Medical Conference.docx

Diabetes Melitus, Diagnosis dan KomplikasinyaA. Latar Belakang MasalahDiabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya. Di negara maju, insiden diabetes melitus adalah 5%, dan sejumlah 5% orang cenderung untuk mendapatkan penyakit ini.Pada tahun 1995, tercatat penderita diabetes di Indonesia merupakan urutan ke-7 di dunia dengan urutan pertama India, yang selanjutnya Cina, Amerika Serikat, Rusia, Jepang, dan Brazil. Diperkirakan jumlah ini akan terus berkembang pada tahun-tahun berikutnya.Usia harapan hidup rata-rata pasien diabetes berkurang sembilan tahun bagi laki-laki dan tujuh tahun bagi perempuan bila dibandingkan dengan yang bukan pasien diabetes. Pengurangan usia ini paling besar bila awitan penyakit terjadi pada usia muda.Pasien diabetes sebenarnya relatif dapat hidup normal asalkan mereka mengetahui dengan baik keadaan dan cara penatalaksanaan penyakit yang dideritanya. Oleh karena itu, edukasi pasien amatlah perlu. Karena kualitas hidup semua pasien diabetes sangat terpengaruh oleh banyaknya komplikasi yang menimbulkan bahaya. Terlebih lagi, perlunya diet ketat dan pengobatan terus-menerus menimbulkan pergulatan emosi yang terus-menerus pula, bagi banyak pasien.Penyebab kematian pada diabetes (urut frekuensi) adalah infark miokard, gagal ginjal, stroke, infeksi, ketoasidosis, koma hiperosmolar, hipoglikemia.

B. Definisi MasalahSeorang wanita, 55 tahun, BB 90 kg, TB 156 cm, tekanan darah 159/100 mmHg, dengan keluhan poliuria, kedua kaki kesemutan, sejak dua tahun yang lalu. Lima tahun lalu pernah menderita gout arthritis. Anak laki-laki, 15 tahun, menderita diabetes melitus. Saudara laki-lakinya, 60 tahun, kaki kiri pernah diamputasi, dan sekarang dirawat di rumah sakit karena minum glibenlamid 3x sehari @ 1 tablet, dan keluhan tidak mau makan.Hasil tes laboratorium penderita : kolesterol total 250 mg/dl, trigliserida 350 mg/dl, HDL kolesterol 35 mg/dl, LDL kolesterol 215 mg/dl, ureum 70 mg/dl, creatinin 2 mg/dl, asam urat 10 mg/dl.C. Tujuan Penulisan1. menyelesaikan tugas tutorial2. mengenal dan mengetahui sindrom metabolik3. menyelesaikan kasus-kasus yang berkaitan dengan diabetes melitusD. Manfaat Penulisan1. Mahasiswa dapat memahami konsep dasar sistem endokrinologi.2. Mahasiswa dapat menerapkan konsep dan prinsip ilmu biomedik, klinik, perilaku, dan ilmu kesehatan masyarakat sesuai dengan pelayanan kesehatan tingkat primer pada penyakit diabetes meilitus.TINJAUAN PUSTAKADiabetes melitus adalah gangguan metabolisme berupa hilangnya toleransi glukosa.Metabolisme insulin normalInsulin adalah polipeptida yang terdiri dari rantai A dengan 21 asam amino dan rantai B dengan 30 asam amino. Kedua rantai tersebut berikatan dengan ikatan disulfida. Pada manusia, gen untuk insulin terletak di lengan pendek kromosom 11. Insulin disintesis oleh sel beta diawali dengan translasi RNA insulin oleh ribosom yang melekat pada RE membentuk preprohormon. Preprohormon diubah menjadi proinsulin, lalu melekat pada golgi membentuk insulin. Waktu paruh insulin dalam sirkulasi sekitar 5-6 menit.Mekanisme kerja insulinKerja insulin dimulai ketika terikat dengan reseptor glukoprotein yang spesifik pada permukaan sel target. Ketika insulin terikat dengan reseptor, beberapa peristiwa akan terjadi : (1) terjadi perubahan bentuk reseptor, (2) reseptor berikatan silang membentuk mikroagregat, (3) reseptor diinternalisasi, (4) dihasilkan satu atau lebih sinyal. Sinyal yang dihasilkan merangsang kerja pengangkutan, fosforilasi protein, aktivasi dan inhibitisi protein, dan terjadi sintesis RNA.Gen reseptor insulin manusia terletak pada kromosom 19. Reseptor ini merupakan heterodimer yang terdiri atas dua subunit alfa dan beta. Subunit alfa seluruhnya berada di luar sel dan mengikat insulin. Subunit beta merupakan protein transmembran yang melaksanakan fungsi tranduksi sinyal.Etiologi diabetes melitusDiabetes melitus disebabkan oleh defisiensi insulin relatif atau absolut. Pada diabetes tipe I atau Insulin Dependent Diabetes Melitus (IDDM) terdapat defisiensi insulin absolut yang disebabkan oleh autoimun atau idiopatik. Sedangkan diabetes tipe II atau Non Insulin Dependent Diabetes melitus (NIDDM), defisiensi insulin bersifat relatif dengan kadar insulin serum kadang biasanya normal atau

mungkin bahkan meningkat, yang disebabkan kelainan dalam pengikatan insulin pada reseptor. Kelainan ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah reseptor atau akibat ketidaknormalan reseptor insulin intrinsik. Selain tipe I dan tipe II, masih ada lagi jenis lain dari diabetes seperti MODY, defek genetik kerja insulin, penyakit eksokrin pankreas, endokrinopati, karena obat, infeksi, antibodi insulin, gestasional DM.Manifestasi klinisManifestasi klinis dikaitkan dengan konsekuensi metabolik defisiensi insulin. Diagnosis awal dengan gejala khas berupa polifagia, poliuria, polidipsia, lemas, berat badan turun tanpa sebab yang jelas. Gejala lain yang mungkin dikeluhkan pasien adalah kesemutan, gatal, mata kabur, impotensi, pruritas vulva pada wanita.DiagnosisKeluhan dan gejala yang khas ditambah hasil pemeriksaan glukosa darah sewaktu >200 mg/dl, glukosa darah puasa >126 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Untuk diagnosis DM dan gangguan toleransi glukosa lainnya diperiksa glukosa darah 2 jam setelah beban glukosa. Sekurang-kurangnya diperlukan kadar glukosa darah 2 kali abnormal untuk konfirmasi diagnosis DM pada hari yang lain atau Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) yang abnormal. Konfirmasi tidak diperlukan pada keadaan khas hiperglikemia dengan dekompensasi metabolik akut, seperti ketoasidosis, berat badan yang menurun cepat, dll..Ada perbedaan antara uji diagnostik DM dan pemeriksaan penyaring. Uji diagnostik dilakukan pada mereka yang menunjukan gejala DM, sedangkan pemeriksaan penyaring bertujuan untuk mengidentifikasi mereka yang tidak bergejala, tapi punya resiko DM (usia >45 tahun, berat badan lebih, hipertensi, riwayat keluarga DM, riwayat abortus berulang, melahirkan bayi >4000 gr, kolesterol HDL <= 35 mg/dl, atau trigliserida >= 250 mg/dl). Uji diagnostik dilakukan pada mereka yang positif uji penyaring.KomplikasiA. Akut B. Kronik1. koma hipoglikemia 1. mikroangiopati2. ketoasidosis 2. makroangiopati3. koma hiperosmolar nonketotikPenatalaksanaanA. Perencanaan makan C. Obat hipoglikemikB. Latihan jasmani D. PenyuluhanPEMBAHASANSebelum membahas dan mendiagnosis penyakit, harus diketahui dahulu kesan umum pasien yang dapat diambil/ dilakukan saat anamnesis.Dalam skenario pada kasus di atas, dapat dilihat kesan umum sebagai berikut :1. usia = 55 tahun2. BB= 90 kg, TB= 156 cm. Dari data tersebut dapat dicari indeks massa tubuh (BMI) dengan rumus, BMI= BB/ (TB)2 (BB dalam kg dan TB dalam meter), maka BMI= 90 / (1,56) 2 = 36,98. Berdasarkan kriteria dari Depkes, 1996, BMI > 27 adalah gemuk tingkat berat atau obes. Begitu pula berdasar WHO, dikatakan obes bila BMI > 30.3. poliuria dengan frekuensi 10-15 kali sehari.4. kedua kaki terasa kesemutan, hal ini mendasari kenapa dokter pada skenario mendiagnosis polineuropati dan merujuknya ke poliklinik neurologi.5. pernah menderita gout arthritis.6. ada riwayat keluarga dengan diabetes melitus, yaitu anak laki-laki dan saudara laki-lakinya.7. tekanan darah tinggi, yaitu 150/100 mmHg. Berdasarkan The Joint National Committe (JNC) VII, penilaian tekanan darah dengan sistolik 140-159 dan diatolik 90-99, adalah hipertensi tahap pertama (stage 1 hypertension)8. pemeriksaan laboratorium dengan hasil : kolesterol total 250 mg/dl (N < 200), trigliserida 350 mg/dl (N= 40-155), HDL 35 mg/dl (N laki-laki 35-55, wanita 45-65), LDL 215 mg/dl (N < 130), ureum 70 mg/dl (N=20-40), kreatinin 2 mg/dl (N= 0,5-1,5), asam urat 10 mg/dl (N=3-7). Berarti terjadi kenaikan semua hasil pemeriksaan, kecuali HDL kolesterol. Ini menunjukan gejala dislipidemia (hiperlipidemia)Dari data tersebuit di atas, dapat diambil kemungkinan sementara penyakit yang diderita adalah lebih condong pada diabetes melitus. Hal ini dikarenakan :1. menunjukan beberapa gejala khas DM, yaitu poliuria, kesemutan, dan obes.2. ada riwayat keluarga DM.3. adanya kemungkinan komplikasi DM berupa hipertensi, dislipidemia, kesemutan (merupakan salah satu gejala neuropati).4. mempunya resiko yang besar terhadap DM, yaitu usia > 40 tahun, ada riwayat keluarga DM,

