Melati 103.2 - Tn.saram

Nama pemeriksa I: Cynthia Tjitra

Nama pemeriksa I

: Ardika KardjonoNama pemeriksa II

: Dominicus DimitriI. Identitas Pasien

Nama

: Tn. SaramJenis kelamin

: Laki-lakiUmur

: 26 tahun

Pekerjaan

: Agama

: IslamTanggal masuk RS: 12 Februari 2015 Tanggal pemeriksaan: 14 Februari 2015 II. Anamnesis (dilakukan secara Alloanamnesa)

Keluhan utama: Nyeri kepala sejak + 10 hari SMRSKeluhan tambahan: Mual dan muntah sejak + 10 hari SMRSRiwayat penyakit sekarang :

Sejak + 10 hari SMRS SMRS pasien mengalami sakit kepala bagian belakang secara terus-menerus yang intensitasnya semakin bertambah hebat seiring waktu. Nyeri kepala dirasa membaik dengan posisi berbaring ke sebelah kiri. Pasien sering terbangun dari tidurnya karena nyeri kepala. Pasien juga mengalami mual dan muntah sejak + 10 hari SMRS.

Sejak + 5 hari SMRS, pasien mengalami nyeri di bagian punggung bawah, terasa seperti tertekan-tekan yang tidak menjalar.

Pasien mengalami penurunan berat badan sekitar 7 kg dalam waktu 1-2 bulan. Pasien sering mengalami diare setiap 2-3 bulan sekali. Sekali diare dapat mencapai 5-7 hari.

Pasien masuk ke RS dan dirawat di IPD (dengan diagnosis: kandidiasis oral, musclewasting syndrome, TB paru putus obat), kemudian dikonsulkan ke neuro karena nyeri kepala yang terus-menerus. Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis tidak ada Riwayat batuk lama +, putus berobat + sejak 2 bulan SMRS. Appendektomi +, + 4 bulan SMRSRiwayat kebiasaanMerokok (+), + 8 pack years.

Riwayat berhubungan seksual: +Riwayat perkembangan :normalTerapi yang telah didapat dari RSPI:

RL 1500 cc/24 jam Omeprazole 2 x 40 mg IV

Parasetamol 2 x 750 mg

Cotrimoxazole 2 x 960 mg

OAT

Rifampisin 1 x 450 mg

INH 1 x 300 mg PO

Pirazinamid 1 x 1000 mg PO

Ethambutol 1 x 750 mg PO

Streptomisin 1 x 750 mg IM

Vit. B6 1 x 1 tab

Mycostatin 4 x 20 tetes

Cek CD4 + IgM anti toxoplasma

III. Pemeriksaan Umum

Keadaan/kesan umum:Tampak sakit sedangKesadaran/GCS

:Compos Mentis / E4V5M6 (GCS 15)

Kooperasi

: kooperatif

Tipe badan

: astenis

Kelainan kongenital: -

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 60 kali/menit regular, kuat, penuh

Suhu aksila

: 36,3C

Pernafasan

: 24 kali/menit

Pembuluh darah [pulsasi/getaran/bising] (kanan/kiri)

A. Karotis komunis: (+/-/-)(+/-/-)

A. Temporalis:(+/-/-)(+/-/-)

A. Subklavia: (+/-/-) (+/-/-)

A. Dorsalis pedis: (+/-/-)(+/-/-)Keadaan regional [inspeksi-palpasi-perkusi-auskultasi] :

Kepala;

Kalvarium

: normocephali

Wajah

: tampak simetris

Mata

: simetris, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Hidung

: sekret -/-

Mulut

: mukosa oral basah, tampak lesi putih pada lidah

Telinga

: MAE +/+, sekret -/-

Leher;

JVP

: 5+2 cmH2OA. Karotis

: teraba pulsasi teratur, kuat, dan penuh

Kel. tiroid

: tidak teraba adanya pembesaran

Trakea

: terletak di tengah

Kelenjar/benjolan: KGB/benjolan tidak teraba/ tidak terasa nyeri

Toraks;

Paru-paru

:

I : simetris dalam keadaan statis dan dinamis

P : simetris dalam keadaan statis dan dinamis

P : sonor +/+ stridor -/-

A : vesikuler +/+, rhonki -/-, Wheezing -/-

Jantung

:

I : ictus tidak terlihat

P: ictus tidak teraba

P: Kesan cardiomegali

A: BJ I&II regular, murmur -, gallop -

Abdomen:

I : tampak datar, tampak luka op. uk. + 1 x 4 cm pada daerah mc.burney

P : teraba supel, nyeri tekan -

P : timpani di seluruh regio abdomen

A : bising usus (+) 3x/menit

Hepar

: tidak teraba

Lien

: tidak teraba

Vesika urinaria

: tidak teraba

Genitalia eksterna

: tidak diperiksa

Ekstremitas

: CRT bone AS: Air (bone tidak dapat

dengar)

