BAB I PENDAHULUAN Masalah penglihatan merupakan salah satu masalah yang paling banyak dikeluhkan pasien di tingkat layanan primer, mulai dari keluhan paling ringan seperti mata merah hingga uveitis yang menyebabkan kecacatan dan kebutaan. Keluhan yang paling sering dijumpai adalah mata merah yang pada tahap lanjut dapat mengganggu produktifitas penderitanya. Keluhan-keluhan lain juga dapat dijumpai, seperti penurunan penglihatan, penyempitan luas pandang mata, yang pada akhirnya dapat menyebabkan kebutaan. Penyakit mata secara umum dapat mengganggu kualitas hidup dan produktifitas penderitanya, terutama pada orang-orang yang pekerjaannya membutuhkan ketajaman penglihatan yang baik seperti supir, penjahit, serta aktivitas-aktivitas lainnya. Masalah ini menimbulkan beban ganda bagi dunia kesehatan dan perekonomian. Oleh karena itu, alangkah baiknya jika kita dapat menangani masalah penglihatan sebaik mungkin. Di dalam menjalani blok Special Sense System, dengan total beban kredit sebesar 5 sks, mahasiswa diwajibkan membuat makalah hasil diskusi kelompok. Tujuan dari pembuatan makalah ini sendiri adalah agar mahasiswa terbiasa membuat karya tulis. Di dalam makalah ini akan dibahas mengenai salah satu kelainan mata yaitu katarak. Diharapkan pengetahuan dan keterampilan mahasiswa dalam menegakkan diagnosa penyakit, pengobatan, menilai kesembuhan, dan menilai prognosis dari penyakit ini akan bertambah.
1
BAB II ISI Nama atau Tema Blok Blok Special Sense System / Katarak Fasilitator / tutor dr. Yuki Yunanda Data pelaksanaan Tanggal tutorial Pemicu ke-2 Pukul Ruangan Pemicu Ny.Cathy, perempuan, 65 tahun, sehari-hari bekerja sebagai ibu rumah tangga, datang ke praktek dokter umum dengan keluhan penurunan tajam penglihatan secara perlahan-lahan pada kedua mata. Keluhan ini terus dialami orang yang bersangkutan selama 1 tahun belakangan ini sehingga penglihatan Ny.Cathy hanya dapat melihat lambaian tangan. Selain itu Ny.Cathy juga mengeluhkan sering melihat adanya kabut terutama pada siang hari dan disertai juga dengan silau pada kedua matanya. Tidak ada tanda-tanda inflamasi pada kedua mata. Selama ini, tidak ada riwayat diabetes dan hipertensi pada Ny.Cathy. Apa yang terjadi pada Ny.Cathy? More info Berdasarkan pemeriksaan visus dan shadow test, dokter mendiagnosa Ny.Cathy menderita katarak senilis. Dokter memutuskan untuk merujuk Ny.Cathy ke dokter spesialis mata untuk dilakukan operasi. Apabila setelah dilakukan operasi, ternyata penglihatan Ny.Cathy tidak bertambah terang, maka apa yang seharusnya dilakukan / disampaikan oleh dokter umum sebagai dokter yang memeriksa pertama kali sebelum merujuk Ny.Cathy ke dokter spesialis mata untuk dilakukan operasi. 2 : 10.00 12.30 dan 07.00 09.30 WIB : Ruang Diskusi Fisika 7 : Senin, 10 November 2008 dan Kamis, 13 November 2008
Tujuan pembelajaran Mengetahui struktur histoanatomi dari sistem penglihatan terutama lensa serta komposisi pembentuknya. Mengetahui definisi, etiologi, klasifikasi, sign and symptom, patogenesis, prognosis, serta diagnosa banding dari katarak. Mengetahui pemeriksaan yang diperlukan untuk menegakkan diagnosa katarak, memahami pemeriksaan visus dan shadow test. Memahami penatalaksanaan yang harus dilakukan pada pasien katarak beserta indikasi merujuk ke dokter spesialis mata dan aspek etiknya. Pertanyaan yang muncul dalam curah pendapat Bagaimana struktur histoanatomi dan komponen penyusun mata, terutama lensa? Jelaskan definisi, etiologi, klasifikasi, gejala dan tanda, patogenesis, prognosis, serta diagnosa banding dari penyait katarak? Bagaimana pemeriksaan untuk menegakkan diagnosa katarak? Apa itu pemeriksaan visus dan shadow test, bagaimana? Bagaimana penatalaksanaan farmakologi dan non-farmakologi untuk penyakit katarak? Apa indikasi merujuk ke dokter spesialis mata? Apa aspek etik yang berlaku? Jawaban atas pertanyaan HISTOANATOMI LENSA Mata adalah organ fotosensitif yang kompleks dan berkembang lanjut yang memungkinkan analisis cermat tentang bentuk, intensitas cahaya, dan warna yang dipantulkan objek. Mata terletak dalam struktur tengkorak yang melindunginya, yaitu rongga orbita. Setiap mata mencakup sebuah bola fibrosa kuat untuk mempertahankan bentuknya, sebuah sistem lensa untuk memfokus bayangan, selapis sel-sel fotosensitif, dan sistem sel serta saraf yang berfungsi menampung, mengolah, dan meneruskan informasi visual ke susunan saraf pusat.1 Lensa adalah suatu struktur bikonveks, avaskular, tak berwarna dan hampir transparan sempurna. Tebalnya sekitar 4 mm dan diameternya 9 mm. Di belakang iris, lensa digantung oleh zonula, yang menghubungkannya denga korpus siliare. Serat-serat
3
zonula serupa dengan mikrofibril dari serat-serat elastin.1 Sistem ini penting untuk proses yang dikenal sebagai akomodasi, yang dapat memfokus objek dekat dan jauh dengan mengubah kelengkungan lensa. Di sebelah anterior lensa terdapat humor aquaeus dan disebelah posterior terdapat vitrus humor.2