hipertensi, obes.Namun, tidak dapat ditegakkan diagnosis jika hanya melihat data tersebut. Untuk menegakkan diagnosis DM perlu dilakukan pemeriksaan gula darah sewaktu yang > 200 mg/dl. Skema diagnosisnya adalah sebagai berikut :

skema diagnosis dmKarena pada skenario tidak didapatkan data pemeriksaan gula, maka tidak dapat dipastikan pasien tersebut menderita DM.Namun, ada beberapa gejala / penyakit yang dapat diberi penatalaksanaan sementara, yaitu untuk mengobati hipertensi, obesitas, dan dislipidemia.1. Hipertensi. Ada tiga kelompok yang beresiko hipertensi :a. Pasien dengan tekanan darah perbatasan 140-160 atau > 160, tanpa gejala penyakit kardiovaskular, kerusakan organ, atau faktor risiko lainnya. Bila dengan modifikasi gaya hidup, tekanan darah belum turun, maka diberi obat antihipertensi.b. Pasien tanpa penyakit kardiovaskular dan kerusakan organ, tapi memiliki faktor risiko (usia > 60 tahun, merokok, dislipidemia, DM, riwayat keluarga), namun bukan DM, maka langsung diberi obat antihipertensi.c. Pasien dengan penyakit kardiovaskular atau kerusakan organ yang jelas diberi obat sesuai jenis kerusakannya seperti beta bloker untuk infark miokard.2. Obes. Secara keseluruhan pengelolaan obes mencakup :a. Nonfarmakologis : pengaturan makan dengan mengurangi asupan kalori dan latihan jasmani.b. Farmakologis : misal diethylpropion, flenfuranin.c. Bedah pada kasus tertentu.3. Dislipidemia dengan : (1) diet rendah lemak, (2) obat, seperti genfibrozil.Selanjutnya akan saya bahas mengenai DM pada anak laki-laki pasien dan penyakit yang diderita saudara laki-laki pasien.Pada skenario didapatkan riwayat anak laki-laki dari pasien pernah dirawat karena DM. Seperti diketahui sebelumnya, secara klinis DM dibagi menjadi tipe 1, tipe 2, dan tipe lainnya. DM tipe 1 (IDDM) disebabkan oleh kerusakan sel beta pankreas, sehingga insulin tidak terbentuk. Konsekuensinya, tanpa insulin yang cukup glukosa darah sukar diikat oleh sel target, sehingga timbulah hipergklikemia dalam darah. DM tipe 2 (NIDDM) disebabkan resistensi insulin, dimana sel beta pankreas dapat dengan normal mensekresi insulin, namun insulin tidak dapat berikatan dengan reseptor.Tampaknya pada kasus ini, anak tersebut menderita DM tipe 1, hal ini terlihat pada keadaan penderita

yang semula gemuk kemudian kurus. Mekanismenya sebagai berikut : semula gemuk, terkena DM tipe 1, kekurangan insulin, sel tidak dapat mengikat glukosa, terjadi lipolisis dan proteolisis dari sel otot, lemak dipecah, cadangan lemak berkurang, otot menipis, lalu kurus. Sedangkan pada tipe 2, justru terjadi sebaliknya. Karena kadar insulin yang cukup bahkan hiperinsulin, sel akan mudah mengikat lemak dan protein, walau terjadi resistensi terhadap glukosa, sehingga tubuh penderita akan gemuk.Pembahasan selanjutnya, pada saudara laki-laki pasien. Didapatkan data pada skenario, penderita minum obat glibenklamid 3 x sehari. Glibenklamid adalah salah satu obat DM tipe 1 dari golongan sulfonilurea yang berfungsi salah satunya meningkatkan sekresi insulin. Namun, karena dosis terlalu banyak yang seharusnya sehari cukup 1 tablet, maka terjadi hipoglikemia. Hal inilah yang menyebabkan penderita dibawa ke rumah sakit.Gejala hipoglikemia terdiri dari dua fase :1. Fase 1 yaitu gejala yang timbul akibat aktivasi pusat otonom di hipotalamus sehingga dilepaskannya horman epinefrin, termasuk gejala peringatan. Gejala berupa palpitasi, keluar banyak keringat, tremor, ketakutan, lapar, mual.2. Fase 2 yaitu gejala akibat gangguan fungsi otak, dinamakna gejala neurologi. Gejala berupa pusing, pandangan kabur, ketajaman mental menurun, hilang keterampilan motorik halus, penurunan kesadaran, kejang, koma.Penatalaksanaan dilakukan bila pasien masih sadar dengan minum larutan gula 10-30 gr. Bila tidak sadar, diberi suntikan bolus dekstrosa 15-25 gr atau mengoleskan madu/sirup pada mukosa pipi. Bila belum sadar juga, kadar glukosa perlu diperiksa untuk dievaluasi lebih lanjut. Setelah pasien sadar beri infus dekstrosa 10% ± 3 har, dengan monitor glukosa darah 90-180 mg% tiap 3-6 jam.Jika ditelisik, ternyata penderita ini pernah diamputasi. Tampaknya penderita pernah mengalami komplikasi DM, yitu ulkus/ gangren diabetik.Penanganan pada DM itu sendiri dibagi dua, jangka pendek untuk menghilangkan gejala dan jangka panjang untuk mencegah komplikasi. Tujuan tersebut dilaksanakan dengan cara menormalkan kadar glukosa, lipid, dan insulin.Kerangka utama penatalaksanaan DM, yaitu :1. Perencanaan makan / diet.Menurut standar PERKENI, santapan seimbang berupa karbohidart 60-70%, protein 10-15%, lemak 20-25%. Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi, umur, sters akut, dan kegiatan jasmani.2. Latihan jasmani3. Obat seperti sulfonilurea, biguanid, inhibitor alfa glukosidase, insulin.PENUTUPSIMPULAN1. Pasien pada skenario di atas mempunyai kemungkinan besar menderita diabetes melitus, tetapi belum dapat ditegakkan diagnosis jika belum dilakukan tes glukosa darah sewaktu dan puasa.2. Pasien menderita hipertensi, dislipidemia, dan obes dan didiagnosis menderita polineuropati.SARANSebaiknya pasien secepatnya dilakukan tes glukosa darah sewaktu dan puasa untuk menegakan diagnosis apakah terkena DM.DAFTAR PUSTAKA1. Ganong, William F. 1998. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. 17th . Jakarta: EGC.2. Guyton, AC. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. 9th . Jakarta: EGC.3. Hadley, Mac E. 2000. Endocrinology. 5th . New Jersey: Prentice Hall, inc.4. Mansjoer, Arif, dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1. Edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius FKUI.5. Murray, Robert K (et al). 2003. Biokimia Harper. 5th ed. Jakarta : EGC6. Parakrama Chandrasoma dan Clive R Taylor. 2005. Ringkasan Patologi Anatomi. Edisi 2. Jakarta : EGC.7. Price and Willson. 2005. Patofisiologi. 6th . Jakarta: EGC.8. Tjokronegoro, Arjatmo, dkk. 2002. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1. Edisi 3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

.      SkenarioMrs. B, 50 years old, is a housewife. She was brought to the emegency room of Mohd. Hoesin Hospital by his famil due to short of breath since 7 hours ago. She has been suffered from type 2 DM for 5 years and consumed OAD iregularly. Ten days ago she had a wound at the right foot and doesn’t heal until now. Yesterday she got fever and his wound became swollen. She also felt nauseous, epigastric pain, very thirsty, and fatigue. She refused to eat since yesterday. According to her family she started to be disoriented since  hours ago.

