makalah SKENARIO KASUS

7/23/2019 makalah SKENARIO KASUS

1/24

SKENARIO KASUS

Seorang wanita, 61 tahun, mengeluhkan nyeri mulut dan sakit saat membuka mulut

sejak 4 bulan lalu. Dari Puskesmas, telah mendapat obat amoksisilin dan larutan kumur

betadin, namun nyeri mulut tidak sembuh dan semakin memburuk hingga memaksanya

berkonsultasi pada beberapa dokter. Telah mendapatkan obat antara lain antibiotik, antijamur,

dan antiradang topikal, yang tidak menyebabkan kesembuhan. Odinofagi mengakibatkan

penurunan berat badan hingga 6 kg. Tidak ada lesi yang sama pada genital maupun mata.

Pasien memiliki riwayat hipotiroidisme, hipertensi, glaukoma, dan diabetes mellitus tipe 2,

yang kesemuanya sudah dalam pengawasan dokter penyakit dalam. Penampilan umum pasien

sehat, meski merasa stress. Tanda vital dalam batas normal. Ekstraoral tampak sebagian

vermilion bawah eritematus dan pada beberapa tempat mengalami erosi, perdarahan titik

(pin-point bleeding) dan krusta. Intra-oral tampak adanya ulkus dangkal berdiameter 20 mm

pada mukosa pipi bilateral setinggi linea alba, tertutup lapisan putih kekuningan. Tepi ulkus

tidak teratur namun tidak ada indurasi, di sekelilingnya tampak beberapa area erosi dan

abrasi. Gingiva tepi regio anterior atas dan bawah tampak eritematus dengan sebagian erosi

dan beberapa area tampak adanya epithelial sloughing. Mukosa palatum pada ah-line tampak

eritematus, sedangkan pada lateral dan ventral lidah terdapat beberapa ulkus dangkal dengan

diameter 5 mm. Pada kulit bahu dan punggung tampak adanya lesi erosif dan krusta, uji

Nikolsky pada kulit menunjukkan hasil negatif. Hasil biopsi ulkus mulut menunjukkan celah

intraepitel suprabasal, akantolisis, dan sebukan sel radang ke dalam jaringan ikat dibawahnya.

Pada pemeriksaan DIF (direct immunofluorescence), terlihat deposit IgG dan fraksi

komplemen C3 pada zona interseluler epitel.


2/24

BAB I

PENDAHULUAN

I. Latar BelakangBegitu banyak penyakit oral yang memiliki manifestasi oral yang serupa sehingga

menjadi sukar menentukan diagnosis dan tidak menutup kemungkinan menjadikan

seorang dokter salah menentukan diagnosis. Hal ini tentu dapat menjadi suatu hal yang

membahyakan baik bagi pasien juga bagi dokter itu sendiri. Penyakit vesikobulosa dan

ulseratif merupakan salah satu penyakit yang seringkali muncul di oral. Dengan

mengetahui macam-macam penyakit yang bisaa dijadikan difensial diagnosis dapatmembantu para calon dokter dalam menetapkan diagnosis pastinya. Pemfigus bulgaris

merupakan salah satu penyakit vesikobulosa yang

II. Tujuan- Memahami etiologi, perjalanan penyakit, dan golden standard pemeriksaan serta

rencana perawatan terhadap suatu penyakit.

- Mampu mengaitkan suatu tanda dan gejala yang tampak pada pasien dengan suatupenyakit mulut.

III. Manfaat


3/24

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi Lesi Vesikulobulosa dan ulkusLesi dermal diklasifikasikan berdasarkan penampakan klinis seperti ulkus, vesikel

maupun bulla. Penyakit ulseratif atau vesikulobulosa di dalam rongga mulut memiliki

penampakan klinis yang hampir sama. Mukosa oral yang tipis menyebabkan vesikel dan

bula mudah pecah sehingga terbentuk ulser. Keparahan ulser dipicu dengan adanya

trauma (gigi dan makanan) dan infeksi sekunder oleh flora mulut. Faktor ini dapat

menyebabkan lesi memiliki penampakan spesifik pada mukosa oral.

Vesikel adalah suatu benjolan berisi cairan, berbatas jelas dalam epidermis yang

kurang dari 1 cm diameternya. Cairan vesikel umumnya terdiri atas limfe atau serum,

tetapi juga dapat berisi darah. Dinding epitel dari vesikel adalah tipis dan akhirnya akan

pecah, karenanya trerjadi suatu ulkus atau scar. ( Bricker et all, 1994).

Bulla adalah suatu vesikel yang diameternya lebih dari 1 cm. Kondisi ini terjadi dari

pengumpulan cairan dalam pertemuan epidermis-dermis atau celah pada epidermis.

Ulkus adalah suatu luka terbuka dari kulit atau jaringan mukosa yang menperlihatkan

disintegritas dan nekrosis jaringan yang sedikit demi sedikit. Ulkus meluas melaluilapisan basal dari epitel dan kedalam dermisnya, karena jaringan parut dapat

mempengaaruhi penyembuhannya. Ulkus-ulkus biasanaya sakit dan sering kali

memerlukan terapi obat topical agar terapi efektif.

II. Nikolskiy signNikolsky sign dinamai dari dermatologis Russia Piotr Vasiliyevich Nikolskiy yang

mendeskripsikannya pada tahun 1894.Nikolskiy sign yang positif menunjukkan

pembelahan intraepidermal dan membedakan lepuh intraepidermal dari lepuh

subepidermal. Tanda ini merupakan patognomonik dari pemfigus dan staphylococcal

scalded skin syndrome.Nikolsky sign juga bisa dielisitasi pada ichthyosis bullosa of

Siemens (yang jarang terjadi), di mana ia dinamakan sebagai `mauserung phenomenon'. .(

James et all, 2005)

Tanda ini dielisitasi dengan memberikan tekanan lateral dengan menggunakan ibu

jari atau fingerpad pada kulit pada tonjolan tulang (bony prominence). Hal ini akanmenyebabkan tekanan penggeseran yang akan memisahkan lapisan atas epidermis dari


4/24

lapisan bawah epidermis.Penghapus (rubber eraser) atau sebarang objek tumpul yang

bisa mencengkeram kulit dengan utuh juga bisa digunakan. Nikolsky sign juga bisa

dielisitasi pada mukosa oral dengan menggunakan penghapus atau swab kapas. .( James

et all, 2005)

Penyebab tersering:

Kondisi autoimun (Pemphigus vulgaris) Infeksi bakteri (Scalded skin syndrome) Toxic drug reaction(Toxic epidermal necrolysis)

Nikolskiy sign memberikan hasil positif pada fase aktif atau progresif penyakit

pemfigus. Bila tanda ini menjadi negatif pada pasien yang menerima terapi

imunosupresif, hal ini memnunjukkan berakhirnya fase akut dari penyakit tersebut.

