Melati Case Anak 1

CASE REPORT

DIARE CAIR AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN SEDANG

DAN ISPAPembimbing: dr. Isna Nurhayati, Sp.A, M.Kes

Disusun Oleh:

Melati Citra Rachmasari, S.Ked

J500090005PROGRAM KEPANITERAAN KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2014

LEMBAR PENGESAHANCASE REPORTDIARE CAIR AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN SEDANG DAN ISPA

Diajukan untuk memenuhi persyaratan Pendidikan Dokter

Stase Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Oleh:

Melati Citra Rachmasari, S.Ked

J500090005

Menyetujui dan mengesahkan

Pembimbing

dr. Isna Nurhayati, Sp.A, M.KesMengetahui

Ketua Program Profesi Dokter FK UMS

dr. Dona Dewi NirlawatiFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM

ANAMNESISNama: An. R.O.IUmur: 10 bulanRuang : AnggrekKelas : II

Nama lengkap : An. R.O.ITempat dan tanggal lahir : Sukoharjo, 26 oktober 2013Nama Ayah : Bapak E.PPekerjaan Ayah : DagangNama Ibu : Ibu S.MPekerjaan Ibu : ibu rumah tanggaAlamat : Plosokuning Pandeyan Grogol Masuk RS tangal : 29 Agustus 2014 Jenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 10 bulanUmur : 28 tahunPendidikan Ayah : SDUmur : 25 tahunPendidikan Ibu : SDDiagnosis Masuk : diare cair akut dengan

dehidrasi ringan-sedang ISPA

Dokter yang merawat : dr.Isna Nurhayati Sp.A M.kesKo. Asisten : Melati Citra Rachmasari, S.ked

Tanggal : 31 Agustus 2014KELUHAN UTAMA : Diare cair akut KELUHAN TAMBAHAN : Batuk (+) pilek (+) mual (+), muntah (+) nafsu makan menurun, BAK berkurang1. Riwayat penyakit sekarang

2 Hari SMRS, orang tua pasien mengeluhkan anaknya diare setelah diberi vitamin A di posyandu, diare 6x, berwarna kuning, isinya air ada ampasnya, darah (-), lendir (+), disertai nafsu makan kurang, nyeri telan (-), nafsu minum lahap, haus (+), rewel, batuk (+) berdahak grok-grok, pilek (+) sepanjang hari, ingus bening, sesak (-), mual (+) muntah (+) 3x, muntah berisi makanan dan air, demam(-), BAK seperti biasa, pasien diberikan obat warung tetapi diare tidak berkurang. 1 Hari SMRS, Keluhan menetap. Orang tua pasien mengeluh anaknya masih masih diare 3x, berwarna kuning, isinya air dan ampas disertai lendir (+), darah (-), batuk (+) berdahak grok-grok sulit keluar, pilek (+) sepanjang hari, ingus bening, sesak (-), muntah 2 kali berisi makanan dan air, nafsu makan menurun, nyeri telan (-), nafsu minum lahap, haus (+), demam (-), BAK berkurang. Karena diare tidak membaik, malam hari ibu pasien membawa pasien berobat ke bidan, kemudian dari bidan dirujuk ke kustati jam 23.00. Di kustati berobat jalan. Hari masuk RS, Setelah mendapat obat jalan, keadaan pasien belum membaik, diare 10x berwarna kuning, isinya air dan ampas disertai lendir (+), darah (-), batuk (+) berdahak grok-grok sulit keluar, pilek (+) sepanjang hari, ingus bening, sesak (-) serta pasien rewel, muntah 1 kali berisi makanan dan air, nafsu makan menurun, nyeri telan (-), nafsu minum lahap, haus (+), demam (-), bibir kering, BAK berkurang. ibu pasien membawa pasien ke IGD RSUD sukoharjo dan pasien disarankan untuk rawat inap Kesan: diare (+) sudah 2 hari, warna kuning, isinya air ada ampasnya, lendir (+), darah (-), muntah (+) 2x berisi makanan dan air mual (+), pilek (+) warna ingus bening, batuk (+) sudah 2 hari, dahak (+) sulit keluar, nafsu makan menurun, nafsu minum banyak lahap (+), demam (-), bibir kering, BAK berkurang

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM :

2. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada hubungan dengan penyakit sekarang)

a. Penyakit keluarga yang diturunkan:

Riwayat asma disangkal

Riwayat penyakit darah tinggi disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat alergi disangkal

b. Penyakit keluarga yang ditularkan:

Riwayat batuk lama disangkal

Riwayat diare disangkal

Riwayat batuk pilek disangkal

Riwayat alergi disangkal

3. Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah/ ibu/ kakek/ nenek/ saudara/ tetangga *) ikhtisar keturunan : (gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis. Untuk kelainan kongenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu dsb.)

