Pemeriksaan Pertumbuhan dan Perkembangan pada BayiMaryanto Anmama102012014E4Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaAlamat Korespondensi Jl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 1151Email : [email protected] yang sehat, cerdas, berpenampilan menarik, dan berakhlak mulia merupakan dambaan setiap orang tua. Agar dapat mencapai hal tersebut terdapat berbagai kriteria yang harus terpenuhi dalam pertumbuhan dan perkembangan anak, salah satunya adalah faktor keturunan atau genetika. Namun, selain faktor keturunan masih terdapat faktor lain yang mempengaruhi kualitas seorang anak.Kualitas seorang anak dapat dinilai dari proses tumbuh kembang. Proses tumbuh kembang merupakan hasil interaksi faktor genetik dan faktor lingkungan. Faktor genetik/keturunan adalah faktor yang berhubungan dengan gen yang berasal dari ayah dani ibu, sedangkan faktor lingkungan meliputi lingkungan biologis, fisik, psikologis, dan sosial. Pertumbuhan dan perkembangan mengalami peningkatan yang pesat pada usia dini, yaitu dari 0 sampai 5 tahun. Masa ini sering juga disebut sebagai fase GoldenAge. Golden age merupakan masa yang sangat penting untuk memperhatikan tumbuh kembang anak secara cermat agar sedini mungkin dapat terdeteksi apabila terjadi kelainan. Selain itu, penanganan kelainan yang sesuai pada masa golden age dapat meminimalisir kelainan pertumbuhan dan perkembangan anak sehingga kelaianan yang bersifat permanen dapat dicegah.AnamnesisAnamnesis atau medical history takingmerupakan cara untuk mendapatkan keterangan dan data klinis tentang keadaan pasien melalui proses tanya-jawab lisan (verbal). Dalam hal ini ditanya keluhan serta keterangan lain yang dialami atau dirasakan oleh pasien tersebut. Anamnesis terdiri 2 jenis yaitu autoanamnesis dan alloanamnesis. Autoanamnesis adalah anamnesis yang dilakukan langsung kepada pasien, sedangkan alloanamnesis adalah anamnesis yang dilakukan terhadap keluarga atau orang terdekat yang mengerti kondisipasien. Alloanamnesis dilakukan karena kondisi pasien yang tidak memungkinkan untukdilakukan autoanamnesis. Misalnya kondisi pasien yang tidak sadar atau pasien yang masih dalam usia anak-anak.Dalam kasus ini digunakan teknik alloanamnesis yaitu mendapatkan informasi tentang pasien dari orang lain karena pasien tidak dapat menjelaskan keluhannya dengan bantuan ibunya yang kita kumpulkan datanya adalah sebagai berikut :1. Identitas seperti nama, tempat tanggal lahir dan usia2. Riwayat kehamilanDalam hal ini dapat ditanyakan beberapa hal yang berkaitan dengan kehamilan ibu bayi tersebut, seperti : Apakah saat mengandung banyak terjadi benturan? Apakah nutrisi ibu saat mengandung cukup? Apakah saat mengandung ibu melakukan cek-up rutin kedokter atau tidak? Apakah saat mengandung ibu mengalami sakit yang cukup paraah? Jika iya, apa jenis penyakitnya dan berapa lama sakitnya. Apakah saat mengandung mengkonsumsi obat? Jika iya, apa jenis obatnya dan berapa lama mengkonsumsinya?3. Riwayat nutrisiDalam hal ini dapat ditanyakan mengenai nutrisi yang diberikan oleh ibu kepada bayinya setelah lahir, apakah diberikan ASI eksklusif atau tidak.4. Riwayat tumbuh kembangPada riwayat ini dapat ditanyakan kepada ibunya mengenai bagaimana proses pertumbuhan dan perkembangan bayinya setiap bulannya.Dan pada kasus ini didapatkan informasi bahwa pasien usia 9 bulan datang ke polikilinik karena belum dapat duduk sendiri. Dari faktor ibu , riwayat kehamilan tidak ada komplikasi, lahir dengan cara normal, tanpa komplikasi dan bayi dengan kuat menangis. Faktor anak yaitu: tumbuh kembang anak, imunisasi, nutrisi.Pemeriksaan FisikPemeriksaan AntropometriAntropometri menurut Hinchiliff (1999) adalah pengukuran tubuh manusia dan bagian-bagiannya dengan maksud untuk membandingkan dan menentukan norma-norma untuk jenis kelamin,usia, berat badan, suku bangsa dll. Antropometri dilakukan pada anak-anak untuk menilai tumbuh kembang anak sehingga dapat ditentukan apakah tumbuh kembang anak berjalan normal atau tidak. Ketepatan dan ketelitian pengukuran sangat penting dalam menilai pertumbuhan secara benar. Kesalahan atau kelalaian dalam cara pengukuran akan mempengaruhi hasil pengamatan.1Adapun cara pengukurannya adalah sebagai berikut :Pengukuran Berat BadanBerat badan merupakan indikator untuk keadaan gizi anak. Gangguan pada berat badan biasanya menggambarkan gangguan yang bersifat perubahan akut/jangka pendek. Alasan mengapa pengukuran berat badan merupakan pilihan utama:1.Parameter yang paling baik, mudah terlihat perubahan dalam waktu singkat karena perubahan konsumsi makanan dan kesehatan2.Memberikan gambaran status gizi sekarang, jika dilakukan periodik memberikan gambaran pertumbuhan3.Umum dan luas dipakai di Indonesia4. Ketelitian pengukuran tidak banyak dipengaruhi oleh keterampilan pengukur5.Digunakan dalam KMS6.BB/TB merupakan indeks yang tidak tergantung umur7.Alat ukur dapat diperoleh di pedesaan dengan ketelitian tinggi ( dacin )Pengukuran berat badan menggunakan timbangan menggunakan timbangan bayi:1. Untuk menimbang anak sampai umur 2 tahun 2. Letakkan timbangan pada meja datar, tidak mudah bergoyang.3. Lihatjarum atau angka harus menunjuk ke angka 0.4. Bayi sebaiknya tidak menggunakan pakaian apapun5. Baringkan bayi dengan hati-hati di atas timbangan.6. Lihat jarum timbangan sampai berhenti.7. Baca angkayang ditunjukkan oleh jarum timbangan.8. Bila bayi terus menerus bergerak, perhatikan gerakan jarum, baca angka di tengah-tengah antara gerakan jarum ke kanan dan kekiri.
Gambar 1 : Timbangan BayiSumber : www.images.google.comPengkuran berat badan menggunakan timbangan injak:1. Letakkan timbangan di lantai yang datar 2. Lihatjarum atau angka harus menunjuk ke 0.3. Anak pakai baju sehari-hari yang tipis (tidak pakai alas kaki, jaket, topi, jam tangan, kalung, dan tidak memegang sesuatu)4. Anak berdiri di atas timbangan tanpa dipegangi5. Lihat jarum timbangan sampai berhenti6. Baca angkayang ditunjukkan oleh jarum timbangan atau angka timbangan7. Bila anak terus menerus bergerak, perhatikan gerakan jarum, baca angka di tengah-tengah antara gerakan jarum ke kanan dan ke kiri.
Gambar 2 : Timbangan BadanSumber : www.images.google.com
Pengukuran Tinggi Badan/Panjang BadanTinggi Badan merupakan antropometri yang menggambarkan keadaan pertumbuhan skeletal. Pada keadaan normal, tinggi badan tumbuh seiring dengan pertambahan umur. Pertumbuhan tinggi badan tidak seperti berat badan, relatif kurang sensitif pada masalah kekurangan gizi dalam waktu singkat. Pengaruh defisiensi zat gizi terhadap tinggi badan akannampak dalam waktu yang relatif lama.1,2Untuk bayi atau anak yang belum dapat berdiri dapat menggunakan infantometer. Cara mengukur dengan posisi berbaring yaitu:1. Sebaiknya dilakukan oleh 2 orang2. Bayi dibaringkan telentang pada alas yang datar.3. Kepala bayi menempel pada pembatas angka 0.4. Petugas 1: ke2 tangan pegang kepala bayi agar tetap menempel pada pembatas angka 0 (pembatas kepala).5. Petugas 2: tangan kiri menekan lutut bayi dengan lengan kiri bawah agar lurus, sedangkan tangan menjaga agar posisi kaki tetap lurus (tidak fleksi ataupun ekstensi). Tangan kanan menekan batas kaki ke telapak kaki.6. Petugas 2 membaca angka di tepi di luar pengukur.
Gambar 3 : Cara pengukuran tinggi badan ( bayi & balita)Sumber : www.images.google.comUntuk anak yang sudah dapat berdiri dapat menggunakan microtoise. Cara mengukur pada posisi berdiri yaitu:1. Anak tidak pakai sandal atau sepatu.2. Berdiri tegak menghadap ke depan, kedua mata kaki rapat.3. Punggung, pantat dan tumit menempel pada tiang pengukur.4. Turunkan batas atas pengukur sampai menempel di ubun-ubun.5. Baca angka pada batas tersebut.
Gambar 4: cara pengukuran tinggi badan pada anak-anakSumber : www.images.google.com
Pengukuran Lingkar KepalaPengukuran lingkar kepala bertujuan untuk mengetahui lingkar kepala anak dalam batas normal atau di luar batas normal. Lingkar kepala dihubungkan dengan ukuran otak dan tulang tengkorak. Ukuran otak meningkat secara cepat selama tahun pertama, tetapi besar lingkar kepala tidak menggambarkan keadaan kesehatan dan gizi. 1,2Cara mengukur lingkar kepala yaitu:1. Pita ukur diletakkan pada oksiput melingkar ke arah supraorbita dan glabela.2. Baca angka pada pertemuan dengan angka 0.3. Hasil dicatat pada grafik lingkar kepala menurut umur dan jenis kelamin. 4. Buat garis yang menghubungkan antara ukuran yang lalu dengan ukuran sekarang.
Gambar 5 : cara pengukuran lingkar kepalaSumber : www.images.google.comPengukuran Lingkar Lengan Atas
Merupakan salah satu pilihan untuk penentuan status gizi karena mudah, murah dan cepat. Tidak memerlukan data umur yang terkadang susah diperoleh. Memberikan gambaran tentang keadaan jaringan otot dan lapisan lemak bawah kulit. Lingkar lengan atas mencerminkan cadangan energi, sehingga dapat mencerminkan status KEP (Kurang Energi Protein) pada balita. Namun kelemahannya adalah :1,21. Baku lingkar lengan atas yang sekarang digunakan belum mendapat pengujian yang memadai untuk digunakan di Indonesia2. Kesalahan pengukuran relatif lebih besar dibandingkan pada tinggi badan3. Sensitif untuk suatu golongan tertentu (prasekolah), tetapi kurang sensitif untuk golongan dewasa.
Gambar 6: cara pengukuran lingkar lengan atasSumber : www.images.google.comPengertian Tumbuh KembangIstilah tumbuh kembang sebenarnya mencakup dua peristiwa yang sifatnya berbeda, akan tetapi saling berkaitan dan sulit di pisahkan yaitu perkembang dan petumbuhan.1 Pertumbuhan adalah bertambah banyak dan besarnya sel seluruh bagian tubuh yang bersifat kuantitatif dan dapat diukur, sedangkan perkembangan adalah bertambah sempurnanya fungsi dari alat tubuh, pertumbuhan berkaitan dengan masalah perubahan dalam besar, jumlah ukuran atau dimensi tingkat sel, organ maupun individu, perkembangan lebih menitikberatkan aspek perubahan bentuk atau fungsi pematangan organ atau individu, termasuk perubahan aspek sosial atau emosional akibat pengaruh lingkungan, pertumbuhan dan perkembangan memiliki makna yang berbeda akan tetapi keduanya tidak dapat dipisahkan, pertumbuhan menunjukkan arti perubahan kuantitatif.3Tabel 1. Tumbuh dan Kembang.3
Hal-hal yang Berpengaruh terhadap Tumbuh Kembang Secara umum terdapat dua faktor utama yang mempengaruhi tumbuh kembang anak, yaitu: (1) Faktor genetic,faktor genetik ini yang menentukan sifat bawaan anak tersebut. Kemampuan anak merupakan ciri-ciri yang khas yang diturunkan dari orang tuanya. (2) Faktor lingkungan, yang dimaksud lingkungan yaitu suasana di mana anak itu berada. Dalam hal ini lingkungan berfungsi sebagai penyedia kebutuhan dasar anak untuk tumbuh kembang sejak dalam kandungan sampai dewasa.4 Lingkungan yang baik akan menunjang tumbuh kembang anak, sebaliknya lingkungan yang kurang baik akan menghambat tumbuh kembangnya.Kebutuhan dasar anak untuk tumbuh kembang, secara umum dibagi menjadi 3kebutuhan dasar yaitu:1. Kebutuhan fisik-biomedis (ASUH)Meliputi:pangan/gizi, perawatan kesehatan dasar: imunisasi, pemberian ASI,penimbangan yang teratur, pengobatan, pemukiman yang layak, kebersihan perseorangan, sanitasi lingkungan, pakaian, rekreasi dan kesegaran jasmani.2. Kebutuhan emosi/kasih sayang (ASIH)Kasih sayang dari orang tua akan menciptakan ikatan yang erat dan kepercayaan dasar untuk menjamin tumbuh kembang yang selaras baik fisik, mental, atau psikososial.3. Kebutuhan akan stimulasi mental (ASAH)Stimulasi mental mengembangkan perkembangan kecerdasan, kemandirian, kreativitas, agama, kepribadian, moral-etika, produktivitas dan sebagainya. Baik dirumah,sekolah maupun lingkungan asah bisa dilakukan.Anak yang mendapat ASUH, ASIH, dan ASAH yang memadai akan mengalami tumbuh kembang yang optimal sesuai dengan potensi genetik yang dimilikinya.4
Masa Emas KehidupanMasa anak usia dini sering disebut dengan istilah golden age atau masa emas. Pada masa ini hampir seluruh potensi anak mengalami masa peka untuk tumbuh dan berkembang secara cepat dan hebat. Perkembangan setiap anak tidak sama karena setiap individu memiliki perkembangan yang berbeda. Makanan yang bergizi dan seimbang serta stimulasi yang intensif sangat dibutuhkan untuk pertumbuhan dan perkembangan tersebut. Apabila anak diberikan stimulasi secara intensif dari lingkungannya, maka anak akan mampu menjalani tugas perkembangannya dengan baik.5Proses perkembangan manusia secara utuh telah dimulai sejak janin dalam kandungan ibunya dan memasuki usia emas (the golden age) sampai usia enam tahun. Usia 0-6 tahun, merupakan masa peka bagi anak sehingga para ahli menyebutkan The golden age, karena perkembangan kecerdasannya mengalami peningkatan yang sangat signifikan Masa usia dini merupakan masa istimewa dalam kehidupan anak-anak, karena merupakan masa pertumbuhan yang harus diperhatikan dan sekaligus masa yang menyenangkan. Pada pendidikan anak usia dini, usia ini merupakan usia emas maka harus di tulis dengan tinta emas, otak emas atau usia emas ini sangat penting karena pada masa ini terjadi pematangan fungsi-fungsi fisik dan psikis yang siap merespons stimulasi yang datang dari lingkungannya.6Pertumbuhan yang terjadi semasa usia dini ini sangat cepat utamanya dalam menunjang perkembangan kognitif , bahasa dan perilaku. Otak manusia saat awal kehidupan hanya 50% dari kapasitas optimalnya, pertumbuhan terjadi sangat cepat dari usia 0-5 tahun, hal ini dibuktikan pertumbuhan otak yang mencapai 90% saat usia 5 tahun. Proses pertumbuhan yang signifikan ini harus didukung dengan berbagai stimulus dan nutrisi agar menjadi optimal. Pekembangan bahasa dan kognitif terjadi pada masa emas kehidupan dimana terjadinya pertumbuhan otak, system saraf dan system motorik anak itu sendiri.Pada usia 0-1 tahun pertumbuhan pada sistem organ manusia terjadi secara cepat, pertumbuhan pada otak mengalami puncaknya pada usia ini. Keadaan pertumbuhan otak pada usia ini akan menentukan kualitas hidup pada anak. Pertumbuhan sistem organ lain seperti musculoskeletal juga mengalami pertumbuhan yang sangat signifikan pada usia ini. Pada usia 2-5 tahun pertumbuhan sudah cenderung menurun apabila dibandingkan dengan usia sebelumnya. Proses pertumbuhan pada usia ini lebih menekankan pada fungsi system organ, pemantangan sistem organ tersebut dan bagaimana dalam melakukan fungsinya.5Perkembangan bahasa terjadi paling cepat terjadi antara usia 2-5 tahun. Perbendaharaan kata bertambah dari 50-100 kata sampai 2000 lebih. Susunan kalimat meningkat dari kalimat dua- dan tiga-kata sampai penggabungan semua aturan tata bahasa. antara usia 2 sampai 5 tahun, jumlah kata-kata dalam kalimat yang khas sama dengan usia anak (2 pada 2 tahun, 3 pada 3 tahun, dan selanjutnya). Pada usia 21 bulan sampai 2 tahun, kebanyakan anak menggunakan kalimat posesif (ini bola saya), progresif (saya sedang bermain), pertanyaan, dan kalimatb penolakan. Saat usia 4 tahun, kebanyakan anak dapat menghitung sampai 4 dan dapat menggunakan kalimat-kalimat lampau, pada usia 5 tahun, anak dapat menggunakan kalimat-kalimat rencana masa depan. Anak tidak bisa menggunakan bahasa kiasan, mereka hanya mengerti arti langsung dari sebuah kata. Hal ini menunjukan perkembangan saat berhubungan dengan pertumbuhan otak itu sendiri seiring pematangan organ-organ lain.Tumbuh Kembang Masa Emas Kehidupan Masa bayi infancy umur 0 sampai 12 bulan. Masa ini terbagi atas dua periode yaitu periode neonatal pada umur 0-28 hari. Pada masa ini terjadi adaptasi yang signifikan pada tubuh anak. Proses adaptasi terjadi lingkungan dan perubahan sirkulasi tubuh terjadi. Pada masa ini terjadi pertumbuhan yang pesat dan proses pematangan berlangsung secara terus menerus terutama meningkatnya fungsi sistem saraf. Seorang bayi sangat bergantung pada orang tua dan keluarga sebagai unit pertama yang dikenalnya. Beruntunglah bayi yang mempunyai orang tua yang hidup rukun, bahagia dan memberikan yang terbaik untuk anak. Pada masa ini, kebutuhan akan pemeliharaan kesehatan bayi, mendapat ASI eksklusif selama 6 bulan penuh, diperkenalkan kepada makanan pendamping ASI sesuai umurnya, diberikan imunisasi sesuai jadwal, mendapat pola asuh yang sesuai. Masa bayi adalah masa dimana kontak erat antara ibu dan anak terjalin, sehingga dalam masa ini, pengaruh ibu dalam mendidik anak sangat besar.7Tumbuh kembang pada masa anak 1- 2 tahun meliputi perkembangan fisik pertumbuhan lebih lambat pada umur tahun ke dua dan nafsu makan menurun. Lemak bayi dibakar oleh gerakan yang bertambah, lumbar lordosis berlebihan membuat perut menonjol. Pertumbuhan otak, disertai mielinisasi yang berlanjut, menghasilkan penambahan lingkar kepala lebih dari 2 cm dalam 1 tahun.Setelah lahir terutama pada 3 tahun pertama kehidupan, pertumbuhan dan perkembangan sel-sel otak masih berlangsung; dan terjadi pertumbuhan serabut-serabut syaraf dan cabang-cabangnya, sehingga terbentuk jaringan syaraf dan otak yang kompleks. Jumlah dan pengaturan hubungan-hubungan antar sel syaraf ini akan sangat mempengaruhi segala kinerja otak, mulai dari kemampuan belajar berjalan, mengenal huruf, hingga bersosialisasi.Sebagian besar anak mulai berjalan sendiri mendekati usia satu tahun, sebagian lagi tidak dapat berjalan sampai usia 15 bulan. Bayi yang sangat aktif dan berani cenderung berjalan lebih awal, bayi kurang aktif, lebih penakut dan yang terikat dengan menyelidiki obyek-obyek secara terperinci barjalan lebih lambat. Berjalan lebih awal tidak berkaitan dengan perkembangan di bidang-bidang lain.6Pertama, bayi berjalan tertatih-tatih, lutut membengkok dengan lengan di fleksi di siku, seluruh batang tubuh berputar pada setiap langkah, jari kaki mungkin menunjuk ke arah luar dan ke dalam dan kaki menempel pada lantai. Kemudian menuju kemantapan yang lebih besar dan efisiensi tenaga. Setelah beberapa bulan latihan, pusat gravitasi bergeser ke belakang dan batang tubuh berdiri lebih stabil, sementara lutut ekstensi dan lengan mengayun ke samping untuk keseimbangan. Jari-jari kaki ditahan sejajar dan anak itu dapat berhenti, berputar dan membungkuk tanpa jatuh.Penjelajahan benda mempercepat jalannya karena pendekatan, pemegangan, dan pelepasan hampir sepenuhnya matur dan berjalan bertambah ke hal-hal yang menarik. