malaria FK

MALARIA

Dr.M.JUFRI MAKMUR.SpPD

Pendahuluan

Malaria adalah: Penyakit parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit yang ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah

Infeksi malaria memberikan gejala berupa demam, mengigil, anemia dan splenomegali

Dapat berlangsung akut atau kronik Infeksi malaria dapat berlangsung

tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik yang dikenal sebagai malaria berat

Menyebabkan kematian terutama pada kelompok resiko tinggi (bayi, anak balita, ibu hamil)

Menurunkan produktifitas kerja Upaya: Program Pemberantasan malaria (Diagnosis dini, Pengobatan Cepat dan Tepat, Surveilans dan Pengendalian vektor)

Etiologi Plasmodium ini pada manusia menginfeksi

eritrosit, dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan eritrosit

Pembiakan seksual terjadi pada tubuh nyamuk anopheles betina

Parasit Malaria yang terdapat di Indonesia: 1. Plasmodium Vivax (Malaria tertiana,

Benign Malaria) 2. Plasmodium Falciparum (Malaria tropika, Malignan Malaria)

Siklus hidup Plasmodium dan Patogenesis Malaria

Parasit malaria memerlukan dua hospes utk siklus hidupnya: manusia dan nyamuk anopheles betina

Manusia: 1.Siklus eksoeritrosoter 2.Siklus eritrositer

MANUSIA NYAMUK ANOPHELES DALAM DARAH DALAM JARINGAN / hati

Sporozoit Gamet

Sporozoit Skizon Faffffffff Faa Gametosit

Obat SkizontosidJaringan Eksoeritrositik Primer Skizogoni Merozoit Eksoeritrositik Laten Skizogoni Relaps

Obat Skizon- tosid darah

Obat Anti Gametosid

SPOROGONI

Eritrositik Skizogoni

Obat Anti Relaps

Obat Sporontosidal

1. Manusia: Pada wkt nyamuk anopheles

infektif menghisap darah manusia, sporozoit yg berada di kljr liur nyamuk akan masuk ke dlm peredaran darah manusia selama ½ jam. Setelah itu akan masuk kedalam sel hati dan menjadi tropozoit hati

Patogenesis: 1. Demam: mulai timbul saat pecahnya

scizon darah yg nenegeluarkan bermacam-macam antigen. Antigen akan merangsang makrofag, monosit, atau limfosit yg mengeluarkan berbagai sitokin (al: tumor nekrosis faktor-TNF). TNF akan dibawa ke hipotalamus (pusat pengatur suhu) dan terjadi demam

Lama proses scizogoni: 1. P. falciparum: 36 – 48 jam,

demam dapat terjadi setiap hari 2. P. vivax/ovale: 48 jam, demam selang waktu satu hari

2. Anemi: terjadi karena pecahnya sel darah merah yg terinfeksi maupun yg tidak terinfeksi. P. falciparum: menginfeksi semua jenis sel

darah merah, sehingga anemi dpt terjadi pada infeksi akut maupun kronis. P. vivax/ovale: menginfeksi sel darah merah yg masih muda (2%), sehingga anemi terjadi

pada infeksi kronis

3. Splenomegali: Limfa merupakan organ retikuloendotelial, dimana plasmodium dihancurkan oleh sel-sel makrofag dan limfosit. Penambahan sel-sel radang ini menyebabkan

limfa membesar

3. Malaria berat (P. falciparum): 1. Eritrosit mengalami sekuestrasi: tersebarnya eritrosit yg berparasit ke pembuluh kapiler alat dalam tubuh. 2. Knop: pada permukaan Eritrosit terinfeksi akan terbentuk knop, yg merupakan tempat berikatan dg endotel kapiler, shg terjadi obstruksi pada kapiler, sehingga terjadi iskemi jaringan (organ)

3. Rosette: Bergerombolnya eritrosit yg

berparasit dengan eritrosit lainnya 4. Proses imunologi: terbentuknya mediator al: TNF, Interleukin, yg berperan dalam gangguan fungsi organ

Diagnosis Malaria

1. Anemnesis 2. Pemeriksaan Fisik 3. Pemeriksaan Laboratorium Diagnosis pasti malaria harus

ditegakkan dg pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopik atau tes diagnosis cepat

