malaria tertiana

PRESENTASI KASUS

MALARIA TERTIANA DENGAN TROMBOSITOPENIA

Disusun Oleh :

Wiryani Elvira Ambat

030.07.274

Pembimbing :

dr. Adi Wijaya, SpPD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RS MARZOEKI MAHDI BOGOR

PERIODE 30 JANUARI – 5 APRIL 2012

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA

2012

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Definisi malaria menurut Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam FKUI adalah malaria

merupakan penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang

eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual di dalam darah. Infeksi malaria

memberikan gejala berupa demam, menggigil, anemia dan splenomegali. Dapat berlangsung

akut maupun kronik. Infeksi malaria dapat berlangsung tanpa komplikasi ataupun mengalami

komplikasi sistemik yang dikenal sebagai malaria berat.(1)

Epidemiologi

Distribusi dan insidensi kasus malaria tersebar pada lebih dari 100 negara di benua Afrika,

Asia, Amerika (bagian Selatan) dan daerah Oceania dan kepulauan Caribia. P.falciparum dan

P.malariae umumnya dijumpai pada semua negara dengan malaria; di Afrika, Haiti dan Papua

Nugini umumnya P.falciparum; P.vivax banyak di Amerika Latin. Di Amerika Selatan, Asia

Tenggara, negara Oceania, dan India umumnya P.falciparum dan P.vivax. P.ovale biasanya

hanya di Afrika. Di Indonesia kawasan Timur, mulai dari Kalimantan, Sulawesi Tengah

sampai ke Utara, Maluku, Irian Jaya dan dari Lembor sampai Nusa Tenggara Timur serta

Timor Timur merupakan daerah endemis malaria dengan P.falciparum dan P.vivax. (1)

Etiologi

Malaria disebabkan oleh protozoa darah yang termasuk ke dalam genus Plasmodium.

Plasmodium ini merupakan protozoa obligat intraseluler. Pada manusia terdapat 4 spesies

yaitu Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae dan Plasmodium

ovale. Penularan pada manusia dilakukan oleh nyamuk betina Anopheles ataupun ditularkan

langsung melalui transfusi darah atau jarum suntik yang tercemar serta dari ibu hamil kepada

janinnya.(2,3)

Siklus Hidup Plasmodium

Parasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu manusia dan

nyamuk anopheles betina.(4)

Silkus Pada Manusia

Pada waktu nyamuk anopheles infektif mengisap darah manusia, sporozoit yang berada

dalam kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dsalam peredaran darah selama kurang lebih 30

menit. Setelah itu sporozoit akan masuk ke dalam sel hati dan menjadi tropozoit hati.

Kemudian berkembang menjadi skizon hati yang terdiri dari 10.000 sampai 30.000 merozoit

hati. Siklus ini disebut siklus eksoeritrositer yang berlangsung selama kurang lebih 2 minggu.

Pada P. vivak dan P. ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi

skizon, tetapi ada yang memjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoit tersebut

dapat tinggal di dalam sel hati selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat

bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps

(kambuh).(5,7)

Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke dalam peredaran darah

dan menginfeksi sela darah merah. Di dalam sel darah merah, parasit tersebut berkembang

dari stadium tropozoit sampai skizon (8-30 merozoit). Proses perkembangan aseksual ini

disebut skizogoni. Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi skizon) pecah dan merozoit yang

keluar akan menginfeksi sel darah merah lainnya. Siklus inilah yang disebut dengan siklus

eritrositer. Setelah 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit yang meninfeksi sel darah

merah dan membentuk stadium seksual yaitu gametosit jantan dan betina.(5,7)

Siklus Pada Nyamuk Anopheles Betina

Apabila nyamuk Anopheles betina menghisap darah yang mengandung gametosit, di

dalam tubuh nyamuk, gamet jantan dan gamet betina melakukan pembuahan menjadi zigot.

Zigot ini akan berkembang menjadi ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk.

Di luas dinding lambung nyamuk ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi

sporozoit yang nantinya akan bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia.(5,7)

Masa inkubasi atau rentang waktu yang diperlukan mulai dari sporozoit masuk ke tubuh

manusia sampai timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan demam bervariasi, tergantung

dari spesies Plasmodium. Sedangkan masa prepaten atau rentang waktu mulai dari sporozoit

masuk sampai parasit dapat dideteksi dalam darah dengan pemeriksaan mikroskopik.(5,7)

Manifestasi Klinis

Malaria sebagai penyebab infeksi yang disebabkan oleh Plasmodium mempunyai gejala

utama yaitu demam. Demam yang terjadi diduga berhubungan dengan proses skizogoni

(pecahnya merozoit atau skizon), pengaruh GPI (glycosyl phosphatidylinositol) atau

terbentuknya sitokin atau toksin lainnya. Pada beberapa penderita, demam tidak terjadi

(misalnya pada daerah hiperendemik) banyak orang dengan parasitemia tanpa gejala.

Gambaran karakteristik dari malaria ialah demam periodic, anemia dan splenomegali(6,8,10,11).

Manifestasi umum malaria adalah sebagai berikut:

1. Masa inkubasi

Masa inkubasi biasanya berlangsung 8-37 hari tergantung dari spesies parasit (terpendek

untuk P. falciparum dan terpanjanga untuk P. malariae), beratnya infeksi dan pada

pengobatan sebelumnya atau pada derajat resistensi hospes. Selain itu juga cara infeksi yang

mungkin disebabkan gigitan nyamuk atau secara induksi (misalnya transfuse darah yang

mengandung stadium aseksual)(6,12).

2. Keluhan-keluhan prodromal

Keluhan-keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam, berupa: malaise,

lesu, sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri pada tulang dan otot, anoreksia, perut tidak

enak, diare ringan dan kadang-kadang merasa dingin di punggung. Keluhan prodromal sering

terjadi pada P. vivax dan P. ovale, sedangkan P. falciparum dan P. malariae keluhan

prodromal tidak jelas(7).