Tes weber

:lateralisasi ke kanan (telinga sehat) N. IX-X (kanan/kiri)

Suara (afoni/disfoni/normal): normalMenelan

: tersedak -Batuk

: simetrisRefleks faring

: +Arkus faring

Istirahat

:simetris

Fonasi

: simetrisN. XI (kanan/kiri)

Menoleh (M. Sternocleidomastoideus)

Ke kanan

: +

Ke kiri

: +Angkat bahu (M. Trapezius): +N. XII (kanan/kiri)

Disartria

: -Posisi lidah

Di dalam mulut: di tengah

Saat menjulur

: di tengahGerak lidah

Ke kanan

: +

Ke kiri

: +Fasikulasi

: -Atrofi

: -4. Motorik

A. Kekuatan (kanan/kiri) : 5555|5555 5555|5555

B. Refleks-refleks

Fisiologis

Biseps

: +/+Triseps

: +/+Lutut

: +/+Tumit

: +/+ Kulit dinding perut

Atas

: +Tengah

: +Bawah

: +Otot dinding perut: +Patologis

Hoffman Tromner:-/-

Babinski

:-/-Chaddock

:-/-

Oppenheim

: -/-

Gordon

: -/-

Schaeffer

: -/-

C. Klonus

Lutut

: -/-

Tumit

: -/-D. Tonus

Lengan

Istirahat

: normotonus/normotonus

Gerakan pasif

:normotonus/normotonusTungkai

Istirahat

:normotonus/normotonus

Gerakan pasif

:normotonus/normotonusE. Trofik

:eutrofikF. Koordinasi dan fungsi serebelar

Statis

:normalDuduk

:normalBerdiri

:normalIntention tremor

: -Disdiadokokinesia

: normalRebound phenomena: normalDinamis

Telunjuk-telunjuk:normalTelunjuk-hidung:normalTumit-tumit

:normal5. Sensibilitas (kanan/kiri)

Permukaan [raba, suhu, nyeri] : +,+,+Dalam

Rasa gerak

: normal

Rasa getar

: normalDiskriminasi dua titik: normalSikap dan arah

: normal6. Sistem otonom

Miksi

: +Defekasi

: +Sekresi keringat

: +7. Fungsi luhur

Afasia motorik

: -Afasia sensorik

: -Daya ingat, menghitung: normalApraksia

: -8. Tanda-tanda regresi

Refleks glabela

: -Refleks mencucur (snout): -

Refleks pegang

: -

G. Pemeriksaan lain : V. Pemeriksaan Penunjang:

12 Februari 2015 Hb 16.4 Ht 50 Lekosit 8400 Trombosit 264.000 LED 9 Basofil/eosinofil/batang/segmen/limfosit/monosit: 0/2/2/85/6/5 SGOT 43 SGPT 81 Na 135 K 3,68 Ca 1,12 Cl 106 Ureum 36 Kreatinin 0,613 Februari 2015 Anti-HIV (Reagent T) +

VI. Ringkasan

Pasien laki-laki, 26 tahun datang dengan cefalgia progresif, mual, muntah, disertai back pain dengan penurunan BB dan riwayat TB paru putus obat.

PF umum ditemukan lesi putih pada lidah dan lesi kulit PPE.PF neurologis menunjukkan gangguan N. VI, N.VIII dan peningkatan refleks tendon achilles kanan.

Pemeriksaan penunjang menunjukkan adanya shift to the left pada hitung jenis, peningkatan enzim hepar hingga 2x normal dan pemeriksaan HIV positif. Rontgen thorax menunjukkan adanya .DiagnosisPasien laki-laki, usia 26 tahun dengan wd/ meningoensefalitis susp. TB/ kriptokokus/ bakteriKlinis: nyeri kepala hebat, mual, muntahTopis: Etiologi: susp. InfeksiPatologi: inflamasiVII. Diagnosis tambahan

B20

Kandidiasis oralMuscle wasting syndrome

TB paru putus obatVIII. Diagnosis banding

-IX. Saran Pemeriksaan

-X. Tatalaksana

Jawaban konsul: CT-Scan kepala dengan kontras

Rencana LP bila tidak ada fokus pada serebri di CT-Scan

Codein 3 x 30 mg ( konfirmasi IPDXI. Prognosis

q.a. vitam

: dubia ad malamq.a. fungsionam: bonam

Minggu, 15 Februari 2015

Nyeri kepala dan nyeri punggung +, sedikit membaik dengan pemberian obat

Tanda-tanda vital (13/02/2015)

TDNRRS16.00130/8060

16

36,5

23.00110/7064

20

36,304.00110/6064

20

36,2KU: tampak sakit sedang

Kesadaran: CM

GCS: 15 (E4, M6,V5)

Status generalisata

Mata: KA-/-, SI- /-

Mulut: mukosa oral basah

Paru: vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-

Jantung: BJ 1 & 2 reguler, murmur -, gallop -

Abdomen: datar, super, nyeri tekan -, BU+

Ekstremitas: edema -/-/-/-, CRT < 2 detik, akral hangat

Status Neurologis

TRM

Kaku kuduk: -

Brudzinski I: -

Brudzinski II: -/-

Kernig: -/-

Tanda peningkatan TIK

Sakit kepala: +

Bradikardi: +? (60-64)

Papil edema: -

Penglihatan kabur: -

Saraf Kranialis

N I: dalam batas normal

N II: dalam batas normal

N III, IV, VI: gerak bola mata ke lateral tidak maksimal.

