Top Banner
MANAJEMEN KEUANGAN Manaj.keu adalah upaya Bapel dlm bidang keu sdmkian rupa shg. dg. jumlah dana yg. terkumpul, dpt. dibiayai prog. yang akan diselenggarakan. Kegiatan manaj. Keu.Bapel mencakup 2 hal pokok: I. mengumpulkan dana II.membiayai prog. Bapel yg. telah direncanakan. Ruang lkp manaj. Keu.Bapel ada 8 mcm: I. Analisis actuarial II. Underwriting III. Pengumpulan Premi IV. Pembayaran Kepada Sarana kesehatan V. Accountability VI. Reinsurance VII. Insolvency Coverage VIII. Investasi I. Analisis aktuarial (actuarial analisis) adl analisis utk menetapkan & menghitung besar premi, serta besar biaya yg harus dibayarkan Bapel kpd. sarana kesehatan/sarkes. 1
40

Manajemen Keuangan Askes

Nov 10, 2015

Download

Documents

ihghihuguygiuh
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript

SEJARAH PERKEMBANGAN ASKES

MANAJEMEN KEUANGAN

Manaj.keu adalah upaya Bapel dlm bidang keu sdmkian rupa shg. dg. jumlah dana yg. terkumpul, dpt. dibiayai prog. yang akan diselenggarakan.Kegiatan manaj. Keu.Bapel mencakup 2 hal pokok:

I. mengumpulkan dana II.membiayai prog. Bapel yg. telah direncanakan.

Ruang lkp manaj. Keu.Bapel ada 8 mcm:

I. Analisis actuarialII. Underwriting

III. Pengumpulan PremiIV. Pembayaran Kepada Sarana kesehatan

V. Accountability

VI. Reinsurance

VII. Insolvency Coverage

VIII. InvestasiI. Analisis aktuarial

(actuarial analisis) adl analisis utk menetapkan & menghitung besar premi, serta besar biaya yg harus dibayarkan Bapel kpd. sarana kesehatan/sarkes. utk.menghitung besar iuran, harus diket.dahulu besar biaya prog. asuransi yg akan diselenggarakan. Faktor2 yg mempengaruhi besar biaya penyelenggaraan prog. asuransi diantarany a adl besar biaya yg dibayarkan kepada sarkes. Utk mencegah timbulnya risiko financial, mk besar iuran hrs. telah memperhitungkan besar pembayaran terhadap sarkes/PPK. Biasanya pembayaran kpd. PPK dg. sistim kapitasi yi: berdasar jumlah peserta & diterima scr pra upaya dlm jumlah tetap, tanpa memperhatikan jumlah kunjungan, pemeriksaan, tindakan, obat & pelayanan medik lain.Perhitungan yang dilakukan adalah sbb:a. tetapkan jenis yankes yg akan dicakupb. hitung tkt. penggunaan (utilization rate)c. tetapkan biaya per pelayanan(tarif riil)/unit cost.d. hitung biaya per kapita per bln untuk tiap pelayanane. menjumlahkan biaya per kapita per bulan untuk seluruh pelayanan.

f. hitung besar iuran/premi.a. tetapkan jenis yankes yg akan dicakup

Misalnya.1) Yankes Tingkat I mencakup:

pelayanan konsultasi dokter umum, tindakan kedokteran, pemeriksaan penunjang, pemberian obat.

2).Yankes Tingkat II mencakup: pelayanan konsultasi dokter spesialis, tindakan kedokteran, pem riks penunjang,

pemberian obat.

3).Yankes Tingkat III mencakup:

tindakan kedokteran yg perlu rawat inap,

pemberian obat.b. hitung tkt pnggunaan atau utilization rate (UR)

Angka utilisasi dipengaruhi oleh:

1). Karakteristik populasi (balita,lansia, remaja,sex dsb);2). sft. sistem pelayanan (penggunaan lab.,kasus sdhn dsb); 3). Manfaat yg ditawarkan ( kesgi, kacamata, alat bantu dengar dsb); 4). Kebijakan asuransi (pengurangan biaya pd kasus2 ttt).Menghitung rate (angka) utilisasi untuk tiap jenis pelayanan yang akan dikapitasikan. rate tsb biasanya dihitung per 1000 anggota untuk satu tahun pelayanan.Tabel di bawah ini menunjukkan contoh angka pemanfaatan per pelayanan per tahun pada seluruh kelompok umur (un adjusted).Tabel 1. Angka Pemanfaatan Pelayanan

NoJenis pelayananRate:1000 jiwa/th

1Konsultasi dokter300

2Tindakan kedokteran50

3Laboratorium10

4Rontgent10

5Obat 300

c. tetapkan biaya per pelayanan per tarif riil/unit cost (UC)Unit cost adl harga rata2 per jenis pelayanan kesehatan per kapita. atau satuan biaya kapitasi yg disepakati ke 2 belah pihak dlm jangka waktu tertentu. Unit cost adl biaya riil utk proyeksi 2 -3 tahun y.a.d.

