Maria Precase

PRESENTASI KASUS

Pembimbing :dr. Rosmalia Suparso Sp KJDisusun oleh :Maria Dinarty406138104

ILMU KESEHATAN JIWARUMAH SAKIT KHUSUS JIWA DHARMA GRAHA28 April 31 Mei 2014STATUS PSIKIATRII. IDENTITAS PASIENNama: Tn. H Umur: 38 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiTempat/Tanggal Lahir: Jakarta, 20 Februari 1976Pendidikan: SMAAgama: IslamSuku/Bangsa: Banjarmasin / BangkaStatus Pernikahan: Belum menikahPekerjaan: Aktivis Alamat: Jln. Ibnu Sina I no 24 kompleks uin, CiputatTanggal Masuk RS: 24 Maret 2014

Obat-obatan yang diberikan saat ini : Frimania (Lithium) 1 x 400 mg Remital 1 x 10 mg

II. RIWAYAT PSIKIATRIA. Keluhan UtamaEmosi labil (naik turun) B. Riwayat Penyakit SekarangAutoanamnesa (Ibu pasien), dilakukan pada tanggal 12 Mei 2014 pukul 13.00 :Ibu pasien mengatakan bahwa kondisi pasien saat ini baik baik saja. Ibu pasien bercerita bahwa pasien memang pernah memakai obat obatan terlarang pada saat SMP dan banyak teman sekolah pasien yang memakai obat obatan terlarang juga. Pasien memang suka memelihara hewan sejak kecil dan hewan peliharaan di rumahnya banyak. Pasien memang pernah dirawat di RSKO di Ciganjur sebelum dirawat di RS Khusus Jiwa Dharma Graha. Pasien sering keluar masuk RS Khusus Jiwa Dharma Graha. Ibu pasien terlihat sangat sayang pada pasien.

Autoanamnesa (Perawat/Pak Sam) dilakukan pada tanggal 16 Mei 2014 pukul 09.00 :Menurut keterangan Pak Sam selaku perawat, pasien merupakan pasien lama. Dulu pasien pernah dirawat di RSKO (Ciganjur) dan dipindahkan ke RS Khusus Jiwa Dharma Graha. Dulu pasien memang masuk ke RS pertama kali karena pemakaian obat obatan terlarang. Pasien pernah mempunyai halusinasi dan waham yang hilang timbul pada saat perawatan terdahulu di RS Khusus Jiwa Dharma Graha. Saat ini, pasien memang dirawat karena emosinya yang labil. Kondisi tersebut tampak jika pasien kurang rokok atau tidak dikunjungi oleh orang tuanya. Menurut perawat, pasien bisa depresi dan sedih jika ada hewan peliharaannya yang mati di rumah. Pasien juga sempat pusing karena rumahnya yang berada di komplek UIN akan digusur. Selama perawatan (data berasal dari rekam medis) : Tanggal PerawatanKeteranganDiagnosa

6 Januari 1996Diberikan obat : Haloperidol : 3 x 1,5 mg Buspiron : 3 x 1 tablet Trihexyphenidyl : 3 x 2 mg Artane : 3 x 1 tabletDepresi Psikotik

9 Januari 1996 Asosiasi longgar Sedih Depresi Malas Pemberian obat sama

11 Januari 1996 Pasien lebih tenang Asosiasi longgar Waham dan halusinasi ada Pemberian obat sama

13 Januari 1996 Asosiasi membaik Merasa lebih percaya diri Afek membaik (euthyme) Halusinasi tidak adaPerbaikan positif

24 Januari 1996 Halusinasi tidak ada Curiga Pasien lebih tenang Pembicaraan lancar

3 Februari 1996 Pikiran tenang dan merasa sudah normal Asosiasi baik dan afek baik Insight baik Pemberian obat samaRemisi