Namun demikian, kemunculan kembali saat pengobatan menunjukkan terjadinyaflare-up.

Pasien ini akan memerlukan peningkatan dosis imunosupresan atau pemberian obat baru.(

James et all, 2005)

III. DIF (Direct Immunoflourescence)Sampel yang diambil dari biopsi diwarnai dengan cairan flouresens.

Pemeriksaan ini dinamakan direct immunoflourescence (DIF). DIF menunjukan

deposit antibody imonureaktan lainnya secara in vivo, misalnya komplemen. DIF

biasanya menunjukan IgG yang menempel pada permukaan keratinosit yang di dalam

maupun sekitar lesi.(Hert, 2005)

IV. AkantolisisAkantolisis adalah proses hilangnya jembatan antar sel pada sel-sel keratinosit

terutama pada stratum spinosum sehingga menyebabkan terbentuknya rongga.

V. UlkusUlkus merupakan lesi yang terbentuk oleh kerusakan lokal dari seluruh

epidermis dan sebagian atau seluruh korium di bawahnya.

VI. Pemphigus Vulgarisa. Definisi
http://www.umm.edu/ency/article/000882.htmhttp://www.umm.edu/ency/article/001352.htmhttp://www.umm.edu/ency/article/001352.htmhttp://www.umm.edu/ency/article/001352.htmhttp://www.umm.edu/ency/article/000851.htmhttp://www.umm.edu/ency/article/000851.htmhttp://www.umm.edu/ency/article/001352.htmhttp://www.umm.edu/ency/article/000882.htm


5/24

Pemphigus vulgaris adalah penyakit autoimmune berupa bula yang bersifat

kronik, dapat mengenai membran mukosa maupun kulit dan ditemukannya antibodi

IgG yang bersirkulasi dan terikat pada permukaan sel keratinosit, menyebabkan

timbulnya suatu reaksi pemisahan sel-sel epidermis diakibatkan karena tidak adanya

kohesi antara sel-sel epidermis, proses ini disebut akantolisis dan akhirnya

terbentuknya bula di suprabasal (Domonkos et al, 2000).

b. EpidemiologiPemphigus vulgaris tersebar di seluruh dunia, dapat mengenai semua ras,

frekuensi hampir sama pada laki-laki dan perempuan. Pemphigus vulgaris merupakan

bentuk yang sering dijumpai kira-kira 70 % dari semua kasus pemphigus, biasanya

pada usia 5060 tahun dan jarang pada anak-anak (Domonkos et al, 2000).

c. PrognosisPrognosis dari pemphigus tergantung pada usia penderita, onset dari gejala

serta waktu pengobatan pertaa dilakukan, perluasan lesi serta dosis dari kortikosteroid

yang digunakan untuk mengontrol penyakit tersebut. Sebelum dilakukan pengobatan

dengan kortikosteroid, angka kematian akibat pemphigus ini cukup timggi yaitu 75%

pada tahun pertama. Namun sekitar 5-10% diakibatkan dari efek samping terapi yangdilakukan (Lagha et al, 2005).

d. DiagnosisDiagnosis pemphigus vulgaris dapat ditegakkan melalui tindakan biopsi pada

kulit penderita. Oleh karena beberapa lesi vesikulobulosa dan ulserasi memiliki

tampilan yang serupa, seperti Pemphigoid, Lichen planus tipe erosif dan Erythema

multiforme, maka penegakan diagnosis tidak hanya didasarkan pada pemeriksaan

klinis. Untuk memastikan diagnosis Pemphigus vulgaris diperlukan pemeriksaan

histopatologi, dengan karakteristik berupa cleftintra epitel atau akantolisis suprabasal

dan sel epitel membulat, dikenal dengan Tzanck cells( rezeki,2009). Selain itu

penegakkan diagnosis dari pemphigus vulgaris ini dapat dilakukan dengan

pemeriksaan patologi dan tes immunofluorescene (Lagha et al, 2005). Dimana dengan

pemeriksaan immunofluorescene direct, pemphigus vulgaris menunjukkan endapan

antibodi IgG, C3 di substansi interselluler epidermis. Komplemen C3 tersebut


6/24

merupakan ciri-ciri bahwa lesi tersebut merupakan lesi yang masih dini (Malcolm et

al, 1993).

e. Gambaran klinisLesi awal dari pemphigus vulgaris ini biasanya tersembunyi dan terlokalisasi.

Lesi yang terdapat pada mulut akan membentuk ulcer yang menyakitkan dan adanya

sensasi seperti terbakar. Hal ini yang akan mempengaruhi penurunan nafsu makan

pada penderita. Kulit akan terserang setelah beberapa minggu ataupun beberapa bulan

setelah lesi pada mukosal itu tampak, dengan penampakan suatu lesi yang lunak

dengan cairan di dalamnya. Lesi yang lunak ini mudah pecah dan akan membentuk

erosi yang didukung oleh epidermal ring. Penekanan pada kulit yang sehat akan

menyebabkan bula atau erosi berpindah, hal ini yang disebut dengan Nikolskys sign.

Walaupun tanda ini disarankan untuk mendiagnosis pemphigus, namun tanda ini

tidaklah spesifik dan terkadang tidak menunjukkan hasil (Lagha et al, 2005).

f. PatogenesisAntibodi IgG mengikat pemphigus vulgaris antigen yaitu desmoglein 3 pada

permukaan sel keratinosit, mengakibatkan terbentuk dan dilepaskannya plasminogen

activator sehingga merubah plasminogen menjadi plasmin. Plasmin yang terbentuk

menyebabkan kerusakan desmosom sehingga terjadi penarikan tonofilamen dari

sitoplasma keratinosit, akibatnya terjadi pemisahan selsel keratinosit (tidak adanya

kohesi antara sel-sel) proses ini disebut akantolisis. Kemudian terbentuk celah di

suprabasal dan akhirnya terbentuk bula yang sebenarnya (Burton & Rook, 1998).

g. TerapiTerapi yang dilakukan pada penderita pemphigus vulgaris ini tergantung dari

elemen dari prognosis yang berpengaruh, seperti perluasan lesi dan level antibodi.

