Materi sosialisasi PMKP

CONTOH BAHAN MATERI QPS

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIENMayapada Hospital Jakarta SelatanGoes to KARS and Joint Commission International Accreditation 1Dr. Budi Yunanto, MPH

1Bangun budaya keselamatanPimpin & dukung stafIntegrasikan aktivitas manajemen risikoGiatkan pelaporan insidenLibatkan & berkomunikasi dengan pasienBelajar & bagikan pelajaran keselamatanImplementasi solusi untuk mencegah cedera

7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien2PMKP 6 Sentinel EventDefinisi kejadian sentinel;Suatu kejadian yang tidak diantisipasi yang mengakibatkan kematian atau kehilangan fungsi permanen, dimana kejadian tersebut tidak berhubungan dengan riwayat penyakit yang mendasari atau penyakit penyerta. A sentinel event is an unexpected occurrence involving death or serious physical or psychological injury, or the risk thereof. Serious injury specifically includes loss of limb or function. The phrase, "or the risk thereof" includes any process variation for which a recurrence would carry a significant chance of a serious adverse outcome. Such events are called "sentinel" because they signal the need for immediate investigation and response. - JCIKejadian sentinel merupakan kejadian yang membutuhkan investigasi komprehensif (RCA) dan respon segera.

33Kejadian SentinelYang termasuk kejadian sentinel adalah :Kematian yang tidak diantisipasi yang tidak berhubungan dengan kejadian yang natural atau kejadian yg berhubungan dengan penyakitnya mis : bunuh diriKehilangan fungsi organ yg tidak berhubungan dengan keadaan penyakitnya atau kondisi yang mendasarinya.Salah sisi atau salah prosedur atau salah pasien saat dilakukan tindakan, danPenculikan atau tertukarnya bayi44Identifikasi risiko Pelaporan risiko (Laporan Insiden)Prioritas risiko (Risk Grading Matrix)Investigasi kejadian tidak diharapkan:Investigasi SederhanaInvestigasi Komprehensif (Root Cause Analysis/ RCA)Manajemen risiko

Proses Manajemen Risiko55

662. Pelaporan Insiden

7Insiden Ke38

ALUR PELAPORAN INSIDENInsiden KTD/ KNC Tangani segeraLengkapi laporan dlm 2 x 24 jam Ka Unit-------------------------Grading --------------------- Biru/ Hijau Kuning/ Merah Investigasi Sederhana Tim KP RS

Rekomendasi RCA(Root Cause Analysis)

Tim KP RS Rekomendasi

Regrading/ investigasi ulang/ rekap dok Direksi

KKP - PERSIJenis insiden keselamatan pasien; Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)Kejadian Nyaris Cedera (KNC)Kejadian Tidak Cedera (KTC)Kondisi Potensi Cedera (KPC)

Insiden keselamatan pasien tersebut di atas harus dilaporkan dalam waktu maksimal 2x 24 jam pada atasan langsung menggunakan formulir laporan insiden internal atau formulir laporan KPCJenis Insiden yang Harus DIlaporkan1010Kejadian Tidak Diharapkan (KTD, Harmful Incident, Adverse Event):Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.Contoh:Transfusi yang salah mengakibatkan pasien ikterik atau bilirubinuria karena reaksi hemolisis.

Definisi Jenis-Jenis Insiden11Kejadian Nyaris Cedera (KNC, Near Miss):Terjadi insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.Contoh:Darah transfusi sudah siap dipasang pada pasien yang salah tetapi kesalahan diketahui sebelum transfusi dimulai.

Definisi Jenis-Jenis Insiden12Kejadian Tidak Cedera (KTC, No Harm Incident):Suatu insiden sudah terpapar ke pasien tetapi tidak timbul cedera.Contoh:Darah transfusi yang salah sudah dialirkan ke pasien tetapi tidak timbul cedera.Definisi Jenis-Jenis Insiden13Kondisi Potensial Cedera (KPC, Reportable Circumstance):Suatu kondisi/ situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera tetapi belum terjadi insiden.Contoh: ICU sangat sibuk tetapi jumlah staf selalu kurang (understaff). Defibrillator standby di UGD diketahui rusak.

Definisi Jenis-Jenis Insiden14Staf RS yang pertamakali menemukannya atau supervisornya.Staf RS yang terlibat dalam kejadian atau supervisornya.Masalah yang dihadapi dalam Pelaporan Insiden:Laporan dipersepsikan sebagai pekerjaan perawat.Laporan sering underreport karena takut disalahkan.Laporan terlambat.Bentuk laporan miskin data.

Siapa Yang Bertanggung Jawab Dalam Pelaporan Insiden?15Jangan melaporkan insiden lebih dari 48 jam.Jangan menunda laporan insiden dengan alasan di follow up atau ditandatangani.Jangan menambah catatan medis pasien bila telah tercatat dalam laporan insiden.Jangan meletakkan laporan insiden sebagai bagian dari rekam medik pasien.Jangan membuat copi laporan insiden untuk alasan apapun.Catatlah keadaan yang tidak diantisipasi.Do and Dont161. Administrasi Klinis2. Proses/ Prosedur klinis3. Dokumentasi4. Infeksi Nosokomial5. Proses Medikasi/ Cairan Infus6. Darah/ Produk darah7. Gizi/ Nutrisi8. Oxigen/ Gas medis9. Alat Medis10. Perilaku pasien11. Pasien jatuh12. Pasien Kecelakaan13. Infrastruktur/ Sarana / Bangunan14. Sumber daya/ Manajemen15. Laboratorium

Tipe Insiden17RISIKO SEBAGAI SUATU FUNGSI DARI PROBABILITAS (CHANCE,LIKELIHOOD) DARI SUATU KEJADIAN YANG TIDAK DIINGINKAN,DAN TINGKAT KEPARAHAN ATAU BESARNYA DAMPAK DARI KEJADIAN TERSEBUT. Skor risiko : Probability X Consequence

Dampak (Consequences)Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggalProbabilitas / Frekuensi / /LikelihoodPenilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi3. Prioritas Risiko18LevelFrekuensiKejadian aktual1JarangDapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun2Tidak biasaDapat terjadi dalam 2 5 tahun3Kadang-kadangDapat terjadi tiap 1 2 tahun4KemungkinanDapat terjadi beberapa kali dalam setahun5SeringTerjadi dalam minggu / bulanPROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOODRISK MATRIX GRADINGLevel DESKRIPSICONTOH DESKRIPSI1InsignificantTidak ada cedera, kerugian keuangan kecil2MinorDapat diatasi dengan pertolongan pertama, kerugian keuangan sedang3ModerateBerkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual secara semipermanent / regular / tidak berhubungan dengan penyakit Setiap kasus yang memperpanjang perawatan4MajorCedera luasKehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis, intelektual), permanen / irregular/ tidak berhubungan dengan penyakit Kerugian keuangan besar5CathastropicKematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit.Kerugian keuangan sangat besar. DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY Risk Grading MatrixFrekuensi/Likelihood

Potencial ConcequencesInsignificant1Minor2Moderate3Major4Catastropic5Sangat Sering Terjadi(Tiap mgg /bln)5ModerateModerate

HighExtremeExtremeSering terjadi (Bebrp x /thn)4ModerateModerateHighExtremeExtremeMungkin terjadi (1-2 thn/x)3LowModerate

HighExtremeExtremeJarang terjadi (2-5 thn/x)2LowLowModerate

HighExtremeSangat jarang sekali (>5 thn/x)1LowLowModerate

HighExtremeCan be manage by procedureClinical Manager / Lead Clinician should assess the consequences againts cost of treating the riskDetailed review & urgent treatment should be undertaken by senior managementImmediate review & action required at Board level. Director must be informed

Level / BandsTindakanEkstrim (sanngat tinggi)Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 harimembutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,Risiko tinggi,dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji dengandetil & perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatiantop manajemen,Moderate (sedang)Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2minggu. Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampakterhadap biaya dan kelola risikoLow (rendah)Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1minggu diselesaikan dengan prosedur rutinTindakan sesuai Tingkat dan bands risiko

Tabel Assesment Risiko23234. Investigasi Kejadian Tidak Diharapkana. Investigasi Sederhana

242425Root Cause Analysis :

A Root Cause Analysis seeks to determine the root cause of an error, failure, or accident.

Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah dari kejadianYang tidak diharapkankan dan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali.

Metode proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk mengidentifikasi faktor2 yang menyebabkan kejadian tidak diharapkan (KTD)

b. Investigasi Komprehensif (RCA)2526

272. Underlying Cause --Root Cause (Akar Masalah) One of multiple factors (events, conditions or organizational factors) that contributed to or created the proximate cause and subsequent undesired outcome and, if eliminated, or modified would have prevented the undesired outcome. Typically multiple root cause contribute to an undesired outcome.1 Immediate Cause / Proximate Cause (Penyebab Langsung) Kejadian2 termasuk kondisi2 yang terjadi sebelum terjadi suatu dampak yg tidak diharapkan / KTD, yang secara langsung menyebabkan kejadian tersebut , juga dikenal sebagai penyebab langsungSatu dari multipel faktor (kejadian, kondisi, faktor organisasi) yang berkontribusi menyebabkan penyebab langsung dan jika dieliminasi, atau dimodifikasi akan dapat mencegah KTDPenyebab Insiden27What Does RCA do?Multiple Tools, including 5 Whys and Ishikawa (fishbone)Types of Causes; Proximate and UnderlyingIdentify the causes that lead to variation from our performance expectation.Performance expectation: What we want to happen (e.g. Sentinel events)Types of Variation: Common Cause and Special CauseThis Analysis helps us understand why we have missed out performance goalsMasalah Proses (Common Cause): Proses berjalan secara normal namun tidak mencapai ekspektasi/ harapan.

Kejadian Yang Tidak Diharapkan (Special Cause): Kejadian yang terjadi di luar proses sehingga menyebabkan kejadian yang tidak diinginkan.29Proses atau Kejadian?29

LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS1. Identifikasi insiden yg akan diinvestigasi2. Tentukan Tim Investigator3. Kumpulkan data(Observasi, Dokumentasi, Interview)4. Petakan kronologi Kejadian (Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)5. Identifikasi Masalah (CMP)(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique) 6. Analisis Informasi(5 Whys, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement INVESTIGASIANALISA

IMPROVE

30301. Tetapkan Proses / Topik 2. Bentuk Tim3. Gambarkan Alur Proses4. Buat Hazard Analysis5. Tindakan dan Pengukuran OutcomeLangkah-Langkah Analisis Modus Kegagalan & Dampak (AMKD) (Health Care Failure Mode Effect and Analysis) (HFMEA)31Pilih Proses berisiko tinggi yang akan dianalisa.

Judul Proses :____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

LANGKAH 2 : BENTUK TIM

Ketua : ____________________________________________________________

Anggota 1. _______________ 4. ________________________________________ 2. _______________ 5. ________________________________________ 3. _______________ 6. ________________________________________

Notulen?_________________________________________Apakah semua Unit yang terkait dalam Proses sudah terwakili ?YA / TIDAKTanggal dimulai ____________________ Tanggal selesai ___________________Langkah 1: Pilih Proses yang Berisiko Tinggi32PERBEDAAN FMEA & RCAFMEA

ProaktifProses spesifik

Diagram alur proses

Apa yang bisa terjadi?

Fokus pada potensi kegagalan proses suatu sistem

Mencegah kegagalan sebelum terjadiRCA

ReaktifKejadian spesifik

Diagram kronologis

Apa yang telah terjadi?

Fokus pada kegagalan sistem

Mencegah kegagalan muncul kembali

33

33Terima Kasih