Manajemen Nyeri Pada Gangguan Fungsi Ginjalannurhospital.com/web/images/rtd_milad_rskbannur/4 dr BBS - PAIN... · Pain and AKI •Pain is the fifth vital sign •*Selama dalam perawatan

Manajemen Nyeri Pada Gangguan Fungsi Ginjal

Bambang Suryono Suwondo

Pain and AKI

• Pain is the fifth vital sign • *Selama dalam perawatan pasien harus

• bebas nyeri (pain free hospital)

• *Monitor nyeri harus ditulis dalam rekam

• medik

• *Doing good, do no harm

• Pain management in renal disease?

Emergency Department PGH

Nyeri Pada Pasien Sakit Ginjal

• Nyeri oleh gangguan

• di ginjal atau salurannya

• Nyeri oleh gangguan

• diluar ginjal

•

• MANAJEMEN NYERI

Myth Pain Management

• Myth 1. “Baby don’t feel pain”.

• Myth 2. “Babies don’t remember”.

• Myth 3. “My son doesn’t need pain killers”.

• “No pain no gain”.

• “Pain is character building”.

Myth Pain Management

• Myth : Pain is expected with aging.

• Myth : If they don’t complain, they don’t have pain.

Masalah!!

• Manajemen nyeri seharusnya menjadi intervensi utama oleh nakes pada prehospital.

• Beberapa mitos mengenai manajemen nyeri secara faktual tidak benar.

• Tetapi tidak semua nakes sadar atau yakin tentang pentingnya manajemen nyeri.

Skala Laporan pasien unidimensional

• SKALA GAMBARAN VERBAL • Ringan • Tidak nyaman • Menderita • Mengerikan • Tak tertahankan • SKALA NUMERIK VERBAL • Skala 0 - 10 • Skala 0 tak ada nyeri • 10 nyeri paling berat yang dapat • dibayangkan

• VISUAL ANALOG SCALE (VAS)

• Ditunjukkan garis dengan skala 0 – 10

• atau 0 – 100

• Paling kiri 0 tanpa nyeri

• kanan 10/100 nyeri berat yang dapat

• dibayangkan

• SKALA PERUBAHAN WAJAH

Wong Baker

Indikator paling terpercaya tentang adanya

nyeri dan intensitasnya adalah deskripsi

yang disampaikan pasien.

Patient Barriers to Effective Opioid Pain Control

• Pasien dan family takut addiksi

• Pemahaman salah tentang effek samping

• Enggan melaporkan keluhan nyeri

• Takut melanggar hukum dan peraturan

• Kurangnya pengalaman dengan analgesia opioid

• Hubungan dokter pasien tidak baik

Principles of Pain Management

• Diagnosis dan pengobatan penyakit yang mendasari

• Melibatkan pasien dan nakes dalam menyusun strategi mengatasi nyeri

• Kombinasi terapi non-pharmacologik dan pharmacologik

• Bila perlu konsultasi dengan pain specialist

Do Not Use Placebos!

• Tidak etis pada pratik klinik

• Tidak mempunyai effek

• Tidak membantu diagnosis

• Kadang bereffek pendek

• Merusak kepercayaan pada dokter

Clinical effects of Pain

• Gastrointestinal & Genitourinary

• Ileus, nausea, vomiting

• Urinary retention, uterine inhibition

• Muscle

• Restless (↑ oxygen consumption)

• Immobility (↑ incidence of Pulmonary

Embolism)

• Metabolic

• ↑ catabolic hormones : cortisol, glucagon

• growth hormone, catecholamines

• ↑ catabolism and nitrogen loss

• ↓ Anabolic hormones : insulin, testosteron

• Insulin resistance

• Cardiovascular

• ↑ Plasma catecholamines

• ↑ Heart rate ↑ blood pressure

• ↑ Myocardial work and oxygen demand

• ↑ Cardiac ischaemia

• ↑ Vascular resistance ↓ organ blood flow

• ↑ Plasminogen activator inhibitor (↑ coagulation)

