Manajemen Jalan Nafas

Manajemen Jalan Nafas - Alat-Alat_______________________________

Oral dan Nasal AirwayHilangnya tonus otot jalan nafas bagian atas (misalnya kelemahan dari otot genioglosus) pada pasien

yang dianestesi menyebabkan lidah dan epiglotis jatuh kebelakang kearah dinding posterior faring.

Mengubah posisi kepala atau jaw thrust merupakan teknik yang disukai untuk membebaskan jalan

nafas. Untuk mempertahankan jalan nafas bebas, jalan nafas buatan (artificial airway) dapat

dimasukkan melalui mulut atau hidung untuk menimbulkan adanya aliran udara antara lidah dengan

dinding faring bagian posterior (Gambar 5-4). Pasien yang sadar atau dalam anestesi ringan dapat

terjadi batuk atau spasme laring pada saat memasang jalan nafas artifisial bila refleks laring masih

intact. Pemasangan oral airway kadang-kadang difasilitasi dengan penekanan refleks jalan nafas dan

kadang-kadang dengan menekan lidah dengan spatel lidah. Oral airway dewasa umumnya berukuran

kecil (80 mm/Guedel No 3), medium (90 mm/Guedel no 4), dan besar (100 mm/Guedel no 5).

Panjang nasal airway dapat diperkirakan sebagai jarak antara lubang hidung ke lubang telinga, dan

kira-kira 2-4 cm lebih panjang dari oral airway. Disebabkan adanya resiko epistaksis, nasal

airway tidak boleh digunakan pada pasien yang diberi antikoagulan atau anak dengan adenoid.

Juga, nasal airway jangan digunakan pada pasien dengan fraktur basis cranii. Setiap pipa yang

dimasukkan melalui hidung (nasal airway, pipa nasogastrik, pipa nasotrakheal) harus dilubrikasi.Nasal

airway lebih ditoleransi daripada oral airway pada pasien dengan anestesi ringan.

Face Mask Design dan Teknik

Penggunaan face mask dapat memfasilitasi pengaliran oksigen atau gas anestesi dari sistem breathing

ke pasien dengan pemasanganface mask dengan rapat (gambar 5-5). Lingkaran dari face mask

disesuaikan dengan bentuk muka pasien. Orifisium face mask dapat disambungkan ke sirkuit mesin

anestesi melalui konektor. Tersedia berbagai disain face mask. Face mask yang transparan dapat

mengobservasi uap gas ekspirasi dan muntahan. Facemask yang dibuat dari karet berwarna hitam

cukup lunak untuk menyesuaikan dengan bentuk muka yang tidak umum. Retaining hook dipakai

untuk mengkaitkan head scrap sehingga face mask tidak perlu terus dipegang. Beberapa macam

mask untuk pediatrik di disain untuk mengurangi dead space.

Ventilasi yang efektif memerlukan jalan nafas yang bebas dan face mask yang rapat/tidak bocor.

Teknik pemasangan face mask yang tidak tepat dapat menyebabkan reservoir bag kempis walaupun

klepnya ditutup, hal ini menunjukkan adanya kebocoran sekeliling face mask. Sebaliknya, tekanan

sirkuit breathing yang tinggi dengan pergerakan dada dan suara pernafasan yang minimal

menunjukkan adanya obstruksi jalan nafas.

Bila face mask dipegang dengan tangan kiri, tangan kanan digunakan untuk melakukan ventilasi

dengan tekanan positif dengan memeras breathing bag. Face mask dipasang dimuka pasien dan

sedikit ditekan pada badan face mask dengan ibu jari dan telunjuk. Jari tengah dan jari manis menarik

mandibula untuk ekstensi joint atlantooccipital. Tekanan jari-jari harus pada mandibula, jangan pada

jaringan lunak yang menopang dasar lidah karena dapat terjadi obstruksi jalan nafas. Jari kelingking

ditempatkan dibawah sudut jaw dan digunakan untuk jaw thrust manuver yang paling penting untuk

dapat melakukan ventilasi pasien.

Pada situasi yang sulit, diperlukan dua tangan untuk mendapatkan jaw thrust yang adekuat dan face

mask yang rapat. Karena itu diperlukan seorang asisten untuk memompa bag (gambar 5-8). Obstruksi

selama ekspirasi dapat disebabkan karena tekanan kuat dari face mask atau efek ball-valve dari jaw

thrust. Kadang-kadang sulit memasang face maks rapat kemuka. Membiarkan gigi palsu pada

tempatnya (tapi tidak dianjurkan) atau memasukkan gulungan kasa ke rongga mulut mungkin dapat

menolong mengatasi kesulitan ini. Ventilasi tekanan normalnya jangan melebihi 20 cm H2O untuk

mencegah masuknya udara ke lambung.