Physical examination:

Height: 150 cm and BW: 70 kg; Patient was in delirious state

BP: 95/50 mmHg; Pulse 110x/min reguler, filliformis

RR: 34x/min, Kussmaul respiration, acetone odor (+)

Left foot: dirty and swollen wound

Lab results:

Random blood glucose: 529 mg/dl. Leuocyte 21.000/mm3; Urinary ketone: +++

According to the examination Mrs. B suffered from Diabetic Ketoacidosis due to uncontrolled hyperglycemia and infection.

B.       Klarifikasi Istilah  1.      DM tipe 2 (non-insulin dependent) : salah satu dari golongan utama diabetes

mellitus, yang ditandai dengan puncak onset usia 50 dan 60 tahun, onset bertahap dengan beberapa gejala gangguan metabolik (glukosuria dan konsekuensinya), ditandai dengan resistensi insulin dan defisiensi insulin relatif

  2.      Short of breath : gangguan pernafasan lebih dari 24x/menit

  3.      OAD (Oral Antidiabetic Drugs) : obat untuk mengontrol gula darah

  4.      Nausea : suatu sensasi tidak menyenangkan yang secara samar dialihkan ke epigastrium dan abdomen,  serta sering memuncak dengan muntah-muntah.

  5.      Epigastric pain : Nyeri pada regio epigastrium

  6.      Fatigue                        :  keadaan meningkatnya ketidaknyamanan dan menurunnya efisiensi akibat pekerjaan yang berkepanjangan

  7.      Delirious state :  gangguan mental yang berlangsung singkat, biasanya mencerminkan keadaan toksik

  8.      Disoriented     : kekacauan mental dalam mengenal waktu, tempat, dan identitas

  9.      Fever               : peningkatan suhu tubuh di atas normal, disebabkan oleh stres fisiologik atau infeksi dari mikroorganisme.

  10.  Swollen wound : luka yang membengkak, disebabkan oleh terganggunya kontinuitas struktur yang normal

  11.  Filliformis : denyut nadi tidak terasa (halus)

  12.  Kussmaul respiration  : suatu pola pernafasan cepat dan dalam, terlihat terutama pada asidosis metabolik.

  13.  Acetone odor : nafas berbau aseton yang merupakan hasil dari ketoasidosis

  14.  Diabetic ketoacidosis : sejenis asidosis metabolik yang dihasilkan dari akumulasi benda keton pada DM tak terkontrol.

  15.  Hyperglycemia : peningkatan gula darah secara abnormal

  16.  Infection : invasi dan pembiakan mikroorganisme di jaringna tubuh.

C.      Identifikasi Masalah

No. Masalah

1. Mrs. B (50) dibawa ke UGD karena nafas pendek dan disorientasi sejak 7 jam yang lalu

2. Dia menderita DM tipe 2 sejak 5 tahun yang lalu dan mengonsumsi OAD secara tidak teratur.

3. Sepuluh hari yang lalu dia mendapat luka pada kaki kanannya dan sejak kemarin Mrs. B demam serta lukanya berlanjut membengkak.

4. Mrs. B mengalami nausea, nyeri pada epigastric, sangat haus, lelah, dan menolak untuk makan sejak kemarin.

5. Physical examination:

Height: 150 cm and BW: 70 kg; Patient was in delirious state; BP: 95/50 mmHg; Pulse 110x/min reguler, filliformis

RR: 34x/min, Kussmaul respiration, acetone odor (+)

Left foot: dirty and swollen wound

6. Lab results:

Random blood glucose: 529 mg/dl. Leuocyte 21.000/mm3

Urinary ketone: +++

7. Mrs. B mengalami diabetes ketoasidosis karena hiperglikemia tidak terkontrol dan infeksi.

D.      Analisis Masalah1.      Mrs. B (50) dibawa ke UGD karena nafas pendek dan disorientasi sejak 7 jam yang

lalu

a.    Apa penyebab dan mekanisme yang menyebabkan nafas pendek pada kasus ini?Ketosis pada pasien KAD menyebabkan peningkatan kadar ion hydrogen (H+)

yang bersifat asam. Pada awalnya kenaikan kadar H+ mampu dibuffer oleh system buffer fisiologis tubuh yaitu bikarbonat. Benda keton yang diketahui berperan menimbulkan asidosis hanya 2 yaitu asam aseto asetat dan asam b-hidroksibutirat. Pada kondisi ketosis dimana H+ sudah terlalu banyak dilepas maka bikarbonat sebagai buffer fisiologis tidak lagi dapat menetralkan H+ yang jumlahnya terlalu banyak akibatnya terjadilah asidosis metabolik. Benda-benda keton dengan mudah melepaskan H+ sehingga mereka selalu beredar dalam bentuk anion, akibatnya jika terjadi asidosis pada KAD akan Nampak tampilan yang khas yaitu asidosis metabolic dengan anion gap yang tinggi. Nilai anion gap dapat diukur dengan persamaan berikut.

Anion Gap = Na+ – (Cl- + HCO3-)

Semakin banyak H+ kadar HCO3- plasma semakin berkurang karena digunakan

sebagai buffer maka sesuai persamaan tersebut anion gap akan semakin tinggi. Metabolik asidosis menyebabkan terangsangnya reseptor perifer dan pusat respirasi dibatang otak untuk meningkatkan kecepatan respirasi sehingga pasien mengalami hiperventilasi (Kussmaul-Kien Breathing). Tujuan mekanisme ini adalah menurunkan tekanan parsial karbon dioksida dalam darah (PCO2) yang memfasilitasi pengeluaran badan keton melalui pernafasan.Mekanismeè menumpuknya benda keton dalam tubuh à pH darah menurun à asidosis à menumpuknya CO2 dalam tubuh à kompensasi tubuh dengan respirasi Kussmaul à pernapasan cepat dan dalam.

b.    Apa penyebab dan mekanisme disorientasi pada kasus ini?Walaupun sel tubuh tidak dapat menggunakan glukosa, sistem homeostatis

tubuh terus teraktivasi untuk memproduksi glukosa dalam jumlah banyak sehingga terjadilah hiperglikemia. Kombinasi defisiensi insulin dan peningkatan konsentrasi hormon kontra regulator terutama epinefrin, mengaktivasi hormone lipase sensitive pada jaringan lemak. Akibatnya lipolisis meningkat sehingga terjadilah peningkatan produksi benda keton dan asam lemak bebas secara berlebihan. Akumulasi produksi benda keton oleh sel hati dapat menyebabkan metabolic asidosis. Hal inilah yang dapat memicu terjadinya disorientasi pada Mrs. B.

c.    Mengapa nafas pendek dan disorientasi terjadi sejak 7 jam yang lalu?Karena gejala-gejala dari ketoasidosis diabetic seperti napas pendek dan

dalam, nausea, nyeri epigastric, mudah haus, dan mudah lelah, biasanya berkembang selama jangka waktu sekitar 24 jam.

d.   Apa akibat dari nafas pendek yang sudah terjadi selama 7 jam?Nafas yang pendek menyebabkan suplai oksigen ke jaringan berkurang, sehingga

tubuh menjadi cepat lelah.

e.    Apa akibat dari disorientasi yang sudah terjadi selama 7 jam?Disorientasi dikarenakan gangguan elektrolit dan kurangnya suplai oksigen ke

otak akibat hipovolemi. Disorientasi yang berkepanjangan dapat mengakibatkan gangguan tidur dan koma.

f.     Bagaimana keterkaitan antara umur dan pernafasan?Frekuensi bernafas antara orang yang satu bisa sama dengan orang yang lain

yaitu 14 – 16 kali per menit, tetapi panjang nafasnya bisa berbeda. Orang yang bernafas lebih dalam akan lebih sehat dibandingkan orang yang bernafas pendek. Usia juga mempengaruhi, karena semakin bertambah usia seseorang, ia cenderung bernafas semakin pendek. Semakin bertambah usia, kebutuhan akan energi semakin berkurang dibandingkan anak-anak yang dalam masa pertumbuhan, sehingga asupan oksigen yang dibutuhkan juga semakin sedikit.