Table 1 diatas dapat dilengkapi dengan menambah satu kolom rata2 biaya. Table 2 di bawah ini mrpk. Perluasan table 1.Table 2 Angka Pemanfaatan Pelayanan Dan Rata2 Biaya/Unit Cost.

noJenis pelayananARate:1000 jiwa/th

Brata2 biaya (UC) (Rp)C

1Konsultasi dokter3005000

2Tindakan kdokteran5020.000

3Laboratorium1030.000

4Rontgent1020.000

5Obat30010.000

d. menghitung biaya per kapita per bulan utk tiap pelayanan

jika rates & rata2 biaya per pelayanan sudah diperoleh, langkah selanjutnya menghitung biaya per kapita per tahun untuk tiap jenis pelayanan. Rumus yg digunakan yaitu sbb.:x table 3 di bawah ini mrpk. contoh perhitungan biaya per kapita per tahun Table 3.angka pemanfaatan pelayanan,rata2 biaya & biaya kapitasinoJenis pelayanan

ARate=1000 jiwa per th.Brata2 biaya (UC) (Rp)

CBiaya kapitasi/th(Rp)

(BxC):1000

1Konsultasi dokter30050001.500

2Tindakan kdokteran5020.0001.000

3Laboratorium1030.000300

4Rontgent1020.000200

5Obat30010.0003.000

Total biaya yankes6.000

Pd contoh di atas biaya kapitasi yg dibayarkan o/ Bapel kpd PPK utk tiap peserta adl sebesar Rp.6.000,- per tahun untuk pelayanan yg tercantum dalam kolom A.e.Jumlahkan biaya per kapita per bln untuk slrh. pelayanan.

Langkah terakhir adalah menjumlahkan biaya per kapita yang telah diperoleh & membagi dengan 12 untuk mendapatkan biaya per kapita per bulan. Dalam contoh diatas, besarnya biaya kapitasi per bulan adalah Rp.6.000,-: 12 bln =Rp.500,- Hsl yg diperoleh (Rp.500,-) adl besar kapitasi per bulan yg harus dibayarkan Bapel/pembayar* kpd PPK untuk setiap peserta.*Pembayar (misalnya perusahaan asuransi, bapel JPKM,Pemerintah, HMO dll).

Stlh besar kapitasi diperoleh, baru menghitung besar premi/iuran.Premi adl se uang yg harus dibayar berkala, stlh daftarkan sbg peserta, dan waktu pengumpulan ditetapkan berdsrkan kesepakatan peserta & Bapel. Utk menghitung premi gunakan rumus sbb:

Berdasarkan Pada contoh diatas, besar premi per tahun yg harus dibayarkan peserta kepada bapel =100/70 x Rp.6.000,-=Rp. 8.571,-.

Besar premi per bulan =Rp.8.571,-: 12 bln =Rp.714,25

PENGHITUNGAN KAPITASI

Scr umum penghitungan kapitasi adalah sebagai berikut:

Contoh I penetapan angka utilisasi & angka kapitasi

Untuk menghitung angka kapitasi dapat menggunakan:1. Laporan pemanfaatan yankes tahun lalu (experienced rate)Diket. kunjungan rawat jalan peserta askes ke PPK tk I = 13000 kunj. jumlah peserta = 10.000 orang.Biaya dokter & obat per kunj. rata2 Rp.15.000 (jasa dokter Rp.5.000,- & biaya obat rata2 Rp.10.000,-). Berdasarkan rumus di atas, angka kapitasi per anggota per bln (PAPB) =13000:10.000 x Rp.15.000,-: 12 bln =Rp.1.625,- Jk data awal (experienced rate) blm tsedia, bisa menggunakan data kunj. dari populasi yg punya karakteristik hampir sama/menggunakan asumsi. Contoh : Jumlh peserta di klinik X =10.000 orang. angka utilisasi yankesgi (utilization rate) utk rawat jalan tk I sebesar 7,5% per bln. atau =7,5% x 10.000 or. =750 orang. Unit cost Rp.15.000,-

Utk mhitung kapitasi,dg cara sama yang diatas, angka kapitasi =750:10.000 x Rp.15.000,- =Rp.1.125,-

2. Jk ke 2 data di atas tdk ada, cara ketiga adl dengan melakukan asumsi kasar. Contoh:

Rata2 kunjungan tiap pst. ke PPK tk I. =3 x dlm setahun,Unit cost Rp.15.000,- mk besaran angka kapitasi =3 x Rp. 15.000,- : 12bln = Rp. 3750 PAPB.

Ke tiga contoh tsb baru perhitungan angka kapitasi utk rawat jalan TK I.