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit yang diturunkan dan ditularkan dalam keluargaRIWAYAT PRIBADI

1. Riwayat kehamilan dan persalinan :

a. Riwayat kehamilan ibu pasien

Ibu P0A0 hamil anak pertama saat usia 25 tahun. Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan setiap 1 bulan sekali, saat kontrol selalu ditimbang dan diukur tekanan darah dan dinyatakan normal oleh bidan. Ibu pasien juga mendapat vitamin dari bidan dan selalu diminum rutin. Saat kehamilan ibu pasien tidak mengalami gangguan.

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM :

b. Riwayat persalinan ibu pasien

Ibu pasien melahirkan di RS, persalinan SC a/i pinggang ibu sempit, bayi lahir pada umur kehamilan 37 minggu.

c. Riwayat paska lahir pasien

Bayi laki-laki lahir dengan berat badan 3600 gram, Panjang Badan 50cm, langsung menangis setelah dilahirkan, warna kulit kemerahan, tidak kuning, tidak demam, tidak kejang, ASI keluar hari ke 0.

Kesan: Riwayat ANC baik, persalinan SC dan PNC baik, BBLC CB SMK PP SC

2. Riwayat makanan : (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas)

Umur 0-3 : ASI

Umur 3 hari- 3 bulan : susu formula semaunya

Umur 3 bulan 6 bulan: susu formula 3 x sehari,1 botol 60cc

Umur 6 bulan 8 bulan: susu formula 3 x sehari ,1 botol 60 cc dan bubur sun 2 x sehari porsi mangkuk kecil

Umur 8 bulan 10 bulan: susu formula 3 x sehari,1 botol 60 cc dan nasi tim 3 x sehari mangkuk kecil isi 1 sendok nasi, sayur dan lauk dilumatkan

Kesan: tidak mendapat asi ekslusif, makanan tidak sesuai usia, kualitas makanan kurang dan kuantitas makanan kurang

3. Perkembangan dan kepandaian :

MOTORIK KASAR

MOTORIK HALUS

BICARA

SOSIAL

1 bulan mulai miring-miring 4 bulan tengkurap 9 bulan mulai duduk 10 bulan mulai berjalan ditatah 3 bulan menggerakkan kepala ke kiri dan ke kanan

2 bulan tersenyum

10 bulan mengucap kata 2 bulan bisa tersenyum

10 bulan bisa bermain dengan keluarga Kesan : motorik kasar, motorik halus, bicara dan sosial baik 4. Vaksinasi dasar

BCG

1 kali

usia 1 bulan

di Bidan

DPT

3 kali

usia 2, 3, 4 bulandi Bidan

Hepatitis B4 kaliusia 0, 2, 3, 4 bulan

di Bidan

Polio

4 kali

usia 1, 2, 3, 4 bulan

di Bidan

Campak

1 kali

usia 9 bulan

di Bidan

Kesan : Vaksinasi dasar lengkap menurut PPI

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM :5. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat demam disangkal Riwayat alergi disangkal

Riwayat diare cair akut disangkal

Riwayat sering batuk diakui Riwayat kontak dengan penderita TB disangkal Riwayat berat badan tidak naik disangkal Riwayat mondok di rumah sakit disangkal

Kesan: terdapat riwayat batuk yang berhubungan dengan penyakit sekarang.

6. Sosial, ekonomi, dan lingkungan:

Sosial ekonomi : keadaan sosial ekonomi menurut ibu pasien, ayah bekerja sebagai pedangan dengan penghasilan tidak tetap. Kira-kira Rp. 50.000,- 100.000 per-hari. Penghasilan keluarga kurang untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Lingkungan: Pasien tinggal bersama Ayah, Ibu, kakek dan nenek dari pasien. Rumah terdiri dari ruang tamu, ruang keluarga, dan dapur. Berlantai semen, dinding tembok bata, jendela di depan. Kamar mandi bergabung dengan WC dan berada di dalam rumah. Kamar mandi dibersihkan kalau sudah terlihat kotor. Sumber air berasal dari air sumur. Jarak septi tank +/- 1 meter. Ibu memcuci dan memasak dengan air sumur. Keluarga cuci tangan sebelum makan dengan air tanpa sabun. Disekitar rumah tidak ada pabrik. Di rumah tidak memelihara hewan peliharaan. Jarak antar rumah berdekatan sekitar 2,5 meter. Banyak anak tetangga menderita penyakit serupa. Ayah pasien perokok aktif, merokok saat berkumpul dengan keluarga.