6 Februari 1996 Tidur sering terganggu Emosi meledak ledak (marah sama orang tua) Sedih dan depresi

7 Februari 1996 Tidur baik Emosi : meledak ledakDepresi

9 Februari 1996 Tidur mulai susah kembaliDepresi

13 Februari 1996 Tidur susah Ada perasaan dendam Waham ada Afek tumpul Asosiasi longgar Mudah marah

14 Februari 1996 Masih agresif Merokok berkurang Curiga Berantam dengan temanSkizofreniaDD : Depresi

17 Februari 1996 Afek baik Nampak masih agresif Halusinasi tidak ada

3 Maret 1996 Curiga Waspada

12 Maret 1996 Afek labil Bicara >>

16 Maret 1996 Afek masih labil Akan dilakukan observasi selama 1 mingguBelum Stabil

19 Maret 1996 Saat ini kondisi baik Afek euthyme Inisiatif ada Pembicaraan baik Pengobatan : Setuju untuk observasi 1 minggu untuk stabilisasi

20 Maret 1996 Perasaan tenang dan baik Tidur cukup, makan baik Ingin pulangPerbaikan (bisa rawat jalan)

1 April 1996 Keadaan tenang dan sikap agak senang Gejala psikotik sudah tidak ada Tidur dan makan baikPerbaikan

2 April 1996 Pasien tenang Halusinasi tidak ada Emosi stabil tetapi cepat terbawa arus Pengertian tentang dirinya masih kurang Aktivitas dan inisiatif ada tetapi masih harus dirangsang dan diarahkan Pengobatan :Observasi selama 2 minggu dapat direncanakan rawat jalan bila keadaan stabil selama observasi

16 April 1996 Halusinasi ada Afek labilBelum stabil

18 April 1996 Gelisah, verbalisasi >> Waham kebesaran ada Waham curiga ada

24 April 1996 Pasien terlihat tenang Observasi 2 minggu lagi

7 Mei 1996 Kondisi baik Afek dan proses pikir baik

13 Mei 1996 Bicara >> Gelisah

23 Mei 1996 Ingin pulang Memikirkan peliharaan ikan di rumah Verbalisasi >>

28 Mei 1996 Kondisi baik dan cukup tidur Afek baikRemisi

15 Juni 1996 Masih manic (sedikit) Aktivitas >>

11 Juli 1996 Verbalisasi >> Asosiasi baik Manik

18 Juli 1996Saat ini tenang

20 Juli 1996 Emosi baik / stabil Pasien tenang Afek euthyme

22 Juli 1996 Diare sudah 7x dan mulas Tanda tanda psikotik tidak ada Manik dan depresi negatif

23 Juli 1996 Kondisi umum baik dan tidur baik. Diare berkurang dan tidak mulas

14 Agustus 1996 Ikut day care di RS Khusus Jiwa Dharma Graha

4 September 1996 Boleh pulang minggu depan

11 September 1996 Ikut day care di RS Khusus Jiwa Dharma Graha Pasien sudah boleh pulang

23 Juli 1997 Masuk SMA kelas 2 Keadaan baik

14 Januari 1998 Halusinasi tidak ada Sudah tidak marah - marah

6 Maret 1998 Keadaan baik Emosi kadang kadang manik Rangking ke VI kelas 2 SMA

13 April 1998 Keadaan baik dan tidak ada keluhan

23 Mei 1998 Gelisah sudah 2 malam tidak bisa tidur Mudah tersinggung / emosi labil Merokok

25 Mei 1998 Halusinasi tidak ada Keadaan tenang

28 Mei 1998 Pulang tanggal 2 Juni 1998 Masuk kembali ke RS tanggal 11 Juni 1998

26 Juni 1998 Kelas 3 SMA

3 Juli 1998 Masuk RS kembali untuk observasi Ikut day care

10 Juli 1998 Dirawat oleh keluarga sendiri, tidak bisa isitrahat di rumah Naik kelas 3 SMA (jurusan IPS)

13 Juli 1998 Kondisi baik Afek dan emosi baik Asosiasi baik Halusinasi dan waham tidak ada

14 Juli 1998 Kondisi umum baik Afek baikRemisi

20 Maret 1999 Di rumah marah marah Emosi tidak terkontrol Mengeluh mual

26 Maret 1999 Batuk

29 Maret 1999 Pulang dari RS dengan alasan pendidikan

17 April 2000 Halusinasi ada Tidur kurang

3 Oktober 2000 Halusinasi ada Meledek ibu Tidur malam baik Agak emosi

8 Oktober 2000 Tidur baik Emosi labil Halusinasi dangkal

18 Oktober 2000 Halusinasi tidak ada Waham tidak ada Hubungan pasien dengan adik sepupu pasien yang tinggal serumah dengan pasien tidak baikPerbaikan dalam 3 hari terakhir baik