• Respiratory

• ↓ Functional Recidual capacity + ↓ PFR

• Cough inhibition

• Hyperventilation (inspiratory alkalosis)

• CNS

• Misery, anxiety, depression, sleep disturbances

Complications due to Poor Pain Management

• 1.Precipitants untuk terjadi iskemia miokard postoperatif

• 2. Nyeri diaphragmatic splinting, decreased chest excursions and tidak mampu batuk dan membersihkan sekret yang ada

• 3.Inputs dari nociceptive (pain) limbic system pusat muntah PONV berakibat PONV

• Rangsangan simpathis iskemia miokard

• 4.Nyeri hypertensi perdarahan postoperatif

• 5. Penurunan kualitas hidup dan memperpanjang

• Length Of Stay

Kegunaan Manajemen Nyeri Akut

• Menghindari effek buruk pada fisiologi dan psikologi

• Menurunkan insidensi morbiditas pasca bedah dan mempercepat pemulangan

• Pengobatan preventif nyeri pasca bedah mengurangai insidensi nyeri kronis

• KELUHAN NYERI HARUS SEGERA DI RESPON

Acute Kidney Injury

Classification and staging of AKI

• Rifle criteria (Risk of renal dysfunction, injury to kidney, Failure or loss of kidney function and End stage kidney disease) to classify AKI:

• Serum creat Urine output • Risk Scr x 1.5 <0.5 ml/kg/h for 6h • Injury sCrx2 <0.5 ml/kg/h for 12h • Failure sCr x3 or >o.5 mg/dl • if baseline sCr >4.0 mg/dl • <0.3 ml/kg/h for 24 h • or anuria for 12 h

Loss Complete loss of function > 4 weeks

End stage End stage renal disease

AKIN Stage

• 1. Serum creat increase ≥26.5 <0.5 ml/kg/h • Umol/l (≥0.3 mg) OR increase for 6 h • to 1.5-2.0 fold from baseline

• 2. Serum creat increase > 2.0-3.0 <0.5 ml/kg/h • fold from baseline for 12 h

• 3. Serum creat increase >3.0 fold <0.3 ml/kg/h for 24 h • from baseline OR serum creat OR anuria for 12 h • ≥354 umol/l (≥4.0 mg/dl) with an OR need for RRT • Acute increase of at least 44 umol/l • OR need for RRT

Pain management in CKD

• Mild Pain (Pain Scores 1-3/10)

• NON-CKD

• non-opioids ± adjuvants

• ASA, NSAID’s, acetaminophen

• CKD • Acetaminophen at greater intervals recommended

(i.e 650 mg p.o q 6 h instead of 4 h)

• If NSAID’s required

• ASA 650 mg q 4-6 h

• Short acting NSAID’s consider sulindac or salsalate

• Avoid concomittant use of other hemodinamically compromising drugs

Moderate pain (pain scores 4-6/10)

• NON-CKD

• Non-opioids ± adjuvants ± opioids (codeine, dihydrocodone, tramadol, hydrocodone)

• CKD

• Tramadol may be considered because it is not known to be nephrotoxic.

• Opioids : toxic metabolites accumulation in CKD. Consider dose adjustments.

Severe Pain (pain scores 7-10/10)

• NON-CKD

• Non-opioids ± adjuvants ± opioids (fentanyl, morphin, hydromorphone, methadone, levorphanol, oxycodone)

• CKD

• Fentanyl or methadone may be acceptable; dose and frequency dose reduction may advisable.

• Fentanyl transdermal system is reserved for opioids tolerant patients with severe pain.

Sifat-sifat ideal analgesic agent

• aman

• effektif

• onset cepat

• effek samping minimal/tidak ada

• murah

• mudah disimpan dan diberikan

• potensi penyalahgunaan rendah

Multimodal analgesia

• Pemberian berbagai macam obat, mungkin melalui tempat/cara berbeda, untuk mendapatkan analgesia optimal.

Nociception

Spinothalamic tract

Peripheral nerve

Dorsal Horn

Dorsal root ganglion

Pain

Modulation

Transduction

Ascending input

Descending modulation

Peripheral nociceptors

Trauma

Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049.

Perception

Transmission

Nociception

Spinothalamic tract

Peripheral nerve

Dorsal Horn

Dorsal root ganglion

Pain

Modulation

Transduction

Ascending input

Descending modulation

Peripheral nociceptors

Trauma

Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049.

Perception

Transmission

Tujuan manajemen nyeri

• Keterlibatan pasien pada proses pengelolaan nyeri

• Meng optimalkan kenyamanan dan fungsi faal bila ada perburukan

• Bebas nyeri : • Malam hari (waktu tidur) • Waktu istirahat (pasien sadar) • Waktu aktifitas • Meyakinkan pasien bahwa nyeri dapat dikontrol

melalui: komunikasi, assesmen dan kajian nyeri • Perlunya perubahan gaya hidup

Manajemen non farmaka

• Dukungan emosional pengelolaan palliatif

• holistik

• Terapi fisik: kompres hangat, pijat otot

• spasme, bidai

• Terapi okupasi

• Meditasi

• TENS

• Akupuncture

Manajemen farmaka

• Nyeri “RINGAN” • Paracetamol 4 x 500-1000 mg/sehari • (maksimum 4 gram/hari) • ditambah • Celecoxib 2 x 100-200 mg/sehari

• Nyeri “SEDANG atau BERAT” • Mulai seperti diatas • Bila persisten ditambah OPIOID.

Opioid untuk pemula

• Catatan:

• Opioid SR tanpa titrasi opioid effek cepat pada pasien belum pernah dapat opioid BAHAYA/ FATAL

• PROSEDUR

• 1.Mulai dosis kecil opioid effek cepat

• 2.5-5 mg morphine tiap 4 jam

• monitor tiap 3-4 jam teratur

• bila kesadaran turun prn

• 2.Pasien lemah,

• geriatrik,

• disfungsi hepar atau renal,

• riwayat effek buruk pada opioid

• start lower and go slower • titrasi mulai ½ atau 1/5 nya (cegah toksisitas)

• 3. Siap dosis “top up” , dosis “breakthrough” • dengan dosis seperti awal • interval 30 menit

• 4. Hitung total dosis pada 24 jam terakhir • kemudian dibagi 6 untuk dosis baru • (reguler atau “breakthrough”) • 5. Hati-hati effek samping opioid • sementara: nausea, drowsiness, confusion • ringan • jangka lama: konstipasi

q1

• 6. Obat nausea dan konstipasi

• anti-emetik reguler –

• metoclopramide 10 mg/6 jam per-oral

• obat pencahar

• 7. Pemakaian opioid stabil obat SR opioid

Opioid Slow Released

• Opioid SR effek lama

• memperbaiki kepatuhan pasien

• Opioid SR - oral/transdermal

• effek 12 – 24 jam

• Fentanyl/morphine

Ketorolac

• NSAID’s

• Potensi ketorolac 30 mg im setara dengan meperidin 100 mg atau morphin 10 mg

• Onset 0.5 – 1 jam

• Lama kerja 4 – 6 jam

• Hati-hati pada penyakit ginjal dan lambung

EFFEKTIFITAS Manajemen Nyeri Akut

• Penyesuaian regimen pengobatan untuk tiap individu pasien --TAILOR MADE

• Tergantung pendidikan dan keterlibatan : staf, perawat dan pasien

• Tergantung protokol/pedoman yang ada

• Tergantung program menjaga mutu

• KELUHAN NYERI HARUS SEGERA DI RESPON.

Resume

• Manajemen nyeri pada penyakit ginjal perlu diatur prosedur nya

• Hubungan pasien dengan dokter/perawat harus intens

• Obat yang diberikan harus rasional sesuai kondisi di klinik INDIGENOUS MEDICINE

• titrasi respon

• maintenance

• antisipasi effek buruk/effek samping