mandiri skenario 3.docx

WILLIAM SITNER1102012306

LI.1 Memahami dan menjelaskan anatomi articulation coxaeLO.1.1 MakroskopikOs. CoxaeCiri penting yang terdapat pada permukaan os. Coxae di region glutealis adalah sebagai berikut: Ileum, yang merupakan bagian atas yang gepeng , memiliki crista iliaca. Seluruh crista ini ini dapat diraba di bawah kulit. Ia berakhir di depan pada spina iliaca anterior posterior, dan dibelakang pada spina iliaca superior posterior. Tuberculum iliacum terletak kurang lebih 5 cm dibelakang spina iliaca anterios superior. Di bawah spina iliaca anterior superior, terdapat tonjolan , spina iliaca posterior inferior, terdapat dibawah spina iliaca posterior superior. Di atas dan dibelakang acetabulum, terdapat takik besar pada ilium, insicura ischiadica major. Permukaan luar ilium berombak, cembung di depan dan cekung di belakang. Ia ditandai dengan garis lengkung, linea glutea posterior , linea glutea media, dan glutea glutea inferior. Ischium berbentuk seperti huruf L, terdiri atas bagian yang lebih tebal, corpus, dan bagian bawah yang lebih tipis, ramus. Spina ischiadica menonjoldari tepian posterior ischium dan menyelip diantara Incisura ischiadica major dan insicura ischiadica minor. Tuberositasischiadica membentuk aspek posterior bagian bawah corpus ischia tersebut. Incisura ischiadiva major dan minor diubah menjadi foramen ischiadicum majus dan minus oleh adanya lig. Sacrospinale dan lig. Sacrotuberal. Pubis, dapa dibagi menjadi bagian corpus, ramus superior , dan ramus inferior. Corpus kedua os pubis saling berartikulasi pada garis tengah ke anterior pada symphysis pubis, ramus superior menghubungkan ileumdan ischium pada acetabulum, dan ramus inferior menghubungkan ramus ischiadica di bawah foramen obturatorium. Foramen obturatorium semasa hidup ditutupi membrane obturatoria. Crista pubica merupakan tepian atas corpus pubis dan berakhir di lateral sebagai tuberculum pubicum.

Os. FemurFemur pada ujung bagian atasnya memiliki caput, collum, trochanter major dan trochanter minor. Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan berartikulasi dengan acetabulum dari os coxae membentuk articulatio coxae. Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis, yaitu tempat perlekatan ligamentum dari caput. Sebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan memasuki tulang pada fovea.Bagian collum, yang menghubungkan kepala pada batang femur, berjalan ke bawah, belakang, lateral dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat (pada wanita sedikit lebih kecil) dengan sumbu panjang batang femur. Besarnya sudut ini perlu diingat karena dapat dirubah oleh penyakit.Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan batang. Yang menghubungkan dua trochanter ini adalah linea intertrochanterica di depan dan crista intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang, dan padanya terdapat tuberculum quadratum.Bagian batang femur umumnya menampakkan kecembungan ke depan. Ia licin rmukaan anteriornya, namun pada bagian posteriornya terdapat rabung, linea aspera. Tepian linea aspera melebar ke atas dan ke bawah.Tepian medial berlanjut ke bawah sebagai crista supracondylaris medialis menuju tuberculum adductorum pada condylus medialis.Tepian lateral menyatu ke bawah dengan crista supracondylaris lateralis. Pada permukaan posterior batang femur, di bawah trochanter major terdapat tuberositas glutealis, yang ke bawah berhubungan dengan linea aspera. Bagian batang melebar ke arah ujung distal dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya, disebut fascia poplitea.Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis, yang di bagian posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris. Permukaan anterior condylus dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella. Kedua condylus ikut membentuk articulatio genu. Di atas condylus terdapat epicondylus lateralis dan medialis. Tuberculum adductorium berhubungan langsung dengan epicondylus medialis.

LO.1.2 MikroskopisTulang femur dikategorikan tulang panjang, gambaran histologi nya dibagi menjadi 2 bagian, tulang kompak dibagian luar dan tulang kanselosa di bagian dalam.

Pada tulang kompak unit struktural matriksnya adalah osteon (sistem havers), setiap osteon terdiri dari lapisan-lapisam lamela yang tersusun mengelilingi suatu kanalis sentralis. Pada lamela mengandung osteosit dalam rongga berbentuk kenari yang disebut lakuna. Pada masing-masing lakuna terdapat kanal halus yang disebut kanalikuli. Selain itu terdapat pula lamela interstisial, yaitu daerah kecil tidak teratur tulang yang terdapat diantara osteon.Pada bagian dalam (tulang kanselosa) terdiri dari trabekula tulang yang bentuknya tipis dan bercabang. Trabekula sendiri dikelilingi oleh periosteum. Di luar periosteum terdapat rongga sumsum dengan pembuluh darah.