Perawatannya diberikn dalam 2 fase, dimana fase pertama adalah loading phase yang

berfungsi untuk mengontrol penyakit. Fase yang kedua adalah maintenance phase

dimana akan dibagi lagi menjadi consolidation dan treatment tapering. Perawatan

mendasar dari pemphigus ini terdiri dari kortikosteroid baik lokal maupun sistemik.

Terapi kortikosteroid lokal digunakan pada kasus dimana PV tidak meluas dan lesi

hanya terbatas pada kavitas oral. Kortikosteroid juga dapat diresepkan pada pasta gigi

sebagai ointment atau mouthwash. Hal ini sebagai monoterapi atau terapi tambahan


7/24

dari pearawatan sistemik. Terapi kortikosteroid intralesu akan mempercepat

pembentukkan jaringan parut dari lesi atau dapat juga digunakan untuk mengobati lesi

yang persisten. Injeksi sublesional dapat diberikan setiap 7-15 hari dan perawatan

dihentikan apabila setelah 3 kali injeksi namun tidak mnunjukkan hasil apapun.

Pembentukkan jaringan parut ini diiringi dengan atrofi mukosal dan kutaneus, yang

merupakan kekurangan dari perawatan ini. Terkadang pasien diberikan terapi

tambahan dengan aplikasi topikal dari tracolimus. Jika pasien mempunyai lesi

ekstraoral atau lesi oralnya sudah meluas maka kortikosteroid sistemik diberikan

secepatnya. Dosis awal yang diberikan tergantung dari kekronisan dari lesi dan

keparahan penyakit. Aplikasi harian dari prednison 0,5-2 mg/kg sangat

direkomendasikan. Dosisnya dapat dikurangin sampai dosis terapeutik tergantung dari

responnya dan dapat diberikan satu dosis pada pagi hari untuk mengurangi efek

sampingnya (Lagha et al, 2005).

VII. Pemfigoid Bulosaa. Definisi

Pemfigoid Bulosa (PB) adalah penyakit umum autoimun kronik yang ditandai

oleh adanya bula subepidermal pada kulit. Penyakit ini biasanya diderita pada orang

tua dengan erupsi bulosa disertai rasa gatal menyeluruh dan lebih jarang melibatkan

mukosa, tetapi memiliki angka morbiditas yang tinggi.Namun presentasinya dapat

polimorfik dan dapat terjadi kesalahan diagnosa, terutama pada tahap awal penyakit,

di mana bula biasanya tidak ada.(1)

Pemfigoid bulosa ditandai oleh adanya bula subepidermal yang besar dan

berdinding tegang, dan pada pemeriksaan imunopatologik ditemukan C3 (komponen

komplemen ke-3) pada epidermal basement membrane zone, IgG sirkulasi dan

antibodi IgG yang terikat pada basement membrane zone.(2,3)

Kondisi ini disebabkan oleh antibodi dan inflamasi abnormal terakumulasi di

lapisan tertentu pada kulit atau selaput lendir. Lapisan jaringan ini disebut "membran

basal. Antibodi (imunoglobulin) mengikat protein di membran basal disebut antigen

hemidesmosomal pemfigoid bulosa dan ini menangkap sel-sel peradangan

(kemotaksis).(3)

Tidak ada akantolisis dan tidak ada tanda-tanda nikolsky. (Lynch dkk, 1994)

b. Insiden dan Epidemiologi


8/24

Sebagian besar pasien pemfigoid bulosa berumur lebih dari 60 tahun. Pemfigoid

bulosa jarang terjadi pada anak-anak. Tidak diketahui prevalensi ras / etnis, jenis

kelamin yang memiliki kecenderungan menderita pemfigoid bulosa. Insiden

pemfigoid bulosa diperkirakan 7 per juta per tahun di Prancis dan Jerman.(2)

c. EtiologiEtiologinya adalah autoimunitas, tetapi penyebab yang menginduksi autoantibodi

masih belum diketahui (3), namun beberapa hal yang diduga berpotensi menyebabkan

penyakit tersebut diantaranya : Sinar UV, terapi radiasi, obat-obatan terapi seperti

furosemide,ibuprofen, agen anti inflamasi nonsteroidal, captopril,penicillamine, dan

antibiotik (Stanley et al, 2008)

d. PatofisiologiPemfigoid bulosa merupakan penyakit autoimun yang menyerang pada stratum

basalis. Stratum basalis terdiri atas sel sel berbentuk kubus yang tersusun vertikal

pada perbatasan dermo epidermal berbaris seperti pagar. Lapisan ini merupakan

lapisan epidermis yang paling bawah. Lapisan ini terdiri atas dua jenis sel yaitu sel

berbentuk kolumnar dan sel pembentuk melanin. Pada sel basal dalam membran

basalis, terdapat hemidesmosom. Fungsi hemidesmosom adalah melekatkan sel sel

basalis dengan membran basalis.(2,3)

Pemfigoid bulosa adalah contoh penyakit autoimun dengan respon imun seluler

dan humoral yang bersatu menyerang antigen pada membran basal.(5) Antigen

pemfigoid bulosa merupakan protein yang terdapat pada hemidesmosom sel basal,

diproduksi oleh sel basal dan merupakan bagian BMZ (basal membrane zone) epitel

gepeng berlapis. Fungsi hemidesmosom ialah melekatkan sel-sel basal dengan

membran basalis, strukturnya berbeda dengan desmosom.(3)

Terdapat dua jenis antigen pemfigoid bulosa yaitu dengan berat molekul 230kD

disebut PBAg1 (pemfigoid bulosa Antigen 1) atau PB230 dan 180 kD dinamakan

PBAg2 atau PB180. PB230 lebih banyak ditemukan dari pada PB180.(3)

Setelah pengikatan autoantibodi terhadap antigen target, pembentukan bula

subepidermal terjadi melalui rentetan peristiwa yang melibatkan aktivasi komplemen,

perekrutan sel inflamasi (terutama neutrofil dan eosinofil), dan pembebasan berbagai

kemokin dan protease, seperti metaloproteinase matriks-9 dan neutrofil elastase.(1)
http://en.wikipedia.org/wiki/Ibuprofenhttp://en.wikipedia.org/wiki/Ibuprofenhttp://en.wikipedia.org/wiki/Ibuprofenhttp://en.wikipedia.org/wiki/Ibuprofen


9/24

Studi ultrastruktural memperlihatkan pembentukan awal bula pada pemfigoid

bulosa terjadi dalam lamina lusida, di antara membran basalis dan lamina densa.