Kebanyakan jalan nafas pasien dapat dipertahankan dengan face mask dan oral atau nasal airway.

Ventilasi dengan face mask dalam jangka lama dapat menimbulkan cedera akibat tekanan pada

cabang saraf trigeminal atau fasial. Disebabkan tidak adanya tekanan positif pada jalan nafas selama

nafas spontan, hanya diperlukan tekanan minimal pada face mask supaya tidak bocor. Bila face mask

dan ikatan mask digunakan dalam jangka lama maka posisi harus sering dirubah untuk menghindari

cedera. Hindari tekanan pada mata, dan mata harus diplester untuk menghindari resiko aberasi

kornea.

Teknik dan Bentuk Laryngeal Mask Airway (LMA)

Penggunaan LMA meningkat untuk menggantikan pemakaian face mask dan TT selama

pemberian anestesi, untuk memfasilitasi ventilasi dan pemasangan TT pada pasien dengan difficult

airway, dan untuk membantu ventilasi selama bronchoscopy fiberoptic, juga pemasangan

bronkhoskop. LMA memiliki kelebihan istimewa dalam menentukan penanganan kesulitan jalan nafas

dibandingkan combitube. Ada 4 tipe LMA yang biasa digunakan: LMA yang dapat dipakai ulang, LMA

yang tidak dapat dipakai ulang, ProSeal LMA yang memiliki lubang untuk memasukkan pipa

nasogastrik dan dapat digunakan ventilasi tekanan positif, dan Fastrach LMA yang dapat memfasilitasi

intubasi bagi pasien dengan jalan nafas yang sulit.

LMA terdiri dari pipa dengan lubang yang besar, yang di akhir bagian proksimal dihubungkan dengan

sirkuit nafas dengan konektor berukuran 15 mm, dan dibagian distal terdapat balon berbentuk elips

yang dapat dikembangkan lewat pipa. Balon dikempiskan dulu, kemudian diberi pelumas dan masukan

secara membuta ke hipofaring, sekali telah dikembangkan, balon dengan tekanan rendah ada di

muara laring. Pemasangannya memerlukan anestesi yang lebih dalam dibandingkan untuk

memasukan oral airway. Walaupun pemasangannya relatif mudah (gambar 5-9), perhatian yang detil

akan memperbaiki keberhasilan. (tabel 5-2). Posisi ideal dari balon adalah dasar lidah di bagian

superior, sinus pyriforme dilateral, dan spincter oesopagus bagian atas di inferior. Jika esophagus

terletak di rim balon, distensi lambung atau regurgitasi masih mungkin terjadi. Variasi anatomi

mencegah fungsi LMA yang adekuat pada beberapa pasien. Akan tetapi, jika LMA tidak berfungsi

semestinya dan setelah mencoba memperbaiki masih tidak baik, kebanyakan klinisi mencoba dengan

LMA lain yang ukurannya lebih besar atau lebih kecil. Karena penutupan oleh epiglotis atau ujung

balon merupakan penyebab kegagalan terbanyak, maka memasukkan LMA dengan penglihatan secara

langsung dengan laringoskop atau bronchoskop fiberoptik (FOB) menguntungkan pada kasus yang

sulit. Demikian juga, sebagian balon digembungkan sebelum insersi dapat sangat membantu. Pipa di

plester seperti halnya TT. LMA melindungi laring dari sekresi faring (tapi tidak terhadap regurgitasi

lambung) dan LMA harus tetap dipertahankan pada tempatnya sampai reflek jalan nafas pasien pulih

kembali. Ini biasanya ditandai dengan batuk atau membuka mulut sesuai dengan perintah. LMA yang

dapat dipakai lagi, dapat di autoklaf, dibuat dari karet silikon (bebas latek) dan tersedia dalam

berbagai ukuran (tabel 5-3).

LMA memberikan alternatif untuk ventilasi selain face mask atau TT (tabel 5-4). Kontraindikasi

untuk LMA adalah pasien dengan kelainan faring (misalnya abses), sumbatan faring, lambung yang

penuh (misalnya kehamilan, hernia hiatal), atau komplians paru rendah (misalnya penyakit restriksi

jalan nafas) yang memerlukan tekanan inspirasi puncak lebih besar dari 30 cm H2O. Secara

tradisional, LMA dihindari pada pasien dengan bronkhospasme aatau resistensi jalan nafas tinggi, akan

tetapi, bukti-bukti baru menunjukkan bahwa karena tidak ditempatkan dalam trakhea, penggunaan

LMA dihubungkan dengan kejadian bronchospasme lebih kurang dari pada dengan TT. Walaupun hal

ini nyata tidak sebagai penganti untuk trakheal intubasi, LMA membuktikan sangat membantu

terutama pada pasien dengan jalan nafas yang sulit (yang tidak dapat diventilasi atau diintubasi)

disebabkan mudah untuk memasangnya dan angka keberhasilannya relatif besar (95-99%). LMA telah

digunakan sebagai pipa untuk jalur stylet ( gum elastik, bougie), ventilasi jet stylet, fleksibel FOB, atau

TT diameter kecil (6,0 mm).