Utk penetapan kapitasi total dibutuhkan beberapa komponen yi :

a. Biaya RJT Pertama b. Biaya RJT Lanjut c. Biaya Ranap di RS d. Biaya promotif & preventif Contoh II menghitung biaya kapitasi &premi per bln di pelayanan kesgilut. Langkah2nya sbb: 1.Menetapkan jenis yankes. yg akan dicakup, misal dibuat dalam bentuk paket.Paket I. Program Promotif, meliputiPemeriksaan gigi

Penyuluhan kesgilut

Paket II Program Preventif, meliputi :

Skt gg massal dg pasta gg berfluor

Skaling

Pengolesan gg dengan larutan fluor

Paket 3 Program Kuratif, meliputi :

Penumpatan gigi dg ionomer kaca (ART)Penumpatan gigi dg amalgam

Pencabutan gigi susu dg topical aplikasi

contoh paket I program promotif, jenis yankes (lihat table 4)table 4 jenis ya nkes paket I program promotif

NoJenis pelayanan

1Pemeriksaan gigi

2Penyuluhan kesehatan gigi

Setelah menetapkan jenis yankes, kemudian hitung angka pemanfaatan(UR) untuk paket I program promotif (contoh pada table 5)2.misal diket. angka pemanfaatan(UR) tiap anak sbb:

Pemeriksaan gg = 2 x per thn

Penyul. kesgilut = 5 x per thn

gosok gg massal = 3 x per thn

Skaling = 15% per thn

Pengolesan gigi dg larutan fluor = 10 % per thn

Penumpatan gigi dg GI (ART) = 20 % per thn Penumpatan gigi dg amalgam = 15 % per thn

Pencabutan gg susu dg top.anestesi= 25 % per thn

Untuk paket I program Promotif, angka pemanfaatannya sbb: Tabel 5 Jenis Pelayanan Dan Angka Pemanfaatan Paket I program Promotif

NoJenis pelayananAngka pemanfaatan(UR)/th

1Pemeriksaan gg2 x

2Penyul. kesgi5 x

Setelah jenis pelayanan dan angka pemanfaatan diketahui, kemudian dilanjutkan dengan1. Menetapkan Biaya Per Pelayanan/Unit Cost (lihat table 6). Paket 1. Program Promotif

Pemeriksaan gigi/OD, unit cost =Rp.565,-

unit cost sebesar Rp.565,- didapat dari penghitungan sbb a. tentukan bahan/alat yg diperlukan untuk pemeriksaan gigi (kolom a). Tabel 6a Nama Bahan/Alat OD NoNama Bahan/alat

A

1Kapas

2Sarung tangan

3Masker

4Set OD

5Alcohol 70%

b. Tentukan harga satuan dari masing- masing bahan/alat tsb.(kolom b).Tabel 6b Bahan/Alat Dan Harga Satuan Untuk OD NoNama Bhn/alatHarga satuan

(Rp)

AB

1Kapas50.000/kg

2Sarung tangan30.000/100 ps

3Masker30.000/100 bh

4Set OD

5Alcohol 70%8.000/liter

Total

c. Hitung jml bhn/alat yg diperlukan untuk tiap anak utk pemeriksaan gigi(kolom c).Table 6c Bahan/Alat, Harga Satuan &Jml Yg Diperlukan Utk Tiap Anak

NoNama Bahan (Alat)Harga satuan

(Rp)Jml.Yang diperlukan

ABC

1Kapas50.000/kg2,5 gr

2Sarung tangan30.000/100 ps1 ps utk 5 or

3Masker30.000/100 bh1 bh utk 5 or

4Set ODPenyusutan

5Alcohol 70%8.000/liter2,5 cc

Total

4). Hitung harga bhn/alat yg diperlukan tiap anak tsb.(kolom d)Tabel 6 d Harga Bhn & Alat Utk Keperluan Pemeriksaan Gigi Setiap anak

NoNama Bhn/alatHarga satuan(Rp) Jml.Yg diperlukanHarga (Rp)

AbCD

1Kapas50.000/kg2,5 gr2,5gr:1000 gr x 50.000 = 125,-

2Sarung tangan30.000/100 ps1 ps utk 5 or30.000:100:5 = 60,-

3Masker30.000/100 bh1 bh utk 5 or60,-

4Set ODPenyusutan300,-

5Alcohol 70%8.000/liter2,5 cc20,-

Total565,-

Untuk mhitung harga kapas yg diperlukan tiap anak sbb: 2,5gr:1 kg(1000 gr) x Rp.50.000,-=Rp.125,-. Untuk bahan/alat yang lainnya, cara penghitungan = penghitungan kapas. setelah semua dihitung, kemudian5). jumlahkan semua harga bahan/alat ke bawah, hasil yg diperoleh sebesar(Rp.565) merupakan unit cost untuk pemeriksaan gigi/OD.

Selanjutnya mencari unit cost utk penyuluhan kesgilut.

Penyuluhan kesehatan gg,unit cost =Rp.550,-

Cara menghitung lihat table 7 di bawah ini Tabel 7 Harga Bhn/Alat Utk Keperluan Penyuluhan KesgilutNoNama Bhn/alatHarga Satuan (Rp) yg diperlukanHarga (Rp)

1Alat peraga16.000,-/set2 set/100320,-

2.Model Rahang115.000/setUtk 500 or230,-

3.Jumlah550,-

Utk Paket lainnya cara penghitungan = di atas. Setelah semua ketemu unit costnya kemudian dilanjutkan dengan no 4 yaitu4. Hitung Biaya Per Kapita Per Bulan Utk Tiap Pelayanan

Setelah jenis pelayanan, UR dan UC diketahui selanjutnya menghitung biaya per kapita untuk tiap pelayanan, yaitu dengan mengkalikan UR (a) dengan UC (b). Lihat table 8 dibawah iniTable 8 Biaya Per Kapita Per Tahun Untuk Tiap Pelayanan

NoJenis PelayananUR

(a) UC(Rp)

(b)

Biaya Per Kapita (Rp)

(axb)

1Pemeriks. Gigi2 x5651130

2Penyuluhan kesgi5 x5502750

Setelah biaya per kapita per pelayanan diketahui, kemudian 5. Me kan biaya per kapita per tahun untuk seluruh pelayanan (lihat table 9 di bawah ini) Tabel 9 Biaya Kapitasi Per Anak Per Tahun Utk Paket I Prog. Promotif NoJenis pelayananUR (a) UC (b)RPKapitasi (axb) Rp.

1Pemeriksaan gg2 x565

2Penyul. Kesgi5 x5502750

Total3880

Total biaya sebesar Rp.3.880,- mrpk biaya kapitasi utk paket I Program Promotif Per Tahun. Biaya kapitasi per bulan = Rp. 3880:12 bln = Rp. 323,33

Besar premi per anak per thn =100:70xTotal biaya(Rp.3880)=Rp. 5542,86

Besar premi per anak per bln=Rp.5542,86:12 bln = Rp.461,91

Contoh III Penetapan Biaya Kapitasi & Premi

Diket. kunj. di RS X pd. Th. 2009 = 545.400 orang. Rata2 kunj. ada = 45. 450. orang. Data lain yang ada sbb:

DATA UTILISASI.(UR)Tabel 1 Jumlah Kunjungan Rajal Tkt. II/Spesialis Dalam 1 Bulan

NoJenis Pelayanan Rajal Tkt II Jml kunj. Prosentase

aDokter Spesialis1860,4100

b.Obat-obatan1860,4100

c.Tindakan medis0,050,0001

d.Penunjang diagnostic:

1) rontgen860,1900

2) laboratorium2150,4700

3) pemeriksaan khusus 480,1000

ePhisioterapi 20,0044

fEmergensi 480,1000

Sub total771,051, 6845

B. TARIF PELAYANAN

Tabel 2. Jasa Medis Dokter Umum Dan Spesialis

Jasa medisTarif (Rp)

Dokter umum20.000

Dokter spesialis40.000

Tabel 3. Tarif Rawat Jalan Tkt II

JenisTarif (Rp)

Penunjang diagnostik

a. rontgen70.000

b. laboratorium90.000

c. pemeriksaan khusus95.000

Tabel 4. Tindakan Medis Dokter Spesialis

Jenis pelayananTarif (Rp)Pbandingan pelayananTotal biaya (Rp)

Incisi 162.500 4650.000

Eksisi 250.0003750.000

Jumlah71400.000

Rt2 biaya tindakan medis dokter spesialis200.000

Tabel 5. Biaya Obat RJTP/RJT II/Rawat Inap

Jenis penyakitBiaya Rata2 (Rp)Pbandingan pelayananTotal biaya (Rp)

Tuberculosis Paru 40.00028%11.200

ISPA 35.00017%5.950

Tukak Lambung20.00012%2.400

Hipertensi25.0008%2.000

Jumlah21.550

Setelah jenis pelayanan, angka pemanfaatan( UR) dan biaya rata2 (UC) diketahui kemudian bisa dihitung besarnya biaya kapitasi (lihat table 6) sebagai berikut: Tabel 6 Rekapitulasi Perhitungan Biaya Kapitasi

NoJenis PelayananRasio Kunj.(UR)

(%)Tarif Riil(UC) (Rp)Kapitasi

IIRajal Tk II

aDokter Spesialis0,410040.000164

bObat2- an0,410021.55088.35

cTindk. medis dr spesialis0,0001200.000 0.20

dPenunj/ diagnostic

- rontgen0,190070.000133

- laboratorium0,470090.000423

- pemeriksaan khusus0,100095.000 95

Sub total 903.55

Angka Rp. 903.55 merupakan besar biaya kapitasi per bulan untuk mendapatkan jenis pelayanan rajal tk II. Setelah besar kapitasi dihitung kemudian dilanjutkan menghitung besarnya iuran/premiPremi Rawat Jalan Tk II Per Orang Per Bulan = 100:70 x Rp. 903.55 = Rp.1.290,79.II. Underwriting

Besar iuran yg ditetapkan pd analisis actuarial hanya berlaku utk kelompok calon peserta yang berada dlm keadaan rata2.Jk. kelompok calon peserta berisiko sakit yg tinggi, iuran tsb perlu disesuaikan.Pekerjaan yg seperti ini disebut underwriting yi melakukan penilaian thdp kelompok calon peserta, apakah memenuhi syarat2 kepesertaan, shg tidak sampai mendatangkan risiko financial.