21 Oktober 2000 Pasien ingin cuti untuk menyelesaikan urusan keorganisasian Jalan mondar mandir dan tampak gelisah

25 Oktober 2000 Diare dan demam

11 November 2000 Tidur jam 2 pagi Banyak ide ide

18 November 2000 Ingin cuti Emosi belum stabil

28 November 2000 Mood lebih stabil Flight of ideas Pembicaraan jelas Waham dan halusinasi negatif

2 Desember 2000 Cukup tenang

19 Desember 2000 Pasien pulang dan ikut day care 2x

6 Januari 2001 Tremor Pola tidur lebih teratur Tenang

27 April 2001 Marah marah berkurang Bicara biasa Tidur baik

5 Januari 2002 Kuliah tetap berjalan

24 Juli 2002 Kadang kadang bolos kuliah Masalah sama SKS

1 Desember 2004Pasien datang dengan kondisi : Pasien susah tidur Emosi labil Mudah tersinggung Fanatik agama Ambisi >>

8 Desember 2004 Waham kebesaran Waham rujukan

18 Desember 2004 Pasien dalam keadaan baik Afek euthyme Sikap kooperatif

20 Desember 2004 Takut banyak mata kuliah yang tertinggal Halusinasi disangkal Lebih tenang Kooperatif

22 Desember 2004 Pasien bertanya kepada ayah untuk rawat jalan Pola tidur terganggu

5 Januari 2005 Tenang Kooperatif

4 Maret 2007Datang dengan keluarga : Marah marah Emosi meningkat Minum obat teratur Jam 23.45 pada saat di RS, pasien gelisah, marah marah, mengangkat dan membalikan ranjang, melawan petugas, lari keluar kamar, naik ke teralis jendela, semaunya sendiri

8 Maret 2007 Dirawat karena kecapean, banyak kerja Insight baik

15 Maret 2007 Tidur cukup Kooperatif Sering nyeri dada Asosiasi baik Insight baik Emosi labil Waham kebesaran

17 Maret 2007 Flight of ideas tidak ada

22 Maret 2007 Tidur cukup Gelisah Emosi terkendali Verbal terkendali

9 April 2007 Ibu minta pasien cuti 2 hari karena paman dari pasien kena serangan jantung

24 Juni 2008Pasien datang dijemput petugas : Marah marah Emosi turun Tidak mau makan dan marah marah > 1 minggu Kurang lebih 1 bulan sudah tidak minum obat Ide ide curiga ada, merasa disantet oleh kekasihnya

25 Juni 2008 Marah marah Emosi tidak stabil Melamun

2 September 2008Bipolar dengan gangguan psikotik

2 Agustus 2008Pasien dijemput oleh petugas : Tidak mau makan dan minum Banyak diam

6 Agsutus 2008Bipolar dengan gangguan psikotik

23 September 2008Datang dijemput oleh petugas : Gelisah, marah marah Bicara kacau Halusinasi ada Minum obat tidak teratur Tidur terganggu

29 September 2008Gangguan bipolar

8 Oktober 2008Bipolar dengan ciri psikotik

19 November 2008 Bicara spontan sering memakai perumpamaan Afek cukup luas Halusinasi disangkal Insight terganggu Waham kejar ada Curiga Skizofrenia paranoid

12 Februari 2013Dijemput petugas dengan kondisi : Cukup tenang Emosi labil Marah marah Gangguan tidur kurang lebih 1 minggu Bicara ngaco

13 Februari 2013Gangguan bipolar

24 Maret 2014Dijemput oleh petugas : Tidur terganggu / tidak teratur Kopi dan merokok >> Emosi mulai meningkat Minum obat tidak teratur

26 Maret 2014 Cukup tenang Kooperatif Verbal > Flight of ideas Asosiasi longgar Tidur membaik

4 April 2014 Verbal normal Tidur baik Waham negatif Banyak anak di rumah Pakaian belum bersih sholat terganggu

12 April 2014 Sosialisasi baik Kooperatif Ingin pulang

16 April 2014 Riwayat kerja di staf operasional Hasil lab --> normal Membantu ibadah >>Visit ibu (alloanamnesa) : Tidur bawa binatang Riwayat trauma kepala saat kecil SMA mulai tampak gejala sejak gagal masuk IPA

25 April 2014 Hasil lithium 1,52 Afek euthyme Asosiasi baik

2 Mei 2014 Riwayat di rumah sering disindir adik Sikap semaunya Rokok >> (2 bungkus) Kooperatif Menolak trip Tremor

15 Mei 2014 Verbal normal Asosiasi baik Cukup kooperatif Gembira

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 6, 7, 8 , 9 , 10 , 12 , 13 ,14 , 16 Mei 2014 : Pasien mengaku bila ia dimasukkan ke rumah sakit jiwa Dharma Graha karena pemakaian obat obatan terlarang. Pasien pertama kali masuk ke rumah sakit khusus jiwa Dharma Graha pada 4 Januari 1996. Sebelumnya pasien pernah dirawat di RSKO (Rumah Sakit Khusus Obat) di Ciganjur. Pasien mengaku memakai obat obatan terlarang sejak kelas 2 SMP. Obat obatan terlarang yang dikonsumsi pasien digunakan secara oral yaitu metadon dan rihapnol. Pasien mengaku memakai obat obatan terlarang karena rasa ingin tahu. Pasien mengaku prestasi di sekolah bagus sebelum memakai obat obatan terlarang. Pada saat pasien kelas 3 SMP sudah berhenti memakai obat obatan terlarang. Alasan pasien berhenti memakai obat obatan terlarang pada saat kelas 3 SMP karena motivasi dari guru olahraganya Pak Edy supaya prestasi dan nilai bagus yang pernah dicapai pasien bisa diraih kembali. Namun, pada saat kelas 1 SMA pasien menggunakan obat obatan terlarang kembali. Pasien mengaku pernah ketiduran di kamar mandi dan ruang tamu karena pengaruh obat obatan terlarang tersebut dan diketahui oleh orang tuanya. Pada saat kelas 1 SMA pasien ingin mengambil jurusan A2 (Biologi) tetapi pasien tidak berhasil karena sistem seleksi yang berubah sehingga pasien masuk A3 (IPS). Pasien mengaku masih menyimpan ijazahnya. Pasien mengaku emosinya labil jika berada di rumah karena kecapean. Pada tahun 2009, pasien putus dari pacarnya dan sejak saat itu pasien sering keluar masuk RS kembali. Pasien memiliki hobi memelihara binatang sejak kecil.

Pasien kelas 1 SMA kembali menggunakan obat obatan terlarang dan ketauan oleh orang tuanya. Pasien sempat minum alcohol pada saat acara lomba climbing.Pasien kelas 3 SMP. Pasien berhenti menggunakan obat obatan terlarang untuk mengejar nilai akhir.Pasien kelas 2 SMP mulai merokok dan memakai obat obatan terlarang Tahun 1990 Tahun 1991 Tahun 1992 - 1993

Pasien kembali istirahat di rumah. Pasien duduk di kelas 2 SMA yang bersekolah di SMA 4 Bogor dan pernah dirawat di RSKO (CIganjur).Pasien sempat dipindahkan dari RSKO (Ciganjur) ke RS khusus jiwa Dharma Graha dan dirawat di sana.Pasien memiliki kesadaran untuk berobat dan bilang ke orang tua. Setelah putus obat pasien pindah ke Garut. Pasien sempat mengalami gangguan persepsi akan panca indera saat putus obat. Tahun 1994 Tahun 1995 Tahun 1996