Terbentuknya bula pada tempat tersebut disebabkan hilangnya daya tarikan filament

dan hemidesmosom.(2)

Langkah awal dalam pembentukan bula adalah pengikatan antibodi terhadap

antigen pemfigoid bulosa. Fiksasi IgG pada membran basal mengaktifkan jalur klasik

komplemen. Aktivasi komplemen menyebabkan kemotaksis leukosit serta degranulasi

sel mast. Produk-produk sel mast menyebabkan kemotaksis dari eosinofil melalui

mediator seperti faktor kemotaktik eosinofil anafilaksis. Akhirnya, leukosit dan

protease sel mast mengakibatkan pemisahan epidermis kulit. Sebagai contoh,

eosinofil, sel inflamasi dominan di membran basal pada lesi pemfigoid bulosa,

menghasilkan gelatinase yang memotong kolagen ekstraselular dari PBAG2, yang

mungkin berkontribusi terhadap pembentukan bula.(2)

e. DiagnosaGambaran Klinis

Fase Non Bulosa

Manifestasi kulit pemfigoid bulosa bisa polimorfik. Dalam fase prodromal

penyakit non-bulosa, tanda dan gejala cenderung tidak spesifik, seperti rasa gatal

ringan sampai parah atau dalam hubungannya dengan eksema, papul dan atau

urtikaria, serta ekskoriasi yang dapat bertahan selama beberapa minggu hingga

bulan. Gejala non-spesifik ini bisa ditetapkan sebagai satu-satunya tanda-tanda

penyakit.(1)

Fase Bulosa

Tahap bulosa dari pemfigoid bulosa ditandai oleh perkembangan vesikel dan

bula pada kulit normal atau pun tampakan eritematus yang bersamaan dengan

urtikaria dan infiltrat papul dan plak yang kadang-kadang membentuk pola

melingkar. Bula tampak tegang, diameter 14 cm, berisi cairan bening, dan dapat

bertahan selama beberapa hari, meninggalkan area erosi dan berkrusta. Lesi

seringkali memiliki pola distribusi simetris, dan dominan pada aspek lentur

anggota badan dan tungkai bawah, termasuk perut. Tidak ada akantolisis dan tidak

ada tanda-tanda nikolsky yang positif. (16)

Perubahan post inflamasi memberi gambaran hiperpigmentasi dan

hipopigmentasi serta miliar meskipun gambaran ini jarang. Keterlibatan mukosa


10/24

mulut diamati pada 10-30% pasien. Daerah mukosa hidung mata, faring, esofagus

dan daerah anogenital lebih jarang terkena. (1)

Lesi kuli t

Eritema, papul atau tipe lesi urtikaria mungkin mendahului pembentukan bula.

Bula besar, tegang, oval atau bulat; mungkin timbul dalam kulit normal atau yang

eritema dan mengandung cairan serosa atau hemoragik. Erupsi dapat bersifat

lokal maupun generalisata, biasanya tersebar tapi juga berkelompok dalam pola

serpiginosa dan arciform.(2)

Tempat Predil eksi

Aksila; paha bagian medial, perut, fleksor lengan bawah, tungkai bawah. (2)

Pemeriksaan Laboratorium

Pemfigoid bulosa harus dibedakan dengan pemfigus, dermatosis linear IgA,

eritema multiform, erupsi obat, dermatitis herpetiformis dan epidermolisis bulosa.

Penderita harus melakukan biopsi kulit dan titer antibodi serum untuk

membedakannya. Biopsi sangat penting untuk membedakan penyakit-penyakit ini

karena mempunyai prognosis yang tidak sama.(3,9)

f. HistopatologiKelainan awal pada pemfigoid bulosa yaitu terbentuknya celah di perbatasan

dermal-epidermal, bula terletak di subepidermal, sel infiltrat yang utama adalah

eosinofil.(9)

g. ImunologiPada pemeriksaan imunofluoresensi terdapat endapan IgG dan C3 tersusun

seperti pita di BMZ (Base Membrane Zone).(3)

Pewarnaan Immunofluorescence langsung (DIF) menunjukkan deposit IgG,

dan biasanya juga C3, dalam lesi dan paralesional kulit dan substansi intraseluler

dari epidermis.(3)

h. Diagnosis BandingPemfigus Vulgaris (PV) kebanyakan menyerang pada usia remaja dan dewasa.

Erosi dan ulkus yang akut pada mukosa mulut antara 70-80% dari kasus.

Umumnya lesi dapat muncul berbagai ukuran pada kulit yang normal. Lesi ini


11/24

bisa terdapat di seluruh tubuh, namun umumnya lesi ini muncul pada orang

dengan posisi berbaring dimana terjadi tekanan dan gesekan sama halnya

punggung, pantat dan kaki. Lesi mudah terjadi ruptur yang dapat menyebabkan

erosi yang lebih luas dan krusta. Lesi ini akan menimbulkan sensasi nyeri jika

tersentuh. Ketika lesi ini tertekan secara terus-menerus, cairan akan keluar ke

perifer di sekitar lesi pada kulit yang normal (lesi phenomenadiffusion atau false

Nikolskys sign). Erosi pada mulut dan mukosa esofagus dapat menyebabkan

disfagia. Ketika erupsi telah terjadi, kelainan elektrolit terjadi yang dimana

menyebabkan cairan tubuh menghilang (hipoproteinemia), hal ini bisa berbahaya

jika terjadi infeksi sekunder. (11)

i. Penatalaksanaan- Kortikosteroid umumnya diberikan secara oral maupun injeksi, dosis

prednison 40 - 80 mg sehari, jika telah tampak perbaikan dosis diturunkan

perlahan-lahan. Sebagian besar kasus dapat disembuhkan dengan

kortikosteroid saja.(3,12)

- Jika pengobatan kortikosteroid belum menunjukkan perbaikan, dapatdipertimbangkan pemberian sitostatik yang dikombinasikan dengan

kortikosteroid untuk mengurangi efek samping dari kortikosteroid itu sendiri.