3. Gejala-gejala umum

Gejala-gejala klasik umum yaitu terjadinya trias malaria (malaria proxym) secara

berurutan:

Periode dingin

Dimulai dengan menggigil, kulit dingin, dan kering, penderita sering membungkus

dirinya dengan selimut atau sarung pada saat menggigil, sering seluruh badan gemetar,

pucat sampai sianosis seperti orang kedinginan. Periode ini berlangsung antara 15 menit

sampai 1 jam diikuti dengan meningkatnya temperatur(8,11,12).

Periode panas

Wajah penderita terlihat merah, kulit panas dan kering, nadi cepat dan panas tubuh

tetap tinggi, dapat sampai 40oC atau lebih, penderita membuka selimutnya, respirasi

meningkat, nyeri kepala, nyeri retroorbital, muntah-muntah dan dapat terjadi syok.

Periode ini berlangsung lebih lama dari fase dingin dapat sampai 2 jam atau lebih, diikuti

dengan keadaan berkeringat(8,11,12).

Periode berkeringat

Penderita berkeringan mulai dari temporal, diikuti seluruh tubuh, penderita merasa

capek dan sering tertidur. Bial penderita bangun akan merasa sehat dan dapat melakukan

pekerjaan biasa(8,12).

Anemia merupakan gejala yang sering ditemui pada infeksi malaria, dan lebih sering

ditemukan pada daerah endemik. Kelainan pada limpa akan terjadi setelah 3 hari dari

serangan akut dimana limpa akan membengkak, nyeri dan hiperemis(8,12).

Diagnosis

Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis pasti infeksi malaria ditegakkan

dengan pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopik atau tes diagnostic cepat.

1. Anamnesis

Keluhan utama, yaitu demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit

kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot dan pegal-pegal.

Riwayat berkunjung dan bermalam lebih kurang 1-4 minggu yang lalu ke daerah

endemik malaria.

Riwayat tinggal di daerah endemik malaria.

Riwayat sakit malaria.

Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.

Riwayat mendapat transfusi darah.

2. Pemeriksaan Fisik

Demam (≥37,5oC)

Kunjunctiva atau telapak tangan pucat

Pembesaran limpa

Pembesaran hati

Pada penderita tersangaka malaria berat ditemukan tanda-tanda klinis sebagai

berikut:

Temperature rectal ≥40oC.

Nadi capat dan lemah.

Tekanan darah sistolik <70 mmHg pada orang dewasa dan <50 mmHg pada anak-

anak.

Frekuensi napas >35 kali permenit pada orang dewasa atau >40 kali permenit

pada balita, dan >50 kali permenit pada anak dibawah 1 tahun.

Penurunan kesadaran.

Manifestasi perdarahan: ptekie, purpura, hematom.

Tanda-tanda dehidrasi.

Tanda-tanda anemia berat.

Sklera mata kuning.

Pembesaran limpa dan atau hepar.

Gagal ginjal ditandai dengan oligouria sampai anuria.

Gejala neurologik: kaku kuduk, refleks patologis positif.

3. Pemeriksaan Laboratorium

a. Pemeriksaan dengan mikroskopik

Sebagai standar emas pemeriksaan laboratoris demam malaria pada penderita

adalah mikroskopik untuk menemukan parasit di dalam darah tepi(9). Pemeriksaan

darah tebal dan tipis untuk menentukan:

Ada/tidaknya parasit malaria.

Spesies dan stadium Plasmodium

Kepadatan parasit

- Semi kuantitatif:

(-) : tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB

(+) : ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB

(++) : ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LPB

(+++) : ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LPB

(++++): ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB

- Kuantitatif

Jumlah parasit dihitung permikroliter darah pada sediaan darah tebal atau

sediaan darah tipis.

b. Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test)

Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan

menggunakan metoda immunokromatografi dalam bentuk dipstik.

c. Tes serologi

Tes ini berguna untuk mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria atau

pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat

diagnostic sebab antibodi baru terbentuk setelah beberapa hari parasitemia. Titer

>1:200 dianggap sebagai infeksi baru, dan tes >1:20 dinyatakan positif.

Pengobatan Malaria

Obat anti malaria yang tersedia di Indonesia antara lain klorokuin, sulfadoksin-

pirimetamin, kina, primakuin, serta derivate artemisin. Klorokuin merupakan obat antimalaria

standar untuk profilaksis, pengobatan malaria klinis dan pengobatan radikal malaria tanpa

komplikasi dalam program pemberantasan malaria, sulfadoksin-pirimetamin digunakan untuk

pengobatan radikal penderita malaria falciparum tanpa komplikasi. Kina merupakan obat anti

malaria pilihan untuk pengobatan radikal malaria falciparum tanpa komplikasi. Selain itu

kina juga digunakan untuk pengobatan malaria berat atau malaria dengan komplikasi.

Primakuin digunakan sebagai obat antimalaria pelengkap pada malaria klinis, pengobatan

radikal dan pengobatan malaria berat. Artemisin digunakan untuk pengobatan malaria tanpa

atau dengan komplikasi yang resisten multidrugs.(10).

Beberapa obat antibiotika dapat bersifat sebagai antimalaria. Khusus di Rumah Sakit,

obat tersebut dapat digunakan dengan kombinasi obat antimalaria lain, untuk mengobati

penderita resisten multidrugs. Obat antibiotika yang sudah diujicoba sebagai profilaksis dan

pengobatan malaria diantaranya adalah derivate tetrasiklin, kloramfenikol, eritromisin,

sulfametoksazol-trimetoprim dan siprofloksasin. Obat-obat tersebut digunakan bersama obat

anti malaria yang bekerja cepat dan menghasilkan efek potensiasi antara lain dengan kina(11).

Pengobatan malaria vivax dan malaria ovale

Lini pertama: Klorokuin+Primakuin

Kombinasi ini digunakan sebagai piliha utama untuk pengobatan malaria vivax dan

ovale. Pemakaian klorokuin bertujuan membunuh parasit stadium aseksual dan seksual.

Pemberian primakuin selain bertujuan untuk membunuh hipnozoit di sel hati, juga dapat

membunuh parasit aseksual di eritrosit(3).

Dosis total klorokuin= 25 mg/kgBB (1x/hr selama 3 hari), primakuin= 0,25 mg/kgBB/hr

(selama 14 hari).

Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita

obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur, sesuai dengan tabel.

Tabel 4. Pengobatan Malaria vivax dan Malaria ovale

Hari Jenis obat Jumlah tablet menurut kelompok umur (dosis tunggal)

0-1 bln 2-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th ≥15 th

I

Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4

Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

II

Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4


III

Klorokuin 1/8 ¼ ½ 1 1½ 2


IV-XIV Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

Pengobatan efektif apabila sampai dengan hari ke 28 setelah pemberian obat, ditemukan

keadaan sebagai berikut: klinis sembuh (sejak hari keempat) dan tidak ditemukan parasit

stadium aseksual sejak hari ketujuh(3). Pengobatan tidak efektif apabila dalam 28 hari setelah

pemberian obat:(3)

Gejala klinis memburuk dan parasit aseksual positif, atau

Gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang atau timbul

kembali setelah hari ke-14.

Gejala klinis membaik tetapi parasit aseksual timbul kembali antara hari ke-15 sampai

hari ke-28 (kemungkinan resisten, relaps atau infeksi baru).

Pengobatan malaria vivax resisten klorokuin

Lini kedua: Kina+Primakuin

Dosis kina= 10 mg/kgBB/kali (3x/hr selama 7 hari), primakuin= 0,25 mg/kgBB (selama 14

hari).

Dosis obat juga dapat ditaksir dengan menggunakan tabel dosis berdasarkan golongan

umur sebagai berikut:

Tabel 5. Pengobatan Malaria vivax Resisten Klorokuin

Hari Jenis obat

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur

0-1 bln 2-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th ≥ 15 th

1-7 Kina * * 3x½ 3x1 3x2 3x3

1-14 Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1*: dosis diberikan per kgB

Pengobatan malaria vivax yang relaps

Sama dengan regimen sebelumnya hanya dosis primakuin yang ditingkatkan. Dosis

klorokuin diberikan 1 kali perhari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg/kgBB dan

primakuin diberikan selama 14 hari dengan dosis 0,5 mg/kgBB/hari. Dosis obat juga dapat

ditaksir dengan menggunakan tabel dosis berdasarkan golongan umur(3).

Tabel 6. Pengobatan Malaria vivax yang Relaps

Hari Jenis obat

Jumlah tablet menurut kelompok golongan umur

0-1 bln 2-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th ≥ 15 th

1

Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4

Primakuin - - ½ 1 1½ 2

2

Klorokuin ¼ ½ - 2 3 3-4


3

Klorokuin 1/8 ¼ ½ 1 1½ 2


14-14 Primakuin - - ½ 1 1½ 2

Kemoprofilaksis

Kemoprofilaksis bertujuan untuk mengurangi resiko terinfeksi malaria sehingga bila

terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat. Kemoprofilaksis ini ditujukan kepada orang yang

bepergian ke daerah endemis malaria dalam waktu yang tidak terlalu lama, seperti turis,

peneliti, pegawai kehutanan dan lain-lain. Untuk kelompok atau individu yang akan

bepergian atau tugas dalam jangka waktu yang lama, sebaiknya menggunakan personal

protection seperti pemakaian kelambu, kawat kassa, dan lain-lain(3).

Oleh karena P. falciparum merupakan spesies yang virulensinya cukup tinggi maka

kemoprofilaksisnya terutama ditujukan pada infeksi spesies ini. Sehubungan dengan laporan

tingginya tingkat resistensi P. falciparum terhadap klorokuin, maka doksisiklin menjadi

pilihan. Doksisiklin diberikan setiap hari dengan dosis 2 mg/kgBB selama tidak lebih dari 4-6

minggu. Kemoprofilaksis untuk P. vivax dapat diberikan klorokuin dengan dosis 5 mg/kgBB

setiap minggu. Obat tersebut diminum 1 minggu sebelum masuk ke daerah endemis sampai 4

minggu setelah kembali.(3).

Tabel 8. Dosis Pengobatan Pencegahan Dengan Klorokuin

Golongan umur (thn) Jumlah tablet klorokuin (dosis tunggal, 1x/minggu)

<1 ¼

1-4 ½

5-9 1

10-14 1½

>14 2

ILUSTRASI KASUS

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

No. RM : 229514

Nama : Tn.AS

Tempat & Tanggal Lahir : Bogor, 10 Oktober 1977

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Kp. Curug RT 1 / 3 – Bogor Barat

Pendidikan : SLA

Pekerjaan : Swasta

Suku Bangsa : Sunda

Status Pernikahan : Menikah

Masuk Rumah Sakit : 7 Februari 2010

II. Pengambilan Anamnesis

Autoanamnesis pada tanggal 10 Februari pukul 21.00 WIB bertempat di Bangsal Gayatri

RSMM.

III. Keluhan Utama

Demam naik turun sejak 10 hari sebelum masuk RS.

Keluhan Tambahan

Menggigil, berkeringat, kepala pusing dan mual

IV. Riwayat Penyakit Sekarang

OS datang ke IGD RSMM dengan keluhan demam naik turun sejak 10 hari sebelum

masuk RS. Demam dirasakan hilang timbul tiap dua hari sekali. Biasanya setelah pasien

mengalami demam, pasien menggigil disertai nyeri kepala, setelah menggigil berhenti, pasien

banyak berkeringat. Pasien mengalami demam – menggigil – dan berkeringat sekitar pukul

09.00 – 14.00. Mual dan nyeri ulu hati dirasakan pasien tiap hari dan nyeri kepala dirasakan

terutama saat menggigil.

Pasien bercerita bahwa ia telah tinggal di Kalimantan sejak 3 bulan yang lalu, ia

tinggal bersama teman-temannya yang lain di sebuah camp (perkemahan) karena

pekerjaannya di tengah hutan Kalimantan sebagai penambang batubara. Beberapa teman-

temannya satu demi satu menderita sakit malaria sehingga memutuskan untuk pulang. Namun

pasien saat itu tidak menderita malaria, saat 3 hari menjelang kepulangannya tanggal 30

Januari, baru pasien mengalami gejala yang dirasa pasien seperti malaria namun pasien

memutuskan untuk mengobati gejala yang dirasanya sepulangnya ke Bogor.