Pasien mengikuti ujian masuk perguruan tinggi di UIN dengan 3 pilihan (Psikologi, Sosiologi agama, dan ilmu politik). Pasien diterima di jurusan sosiologi agama. Setahun pertama aktif di legislatif. Pasien sering menginap di base camp dan bolos kuliah. Sejak kuliah sudah suka mencari uang sendiri seperti dagang ikan hias dan mengecat tembok serta mengajar anak anak TK.Pasien pindah sekolah ke SMA Muhamadiyah 8 Ciputat dan mendapat ijazah setelah lulus. Tahun 1997 Tahun 1999

Putus dari pacar yang kedua. Sering keluar masuk RS khusus jiwa Dharma Graha sampai sekarang dan tidak diketahui penyebabnya. Pasien berkata kalau kelelahan emosinya menjadi labil.Pasien keluar dari kampus tetapi bukan karena di DO. Keluar dari kampus karena uangnya untuk biayain adik adik dulu.Pasien dirawat kembali di RS khusus Jiwa Dharma Graha. Setelah dirawat sempat keluar lagi. Pada saat di rumah, sempat diusir ayahnya karena tidak mau minum obat. Tahun 2000 Tahun 2006 Tahun 2009

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat PsikiatrikPasien sebelumnya sudah pernah dirawat di RSKO (Rumah Sakit Khusus Obat) di Ciganjur pada saat kelas 2 SMA. Pasien pertama kali dirawat di Rumah Sakit Jiwa Dharma Graha pada 4 Januari 1996 karena pengaruh pemakaian obat obatan terlarang.2. Riwayat Penggunaan Zat PsikoaktifPasien mengaku memakai obat obatan terlarang sejak kelas 2 SMP. Obat obatan terlarang yang dikonsumsi pasien digunakan secara oral yaitu metadon dan rihapnol. Pasien mengaku memakai obat obatan terlarang karena rasa ingin tahu. Pasien mengaku prestasi di sekolah bagus sebelum memakai obat obatan terlarang. Pada saat pasien kelas 3 SMP, pasien sudah berhenti memakai obat obatan terlarang. Alasan pasien berhenti memakai obat obatan terlarang pada saat kelas 3 SMP karena motivasi dari guru olahraganya Pak Edy supaya prestasi dan nilai bagus yang pernah dicapai pasien bisa diraih kembali. Namun, pada saat kelas 1 SMA pasien menggunakan obat obatan terlarang kembali. Pasien mengaku pernah ketiduran di kamar mandi dan ruang tamu karena pengaruh obat obatan terlarang tersebut dan diketahui oleh orang tuanya. Pada saat kelas 2 SMA, pasien mempunyai kesadaran untuk berobat agar terlepas dari penggunaan obat obatan terlarang.3. Riwayat Medis UmumAsma dan penyakit liverIII. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADIA. Riwayat masa Prenatal dan PerinatalTidak didapatkan data mengenai masa prenatal dan perinatalB. Masa Kanak-kanak Awal ( 0 3 tahun )Pada umur 2 tahun pasien merasakan kebahagian di dalam keluarga dan penuh kasih sayang oleh ayah dan ibunya. Pada usia 2 tahun pasien suka lari lari ke jalanan untuk memberhentikan truk yang sedang lewat. Pasien sudah muncul sifat pemberani.C. Masa Kanak-kanak Pertengahan ( 4 11 tahun )Pasien mengaku rasa beraninya semakin lama semakin maju. Pasien bahkan tidak takut terhadap polisi. Pasien merasa kebahagiaan waktu masa kanak kanak awal dengan masa kanak kanak pertengahan berkurang.D. Masa Kanak-kanak Akhir ( Pubertas sampai Remaja )Pasien mengaku bila prestasinya pada masa SMP sangat baik dan nilai ujian negara waktu SMP tinggi. Pada waktu SMA prestasinya menurun sampai waktu kuliah. Pasien mempunyai teman baik teman dekat maupun teman biasa saja waktu bersekolah sampai kuliah.

