak langsung menunjukkan keadaancurah jantung, volume intravaskuler dan aliran darah ke ginja. Kateterisasi kandung kemih

adalah metode yang paling mudah untuk dilaksanakan.

Indikasi untuk dilakukan pemasangan kateter urin adalah pada pasien dengan penyakit

jantung kongestif, gagal ginjal, penyakit hati lanjut atau pasien syok. Selain itu kateterisasi

urin merupakan tindakan yang rutin dilakukan pada pembedahan jantung, bedah aorta atau

pembuluh darah ginjal, kraniotomi, bedah abdomen mayor, pembedahan dengan waktu lama

dan pembedahan yang kemungkinan memerlukan cairan yang banyak serta pemberian obat

diuretik selama pembedahan.1,5

Kateterisasi kandung kemih biasanya dilakukan oleh dokter bedah atau paramedis yang

terlatih. Komplikasi yang mungkin timbul dari tindakan ini adalah trauma pada uretra dan

infeksi saluran kencing. Pengosongan yang terlalu cepat dari kandung kencing yang penuh

akan dapat mengakibatkan terjadinya hipotensi.

Jumlah urin yang keluar menggambarkan fungsi dan perfusi dari ginjal. Semua ini adalahpetunjuk keadaan fungsi ginjal, kardiovaskuler dan volume cairan. Urin yang keluar dianggap

baik bila lebih atau sama dengan 0,5 ml/kgBB/jam, dan bila kurang dari jumlah tersebut

(oliguria) perlu mendapatkan perhatian.6

2.5 Pemantauan Perdarahan

Dalam tindakan pembedahan besar, kehilangan darah menjadi masalah yang penting. Selama

tindakan anestesi dan pembedahan, kita harus menghitung jumlah perdarahan, baik itu dari

botol penghisap, dari kasa operasi yang mengandung darah, dari kain penutup pasien, dari

baju ahli bedah maupun dari darah yang mungkin ada di lantai. Selain itu kita harus

mengamati warna perdarahan apakah merah tua, merah muda atau hitam. Pada anak-anak

atau bayi, jumlah perdarahan sedikit sudah dapat mengakibatkan anemia. Sebagai contoh,

kehilangan darah sekitar 20 ml pada bayi dengan berat badan 2 kg sudah menunjukkan

kehilangan darah yang banyak 5. Pada pasien dewasa dengan Hb yang normal, perdarahan

sampai 20% volume darah total atau penurunan Hb sampai 9 10 gr% masih dapat

ditoleransi oleh tubuh.1,6

8/13/2019 Mer Monitor

26/29

26

Penggantian darah yang hilang hendaknya sesuai dengan kebutuhan. Pemberian darah

lengkap memungkinkan terjadinya penyulit lebih besar, seperti infeksi atau kelebihan volume

sirkulasi. Transfusi dengan komponen darah lebih spesifik, sehingga lebih tepat guna dan

lebih ekonomis. Komponen darah yang dapat diberikan antara lain adalah eritrosit konsentrat

(packed red cell), lekosit, trombosit atau plasma.

2.6 Pemantauan Blokade Neuromuskuler

Kecukupan relaksasi otot selama pembedahan akibat pemberian pelumpuh otot

nondepolarisasi dapat dipantau secara klinis. Pemantauan itu dapat dilihat lewat ekspirasi

eksternal yang timbul, tonus dan gerakan otot, dan respon otot terhadap tindakan

pembedahan. Kepentingan utama pemantauan blokade neuromuskuler adalah memastikan

keefektifan penawaran blok neuromuskuler pada akhir operasi.1,3,6

Kecukupan pulihnya penderita pada akhir operasi terhadap obat pelumpuh otot, umumnya

berdasarkan kriteria sebagai berikut:

Parameter non respirasi- Kemampuan membuka mata dengan lebar.- Kemampuan menjulurkan lidah.- Kekuatan pegangan tangan.- Kemampuan mengangkat kepala sekurangnya 5 detik.- Kemampuan batuk secara efektif.

Parameter respirasi- Volume tidal yang adekuat.- Kapasitas vital sekurang-kurangnya 15-20 ml/kgBB.- Kekuatan inspirasi pada tekanan negatif 2025 cmH2O.