Demam terus menerus selama beberapa hari diikuti fase tidak demam beberapa hari

kemudian menjadi demam kembali disangkal oleh pasien, tanda-tanda perdarahan seperti

mimisan, gusi berdarah maupun bintik bintik merah di bawah kulit disangkal oleh pasien.

V. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya. Dan pasien

mengatakan sampai saat ini, penyakit yang pernah diderita pasien hanya sebatas campak air

dan itu pun terjadi saat pasien masih kecil dan lupa pada usia berapa. Kemudian pasien juga

pernah mengalami tifus abdominal namun tidak sampai dirawat, hanya berobat jalan di

puskesmas. Selain itu pasien hanya sekedar mengalami batuk dan pilek dan sembuh dengan

obat yang dibeli di warung dalam beberapa hari.

VI. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien adalah anak ke sembilan dari sembilan bersaudara. Ayah pasien meninggal

karena darah itnggi, dan ibu pasien telah meninggal juga namun pasien tidak tahu meninggal

karena apa karena masih kecil saat ibunya meninggal. Kakek dan nenek dari pasien telah

meninggal dan pasien tidak mengetahui penyebab kematiannya.

Riwayat penyakit DM, TB, hepatitis, kelainan jantung, dan penyakit berat lainnya disangkal.

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki kesamaan gejala dan tanda-tanda penyakit yang

sama dengan pasien, begitu juga istri pasien.

VII. Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku memiliki kebiasaan makan yang tidak teratur. Pasien bekerja sebagai

asisten dari operator pengeboran. Karena kesibukannya dan keterbatasan jangkauan tempat

makan, pasien makan seadanya yang disediakan di sana. Pasien jarang berolahraga karena

kesibukannya. Pasien mengaku telah merokok sejak SMP namun sejak sakit, pasien tidak

merokok lagi namun pasien menyangkal minum minuman beralkohol. Pasien menyangkal

adanya gangguan tidur dan pasien sering mengkonsumsi kopi dan teh selama ini.

VIII. Riwayat Kehidupan Pribadi dan Sosial Ekonomi

Anggota keluarga pasien saat ini adalah istri dan dua orang anak. Saat ini pasien dan

istri sudah menikah selama 10 tahun dan dikaruniai dua orang anak. Kedua anak pasien laki-

laki dan masih sekolah. Kehidupan pasien dengan lingkungan sekitar rumahnya baik dan di

sekitar rumahnya tidak ada tetangga yang mengalami gejala yang sama seperti pasien.

Menurut pasien kondisi rumah pasien baik. Pasien selalu menjaga kebersihan rumah,

mengatur ventilasi dengan baik, serta tempat mandi, cuci, kakus cukup memadai.

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 10 Februari 2012

A. KEADAAN UMUM

Kesan Sakit : sakit sedang

Status gizi : baik

Kesadaran : compos mentis

Postur tubuh : athletikus

Umur pasien : 34 tahun

Cara berbaring :pasien tidak berbaring dalam posisi khas kearah penyakit tertentu

Cara bernafas : pasien tampak bernafas normal

Oedem : tidak tampak oedem pada wajah dan ekstremitas

Warna kulit : tidak tampak sianotik

tidak tampak ikterik

tidak tampak adanya eflouresensi

kulit teraba lembab dan berkeringat

Sikap pasien : kooperatif

B. TANDA VITAL

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 70 x/menit volume sedang, irama teratur, equal kanan-kiri.

Suhu : 35,8 0C diukur pada aksila kiri

Pernafasan : 18 x/menit, irama teratur, tipe pernafasan abdomino-thorakal

Tinggi badan : 165 cm

Berat badan : 50 Kg

C. KEPALA

Bentuk kepala : Normocephali

Rambut : Hitam, distribusi merata, mudah dicabut, lembab

Wajah : Simetris, tidak ditemukan benjolan, tidak ditemukan hiperemis

Mata : Tidak ada oedem palpebra

Alis mata hitam dan tersebar merata

Palpebra tidak ditemukan ektropion dan entropion

Conjungtiva anemis -/-

Sclera ikterik -/-

Tidak ditemukan strabismus

Tidak ditemukan sekret pada mata

Pupil isokor 3 mm, bulat

Tidak ada kekeruhan pada lensa mata

Reflek cahaya langsung +/+

Refleks cahaya tidak langsung +/+

Tekanan bola mata normal

Refleks kornea +/+

Telinga : Pada telinga luar tidak ditemukan oedem, hiperemis, sikatrik

Tidak ada nyeri tekan pada telinga luar

Tidak ditemukan nyeri tarik pada telinga

Tidak ditemukan nyeri tekan pada mastoid

Tidak ditemukan nyeri tekan pada trgus

Membran timpani sulit dinilai

Reflek cahaya telinga sulit dinilai

Ditemukan serumen pada meatus akustikus

eksternus telinga kanan dan kiri

Hidung : Bentuk simetris

Tidak ditemukan deviasi septum

Tidak ditemukan pernafasan cuping hidung

Tidak ditemukan mukosa oedem dan hiperemis

Concha nasalis tampak tidak hiperemis

Tidak ditemukan nyeri tekan sinus frontalis

Tidak ditemukan nyeri tekan sinus maksilaris

Mulut : Bibir tampak simetris, berwarna merah muda, dan kering

Lidah tidak kotor, tidak tremor, tidak hiperemis

Uvula terletak ditengah, berwarna merah muda

Faring tidak hiperemis

Tonsila normal dengan T1-T1

D. LEHER

Trakea : Trakea terletak ditengah

Kaku kuduk : Tidak terdapat kaku kuduk

A. carotis : Tidak terdengar bruit

Tiroid : Tiroid teraba normal tanpa pembesaran, tidak teraba benjolan

KGB :Tidak teraba pembesaran pada KGB submental, submandibular,

preaurikular, retroaurikular, cervical, dan supraclavikular.