Penurunan waktu menarik nafas ini akan terus berlangsung sejalan dengan bertambahnya usia hingga mencapai 0,1 detik saja ketika usia mencapai 50 tahun ke atas. Hal ini akan menyebabkan paru-paru, darah, pembuluh darah, dan organ-organ tubuh lainnya seperti otot, saraf, otak, dan panca indra, menyerap semakin sedikit oksigen dan menyimpan semakin banyak CO2. Hal ini menyebabkan kondisi tubuh menjadi semakin asam, semakin tidak sehat, dan semakin lemah.Selain itu, hal ini juga dapat menyebabkan tidur terganggu, karena paru-paru dan otak kekurangan oksigen selama tidur. Tidur juga akan menjadi lebih singkat.

2.      Dia menderita DM tipe 2 sejak 5 tahun yang lalu dan mengonsumsi OAD secara tidak teratur.

a.    Bagaimana metabolisme karbohidrat pada penderita DM tipe 2?Penderita diabetes mellitus tipe 2 mengalami gangguan dalam sistem kerja

insulin, sedangkan ini sangat dibutuhkan dalam melakukan regulasi metabolisme karbohidrat. Akibatnya, penderita diabetes mellitus akan mengalami gangguan pada metabolisme karbohidrat. Insulin disekresi sebagai respon atas meningkatnya konsentrasi glukosa dalam plasma darah. Pada orang yang normal, sekitar separuh dari glukosa yang dimakan diubah menjadi energi lewat glikolisis dan separuh lagi disimpan sebagai lemak atau glikogen. Glikolisis akan menurun dalam keadaan tanpa insulin dan proses glikogenesis ataupun lipogenesis akan terhalang. Tanpa insulin, jalur metabolisme yang mengarah pada pembentukan glukosa dirangsang terutama oleh glukagon dan epinefrin yang bekerja melalui cAMP yang memiliki sifat antagonis terhadap insulin. Oleh karena itu, penderita diabetes mellitus kurang dapat menggunakan glukosa yang diperolehnya melalui makanan. Glukosa akan terakumulasi dalam plasma darah (hiperglikemia). Insulin yang ada tidak bekerja dengan baik karena reseptor insulin pada sel berkurang atau berubah struktur menyebabkan hanya sedikit glukosa yang berhasil masuk sel. Ketidaksediaan glukosa dalam sel mengakibatkan terjadinya glukoneogenesis secara berlebihan. Sel-sel hati akan meningkatkan produksi glukosa dari substrat lain, salah satunya adalah dengan merombak protein. Asam amino hasil perombakan ditransaminasi sehingga dapat menghasilkan substrat atau senyawa antara dalam pembentukan glukosa. Peristiwa berlangsung terus-menerus karena insulin yang membatasi glukoneogenesis sangat sedikit atau tidak ada sama sekali.

b.    Bagaimana kondisi sel pada penderita DM tipe 2? (distribusi dan kinerja glukosa pada sel)

Pada penderita DM tipe 2, insulin yang ada tidak bekerja dengan baik karena reseptor insulin pada sel berkurang atau berubah struktur sehingga hanya sedikit glukosa yang berhasil masuk sel. Glikolisis dan glikogenesis akan terhambat karena enzim yang berperan dalam kedua jalur tersebut diinaktivasi tanpa kehadiran insulin. Tanpa insulin, jalur metabolisme yang mengarah pada pembentukan glukosa dirangsang terutama oleh glukagon dan epinefrin yang bekerja melalui cAMP yang memiliki sifat antagonis terhadap insulin. Oleh karena itu, penderita diabetes mellitus kurang dapat menggunakan glukosa yang diperolehnya melalui makanan. Glukosa akan terakumulasi dalam plasma darah (hiperglikemia), di sisi lain sel mengalami kekurangan glukosa. Ketidaksediaan glukosa dalam sel mengakibatkan terjadinya glukoneogenesis secara berlebihan.

c.    Bagaimana mekanisme starvation (kelaparan) pada sel?

Defisiensi Insulin atau resistensi insulin

Terganggunya kerja protein pembawa glukosa seperti GLUT 1, GLUT2, GLUT3, GLUT4 dan GLUT 5. GLUT1 merupakan pengangkut glukosa yang ada pada otak, ginjal, kolon dan eritrosit. GLUT2 terdapat pada sel hati, pankreas, usus halus dan ginjal. GLUT3 berfungsi pada sel otak, ginjal dan plasenta. GLUT4 terletak di jaringan adiposa, otot jantung dan otot skeletal. GLUT5 bertanggung jawab terhadap absorpsi glukosa dari usus halus. Insulin meningkatkan secara signifikan jumlah protein pembawa terutama GLUT4, karena terjadi defisiensi insulin, maka jumlah protein pembawa pun akan menurun.

Terjadilah gangguan difusi glukosa ke dalam sel

Sel mengalami starvasi atau kelaparan.

d.   Bagaimana patofisiologi DM tipe 2?Pada diabetes melitus tipe 2 jumlah insulin normal malah mungkin lebih

banyak tetapi jumlah reseptor insulin yang terdapat pada permukaan sel yang kurang. Reseptor insulin ini dapat diibaratkan sebagai lubang kunci pintu masuk ke dalam sel. Pada keadaan tadi jumlah lubang kuncinya yang kurang, hingga meskipun anak kuncinya (insulin) banyak, tetapi karena lubang kuncinya (reseptor) kurang, maka glukosa yang masuk sel akan sedikit, sehingga sel akan kekurangan bahan bakar (glukosa) dan glukosa di dalam pembuluh darah meningkat. DM tipe 2 disamping kadar glukosa tinggi juga kadar insulin tinggi atau normal. Keadaan ini disebut resistensi insulin.( Suyono, 2005, hlm 3).

Sebagian besar patologi diabetes melitus dapat dihubungkan dengan efek utama kekurangan insulin yaitu :

o   Pengurangan penggunaan glukosa oleh sel-sel tubuh, yang mengakibatkan peningkatan konsentrasi glukosa darah sampai setinggi 300 sampai 1200 mg per 100 ml.

o   Peningkatan mobilisasi lemak dan daerah penyimpanan lemak sehingga menyebabkan kelainan metabolisme lemak maupun pengendapan lipid pada dinding vaskuler.

o   Pengurangan protein dalam jaringan tubuh.Keadaan patologi tersebut akan berdampak :

(a) HiperglikemiaHiperglikemia didefinisikan sebagai kadar glukosa darah yang tinggi daripada

rentang kadar puasa normal 80-90 mg/100 ml darah, atau rentang non puasa sekitar 140-160 mg/100 ml darah. (Corwin, 2001, hlm. 623).

Dalam keadaan insulin normal asupan glukosa atau produksi glukosa dalam tubuh akan difasilitasi (oleh insulin) untuk masuk ke dalam sel tubuh. Glukosa itu kemudian diolah untuk menjadi bahan energi. Apabila bahan energi yang dibutuhkan masih ada sisa akan disimpan sebagai glikogen dalam sel-sel hati dan sel-sel otot (sebagai massa sel otot). Proses glikogenesis (pembentukan glikogen dari unsur glukosa ini dapat mencegah hiperglikemia). Pada penderita diabetes melitus proses ini tidak dapat berlangsung dengan baik sehingga glukosa banyak menumpuk di darah (hiperglikemia). (Long, 1996, hlm. 11).

Secara rinci proses terjadinya hiperglikemia karena defisit insulin tergambar pada perubahan metabolik sebagai berikut :

o   Transport glukosa yang melintasi membran sel-sel berkurang.o   Glukogenesis (pembentukan glikogen dari glukosa) berkurang dan tetap  terdapat

kelebihan glukosa dalam darah.o   Glikolisis (pemecahan glukosa) meningkat, sehingga cadangan glikogen berkurang,

dan glukosa “hati” dicurahkan dalam darah secara terus menerus melebihi kebutuhan.o   Glukoneogenesis (pembentukan glukosa dari unsur non karbohidrat) meningkat dan

lebih banyak lagi glukosa “hati” yang tercurah ke dalam darah hasil pemecahan asam amino dan lemak. (Long, 1996, hlm.11).