Obat sitostatik merupakan terapi adjuvan karena bersifat imunosupresif. Yang

termasuk obat ini adalah azatioprin, siklofosfamid, metrotreksat, dan

mikofenolat mofetil. Obat yang lazim digunakan ialah azatioprin karena cukup

bermanfaat dan tidak begitu toksik seperti siklofosfamid. Dosisnya 50-150 mg

sehari atau 1-3 mg/kgBB. Obat sitostatik sebaiknya diberikan jika dosis

prednison mencapai 80 mg. Jika telah tampak perbaikan dosis prednison

diturunkan lebih dulu, kemudian dosis azatioprin diturunkan secara bertahap.

Efek sampingnya di antaranya menekan sistem hematopoetik dan bersifat

hepatotoksik. Mikrofenolat mofetil juga dikatakan lebih efektif daripada

azatioprin karena efek toksiknya lebih sedikit. Dosisnya 2x1 g sehari.(2,3)

- Terapi steroid sistemik biasanya diperlukan, tetapi tidak seperti pemfigus,dimungkinkan untuk menghentikan terapi ini setelah 2 sampai 3 tahun. Dosis

awal 20 - 40 mg prednison atau setara harus secara bertahap dikurangi ke

jumlah minimum yang akan mengendalikan penyakit ini. Azatioprine juga

berpotensi memberikan efek samping yang buruk seperti prednison. Suatu


12/24

penelitian menjelaskan jika glukokortikoid sistemik diberikan pada penderita

dengan dosis tinggi tanpa dilakukan tapering selama 4 minggu, kombinasi

dengan azatioprine kurang memberi manfaat tetapi sebaliknya penderita harus

menanggung efek samping obat tersebut.(3)

- Terapi dosis tinggi metilprednisolon intravena juga dilaporkan efektif untukmengontrol dengan cepat pembentukan bula yang aktif pada pemfigoid

bulosa.(2)

Pemfigoid bulosa dianggap sebagai penyakit autoimunitas , oleh karena itu

memerlukan pengobatan yang lama. Sebagian penderita akan mengalami efek

samping kortikosteroid sistemik sehingga harus dikombinasikan untuk

mengurangi efek sampingnya.(3)

j. PrognosisPemfigoid bulosa umumnya memberikan respon yang baik jika diobati, tetapi

kebanyakan pasien yang telah berhenti beberapa tahun namun penyakit ini

kembali setelah pengobatan berhenti. Usia tua dan kondisi umum yang buruk telah

terbukti secara signifikan mempengaruhi prognosis. Secara historis, dinyatakan

bahwa prognosis pasien dengan pemfigoid bulosa jauh lebih baik dari pasien

dengan pemfigus, terutama pemfigus vulgaris dengan pemfigoid bulosa dimana

tingkat mortalitasnya sekitar 25% untuk pasien yang tidak diobati dan sekitar 95%

untuk pasien dengan penyakit pemfigus vulgaris saja tanpa pengobatan. Dalam

beberapa dekade terakhir, beberapa penelitian di Eropa pada kasus pemfigoid

bulosa menunjukkan bahwa dengan perawatan, pasien pemfigoid bulosa memiliki

prognosa seburuk penyakit jantung tahap akhir, dengan lebih dari 40% pasien

meninggal dunia dalam kurun 12 bulan. Dari studi terbaru, kemungkinan bahwa

penyakit penyerta dan pola praktek (penggunaan kortikosteroid sistemik dan / atau

obat imunosupresif) juga mempengaruhi keseluruhan morbiditas dan mortalitas

penyakit ini. (1,12,13,14,15)

VIII. Mucous Membrane Pemphigoid (MMP)a. Definisi

Merupakan penyakit kronik yang tidak biasa yang dapat menyebabkan bulla

dan erosi yang menyakitkan. Lesi ini jarang tersebar luas dan perkembangannya

lambat. Desquamative gingivitis dapat menjadi manifestasinya. Bulla yang utuh


13/24

tidak selalu terlihat. Kehancuran erosi meninggalkan ulcer dengan garis tepi yang

jelas. Erosi yang lebih lanjut dapat tumbuh tidak jauh dan proses ini dapat

bertahan selama setahun atau lebih. Lesi tersebut membatasi dalam daerah mulut

untuk waktu yang sangat panjang dan tidak pernah melibatkan tempat lain

(Cawson & Odell, 2008).

MMP adalah penyakit autoimun kronis subepitel yang mempengaruhi selaput

lendir pasien di atas usia 50, sehingga lecet mukosa, ulserasi, dan selanjutnya

jaringan parut (Burket, et al, 2008).

Mucous membrane pemphigoid adalah penyakit kronis yang tidak umum

terjadi pada masyarakat, yang berupa bulla dan membentuk erosi serta

menimbulkan rasa sakit. Mucous membrane pemphigoid adalah penyakit

autoimun yang idiopatik dan tidak menular. Mucous membrane pemphigoid

biasanya menyerang orang tua dengan perbandingan prevalensi pria berbanding

wanita adalah 1:2 (DeLong dan Burkhart, 2008).

MMP merupakan penyakit autoimun subhepitelial yang kronis yang terjadinya

2x lebih besar pada wanita daripada pria dan menyerang membran mukosa

seseorang dengan usia pada umumnya di atas 50 tahun yang menyebabkan

timbulnya bulla, ulcer, dan juga lesi (Greenberg, dkk, 2008).

b. Etiologi dan PatogenesisLesi utama MMP terjadi ketika autoantibodi diarahkan terhadap protein di

zona membran basalis, bertindak dengan komplemen (C3) dan neutrofil, yang

kemudian menyebabkan perpecahan subepitel dan pembentukan vesikula (Burket,

et al, 2008).