Tulang, atau jaringan oseosa, merupakan bentuk kaku jaringan ikat yang membentuk sebagian besar kerangka vertebrata yang lebih tinggi. Jaringan ini terdiri atas sel-sel matriks intrasel. Matriks mengandung unsur organic, yaitu terutama serat-serat kolagen, dan unsur anorganik yang merupakan dua per tiga berat tulang itu. Garam-garam anorganik yang bertanggung jawab atas kaku dan kejurnya tulang adalah kalsium fosfat (kira-kira 85%), kalsium karbonat (10%), dan sejumlah kecil kalsium fluoride dan magnesium fluoride. Tulang dapat dibedakan menjadi dua macam, yaitu tulang spongiosa (cancellous) dan tulang kompakta (padat). Tulang spongiosa terdiri atas trabekula dan balok tulang langsing, tidak teratur, bercabang, dan saling berhubungan membentuk anyaman. Celah-celah diantara anyaman itu ditempati oleh sumsum tulang. Tulang kompakta tampak padat, kecuali bila dilihat di bawah mikroskop. Diantara kedua jenis tulang ini tidak ada pembatasan yang jelas, karena semata-mata tergantung jumlah relative bahan padat, ukuran, dan jumlah celah-celah yang ada pada masing-masingnya.Pada tulang panjang, bagian batang (diafisis) terutama terdiri atas tulang kompakta, yang mengelilingi sumsum tulang. Setiap bagian ujungnya (epifisis) terdiri atas tulang spongiosa yang dibungkus selapis tipis tulang kompakta. Celah-celah tulang spongiosa ini berhubungan langsung dengan rongga sumsum tulang diafisis. Pada tulang pipih, dua lempeng tulang kompakta mengapit lapisan tulang spongiosa (diploe) doantaranya. Sebagian besar tulang yang tidak teratur bentuknya terdiri atas tulang spongiosa yang dibungkus selapis tipis tulang kompakta.Setiap tulang, kecuali permukaan sendinya, dibungkus oleh lapisan jaringan ikat khusus, yaitu periosteum. Lapisan jaringan ikat serupa yang kurang berkembang, yaitu endoesteum, membatasi rongga dan celah sumsum.Ciri paling utama tulang secara mikroskopik adalah susunannya yang lamellar, yaitu substansi intrasel yang mengalami pengapuran, atau matriks tulang, yang tersusun dalam lapisan-lapisan, atau lamel-lamel, dengan berbagai pola. Di dalam substansi interstitial terdapat rongga-rongga kecil, atau lacuna, yang berisisel-sel tulang (osteosit). Dari tiap lacuna memancar keluar saluran-saluran halus, disebut kanalikuli, yang menembus lamel-lamel dan berhubungan dengan kanalikuli lacuna sekitarnya. Jadi semua lacuna saling berhubungan melalui sistem slauran halus.LO.1.3 KinesiologiArticulation coxaeTulang : Antara caput femoris dan acetabulumJenis sendi : enarthrosis spheroideaPenguat sendi : terdapat tulang rawan pada facies lunata kelenjar harvers terdapat pada acetabuli.Ligamentum iliofemorale berfungsi untuk mempertahankan art coxae tetap ekstensi, menghambat rotasi femur, mencegah badan berputar ke belakang pada waktu berdiri sehingga mengurangi kebutuhan kontraksi otot untuk mempertahankan rotasiLigamentum ischiofemorale berfungsi untuk mencegah rotasi internaLigamentum pubofeorale berfungsi untuk mencegah abduksi,ekstensi dan rotasi eksternaGerak sendi:Fleksi: M. iliopsoas, M. pectineus, M. rectus femoris, M. adductor longus, M. adductor brevis, M. adductor magnus pars anterior tensor fascia lataEkstensi: M. gluteus maximus, M. semitendinosus, M. semimembranosus, M. biceps femoris caput longum, M. adductor magnus pars posteriorAbduksi: M. gluteus medius, M. gluteus minimus, M. piriformis, M. sartorius, M. tensor fasciae lataeAdduksi: M. adductor magnus, M. adductor longus, M. adductor brevis, M. gracilis, M. pectineus, M. obturator externus, M. quadratus femorisRotasi medialis: M. gluteus medius, M. gluteus minimus, M. tensor fasciae latae, M. adductor magnus (pars posterior)Rotasi lateralis: M. piriformis, M. obturator internus, Mm. gamelli, M. obturator externus, M. quadratus femoris, M. gluteus maximus dan Mm. adductores

LI.2 memahami dan menjelaskan fraktur dan fraktur collum femorisLo.2.1 DefinisiFraktur adalah putusnya kontinuitas tulang, tulang rawan epifis atau tulang rawan sendi.Fraktur collum femur merupakan fraktur intrakapsular yang terjadi pada bagian proksimal femur. Yang termasuk collum femur adalah mulai dari bagian distal permukaan kaput femoris sampai dengan bagian proksimal dari intertochanter.