E. THORAX

THORAX ANTERIOR

Inspeksi : Bentuk thorax simetris pada saat statis dan dinamis

Tidak terdapat retraksi sela iga

Tidak ditemukan eflouresensi

Pernafasan abdomino thorakal dan tidak ada pernapasan yang tertinggal

Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Pada palpasi secara umum tidak terdapat nyeri tekan dan tidak teraba

benjolan

Gerak nafas simetris

Angulus costae 80o

Ictus cordis tidak teraba

Tidak teraba thrill

Vocal fremitus kiri dan kanan simetris

Perkusi : Perkusi sonor

Batas paru hepar pada ics 5 midklavikula kanan

Batas paru lambung pada ics 8 aksilaris anterior kiri

Tidak terdapat nyeri ketuk

Auskultasi: Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing-/-

BJ I, BJ II regular, tidak terdengar murmur, tidak terdengar

gallop

THORAX POSTERIOR

Inspeksi : Tidak terlihat eflouresensi

Tidak terlihat benjolan pada vertebra

Tidak ada kelainan bentuk vertebra

Tidak terlihat hiperemis

Bentuk thorax simetris saat dinamis dan saat statis

Palpasi : Gerak nafas simetris

Tidak ditemukan nyeri tekan

Vocal fremitus kiri lebih lemah daripada kanan

Perkusi : Tidak terdapat nyeri ketuk

Perkusi sonor

Auskultasi : Suara nafas bronkovesikuler

F. ABDOMEN

Inspeksi : Bentuk perut rata tidak buncit

Umbilicus normal bulat tidak menonjol

Tidak terdapat eflouresensi

Auskultasi: BU + normal 2 x/menit

Tidak terdengar artrial bruit

Tidak terdengar venous hum

Perkusi : Terdengar timpani di keempat kuadran abdomen

Batas atas hepar pada ICS 4 midklavikularis kanan

Shifting dullnes (–)

Palpasi : Dinding perut supel, turgor baik, defens muscular (-)

Tidak teraba masa pada seluruh kuadran abdomen

Tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas pada seluruh kuadran abdomen

Hepar dan lien tidak teraba membesar

Tidak teraba pembesaran vesika fellea, murphy sign (-)

Ballotemen ginjal -/-

Undulasi (–)

Nyeri ketok CVA -/-

Nyeri tekan CVA -/-

G. EKSTREMITAS

EKSTREMITAS ATAS

Inspeksi : Kedua extremitas atas terlihat proporsional dengan tubuh dan terlihat

simetris

Tidak terdapat atrofi, pembengkakan sendi, dan ulkus

Tidak terlihat kelainan pada kuku

Palpasi : Suhu kedua ekstremitas hangat sama kiri kanan

Kulit kering pada kedua ekstremitas

Tidak terdapat oedem dan nyeri

Tidak terdapat rigiditas dan tremor

Refleks bisep +/+

Refleks trisep +/+

EKSTREMITAS BAWAH

Inspeksi : Tidak terdapat deformitas

Kedua extremitas bawah terlihat proporsional dengan tubuh dan simetris

Tidak terdapat atrofi, eflorosensi, pembengkakan sendi, dan ulkus

Tidak terlihat kelainan pada kuku dan jari-jari

Palpasi : Suhu kedua ekstremitas hangat sama kiri kanan

Kulit kering pada kedua ekstremitas

Tidak terdapat oedem, nyeri, dan atrofi

Tidak terdapat rigiditas dan tremor

Refleks patella +/+

Refleks achilles +/+

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah

/Jam 11:17 19:45 08:55 19:57 Nilai normal

/Tanggal 7/2/2012 8/2/2012

HEMATOLOGI

Hemoglobin 13,6 13,0 12,6 13,1 13 – 18 gr/dl

Leukosit 3.610 5.050 5.020 4.870 4000-10000/mm3

Thrombosit 42.000 41.000 47.000 49.000 150000-400000 mm3

Hematokrit 39 39 38 39 40-54 %

KIMIA DARAH

SGOT 30 < 42 U/I

SGPT 32 < 47 U/I

Ureum 33,2 10 – 50 mg/dl

Creatinin 0,99 0,67 – 1,36 mg/dl

Gula darah 113 < 140 mg/dl

Malaria - -

09:26 18:58 09:41 18:20 09:29 19:43Nilai normal

9/2/2012 10/2/2012 11/2/2012

12,4 12,3 12,0 11,7 12,1 11,9 13 – 18 gr/dl

4.620 4.320 3.950 4.650 4.400 5.720 4000-10000/mm3

56.000 48.000 59.000 65.000 82.000 97.000 150000-400000 mm3

38 37 36 35 37 37 40-54 %

Pemeriksaan ICT Malaria

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 8/2/2012

Positif malaria Plasmodium vivax

RESUME

OS datang ke IGD RSMM dengan keluhan demam naik turun sejak 10 hari sebelum masuk

RS. Demam dirasakan hilang timbul tiap dua hari sekali. Biasanya setelah pasien mengalami

demam, pasien menggigil disertai nyeri kepala, setelah menggigil berhenti, pasien banyak

berkeringat. Mual dan nyeri ulu hati dirasakan pasien tiap hari dan nyeri kepala dirasakan

terutama saat menggigil. Pasien baru pulang dari pekerjaannya di Kalimantan. Pada

pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan bermakna. Pada hasil pemeriksaan laboratorium

ditemukan trombositopenia dan hasil positif untuk ICT malaria – plasmodium vivax.