MMP adalah kelainan tipe autoimun, secara imunologi digolongkan menurut:

1. Pengendapan immunoglobulin dan komponen komplemen pada epitel basement

membrane zone (BMZ), menunjukkan bahwa antibody diatur berlawanan dengan

membran dasar.

2. Sirkulasi autoantibodi kepada komponen BMZ

3. Endapan pada epitel BMZ yang secara klasik pada jenis IgG (97%) with C3

(78%), tapi terkadang IgA (27%) atau IgM (12%). Tambahan ini menunjukkan

bahwa hal ini merupakan kelompok berbagai macam jenis kelainan.

(Scully, 2004)


14/24

Patogenesis penyakit ini adalah antibody menyerang membrane basal dan

melemahkan perlekatan jaringan ikat. Pembentukan bulla terjadi pada area

subepitel diantara jaringan ikat dan membrane basalis. Pada dasar bulla terdapat

sel-selinflamasi (DeLong dan Burkhart, 2008).

Pada MMP terdapat lesi bulosa subepitel dengan lapisan sel basal utuh di atap.

Pada submukosa pada lesi awal menunjukkan peradangan minimal. antigen target

MMP adalah heterogen dan biasanya diterjemahkan ke lamina lucida. DIF

menunjukkan distribusi basement linear IgG, komplemen fraksi 3, dan IgA (IgA

linear penyakit) (Eversole, 2011).

MMP tampaknya disebabkan oleh antibodi yang menargetkan membran basal

dan menyebabkan melemahnya lampiran ke jaringan ikat yang mendasari. pada

penyakit ini, pembentukan bula terjadi di daerah subepitel antara jaringan ikat dan

membran basal. histologi menunjukkan gangguan, dengan pemisahan lapisan sel

basal dari jaringan ikat yang mendasari (DeLong and Burkhart, 2008 ).

Bagian khas dari MMP :

1. Menyerang wanita dan biasanya usia tua

2. Mukosa mulut sering terserang pertama kali

3. Keterlibatan mata dapat menyebabkan scarring dan kebutaan

4. Keterlibatan kulit sedikit atau tidak pernah

5. Tidak aktif, bukan penyakit yang menyebabkan kematian

6. Bulla mulut merupakan subepitel dan terlihat utuh

(Cawson & Odell, 2008)

Pada MMP jinak, gangguan bulosa menunjukkan bula oral yang luas pada

basis eritematosa. symblepharon terlihat melintasi konjungtiva palpebral dan

bulbar (Eversole, 2011).

Terbentuk bulla pada area subepitelial antara jartingan ikat dan juga membran

basali. Kemudian terjadi pemisahan antara keduanya sehingga tampak terbentuk

celah. Hal ini karena peruibahan komplemen C3 dan neutrofil oleh karena

antibodi yang melawan protein di membrana basalis (Greenberg,dkk, 2008).

c. ManifestasiPada ekstraoral, penyakit ini dapat menyerang membrane mukosa lain,

contohnya pada kulit, hidung, uretra, dan esophagus. Bulla biasanya short-lived,


15/24

cepat pecah dan mengalami deskuamasi, kemudian meninggalkan bekas yang

eritematus (Cawson dan Odell, 2008).

Lesi mata adalah karakteristik pada MMP, dan ketika dilakukan pemeriksaan

oral biopsi ditemukan bula subepitel, diagnosis klinikopatologi dapat diperoleh

dengan pasti (Eversole, 2011).

Bula oral berkembang secara perlahan dan bervariasi dalam ukuran, mereka

adalah runcing/tegang atau plak seperti agar-agar. Deskuamasi gingiva juga sering

ditemukan. lesi mata ditemukan pada kedua conjunctivas palpebral dan bulbar dan

cenderung sembuh dengan membentuk jaringan parut (Eversole, 2011).

Conjungtiva adalah bagian kedua yang paling sering terserang mucous

membrane pemphigoid dan dapat berkembang menjadi adesi dan luka antara

bulbar dan palpebral conjungtiva yang disebut symblepharon. Lesi juga dapat

menyerang mukosa genital, menyebabkan nyeri atau sakit serta disfungsi seksual.

Terhadap laring, dapat mengakibatkan sakit atau nyeri, serak, sulit bernapas,

sedangkan pada faring dapat menyebabkan dysphagia, yang dapat menuntun

kepada kelemahan dan kematian pada bebrapa kasus. Biasanya terdapat lesi kulit

pada kepala dan leher, pada 20 sampai 30% pasien (Greenberg, dkk, 2008).

Rongga mulut dan conjunctivas adalah situs disukai, meskipun faring, lesi

dubur, dan vagina yang hadir di sebagian dari salah satu pasien (Eversole, 2011).

Pada intraoral, penyakit ini biasanya membuat jaringan mukosa eritematus,

jaringan gingiva memerah dan biasanya terjadi gingivitis deskuamatif, jaringan

mudah terkelupas, dan meninggalkan bekas yang sakit, eritema, ataupun

permukaan yang ulseratif (Cawson dan Odell, 2008).

Pada oral, lesi gingiva desquamative yang terjadi menyerupai lesi pada erosive

lichen planus dan pemphigus, sehingga lebih baik dilakukan biopsy dan

pemeriksaan histologist dan DIF untuk menentukan diagnosis yang benar. Lesi

dapat muncul sebagai vesikel dari gingiva atau mukosa oral, namun biasanya

muncul sebagai erosi yang non-spesifik, menyebar lebih lambat dari pemphigus,

danself-limiting (Greenberg, dkk, 2008).

d. Pemeriksaan PenunjangDiagnosis diperkuat dengan biopsi dan mikroskop immunofluoresence, namun

lebih disukai untuk didapatkan vesikel atau bulla yang utuh. Dikarenakan


16/24

kemungkinan resiko untuk melihat, pemeriksaan ocular penting jika perubahan

pada awal diduga di dalam mata (Cawson & Odell, 2008).

Secara histologi, MMP digolongkan menurut pemisahan junctional pada epitel

BMZ memberikan kenaikan ke pecahan sub-basilar sebagai bentuk lain dari

pemphigoid. Kemungkinan besar patogenesisnya termasuk

pengambilan complement-mediated pada leukosit, dengan yang dihasilkan sitokin

dan enzim leukosit melepaskan dan memisahkan sel basal dari BMZ (Scully,

2004).