Lo.2.2 EtiologiFaktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya fraktur : Faktor ekstrinsik yaitu meliputi kecepatan dan durasi trauma yang mengenai tulang, arah serta kekuatan tulang. Faktor intrinsik yaitu meliputi kapasitas tulang mengabsorpsi energi trauma, kelenturan, densitas serta kekuatan tulang. Cedera dan benturan seperti pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan puntir mendadak, kontraksi otot ekstrim. Letih karena otot tidak dapat mengabsorbsi energi seperti berjalan kaki terlalu jauh. Kelemahan tulang akibat penyakit kanker atau osteoporosis pada fraktur patologis.

Fraktur collum femoris : Trauma Langsung : biasanya penderita terjatuh dengan posisi miring dimana daerah trochanter major terbentur dengan benda keras. Trauma Tak Langsung : disebabkan gerakan eksorotasi yang mendadak dari tungkai bawah. Karena kepala femur terlihat kuat dengan ligamen di dalam acetabulum oleh ligament iliofemorale dan kapsul sendi, mengakibatkan fraktur di daerah colum femur. Pada dewasa muda apabila terjadi fraktur interkapsuler berarti traumanya cukup hebat. Kebanyakan fraktur colum femur terjadi pada wanita tua dimana tulangnya sudah mengalami osteoporotik. Fraktur patologik: fraktur yang terjadi pada tulang yang sebelumnya telah mengalami proses patologik, misalnya tumor primer dan sekunder Fraktur stress: trauma ringan tetapi terus menerus. Contohnya fraktur tibia pada penari ballet atau fraktur fibula pelari jarak jauh.

Lo.2.3 Mekanisme FrakturFraktur terjadi ketika tulang mendapatkan energi kinetik yang lebih besar dari yang dapat tulang serap.Fraktur muncul sebagai akibat dari berbagai peristiwa diantaranya pukulan langsung, penekanan yang sangat kuat, puntiran, kontraksi otot yang keras atau karena berbagai penyakit lain yang dapat melemahkan otot. Ada dua tipe dasar yang dapat menyebabkan terjadinya fraktur: Mekanismedirect force: energi kinetik akan menekan langsung pada atau daerah dekat fraktur. Mekanisme indirect force : energi kinetik akan disalurkan dari tempat tejadinya tubrukan ke tempat dimana tulang mengalami kelemahan. Fraktur tersebut akan terjadi pada titik atau tempat yang mengalami kelemahan.

Pada saat terjadi fraktur periosteum, pembuluh darah, sumsum tulang dan daerah sekitar jaringan lunak akan mengalami gangguan terjadi perdrahan pada bagian ujung dari tulang yang patah serta dari jaringan lunak (otot) terdekat Hematoma akan terbentuk pada medularry canal antara ujung fraktur dengan bagian dalam dari periosteum Jaringan tulang berubah menjadi tulang yang mati Kemudian jaringan nekrotik menstimulasi terjadinya peradangan yang dikarakteristikkan dengan terjadinya vasodilatasi, edema, nyeri, hilangnya fungsi, eksudasi dari plasma dan leukosit serta infiltrasi dari sel darah putih lainnya Proses ini akan berlanjut ke proses pemulihan tulang yang fraktur tersebut.

Patah tulang dipengaruhi oleh 2 faktor :1.) Faktor ekstrinsik: gaya dari luar yang bereaksi pada tulang, tergantung dari besar tekanan, waktu dan arah gaya tersebut dapat menyebabkan patah tulang.