Jaringan ini berasal dari ektoderm permukaan yang berbentuk lensa di dalam mata dan bersifat bening.3 Lensa terdiri dari zat tembus cahaya berbentuk seperti cakram yang dapat menebal dan menipis pada saat terjadinya akomodasi. Struktur lensa sangat elastis, suatu sifat yang makin hilang dengan meningkatnya usia karena mengerasnya lensa. Lensa memiliki 3 komponen utama, yaitu :1 Simpai lensa, memiliki tebal 10-20 m, homogen, refraktil, dan kaya karbohidrat. Lensa merupakan suatu membran basal yang sangat tebal dan terutama terdiri atas kolagen tipe IV dan glikoprotein amorf. Epitel subkapsular, terdiri atas selapis sel epitel kuboid, hanya terdapat pada permukaan anterior lensa. Lensa bertambah besar dan bertumbuh seumur hidup dengan terbentuknya serat lensa baru dari sel-sel yang terdapat di ekuator lensa. Sel-sel dari epitel ini memiliki banyak interdigitasi dengan serat-serat lensa. Serat lensa, panjang dan tampak seperti struktur gepeng. Merupakan highly differentiated cell yang berasal dari sel-sel epitel subkapsular. Sel-sel ini berisikan kelompok-kelompok protein yang disebut kristalin. Meskipun produksi serat-serat lensa berlangsung seumur hidup, namun makin lama produksinya makin berkurang. Dengan meningkatnya usia, elastisitas lensa akan berkurang, berakibat sukar berakomodasi terhadap objek dekat. Inilah proses menua normal (presbiopia), yang dapat 4
diatasi dengan memakai kacamata lensa konveks. Pada orang tua, pengumpulan pigmen coklat dalam serat lensa membuatnya kurang transparan. Jika lensa itu menjadi keruh, kondisinya disebut katarak, yang dapat pula disebabkan oleh terkena radiasi sinar ultra violet yang berlebihan. Pada penderita diabetes melitus, kadar glukosa yang tinggi diduga mengakibatkan terjadinya katarak.
KATARAK Definisi Katarak adalah kekeruhan lensa.4 Pengertian lain mengatakan katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa terjadi akibat kedua-duanya.5 Katarak umumnya merupakan penyakit pada usia lanjut. Sebagian besar kasus bersifat bilateral, walaupun kecepatan perkembangannya pada masing-masing mata tidak selalu sama. Etiologi Katarak dapat disebabkan oleh berbagai faktor, seperti :5 Fisik Kimia Penyakit predisposisi Genetik dan gangguan perkembangan Infeksi virus dimasa pertumbuhan janin Usia
5
Sumber lain juga menyebutkan beberapa faktor resiko katarak, antara lain sinar matahari, severe diarhea yang berpengaruh terhadap peningkatan kadar urea dalam darah, antioksidan, penyakit diabetes melitus, paparan rokok dan alkohol, pemakaian kortikosteroid yang dapat menyebabkan katarak subkapsular, serta glaukoma. Gejala dan Tanda Pasien akan mengeluhkan penglihatan seperti berasap dan tajam penglihatan yang menurun secara progresif.5 Keluhan silau, miopic shift (perbaikan terhadap rabun dekat pada orang tua), serta diplopia juga sering terjadi. Lensa katarak memiliki ciri berupa edema lensa, perubahan protein, peningkatan proliferasi, dan kerusakan kontinuitas normal serat-serat lensa.4 Hal ini mengakibatkan lensa menjadi tidak transparan lagi sehingga pada pupil akan terlihat berwarna putih atau abu-abu. Secara umum, edema lensa bervariasi sesuai stadium perkembangan katarak. Katarak immatur (insipien) hanya sedikit opak. Katarak matur yang keruh total (tahap menengah lanjut) mengalami sedikit edema. Apabila kandungan air maksimum dan kapsul lensa teregang, katarak disebut mengalami intumesensi (membengakak). Pada katarak hipermatur (sangat lanjut), air telah keluar dari lensa dan meninggalkan lensa yang sangat keruh, relatif mengalami dehidrasi, dengan kapsul berkeriput.4 Klasifikasi Katarak dapat dibagi dalam beberapa klasifikasi, antara lain :4,5 1. Berdasarkan etiologi : katarak senilis, traumatik, metabolik, toksik, komplikata, dan lain-lain. 2. Berdasarkan morfologi : katarak kapsular, subkapsular, nuklear, kortikal, lamellar, dan lain-lain. 3. Berdasarkan maturitas : katarak immature, mature, intumescent, hipermatur, morgagnian. 4. Berdasarkan kronologi : katarak kongenital (infantil), juvenille, presenile, senile. Berikut akan kita bahas beberapa jenis dari klasifikasi di atas. Katarak kongenital Katarak kongenital adalah katarak yang mulai terjadi sebelum atau segera setelah lahir dan bayi berusia kurang dari 1 tahun. Katarak kongenital digolongkan dalam katarak :
6
Kapsulolentikualar, dimana pada golongan ini termasuk katarak kapsular dan Katarak lentrikular, termasuk dalam golongan ini katarak yang mengenai korteks Pada pupil mata bayi yang menderita katarak kongenital akan terlihat bercak putih
