MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, MUHAMAD ...

KEMENTERIAN

UNIT ORGANISASI

PRO PINS!

K.ABUPATEN/KOTA

KODE /NAMA SATKER

NOMOR & TANGGAL DIPA NILAI DIPA

KODE PAKET /KONTRAK

TGL

URAIAN PEKERJAAN PENANDATANGANA

N KONTRAK

JUMLAH

MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

LAPORAN HASIL PEMANTAUAN DAN EVALUASI BULANAN POSISI: BULAN XX TAHUN 20XX

TANGGAL AKHIR PAGU

NILAI PAKET/

KONTRAK KONTRAK SP2D s.d. BULAN

LALU

PENYERAPAN

SP2D BULAN IN! JUMLAH SP2D s.d.

BULAN IN!

LAMPIRAN I

PERATURAN MENTER! KEUANGAN NOMOR

44 /PMK.OS/2014 TENTANG TATA CARA

PEMANTAUAN, EVALUASI DAN PELAPORAN

PEMBlAYAAN PROYEK/KEGIATAN MELALUI

PENERBITAN SURAT BERHARGA SYARIAH

NEGARA

(ribuan rupiah)

PROGRESS (%) SISA PAGU SISA PAKET/

KONTRAK

-

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

MUHAMAD CHATIB BASRI

ENTERIAN

)(__.

KEMENTERIAN

UNIT ORGANISASI

PRO PINS!

KABUPATEN/KOTA

KODE / NAMA SATKER

NOMOR & TANGGAL DIPA

NILAI DIPA

KODE PAKET IKONTRAK

TGL URAIAN

PENANDATANGAN PEKERJAAN

KONTRAK

JUMLAH

PENJELASAN RINCIAN PROGRESS PELAKSANAAN FISIK

NO. URAIAN PEKERJAAN

TANGGAL AKHIR

KONTRAK

MENTER! KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

LAPORAN HASIL PEMANTAUAN DAN EVALUASI TRIWULANAN POSISI: TRIWULAN XX TAHUN 20XX

PENYERAPAN

PAGU NILAI PAKET I

KONTRAK SP2D s.d. 3 BULAN SP2D s.d. 2 BULAN SP20 s.d. BULAN

LALU LALU LALU

PROGRESS CAPAIAN FISIK

JUMLAH SP2D s.d. SP2D BULAN IN!

BULAN IN!

LAMPIRAN II

PERATURAN MENTER! KEUANGAN NOMOR 4 L.,_ /PMK.OB/2014 TENTANG TATA CARA

PEMANTAUAN, EVALUASI DAN PELAPORAN PEMBIAYAAN PROYEK/KEGIATAN MELALUI PENERBITAN SURAT BERHARGA SYARIAH NEGARA

{ribuan rupiah)

PROGRESS (%) SISAPAKET I

SISA PAGU KEU FISIK KONTRAK

(%) KENO ALA TINDAK LAN JUT PENYELESAIAN KENDALA PIHAK YANG TERLIBAT DALAM

PENYELESAIAN KENDALA Target I Realisasi

NTERIAN

- ---

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

MUHAMAD CHATIB BASRI

KEMENTERIAN

UNIT ORGANISASI

PROPINSI

KABUPATEN/KOTA

NOMOR & TANGGAL DIPA

KODE PAKET /KONTRAK URAIAN PEKERJAAN

JUMLAH

TGL TANGGAL AKH!R

PENANDATANGAN KONTRAK

KONTRAK

PENJELASAN RINCIAN PROGRESS PELAKSANAAN FISIK

URAIAN PEKERJMN

STATUS PERMASALAHAN

NO. PERI ODE URAIAN PEKERJMN

TRIWULAN I

TRIWULAN II

TRIWULAN III

TRIWULAN IV

KEP

MENTER! KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

LAPORAN HASIL PEMANTAUAN DAN EVALUASI TAHUNAN

POSISI: TAHUN xxxx

PENYERAPAN

PAGU NILAI PAKET /

KONTRAK SP2D S.d. SP20 s.d. SP2D s.d.

TRIWULAN I TRIWULAN li TRIWULAN III

SP2D TRIWULAN

IN!