Hiperglikemia akan mengakibatkan pertumbuhan berbagai mikroorganisme dengan cepat seperti bakteri dan jamur. Karena mikroorganisme tersebut sangat cocok dengan daerah yang kaya glukosa. Setiap kali timbul peradangan maka akan terjadi mekanisme peningkatan darah pada jaringan yang cidera. Kondisi itulah yang membuat mikroorganisme mendapat peningkatan pasokan nutrisi. Kondisi itulah yang membuat mikroorganisme mendapat peningkatan pasokan nutrisi. Kondisi ini akan mengakibatkan penderita diabetes melitus mudah mengalami infeksi oleh bakteri dan jamur. (Sujono, 2008, hlm. 76).

(b) HiperosmolaritasHiperosmolaritas adalah adanya kelebihan tekanan osmotik pada plasma sel

karena adanya peningkatan konsentrasi zat. Sedangkan tekanan osmosis merupakan tekanan yang dihasilkan karena adanya peningkatan konsentrasi larutan pada zat cair. Pada penderita diabetes melitus terjadinya hiperosmolaritas karena peningkatan konsentrasi glukosa dalam darah (yang notabene komposisi terbanyak adalah zat cair). Peningkatan glukosa dalam darah akan berakibat terjadinya kelebihan ambang pada ginjal untuk memfiltrasi dan reabsorbsi glukosa (meningkat kurang lebih 225 mg/ menit). Kelebihan ini kemudian menimbulkan efek pembuangan glukosa melalui urin (glukosuria). Ekskresi molekul glukosa yang aktif secara osmosis menyebabkan

kehilangan sejumlah besar air (diuresis osmotik) dan berakibat peningkatan volume air (poliuria).

Akibat volume urin yang sangaat besar dan keluarnya air yang menyebabkan dehidrasi ekstrasel. Dehidrasi intrasel mengikuti dehidrasi ekstrasel karena air intrasel akan berdifusi keluar sel mengikuti penurunan gradien konsentrasi ke plasma yang hipertonik (sangat pekat). Dehidrasi intrasel merangsang pengeluaran ADH dan menimbulkan rasa haus. (Corwin,2001, hlm.636).

Glukosuria dapat mencapai 5-10% dan osmolaritas serum lebih dan 370-380 mosmols/ dl dalam keadaan tidak terdapatnya keton darah. Kondisi ini dapat berakibat koma hiperglikemik hiperosmolar nonketotik (KHHN). (Sujono, 2008, hlm. 77).

(c)  Starvasi SellulerStarvasi Selluler merupakan kondisi kelaparan yang dialami oleh sel karena

glukosa sulit masuk padahal di sekeliling sel banyak sekali glukosa. Ada banyak bahan makanan tapi tidak bisa dibawa untuk diolah. Sulitnya glukosa masuk karena tidak ada yang memfasilitasi untuk masuk sel yaitu insulin.

Dampak dari starvasi selluler akan terjadi proses kompensasi selluler untuk tetap mempertahankan fungsi sel. Proses itu antara lain :

o   Defisiensi insulin gagal untuk melakukan asupan glukosa bagi jaringan-jaringan peripheral yang tergantung pada insulin (otot rangka dan jaringan lemak). Jika tidak terdapat glukosa, sel-sel otot memetabolisme cadangan glikogen yang mereka miliki untuk dibongkar menjadi glukosa dan energi mungkin juga akan menggunakan asam lemak bebas (keton). Kondisi ini berdampak pada penurunan massa otot, kelemahan otot, dan rasa mudah lelah.

o   Starvasi selluler juga akan mengakibatkan peningkatan metabolisme protein dan asam amino yang digunakan sebagai substrat yang diperlukan untuk glukoneogenesis dalam hati. Hasil dari glukoneogenesis akan dijadikan untuk proses aktivitas sel tubuh. Protein dan asam amino yang melalui proses glukoneogenesis akan dirubah menjadi CO2 dan H2O serta glukosa. Perubahan ini berdampak juga pada penurunan sintesis protein.Proses glukoneogenesis yang menggunakan asam amino menyebabkan penipisan simpanan protein tubuh karena unsur nitrogen (sebagai unsur pemecah protein) tidak digunakan kembali untuk semua bagian tetapi diubah menjadi urea dalam hepar dan dieksresikan dalam urine. Ekskresi nitrogen yang banyak akan berakibat pada keseimbangan negative nitrogen.Depresi protein akan berakibat tubuh menjadi kurus, penurunan resistensi terhadap infeksi dan sulitnya pengembalian jaringan yang rusak (sulit sembuh kalau cidera).

o   Starvasi sel juga berdampak peningkatan mobilisasi dan metabolisme lemak (lipolisis) asam lemak bebas, trigliserida, dan gliserol yang akan meningkat bersirkulasi dan menyediakan substrat bagi hati untuk proses ketogenesis yang digunakan sel untuk melakukan aktivitas sel. Ketogenesis mengakibatkan peningkatan kadar asam organik (keton), sementara keton menggunakan cadangan alkali tubuh untuk buffer pH darah menurun. Pernafasan kusmaull dirangsang untuk mengkompensasi keadaan asidosis metabolik. Diuresis osmotik menjadi bertambah buruk dengan adanya ketoanemis dan dari katabolisme protein yang meningkatkan asupan protein ke ginjal sehingga tubuh banyak kehilangan protein.Adanya starvasi selluler akan meningkatkan mekanisme penyesuaian tubuh untuk meningkatkan pemasukan dengan munculnya rasa ingin makan terus (polifagi). Starvasi selluler juga akan memunculkan gejala klinis kelemahan tubuh karena terjadi penurunan produksi energi. Dan kerusakan berbagai organ reproduksi yang salah

satunya dapat timbul impotensi dan orggan tubuh yang lain seperti persarafan perifer dan mata (muncul rasa baal dan mata kabur). (Sujono, 2008, hlm. 79).

e.    Bagaimana dampak dari DM tipe 2 yang sudah berlangsung selama 5 tahun?Diabetes tipe 2 dapat diketahui setelah lama terjadi, tidak seperti diabetes tipe

1. Diabetes tipe 2 ini yang telah terjadi bertahun-tahun. dapat menyebabkan terjadinya perubahan serius pada jantung, syaraf, ginjal, dan mata. Kelainan tersebut disebut Komplikasi Diabetes. Seseorang bisa mengalami Diabetes selama bertahun-tahun tanpa mengetahui bahwa orang tersebut sudah terkena Diabetes Melitus. Konsentrasi glukosa darah yang tinggi dapat merusak bagian/organ tubuh. termasuk gagal ginjal, disfungsi ereksi, kebutaan, penyembuhan luka lambat (termasuk sayatan bedah), dan penyakit arteri, termasuk penyakit arteri koroner.

f.     Bagaimana cara kerja OAD dalam mengatur kadar gula darah?Berdasarkan cara kerjanya OAD dibagi menjadi 4 golongan:

1.    Pemicu sekresi insulin·      Sulfonilurea

merangsang sel beta pankreas untuk meningkatkan sekresi insulin. Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan seperti orang tua, gangguan faal ginjal dan hati, kurang nutrisi serta penyakit kardiovaskular, tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang.

·      Glinidmerangsang sel beta pankreas untuk meningkatkan sekresi insulin, merupakan sekretagok yang khusus meurunkan glukosa posprandial dengan efek hipoglikemik yang minimal. Sedikit mempunyai efek terhadap glukosa puasa maka kekuatannya untuk menurunkan A1C tidak begitu kuat.

2.    Penambah sensitifitas insulin·      Tiazolidindion

berikatan pada peroxisome proliferators activated receptor gamma (PPARγ) yaitu reseptor inti di sel otot dan sel lemak. Golongan ini mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer. Tiazolidindion dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung kelas I – IV karena dapat mempercepat edema/retensi cairan dan juga gangguan faal hati. Selain itu, obat thiazolidinediones juga menjaga hati agar tidak banyak memproduksi glukosa. Efek menguntungkan lainnya adalah obat ini bisa menurunkan trigliserida darah.

3.    Penghambat glukoneogenesis·      Metformin

Obat ini mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa hati (glukoneogenesis) disamping juga memperbaiki ambilan gukosa perifer. Terutama dipakai pada diabetisi gemuk. Metformin dikontraindikasikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (kreatinin serum > 1,5) dan hati, serta pasien – pasien dengan kecenderungan hipoksemia (misalnya penyakit serebrovaskuler, sepsis, syok, gagal jantung). Sangat cocok sebagai terapi awal DM tipe 2.

4.    Penghambat glukoksidase alfa

·      AcarboseObat ini bekerja mengurangi absorbsi glukosa di usus halus, sehingga mempunyai efek menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan. Acarbose tidak menimbulkan efek samping hipoglikemia. obat ini harus diberikan segera pada saat makanan utama. Hal ini perlu karena merupakan penghambat kompetitif dan sudah harus ada pada saat kerja ensimatik pada saat yang sama karbohidrat berada di usus halus. Dengan memberikannya 15 menit sebelum atau sesudah makan akan mengurangi dampak pengobatan terhadap glukosa postprandial.

Selain itu:1.    Biguanides

Obat biguanides memperbaiki kerja insulin dalam tubuh, dengan cara mengurangi resistensi insulin. Pada diabetes tipe 2, terjadi pembentukan glukosa oleh hati yang melebihi normal. Biguanides menghambat proses ini, sehingga kebutuhan insulin untuk mengangkut glukosa dari darah masuk ke sel berkurang, dan glukosa darah menjadi turun. Karena cara kerja yang demikian, obat ini jarang sekali menyebabkan hipoglikemia. Metformin termasuk dalam golongan obat ini.

g.    Apa efek mengonsumsi OAD?·      Sulfonilurea

Hipoglikemik, CNS (asthenia, tremor, nyeri, insomnia, depresi, konfusi), dermatologik (reaksi alergi kulit, eksema, pruritis, urtikaria), GI (mual, rasa terbakar), hematologi (leukopenia, agranulositosis, eosinofilia) dan dapat menaikkan berat badan.

·      Biguanides (metformin)Nausea, nafsu makan menurun, diare, dan nyeri pada abdomen, namun tidak menaikkan berat badan.

·      AcarboseKembung dan flatulen hingga diare, tidak menyebabkan hipoglikemi.

·      TiazolidindionBeberapa efek merugikan yang mungkin timbul adalah bengkak, berat badan naik, dan

rasa capai. Efek serius yang jarang terjadi adalah gangguan hati

h.    Apa dampak dari mengkonsumsi OAD secara tidak teratur?Konsumsi OAD tidak teratur menyebabkan kadar gula darah Mrs. B tidak stabil.

3.      Sepuluh hari yang lalu dia mendapat luka pada kaki kanan dan berlanjut menjadi bengkak dan demam.

a.    Mengapa lukanya tidak sembuh sampai sekarang dan berlanjut menjadi bengkak?·         Pada penderita terjadi hipoglikemia di dalam sel meskipun terjadi hiperglikemia di

luar sel namun pemakaian energi meningkat melalui degradasi lemak baik lipolisis dan glukoneogenesis sehingga pemecahan protein otot dan hati sehinggga protein menurunà komponen pembentuk sistem imun adalah proteinà sistem imun seluler menurun

·         Hiperglikemi àpada luka dan darah banyak glukosa sehingga ada hipotesis yang menyatakan banyak bakteri aerob yang muncul pada luka tersebut karena banyak nutrisi dari hiperglikemia tadi

·         Hiperglikemiaàviskositas darah meningkatà menghambat kemotaksis dan adhesi dari sel-sel leukosit ke tempat luka dan inflamasi sehingga proses penyembuhan luka lambat dan mudah terjadi infeksi

·         Kurangnya oksigenasi O2 ke tempat luka padahal O2 untuk membunuh bakteri anaerob sehingga bakteri semakin berkembang.

b.    Mengapa luka terjadi di kaki dan apa hubungannya dengan kasus ini?Pada penderita diabetes mellitus ini memang sering terjadi luka pada kaki.

Luka pada kaki ini biasanya disebabkan oleh neuropati perifer dan angiopati. Adanya neuropati perifer menyebabkan terjadinya gangguan sensorik maupun motorik. Gangguan sensorik menyebabkan hilangnya sensasi, bullae atau kallus, sehingga penderita akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus atau luka pada kaki, diikuti oleh penurunan sirkulasi darah, dan penurunan sistem imunitas tubuh. Hilangnya sensasi ini akan berakibat adanya penekanan pada satu titik ketika penderita berjalan, hal ini menyebabkan terjadinya kalus pada titik tersebut tanpa adanya rasa tidak nyaman pada penderita. Tekanan akan menjadi semakin tinggi dan inilah yang akan menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan dan ulserasi.

c.    Bagaimana mekanisme demam?Mekanisme demam : Mrs. B mengalami luka yang tak kunjung sembuh di kaki à luka yang terbuka terinfeksi bakteri à bakteri melepaskan toksin liposakarida (pirogen)à meningkatkan set point di hipotalamus à demam.

d.   Bagaimana keterkaitan antara luka yang membengkak dengan demam?Peradangan pada daerah yang terinfeksi berawal sebagai pembengkakan

jaringan berwarna pucat atau merah kecoklatan yang terasa sangat nyeri. Terbentuklah gas gangren yang merupakan infeksi oleh bakteri klostridium. Bakteri klostridium ini menghasilkan berbagai racun, 4 diantaranya alfa, beta, epsilon dan iota. Racun inilah yang dapat menimbulkan gejala-gejala yang bisa berakibat fatal. Biasanya gas gangrene ini diawali dengan gejala seperti demam tinggi.

4.      Mrs. B mengalami nausea, nyeri pada epigastric, sangat haus, lelah, dan menolak untuk makan sejak kemarin.

a.    Bagaimana mekanisme:                                        i.     Nausea dan epigastric pain

Kondisi menurunnya insulin menyebabkan hipoglikemi sel (kelaparan sel) sebaliknya pada keadaan ini kontraregulator (kortisol, growth hormon, norefinefrin) akan meningkat dan menyebabkan aktivasi glukoneogenesis. Pemecahan benda keton yang menghasilkan salah satunya ion hidrogen yang bersifat asam. Peningkatan asam ini akan membuat lambung teriritasi sehingga menyebabkan mual, nyeri, dan penurunan nafsu makan.

                                     ii.     Sangat hausResistensi insulin à hiperinsulinemia à gangguan transduksi GLUT 4 mengikat glukosa untuk masuk ke dalam sel à glukosa tetap di sirkulasi à ekstraseluler hiperglikemia à filtrasi di tubulus ginjal meningkat dan hiperosmotik plasmaà kadar glukosa darah yang akan direabsorbsi di tubulus ginjal meningkat à glikosuria à diuresis osmotic à poliuria à volume cairan ektraseluler menurun à dehidrasi sel à polidipsiaà very thirsty

                                   iii.     LelahPenderita diabetes mellitus tipe 2 mengalami gangguan dalam sistem kerja

insulin, sedangkan ini sangat dibutuhkan dalam melakukan regulasi metabolisme

karbohidrat. Akibatnya, penderita diabetes mellitus akan mengalami gangguan pada metabolisme karbohidrat, sedangkan fungsi utama dari metabolisme karbohidrat adalah untuk menghasilkan energi dalam bentuk senyawa yang mengandung ikatan fosfat yang tinggi. Jika metabolisme karbohidrat terganggu dan tidak ada energi yang dihasilkan maka akan terjadi fatigue (kelelahan).

Kadar glukosa yang amat tinggi pada aliran darah maupun pada ginjal juga mengubah tekanan osmotik tubuh. Secara otomatis, tubuh akan mengadakan osmosis untuk menyeimbangkan tekanan osmotik. Ginjal akan menerima lebih banyak air, sehingga penderita akan sering buang air kecil. Konsekuensi lain dari hal ini adalah, tubuh kekurangan air. Penderita mengalami dehidrasi (hiperosmolaritas) yang mengakibatkan penderita mengalami kelelahan.

b.    Apa keterkaitan tidak nafsu makan dengan kasus ini?Pada DM dimana terjadi defisiensi insulin sehingga glukosa tidak dapat masuk

sel, maka hati mulai melakukan glukoneogenesis, dari asam amino dan asan lemak bebas dan glikogen yang akan menghasilkan ATP. Pembentukan energi yang hanya mengandalkan asam-asam lemak menyebabkan produksi benda-benda keton oleh hati meningkat. Ketogenesis melepaskan ion hidrogen yang bersifat asam, hal tersebut mengakibatkan lambung teriritasi dan Mrs.B mengalami nausea sehingga membuat Mrs.B tidak nafsu makan.

Mrs.B tidak nafsu makan juga akibat efek samping dari OAD yang ia konsumsi. Salah satu OAD adalah metformin. Efek samping metformin adalah nausea sehingga membuat Mrs.B tidak nafsu makan.

5.        Physical examination: Height: 150 cm and BW: 70 kg; Patient was in delirious state; BP: 95/50 mmHg; Pulse 110x/min reguler, filliformis; RR: 34x/min, Kussmaul respiration, acetone odor (+); Left foot: dirty and swollen wound

a.    Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan fisik?