katarak polaris. atau nukleus lensa saja.5 atau suatu leukokoria. Untuk mengetahui penyebab katarak kongenital diperlukan pemeriksaan riwayat prenatal infeksi ibu. Pemeriksaan darah pada katarak kongenital perlu dilakukan karena ada hubungan katarak kongenital dengan diabetes melitus, kalsium dan fosfor. Penatalaksanaaan katarak kongenital adalah operasi. Operasi dilakukan bila refleks fundus tidak tampak. Bila katarak bersifat total, operasi dapat dilakukan pada usia 2 bulan atau lebih muda bila telah dapat dilakukan pembiusan. Tindakan bedah pada katarak kongenital yang umum dikenal adalah disisio lensa, ekstraksi linier, dan ekstraksi dengan aspirasi. Pengobatan katarak kongenital bergantung pada :5 Katarak total bilateral, dimana sebaiknya dilakukan pembedahan secepatnya segera Katarak total unilateral, dilakukan pembedahan 6 bulan sesudah terlihat atau segera setelah katarak terlihat. sebelum terjadinya juling. Bila terlalu muda akan mudah terjadi ambliopia bila tidak dilakukan tindakan segera. Perawatan untuk ambliopia dilakukan sebaik-baiknya. Katarak total atau kongenital unilateral, dilakukan pembedahan secepat mungkin Katarak bilateral parsial, biasanya pengobatan lebih konservatif sehingga sementara dan diberikan kacamata segera dengan latihan bebat mata. dapat dicoba dengan kacamata atau midriatika. Bila terjadi kekeruhan yang progresif disertai dengan mulainya tanda-tanda juling dan ambliopia maka dilakukan pembedahan, biasanya mempunyai prognosis yang lebih baik. Katarak juvenille Katarak yang lembek dan terdapat pada orang muda, yang mulai terbentuk pada usia kurang dari 9 tahun dan lebih dari 3 bulan.5 Katarak jenis ini tidak terlalu memerlukan penanganan segera (untuk mencegah ambliopia) seperti pada katarak infantilis, karena anak berusia lebih tua dan sistem penglihatan sudah lebih matang. Penilaian bedah didasarkan pada lokasi, ukuran, dan kepadatan katarak, tetapi periode pengamatan dan uji ketajaman penglihatan subjektif dapat menjadi bagian dari proses pengambilan keputusan.4
7
Katarak senilis Katarak senilis adalah semua kekeruhan lensa yang terdapat pada usia lanjut, yaitu usia di atas 50 tahun.5 Katarak jenis ini merupakan katarak yang paling sering dijumpai. Gejala yang dijumpai seperti distorsi penglihatan dan penglihatan yang semakin kabur. Pada stadium insipien pembentukan katarak, penglihatan jauh menjadi kabur, tetapi penglihatan dekat mungkin sedikit membaik, sehingga pasien dapat membaca lebih baik tanpa kacamata. Miopia artifisial ini disebabkan oleh peningkatan indeks refraksi lensa pada stadium insipien. Penyebabnya sampai sekarang belum diketahui secara pasti. Tetapi perubahan pada lensa yang terjadi pada usia lanjut menjadi kemungkinan penyebab katarak senilis, antara lain :5 Kapsul menebal dan kurang elastis, mulai presbiopia, bentuk lamel kapsul berkurang atau kabur, terlihat bahan granular. Epitel semakin tipis, sel epitel (germinatif) pada ekuator bertambah besar dan berat, bengkak dan vakuolisasi mitokondria yang nyata. Serat lensa lebih iregular, pada korteks jelas kerusakan serat sel, brown sclerotic nucelus akibat sinar ultra violet yang lama-kelamaan merubah protein nukleus (histidin, triptofan, metionin, sistein, dan tirosin) lensa, sedang warna coklat protein lensa nukleus mengandung histidin dan triptofan dibanding normal, korteks tidak berwarna karena kadar asam askorbat tinggi dan menghalangi fotooksidasi serta sinar tidak banyak mengubah protein pada serat muda. Katarak senilis secara klinik dibagi dalam 4 stadium yaitu stadium insipien, stadium imatur, stadium matur, dan stadium hipermatur. Perbedaan serta ciri dari keempat stadium tersebut dapat diliht pada tabel berikut.5 Ada juga yang disebut dengan stadium intumesen dan stadium morgagni. Stadium intumesen yaitu kekeruhan lensa disertai pembengkakan lensa akibat lensa yang degeneratif menyerap air. Sedangkan yang dimaksud dengan stadium morgagni yaitu keadaan lanjutan dari stadium hipermatur yang disertai dengan kapsul yang tebal maka korteks yang berdegenerasi dan cair tidak dapat keluar, sehingga korteks akan
8
memperlihatkan bentuk sebagai sekantong susu disertai dengan nukleus yang terbenam di dalam korteks lensa karena lebih berat.
Gambar. Katarak senilis stadium matur
Gambar. Katarak senilis stadium hipermatur
Tidak ada terapi medis untuk katarak. Ekstraksi lensa diindikasikan apabila penurunan penglihatan mengganggu aktivitas normal pasien. Apabila timbul glaukoma akibat pembengkakan lensa (intumesensi lensa), diindikasikan ekstraksi lensa secara bedah. Katarak traumatik Katarak yang disebabkan oleh cedera benda asing di lensa atau trauma tumpul terhadap bola mata.4 Lensa menjadi putih segera setelah masuknya benda asing, karena lubang pada kapsul lensa menyebabkan aquouse humor dan kadang-kadang vitrouse humor masuk ke dalam struktur lensa. Pasien akan mengeluh penglihatan kabur secara mendadak. Mata menjadi merah, lensa opak, dan mungkin terjadi perdarahan intraokular.