E. Riwayat Masa Dewasa1. Riwayat PendidikanMasa TK, pasien bersekolah di TK Kutilang UIN. Masa SD, pasien bersekolah di MIP (Madrasah Idayah Pembangunan). Masa SMP, pasien bersekolah di SMP 87 Pondok Pinang dan pindah ke SMP Bendi Kebayoran. Masa SMA, pasien bersekolah di SMA Negeri Bogor Dredet selama 3 bulan dan pindah ke SMA Muhamadiyah Ciputat. Pada saat duduk di bangku SMA pasien mengambil A3 (IPS). Kemudian, pasien sempet kuliah di UIN selama 7 tahun tetapi tidak mendapat ijazah.2. Riwayat PekerjaanPasien pernah kerja di bagian IT di perusahaan kecil (CV) milik temannya selama tiga setengah tahun.3. Riwayat PerkawinanPasien belum menikah. Namun, pernah pacaran sebanyak 2 kali. Sekarang belum punya pacar lagi.4. Riwayat AgamaPasien beragama Islam. Dulu sering mengikuti kegiatan pengajian tetapi sekarang sudah jarang begitu juga dengan puasa karena dirawat di rumah sakit.5. Riwayat Aktivitas SosialPasien suka bergaul dan sering mengikuti kegiatan baik di sekolah atau di lingkungan rumahnya.6. Riwayat PsikoseksualTidak ada

7. Riwayat Keluarga Drs. H. Elman Sodri Rochsyah Elman Sodri

Hero Indra Purnawan Elsa Khairunisa Rose Khamalia Imansyah Indra Pahlawan

Laki-Laki PenderitaPerempuanLaki - Laki

Pasien merupakan anak ke 1 dari 4 bersaudara. Hubungan pasien dengan keluarganya cukup baik. Ayah pasien berasal dari Banjarmasin yang menikah dengan ibunya yang berasal dari Bangka. Tidak ada yang mengalami hal yang serupa dengan pasien. Ibu pasien dan pasien mempunyai riwayat asma.8. Riwayat Situasi Hidup SekarangPasien sudah tinggal di Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha selama 1 bulan lebih dihitung dari masa cuti terdahulu. Pasien terlihat dapat mengkuti kegiatan-kegiatan di RSKJ Dharma Graha dan berkomunikasi dengan pasien-pasien yang lainnya serta aktif membantu mengangkat galon dan perkejaan lainnya di rumah sakit Khusus Jiwa Dharma Graha. Pasien dekat dengan teman teman sekamarnya juga.9. Persepsi Tentang Diri Sendiri dan KehidupanPasien menyadari bila ia memiliki gangguan yang disebabkan karena penggunaan obat obatan terlarang pada zaman dahulu, namun pasien sudah merasa cukup sehat untuk dapat kembali beraktivitas di lingkungannya yang lama dan keluarganya, hanya saja emosinya bias labil terutama jika pasien kelelahan.10. MimpiIngin menjadi dokter hewan waktu masih bersekolah dulu11. KhayalanPasien ingin kembali ke keluarganya dan bekerja untuk memenuhi kebutuhan keluarganya