N V motorik: dalam batas normal

N V sensorik: dalam batas normal

N VII: dalam batas normal

N VIII: Tes gesekan jari: telinga kiri mengalami penurunan. Gangguan pada tes rinne, weber (lateralisasi ke kanan, telinga sehat) dan schwabach memendek.

N IX, X: dalam batas normal

N XI: dalam batas normal

N XII: dalam batas normal

Motorik: 5555/ 5555/5555/5555

Refleks Fisiologis

Biceps : +/+

Triceps : +/+

Pattela : +/+

Achilles: +/+

Refleks Patologis

Hoffman Tromner:-/-

Babinski: -/-

Gordon: -/-

Chaddock: -/-

Schaeffer: -/-

Oppenheim:-/-

Sensorik: normoestesia

Otonom: BAB +, BAK +, keringat +

Fungsi luhur: dalam batas normal

Tanda regresi: reflex cucur -, reflex genggam -/-, reflex glabella

Pemeriksaan Penunjang

Belum ada yang baru

Diagnosis

Pasien laki-laki, usia 26 tahun dengan wd/ meningoensefalitis susp. TB/ kriptokokus/ bakteri

Klinis: nyeri kepala hebat, mual, muntah

Topis:

Etiologi: susp. Infeksi

Patologi: inflamasi

Diagnosis tambahan

B20

Kandidiasis oral

Muscle wasting syndrome

TB paru putus obat

Rencana tatalaksana

CT-Scan kepala dengan kontras

Rencana LP bila tidak ada fokus pada serebri di CT-Scan

Codein 3 x 30 mg ( konfirmasi IPD

Terapi lain ikut IPD

Senin, 16 Februari 2015

Nyeri kepala membaik, nyeri punggung tetap sakit

Tanda-tanda vital (16/02/2015)TDNRRS16.00130/907218

35,323.00120/8060

20

35,804.00110/7060

18

35,5KU: tampak sakit sedang

Kesadaran: CM

GCS: 15 (E4, M6,V5)

Status generalisata

Mata: KA-/-, SI- /-

Mulut: mukosa oral basah

Paru: vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-

Jantung: BJ 1 & 2 reguler, murmur -, gallop -

Abdomen: datar, super, nyeri tekan -, BU+

Ekstremitas: edema -/-/-/-, CRT < 2 detik, akral hangat

Status Neurologis TRM

Kaku kuduk: -

Brudzinski I: -

Brudzinski II: -/-

Kernig: -/-

Tanda peningkatan TIK

Sakit kepala: +

Bradikardi:-Papil edema: -

Penglihatan kabur: -

Saraf Kranialis

N I: dalam batas normal

N II: dalam batas normal

N III, IV, VI: gerak bola mata ke lateral tidak maksimal.

N V motorik: dalam batas normal

N V sensorik: dalam batas normal

N VII: dalam batas normal

N VIII: Tes gesekan jari: telinga kiri mengalami penurunan. Gangguan pada tes rinne, weber (lateralisasi ke kanan, telinga sehat) dan schwabach memendek.

N IX, X: dalam batas normal

N XI: dalam batas normal

N XII: dalam batas normal

Motorik: 5555/ 5555/5555/5555Refleks Fisiologis

Biceps : +/+

Triceps : +/+

Pattela : +/+

Achilles: +/+

Refleks Patologis

Hoffman Tromner:-/-

Babinski: -/-

Gordon: -/-

Chaddock: -/-

Schaeffer: -/-

Oppenheim:-/-

Sensorik: normoestesia

Otonom: BAB +, BAK +, keringat +

Fungsi luhur: dalam batas normal

Tanda regresi: reflex cucur -, reflex genggam -/-, reflex glabella

Pemeriksaan Penunjang

Belum ada yang baru

Diagnosis

Pasien laki-laki, usia 26 tahun dengan wd/ meningoensefalitis susp. TB/ kriptokokus/ bakteriKlinis: nyeri kepala hebat, mual, muntahTopis: Etiologi: susp. InfeksiPatologi: inflamasi

Diagnosis tambahan

B20

Kandidiasis oral

Muscle wasting syndrome

TB paru putus obat

Rencana tatalaksana

CT-Scan kepala dengan kontras

Rencana LP bila tidak ada fokus pada serebri di CT-Scan

Codein 3 x 30 mg ( konfirmasi IPD

Terapi lain ikut IPD