Medical Record

7/17/2019 Medical Record

http://slidepdf.com/reader/full/medical-record-568e0100535e0 1/20

OLEH ;

Dr. dr. KOERNIA SWA OETOMO, SpB.FINACS(K)TRAUMA. FICS





A. Saat berinteraksi dengan Pasien

1. Kontak pertama

2. Kondisikan Pasien senyaman mungkin

3. Dengarkan Pasienmu

4. Jamin kerahasiaan pasien.



B. Riayat Penyakit

1. Ke!uhan "tama bahasa pasien

2. Riayat Penyakit Sekarang.

#e$a!a "tama %& %nset

P& Posisi

'& 'ua!ity

R& Re!ated Symptoms S& Se(erity)Prognosa*

+& +iming



Gejala Lain yang sering mengikuti dalam

bedah umum &

a. Panas

Serangan panas dan sik!us b. ,untahKapan-Berapa sering-berapa

banyak- Proyekti!-/arna-hubungan denganmakan-dengan nyeri-

0. Kebiasaan BABapakah ada perubahan-BABterakhir-!atus-/arna

d. Perdarahan,e!ena atau hemato0hesia-

e. +rauma(a!uasi daerah sekitar.

. PengobatanRiayat pengobatan



3. Riayat Penyakit Dahu!u )P,*

,engandung 5atatan 6ama atau !aporan !ama.

a! ini men$adi bagian penting da!am riayatuntuk potensia! anestesi dan komp!ikasi ops.

a.Penyakit Kronis& D,+PP%K

b.Penyakit akut &PneumoniaAsthma atta0k 0. Ke0e!akaan&ra0turtrauma



4. Riayat Pembedahan +erdahu!u

a. Jenistangga! dan tempat ops

b. A!asan operasi terdahu!u0. Kesu!itan anesthesia

7. A!ergi

8. Riayat Sosia!,erokoka!koho!9. Riayat Ke!uarga5a ,ammae



5. ,engu!ang Sistem )R%S*

: ,a!nutrisi

: Kehi!angan 5airan dan e!ektro!it : Kehi!angan BB dan anore;ia

5atat semua yang < and :



1. Kondisikan pasien senyaman mungkin

2. Kembangkan sistem

3. ,eni!ai Pasien

4. #unakan =nspeksiPa!pasiperkusiausku!tasi.

)6ook6istenee!*

a. Bandingkan kedua sisi tubuh

b. Aus0u!tasiAbdomenPembu!uh darah

0. Pa!pasis dan perkusi#ent!ePe!an dan tepat.



7. Periksa Se!uruh Bagian

: >ita! Sign

: #enera!: eadeyesearsnosethroat)?+*

: 5hest

: eart

: Abdomen

: #enitourinary: ;tremitas

: ,usku!oske!eta!

: Pu!ses

: ?euro!ogi0

: ,enta! status: Skin



6. Periksa seluruh Lubangtubuh Telinga,mulut, mata,hidung,rectum,Urinary.



. ,enyimpu!kan

Sete!ah kita me!akukan anamnesa dan

pemeriksaan isik kita menyimpu!kan kepada

pasien tentang masa!ah yang ditemukan.

. Keterangan +ambahan

1. ,e!akukan pemeriksaan se0ara obyekti.a. Konirmasi terhadap kemungkinan

diagnosa



2. Pemeriksaan Lab utin! "#"! Electr$lit Pr$%le! #U&

! "reatinin! PT , PTT! Urinalisis! E"' ()*+ th

! He-atic -r$%le3. Pemeriksan adi$l$gik

misal $t$ Th$ra/ meru-akan indikasi -ada -asienyang akan men0alani $-erasi.



1. Prob!em 6ist,enyusun semua permasa!ahan

penting pada anamnesa dan pemeriksaan isik.

2. AssesmentSuatu ringkasan yang singkat dan

tepat dari data pasien

3. P!an,enyusun ren0ana yang spesiik untuk

menge(a!uasi diagnosis yang !ebih !an$ut



Jika pada keadaan emergen0y anamnesa dan pemeriksaan isik yang rutin di!akukan dikurangidengan berusaha mengarahkan pada masa!ah

kesadaran atau untuk menye!amatkan pasien.



1. Hist$ryPLE

llergies

edicati$ns Past medical hist$ry

Last meal

E4ents -r$ceding in0ury



2. Physical E/aminati$n #"5E

iray

#reathing "irculati$n

5isability

E/-$sure



. dmissi$n

5"!7&!58L9

dmit t$ ard asuk 9,Peraatan intensi:

atau -eraatan -$stansthesi5iagn$sis

"$nditi$n(89em-urna,88baik,888cuku-,87

berat,7kritislergi

7ital 9ign dan :rekuensi



kti%tas atau -$sisi,misal -erubahan -$sisi

setia- 2 0am untuk mencegah decubitus

Permintaan -eraat

Pengukuran -engeluaran dan -emasukan yangte-at, &as$gastrictube,bladder catheter

5iet87 $rders

Peng$batan

Lab$rat$ry test

9-ecial (radi$gra%,s-ecial test



Medical Record

Documents