2.) Faktor intrinsik :Beberapa sifat sifat yang penting dari tulang yang menentukan daya tahan untuk timbulnya fraktur: kapasitas absorbsi dari energy daya elastisitas daya terhadap kelelahan densitas/kepadatan

Lo.2.4 KlasifikasiFRAKTURa. Berdasarkan sifat fraktur (luka yang ditimbulkan).1.)Faktur Tertutup (Closed), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar, disebut juga fraktur bersih (karena kulit masih utuh) tanpa komplikasi.2.)Fraktur Terbuka (Open/Compound),merupakan fraktur dengan luka pada kulit (integritas kulit rusak dan ujung tulang menonjol sampai menembus kulit) atau membran mukosa sampai ke patahan tulang. Fraktur terbuka digradasi menjadi: Grade I : luka bersih dengan panjang kurang dari 1 cm. Grade II : luka lebih luas tanpa kerusakan jaringan lunak yang ekstensif. Grade III : sangat terkontaminasi, dan mengalami kerusakan jaringan lunak Ekstensif.b.Berdasarkan komplit atau ketidak klomplitan fraktur.1.)Fraktur Komplit, bila garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua korteks tulang seperti terlihat pada foto.2.)Fraktur Inkomplit, bila garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang seperti: Hair Line Fraktur (patah retidak rambut) Buckle atau Torus Fraktur, bila terjadi lipatan dari satu korteks dengan kompresi tulang spongiosa di bawahnya. Green Stick Fraktur, mengenai satu korteks dengan angulasi korteks lainnya yang terjadi pada tulang panjang.

c.Berdasarkan bentuk garis patah dan hubungannya dengan mekanisme trauma.1.)Fraktur Transversal: fraktur yang arahnya melintang pada tulang dan merupakan akibat trauma angulasi atau langsung.2.)Fraktur Oblik: fraktur yang arah garis patahnya membentuk sudut terhadap sumbu tulang dan meruakan akibat trauma angulasijuga.3.)Fraktur Spiral: fraktur yang arah garis patahnya berbentuk spiral yang disebabkan trauma rotasi.4.)Fraktur Kompresi: fraktur yang terjadi karena trauma aksial fleksi yang mendorong tulang ke arah permukaan lain.5.)Fraktur Avulsi: fraktur yang diakibatkan karena trauma tarikan atau traksi otot pada insersinya pada tulang.

d.Berdasarkan jumlah garis patah.1.)Fraktur Komunitif: fraktur dimana garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan.2.)Fraktur Segmental: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak berhubungan.3.)FrakturMultiple: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak pada tulang yang sama.e.Berdasarkan pergeseran fragmen tulang.1.)FrakturUndisplaced (tidak bergeser): garis patah lengkap ttetapi kedua fragmen tidak bergeser dan periosteum masih utuh.2.)Fraktur Displaced (bergeser): terjadi pergeseran fragmen tulang yangjuga disebut lokasi fragmen, terbagi atas: Dislokasi ad longitudinam cum contractionum (pergeseran searahsumbu dan overlapping). Dislokasi ad axim (pergeseran yang membentuk sudut). Dislokasi ad latus (pergeseran dimana kedua fragmen saling menjauh).

f.Berdasarkan posisi frakurSebatang tulang terbagi menjadi tiga bagian :1.)1/3 proksimal2.)1/3 medial3.)1/3 distal

FRAKTUR COLLUM FEMORIS1. Fraktur intrakapsular. Fraktur ini terjadi di kapsul sendi pinggul. a. Fraktur kapital: fraktur pada kaput femurb. Fraktur subkapital: fraktur yang terletak di bawah kaput femurc. Fraktur transervikal: fraktur pada kolum femur2. Fraktur ekstrakapsula. Fraktur ini terjadi di luar kapsul sendi pinggula. Fraktur sepanjang trochanter major dan minor b. Fraktur intertrochanterc. Fraktur subtrochanter3. Menurut Gardens (1961):a. Grade I: fraktur inkomplit (abduksi dan terimpaksi)b. Grade II: fraktur lengkap tanpa pergeseran fragmen tulangc. Grade III: fraktur lengkap dengan pergeseraan sebagian fragmen fraktur (varus malaligment)d. Grade IV: fraktur dengan pergeseran seluruh fragmen fraktur tanpa ada bagian segmen yang bersinggungan.

4. Menurut Pauwels, berdasarkan atas sudut yang dibentuk oleh garis fraktur dan bidnag horizontal pada posisi tegak.a. Tipe I: Garis fraktur membentuk sudut 30 dengan bidang horizontal pada posisi tegakb. Tipe II: Garis fraktur membentuk sudut 30-50 dengan bidang horizontal pada posisi tegakc. Tipe III: Garis fraktur membentuk sudut >50 dengan bidang horizontal pada posisi tegak