1. Anemnsis: 1. Keluhan utama: demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot, atau pegal. Klasik: Trias Malaria, secara berurutan periode dingin (15 - 60 menit), mengigil, diikuti periode panas (beberapa jam), diikuti periode

berkeringat, temperatur turun dan merasa sehat

2. Riwayat berkunjung dan bermalam 1 - 4 minggu yg lalu ke daerah endemik malaria 3. Riwayat tinggal di daerah endemik malaria 4. Riwayat sakit malaria 5. Riwayat minum obat malaria satu bulan terahir 6. Riwayat mendapat tranfusi darah

Pada penderita tersangka malaria berat dapat ditemukan: 1. Gangguan kesadaran dlm berbagai derajat 2. Keadaan umum yg lemah (tdk bisa duduk/berdiri) 3. Kejang-kejang 4. Panas sangat tinggi 5. Mata atau tubuh kuning (ikterus) 6. Perdarahan hidung, gusi, atau sal pencernaan 7. Napas cepat dan atau sesak napas 8. Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum 9. Warna air seni sepeti teh tua dan dapat sampai

kehitaman 10. JUmlah air seni kurang (oliguri) sampai tidak ada

(anuria) 11. Telapak tangan sangat pucat Harus segera di rujuk

2. Pemeriksaan Fisik: 1. Demam ( t ≥ 37 ° C) 2. Konjungtiva atau telapak tangan pucat 3. Pembesaran limfa (splenomegali) 4. Pembesaran hati (hepatomegali)

Pemeriksaan Fisik malaria berat: 1. t rektal ≥ 40 ° C 2. Nadi cepat dan lemah/kecil 3. TS < 70 mmHg (dewasa), < 50 (anak) 4. R > 35 x/menit, 5. Penurunan kesadaran (GCS < 11)

6. Manifestasi perdarahan (petekhiae, purpura, hematom) 7. Tanda dehidrasi (mata cekung, turgor dan elastisitas kulit berkurang, bibir kering, produksi

air seni berkurang) 8. Anemia berat 9. Ikterik 10. Ronkhi pada kedua paru 11. Pembesaran limfa dan hepar 12. Gagal ginjal (oliguri / anuri) 13. Gajala neurologik Kaku kuduk, reflak patologis

Diagnosis atas pemeriksaan laboratorium 1. Pemeriksaan dengan mikroskop: Pemeriksaan sediaan darah tebal dan tipis di puskesmas/lapangan/RS untuk menentukan: 1. ada tidaknya parasit malaria (+/-) 2. spesies dan stadium plasmodium 3. Kepadatan parasit

Untuk tersangka malaria berat perlu memperhatikan hal sbb:

1. Bila pemeriksaan darah pertama negatip, perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut turut

2. Bila hasil pemeriksaan sediaan darah tebal selama 3 hari berturut turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan

2. Pemeriksaan dengan test diagnostik cepat (Rapid diagnostik test)

berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dg menggunakan metoda imunokromatografi dlm bentuk dipstik

Pemeriksaan penunjang untuk malaria berat 1. Hb dan Ht 2. hitung jumlah lekosit dan trombosit 3. GD, Serum bilirubin, SGOT/SGPT, Alkali posfatase, Albumin/globulin, ureum/kreatinin, Na, K, analisa gas darah 4. EKG 5. Foto toraks 6. Analisa cairan cerebrospinal 7. Biakan darah dan uji serologi 8. Urinalisis

Diagnosis banding

1. Demam tifoid 2. Demam dengue 3. ISPA 4. Leptospirosis ringan 5. Infeksi virus akut lainnya

DD/ Malaria berat: 1. Meningoencefalitis 2. Stroke 3. Tifoid ensefalopati 4. Hepatitis 5. Leptospirosis berat 6. Glomerulonefritis akut atau kronik 7. Sepsis 8. DHF atau DSS

PENGOBATAN A. Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi 1. Malaria Falciparum: 1.1. Lini Pertama: Artesunat + Amodiakuin + Primakuin

1.2. Lini Kedua: Kina + Doksisilin / tetrasiklin +

Primakuin

1.3. Malaria Mix: Artesunat + Amodiakuin + Primakuin

2. Malaria Vivaks, Ovale, Malariae 2.1. Lini Pertama: Klorokuin + Primakuin

2.2. Lini Kedua: Kina + Primakuin

2.3. Malaria Vivaks relaps Klorokuin + Primakuin

Pemeriksaan Follow Up untuk setiap penderita dgn konfirmasi laboratorium positif:

Penderita di follow up untuk diperiksa ulang Sediaan Darahnya pada H3, 7, 14, 28 dan Pv dilanjutkan sp akhir bulan 3.