Teknik lakukan underwriting u/ tentukan besar iuran (rate setting) ada 3: 1. Community rating2. Experience rating3. Risk rating.

Ad 1.Community rating, ada 2 macam :a .Pure community rating, b Community rating by class ad a. Pure community rating.

Pd bentuk asli ini besar premi dihitung dg membagi rata2 slrh biaya pelayanan dg peserta yg terdaftar. Bentuk ini sebaiknya tdk digunakan, krn. dianggap kurang adil.

Contoh :Tabel 7 Model Pure Community Rating

Jenis pelayanan

ARate:1000 jiwa per th.

Brata2 biaya (UC) (Rp)C

Biaya kapitasi/th

(Rp)D(BxC):1000

Konsultasi dokter bila ada keluhan400010.00040.000

Imunisasi BCG,TT,DPT,POLIO200015.00030.000

Obat2 suntikkan yg diperlukan40020.0008.000

Check up rutin setahun sekali peserta diatas 40 th80300.00024.000

Oprasi ringan incise abses,jahitan luka kecil60100.0006.000

Pemeriks.antenatal15015.0002.250

Total110.250.

b.Community Rating By Class

Bentuk modifikasi ini, phitungan besar iuran tiap peserta, tlh memperhitungkan perbedaan gol. umur, jenis kel., status perkawinan & pekerjaan peserta. Jk berhadapan dg kelompok peserta yg rata2 lbh tua, besar iuran dpt lebih tinggi,Contoh Tabel 8 Perkiraan Biaya Kapitasi Menurut Kelompok Umur Pada Dua kelompok.Golongan Umur(th) Biaya per kapita/th anggt A(or)Perkiraan biaya A anggt B (or)Perkiraan biaya B

0-15120.00020024.000.00035042.000.000

16-35 90.00025022.500.00015013.500.000

36-55100.00045045.000.00020020.000.000

56+170.00010017.000.00030051.000.000

Total per kapita/bln1000 or.9.042108.500.0001.000 or.10.542126.500.000

Pada table di atas ada 2 kelompok A & B masing2 memiliki jml anggota =1000 orang, ttp B memiliki jml anggota berusia 56 th keatas yg jauh lebih banyak (300 orang) dibanding dg kelompok A yg hanya memiliki 100 orang. Biaya kapitasi utk anggota usia 56 th keatas adalh Rp.170.000,- sebulan. Besar risiko atau biaya kapitasi pd kelompok A dan B utk usia 56 th ke atas sebenarnya sama, tetapi karena jml usia lanjut pd B lbh banyak, maka kelompok B memiliki risiko lebih besar, sementara kelompok risiko rendah(16-35)tahun lebih sedikit pd kelompok B.Pada kapitasi yg tdk disesuaikan, kedua kelompok A &B mendapat pembayaran kapitasi yg sama, tetapi kelompok B akan menanggung biaya lebih besar. 2. Experience rating, dibagi 2:a. Retrospective experience ratingb. Prospective experience rating Ad a. Retrospective experience rating

Jika peserta kelompok (group), iuran berdasar pengalaman thn lalu. Akhir thn dilakukan phitungan, jk pengeluaran lbh besar, peserta hrs me + kekurangan, jk berlebih dikembalikan kpd peserta.Contoh lihat halaman 5 pd penghitungan kapitasi berdasar pengalaman tahun yg lalu. Ad b. Prospective experience rating Btk ini = retrospective experience rating, tetapi pd akhir thn tdk dilakukan perhitungan. Untung atau rugi ditanggung sendiri o/ Bapel Asuransi.

Btk experience rating ini umumnya dianggap tdk baik, krn prinsip yg dipakai bukan menetapkan besarnya premi (price setting system), tetapi menutup kerugian (cost recovery sistem)

3. Risk rating

Prinsip pokok risk rating = community rating by class, yi berdasar ciri2 peserta, di tambah dg perbedaan jenis yankes yg akan digunakan.

Askes swasta, teknik yg digunakan umumnya community rating by class atau risk rating.Askes pemerintah, jk memakai teknik ini, perhitungan thdp ciri2 peserta hrs dilihat sbg bagian dari kelompok yg lebih besar.