Lo.2.5 Diagnosis + manifestasi klinis Anamnesis Pada penderita didapatkan riwayat trauma ataupun cedera dengan keluhan bagian dari tungkai tidak dapat digerakkan. Pemeriksaan fisik - Look : Pembengkakan, memar dan deformitas (penonjolan yang abnormal, angulasi, rotasi, pemendekan) mungkin terlihat jelas, tetapi hal yang penting adalah apakah kulit itu utuh; kalau kulit robek dan luka memiliki hubungan dengan fraktur, cedera terbuka- Feel : Terdapat nyeri tekan setempat, tetapi perlu juga memeriksa bagian distal dari fraktur untuk merasakan nadi dan untuk menguji sensasi. Cedera pembuluh darah adalah keadaan darurat yang memerlukan pembedahan- Movement : Krepitus dan gerakan abnormal dapat ditemukan, tetapi lebih penting untuk menanyakan apakah pasien dapat menggerakan sendi sendi dibagian distal cedera. Pemeriksaan penunjang :Pemeriksaan dengan sinar X harus dilakukan dengan 2 proyeksi yaitu anterior posterior dan lateral, kekuatan yang hebat sering menyebabkan cedera pada lebih dari satu tingkat karena itu bila ada fraktur pada kalkaneus atau femur perlu juga diambil foto sinar x pada pelvis dan tulang belakang.a. Pemeriksaan rontgen: Untuk menentukan lokasi, luas dan jenis frakturb. Scan tulang, tomogram, CT-scan/ MRI: Memperlihatkan frakur dan mengidentifikasikan kerusakan jaringan lunakc. Pemeriksaan darah lengkap: Ht mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau menurun (pendarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma multipel), Peningkatan Sel darah putih adalah respon stres normal setelah trauma.d. Kreatinin : Trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal.

Plain radiografiRadiografi polos sebagai langkah awal dalam hasil pemeriksaan patah tulang panggul. Radiografi dapat menunjukkan garis fraktur pada aspek superior dari leher femur, yang merupakan lokasi ketegangan patah tulang. Pemeriksaan radiografi standar pinggul mencakup pandangan anteroposterior panggul dan lateral panggul. Jika fraktur leher femur disarankan untuk melakukan rotasi internal panggul sehingga dapat membantu untuk mengidentifikasi dampak nondisplaced atau patah tulang impaksi. Jika patah tulang pinggul namun tidak terlihat pada film x-ray standar, scan tulang atau magnetic resonance imaging (MRI) harus dilakukan Bone scanningBone scan dapat membantu ketika patah stres, tumor, atau infeksi. Bone scan adalah indikator yang paling sensitif dari stres tulang, tetapi mereka memiliki kekhususan. Shin et al melaporkan bahwa scan tulang memiliki prediksi positif 68%.Bone scan dibatasi oleh resolusi spasial relatif kurang pada anatomi pinggul. Di masa lalu, bone scan dianggap tidak dapat dipercaya sebelum 48-72 jam setelah patah tulang, namun, sebuah studi oleh Pemegang et al menemukan sensitivitas 93%, tanpa memandang waktu dari cedera. MRIMRI telah terbukti akurat dalam penilaian okultisme patah tulang dan dapat diandalkan apabila dilakukan dalam waktu 24 jam dari cedera, namun mahal. Dengan MRI, fraktur stres biasanya muncul sebagai garis patahan pada korteks dikelilingi oleh zona intens edema di rongga medula. Dalam sebuah studi oleh Quinn dan McCarthy, T1-tertimbang MRI temuan yang ditemukan menjadi 100% sensitive. MRI menunjukkan bahwa temuan yang 100% sensitif, spesifik, dan akurat dalam mengidentifikasi fraktur leher femur

Lo.2.6 Diagnosis BandingFraktur collum femur di diagnosis banding dengan kelainan berikut : a. Osteitis Pubisb. Slipped Capital Femoral Epiphysisc. Snapping Hip SyndromeLo.2.7 Tatalaksana FCFa. Recognition: mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan anamnesis, pemeriksaan klinik dan radiologis. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan: lokasi, bentuk fraktur, menentukan teknnik yang sesuai untuk pengobatan, komplikasi yang mungkin terjadi selama dan sesudah pengobatan.b. Reduction: reduksi fraktur apabila perlu, restorasi fragment fraktur sehingga didapat posisi yang dapat diterima. Pada fraktur intraartikuler diperlukan reduksi anatomis dan sedapat mungkin mengembalikan fungsi normal dan mencegah komplikasi seperti kekakuan, deformitas serta perubahan osteoartritis dikemudian hari. Posisi yang baik adalah: alignment yang sempurna dan aposisi yang sempurna. Fraktur yang tidak memerlukan reduksi seperti fraktur klavikula, iga, fraktur impaksi dari humerus, angulasi c. Retention, immobilisasi fraktur: mempertahankan posisi reduksi dan memfasilitasi union sehingga terjadi penyatuan, immobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna meliputi pembalut gips, bidai, traksi, dan fiksasi interna meliputi inplan logam seperti screw.d. Rehabilitation : mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin.Proses Penyembuhan tulanga. Fase hematoma: Proses terjadinya hematoma dalam 24 jam. Apabila terjadi fraktur pada tulang panunjang, maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli dalam sistem haversian mengalami robekan pada daerah luka dan akan membentuk hematoma diantar kedua sisi fraktur.b. Fase proliferasi/ fibrosa: terjadi dalam waktu sekitar 5 hari. pada saat ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi penyembuhan, karena adanya sel-sel osteogenik yang berpoliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksternal serta pada daerah endosteum membentuk kalus internal sebagai aktifitas seluler dalam kanalis medularis.c. Fase Pembentukkan Kalus: Waktu pembentukan kalus 3-4 minggu. Setelah pembentukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap fragmen sel dasar yang berasal dari osteoblas dan kemudian pada kondroblas membentuk tulang rawan.d. Fase Osifikasi: Pembentukan halus mulai mengalami perulangan dalam 2-3 minggu, patah tulang melalui proses penulangan endokondrol, mineral terus-menerus ditimbun sampai tulang benar-benar telah bersatu dengan keras.e. Fase Remodeling: Waktu pembentukan 4-6 bulan. Pada fase ini perlahan-lahan terjadi reabsorbsi secara eosteoklastik dan tetap terjadi prosesosteoblastik pada tulang dan kalus eksternal secara perlahan-lahan menghilang (Rasjad, 1998 : 400 ).Faktor yang mempercepat penyembuhan tulanga. Immobilisasi fragmen tulangb. Kontak fragmen tulang maksimalc. Asupan darah yang memadaid. Nutrisi yang baike. Latihan pembebanan berat badan untuk tulang panjangf. Hormon-hormon pertumbuhan, tiroid, kalsitonin, vitamin D,g. Potensial listrik pada patahan tulangFaktor yang menghambat penyembuhan tulanga. Trauma berulangb. Kehilangan massa tulangc. Immobilisasi yang tak memadaid. Rongga atau jaringan diantar fragmen tulange. Infeksif. Radiasi tulang (nekrosis tulang)g. Usiah. Kortikosteroid (menghambat kecepatan perbaikan)Penanganan fraktur collum femur yang bergeser dan tidak stabil adalah reposisi tertutup dan fiksasi interna secepatnya dengan pin yang dimasukkan dari lateral melalui kolum femur. Bila tak dapat dilakukan operasi ini, cara konservatif terbaik adalah langsung mobilisasi dengan pemberian anestesi dalam sendi dan bantuan tongkat. Mobilisasi dilakukan agar terbentuk pseudoartrosis yang tidak nyeri sehingga penderita diharapkan bisa berjalan dengan sedikit rasa sakit yang dapat ditahan, serta sedikit pemendekan.1Terapi operatif dianjurkan pada orang tua berupa penggantian kaput femur dengan prosthesis atau eksisi kaput femur dengan prosthesis atau eksisi kaput femur diikuti dengan mobilisasi dini pasca bedah.3a.Terapi KonservatifDilakukan apabila fraktur memiliki kemungkinan sebagai berikut : Gangguan peredaran darah pada fragmen proksimal Kesulitan mengamati fragmen proksimal Kurangnya penanganan hematom fraktur karena adanya cairan synovial.Penanganan konservatif dapat dilakukan dengan skin traction dan buck extension.b.Terapi OperatifPada umumnya terapi yang dilakukan adalah terapi operasi, fraktur yang bergeser tidak akan menyatu tanpa fiksasi internal, dan bagaimanapun juga manula harus bangun dan aktif tanpa ditunda lagi kalau ingin mencegah komplikasi paru dan ulkus dekubitus. Fraktur terimpaksi dapat dibiarkan menyatu, tetapi selalu ada resiko terjadinya pergeseran pada fraktur-fraktur itu, sekalipun ditempat tidur, jadi fiksasi internal lebih aman. Dua prinsip yang harus diikuti dalam melakukan terapi operasi yaitu reduksi anatomi yang sempurna dan fiksasi internal yang kaku.1Metode awal yang menstabilkan fraktur adalah fiksasi internal dengan Smith Petersen Tripin Nail. Fraktur dimanipulasi dengan meja khusus orthopedi. Kemudian fraktur difiksasi internal dengan S.P. Nail dibawah pengawasan Radiologi. Metode terbaru fiksasi internal adalah dengan menggunakan multiple compression screws. Pada penderita dengan usia lanjut (60 tahun ke atas) fraktur ditangani dengan cara memindahkan caput femur dan menempatkannya dengan metal prosthesis, seperti prosthesis Austin Moore.1,2Penderita segera di bawa ke rumah sakit. Tungkai yang sakit dilakukan pemasangan skin traction dengan buck extension. Dalam waktu 24-48 jam dilakukan tindakan reposisi, yang di lanjutkan dengan reposisi tertutup dengan salah satu cara menurut Leadbetter. Penderita terlentang di atas meja operasi dalam pengaruh anastesi, asisten memfiksir pelvis, lutut dan coxae dibuat fleksi 90 untuk mengendurkan kapsul dan otot-otot sekitar panggul. Dengan sedikit adduksi paha ditarik ke atas, kemudian pelan-pelan dilakukan gerakan endorotasi panggul 45, kemudian sisi panggul dilakukan gerakan memutar dengan melakukan gerakan abduksi dan extensi. Setelah itu di lakukan test.1,2Palm Halm Test : tumit kaki yang cedera diletakkan di atas telapak tangan. Bila posisi kaki tetap dalam kedudukan abduksi dan endorotasi berarti reposisi berhasil baik. Setelah reposisi berhasil baik, dilakukan tindakan pemasangan internal fiksasi dengan teknik multi pin percutaneus. Kalau reposisi pertama gagal dapat diulang 3 kali. Kemudian dilakukan open reduksi, dilakukan reposisi terbuka, setelah tereposisi dilakukan internal fiksasi alat internal fiksasi knowless pin, cancellous screw, atau plate.5Pengawasan dengan sinar X (sebaiknya digunakan penguat) digunakan untuk memastikan reduksi pada foto anteroposterior dan lateral.Lo.2.8 Komplikasi FCFKomplikasi fraktur dapat diakibatkan oleh trauma itu sendiri atau akibat penanganan fraktur yang disebut komplikasi iatrogenik . 1. Komplikasi umum Syok karena perdarahan ataupun oleh karena nyeri, koagulopati diffus dan gangguan fungsi pernafasan.Ketiga macam komplikasi tersebut diatas dapat terjadi dalam 24 jam pertama pasca trauma dan setelah beberapa hari atau minggu akan terjadi gangguan metabolisme, berupa peningkatan katabolisme. Komplikasi umum lain dapat berupa emboli lemak, trombosis vena dalam (DVT), tetanus atau gas gangren2. Komplikasi Lokal a.Komplikasi dini Komplikasi dini adalah kejadian komplikasi dalam satu minggu pasca trauma, sedangkan apabila kejadiannya sesudah satu minggu pasca trauma disebut komplikasi lanjut. 1. Pada Tulang Infeksi, terutama pada fraktur terbuka. Osteomielitis dapat diakibatkan oleh fraktur terbuka atau tindakan operasi pada fraktur tertutup. Keadaan ini dapat menimbulkan delayed union atau bahkan non union. Komplikasi sendi dan tulang dapat berupa artritis supuratif yang sering terjadi pada fraktur terbuka atau pasca operasi yang melibatkan sendi sehingga terjadi kerusakan kartilago sendi dan berakhir dengan degenerasi