MASALAH

Demam naik turun sejak 10 hari dengan trombositopenia

Pemriksaan ICT Malaria menunjukkan hasil positif untuk Plasmodium Vivax

DIAGNOSIS KERJA

Malaria tertiana dengan trombositopenia

DIAGNOSIS BANDING

Demam berdarah dengue

PENATALAKSANAAN

Non medikamentosa :

- Observasi keadaan umum & tanda vital

- Tirah baring

- Terapi cairan yang adekuat disertai minum yang banyak

Medikamentosa :

- IVFD RL 4 jam/kolf

- Parenteral :

o Ranitidin 2 x 1 amp

o Norages extra

- Oral :

o PCT 3 x 500 mg (K/P)

o Cravit 1 x 500 mg

o Biostatik 2 x 1

o Chloroquin 4-4-2

o Primaquin 1x1 XV (± 2 minggu)

PROGNOSIS

Ad Vitam : ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam

Ad sanationam : dubia ad malam

FOLLOW UP PASIEN DI RUANGAN

Rabu, 8 Februari 2012

S : Demam (-), mual berkurang, nyeri perut berkurang

O : KU/Kes : TSS/CM

TD : 120/80 mmHg N : 80x/m

S : 37,60C P : 20x/m

Mata : CA -/- , SI -/-

Thorax : J : BJ I-BJ II reguler, murmur (-), Gallop (-)

P : SN vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : supel, NT (-), NL (-), BU (+) normal

Ekstremitas : akral hangat , oedem (-)

Laboratorium : 7/2/2012

7/2/2012 19:45 Nilai normal

Hemoglobin 13,0 13 – 18 gr/dlLeukosit 5.050 4000-10000/mm3

Thrombosit 41.000 150000-400000 mm3

Hematokrit 39 40-54 %

A : DHF

P : PCT 3 x 500 mg (K/P)

Cravit 1 x 500 mg

Biostatik 2 x 1

*Ranitidin 2 x 1 amp

Kamis, 9 Februari 2012

S : Demam (-), mual (-), menggigil (-), nyeri perut (-)

O : KU/Kes : TSR/CM

TD : 100/70 mmHg N : 80x/m

S : 360C P : 16x/m

Mata : CA -/- , SI -/-





8/2/2012 08 : 55 19 : 57 Nilai normal

Hemoglobin 12,6 13,1 13 – 18 gr/dlLeukosit 5.020 4.870 4000-10000/mm3

Thrombosit 47.000 49.000 150000-400000 mm3

Hematokrit 38 39 40-54 %

Tidak dilakukan pemeriksaan Anti Dengue IgM dan IgG (terkait biaya)

Telah dilakukan pemeriksaan ICT Malaria, hasil (+) Plasmodium vivax

A : Malaria

P : PCT 3 x 500 mg (K/P)

Cravit 1 x 500 mg

Biostatik 2 x 1


Chloroquin 4-4-2

Surat rujukan untuk resep Arsuamor ke RSCM

Jumat, 10 Februari 2012

S : kemarin siang / sore demam, menggigil dan berkeringat lagi. Keluhan (-)

O : KU/Kes : TSR/CM

TD : 110/70 mmHg N : 72x/m

S : 360C P : 16x/m

Mata : CA -/- , SI -/-





9/2/2012 09 : 26 18 : 58


Thrombosit 56.000 48.000 150000-400000 mm3


A : Malaria

P : PCT 3 x 500 mg (K/P)

Cravit 1 x 500 mg

Biostatik 2 x 1


Chloroquin 4-4-2

Sabtu, 11 Februari 2012

S : keluhan (-)

O : KU/Kes : TSR/CM

TD : 110/70 mmHg N : 74x/m

S : 36,50C P : 20x/m

Mata : CA -/- , SI -/-





10/2/2012 09 : 41 18 : 20 Nilai normal


Thrombosit 59.000 65.000 150000-400000 mm3

Hematokrit 36 35 40-54 %A : Malaria

P : PCT 3 x 500 mg (K/P)

Cravit 1 x 500 mg

Biostatik 2 x 1


Chloroquin 4-4-2

Primaquin 1 x 1 XV (± 2 minggu)

Minggu, 12 Februari 2012

S : keluhan (-)

O : KU/Kes : TSR/CM

TD : 110/70 mmHg N : 88x/m

S : 36,50C P : 18x/m

Mata : CA -/- , SI -/-





11/2/2012 09 : 29 19 : 43 Nilai normal


Thrombosit 82.000 97.000 150000-400000 mm3


A : Malaria

P : PCT 3 x 500 mg (K/P)

Cravit 1 x 500 mg

Biostatik 2 x 1


Chloroquin 4-4-2

Primaquin 1 x 1 XV (± 2 minggu)

PEMBAHASAN KASUS

Masalah pada Tn.AS :

Demam naik turun sejak 10 hari dengan trombositopenia

Pemriksaan ICT Malaria menunjukkan hasil positif untuk Plasmodium Vivax

Pengkajian masalah dan pembahasan

1. Malaria tertiana dengan trombositopenia :

Dasar diagnosis malaria tertiana :

a. Anamnesis : demam naik turun sejak 10 hari sebelum masuk RS. Demam

dirasakan hilang timbul tiap dua hari sekali. Biasanya setelah pasien mengalami

demam, pasien menggigil disertai nyeri kepala, setelah menggigil berhenti, pasien

banyak berkeringat. Pasien memiliki riwayat perjalanan ke Kalimantan selama 3

bulan, dan di sana banyak teman-temannya mengalami malaria.

b. Pemeriksaan fisik : tidak ditemukan kelainan

c. Pemeriksaan penunjang : pada pemeriksaan darah, ditemukan penurunan

hemoglobin dan trombosit dari hasil laboratorium awal

11:17 19:45 08:55 19:57

7/2/2012 8/2/2012

Hb 13,6 13,0 12,6 13,1

Trombosit 42.000 41.000 47.000 49.000

09:26 18:58 09:41 18:20 09:29 19:43 Nilai

normal

9/2/2012 10/2/2012 11/2/2012

12,4 12,3 12,0 11,7 12,1 11,9 13 – 18 gr/dl

56.000 48.000 59.000 65.000 82.000 97.000 150000-400000 mm3

Pada pemeriksaan Rapid Test untuk malaria, ditemukan Plasmodium vivax positif.