9
Harus diberikan antibiotik sistemik dan topikal serta kortikosteroid topikal dalam beberapa hari untuk memperkecil kemungkinan infeksi. Katarak dapat dikeluarkan pada saat pengeluaran benda asing atau setelah peradangan mereda. Untuk mengeluarkan katarak traumatik, biasanya digunakan teknik-teknik yang sama dengan yang digunakan untuk mengeluarkan katarak kongenital, terutama pada pasien berusia kurang dari 30 tahun.4 Katarak diabetes Katarak diabetik merupakan katarak yang terjadi akibat adanya penyakit diabetes melitus. Beberapa pendapat mengatakan bahwa pada keadaan hiperglikemia terdapat penimbunan sorbitol dan fruktosa di dalam lensa. Pada mata terlihat meningkatkan insidensi maturasi katarak yang lebih pada pasien diabetes.5 Patogenesis Proses terjadinya katarak bisa dari hal-hal yang telah diuraikan di atas. Misalnya dari proses penuaan atau radiasi sinar ultra violet B, hal ini dapat meningkatkan glycation end product (AGP) yang menyebabkan akumulasi di nukleus sehingga terbentuk sclerotic nuclei dan menyebabkan miopianya semakin bertambah. Akumulasi juga dapat terjadi di korteks sehingga menyebabkan kekeruhan koroner. Serta akumulasi di subkapsular posterior yang dapat menyebabkan gangguan penglihatan yang mencolok. Akumulasiakumulasi tersebut pada akhirnya akan menyebabkan terbentuknya tanda-tanda katarak yang telah dijelaskan di atas, dan menyebabkan pandangan menjadi kabur serta pembiasan cahaya yang tidak teratur di lensa sehingga terkesan silau.4,6 Secara kimiawi, dapat ditemui penurunan penyerapan oksigen, peningkatan kandungan air, peningkatan kandungan ion natrium dan kalsium, penurunan ion kalium, asam askorbat, dan protein, serta jumlah glutation yang sedikit.4,6 Hal-hal ini menyebabkan stadium-stadium katarak yang telah dijelaskan di atas tadi. Pertama terjadi stadium insipien, gejala belum kelihatan (belum ada penurunan visus yang nyata). Kemudian dapat berlanjut ke stadium immatur, kekeruhan belum mengenai seluruh lensa, jika kadar air tinggi maka akan menyebabkan intumesensi. Lalu masuk ke stadium matur, lensa telah keruh seluruhnya. Hingga pada akhirnya sampai stadium immatur, lensa menjadi kempis, berkerut akibat kempesnya katarak. Dapat terjadi stadium morgagni serta iris tremulans (iridodonesis) yaitu iris yang mengambang-ambang karena tidak ada tahanan lensa lagi.
10
Diagnosa Banding Beberapa keadaan yang juga menyebabkan keluhan-keluhan yang mirip dengan keluhan penyakit katarak adalah gangguan-gangguan refraksi (ametropia) serta penyakit retinopati. Keadaan-keadaan tersebut juga menyebabkan penurunan ketajaman penglihatan secara perlahan. Berikut akan kita bahas secara ringkas satu persatu. Presbiopia Salah satu gangguan refraksi pada mata ini merupakan keadaan hilangnya daya akomodasi yang terjadi bersamaan dengan proses penuaan pada semua orang.7 Semakin bertambahnya umur seseorang, maka semakin menurun daya akomodasi rata-rata matanya. Kelainan ini dikoreksi dengan menggunakan lensa plus untuk mengejar daya fokus lensa yang hilang. Miopia Apabila bayangan dari benda yang terletak jauh berfokus di depan retina pada mata yang tidak berakomodasi, maka mata tersebut mengalami miopia, atau penglihatan dekat (rabun jauh). Sewaktu benda digeser lebih dekat dari 6 m, maka bayangan bergerak mendekati retina dan fokusnya menjadi lebih tajam. Lensa sferis konkaf (minus) digunakan untuk mengoreksi bayangan pada miopia. Lensa ini memindahkan bayangan menjadi mundur ke retina.7 Hiperopia Atau yang disebut juga dengan hipermetropia adalah keadaan mata yang tidak berakomodasi memfokuskan bayangan di belakang retina. Apabila hiperopia terlalu tinggi, maka mata mungkin tidak mampu mengoreksi bayangan dengan berakomodasi. Keadaan ini disebut hiperopia manifes.7 Retinopati Retinopati merupakan kelainan pada retina yang tidak disebabkan radang.5 Kelainan retina yang dapat menyebabkan penurunan penglihatan dapat disebabkan oleh anemia, diabetes melitus, hipotensi, hipertensi, dan retinopati leukemia. Retinopati anemia diakibatkan anoksia berat yang terjadi pada anemia. Anoksia ini mengakibatkan infark retina sehingga tidak jarang ditemukan pula suatu bercak eksudat kapas. Makin berat anemia maka akan terjadi kelainan retina yang berat. Retinopati diabetes melitus adalah kelainan retina (retinopati) yang ditemukan pada penderita diabetes melitus. Dimana ditemukannya beberapa kelainan di retina, seperti mikroaneurisma (penonjolan dinding kapiler), perdarahan, dilatasi pembuluh darah vena
11
dengan lumen yang iregular dan berkelok-kelok, hard exudat (merupakan infiltrasi lipid ke dalam mata), soft exudat (merupakan iskemia retina), pembuluh darah baru pada retina, edema retina, serta hiperlipidemia.5 Retinopati hipertensi adalah kelainan-kelainan retina dan pembuluh darah retina akibat tekanan darah tinggi. Kelainan retina dapat berupa retinopati hipertensi, dengan arteri yang besarnya tidak teratur, eksudat pada retina, edema retina, dan perdarahan retina. Sedangkan kelainan pembuluh darah dapat berupa penyempitan umum atau setempat, percabangan pembuluh darah yang tajam, fenomena crossing, atau sklerosis pembuluh darah.5
Prognosis Katarak senilis memiliki prognosis hingga 90% membaik, sisanya mungkin telah mengalami kerusakan retina atau mengalami penyulit pascabedah serius, misalnya glaukoma, ablasio retina, perdarahan korpus vitreum, infeksi, atau pertumbuhan epitel ke bawah ke kamera anterior yang menghambat pemulihan visual.4
12
Prognosis penglihatan untuk pasien katarak anak-anak yang memerlukan pembedahan tidak sebaik prognosis untuk pasien katarak senilis. Adanya ambliopia dan kadang-kadang anomali saraf optikus atau retina membatasi tingkat pencapaian penglihatan pada kelompok pasien ini. Prognosis untuk perbaikan ketajaman penglihatan setelah operasi paling buruk pada katarak kongenital unilateral dan paling baik pada katarak kongenital bilateral inkomplit yang progresif lambat.4 PEMERIKSAAN KATARAK Untuk mendiagnosa suatu penyakit katarak, kita harus melakukan pemeriksaanpemeriksaan. Meliputi anamnesis dan pemeriksaan dasar mata. Di dalam anamnesis kita tanyakan mulai dari keluhan utama, riwayat kesehatan lalu, serta riwayat keluarga. Gejala umum mata perlu untuk diketahui agar dapat melakukan pemeriksaan mata dengan benar dan mengarah. Gejala mata dibedakan dalam 3 kategori dasar, yaitu kelainan penglihatan, kelainan penampilan mata, dan kelainan sensasi mata (nyeri dan sakit). Hilangnya ketajaman penglihatan dapat disebabkan kelainan disembarang tempat sepanjang jalur optik dan neurologik visual. Jadi hars dipertimbangkan kelainan refraksi (fokus), ptosis, pengeruhan atau gangguan dari media mata (misalnya, edema kornea, katarak, atau perdarahan dalam vitreus atau ruang akueus), dan gangguan fungsi retina (makula), nervus optikus, atau jalur visual intrakranial. Harus dibedakan juga antara pengurangan ketajaman sentral dan perifer.8 Maksud pemeriksaan fisik mata adalah untuk menilai fungsi maupun anatomi kedua mata. Fungsi mencakup fungsi penglihatan dan fungsi bukan penglihatan, seperti gerak mata dan perpaduan. Setiap pemeriksaan mata harus mencakup penilaian ketajaman penglihatan, tidak peduli apakah ketajaman penglihatan disebut atau tidak sebagai bagian dari keluhan utama. Tes Ketajaman Penglihatan Penglihatan dapat dibagi dalam penglihatan sentral dan perifer. Ketajaman penglihatan sentral diukur dengan memperlihatkan sasaran dengan berbagai ukuran yang terpisah pada jarak standar dari mata. Misalnya Snellen chart atau kartu Snellen, yang biasa terdiri atas deretan huruf yang tersusun mengecil untuk menguji penglihatan jarak jauh. Setiap baris ditandai sebuah angka yang disesuaikan dengan jaraknya, dalam kaki atau meter, dan semua huruf di baris itu dapat dibaca oleh mata normal.
13
Pemeriksaan untuk menentukan tajam penglihatan ada 4 tipe, yaitu dengan menggunakan Snellen chart, hitung jari, goyangan tangan, dan terakhir dengan senter. Sesuai konvensi, ketajaman penglihatan dapat diukur pada jarak jauh, 20 kaki (6 meter), atau pada jarak dekat, berjarak 14 inchi. Untuk keperluan diagnostik, ketajaman jarak adalah standar untuk perbandingan dan selalu diuji bagi masing-masing mata secara terpisah. Ketajaman diberi skor dengan 2 angka (misalnya 20/40). Nilai pertama adalah jarak tes dalam kaki antara kartu Snellen dan pasien, dan nilai kedua adalah baris huruf terkecil yang dapat dibaca mata pasien dari jarak tes. Penglihatan 20/60 berarti bahwa mata pasien hanya dapat membaca dari jarak 20 kaki huruf yang cukup besar untuk dibaca dari jarak 60 kaki oleh mata normal.8 Apabila seorang pasien tidak dapat mengenal huruf terbesar pada Snellen chart, maka akan dilanjutkan dengan pemeriksaan hitung jari pada jarak 3 meter. Normalnya jari dapat dilihat secara terpisah pada jarak 60 meter. Jika pasien dapat menghitung jari pada jarak 3 meter, maka visusnya dapat ditulis 3/60, jika tidak bisa maka pemeriksa maju 1 meter sampai pasien dapat memnghitung jumlah jari. Jika sampai 1 meter pasien masih belum dapat melihat, maka dilanjutkan dengan pemeriksaan goyangan tangan. Pemeriksaan goyangan tangan digunakan untuk mata yang berpenglihatan atau visusnya < 1/60. Orang normal dapat melihat gerakan / lambaian tangan dari jarak 300 meter. Pemeriksaan ini dilakukan dari jarak 1 meter, visusnya dapat ditulis 1/300. Terakhir pemeriksaan dengan senter, untuk visus < 1/300. Orang normal dapat melihat sinar dari jarak tak terhingga. Jika pasien dapat melihat cahaya, berartivisusnya adalah 1/~ dengan proyeksi (+) ataupun proyeksi (-). Proyeksi (+) maksudnya pasien dapat mengetahui arah datangnya cahaya, sedangkan proyeksi (-) pasien tidak dapat mengetahui arah cahaya. Bila pasien tidak dapat melihat cahaya senter, inilah yang disebut buta total. Tes Bayangan Iris (Shadow Test) Pemeriksaan lensa ini dilakukan untuk mengetahui derajat kekeruhan lensa.7 Diketahui bahwa semakin sedikit lensa yang keruh, maka semakin besar bayangan iris pada lensa yang keruh tersebut. Sedangkan makin tebal kekeruhan lensa, maka semakin kecil bayangan iris yang akan terlihat.9,10 Dalam melakukan pemeriksaan ini diperlukan lampu sentolop dan loupe. Sentolop disinarkan pada pupil dengan membuat sudut 45 dengan dataran iris. Dengan loupe dilihat bayangan iris pada lensa yang keruh.9,10 Penilaian terhadap hasil pemeriksaan atau interpretasi hasil antara lain :9 14
Bila bayangan iris pada lensa terlihat besar dan letaknya jauh tehadap pupil berarti lensa belum keruh seluruhnya (belum sampai ke depan), ini terjadi pada katarak imatur, keadaan ini disebut shadow test (+). Apabila bayangan iris pada lensa kecil dan dekat terhadap pupil berarti lensa sudah keruh seluruhnya (sampai pada kapsul anterior), ini terdapat pada katarak matur (shadow test (-)). Bila katarak hipermatur, lensa sudah keruh seluruhnya, mengecil serta terletak jauh di belakang pupil, sehingga bayangan iris pada lensa besar dan keadaan ini disebut pseudopositif.
PENATALAKSANAAN PENYAKIT KATARAK, INDIKASI MERUJUK DAN ASPEK ETIK YANG BERLAKU Farmakologi Sampai sekarang belum ditemukan terapi medis untuk pengobatan katarak, baik itu dalam bentuk tablet, salep, tetes mata, hingga gizi tertentu untuk mencegah perkembangan katarak. Non-Farmakologi Pengobatan katarak secara non-farmakologi dilakukan dengan ekstraksi katarak. Ekstraksi katarak adalah cara pembedahan dengan mengangkat lensa yang mengalami katarak.5 Lensa diangkat dari mata bisa dengan 2 cara, yaitu prosedur intrakapsular dan ekstrakapsular.4,5 Ekstraksi intrakapsular
15
Pembedahan dengan mengeluarkan seluruh lensa bersama kapsulnya. Ekstraksi ini kontra indikasi pada pasien berusia kurang dari 40 tahun yang masih mempunyai ligamen hialoidea kapsular.5 Ekstraksi ekstrakapsular Tindakan pembedahan pada lensa katarak dimana dilakukan pengeluaran isi lensa dengan memecah atau merobek kapsul lensa anterior sehingga masa lensa dan korteks lensa dapat keluar melalui robekan tersebut.5 Pada ekstraksi ini kapsul posterior tetap utuh atau dengan kata lain tidak diangkat, sehingga ahli bedah dapat memasukan lensa intraokuler ke dalam kamera posterior tersebut. Insidensi komplikasi pasca-operatif, seperti ablasi retina dan edema makula sistoid, lebih kecil kalau kapsul posteriornya utuh.4
Ada juga teknik fakoemulsifikasi dan fakofragmentasi dengan irigasi atau aspirasi (atau keduanya). Teknik ini merupakan teknik ekstrakapsular yang menggunakan getarangetaran ultrasonik untuk mengangkat nukleus dan korteks melalui insisi limbus yang kecil (2-5 mm), sehingga mempermudah penyembuhan luka pasca-operasi. Kemudian setelah dilakukan ekstraksi atau pengeluaran lensa, maka diperlukan lensa pengganti, yaitu dengan pemasangan lensa intraokular. Lensa ini terdiri dari 2 bagian dasar, yaitu optik sferis yang biasanya terbuat dari polimetilmetakrilat dan foot plates atau haptik untuk menahan lensa pada posisinya. Implantasi lensa intraokular ini juga memiliki
16
kontraindikasi, antara lain uveitis berulang, retinomati diabetik proliferatif, rubeosis iridis, dan glaukoma neovaskular.4 Letak lensa ini di dalam bola mata dapat bermacam-macam, seperti :11 Pada bilik mata depan di mana fiksasinya terletak pada sudut iridokornea. Pada daerah pupil di mana bagian optik lensa pada pupil dengan fiksasi pupil. Pada bilik mata belakang, fiksasi pada sulkus siliar, fiksasi pada sklera, dan di dalam kapsul lensa. Keuntungan pemasangan lensa ini antara lain penglihatan yang lebih fisiologis karena letak lensa yang ditempatkan pada tempat lensa asli yang diangkat, lapangan penglihatan sama dengan lapangan pandang mata normal, tidak terjadi pembesaran benda yang dilihat, psikologis dan mobilisasi cepat, dapat atau lebih baik untuk mengatasi ambliopia yang terjadi pada katarak anak.11 Dapat juga digunakan lensa kontak sebagai ganti lensa intraokular. Tetapi banyak pasien-pasien lanjut usia yang tidak dapat menerima atau memasangnya dengan mudah. Kacamata afakia juga dapat digunakan pada keadaan-keadaan tertentu jika lensa intraokular tidak dapat digunakan. Perawatan pasca-operasi yang diperlukan seperti mata dibalut selama beberapa hari, tetapi jika mata sudah terasa nyaman, balutan dapat dibuka dan matanya dilindungi dengan kacamata atau dengan pelindung mata seharian sampai pasien terbiasa dengan lensa yang baru. Pelindung logam juga diperlukan pada malam hari selama beberapa minggu guna mencegah kerusakan yang dapat terjadi ketika tidur. Indikasi Merujuk Indikasi kita merujuk seorang pasien ke dokter spesialis mata adalah melihat perlu tidaknya tindakan yang sudah diluar kemampuan atau kompetensi kita sebagai dokter umum, contohnya pada kasus ini adalah operasi katarak. Berdasarkan The Catarac Management Guideline Panel dianjurkan bahwa petunjuk terbaik untuk perlu tidaknya tindakan bedah adalah penilaian berdasarkan gambaran klinis dan uji ketajaman penglihatan Snellen dengan memperhatikan fleksibilitas berkaitan dengan kebutuhan fungsional dan visual spesifik pasien, lingkungan, dan faktor resiko lain, yang kesemuanya dapat berbeda-beda.4 Dengan kata lain, bila katarak mengakibatkan menurunnya tajam penglihatan yang mengakibatkan terganggunya pekerjaan atau gaya hidup sehari-hari maka mungkin