Kesan: Keadaan sosial ekonomi kurang dan lingkungan kurang, terdapat sumber penularan diare dari teman-teman disekitar lingkungan rumah dan personal hygiene kurang.

7. Anamnesis sistem : Serebrospinal : demam (-), penurunan kesadaran (-) Kardiopulmoner : nyeri dada (-/-), sesak (-) Respiratorius : batuk (+), pilek (+), berdahak sulit keluar Gastrointestinal : perut kembung (-) BAB (+) cair, lendir (+), darah (-), mual (+), muntah (+), nyeri perut (-) Urogenital : BAK berkurang

Integumentum : bintik-bintik merah (-) Muskuloskeletal : tidak ada keluhan Kesan : didapatkan diare (+), batuk(+) , pilek (+), muntah (+), mual (+) dan BAK berkurang


UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM :

PEMERIKSAAN

JASMANINama: An. R.O.I

Umur: 10 bulanRuang : Anggrek

Kelas : II

Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini

Kesan UmumTanda utama : Compos mentis, batuk (+), pilek (+), muntah (+)Nadi : 124 x / menitSuhu badan : 37.2 0C Pernapasan : 50 x / menit

Kesan : keadaan umum kompos mentis, demam (-), muntah (+), batuk (+), pilek (+),Berat badan: 10 Kg ; Tinggi badan : 68 cm

Index quetelet : BB 10 Kg x 100 = 14,7

TB 68 cm

IMT

: BB 10 Kg = 21,62

TB2 0.68 2 m Lingkar Kepala : 45cm, Lingkar dada : 53cm, Lingkar Lengan : 18cm BB//U: median sd 2 SD (baik)

TB//U: median sd -2 SD (baik)

BB//TB : 2 SD sd 3 SD (lebih)

BMI//U: 2 SD sd 3 SD (lebih)

Kesan : Berat badan tidak ideal cenderung pendek, status gizi lebih menurut WHO,

PEMERIKSAAN KHUSUS:

1. Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), peningkatan JVP (-)

2. Thoraks

Jantung Inspeksi = ictus cordis tidak tampak Palpasi = ictus cordis kuat angkat, terdapat di linea midclavicularis sinistra Perkusi : Batas kanan atas = sic II linea parasternalis dextra Batas kanan bawah = sic IV linea parasternalis dextra Batas kiri atas = sic II linea parasternalis sinistra Batas kiri bawah = sic IV-V linea midclavicularis sinistra Auskultasi : BJ I-II reguler, bising (-) Kesan: Pada pemeriksaan leher dan jantung dalam batas normal


UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM :

3. Paru-paru

Kanan

Kiri

Depan

Simetris, ketinggalan gerak (-)

Inspeksi


Fremitus normal, ketinggalan gerak (-)

Palpasi


Sonor

Perkusi

Sonor

Suara dasar : vesikuler

Suara tambahan (-)

Auskultasi


Suara tambahan (-)

Belakang


Inspeksi



Palpasi


Sonor

Perkusi

Sonor


Suara tambahan (-)

Auskultasi


Suara tambahan (-)

Kesan :Pemeriksaan thorax dalam batas normal. Tidak didapatkan suara tambahan. Tidak terdapat suara vesikular menurun4. Abdomen : Inspeksi : distended (-), sikatrik (-), darm contour (-), darm steifung (-), purpura (-), eritema (-) Auskultasi : peristaltik (+) hiperperistaltik (+) Perkusi : timpani (+)

Palpasi : nyeri tekan (-), turgor kulit normal Hepar (tidak teraba pembesaran Lien ( tidak teraba pembesaran Ginjal ( tidak teraba 5. Anogenital ( penis: ada, warna kulit coklat muda, bengkak (-), testis tidak bengkak,

anus +

Kesan : pemeriksaan abdomen didapatkan hiperperistaltik dan anogenital dalam batas normal 6. Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), A. Dorsalis pedisteraba kuat, CRT

Melati Case Anak 1

Documents