Pada anamnesis ditemukan keluhan pasien adalah demam yang timbul dua hari sekali

disertai menggigil dan berkeringat setelahnya. Keluhan demam, menggigil dan berkeringat

merupakan keluhan klasik dari malaria. Sedangkan waktu timbulnya gejala klasik tersebut

yang dialami dua hari sekali merupakan waktu fase aseksual Plasmodium vivax terjadi dalam

darah. Setelah berada dalam sirkulasi darah merozoit akan menyerang eritrosit dan masuk

melalui reseptor permukaan eritrosit. Pada P.vivax reseptor ini berhubungan dengan faktor

antigen Duffy fya dan Fyb. Dalam waktu kurang dari 12 jam parasit berubah menjadi bentuk

ring, pada P.falciparum menjadi bentuk stereo-headphones, yang mengandung kromatin

dalam intinya dikelilingi sitoplasma. Parasit tumbuh setelah memakan hemoglobin dan dalam

metabolismenya membentuk pigment yang disebut hemozoin yang dapat dilihat secara

mikroskopik. Eritrosit yang berparasit menjadi lebih elastik dan dinding berubah lonjong.

Setelah 36 jam invasi ke dalam eritrosit, parasit berubah menjadi sizont, dan bila sizont pecah

akan mengeluarkan 6-36 merozoit dan siap menginfeksi eritrosit yang lain. Siklus aseksual

ini pada P.falciparum, P.vivax, dan P.ovale ialah 48 jam.(1)

Riwayat perjalanan pasien ke Kalimantan juga memperkuat diagnosis ke arah malaria

karena di Indonesia kawasan Timur, mulai dari Kalimantan, Sulawesi Tengah sampai ke

Utara, Maluku, Irian Jaya dan dari Lembor sampai Nusa Tenggara Timur serta Timor Timur

merupakan daerah endemis malaria dengan P.falciparum dan P.vivax. (1)

Pada pemeriksaan fisik, tidak didapatkan kelainan bermakna seperti splenomegali

yang pada umumnya ditemukan pada penderita malaria Lien pada serangan pertama mulai

membesar. Sekitar 24% – 40% splenomegali paling sering ditemukan pada pemeriksaan fisik.

Lien mengalami kongesti, menghitam dan menjadi keras karena timbunan pigmen eritrosit

parasit dan jaringan ikat yang bertambah. Patofisiologi terjadinya splenomegali adalah

produksi berlebih dari IgM sebagai respon terhadap Plasmodium. (10) Kemungkinan pada

pasien ini merupakan 60-76% dari pasien yang tidak ditemukan splenomegali pada

pemeriksaan fisik.

Pada pemeriksaan laboratorium, dari hari ke hari menunjukkan hemoglobin yang

kadang meningkat dan berkurang. Menurut Kathryn N.S et al, pada malaria didapatkan

trombositopenia pada 70% kasus, anemia pada 25% kasus. Leukosit dapat normal atau

rendah, lekositosis ditemukan kurang dari 5% kasus. Fungsi hati dapat abnormal, peningkatan

transaminase ditemukan pada 25% kasus. Penelitian Myoung-Don Oh et al disimpulkan

bahwa trombositopenia sering terjadi pada penderita malaria sekitar 85,1%. Walaupun kadar

trombosit sangat rendah tapi jarang terjadi perdarahan. Mekanisme terjadinya

trombositopenia masih belum dapat dimengerti, kemungkinan terjadi peningkatan platelet

yang berkaitan dengan stimulasi Ig G dan makrofag (12)

2. Demam berdarah Dengue :

a. Anamnesis : demam naik turun sejak 10 hari sebelum masuk RS. Demam

dirasakan hilang timbul tiap dua hari sekali. Biasanya setelah pasien mengalami

demam, pasien menggigil disertai nyeri kepala, setelah menggigil berhenti, pasien

banyak berkeringat. Tanda-tanda perdarahan seperti mimisan, gusi berdarah maupun

bintik bintik merah di bawah kulit disangkal oleh pasien.

b. Pemeriksaan fisik : tidak terdapat kelainan bermakna

c. Pemeriksaan penunjang : terjadi trombositopenia

Pasien ini pada awalnya masuk ke ruangan dengan observasi febris dengan diagnosis

banding demam berdarah dengue selain malaria, berdasarkan gejala demam yang dialami dan

terdapat trombositopenia dari hasil pemeriksaan darah.

Pada anamnesis didapatkan demam naik turun sejak 10 hari sebelum masuk RS.

Demam dirasakan hilang timbul tiap dua hari sekali. Biasanya setelah pasien mengalami

demam, pasien menggigil disertai nyeri kepala, setelah menggigil berhenti, pasien banyak

berkeringat. Tanda-tanda perdarahan seperti mimisan, gusi berdarah maupun bintik bintik

merah di bawah kulit disangkal oleh pasien.

Berdasarkan buku ajar ilmu penyakit dalam, masa inkubasi dalam tubuh manusia

sekitar 4-6 hari (rentang 3-14 hari), timbul gejala prodromal yang tidak khas seperti: nyeri

kepala, nyeri tulang belakang dan perasaan lelah. Yang dialami pada pasien ini adalah nyeri

kepala. Sedangkan yang dapat menyingkirkan diagnosis DBD adalah lamanya demam yang

dialami oleh pasien yaitu sejak 10 hari SMRS dan pola demam yang timbul dua hari sekali.

Sedangkan DBD berdasarkan kriteria WHO 1997 demam atau riwayat demam akut, antara 2-

7 hari, biasanya bifasik. (1)

Penatalaksanaan

- Parenteral :

o Ranitidin 2 x 1 amp

Diberikan untuk menghambat sekresi asam lambung

o Norages extra

Analgesik, diberikan untuk mengurangi nyeri kepala dan ulu

hati saat pasien mengalami serangan

- Oral :

o PCT 3 x 500 mg (K/P)

Diberikan bila perlu untuk menurunkan demam

o Cravit 1 x 500 mg

Antibiotik golongan kuinolon (levofloksasin)

Diberikan antibiotik untuk profilaksis infeksi baik kuman Gram

positif, Gram negatif, maupun kuman-kuman atipik pada infeksi

saluran kemih, saluran cerna maupun saluran pencernaan.

o Biostatik 2 x 150 mg

Antibiotik golongan makrolid (roksitromisin)

Diberikan untuk profilaksis infeksi terutama infeksi kuman Gram

positif.

o Chloroquin 4-4-2

Obat antimalaria, efektif terhadap parasit dalam fase eritrosit

namun tidak pada parasit di jaringan.

Sangat efektif menekan serangan akut malaria vivax, namun

setelah obat dihentikan, relaps dapat terjadi, sehingga untuk

mengeradikasi infeksi P.vivax klorokuin perlu diberikan bersama

primakuin.

Pada kasus ini, terjadi perbaikan dengan hilangnya demam dan

meningkatnya trombosit selama pemakaian chloroquin dalam 3

hari, berarti plasmodium vivax masih sensitif pada pemberian

chloroquin.

Kekurangannya adalah konfirmasi perbaikan gejala klinis setelah

pemberian chloroquin adalah pemeriksaan sediaan apus darah

dilakukan lagi untuk melihat jumlah parasit berkurang atau negatif

dalam 48-72 jam setelah pengobatan dengan chloroquin. Namun

pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan sediaan apus darah.

o Primaquin 1x1 XV (± 2 minggu)

Merupakan pengobatan untuk penyembuhan radikal malaria vivax

dan ovale, karena bentuk laten jaringan plasmodium dapat

dihancurkan oleh primakuin, biasanya obat ini juga digunakan

untuk mencegah relaps.

Kesimpulan

Malaria merupakan penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang

menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual di dalam darah.

Dapat berlangsung akut maupun kronik. Infeksi malaria dapat berlangsung tanpa komplikasi

ataupun mengalami komplikasi sistemik yang dikenal sebagai malaria berat. Hal yang

menarik dari kasus malaria kali ini adalah timbulnya trombositopenia pada pasien.

Trombositopenia yang muncul pada pasien yang datang dengan keluhan demam di IGD ini

awalnya sempat di diagnosis dengan demam berdarah dengue karena pemeriksaan malaria

pada saat pasien masuk IGD hasilnya adalah negatif yang dapat disebabkan oleh beberapa hal

seperti jumlah parasit belum melewati jumlah minimal untuk dapat dilihat dalam

pemeriksaan laboratorium atau saat dilakukan pemeriksaan darah, parasit malaria belum

menyerang eritrosit dalam peredaran darah sehingga belum dapat terdeteksi pada

pemeriksaan darah. Pada malaria, trombositopenia umumnya timbul pada kasus malaria berat

seperti Malaria Falciparum, namun pada beberapa kasus yang dilaporkan ternyata malaria

tertiana yang disebabkan oleh Plasmodium Vivax juga dapat menimbulkan trombositopenia

yang diduga berhubungan dengan stimulasi Ig G dan makrofag.

Dari uraian di atas dapat diketahui bahwa menegakkan diagnosis malaria dapat

ditegakkan melalui anamnesis namun pada pemeriksaan fisik dapat juga tidak ditemukan

splenomegali selain itu pada pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan darah, anemia yang

dialami tidak selalu anemia berat pada kasus penurunan haemoglobin cenderung tidak jauh

dari rentang normal, selain itu dapat juga ditemukan trombositopenia. Evaluasi dari kasus ini

adalah untuk menegakan diagnosis malaria dengan pemeriksaan penunjang trombositopenia

dan hasil negatif untuk malaria ternyata perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium berulang

baik untuk menkonfirmasi diagnosis malaria sekaligus menemukan parasit penyebab yang

berguna untuk perencanaan penatalaksanaan maupun untuk menyingkirkan diagnosis banding

seperti demam berdarah dengue. Seperti pada kasus ini, meskipun keluarga tidak

menyanggupi melakukan pemeriksaan IgG dan IgM anti dengue namun diagnosis sudah

dapat ditegakkan dengan pemeriksaan ICT malaria yang memberikan hasil positif dengan

penyebab Plasmodium vivax. Sehingga pemberian terapi untuk malaria dapat segera dimulai

dengan pemberian chloroquin dan primakuin yang merupakan lini pertama pengobatan

malaria dengan penyebab plasmodium vivax, meskipun banyak kasus resisten pada klorokuin

namun pada kasus ini hasil pengobatan memperlihatkan perbaikan dengan perbaikan gejala

klinis dan peningkatan jumlah trombosit.

DAFTAR PUSTAKA

1. Harijanto PN. Malaria. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III, edisi IV. Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2006; Hal: 1754-60.

2. Kartono M. Nyamuk Anopheles: Vektor Penyakit Malaria. MEDIKA. No.XX, tahun

XXIX. Jakarta, 2003; Hal: 615.

3. Departemen Kesehatan RI. Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia.

Jakarta, 2006; Hal:1-12, 15-23, 67-68.

4. Gunawan S. Epidemiologi Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi,

Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000; Hal: 1-15.

5. Rampengan TH. Malaria Pada Anak. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria,

Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000; Hal:

249-60.

6. Nugroho A & Tumewu WM. Siklus Hidup Plasmodium Malaria. Dalam Harijanto PN

(editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta:

EGC, 2000; Hal: 38-52.

7. Harijanto PN, Langi J, Richie TL. Patogenesis Malaria Berat. Dalam: Harijanto PN

(editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta:

EGC, 2000; Hal: 118-26.

8. Pribadi W. Parasit Malaria. Dalam: gandahusada S, Ilahude HD, Pribadi W (editor).

Parasitologi Kedokteran. Edisi ke-3. Jakarta, Fakultas Kedokteran UI, 2000, Hal: 171-97.

9. Zulkarnaen I. Malaria Berat (Malaria Pernisiosa). Dalam: Noer S et al (editor). Buku Ajar

Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi ketiga. Jakarta. Balai Penerbit FKUI, 2000;Hal:504-7.

10. Mansyor A dkk. Malaria. Dalam: kapita Selekta Kedokteran, Edisi ketiga, Jilid I, Jakarta,

Fakultas Kedokteran UI, 2001, Hal: 409-16.

11. Harijanto PN. Gejala Klinik Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria,


151-55.

12. Purwaningsih S. Diagnosis Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria,


185-92.

13. Tjitra E. Obat Anti Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi,

Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000; Hal: 194-204.

14. Harijanto P.N. ACT sebagai Obat Pilihan Malaria Ringan di Indonesia. CDK 183, April

2011 ; 38 (2) : 112-4

malaria tertiana

Documents