Pemeriksaan Normal

Height 150 cm & body weight 70 kg kategori kelebihan berat badan tingkat berat(Depkes)

Blood pressure 95/50 120/80 Hipotensi

Pulse 110x/min reguler

Filliformis

60-100x/min takikardi, denyut cepat tidak teraba

Pemeriksaan Normal

RR 34x/min

Kussmaul

Acetone odor (+)

RR 16-24x/min

Kussmaul (-)

Acetone odor (-)

takipneu

nafas cepat dan dalam

bau nafas seperti bau buah (aseton)

Left foot: dirty and swollen Negative gangren

inflamasi

b.    Bagaimana IMT Mrs. B?                                            Berat Badan (Kg)

IMT     = -----------------------------------------------                           Tinggi Badan (m) X Tinggi Badan (m)           

= 70/ (1,5 x 1,5) = 31,1

IMT Interpretasi

< 17,00 kurus (kekurangan berat badan tingkat berat)

17,0 – 18,4 kurus (kekurangan berat badan tingkat ringan)

18,5 – 25,0 Normal

25,1 – 27,0 gemuk (kelebihan berat badan tingkat ringan)

>27,0 gemuk (kelebihan berat badan tingkat berat)

Tabel Klasifikasi IMT (Depkes 2003)

Berdasarkan table IMT menurut Depkes, maka Mrs. B tergolong dalam kategori kelebihan berat badan tingkat berat.

c.    Bagaimana mekanisme dari delirious state?Pada kasus ini, delirious state yang dialami Mrs. B adalah jenis disorientasi. Disorientasi tersebut dikarenakan gangguan elektrolit dan kurangnya suplai oksigen ke otak akibat hipovolemi.

d.   Bagaimana penyebab dan mekanisme dari Kussmaul respiration?

Hipoglikemi sel mengakibatkan produksi benda keton yang menghasilkan -salah satunya- ion hidrogen. Ion hidrogen (bersifat asam) dinetralkan oleh darah sebagai buffer dengan mengikat ion hidrogen menjadi HCO3 yang nanti dibawa ke paru menjadi CO2 dan H2O. Keadaan ini dikompensasi dengan bernafas cepat dan dalam (Kussmaul). Pernapasan Kussmaul adalah pernapasan kompensasi untuk asidosis metabolik, paling sering terjadi pada penderita diabetes di ketoasidosis diabetik. Gas darah pada pasien dengan pernapasan Kussmaul akan menunjukkan tekanan parsial rendah CO2 dalam hubungannya dengan rendah bikarbonat karena peningkatan dipaksa respirasi (bertiup dari karbon dioksida). Sebuah asidosis metabolik segera menghasilkan hiperventilasi, tetapi pada awalnya akan cenderung cepat dan relatif dangkal. Pernapasan Kussmaul yang berkembang sebagai asidosis tumbuh lebih parah.

e.    Bagaimana cara pemeriksaan acetone odor dan kaitannya dengan kasus?Cara pemeriksaan acetone odor adalah dengan cara mencium hembusan nafas

pasien. Pada kasus diabetes ketoasidosis, hasil salah satu produksi benda keton adalah asetoasetat yang dikeluarkan melalui paru-paru sehingga nafas berbau aseton.

6.        Lab results: Random blood glucose: 529 mg/dl. Leuocyte 21.000/mm3; Urinary ketone: +++

a.    Bagaimana interpretasi hasil lab?

Pemeriksaan Normal

Leukosit 21.000/mm 5.000-10.000/mm leukositosis

Random blood glucose 529mg/dl 70-180 mg/dl Hiperglikemia

Urinary keton: +++ Negatif Ketonuria

b.    Apa hubungan leukosit tinggi dengan kasus?Hiperglikemi yaitu tingginya kadar glukosa darah menyebabkan luka lambat

sembuh. Hal ini disebabkan karena bakteri, serta jamur berkembang baik pada media yang kaya akan glukosa, sehingga pertumbuhan dan perkembangan bakteri ini memicu tubuh untuk melawan dengan tingginya kadar leukosit yang berperan melawan infeksi bakteri tersebut.

c.    Bagaimana metabolisme keton pada kasus?Akibat resistensi insulin yang bisa menyebakan defisiensi insulin,yang lain

adalah pemecahan lemak (lipolisis) menjadi asam-asam lemak bebas dan gliserol. Asam lemak bebas akan diubah menjadi badan keton oleh hati. Pada ketoasidosis diabetik terjadi produksi badan keton yang berlebihan sebagai akibat dari kekurangan insulin yang secara normal akan mencegah timbulnya keadaan tersebut. Badan keton bersifat asam, dan bila bertumpuk dalam sirkulais darah, badan keton akan menimbulkan asidosis metabolik.

d.   Mengapa terdapat keton pada urin Mrs. B?Pada keadaan diabetes,  tubuh memetabolisme lemak untuk mendapatkan energi yang

dibutuhkan. Pemecahan lemak untuk energi menghasilkan zat limbah yang disebut keton. Keton yang berada dalam darah akan melewati ginjal dan akhirnya keluar bersama urin. Sejumlah besar keton dalam urin dapat menunjukkan kondisi sangat serius yang disebut ketoasidosis diabetik.

7.        Mrs. B mengalami diabetes ketoasidosis karena hiperglikemia tidak terkontrol dan infeksi.

a.    Bagaimana patofisiologi diabetes ketoasidosis?Ketoasidois terjadi bila tubuh sangat kekurangan insulin. Karena dipakainya

jaringan lemak untuk memenuhi kebutuhan energi, maka akan terbentuk keton. Bila hal ini dibiarkan terakumulasi, darah akan menjadi asam sehingga jaringan tubuh akan rusak dan bisa menderita koma. Hal ini biasanya terjadi karena tidak mematuhi perencanaan makan, menghentikan sendiri suntikan insulin, tidak tahu bahwa dirinya sakit diabetes mellitus.

Faktor-faktor pemicu yang paling umum dalam perkembangan ketoasidosis diabetik (KAD) adalah infeksi, infark miokardial, trauma, ataupun kehilangan insulin. Semua gangguan gangguan metabolik yang ditemukan pada ketoasidosis diabetik (KAD) adalah tergolong konsekuensi langsung atau tidak langsung dari kekurangan insulin.

Menurunnya transport glukosa kedalam jaringan jaringan tubuh akan menimbulkan hiperglikemia yang meningkatkan glukosuria. Meningkatnya lipolisis akan menyebabkan kelebihan produksi asam asam lemak, yang sebagian diantaranya akan dikonversi (diubah) menjadi keton, menimbulkan ketonaemia, asidosis metabolik dan ketonuria. Glikosuria akan menyebabkan diuresis osmotik, yang menimbulkan kehilangan air dan elektrolit seperti sodium, potassium, kalsium, magnesium, fosfat dan klorida. Dehidrsi terjadi  bila terjadi secara hebat, akan menimbulkan uremia pra renal dan dapat menimbulkan syok hipovolemik. Asidodis metabolik yang hebat sebagian akan dikompensasi oleh peningkatan derajat ventilasi (peranfasan Kussmaul).

Muntah-muntah juga biasanya sering terjadi dan akan mempercepat kehilangan air dan elektrolit. Sehingga, perkembangan KAD adalah merupakan rangkaian dari siklus interlocking vicious yang seluruhnya harus diputuskan untuk membantu pemulihan metabolisme karbohidrat dan lipid normal.

Apabila jumlah insulin berkurang, jumlah glukosa yang memasuki sel akan berkurang juga . Disamping itu produksi glukosa oleh hati menjadi tidak terkendali. Kedua faktor ini akan menimbulkan hiperglikemi. Dalam upaya untuk menghilangkan glukosa yang berlebihan dari dalam tubuh, ginjal akan mengekskresikan glukosa bersama-sama air dan elektrolit (seperti natrium dan kalium). Diuresis osmotik yang ditandai oleh urinasi yang berlebihan (poliuri) akan menyebabkan dehidrasi dan kehilangna elektrolit. Penderita ketoasidosis diabetik yang berat dapat kehilangan

kira-kira 6,5 L air dan sampai 400 hingga 500 mEq natrium, kalium serta klorida selama periode waktu 24 jam.

Akibat defisiensi insulin yang lain adalah pemecahan lemak (lipolisis) menjadi asam-asam lemak bebas dan gliserol. Asam lemak bebas akan diubah menjadi badan keton oleh hati. Pada ketoasidosis diabetik terjadi produksi badan keton yang berlebihan sebagai akibat dari kekurangan insulin yang secara normal akan mencegah timbulnya keadaan tersebut. Badan keton bersifat asam, dan bila bertumpuk dalam sirkulasi darah, badan keton akan menimbulkan asidosis metabolic.

Faktor pencetus yang berperan untuk terjadinya KAD adalah pankreatitis akut, penggunaan obat golongan steroid, serta menghentikan atau mengurangi dosis insulin. Tidak adanya insulin atau tidak cukupnya  jumlah insulin yang nyata, yang dapat disebabkan oleh :

·         Insulin tidak diberikan atau diberikan dengan dosis yang dikurangi·         Keadaan sakit atau infeksi·         Manifestasi pertama pada penyakit diabetes yang tidak terdiagnosis dan tidak diobati

KAD terjadi akibat defisiensi insulin atau defisiensi insulin relatif yang disertai peningkatan sistem hormon counter regulatori terutama hormonglukagon. Kondisi ini menyebab dua aspek yaitu : Pertama, hiperglikemia dan dehidrasi akibat defisiensi insulin. Defisiensi insulin menyebabkan peningkatan kadar gula darah akibat penurunan penggunaan adipose dan glukosa di jaringan perifer serta meningkatnya produksi glukosa hepatik. Akibat hiperglikemia menyebabkan diuresi osmotik dengan demikianakan terjadi kehilangan cairan dan elektrolit.

Kedua, adalah terjadinya peningkatan produksi keton darah di hepar. Pada keadaan normal, FFA (free fatty acid) merupakan hasil oksidasi atau penggunaan trigliserida cadangan. Dengan keadaan defisiensi insulin dan glukagon yang berlebih, metabolisme FFA akan lebih cenderung menghasilkan benda keton (hydroxybuterate dan acetoacetate), kemudian keadaan asam ini menyebabkan penurunan bikarbonat dan menyebabkan asidosis.Dengan demikian terdapat tiga faktor yang saling terkait pada KAD, yaitu hiperglikemia, dehidrasi, dan asidemia.

b.    Bagaimana hubungan glukoneogenesis dan ketogenesis dengan kasus?Glukoneogenesis merupakan istilah yang digunakan untuk mencakup semua

mekanisme dan lintasan yang bertanggung jawab untuk mengubah senyawa nonkarbohidrat menjadi glukosa atau glikogen. Subtrat utama bagi glukoneogenesis adalah asam amino glukogenik, laktat, gliserol dan propionat. Hati dan ginjal merupakan jaringan utama yang terlibat, Karena kedua organ tersebut mengandung komplemen enzim-enzim yang diperlukan.Glukoneogenesis memenuhi kebutuhan tubuh akan glukosa pada saat karbohidrat tidak tersedia dalam jumlah yang cukup di dalam makanan. Pasokan glukosa yang terus menerus diperlukan sebagai sumber energi, khususnya bagi sistem syaraf dan eritrosit. Kegagalan pada Glukoneogenesis biasanya berakibat fatal. Kadar glukosa darah di bawah nilai yang kritis akan menimbulkan disfungsi otak yang dapat mengakibatkan koma dan kematian. Glukosa juga dibutuhkan di dalam jaringan adiposa sebagai sumber gliserida-gliserol, dan mungkin mempunyai peran di dalam mempertahankan kadar intermediat pada siklus asam sitrat dibanyak jaringan tubuh. Bahkan dalam keadaan lemak memasok sebagian besar kebutuhan kalori bagi organisme tersebut, selalu terdapat kebutuhan basal tertentu aaakan glukosa.

Jadi hubungan glukoneogenesis dengan diabetes melitus tipe dua, karena pada kasus ini Mrs. B menolak untuk makan, maka tidak ada asupan karbohidrat yang masuk kedalam tubuhnya oleh kareb itulah kerja glukoneogenesis dalam hal ini

dibutuhkan karena  mekanisme glukoneogenesis yaitu dapat mengubah senyawa non karbohidrat menjadi glukosa atau glikogen.

Proses Ketogenesis

Proses ketogenesis merupakan proses pembentukan badan-badan keton di mana proses ini terjadi akibat pemecahan lemak dan karbohidrat tidak seimbang. Proses ketogenesis sering terjadi pada keadaan kelaparan dan DM yang tak terkontrol.

Asetil KoA yang terbentuk pada oksidasi asam lemak akan memasuki daur asam sitrat hanya jika pemecahan lemak dan karbohidrat terjadi secara berimbang. Karena masuknya asetil KoA ke dalam daur asam sitrat tergantung pada tersedianya oksaloasetat untuk pembentukan sitrat. Tetapi konsentrasi oksaloasetat akan menurun jika karbohidrat tidak tersedia atau penggunaannya tidak sebagaimana mestinya. Oksaloasetat dalam keadaan normal dibentuk dari piruvat.Pada puasa atau diabetes, oksaloasetat dipakai untuk membentuk glukosa pada jalur glukoneogenesis dan demikian tidak tersedia untuk kondensasi dengan asetil KoA. Pada keadaan ini asetil KoA dialihkan kepembentukan asetoasetat dan D-3hidroksibutirat. Asetoasetat, D-3-hidroksibutirat dan Aseton disebut dengan zat keton. Asetoasetat dibentuk dari asetil KoA dalam tiga tahap. Dua molekul asetil KoA berkondensasi membentuk asetoasetil KoA. Reaksi yang dikatalisis oleh tiolase ini merupakan kebalikan dari tahap tiolisis pada oksidasi asam lemak. Selanjutnya astoasetil KoA bereaksi dengan asetil KoA dan air untuk menghasilkan 3-hidroksi-3-metilglutaril KoA (HMG-KoA) dan KoA. Kondensasi ini mirip dengan kondensasi yang dikatalisis oleh sitrat sintase.Keseimbangan yang tidak menguntungkan bagi pembentukan asetoasetil KoA diimbangi oleh reaksi ini, yang keseimbangannya menguntungkan karena hidrolisis iaktan tioester. 3-Hidroksi-3-metilglutaril KoA kemudian terpecah menjadi asetil KoA dan asetoasetat.

c.    Bagaimana keterkaitan dari hiperglikemia tidak terkontrol dan infeksi dengan diabetes ketoasidosis?

Keadaan darah yang mengandung kadar glukosa tinggi merupakan media yang sangat baik untuk perkembangbiakan bakteri. Sehingga infeksi akan semakin mudah meluas.

d.   Bagaimana metabolisme lipid pada kasus?DM tipe 2 merupakan penyakit metabolik yang ditandai oleh hiperglikemia

akibat kurangnya insulin secara relatif. Manifestasi lain yang didapatkan pada penderita DM adalah hiperinsulinemia dan dislipidemia.

Seperti kita ketahui bahwa defek metabolik utama pada DM tipe 2 adalah terjadinya resistensi insulin pada jaringan perifer (terutama pada otot dan jaringan lemak), kegagalan fungsi sekresi insulin oleh pankreas dan peningkatan pengeluaran glukosa oleh hepar. Terjadinya resistensi insulin di jaringan perifer ini akan mengakibatkan menurunnya uptake serta penggunaan glukosa oleh otot dan jaringan lemak (DeFronzo, 1988), disamping itu resistensi insulin juga akan meningkatkan pengeluaran glukosa hepar (Saltiel, 1996). Untuk mengatasi adanya resistensi insulin maka pankreas akan mensekresi lebih banyak insulin (DeFronzo, 1998), dan hal ini akan mengakibatkan terjadinya hiperinsulinemia. Haffner (1999), pada penelitianya mendapatkan bahwa 92 % penderita DM tipe 2 menunjukkan adanya resistensi insulin ini.

Resistensi insulin merupakan kelainan metabolik utama pada DM tipe 2 yang pada akhirnya akan memberikan kontribusi terhadap kelainan metabolik dan kardiovaskuler, termasuk obesitas, hipertensi dan dislipidemia (DeFronzo, 1997; Turner, 1998).  Dislipidemia merupakan komplikasi kronis yang paling banyak didapat pada penderita DM tipe 2, yakni sekitar 67% dan kelainan kardiovaskuler secara kumulatif merupakan kelainan kedua terbanyak (63%) setelah dislipidemia (Askandar, 1993). Kelaianan metabolisme lemak yang sering didapatkan pada penderita DM adalah peningkatan kadar trigliserida, kadar kolesterol HDL yang rendah, peningkatan kadar small dense LDL, dan peningkatan kadar kolesterol total (Reaven,1993), dan keadaan ini memberikan kontribusi dalam perkembangan kelainan kardiovaskuler (Laakso, 1993; Stern, 1995).