MELASMA R&S

MELASMA

PENDAHULUAN

Melasma merupakan suatu hipermelanosis yang umumnya terjadi dan

muncul karena paparan sinar matahari terutama pada daerah wajah. Patogenesisnya

sampai saat ini belum diketahui, tetapi genetic dan hormone serta UV memainkan

peranan yang penting. Dahulu melasma dikenal dengan nama kloasma. 1,3

Melasma menggambarkan bercak berwarna coklat terutama pada pipi dan

dahi. Melasma merupakan hiperpigmentasi simetris yang sering didapat pada wanita

yang mempunyai predisposisi genetik. Melasma bisa menyebabkan masalah

psikososial. Hal ini terjadi terutama pada ibu hamil (melasma gravidarum, atau

topeng kehamilan) dan pada wanita yang mengkonsumsi kontrasepsi oral. Sepuluh

persen kasus terjadi pada wanita yang tidak hamil dan laki-laki berkulit gelap.

Melasma yang lebih menonjol dan berlangsung lama pada orang dengan kulit gelap.

Pada wanita, melasma akan menghilang perlahan dan tidak sempurna setelah

melahirkan atau penghentian penggunaan hormon. Pada pria, melasma jarang

memudar. Etiologi melasma sampai saat ini belum diketahui pasti, dapat timbul

sebagai proses fisiologis atau patologis, tetapi paparan matahari dapat mempengaruhi

perjalanan melasma 1,3

Melasma tidak hanya terjadi pada perempuan dewasa, tetapi juga pada laki-

laki (10%) yang tidak memiliki tingkat hormon kewanitaan yang normal. Di

Indonesia perbandingan kasus wanita dan pria adalah 24:1. Insidens terbanyak pada

usia 30-44 tahun.3

Melasma dapat mengenai semua ras terutama penduduk yang tinggal di

daerah tropis. Pingmentasi yang tinggi ini muncul sebagai suatu masalah kosmetik

pada seseorang yang berpigmen tinggi dan merupakan masalah besar pada negara-

negara seperti India, Pakistan, dan Amerika Latin. Pada laki-laki biasanya pada

daerah Timur Tengah atau Asia.3

1

Melasma lebih sering di dapati pada wanita berbanding laki-laki,

dengan rasio 1:9, dapat mengenai semua ras, tetapi terutama Latin dan Asia. Ras yang

berkulit gelap yang tinggal di India, Pakistan, Timur Tengah, dan Amerika Selatan

juga cenderung menderita melasma pada usia muda, namun melasma umumnya

muncul pada saat puber atau setelahnya.3

EPIDEMIOLOGI

Walaupun melasma merupakan dermatosisi yang sering dijumpai tetapi di asia

dan amerika latin tidak ada laporan mengenai prevalensi melasma; di asia tenggara

dijumpai 0,25-4 %. Insiden melasma di tahilan dari tahun 1975-1977 bervariasi antara

0,25-2,62 %. Dari data statistik dilaporkan insiden melasma di malaysia sebesar 4 %

dan di indonesia sebesar 0,98 %. 13

Melasma umumnya dijumpai pada perempuan sedangkan pada laki-laki hanya

ditemukan sebesar 10 % kasus dan menunjukkan klinikohistolgik yang sama dengan

perempuan. Kelainan ini dapat terjadi pada semua ras tetapi lebih sering pada ras

kulit gelap terutama pada perempuan hispanik dengan tipe kulit IV dan VI dimana

mereka bermukim pada daerah yang terpajang dengan radiasi UV. Pada perempuan

umur tersering pada masa reproduksi. 13

Pada ras kulit hitam yang hidup di India, Pakistan, dan timur tengah cendrung

timbul melasma pada dekade pertama kehidupan tetapi ras lain melasma kebanyakan

timbul pada saat atau setelah peberitas. Ditemukan sebanyak 87 % penderita melasma

timbul pada kehamilan dimana hal ini diduga oleh rangsangan hormon.13

2

Gambar 1 : Melasma

(dikutip dari kepustakaan no.5)

ETIOPATOGENESIS

Peningkatan produksi melanosom karena hormon maupun karena sinar ultra

violet. Spektrum sinar matahari merusak gugus sulfhidril di epidermis yang

merupakan penghambat enzim tirosinase dengan cara mengikat ion Cu dari enzim

tersebut. Sinar UV menyebabkan enzim tirosinase tidak di hambat lagi sehingga

menghambat proses melanogenesis. (3,6-17)

Dilaporkan adanya kasus keluarga sekitar 20 – 70%. Suatu kecenderungan

genetik merupakan faktor besar dalam perkembangan melasma. Hal ini lebih banyak

terjadi pada wanita daripada pria. Seseorang dengan kulit coklat terang yang berada

di daerah sinaran matahari lebih mudah menderita melasma. Lebih dari 30% pasien

melasma memiliki riwayat keluarga dengan melasma.

Pada kehamilan, estrogen menstimulasi produksi melanin, menghasilkan

chloasma (melasma). Estrogen dan mungkin progesterone terlibat dalam merangsang

melasma. Kesimpulan penelitian ini berdasarkan seringnya perkembangan penyakit

ini dengan kehamilan, penggunaan kontrasepsi oral, penggunaan diethylstilbestrol

dan terapi pengganti hormon pada wanita post menopause. Mask of pregnancy

menurun atau hilang setelah melahirkan, terutama pada individu yang berpigmen

tinggi, tetapi muncul selama penggunaan kontrasepsi oral digunakan. Ada

kemungkinan hormon-hormon seperti β – lipoprotein, melanotropik peptide yang

dikeluarkan oleh glandula parotis, dapat berperan pada patogenesis ini.(12,16)

PATOFISIOLOGI

Melasma merupakan salah satu penyakit karena kelainan pigmen. Dasar

terjadinya kelainan pigmen tersebut sangat bervariasi, namun bersumber pada

melanin. Oleh karena itu perlu ditinjau dahulu mengenai melanin dan beberapa istilah

yang berkaitan dengan melanin, misalnya melanosit, melanosom, hipopigmentasi,

hiperpigmentasi, melanoderma, melanosis.10

3

Melanosit adalah sel berdendrit yang terletak di stratum basal epidermis, di

antara sel-sel keratinosit utama. Berbeda dengan keratinosit, melanosit kurang terikat

pada bangunan sekitarnya. Pada pemeriksaan ultrastruktur, sel ini menunjukkan

bahwa dermosom dan hemidesmosomnya lebih sedikit dan dendritnya dapat

mencapai bagian atas stratum spinosum. 10

Melanosit terdiri atas inti, retikulum endoplasmik, apparatus golgi,

mitokondria, mikrotubuli, mikrofilamen, dan organela yang berfungsi untuk

pembentukan pigmen melanin yang disebut melanosom. 10

Melanosom akan diangkut dengan gerakan mikrofilamen kearah tepi sel

(dendrit). Akhirnya melanosom yang penuh bermelanin diangkut ke keratinosit

dengan cara fagositosis. 10

Dalam proses pigmentasi melanin pada kulit, dikenal tiga fase penting, yaitu :

1. Fase metabolisme pigmen

2. Fase transfer melanosom

3. Fase distribusi melanin/mm2

Fase 1 : Metabolisme pigmen

Pembentukan pigmen melanin merupakan proses yang sangat rumit dan baru saja

diketahui sebagai langkah konversi dari suatu substrat menjadi melanin yang

dikatalisasi oleh enzim-enzim yang ada dibawah pengaruh genetik. Demikian pula,

sebenarnya sistem melanin berkaitan secara erat dengan maturasi struktural pigmen

granuler (perubahan premelanosom ke melanosom) di bawah pengaruh genetik.

Tetapi metabolisme melanin dalam melanosit dapat pula dipengaruhi oleh stimuli

eksternal. Suatu penurunan sintesis melanin akan menyebabkan hipopigmentasi,

sedangkan kenaikan sintesis akan mengakibatkan hiperpigmentasi.10

Melanin terbagi atas 2 kelompok utama yaitu:

1. Eumelanin, pigmen coklat kehitaman yang tidak larut dan pheomelanin,

pigmen berwarna kuning merah-kecoklatan yang larut basa. Eumelanin

terbentuk dari oksidasi polimerasi 5,6 dihydroxyindol.

4

2. Pheomelanin dibentuk dari oksidasi polimerasi 5,6 dihydroxyindol dan oleh

cystein-s-yldopas yang mengandung sulfur dan nitrogen.

Kedua pigmen ini terbentuk dari tirosin dengan proses yang sama. Tirosin dioksidasi

ke 3,4 dihydroxyphenilalanine (dopa) oleh enzim tirosinase yang mengandung

Cuprum yang juga mengkatalisasi selanjutnya ke dopaquinone. Dari dopaquinone,

Eumelanin dan pheomelanin akan dibentuk dari jalur yang berbeda. Eumelanin

terbentuk dari oksidasi polimerasi 5,6 dihydroxyindol. Pasa skema klasik Raper-

Mason, dopaquinone mengalami katalisasi ke cyclodopa (leukodopachrome), yang

akan dioksidasi ke dopachrome dengan cepat. Dopachrome kemudian berubah

menjadi 5,6 dihydroxyindol (Di) dan 5,6 dihydroxyindol-2-carboxylic acid (Dica)

Beberapa ion metal seperti Cuprum, Zink, Besi ditemukan di jaringan pigmen dengan

kuantitas yang tinggi. Dan dipercaya terlibat dalam proses pigmentasi melanin. Ion-

ion tersebut lebih cenderung mengubah struktur dopachrome ke 5,6 dihydroxyindol-

2-carboxylic acid (Dica) dibanding 5,6 dihydroxyindol (Di). Rasio Dica dan Di

mempengaruhi proses polimerisasi seterusnya untuk membentuk eumelanin.

Biosintesis pheomelanin dan trichocromes melibatkan kelompok cystein sampai

dopaquinone untuk membentuk cysteinyldopa, dalam 2 bentuk yang berbeda yaitu 5-

cystein-S-yl-dopa (5-cysdopa) dan 2-cystein-S-yl-dopa (2-cysdopa. Dopaquinone

akan bergabung dengan glutation dan membentuk glutationdopa yang tidak berwarna.

Dengan bergabungnya cystein atau glutation dengan quinon adalah reaksi non enzim

yang cepat, jalur samping dengan jalur metabolik yang akan membentuk

pheomelanin.5,14

5

Gambar 3: struktur pembentukan melanin

(dikutip dari kepustakaan no.5)

Fase 2. Transfer Melanosom

Keratinosit berperan aktif dalam pengambilan granul pigmen yang sudah masak

dengan cara fagositosis dari dendrit yang mengandung melanosom. Aktifitas ini

bergantung pada komposisi dan fungsi membran. Dalam proses transfer pigmen,

reseptor pada membran sel kemungkinan berperan dalam pengenalan dan interaksi.

Setelah transfer melanosom dari melanosit ke keratinosit, pigmen melanin diangkut

ke permukaan kulit melalui deskuamasi. Kecepatan keratinocyt turnover , kecepatan

pergerakan sel basal ke permukaan untuk menjadi keratinosit, dan juga perpaduan

korneosit ini akan menentukan konsentrasi melanin dalam epidermis. Komponen

melanin dari melanosom tidak dipecah selama pergerakan ke atas keratinosit.

6

Penurunan laju transfer melanosom dari melanosit ke keratinosit akan menyebabkan

hipopigmentasi, sedangkan kenaikan kecepatannya akan menyebabkan

hiperpigmentasi. Kenaikan kecepatan gerakan ke atas dari keratinosit ke permukaan

kulit yang juga akan meningkatkan deskuamasi akan menyebabkan hipopigmentasi,

sedangkan penurunan deskuamasi akan menyebabkan hiperpigmentasi. 10

Fase 3. Distribusi melanosit per mm2

Distribusi melanosit pada seluruh tubuh sangat bervariasi. Perbedaan regional

kemungkinan merupakan akibat dari berbagai faktor, termasuk genetik, pada proses

migrasi melanosit. Terlepas dari pengaruh kongenital, kepadatan melanosit per mm2

dapat juga akibat stimuli eksternal. Apabila secara total tidak ada melanosit, akan

terjadi depigmentasi. Kepadatannya yang rendah menyebabkan hipopigmentasi dan

kenaikan kepadatan akan menimbulkan hiperpigmentasi. 10

MANIFESTASI KLINIS

Lesi-lesi melasma sering terjadi pada daerah kulit terpapar cahaya matahari.

Makula yang terbentuk biasa berwarna coklat, keabu-abuan, atau biru dan bercak dan

batasnya irregular. Lesinya bisa berbentuk linear atau tersebar. Melasma dapat

dibedakan berdasarkan gambaran klinis, pemeriksaan histopatologis, dan

pemeriksaan Wood’s lamp. 2,6,16

Berdasarkan gambaran klinis:6,11,15,16

1. Bentuk sentro-fasial meliputi daerah dahi, hidung, pipi bagian medial, bawah

hidung, serta dagu (63%).

7

Gambar 3 : Melasma yang simetris pada dahi, pipi, hidung dan bibir atas

(dikutip dari kepustakaan no.8)

Gambar 4 : Melasma yang simetris pada dahi.

(dikutip dari kepustakaan no.8)

2. Bentuk malar meliputi hidung dan pipi bagian lateral (21%).

Gambar 5: Melasma yang simetris pada hidung dan pipi

(dikutip dari kepustakaan no.11)

8

3. Bentuk mandibular meliputi daerah mandibula (16%)

\

Gambar 6: Melasma pada daerah mandibula

(dikutip dari kepustakaan no.17)

DIAGNOSIS

Diagnosis melasma ditegakkan hanya dengan pemeriksaan klinis dengan

melihat efloresensinya yaitu terdapat makula berwarna coklat muda atau coklat tua

berbatas tegas dengan tepi tidak teratur, sering pada pipi, dan hidung yang disebut

pola malar. Pola mandibular terdapat pada dagu, sedangkan pola sentrofasial di

pelipis, dahi, alis, dan bibir atas. 11

Berdasarkan dengan pemeriksaan dengan sinar Wood

1. Tipe epidermal, melasma tampak lebih jelas dengan sinar Wood dibandingkan

dengan sinar biasa

2. Tipe dermal dengan sinar Wood tak tampak warna kontras dibanding dengan

sinar biasa.

3. Tipe campuran, tampak beberapa lokasi lebih jelas sedang lainnya tidak jelas.

4. Tipe sukar dinilai karena warna kulit yang gelap, dengan sinar Wood lesi

menjadi tidak jelas, sedangkan dengan sinar biasa jelas terlihat. Perbedaan

tipe-tipe ini sangat berarti pada pemberian terapi, tipe dermal lebih sulit

diobati dibanding tipe epidermal.6,9

9

DIAGNOSIS BANDING

Beberapa keadaan dapat meningkatkan produksi pigmentasi pada kulit yang

terpapar matahari. Penyakit lainnya gampang dibedakan dari melasma berdasarkan

riwayat, pola pigmentasi, adanya inflamasi atau bukti atrofi. (8,15,16)

1. Hiperpigmentasi post inflamasi

Pigmentasi yang sama tapi tidak selamanya terbatas pada wajah bagian atas.

Penyakit ini termasuk hipermelanosis melanotik, dan dalamnya dapat mencapai

epidermal, dermal atau campuran. Makin dalam letak kelainan maka makin

sukar diobati.(15)

Gambar 7. Hiperpigmentasi post inflamasi

(dikutip dari kepustakaan no.18)

2. Lentiginosis

Mungkin dapat berkelompok di atas pipi. Hipermelanosis epidermal berupa

bercak kecil berbatas tegas, berwarna coklat kehitaman, di daerah kulit yang

terpajan dan diluarnya termasuk telapak kaki atau tangan. Kelainan ini di dapat

atau diturunkan. Pigmentasi letaknya epidermal disebabkan peningkatan jumlah

melanosit (melanositik).(15)

10

Gambar 8. Lentiginosis

(dikutip dari kepustakaan no.19)

3. Efelid (Freckles)

Bercak-bercak kecil warna coklat di daerah kulit yang terpajan sinar matahari

(muka, leher, lengan dan tangan) sering terlihat pada orang kulit putih dengan

mata biru dan rambut pirang atau merah. Di Indonesia kelainan ini terdapat

pada mereka yang berkulit terang, atau berdarah campuran Eropa. Kelainan

diturunkan secara dominan autosomal sehingga akan terlihat beberapa anggota

keluarga menderita penyakit yang sama. Efelid adalah hipermelanosis

epidermal melanotik, akibat peningkatan melanosom terutama fase IV, dan

bertambahnya dendrit, sehingga reaksi terhadap sinar ultraviolet bertambah.(15)

Gambar 8. Efelid (Frackles)

(dikutip dari kepustakaan no.20)

11

PENATALAKSANAAN

Pengobatan melasma memerlukan waktu yang cukup lama, kontrol yang

teratur serta kerjasama yang baik antara penderita dan dokter yang menanganinya.

Kebanyakan penderita berobat untuk alasan kosmetik. Pengobatan dan perawatan

kulit harus dilakukan secara teratur dan sempurna karena melasma bersifat kronis

residif. Pengobatan yang sempurna adalah pengobatan yang kausal, maka penting

dicari etiologinya.6

A. Topikal :

1.Hidrokuinon

Hidrokuinon (HQ), juga dikenal sebagai dihydroxybenzene, adalah

hydroxyphenolic senyawa yang secara struktural mirip dengan prekursor melanin.

Menghambat konversi Dopa untuk melanin oleh inhibisi enzim, tirosinase. HQ

tidak hanya mempengaruhi pembentukan, melanisasi, dan degradasi melanosom,

tetapi juga mempengaruhi struktur membran melanosit dan akhirnya menyebabkan

nekrosis seluruh melanosit. HQ adalah agen oksidator yang dapat mengoksidasi

dalam tabung atau botol, mengubah warna formulasi dari putih menjadi coklat.

HQ yang umum digunakan dalam perawatan melasma pada konsentrasi yang

berbeda-beda 2-5% yang diterapkan sekali dalam sehari. Efek dari pengobatan HQ

menjadi jelas setelah 5-7 minggu. Perawatan harus dilanjutkan setidaknya selama

tiga bulan, hingga satu tahun. HQ juga dirumuskan dalam kombinasi dengan agen

lainnya seperti tabir surya, topikal steroid, retinoid, dan asam glikolat untuk

keuntungan tambahan. Iritasi adalah komplikasi yang paling umum, efek samping

lain meliputi eritema, koloid milium, iritasi dan dermatitis kontak alergi,

perubahan warna kuku, sementara hipokromia, dan paradoks postinflammasi

hipermelanosis.12

2. Asam azaleat

Asam azaleat adalah sembilan asam dikarboksilat karbon yang menghambat

tirosinase kompetitif. Asam azaleat awalnya dikembangkan sebagai anti-jerawat

topikal agen tapi karena efeknya terhadap tirosinase, hal itu juga telah digunakan

12

untuk mengobati gangguan seperti hiperpigmentasi melasma. Mekanisme aksi

yang meliputi penghambatan sintesis DNA dan enzim mitokondria, sehingga

merangsang efek sitotoksik langsung terhadap melanosit. Radikal bebas dipercaya

untuk berkontribusi hiperpigmentasi, dan asam azaleat bertindak dengan

mengurangi produksi radikal bebas. Secara acak studi telah menunjukkan bahwa

20% konsentrasi asam azeleat setara dengan 4% hidroquinon dalam pengobatan

melasma, tapi tanpa efek samping. Efek samping dari asam azeleat termasuk

pruritus, eritema ringan, dan rasa terbakar.12

3. Asam Kojic

Merupakan suatu penghambat tirosinase, yang mungkin efektif pada melasma.

Sebuah kombinasi asam kojic 2% dan 5% asam glikolik sama baiknya dengan HQ

konsentrasi rendah. Dalam mengurangi hiperpigmentasi pada melasma.12

4. Asam retinoat

Asam retinoat seperti Trenitoin dapat dikombinasikan dengan HQ pada efek

melanogenesis. Trenitoin ini mempengaruhi beberapa langkah di jalur melanisasi.

Tretinoin menyebabkan cepat hilangnya pigmen melalui epidermis

epidermopoiesis dan peningkatan omset dengan mengurangi waktu kontak antara

keratinosit dan melanosit.12

B. Oral :

Beberapa preparat oral yang bermanfaat pada pengobatan melasma antara lain:

1. Asam Askorbat

Asam Askorbat atau Vitamin C mempunyai sifat sebagai antioksidan yang dapat

mengubah melanin bentuk oksidasi yang berwarna gelap menjadi bentuk reduksi

yang berwarna pucat serta mencegah pembentukan melanin dengan mengubah

dopakuinon menjadi dopa. Dosis yang diperlukan 1-2g/hari peroral tergantung

pada toleransi penderita.16

2. Glutation

13

Merupakan suatu tripeptida yang terdiri atas asam glutamat, sistin dan glisin.

Asam amino sistein mempunyai gugus sulfhidril yang dapat mengikat Cuprum

dari enzim tirosinase yang merupakan enzim penting untuk proses melanogenesis.

Dipakai secara oral dengan dosis 150mg-300mg setiap hari selama 6 sampai 12

minggu.16

C. Laser

Pemeriksaan Wood’s lamp harus dilaksanakan untuk menentukan lokasi

melasma di lapisan epidermal atau dermal. Penelitian menunjukkan pada kebanyakan

pasien, laser Fraxel lebih efektif pada melasma lapisan dermal. Namun intense pulsed

light sebenarnya menyebabkan bintik bertambah gelap. Melasma dermal pada

umumnya tidak responsif pada kebanyakan terapi, dan cuma mengurangi

hiperpigmentasi dengan produk yang mengandung mandelic acid atau laser Fraxel.

Selama semua terapi dan pengobatan di atas perubahan didapatkan secara bertingkat

dan penghindaran cahaya matahari adalah penting. Penggunaan tabir surya spektrum

luas dengan physical blockers, seperti titanium dioksida dan zink dioksida lebih

disarankan dibanding tabir surya yang mengandung chemical blockers. Ini karena

UV-A, UV-B dan intense pulsed light dapat merangsang produksi pigmen.

Penggunaan kosmetik juga bisa menutup dan mengurangi hiperpigmentasi melasma.21

D. Chemical peeling

Bedah kimia superfisial, medium dan dalam sering dipakai untuk pengobatan

melasama pada orang berkulit putih. Bahan-bahan yang dipakai dapat berupa fenol,

asam trikloroasetat, pasta resorsinol dan asam alfa hidroksi yang memberikan hasil

yang beragam. Pada orang berkulit gelap, ada kecenderungan untuk hipopigmentasi

atau hiperpigmentasi setelah melakukan peeling.16

PROGNOSIS

Pigmen dermal mengambil waktu lebih lama untuk hilang berbanding pigmen

epidermal. Namun, pengobatan tidak boleh diabaikan untuk pigmen dermal. Pigmen

dermal berasal dari epidermis, dan apabila melanosis epidermal dihambat untuk

jangka waktu yang panjang, pigmen dermal tidak akan berkembang dan menghilang

14

secara perlahan. Melasma menjadi resisten dan kambuh bisa terjadi akibat

penghindaran cahaya matahari tidak baik.11

DAFTAR PUSTAKA

1. Lapeere H., Barbara B., Sofie D.D., Evelien V., Katia O., Nanja V.G.

Hypomelanoses and hypermelanoses. In : Fitzpatrick’s dermatology in general

Medicine. Klaus W., Lowell A.G., Stephen I.K., Barbara A.G., Amy S.P.,

David J.L, eds. USA : The McGraw Hill Companies; 2008. p. 635

2. Anonymous. Acquired hypermelanotic disorders. In : Pigmentation and

pigmentary disorders. 1st ed. Norman L, ed. Arizona : CRC Press; 2001.

p.211-14

3. Trout, C.R., Norman L., Mary W.C. Disorders of hyperpigmentation. In:

Dermatology. Vol 1. Bolognia L, Jorizzo JL, Rapini RP, eds. Toronto :

Mosby; 2003.p.725 -26

4. Arnold H, Odom RB, James W. Disturbances of pigmentation. In: Andrews’

Diseases of the Skin Clinical Dermatology. 8 th ed. Philadelphia: W.B.

Saunders Company;1990.p.994-95

5. Soepardiman L. Kelainan pigmen. Dalam: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S,

editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke 4. Jakarta: Balai Penerbit

FKUI; 2005. Hal. 289 – 92.

15

6. Bleehen S.S., Anstey A.V. Disorders of skin colour. In: Rook’s Textbook of

dermatology. 7th edition. Vol 1- 4. Tony B., Stephen B., Neil C., Cristopher

G., eds. UK: Blackwell Publishing; 2004. p.39.8-10 and 39.40

7. Soepardiman L. Kelainan pigmen. Dalam: Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin.

Djuanda A., Mochtar H., Siti A., eds. Jakarta : Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia; 2007. p. 289-92

8. Lapeere H., Barbara B., Sofie D.D., Evelien V., Katia O., Nanja V.G.

Hypomelanoses and hypermelanoses. In : Fitzpatrick’s dermatology in general

Medicine. Klaus W., Lowell A.G., Stephen I.K., Barbara A.G., Amy S.P.,

David J.L, eds. USA : The McGraw Hill Companies; 2008. p. 635

9. Anonymous. Light related diseases and disorders of pigmentation. In:

Clinical dermatology a color guide to diagnosis and therapy. 4th edition. Habif

T.P. ed. Toronto: Mosby; 2004. p. 692-93

10. Kabulrachman. Kelainan Pigmen. Dalam : Ilmu penyakit kulit. Marwali H.,

ed. Jakarta: Hipokrates; 2000. p. 145-49

11. Montemarano A.D. [online] 2009 December 16 [cited 2010 February 9].

Available from:URL: http://www.emedicine.com

12. Trout Colin R. Disorder of Hyperpigmentation. In: Bolognia Jean et al. Der-

matology. Volume One. London: Mosby; 2003. P. 975 – 76.

13. Amiruddin MD. Melasma. Dalam: Amiruddin MD, editor. Ilmu Penyakit

Kulit. Makassar: Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedok-

teran Universitas Hasanuddin: 2003. Hal. 147 – 67.

16

14. Ito S, Kazusama W. Chemistry of mixed melanogenesis-pivotal role

dopaquinone. {online}2007 August 29 {cited 2010 February 16}. Available

from :URL: http://www.dermatologyonlinejournal.org

15. Waditaatmadja S.M. Kelainan Pigmentasi. Dalam: Penuntun ilmu kosmetik

medik. Waditaatmadja S.M, ed. Jakarta: Balai Penerbit FK UI; 1997. Hal. 189

– 94.

16. Lawrence CM, Cox NH. Physical Signs in Dermatology. 2nd ed. Edinburgh:

Mosby 2002. P. 107.

17. Llyod H.W. Rising to the melasma treatment challenge.[online]. 2003 Mar 15.

[cited 2010 February 16]. Available from : http://www.skinandaging.com

18. Anonym. Post-inflammatory pigmentary changes. [online]. 2009. [cited 2010

February 14]. Available from http://missinglink.ucsf.edu/lm/ Dermatology

glossary/post_inflammatory_pigmentary_changes.html

17