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTALA. Deksripsi Umum1. PenampilanLaki-laki, tampak sesuai dengan usianya. Berpakaian kurang rapih, rambutnya hitam, pendek, dan rapih. Postur tubuh tampak simetris. Sikapnya cukup tenang dan kontak mata baik. Pasien terdapat tremor pada kedua tangannya. 2. Perilaku dan Aktivitas MotorikSelama wawancara pasien bersikap sopan dan duduk cukup tenang, tidak ditemukan tanda kecemasan atau hiperaktivitas.3. Sikap Terhadap PemeriksaPasien bersikap kooperatif dan tidak menunjukan sikap curiga pada pemeriksa. Pasien memiliki daya humor dan tingkat intelegensi yang tinggi pada saat berkomunikasi.B. Mood dan Afek1. Mood: Eutyme2. Afek: Luas3. Keserasian: Mood dan afek serasiC. BicaraPasien dapat berbicara spontan, jelas, dan lancar. Kecepatan bicara cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas, volume suara cukup. Pasien dapat menjawab sesuai pertanyaan.D. Gangguan PersepsiTidak ditemukanE. Pikiran1. Proses PikirProduktivitas: CukupKontinuitas Pikiran: CukupHendaya Bahasa: Tidak ada2. Isi PikirWaham: tidak ditemukanPreokupasi: tidak ditemukan3. Bentuk PikirArus pikiran lancar, cukup, tidak terdapat gangguan bentuk pikir.F. Kesadaran dan Kognisi1. Taraf Kesadaran dan KesiagaanKesadaran kompos mentis, kesiagaan cukup baik. Pasien dapat memusatkan, mengalihkan, dan mempertahankan perhatian dengan cukup baik2. Orientasi Waktu: Baik, pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, tahun, dan jam dengan tepat Tempat: Baik, pasien mengetahui bahwa ia berada di RSKJ Dharma Graha Orang: Baik, pasien dapat mengenali dokter dan pasien-pasien lainnya3. Daya Ingat Daya Ingat Jangka PanjangBaik, pasien dapat mengingat tempat dan tanggal lahirnya Daya Ingat Jangka SedangBaik, pasien dapat mengingat kegiatan kegiatan yang diadakan beberapa bulan yang lalu di RSKJ Dharma Graha Daya Ingat Jangka PendekBaik, pasien dapat mengingat semalam tidur jam berapa, sudah mandi atau belum, dan sarapan apa Daya Ingat SegeraBaik, pasien dapat mengulang 3 benda yang disebutkan oleh pemeriksa4. Konsentrasi dan PerhatianKemampuan konsentrasi pasien baik, dapat berhitung (pengurangan) dengan menggunakan nyanyian secara tepat.5. Kemampuan Membaca dan MenulisPasien dapat membaca dan menulis dengan baik6. Kemampuan VisuospasialKemampuan visuospasial pasien baik, dimana ia dapat menggambar sebuah jam dinding dengan jarumnya menunjukan pukul satu7. Pikiran AbstrakPasien tidak memiliki gangguan berpikir abstrak8. Intelegensi dan Kemampuan InformasiIntelegensi dan kemampuan informasi pasien baikG. Kemampuan Mengendalikan ImpulsPasien dapat duduk dengan tenang dan berperilaku sopan selama wawancara. Ia juga tidak melakukan sesuatu yang membahayakan dirinya maupun orang lain.H. Daya Nilai dan TilikanRealitaDiscriminative Insight: BaikDiscriminative Judgement: BaikKesadaran: Kompos MentisSosial: BaikTilikan (derajat V) pasien menyadari penyakitnya dan faktor factor yang berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku praktisnya.I. Reabilitas & Taraf yang dapat dipercayaPasien dapat dipercayaV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTA. Status InternusKeadaan Umum: BaikKesadaran: Kompos MentisTanda Vital: TD 120/70 mmHg, N 80x/mnt, t 36.8CB. PEMERIKSAAN FISIK Kepala: bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam, tidak mudah dicabut Mata: sklera ikterik, conjunctiva tidak anemis, pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, arcus senilis -/- Hidung: bentuk normal, tidak ada sekret Telinga: bentuk normal, tidak ada sekret Mulut: bibir tidak kering, letak uvula ditengah, tidak terdapat sariawan Jantung: Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak terlihat Palpasi: ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, tidak kuat angkat Perkusi: batas jantung dalam batas normal Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-) Paru-Paru: Inspeksi: simetris dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi: stem fremitus kiri dan kanan sama kuat Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi: vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/- Abdomen: Inspeksi: tampak datar, tidak tampak luka Palpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba pembesaran Perkusi: timpani pada keempat kuadran Auskultasi: bising usus dalam batas normal Extremitas: edema (-), deformitas (-), ada tremor di kedua tanganA. STATUS NEUROLOGIS Tanda rangsang meningeal: (-) Peningkatan TIK: (-) Nervus cranialis: dalam batas normal Pupil: bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+ Sensorik: baik Motorik: baik Fungsi serebelum & koordinasi: baik Refleks patologis: -/- Refleks fisiologis: +/+VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAPasien seorang laki-laki berusia 38 tahun, beragama Islam, suku Banjarmasin, belum menikah, pernah pacaran sebanyak 2x. Pendidikan terakhir, pasien duduk di bangku kuliah di UIN. Pasien masuk ke RSKJ Dharma Graha pada tanggal 24 Maret 2014 dibawa oleh petugas karena pasien emosinya meningkat dan minum obat tidak teratur.Pada pemeriksaan status mental didapatkan perawakan Tn. H sesuai dengan usia, tampak normal dengan postur badan yang simetris, kulit berwarna sawo matang, rambut hitam pendek dan tertata.Pada pemeriksaan psikomotor, selama wawancara pasien dapat duduk dengan tenang, kontak mata antara pasien dan pemeriksa terbentuk, ada tremor pada kedua tangan pasien. Sikap pasien kooperatif, tidak agresif, dan tidak menunjukan tanda-tanda yang membahayakan. Pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan tepat, volume dan intonasi yang baik, artikulasi jelas. Mood dan afek yang didapatkan serasi, dengan mood eutimik dan afek luas.Dari hasil anamnesa dengan pasien ditemukan riwayat penggunaan obat-obatan terlarang pada tahun 1990 dan 1992 - 1994 . Obat-obatan yang dipakai berupa metadon dan rihapnol. Pasien juga mengakui bila ia mengkonsumsi alkohol pada tahun 1992 pada saat acara lomba climbing. Pasien sudah pernah dirawat sejak tahun 1995 di RSKO (Ciganjur) dan tahun 1996 pasien dipindahkan ke RS khusus Jiwa Dharma Graha dengan riwayat sering keluar masuk RS. Pasien mengaku bila ia pernah dirawat karena penggunaan obat obatan terlarang dan sempat mempunyai gangguan persepsi indera. Setelah menjalani perawatan dan rajin minum obat dari dokter secara teratur, pasien mengaku telah mengalami perbaikan. Namun, pasien kembali dirawat kembali karena emosinya yang labil terutama pada saat merasa kecapean. Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan yang bermakna, namun ditemukan mata pasien agak keruh dan kedua tangan pasien ada tremor. VII. FORMULA DIAGNOSISAksis IPasien terlihat menyendiri dan begong pada saat saat tertentu tetapi di saat lain pasien cenderung banyak bicara dan suka bercanda serta memiliki banyak ide ide. Pada pasien ditemukan gejala gejala afek depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, serta berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan menurunnya aktivitas.Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang (F 31.3)Aksis IIBerdasarkan auto-anamnesa: tidak ditemukan data secara klinis yang cukup bermakna untuk menentukan suatu gangguan kepribadian karena itu tidak ditemukan diagnosis untuk axis II.Aksis IIIBerdasarkan alloanamnesa dan catatan rekam medis, pasien memiliki penyakit asma dan penyakit liverAksis IVTerdapat masalah dengan keluarga pasien, dimana pasien emosinya labil dan sering marah-marah dan membuat keluarga khawatir dan merasa tertekan.Aksis VGlobal Assessment of Functioning (GAF) scale :71 - 80 (Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah,dll)VIII. EVALUASI MULTIAKSIALAksis I: Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang (F 31.3)Aksis II: Z 03.2 tidak didapatkan diagnosaAksis III: Asma dan penyakit liverAksis IV: Terdapat masalah dengan keluarga pasien karena pasien emosinya labilAksis V: 71 - 80IX. DAFTAR MASALAHOrganobiologik: Tidak ada masalah organobiologikPsikologik: Tidak ada masalahLingkungan dan Sosioekonomi: Tidak ada masalahX. PROGNOSISQuo ad Vitam: dubia ad malamQuo ad Functionam: dubiaQuo ad Sanationam: dubia ad malamXI. RENCANA TERAPIA. Psikofarmaka:Frimania (Lithium) 1 x 400 mgTryhexyphenydil 1 x 10 mgB. Psikoterapi:Terapi suportif keluarga Konsultasi bersama dengan keluarga untuk menjelaskan keadaan pasien sesungguhnya, mengoptimalisasi keadaan fungsional pasien, dan menghimbau keluarga memperhatikan konsumsi obat pasienTerapi kelompok Berkumpul bersama dengan beberapa pasien dengan masalah serupa dan saling sharing tentang pengalaman dan upaya mereka untuk pulihTerapi perilaku kognitif Mendalami masalah-masalah yang dipikirkan oleh pasien dan mencari jalan keluarnya bersama-sama