2. Pada Jaringan lunak Lepuh , Kulit yang melepuh adalah akibat dari elevasi kulit superfisial karena edema. Terapinya adalah dengan menutup kasa steril kering dan melakukan pemasangan elastik Dekubitus.. terjadi akibat penekanan jaringan lunak tulang oleh gips. Oleh karena itu perlu diberikan bantalan yang tebal pada daerah-daerah yang menonjol 3. Pada Otot Terputusnya serabut otot yang mengakibatkan gerakan aktif otot tersebut terganggu. Hal ini terjadi karena serabut otot yang robek melekat pada serabut yang utuh, kapsul sendi dan tulang. Kehancuran otot akibat trauma dan terjepit dalam waktu cukup lama akan menimbulkan sindroma crush atau trombus (Apley & Solomon,1993). 4. Pada pembuluh darah Pada robekan arteri inkomplit akan terjadi perdarahan terus menerus. Sedangkan pada robekan yang komplit ujung pembuluh darah mengalami retraksi dan perdarahan berhenti spontan. Pada jaringan distal dari lesi akan mengalami iskemi bahkan nekrosis. Trauma atau manipulasi sewaktu melakukan reposisi dapat menimbulkan tarikan mendadak pada pembuluh darah sehingga dapat menimbulkan spasme. Lapisan intima pembuluh darah tersebut terlepas dan terjadi trombus.Pada kompresi arteri yang lama seperti pemasangantornique t dapat terjadi sindromecrush. Pembuluh vena yang putus perlu dilakukan repair untuk mencegah kongesti bagian distal lesi (Apley & Solomon, 1993). Sindroma kompartemen terjadi akibat tekanan intra kompartemen otot pada tungkai atas maupun tungkai bawah sehingga terjadi penekanan neurovaskuler sekitarnya. Fenomena ini disebut Iskhemi Volkmann. Ini dapat terjadi pada pemasangan gips yang terlalu ketat sehingga dapat menggangu aliran darah dan terjadi edema dalam otot. Apabila iskhemi dalam 6 jam pertama tidak mendapat tindakan dapat menimbulkan kematian/nekrosis otot yang nantinya akan diganti dengan jaringan fibrus yang secara periahan-lahan menjadi pendek dan disebut dengan kontraktur volkmann. Gejala klinisnya adalah 5P yaitu Pain (nyeri), Parestesia, Pallor (pucat), Pulseness(denyut nadi hilang) dan Paralisis 5. Pada saraf Berupa kompresi, neuropraksi, neurometsis (saraf putus), aksonometsis (kerusakan akson). Setiap trauma terbuka dilakukan eksplorasi dan identifikasi nervus (Apley & Solomon,1993).

