Strategi dan Komitmen PT.Askes Menyonsong Implementasi BPJS Kesehatan Oleh:Dr. I Gede Subawa , MKesDirektur Utama PT.Askes

Sekilas Pandang Sistem Jaminan Sosial Nasional

Sistem Jaminan Sosial Nasional"Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan". Hak konstitusional setiap orangWujud tanggung jawab negara +Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat". Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli warisPasal 34 ayat 2 UUD 45Pasal 28 H ayat 3 UUD 45Konvensi ILO 102 tahun 1952Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmurLandasan Filosofis

Sistem Jaminan Sosial Nasional (2) Program Jaminan Kesehatan

Program Jaminan Kecelakaan Kerja Program Jaminan Kematian Program Jaminan Hari Tua Program Jaminan PensiunUU no 40/2004Kegotong royonganNirlabaKeterbukaanKehati-hatianAkuntabilitasPortabilitasKepesertaan wajibDana amanatHasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya diserahkan untuk pengembangan program dan sebesar-besarnya untuk kepentingan pesertaPrioritas pertama untuk dijalankan Dimulai 1 Januari 2014PT. Askes diamanatkan sebagai BPJS I

Dimulai 1 Januari 2015PT. Jamsostek diamanatkan sebagai BPJS IILandasan Yuridis

Sistem Jaminan Kesehatan Nasional Sub sistem Sistem Kesehatan NasionalSistem Asuransi: Sosial (Askes) & KomersialOut Of PocketTax BasedAsuransi Kesehatan Sosial

Gotong royong/Subsidi SilangKepesertaan wajibPengelolaan nirlabaIuran sesuai prosentase penghasilanSistem Kesehatan Nasional (SKN)2014Saat ini

Pekerja dengan PHK ditanggung maks 6 bulan, setelah 6 bulan blm bekerja dan dinilai tidak mampu akan ditanggung negaraCacat total dan tidak mampu ditanggung negaraAmanat UU Terkait Jaminan KesehatanJaminan Kesehatan diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas* Ekuitas: Kesetaraan memperoleh manfaat & aksesUU No 40/2004 Pasal 19UU No 40/2004 Pasal 21Kepesertaan Yg membayar iuran atau yang dibayarkan oleh pemerintah(tidak mampu) Termasuk anggota keluarga inti (S/I/2A yang sah)Anggota keluarga lain dengan iuran tambahanUU No 40/2004 Pasal 20

Daftar dan harga obat serta BMHP yang dijamin BPJS ditetapkan pemerintahJenis pelayanan yang tdk dijamin ditetapkan pemerintahAmanat UU Terkait Jaminan Kesehatan (2)UU No 40/2004 Pasal 21Manfaat Pelayanan dilakukan pada faskes pemerintah & swasta yang bekerjasama dgn BPJS Dalam kondisi darurat pelayanan dapat dilakukan pada faskes yang tidak bekerjasamaPelayanan rawat inap di kelas standarUU No 40/2004 Pasal 23Manfaat komprehensif : Promotif, Preventif, Kuratif dan RehabilitatifPengenaan iur biaya utk pelayanan yg berpotensi moral hazard : Obat suplemen, tindakan yang tdk sesuai kebutuhan medisUU No 40/2004 Pasal 22UU No 40/2004 Pasal 25 & 26

Amanat UU Terkait BPJS Pasal 22BPJS bernegosiasi dgn asosiasi wilayah disetiap wilayah untuk menetapkan pembayaran faskes BPJS wajib membayar paling lambat 15 hari setelah klaim lengkap diterima BPJS berkewajiban mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem mutu dan sistem pembayaran yang efisien dan efektifUU No 40/2004 UU No 24/2011 Kewenangan BPJS : Menagih iuran, investasi dana, pengawasan dan pemeriksaan kepatuhan peserta dan pemberi kerja, membuat kesepakatan besaran pembayaran , membuat dan menghentikan kontrak faskes, pemberian sanksi administratif bagi peserta atau pemberi kerja, melaporkan pemberi kerja yang tidak patuh bekerjasama dengan pihak lainPasal 11

Fungsi Pokok BPJS KesehatanKolekting Kontribusi (Revenue Collection) Pengelompokkan Resiko (Pooling Risk)Pembayaran Provider (Purchasing)Memastikan tersedianya sumber dana untuk pembiayaan pelayanan kesehatan bagi peserta JKNFungsi terkait : Pemasaran, Kepesertaan, Keuangan , Investasi Memastikan tersedianya manfaat bagi peserta secara efisien dan efektifMemastikan tersedianya pola dan besaran pembayaran bagi providerFungsi terkait : Manajemen Manfaat, Manajemen Provider, Manajemen Utilisasi Fungsi terkait : Manajemen ManfaatUniversal CoverageEfisienEfektif

Tantangan SJSN

Population: Who is covered ?Extend to Non-CoveredReduce cost sharing and feesInclude other servicesServices: which services are covered ?Direct Cost:Proportion of the cost covered. Current Pooled FundsPESERTAMANFAAT JKPEMBIAYAANIndonesia Equity + Efisiensi?Populasi Seluruh penduduk indonesiaCakupan manfaat KomprehensifProteksi finansial Cost sharing ?Sumber: WHO, The Path To Universal Coverage (2010)Korelasi manfaat dengan biaya