17
keadaan ini telah merupakan isyarat untuk melakukan pembedahan katarak.12 Derajat gangguan penglihatan sangat berbeda-beda setiap orang. Bergantung kebutuhan pribadi, maka dokter bersama pasien akan menentukan apakah telah perlu dilakukan tindakan pembedahan. Aspek Etik yang Berlaku Pada setiap perencanaan tindakan medis diperlukan informed consent (persetujuan setelah penjelasan), baik itu yang tertulis maupun yang lisan. Pasien akan diminta untuk menandatangani informed consent medis tindakan bedah yang akan dilakukan. Dalam keadaan ini pasien diberi penjelasan sampai mengerti mengenai diagnosis, teknik bedah yang akan dilakukan, kemungkinan komplikasi atau resiko yang akan terjadi, serta tujuan dari dilakukannya tindakan ini (keuntunngan dan kerugiannya).12 Sebelum persetujuan pembedahan sebaiknya pasien mendapat penjelasan mengani hal-hal yang akan disetujui mengenai kemungkinan pengobatan pada :12 Ulasan Setelah menjawab semua pertanyaan yang muncul dalam curah pendapat, dapat kita ketahui bahwa Ny.Cathy mengalami keadaan-keadaan yang ia keluhkan dikarenakan ada kekeruhan pada lensa matanya, atau yang disebut dengan katarak. Secara fisioligik lensa mempunyai sifat-sifat tertentu, yaitu kenyal atau lentur karena memegang peranan terpenting dalam akomodasi penglihatan dan jernih atau transparan karena diperlukan sebagai media penglihatan.3 Apabila terjadi kekeruhan lensa, maka inilah yang akan mengganggu penglihatan seseorang. Berdasarkan keluhan, faktor resiko serta hasil pemeriksaan yang dilakukan pada Ny.Cathy, ia didiagnosa menderita katarak senilis. Katarak ini lebih dipengaruhi oleh Kemungkinan terjadinya penyulit Tekanan bola meta yang naik pasca-bedah Bila terjadi perdarahan dalam mata Kelopak mata turun pasca-bedah katarak Terjadinya ablasi retina Kornea keruh dan bengkak Kebutaan
18
faktor usia. Mengingat Ny.Cathy sudah berumur 65 tahun dan kemungkinan terjadi pengumpulan pigmen coklat di dalam serat lensa semakin besar, maka akan menyebabkan ketransparanan lensa menjadi berkurang. Terpaparnya dengan sinar ultra violet yang lebih banyak juga menjadi faktor yang menyebabkan katarak Ny.Cathy ini. Katarak senilis ini menyebabkan pandangan seperti berkabut serta terasa silau. Perasaan silau yang dirasakan oleh Ny.Cathy dikarenakan pembiasan cahaya yang masuk ke dalam lensa menjadi tidak teratur. Pembiasan tidak teratur ini terjadi karena kekeruhan lensa serta densitas yang lebih padat sehingga indeks bias dari lensa meningkat. Penangkapan sinar datang di retina menjadi tidak teratur sehingga terasa silau. Hasil pemeriksaan visus ternyata Ny.Cathy hanya dapat melihat lambaian tangan, yang berarti visus Ny.Cathy menurun hingga < 1/60, atau mencapai 1/300. Dimana orang normal dapat melihat lambaian tangan pada jarak 300 meter, sedangkan Ny.Cathy dapat melihat pada jarak 1 meter. Setelah dilakukan pemeriksaan visus, maka dilakukanlah pemeriksaan shadow test untuk melihat apakah benar ada katarak pada lensa mata Ny.Cathy. Pemeriksaan shadow test ini juga bertujuan untuk mengetahui derajat atau tingkat keparahan katarak. Penanganan yang dapat dilakukan terhadap penyakit katarak adalah tindakan operasi. Akan tetapi pasien yang akan dilakukan tindakan operasi harus memiliki indikasiindikasi tertentu, karena tindakan operasi itu sendiri merupakan tindakan yang invasif yang selain dapat mengobati juga dapat membahayakan pasien. Oleh karena itu, sorang dokter perlu meminta informed consent atau persetujuan tindakan medis kepada pasien ataupun keluarganya. Persetujuan tindakan medis (PTM) atau informed consent adalah persetujuan yang diberikan pasien kepada dokter setelah diberi penjelasan.13 Penjelasan yang dimaksud disini adalah informasi apa saja yang berhubungan dengan penyakit pasien. Meliputi apa yang perlu disampaikan (what), kapan disampaikan (when), siapa yang harus menyampaikan (who), serta informasi yang mana yang perlu disampaikan (which). Di dalam Permenkes No. 585 tahun 1989 tentang PTM dinyatakan bahwa dokter harus menyampaikan informasi atau penjelasan kepada pasien / keluarga diminta atau tidak diminta, jadi informasi harus disampaikan.13 Pada dasarnya segala keputusan ada ditangan pasien, dokter hanya membantu pasien agar dapat memilih keputusan yang terbaik. Oleh karena itu, sebelum memberikan persetujuan medis, pasien harus mengetahui keadaan mengenai diagnosis penyakitnya, apa-apa saja pilihan tindakan yang tersedia, apa kelebihan serta resiko dari tiap tindakan, juga prognosis penyakit tersebut. 19