Faktor2 yg mempengaruhi phitungan underwriting adl tinggi rendahnya resiko jatuh sakit peserta. Jk risiko , mk iuran jg. lbh tinggi. Faktor2 yg pengaruhi tinggi rendahnya risiko jatuh sakit antara lain : gol.umur, sex, pek.,pola & kebiasaan hdp, riwayat kes, dan riwayat kes.keluarga.Golongan umur

Jika umur terlalu tinggi, maka risiko terhadap timbulnya penyakit akan tinggi pula.

Jenis kelamin Jika lebih banyak yang wanita, maka kemungkinan angka persalinan akan tinggi, sehingga dapat mempengaruhi tingginya biaya yankes.Pekerjaan

Jika pekerjaan/lingkungan peserta cenderung berbahaya, maka risiko jatuh sakit juga akan cenderung tinggi/meningkat.

Pola dan kebiasaan hidup

Pola dan kebiasaan hidup ada yang (+), seperti senang berolahraga, rekreasi, tetapi ada pula yang bersifat (-) seperti perokok kuat dan peminum. Kesemuanya ini akan mempengaruhi risiko jatuh sakit.

Riwayat kesehatan

Riwayat kesehatan sebelumnya, termasuk kesehatan saat ini & postur tubuh, menentukan pula angka kesakitan selanjutnya. Bila calon peserta sudah sakit sebelumnya, akan memberatkan Bapel Asuransi. Demikian pula postur tubuh (terlalu gemuk/terlalu kurus, kesemuanya berpengaruh terhadap kesehatan selanjutnya.

Riwayat kesehatan keluarga

Beberapa penyakit bisa diturunkan (heriditer) atau dibawa sejak lahir (conginetal). Jika calon peserta mempunyai riwayat kesehatan keluarga yang buruk, keadaan ini patut dipertimbangkan dengan sebaik-baiknya.

III. Pengumpulan iuran

Bila besar iuran telah ditetapkan, kegiatan selanjutnya adalah mengumpulkan iuran dari peserta (collecting). Bila Peserta perseor/keluarga, pengumpulan dana dilakukan secara langsung,Bila kelompok, melalui penanggung jwb kelompok.Pengumpulan Dana Scr Kelompok (group collecting) lbh. baik, administrasi lebih sdhn. dpt. menekan biaya pnyelengg. prog. & besar iuran. Lkh2 Pengumpulan Iuran :

Sesuai kesepakatan, mis. tiap bln sekali. Bapel siapkan surat tagihan kpd peserta.(billing) berisi: besar iuran, Tgl. jatuh tempo pembayaran (due date) cara pbayaran (tunai, kredit) tempat pembayaran (langsung ke Bapel/Bank).

Surat tagihan tsb. dikirimkan kpd. peserta shg. pd waktu sampai ke alamat ybs. masih ada tenggang waktu utk. mengirimkan uang kpd.Bapel.

Mengecek & mbukukan penagihan yg masuk. (sesuai kesepakatan). Bl batas waktu ditetapkan, tagihan blm diterima, perlu diberi sanksi (denda, pmutusan kontrak kerja &/penyelesaian melalui pengadilan).IV. Pembayaran Kpd. Sarana Kes.

adalah Pembayaran (payment) yg dilakukan o/ Bapel kepada Sarana Kes utk yankes yg diselenggarakan oleh sarkes sesuai kesepakatan.

System pembayaran yang banyak digunakan adalah Pembayaran di muka (pre payment) dibedakan atas 3 macam sistem: kapitasi, paket & anggaran. Pembayaran di muka, dpt mencegah pelayanan yg berlebihan, shg. biaya yankes. dpt ditekan, tdk mberatkan Bapel & menurunkan iuran. Khusus sistem prepayment btk paket, pbayaran dilakukan sbb:

a. Stlh terima surat tagihan dari sarana kes. (billing), bapel memeriksa kebenaran tagihan yg diterima tsb.b. Bl. tdk ada kesalahan, tagihan dibayar sesuai dg. kesepakatan.

c. Bl. ada kesalahan/ke-ragu2an, hub. sarana kes. sehingga tdk melebihi bts. waktu yg disepakati.

d. Bukukan pembayaran sesuai dg. waktu pembayaran.

V. Accountability ad/ pertangg.jwban Bapel dlm. mengelola dana dari peserta Accountability beda dg. responsibility. Accountability titik berat pd. masalah keuangan, responsibility pertangg.jwban pada hal2 lain.

Utk melaksanakan accountability, Bapel hrs. punya sistem akuntansi yg baik, (nyusun, pelihara & periksa) buku2 yg digunakan, shg.dapat diket. keadaan keu. pada periode ttt., yg diperlukan Bapel/pihak2 lain. Utk. Pihak lain disusun dlm bentuk laporan keu. (financial statement) bisa berupa neraca keu., perhitungan rugi laba/laporan sumber & pgunaan dana.

lkh2 menyusun laporan keu., sbb:

a. ctt transaksi yg terjadi sesuai kode transaksi yg ada dlm bagan perkiraan (chart of account).

b. Susun jurnal dr. transaksi yg terjadi scr periodic

c. Rekap. jurnal yg disusun & pindahkan ke buku besar menurut rekening masing2.d. Buat neraca lajur untuk ket. kseimbangan semua rekening yg tcantum dlm buku besar.

e. Susun lap. Keu. ssuai kbutuhan ( neraca keuangan, lap. phitungan rugi laba/lap. sumber & pgunaan dana) disertai lamp2 brupa daftar saldo yg disusun bdasar buku bantu.