Strategi Menuju Universal CoverageSumber: William Hsiao, Asia Pasific Health Financing Meeting (2012)

Indonesia !Diperlukan : Kesiapan dan kecukupan finansial , Pembenahan Regulasi, serta Sistem pemantauan Kualitas pelayanan +Health Care Financing System ReformationHealth Care Delivery Sistem Reformation

Tantangan Bagi BPJS Optimalisasi pendapatanKendali Biaya & Mutu Kecukupan FinansialCakupan ManfaatSektor Informal > Sektor Formal (Lap BPS, 2011)Tantangan geografiAbility to Pay (Maskin makin banyak, redistribusi kesejahteraan )Willingness to Pay Rp 3,500 to Rp 13,500 tergantung besar UMR (Mukti and Riyarto 2008)Dukungan regulasi (Sanksi?)Transisi demografi (Peningkatan usia lanjut)Transisi epidemiologi (Penyakit kronis)Difusi tehnologiKetiadaan konsensus tentang kualitas pelayananFragmentasi layananVariasi pelayanan medikKendali suplai (Distribusi?)Performa public health ?Pelayanan KesehatanDemand unpredictable, Kuantitasnya bervariasi, Asimetri Informasi

Konsep Dasar dan Strategi PT.Askes

Strategi Pokok BPJS Customer Focus SustainibilitasGood Corporate GovernanceOptimalisasi pendapatan, Rasionalisasi Sistem Pelayanan, Sistem Pembayaran , Penetapan Standar KualitasPemenuhan kebutuhan peserta secara efektif dan efisienKehati-hatian, Transparansi PengelolaanManaged Care sebagai landasan operasional

Managed CareSuatu sistem dimana pelayanan kesehatan dan pembiayaannya (pelayanan kesehatan) diselenggarakan dan tersinkronisasi dalam kerangka kendali mutu dan biaya, sehingga menghasilkan pelayanan kesehatan yang bermutu dan dengan biaya yang efisien. Gatekeeper concept Primary care (Dokter Keluarga dan Puskesmas) Quality Assurances Credentialing & Recredentialing Benefit komprehensif Fokus pada promotif dan preventif Sistem Rujukan berjenjang Drugs Formularium DPHO Sistem Pembayaran Prospektif (Kapitasi, Perdiem) Utilization review (Prospektif, Konkuren dan retrospektif) Dewan Pertimbangan Medik (Medical Advisory Board)Fitur Managed Care yang dilaksanakan Askes saat ini:

SehatUpaya Kesehatan PeroranganUpaya Kesehatan MasyarakatPelayanan Kuratif & RehabilitatifRegulasi/Kebijakan SosialPelayanan Promotif* & PreventifPromosi KesehatanSosialMentalFisikSpiritualKerangka Sistem Pel. Kesehatan BPJSBPJS dengan Managed CarePemerintahModel berdasarkan Referensi: Shi L, 2012KontribusiAPBN*Pelayanan tertentuSesuai UU No. 40/2004 Pasal 22

Cost QuantitasGatekeeperSemua keluhan kesehatan, promotif, preventif, survailansPenanganan spesialistikPenanganan subspesialistikEquity besar (aksesibel bagi semua golongan)Biaya terjangkauEquity = tergantung incomeBiaya mahalEquity Biaya sgt mhlKoordinasi Timbal BalikDukungan IT, Regulasi (Referensi: Starfield B, 1999)Model Sistem Pelayanan Kesehatan BPJS

Cost QuantitasGatekeeperObat biasa (Kapitasi), Obat Rujuk Balik (Fee For Services) RITL :DRG/INA CBGS, OUDDRJTL: DRG Carve Out (Obat diluar paket)*RITL :DRG/INA CBGS, OUDDRJTL: DRG Carve Out (Obat diluar paket)* Rujuk BalikIFRS /Apotek PendampingIFRS/Apotek PendampingApotek/ Dispensing (Kondisi Khusus)Tetap menggunakan Daftar dan Harga Obat BPJSModel Sistem Pelayanan Obat BPJS

Transformasi PT.Askes

Proses Transformasi Organisasi

Road Map Transformasi KepesertaanUC2013201420152019?20122016BPJS KESEHATANBPJS KETENAGAKERJAAN

Proses Transformasi Kepesertaan

*Proses Transformasi Korporat

Proses Transformasi Operasional

PELAYANAN KESEHATAN:

Advokasi konsep Perpres Jaminan Kesehatan Perluasan jaringan pelayanan kesehatan yang mengedepankan kualitas Pemantapan kebijakan pelayanan kesehatan terstruktur dan berjenjang Penyusunan standar pelayanan medis dan terapi bersama organisasi profesi

Perlu didukung oleh Profesi Kedokteran & Pendidikan KedokteranProses Transformasi Operasional Pelayanan Kesehatan

Proses Transformasi Keuangan

Jaminan Kesehatan Nasional, untuk generasi yang lebih baik....

*******