PTM ini ada yang bentuk lisan dan tulisan. Sebagai dokter umum yang pertama sekali menangani pasien, PTM yang kita lakukan biasanya dalam bentuk lisan. Tetapi jika seorang dokter spesialis akan melakukan tindakan medis seperti operasi, PTM yang diminta biasanya dalam bentuk tertulis. Pada kasus yang kita bahas ini, seharusnya seorang dokter umum dapat menyampaikan hal-hal seperti yang telah dijelaskan di atas, sebelum merujuk Ny.Cathy ke dokter spesialis untuk dilakukan operasi. Kesimpulan Lensa merupakan organ utama untuk mata berakomodasi. Lensa terdiri dari serat lensa, epitel subkapsular, dan simpai lensa. Katarak adalah penyakit kekeruhan lensa yang menyebabkan gangguan penglihatan antara lain pandangan seperti berasap, silau, ketajaman penglihatan menurun, dan lain-lain. Pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan visus dan bayangan iris (shadow test). Penanganan untuk penyakit katarak adalah dengan operasi teknik ekstraksi lensa. Ekstraksi ini terbagi 2, yaitu ekstraksi ekstrakapsular dan ekstraksi intrakapsular. Kemudian dilanjutkan dengan penanaman lensa okular di tempat lensa yang telah diekstraksi. Seorang dokter harus meminta persetujuan tindakan medis (informed consent) kepada pasien sebelum melakukan tindakan medis apa pun, baik lisan maupun tulisan. Dokter harus memberikan informasi selengkap-lengkapnya kepada pasien mengenai keadaan penyakitnya, meliputi what, when, who, dan which. Keputusan yang akan diambil sebagai tindakan medis tergantung kepada pasien. Dokter hanya memberikan informasi yang harus diketahui pasien. Sebagai dokter umum, kita perlu merujuk pasien ke dokter spesialis jika ada indikasi dan diperlukannya penanganan diluar kemampuan atau keahlian kita.
20
DAFTAR PUSTAKA 1. Organ Indera. L. Carlos Junqueira, Jose Carneiro, dan Robert O. Kelley. Histologi Dasar. Jakarta. EGC: 1997; 459-485. 2. Paul Riordan-Eva, FRCS, FRCOphth. Anatomi dan Embriologi Mata. Daniel G. Vaughan, Taylor Asbury, dan Paul Riordan-Eva. Oftalmologi Umum Edisi 14. Jakarta. Widya Medika: 2000; 1-29. 3. Anatomi dan Fisiologi Mata. Prof. Dr. H. Sidarta Ilyas, SpM. Ilmu Penyakit Mata Edisi 3. Jakarta. Balai Penerbit FK UI: 2004; 1-13. 4. John P. Shock, MD dan Richard A. Harper, MD. Lensa. Daniel G. Vaughan, Taylor Asbury, dan Paul Riordan-Eva. Oftalmologi Umum Edisi 14. Jakarta. Widya Medika: 2000; 175-184. 5. Penglihatan Turun Perlahan Tanpa Mata Merah. Prof. Dr. H. Sidarta Ilyas, SpM. Ilmu Penyakit Mata Edisi 3. Jakarta. Balai Penerbit FK UI: 2004; 200-226. 6. Lang F. Penyakit Alat Optikus Pada Mata. In Sibernagl S dan Lang F. Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta. EGC: 2006; 322-323. 7. Paul Riordan-Eva dan Orson W. White. Optik dan Refraksi. Daniel G. Vaughan, Taylor Asbury, dan Paul Riordan-Eva. Oftalmologi Umum Edisi 14. Jakarta. Widya Medika: 2000; 401-405. 8. David F.Chang, MD. Pemeriksaan Oftalmologik. Daniel G. Vaughan, Taylor Asbury, dan Paul Riordan-Eva. Oftalmologi Umum Edisi 14. Jakarta. Widya Medika: 2000; 30-34. 9. Tes Bayangan Iris (Shadow Test). Prof. Dr. H. Sidarta Ilyas, SpM. Dasar Teknik Pemeriksaan Dalam Ilmu Penyakit Mata Edisi 2. Jakarta. Balai Penerbit FK UI: 2003; 111-112. 10. Pemeriksaan Anatomi dan Fisiologi Mata Serta Kelainan Pada Pemeriksaan Mata. Prof. Dr. H. Sidarta Ilyas, SpM. Ilmu Penyakit Mata Edisi 3. Jakarta. Balai Penerbit FK UI: 2004; 34.
21
11. Lensa Intra Okular. Prof. Dr. H. Sidarta Ilyas, SpM. Katarak (Lensa Keruh). Jakarta. Balai Penerbit FK UI: 2003; 27-28. 12. Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent). Prof. Dr. H. Sidarta Ilyas, SpM. Katarak (Lensa Keruh). Jakarta. Balai Penerbit FK UI: 2003; 31. 13. Amri Amir. Persetujuan Tindak Medik. M. Jusuf Hanafiah dan Amri Amir. Etika Kedokteran dan Hukum Kesehatan Edisi 3. Jakarta. EGC: 1999; 66-72.
22