Respon pada pemantauan stimulator syaraf- Kembalinya respon pada twitch tunggal setinggi kontrol.- Respon tetanik terus menerus pada stimulasi frekuensi tinggi.- Kembalinya reson TOF pada rasio diatas 75%.2,5

8/13/2019 Mer Monitor

27/29

8/13/2019 Mer Monitor

28/29

28

BAB III

KESIMPULAN

Monitoring adalah segala usaha untuk memperhatikan, mengawasi dan memeriksa pasien

dalam anestesi untuk mengetahui keadaan dan reaksi fisiologis pasien terhadap tindakan

anestesi dan pembedahan. Tujuan utama monitoring anestesi adalah diagnosa adanya

permasalahan, perkiraan kemungkinan terjadinya kegawatan, dan evaluasi hasil suatu tindaka

n, termasuk efektivitas dan adanya efek tambahan. Ahli anestesi harus hadir di ruangan

operasi selama dilakukannya operasi pada anestesiumum dan regional untuk melakukan

pengawasan selama prosedur operasi, dikarenakan perubahan status pasien yang dapat

berubah dengan cepat. Selama prosedur anesteasi berlangsung, harus terus dipantau hal-hal

berikut:1,5

1. Monitoring Sistem Kardiovaskuler: nadi, tekanan darah, elektrokardiografi,dan banyaknya Perdarahan.

2. Monitoring Respirasi: Dengan inspeksi kita dapat mengawasi pasien secara langsunggerakan dada-perut baik pada saat bernapas spontan atau dengan napas kendali dan

gerakan kantong cadang apakah sinkron. Untuk oksigenasi warna mukosa bibir,

kuku pada ujung jari dan darah pada luka bedah apakah pucat, kebiruan, atau merahmuda. Perlu juga dilakukan pemeriksaan ventilasi dengan menggunakan alat bantu

seperti stetoskop, oksimeter denyut, dan kapnometer.

3. Monitoring Suhu Tubuh: dilalukan untuk memantau bila terjadi hipotermi atauhipertermi

4. Monitoring Ginjal: jumlah urin yang keluar menggambarkan fungsi dan perfusi dariginjal. Semua ini adalah peunjuk keadaan fungsi ginjal, kardiovaskular dan volume

cairan. Urin yang keluar dianggap baik apabila volumenya lebih atau sama dengan 0,5

ml/kgBB/jam, dan bila kurang dari jumlah tersebut perlu mendapatkan perhatian.

5. Monitoring Blokade Neuromuskular: stimulasi saraf untuk mengetahui apakahrelaksasi otot sudah cukup baik atau sebaliknya setelah selesai anestesia apakah tonus

otot sudah kembali normal.

6. Monitoring Sistem Saraf: Pada saat pasien dalam keadaan tidak sadar, monitoringterhadap SSP dikerjakan dengan memeriksa respons pupil terhadap cahaya, respon

terhadap trauma pembedahan, respons terhadapotot apakah relaksasi cukup atau tidak.

8/13/2019 Mer Monitor

29/29

DAFTAR PUSTAKA

1. Thaib MR. Monitoring Perianestesi. Dalam : Muhiman M., Thaib MR., Sunatrio S.,Dachlan R. Anestesiologi. Jakarta : Bagian Anestesiologi Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia, 2002: 9096.

2. Savino JS, Salgo I. Monitoring the anesthethized patient. In: Longnecker DE.,Murphy FL (eds). Introduction to anesthesia. Philadelphia : W.B. Saunders Company,

1997: 48 - 62.

3. Morgan, G. Edward Jr,. Maged, S. Mikhail, and Murray, Michael J,. 2006. ClinicalAnesthesiology, Fourth Edition. United States of America: Appleton & Lange. p.210-

218

4. Byrne A. Monitoring In : Aitkenhead AR, Rowbotham DJ, Smith G. Textbook ofanaesthesia. London : Churchill Livingstone, 2002 : 470 - 88.

5. Miller, Ronald D. 2005. Millers Anesthesia, 7 th edition. United States of America:Elsevier

6. The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. 2007.Recommendations For Standards Of Monitoring During Anaesthesia And Recovery

Available at: http://www.aagbi.org/sites/default/files/standardsofmonitoring07.pdf ,

Diunduh 25 November 2013