VI. Reinsurance

a/ upaya mengasuransikan prog. asuransi kpd. Bapel lain, shg. bila tjd. Risiko yg tidak diinginkan, tsedia se jmlh dana utk mengatasinya. Maksud Reinsurance: mengalihkan sbgn risiko yg dhadapi bapel kpd. badan asuransi lain.

Dg reinsurance, Badan asuransi akan tbebas dr menanggung risiko besar, dpt menaikkan kemampuan & stabilitas keuangan Badan asuransi. Lkh2 lakukan reinsurance, yi:

a. Identifikasi rsk2 yg tidak dpt dtanggung sendiri

b. Identifikasi prsh reinsurance yg tsedia di masy.c. Bahas dg prsh reinsurance ttg risiko yg akan diasuransikan serta persyaratannya.

d. Bl. syarat yg ditawarkan bdn reasuransi disetujui, lanjutkan dg.TT pjanjian (treaty) reasuransi

VII. Insolvency Coverage a/ upaya mengasuransikan progr. asuransi yg diselenggarakan kpd bdn asuransi lain, shg bila bangkrut tetap dpt biayai yankes. peserta yg masih jadi jaminannya.

7an Insolvency coverage adlh utk ber-jaga2 (safety net) bl badan asuransi bangkrut, msh dpt nanggung biaya yankes. yg sedang berlangsung, dan bukan utk menanggung utang yg dimiliki o/ bdn asuransi.

Masalah pd. Insolvency coverage adlh. tetapkan criteria serta waktu bangkrutnya bdn asuransi. Utk cegah perselisihan biasanya ditetapkan o/ lembaga pengadilan.Bbrp. upaya agar bdn. asuransi tdk bangkrut/pailit :a. Usahakan bantuan &/pinjaman dana dari phk luar utk atasi krisis keu. yg dihadapi.

b. Hubungi badan2 lain yg. bersedia ikut tanamkan modal shg. badan asuransi dpt memulai kegiatannya lg.

c. Cari badan2 lain yg bersedia ambil alih kepemilikan bdn asuransi.

d. Coba cairkan asset2 yg dimiliki.

Insolvency coverage ada 2 mcm.

a. Menanggung biaya yankes. semua peserta sampai berakhirnya masa kontrak kerja.

b. Hanya menanggung peserta yg sedang dirawat sj, sampai peserta tsb dinyatakan sembuh & keluar dr. RS.Bila bdn asuransi bangkrut, ada 3 kwajiban yang hrs dilakukan badan asuransi.

a. Beritahu semua peserta & sarana kes. tentang keadaan badan asuransi.

b. Beritahu semua peserta & sarana kes. tentang hak2 yg masih dimiliki.

c. Bantu salurkan peserta kpd. badan asuransi lain.

Teknik Insolvency coverage = reinsurance. Badan asuransi identifikasi badan2 asuransi yg mau memikul beban kebangkrutan tsb, kmd. apabila sesuai lanjutkan dg Tanda tangan perjanjian Insolvency. Dianjurkan badan asuransi tsb = badan asuransi yg me nanggung reinsurance, shg. mpermudah pek. manajemen selanjutnya.

VIII Investasi/ Investmentadl. Kegiatan badan asuransi berupa penempatan se uang/modal kedlm salah satu bentuk kepemilikan (property) dg 7an mendptkan hasil yg menguntungkan (profitable return).Karena untung yg ingin didptkan belum pasti, kegiatan investasi sll beresiko. Tinggi rendahnya rsk investasi tsb sejalan dg tkt harapan untung yg ingin dicapai. Makin tinggi untung yg diinginkan, makin tinggi pula resiko investasinya.Utk memperkecil resiko investasi yg tidak diinginkan, perlu pertimbangkan bbrp. hal sbb.:a. Keamanan ( security) dr. investasi yg akan dilakukan. Jk keamanan tdk terpenuhi, sebaiknya investasi tdk dilakukan. Pd umumnya tkt keamanan berbanding tbalik dgn tkt keuntungan yg ingin dcapai.b. Kelancaran(liquidity) pengembalian dana yg diinvestasikan. Jk kelancaran rendah/pencairan kembali kedlm bentuk dana tunai sulit/lama, sebaiknya investasi tdk dlakukan.c. Tingkat keuntungan (rentability) dana yg.dinvestasikan

Jk.tkt. untung yg diperoleh kcl., sbaiknya investasi tdk dilakukan

d.Kelayakan ekonomi (economic feasible) dr. dana yg diinvestasi. Sebaiknya investasi bersifat produktif, bukan konsumtif, spt. beli mobil.