JUMLAH SP2D s.d. TRIWULAN INI

LAMPIRAN III

PERATURAN MENTER! KEUANGAN

NOMOR 4 4 / PMK.08/ 2014 TENTANG TATA CARA

PEMANTAUAN, EVALUASI DAN PELAPORAN PEMBIAYAAN

PROYEK/ KEGIATAN MELALUI PENERBITAN SURAT

BERHARGA SYARIAH NEGARA

(ribuan rupiah)

PROGRESS {%) SISA PAKET /

SISA PAGU

KEU FISIK KONTRAK

REALISASI REALISASI

KENDALA TINDAK LANJUT PENYELESEAIAN PIHAK YANG TERLIBAT

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

MUHAMAD CHATIB BASRI TERIAN

I

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

KOP SURAT KEMENTERIAN /LEMBAGA

(Pemrakarsa Proyek)

PERATURAN MENTER! KEUANGAN NOMOR 44 /PMK.OS/2014 TENTANG TATA

CARA PEMANTAUAN, EVALUASI DAN PELAPORAN PEMBIAYAAN PROYEK/KEGIATAN MELALUI PENERBITAN SURAT BERHARGA SYARIAH NEGARA

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN INFORMASI PELAKSANAAN PROYEK ...

No. I 120

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

TempatjTanggal lahir

Pangkat/ Golongan

Jabatan

Unit Instansi

(Kepala Satuan Kerja/ Pejabat Eselon I Pemrakarsa

Proyek)*

Dengan ini menyatakan kebenaran atas seluruh data dan informasi Laporan

hasil dan evaluasi (bulananjtriwulananjtahunanjpasca pelaksanaan Proyek)*

yang disampaikan.

Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian data dan informasi yang

disampaikan dengan realisasi pelaksanaan Proyek, maka saya bertanggung

jawab secara penuh.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan kesadaran sendiri dan tanpa

ada paksaan dari pihak manapun.

*) coret yang tidak perlu

Jakarta, (tanggal) (bulan) (tahun)

Yang membuat pernyataan

Materai Ttd.

(Nama lengkap)

NIP.

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

MUHAMAD CHATIB BASRI

MI::NTERII<EUANGAN P.EPUBLiK INDONESIA

LAMPIRAN V PERATURAN MENTER! KEUANGAN NOMOl

44 /PMK.OS/2014 TENTANG TAT, CARA PEMANTAUAN, EVALUASI DAl PELAPORAN PEMBIAYAAN PROYEK/KEGIATAl MELALUI PENERBITAN SURAT BERHARG, SYARIAH NEGARA

Metode Penghitungan Gap Penyerapan Dana

1. Penghitungan Selisih Nilai Kinerja Anggaran

Selisih Nilai = Nilai Target % (triwulan)

Kinerja

Anggaran

2. Penghitungan Nilai Gap Penyerapan Dana

Selisih Nilai Kinerja

= Anggaran

Nilai Realisasi Anggaran%

(triwulan)

Nilai Gap

Penyerapan

Dana ----------- X 100%

N ilai Target

Contoh Penghitungan:

Suatu KementerianjLembaga membangun proyek yang dibiayai SBSN pada tahun 2013 dengan perencanaan target penyerapan dana setiap triwulan sebesar 15% (triwulan I), 40% (triwulan II), 85% (triwulan III), 100% (triwulan IV). Berapakah nilai gap proyek tersebut apabila pada triwulan III realisasi penyerapan dana sebesar 75%?

Langkah 1: Penghitungan Selisih Nilai Kinerja Anggaran pada triwulan III

Selisih Nilai

Kinerja Anggaran

Nilai Target% (triwulan) Nilai Realisasi Kinerja (triwulan)

Langkah 2:

85%

10%

Penghitungan ·Nilai Gap Anggaran pada triwulan III

Nilai Gap

Anggaran

Selisih Nilai Kinerja

Anggaran

Nilai Target

10%

X 100%

____________ x 100o/o

85%

11.76%

75%

Target Triwulan (%) Kegiatan

I II III '

A.5 15 40 85

No.

1.

2.

3.

Kategori

gap< 25%

25% ::;; gap::;; 75%

gap> 75%

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO M

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 2 -

Nilai Kinerja

Triwulan III

IV (%)

100 75

Kriteria

Baik

Kurang

Rendah

Selisih N ilai Nilai Gap

Kinerja

(%) (%)

10 11.76 -

Nilai Gap (%)

11.76 ..._.__

-

-

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

MUHAMAD CHATIB BASRI