b. Komplikasi lanjut Pada tulang dapat berupa malunion, delayedunionatau nonunion. Pada pemeriksaan terlihat deformitas berupa angulasi, rotasi, perpendekan atau perpanjangan.a. Delayed union Proses penyembuhan lambat dari waktu yang dibutuhkan secara normal. Pada pemeriksaan radiografi, tidak akan terlihat bayangan sklerosis pada ujung-ujung fraktur, Terapi konservatif selama 6 bulan bila gagal dilakukan Osteotomi. Lebih 20 minggu dilakukan cancellus grafting (12-16 minggu) b. Non union Dimana secara klinis dan radiologis tidak terjadi penyambungan. Tipe I (hypertrophic non union) tidak akan terjadi proses penyembuhan fraktur dan diantara fragmen fraktur tumbuh jaringan fibrus yang masih mempunyai potensi untuk union dengan melakukan koreksi fiksasi dan bone grafting. Tipe II (atrophic non union)disebut juga sendi palsu(pseudoartrosis) terdapat jaringansinovial sebagai kapsul sendi beserta ronggasinovial yang berisi cairan, prosesunion tidak akan dicapai walaupun dilakukan imobilisasi lama. Beberapa faktor yang menimbulkan non union seperti disrupsi periosteum yang luas, hilangnya vaskularisasi fragmen-fragmen fraktur, waktu imobilisasi yang tidak memadai,implant atau gips yang tidak memadai, distraksi interposisi, infeksi dan penyakit tulang (fraktur patologis) c. Mal union Penyambungan fraktur tidak normal sehingga menimbukan deformitas. Tindakan refraktur atau osteotomi koreksi . Osteomielitis Osteomielitis kronis dapat terjadi pada fraktur terbuka atau tindakan operasi pada fraktur tertutup sehingga dapat menimbulkan delayed union sampai non union (infected non union). Imobilisasi anggota gerak yang mengalami osteomielitis mengakibatkan terjadinya atropi tulang berupa osteoporosis dan atropi otot ronggasinovial yang berisi cairan, prosesunion tidak akan dicapai walaupun dilakukan imobilisasi lama. Kekakuan sendi Kekakuan sendi baik sementara atau menetap dapat diakibatkan imobilisasi lama, sehingga terjadi perlengketan peri artikuler, perlengketan intraartikuler, perlengketan antara otot dan tendon. Pencegahannya berupa memperpendek waktu imobilisasi dan melakukan latihan aktif dan pasif pada sendi. Pembebasan periengketan secara pembedahan hanya dilakukan pada penderita dengan kekakuan sendi menetap (Apley & Solomon,1993). Lo.2.9 PencegahanLo.2.10 PrognosisBeberapa ahli mengusulkan bahwa prognosis untuk fraktur stadium III dan IV tidak dapat diramalkan, sehingga penggantian prostetik selalu lebih baik. Pandangan ini meremehkan morbiditas yang menyertai penggantian. Karena itu kebijaksanaan kita adalah mencoba reduksi dan fiksasi pada semua pasien yang berumur dibawah 60 tahun dan mempersiapkan penggantian untuk penderita yang :a.Penderita yang sangat tua dan lemahb.Penderita yang gagal mengalami reduksi tertutupc.Penggantian yang paling sedikit traumanya adalah prostesis femur atau prosthesis bipolar tanpa semen yang dimasukan dengan pendekatan posterior.