Apabila dilakukan uji Nikolsky pada penyakit ini, maka akan didapatkan

harga yang positif. Selain itu, diagnosis juga dapat dipastikan dengan biopsy

(Cawson dan Odell, 2008).

e. Treatment/ ManajemenMenejemen MMP tergantung dari keparahan dari gejala dan tempat yang

terlibat. Ketika lesi berbatas pada oral mukosa, menggunakan kortikosteroid

sistemik hanya dipertimbangkan untuk periode singkat waktu keparahan pecahnya

sampai pembentukan toxic berkurang terapi dapat diganti. Kecuali pemphigus,

MMP merupakan penyakit fatal yang jarang dan penggunaan steroid sistemik

jangka panjang untuk lesi oral involvement merupakan indikasi yang jarang.

Pasien dengan lesi oral yang ringan dirawat dengan topikal dan itralesional

steroid. Desquamative gingivitis dapat dirawat dengan steroid topikal pada soft

dental splint yang menutupi gingiva, meskipun klinisi menggunakan steroid

topikal pada area mukosa yang luas memonitor pasien karena efek samping

candidiasisdan efek absorbsi sistemik. Ketika topikal dan intralesional steroid

tidak berhasil, gunakan tetracycline, doxycycline, atau minocycline lebih

membantu dalam mengontrol desquamative gingivitis dan lesi oral lainnya. Saat

terdapat lesi oral yang parah, dengan keterlibatan conjunctiva dan laryngeal,

dapsome terapi direkomendasikan sebagai pilihan selanjutnya sebelum

mempertimbangkan steroid sistemik jangka panjang atau terapi obat

immunosuppresive. Karena dapson menyebabkan hemolysis dan

methemoglobinemia, defisiensi glukosa-6-phosphate dehydrogenase

dikesampingkan dan hemoglobin pasien harus dimonitor. Efek samping yang

jarang pada dapson lainnya adalah dapson hypersensitivity syndrome, penyakit

idiosinkratik dengan karakteristik demam, lymphadenopathy, skin eruptions, dan


17/24

kadang-kadang dengan keterlibatan liver. Pasien resisten dapson dirawat dengan

kombinasi kortikosteroid sistemik dan obat-obatan immunosuppresive, khususnya

terdapat resiko kebutaan dari keterlibatan conjunctiva atau kerusakan laryngeal

dan esophageal yang berarti. Terapi dosis tinggi intravena telah ditunjukkan pada

beberapa kasus terapi adjuvant efektif pada pasien yang resisten terhadap terapi

konvensional, meskipun kontrol percobaan belum selesai.

MMP terbatas pada mukosa mulut yang kekerasannya cukup atau lembut

sebaiknya diobati dengan dapsone sebagai pengobatan pertama dalam steroid

sistemik. Meskipun demikian, efek samping dapat membatasi pengobatan.

Penyakit ringan dapat dengan efektif dapat dikendalikan dengan kortikosteroid

topical. Dosisnya kecil dan tanpa efek sistemik. Keterlibatan mata minor juga

bereaksi terhadap dapsone, tetapi penyakit mata yang parah membutuhkan

immunosuppresi yang besar dengan steroid dan azathioprine, cyclophosphamide

atau mycophenylate mofetil (Cawson & Odell, 2008).

MMP terkait dengan epiligrin telah dilaporkan membawa risiko yang lebih

tinggi dari asosiasi dengan keganasan, namun bukti untuk ini tidak konklusif.

Penelitian lebih lanjut diperlukan mengenai kemungkinan asosiasi pemfigoid

dengan keganasan, dan dokter harus mempertimbangkan rujukan untuk

menyingkirkan kemungkinan keganasan pada pasien yang baru didiagnosis MMP

(Greenberg,dkk,2008).

IX. Dermatitis Hepertiformisa. Definisi

Dermatitis herpetiformis (DH) atau dikenal juga sebagai Morbus Duhring

merupakan suatu penyakit vesikobulosa autoimun yang berhubungan dengan gluten-

sensitive enteropathy (GSE). Penyakit ini pertama kali ditemukan oleh Dr. Louis

Duhring pada tahun 1884, yang ditandai dengan papul dan vesikel, plak, urtikaria,

eritematous dan kelompok ekskoriasi pada daerah ekstensor, siku, lutut, bokong dan

punggung yang terdistribusi secara simetris (Kariosntono, 2000).

b. EpidemiologiDermatitis Herpetiformis (Penyakit Duhring) ini bisa terjadi pada semua umur,

termasuk anak-anak. Namun paling sering dijumpai pada dekade 2 4 yaitu usia 20

tahun hingga 40 tahun (Amiruddin , 2003).


18/24

c. Etiologi dan PatogenesisDermatitis herpetiformis merupakan penyakit kulit yang disebabkan oleh

deposit IgA pada papilla dermis yang dicetuskan melalui proses imunologis,

melibatkan infiltrasi neutrofil dan aktivasi komplemen. Teori menyebutkan bahwa

dermatitis herpetiformis adalah hasil respon imunologik dari paparan kronik pada

sel mukosa gastrointestinal oleh bahan gluten dengan aktivasi bertahap pada sel

endotel pembuluh darah kulit dan sel-sel inflamasi, termasuk neutrofil (Miller ,

2007).

Adanya autoantibodi terhadap epidermal transglutaminase (TGase),

memegang peranan penting pada patogenesis pasien dermatitis herpetiformis.

TGase adalah suatu enzim yang dihasilkan pada dinding sel selama diferensiasi

keratinosit. Selain pada epidermis, enzim transglutaminase juga dihasilkan pada

berbagai jaringan tubuh lainnya, termasuk pada saluran pencernaan (Miller, 2007).

d. Gejala KlinisLesi awal dari DH adalah papul eritematous, plak urtikaria atau lebih sering

dengan bentuk vesikel yang berkelompok yang muncul pada beberapa tempat,

bisa juga lesinya muncul tidak berkelompok. Bentuk vesikel lebih sering

ditemukan pada telapak tangan, bisa disertai dengan perdarahan. Jika berlangsung

lama akan disertai hiperpigmentasi atau hipopigmentasi. Pasien bisa datang hanya

dengan lesi krusta, jika lesi-lesi primer sudah tidak muncul lagi atau hilang. Gejala

klinis DH sangat bervariasi mulai dari rasa sensasi terbakar yang berat dan gatal

yang sangat hebat (Siregar ,2004).

e. PrognosisPenyakit ini dapat berlangsung lama dengan proses eksaserbasi dan remisi.