3. Catatan: 3.1. Sudah ada sarana diagnostik malaria, dan blm

ada obat ACT: P falciparum: sulfadoksin + pirimetamin (3 tab

dosis tunggal) + Primakuin 2 – 3 tab, bila tidak efektif: Kina + doksisiklin/tetrasilin +

Primakuin 3.2. Belum ada sarana diagnostik malaria: Pdrt gejala klinik malaria: Klorokuin + Primakuin

B. Pengobatan Malaria dengan Komplikasi:

1. Pilihan Utama:

Derivat artemisin parenteral (Artesunat intravena

atau intramuskuler; Artemeter intramuskuler)

2. Obat Alternatif:

Kina dihidroklorida parenteral

Sifat/Cara Kerja Obat

Klorokuin : - Sizontosid darah - anti gametosid, P.vivax dan

P.malarie SP : - Sizontosid darah - Sporontosidal Kina : - Sizontosid darah - Anti gametosid, P.vivax dan

P.malarie

Primaquin : - Anti gametosid - Anti hipnosoit, Artesunat : - Sizontosid darah, Amodiakuin : - Struktur dan aktivitas sama dgn klorokuin Tetracyclin : - Sizontosid darah

Pengobatan Lini I Malaria P.falciparum dengan ACT

Hari Jenis obat

Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur

1 – 4 th 5 – 9 th 10 – 14 th > 15 th

H1

*Artesunate 1 2 3 4

**Amodiaquine 1 2 3 4

Primaquin ¾ 1 ½ 2 2 – 3

H2*Artesunate 1 2 3 4

**Amodiaquine 1 2 3 4

H3*Artesunate 1 2 3 4

**Amodiaquine 1 2 3 4

*) Artesunate: 4 mg/KgBB per hari

**) Amodiaquine : 10 mg/KgBB per hari

Efektif: sampai dengan hari ke 28, ditemukan keadaan klinis sembuh, (sejak hari ke 4) dan tidak ditemukan parasit stad aseksual sejak hari ke 7

Tidak efektif: gejala klinik memburuk dan parasit aseksual positip, atau gejala klinik tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali (rekrudesensi), diberikan obat lini 2

Pengobatan Lini Kedua Malaria P. falciparum

dosis Dewasa (BB > 60 Kg BB)

Alternatif ObatI II III IV V VI VII

2 Kina 3 x 2 3 x 2 3 x 2 3 x 2 3 x 2 3 x 2 3 x 2

Tetracycline 250 g 4 x 1 4 x 1 4 x 1 4 x 1 4 x 1 4 x 1 4 x 1

Primakuin 3 - - - - - -

2 Kina 3 x 2 3 x 2 3 x 2 3 x 2 3 x 2 3 x 2 3 x 2Doxycycline 2 x 1 2 x 1 2 x 1 2 x 1 2 x 1 2 x 1 2 x 1Primakuin 3 - - - - - -

Hari

*) Bumil dan anak < 8 tahun tak diberikan tetrasiklin/doxysiklin.

Pengobatan lini 1 Pvivax/ovale

Hari

Jenis obat

JUmlah tablet per hari menurut kelompok umur

0 – 1 bl

2 – 11 bl

1 – 4 th

5 – 9 th

10 – 14 th

> 15 th

H1

Klorokuin

¼ ½ 1 2 3 3 – 4

Primakuin

- - ¼ ½ ¾ 1

H2

Klorokuin

¼ ½ 1 2 3 3 – 4

Primakuin

- - ¼ ½ ¾ 1

H3

Klorokuin

1/8 ¼ ½ 1 1 ½ 2

Primakuin

- - ¼ ½ ¾ 1

H4 - 14

Primakuin

- - ¼ ½ ¾ 1

Efektif: sampai hari ke 28 klinis sembuh (sejak hari ke 4) dan tidak ditemukan parasit stadium aseksual sejak hari ke 7

Tidak efektif: dalam 28 hari setelah pemberian obat - klinis memburuk, dan parasit aseksual positip, - klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang (persisten), atau timbul kembali sebelum hari ke 4 (kemungkinan resisten), - atau klinik membaik tetapi parasit timbul kembali antara hari ke 15 sampai hari ke 28 (kemungkinan resisten, relaps atau infeksi baru)

Pengobatan lini 2 P. vivax

Hari

Jenis obat

JUmlah tablet per hari menurut kelompok umur

0 – 1 bl

2 – 11 bl

1 – 4 th

5 – 9 th

10 – 14 th

> 15 th

H1-7

Kina *) *) 3 x ½ 3 x 13 x 1

½3 x 2

H1-14

Primakuin

- - ¼ ½ ¾ 1

*) Dosis berdasarkan berat badan : - Kina 30 mg/KgBB/hari (dibagi 3 dosis)

- Primakuin 0,75 mg/KgBB, dosis tunggal

Pengobatan Malaria Klinis

Pengobatan Lini Pertama Malaria Klinis

Hari

Jenis Obat

Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur

0 - 1 th

2 – 11 th

1 – 4 th

5 – 9th

10 – 14 th

> 15 th

H1Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3 – 4

Primakuin

- - ¾ 1 ½ 2 2 – 3

H2 Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3 – 4

H3 Klorokuin 1/8 ¼ ½ 1 1 ½ 2

Pengobatan Lini Kedua Malaria Klinis*)

HariJenis Obat

Jumlah Tablet Per Hari Menurut Kelompok Umur

0 – 1 bln

2 – 11 bln

1 – 4 th

5 – 9 th

10 – 14 th

> 15 th

H1 – 7 Kina **) **) 3 x ½ 3 x 1 3 x 1 ½

3 x 2

H1 Primakuin - - ¾ 1 ½ 2 2 - 3

*) Apabila pada hari ke 4 setelah pengobatan lini pertama penderita tetap demam, tidak memburuk (tidak berkembang menjadi malaria berat), di daerah yang sulit mendapatkan pemeriksaan laboratorium maka pengobatan malaria klinis diulangi dengan kina selama 7 hari dan primakuin 1 hari (pengobatan lini kedua)

**) Dosis untuk bayi (0 – 11 bln) berdasarkan BB :

- kina 30 mg/KgBB/hr (dibagi 3 dosis)

- primakuin 0,75 mg/KgBB, dosis tunggal (tidak diberikan pd bumil dan bayi).

PENGOBATAN MALARIA DENGAN KOMPLIKASI

Lini 1: Derivat Artesmisin parenteral (di RS

atau Puskesmas perawatan): Artesunat IV/IM;

Artemeter IM Lini 2:

Kina injeksi 10 mg/Kg BB/8 jam atau 30 mg/Kg BB/24 jam untuk anak.

Kemasan dan cara pemberian derivat artemisin parenteral

Artesunat: Vial yg berisi 60 mg serbuk kering Pelarut dalam ampul 0,6 ml

natrium bikarbonat 5 % Keduanya dicampur dan ditambah

dext 5 % 3 – 5 ml

Loading dose: 2,4 mg/kgBB, IV, selama 2 menit, Diulang setelah 12 jam

Selanjutnya: 1 x perhari (dosis dan cara sama)

Diberikan sampai pdrt mampu minum obat oral, lini 1 P falciparum

Artemeter IM: Ampul 40 mg dlm lar minyak Loading dose: 3,2 mg/kg BB,IM Selanjutnya: 1,6 mg/Kg BB, IM, 1x/hari, sampai pdrt mampu

minum obat, lini 1 P Falcifarum

Kemasan dan cara pemberian kina parenteral Kemasan: ampul 2 ml berisi 500 mg Dosis (dewasa termasuk bumil): Loading dose: 20 mg/kg BB dilarutkan

dlm 500 ml dext 5% atau NaCl 0,9 % diberikan selama 4 jam pertama (40 gtt/mnt), selanjutnya 4 jam kedua dext/NaCl kosong, selanjutnya 4 jam ketiga 10 mg/KgBB, dst.

Atau: 10 mg/KgBB selama 8 jam, sampai pdrt sadar

Ringkasan Malaria masih merupakan masalah

di seluruh dunia Upaya penanggulangan: diagnosis

dini, pengobatan cepat dan tepat Follow up pengobatan pasien

sangat penting Untuk mencegah resistensi

digunakan terapi artemisin kombinasi