Lkh2 utk lakukan Investasi dg baik:1. Teliti kemampuan dana yg dimiliki, shg. dana yg tsisa tdk mengganggu kelancaran prog. asuransi yg diselenggarakan.

2. Jk.keadaan dana memungkinkan, lanjutkan dg mempelajari obyek investasi yg menjanjikan untung tinggi, ttp terjamin keamanan & kelancaran pengembaliannya kedlm bentuk dana tunai. Mis. deposito bjangka, bbrp jenis srt bharga, pbelian tanah & bangunan.

3. Lakukan investasi ssuai dg kmampuan yg direncanakan.

4.Selenggarakan administrasi investasi dg baik, lkp dengan penyimpanan alat bukti investasi ( surat bharga, saham ) yg nantinya perlu dilampirkan dlm laporan Keuangan. (financial statement) bl dibutuhkan.

KLAIM ASKES

Fungsi Klaim Pd. Prsh Askes:

Mrpk. alat utk penuhi pjanjian kontrak utk beri plindungan financial pd saat peserta mengalami rugi.

Administrasi Klaim a/ proses:

1. Kumpulkan bukti/fakta yg bkaitan dg ksakitan.

2. Mbandingkan fakta2 dg. kontrak askes.

3. Mnentukan keuntungan yg dbayarkan kpd. peserta.7an administrasi Klaim a/:

1. Utk bayar semua klaim yg valid & ssuai dg. polis/surat pjanjian.

2. Utk kumpulkan & buat data dr. klaim utk phitungan keu., statistic dll..

Syarat2 Pengajuan Klaim:

1. A. Syarat Secara Umum

2. Polis Asli

3. Mengisi formulir pngajuan Klaim dr. Prsh.4. Fotokopi Identitas Diri ( KTP/SIM)

5. Srt. Ket. Medis dr. Dokter/RS utk klaim Ranap/Cct. Ttp. krn. Kec.B. Khusus Klaim Meninggal Dunia, lengkapi dg:

1. Mengisi formulir daftar ptanyaan dr. prsh

2. Srt. kematian dari pemerintah

3. Srt. Dokter berisi ket. Sbb2 meninggal

4. Srt ket. dr. polisi (bl. Karena. Kecelakaan.)

Batas Waktu Pelaporan Klaim:

Lap. ttulis kpd. prsh bervariasi (3 hr. kerja/20 hr/90 hr) stlh kejadian melalui sarana komunikasi/datang langsung ke prsh/Bank yg ditunjuk.

Prosedur Klaim:

1. Jk pst/nasabah cacat tetap total/meninggal dunia, klaim asuransi bisa diajukan, selama msh ada dalam periode ptanggungan asuransi.

2. Pengajuan klaim dpt dilakukan di semua cabang/Bank yg dtunjuk prsh.3. Perusahaan akan melakukan survey atas obyek asuransi yg tkena musibah guna peroleh informasi yg akurat.

4. Bdsr hsl survey klaim, dokumen klaim yg dberikan kepada prsh & kondisi polis akan dpt diketahui scr jelas status klaim tsb. serta besarnya kerugian yg jadi tangg. jwb prsh.

5. Nasabah/ahli waris bawa dok. lkp yg disyaratkan & mengisi formulir klaim yg disediakan prsh/Bank serta mengirimkan kbli ke prsh. Prsh akan beri pnjelasan kpd nasabah mengenai dsr penyelesaian klaim yg diajukan. Seandainya penjelasan dpt diterima & disetujui slanjutnya a/ thp penyelesaian administrasi & pbayaran klaim.

Pembayaran Klaim asuransi:

Stlh klaim dinyatakan lengkap Prsh akan menyetor dana sesuai dg manfaat asuransi ke rekening nasabah/ahli waris yg ditunjuk

Klaim Pst. Askes/JPKM/Gakin Di Puskesmas

Pst. askes Klaim kunj. & tindakan

Pst. Gakin Klaim tindakan

Prosedur Klaim Puskesmas

1. Pst bawa kartu Askes/gakin

2. Puskesmas buat lap. Bulanan ( kunjungan & tindakan)

3. Setiap 3 bln laporan ke PT. Askes utk klaim

4. PT Askes bayar klaim ke Puskesmas

Biasanya dlm 1 tahun Puskesmas sdh dijatah (Rp) dr. Askes.

Bila Kunjungan & tindakan melebihi plafon/jatah, kerugian ditangg. masing2 puskesmas, bl tjadi saldo, bonus diberikan/dikembalikan ke Puskesmas

PREMI = 100:70 X TOTAL BIAYA YANKES

Angka kapitasi = angka utilisasi thnan(UR)x biaya riil

(UC) : 12bln

= biaya per anggota per bulan (PAPB)

Biaya per kapita per tahun=(rates tahunan x rata2 biaya) : 1.000

PAGE 4