10% penderita akan mengalami remisi.


19/24

BAB III

MIND MAP


20/24

BAB IV

PEMBAHASAN


21/24

BAB V

KESIMPULAN


22/24

DAFTAR PUSTAKA

Amiruddin DM. Dermatitis Herpetiformis. Dalam :Amiruddin DM, editor. Ilmu Penyakit

Kulit. Makassar: Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin FKUH; 2003.p.337-43.

Andrews. Clinical Dermatology. Diseases of the Skin. 10th ed: Saundres; 2006.

Wojnarowska F, Venning VA, editors. Rooks Textbook of Dermatology Vol. II, 8thEd.

Oxford: Blackwell Publishing Company; 2010. Page 40.32-40.33.

Berman K, Zieve D. Atlanta Center for Dermatologic Disease. [may 2011; cited 2012 27

Februari]; Available from: http:// MedlinePlus Medical Encyclopedia.mht.

Lynch dkk. 1994.Burket Ilmu Penyakit Mulut, Edisi 8. Binarupa Aksara: Jakarta.

Borradori L, Bernard P. Bullous pemphigoid in Bolognia. In: Jorizzo JL, Rapini JL,

editors. Dermatology. 2nd ed: Mosby. chapter. 29.

Bricker S.L., Langlais R.P.,Miller, C.S., 1994, Oral Diagnosis, Oral Medicine, and Treatment

Planning, 2nd edition, Lea & Febiger a Waverly Company, USA.

Bullous Pemphigoid. American Osteopathic College of Dermatology [cited]; Available

from: http://www.aocd.com/index.html/ed.

Burket L. W, Greenberg M. S, et al. 2008. Burkets Oral medicines, 11th Ed. BC Decker Inc : India.

Burton JL and Rook. 1998. Bullous Eruption in :Textbook of Dermatology. 6th edition.

Blackwell Science.

Cawson RA, Odell EW. 2008. Cawson's Essential of Oral Pathology and Oral Medicine. Elsevier:

Philadelphia.

DeLong L, Burkhart N W. 2008. General and Oral pathology for Dental Hyginiest. Lippincott William

and Wilkins: Philadelphia.

Djuanda A.Pemfigoid Bulosa. In: Hamzah M, Aisah S, editors. Ilmu Penyakit Kulit dan

Kelamin. 5th ed. Jakarta: Balai penerbit FK-UI; 2010. p. 210-1.

Domonkos AN, Arnold HN, Odom RD. 2000. Chronik Blistering Dermatoses in Andrews

Disease of the skin. 7thedition. Philadelphia: W.B. Saunders Company.

Eversole Lewis R. 2011. Clinical Outline of Oral Pathology: Diagnosis and treatment, 4th Ed. Peoples

Medical Publishing House : USA.

Greenberg MS, Glick M, and Ship JA. 2008. Burkets Oral Medicine, eleventh edition. BC Decker Inc:

Ontario.

Habif T. Clinical Dermatology. A Color Guide to Diagnosis and Therapy. 4th ed:Mosby; 2003.


23/24

Hert M, ed. Autoimmune disease of the skin: pathogenesis,diagnosis,management. 2nd revised

edition.Austria : Springer-verlag Wien; 2005;60-79.

James, William; Berger, Timothy; Elston, Dirk (2005) Andrews' Diseases of the Skin:

Clinical Dermatology (10th ed.). Saunders. Page 16. ISBN 0-7216-2921-0.

John RS.Pemphigus in Freedberg. In: Eisen, Wolff, Austen, Goldsmith, Katz SI, leditors.

Fitzpatrick's Dermatology In General Medicine. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2008.

Kariosntono H. Dermatitis Herpetiformis (Penyakit Duhring). Dalam: Harahap M, editor.

Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta: Hipokrates; 2000.p.139-41.

Lagha NB, et al. 2005. Phemphigus Vulgaris: A Case-Based Update. J Can Dent Assoc.

71(9):667-72.

Malcolm AL, Vemon JB, Martin SG. 1993.Ilmu Penyakit Mulut: Diagnosis dan Terapi. edisi

kedelapan Jilid I. Jakarta: Binarupa Aksara.

Miller, Jami. Dermatitis herpetiformis. eMedicine. [serial online] 2007 mei. [citied

September 20]. Available from URL http://www.eMedicine.com

Opeola M, Clerk BKD. Dermatology for Skin of Color. New York: McGraw-Hill; 2009.

Bullous Pemphigoid. Histopatology [Feb 2010; cited 2012 27 Februari]; Available from:

http://www.google.com/histopatology.html

Scully, C.M. 2004.Oral and Maxillofacial Diseases, 3rd Ed. Taylor and Francis: United Kingdom.

Shimizu H, editors. Shimizu Textbook of Dermatology. Japan: Hokkaido University

Press; 2007.

Siregar RS. Dermatitis Herpetiformis. Dalam : Hartono H, editor. Saripati Pennyakit Kulit

Jakarta: EGC;2004.p.196-7

Swerlick AR, Korman JN. Bullous Pemphigoid. ; 2007 [updated 2007 04 May 2007; cited

2012 27 Februari ]; Available from: www.nature.com/jid/journal/v122/n5/index.html.ed

Bernard P, Ziar R.RiskFactors for Relapse in Patient with Bullous Pemhigoid in ClinicalRemission. [may 2009; cited 2012 27 Februari]; Available from:

http://www.archderm.ama-assn.org.

Wolff K, Johnson RA. Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology.

6th ed. New York: McGraw-Hill; 2007.

Zillikens D, Kasperkiewicz M. The Pathophysiology of Bullous Pemphigoid [July 2007;

cited 2012 27 Februari]; Available from: http:// www.google.co.id/Clinic Rev AllergImmunol
http://www.emedicine.com/http://www.archderm.ama-assn.org/http://www.archderm.ama-assn.org/http://www.emedicine.com/


24/24

makalah SKENARIO KASUS

Documents