Tersedia LMA yang telah dimodifikasi untuk memfasilitasi penempatan TT yang lebih besar

dengan atau tanpa menggunakan FOB. Pemasukannya dapat dilakukan dibawah anestesi topikal dan

blok saraf laringeal bilateral jika jalan nafas harus bebas seraya pasiennya sadar.

Esophageal – Tracheal Combitube (ETC)

Teknik & Bentuk PipaPipa kombinasi esophagus – tracheal (ETC) terbuat dari gabungan 2 pipa, masing-masing dengan

konektor 15 mm pada ujung proksimalnya. Pipa biru yang lebih panjang ujung distalnya ditutup. Pipa

yang tranparant berukuran yang lebih pendek punya ujung distal terbuka dan tidak ada sisi yang

perporasi. ETC ini biasanya dipasangkan secara buta melalui mulut dan dimasukkan sampai 2

lingkaran hitam pada batang batas antara gigi atas dan bawah. ETC mempunyai 2 balon untuk

digembungkan, 100 ml untuk balon prosikmal dan 15 ml untuk balon distal, keduanya harus

dikembungkan secara penuh setelah pemasangan. Pipa yang bening yang lebih pendek dapat

digunakan untuk dekompresi lambung. Pilihan lain, jika ETC masuk ke dalam trakhea, ventilasi melalui

pipa yang bening akan langsung gas ke trachea. Meskipun pipa kombinasi masih rerdaftar sebagai

pilihan untuk penanganan jalan nafas yang sulit dalam algoritma Advanced Cardiac Life Support,

biasanya jarang digunakan oleh dokter anestesi yang lebih suka memakai LMA atau alat lain untuk

penanganan pasien dengan jalan nafas yang sulit.

Pipa Tracheal (TT)

TT digunakan untuk mengalirkan gas anestesi langsung ke dalam trachea dan mengijinkan untuk

kontrol ventilasi dan oksigenasi. Pabrik menentukan standar TT (American National Standards for

Anesthetic Equipment; ANSI Z-79). TT kebanyakan terbuat dari polyvinylchloride. Pada masa lalu, TT

diberi tanda “IT” atau “Z-79” untuk indikasi ini telah dicoba untuk memastikan tidak beracun. Bentuk

dan kekakuan dari TT dapat dirubah dengan pemasangan mandren. Ujung pipa diruncingkan untuk

membantu penglihatan dan pemasangan melalui pita suara. Pipa Murphy memiliki sebuah lubang

(mata Murphy) untuk mengurangi resiko sumbatan pada bagian distal tube bila menempel dengan

carina atau trachea.

Tahanan aliran udara terutama tergantung dari diameter pipa, tapi ini juga dipengaruhi oleh

panjang pipa dan lengkungannya. Ukuran TT biasanya dipola dalam milimeter untuk diameter internal

atau yang tidak umum dalam scala Prancis (diameter external dalam milimeter dikalikan dengan 3).

Pemilihan pipa selalu hasil kompromi antara memaksimalkan flow dengan pipa ukuran besar dan

meminimalkan trauma jalan nafas dengan ukuran pipa yang kecil.

Kebanyakan TT dewasa memiliki sistem pengembungan balon yang terdiri dari katup, balon

petunjuk (pilot balloon), pipa pengembangkan balon, dan balon (cuff). Katup mencegah udara keluar

setelah balon dikembungkan. Balon petunjuk memberikan petunjuk kasar dari balon yang

digembungkan. Inflating tube dihubungkan dengan klep. Dengan membuat trakhea yang rapat, balon

TT mengijinkan dilakukannya ventilasi tekanan positif dan mengurangi kemungkinan aspirasi. Pipa

yang tidak berbalon biasanya digunakan untuk anak-anak untuk meminimalkan resiko dari cedera

karena tekanan dan post intubasi croup.

Ada 2 tipe balon TT yaitu balon dengan tekanan tinggi volume rendah dan tekanan rendah volume

tinggi. Balon tekanan tinggi dikaitkan dengan besarnya iskhemia mukosa trachea dan kurang nyaman

untuk intubasi pada waktu lama. Balon tekanan rendah dapat meningkatkan kemungkinan nyeri

tenggorokan (luas area kontak mukosa), aspirasi, ekstubasi spontan, dan pemasangan yang sulit

( karena adanya floppy cuff). Meskipun demikian, karena insidensi rendah dari kerusakan mukosa,

balon tekanan rendah lebih dianjurkan.

Tekanan balon tergantung dari beberapa faktor: volume pengembangan, diameter balon yang

berhubungan dengan trachea, trachea dan komplians balon, dan tekanan intratorak (tekanan balon

dapat meningkat pada saat batuk). Tekanan balon dapat menaik selama anetesi umum sebagai hasil

dari difusi dari N2O dari mukosa tracheal ke balon TT.

TT telah dimodifikasi untuk berbagai penggunaan khusus. Pipa yang lentur, spiral, wire –

reinforced TT (armored tubes), tidak kinking dipakai pada operasi kepala dan leher, atau pada pasien

dengan posisi telungkup. Jika pipa lapis baja menjadi kinking akibat tekanan yang ekstrim ( contoh

pasien bangun dan menggigit pipa), lumen pipa akan tetutup dan pipa TT harus diganti. Pipa khusus

lainnya termasuk pipa mikrolaringeal, RAE tube, dan lubang pipa ganda (double lumen tube). Semua

TT memiliki garis yang dilekatkan dan bersifat radiogopak yang mengijinkan dapat dilihatnya ETT pada

trachea.

Rigid LaryngoscopeLaringoskop adalah instrumen untuk pemeriksaan laring dan untuk fasilitas intubasi trachea.

Handle biasanya berisi batre untuk cahaya bola lampu pada ujung blade, atau untuk energi fiberoptic

bundle yang berakhir pada ujung blade. Cahaya dari bundle fiberoptik tertuju langsung dan tidak

tersebar.

Laringoskop dengan lampu fiberoptic bundle dapat cocok digunakan diruang MRI. Blade Macintosh dan

Miller ada yang melengkung dan bentuk lurus. Pemilihan dari blade tergantung dari kebiasaan

seseorang dan anatomi pasien. Disebabkan karena tidak ada blade yang cocok untuk semua situasi,

klinisi harus familier dan ahli dengan bentuk blade yang beragam.

Laringoskop KhususDalam 15 tahun terakhir, terdapat 2 laringskop baru yang telah dibuat, untuk membantu dokter

anestesi menjamin jalan nafas pada pasien dengan jalan nafas yang sulit- Laringokop Bullard dan

laringoskop Wu. 

Keduanya memiliki sumber cahaya fiberoptic dan blade yang melengkung dengan ujung yang panjang,

dan didisain untuk membantu melihat muara glotis pada pasien dengan lidah besar atau yang

memiliki muara glotis sangat anterior. Banyak dokter anestesi percaya bahwa alat ini untuk

mengantisipasi pasien yang memiliki jalan nafas sulit. Bagaimanapun juga, seperti halnya alat-alat lain

yang digunakan jalan nafas pasien, pengalaman penggunaannya harus dilakukan pada pasien normal

sebelum digunakan pada saat penting dan memergensi pada pasien dengan jalan nafas sulit.

Flexible Fiberoptic Bronchoscope (FOB)

Dalam beberapa situasi, -misalnya pasien dengan tulang cervical yang tidak stabil, pergerakan

yang terbatas pada temporo mandibular join, atau dengan kelainan kongenital atau kelainan didapat

pada jalan nafas atas- laringoskopi langsung dengan penggunakan rigid laringoskop mungkin tidak

dipertimbangkan atau tidak dimungkinkan. Suatu FOB yang feksibelmemungkin visualisasi tidak

langsung dari laring dalam beberapa kasus atau untuk beberapa situasi dimana direncanakan intubasi

sadar (awake intubation). FOB dibuat dari fiberglass ini mengalirkan cahaya dan gambar oleh refleksi

internal-contohnya sorotan cahaya akan terjebak dalam fiber dan terlihat tidak berubah pada sisi yang

berlawanan. Pemasangan pipa berisi 2 bundel dari fiber, masing-masing berisi 10.000 – 15.000 fiber.

Satu bundel menyalurkan cahaya dari sumber cahaya ( sumber cahaya bundel) yang terdapat diluar

alat atau berada dalam handle yang memberikan gambaran resolusi tinggi.

Manipulasi langsung untuk memasangkan pipa dilakukan dengan kawat yang kaku. Saluran aspirasi

digunakan untuk suction dari sekresi, insuflasi oksigen atau penyemprotan anestesi lokal. Saluran

aspirasi sulit untuk dibersihkan, akan tetapi, sebagai sumber infeksi sehingga memerlukan kehati-

hatian pada pembersihan dan sterilisasi telah digunakan.

Ki Arya Nugraha http://penatabius.blogspot.com/2010/09/manajemen-jalan-nafas-alat-alat.html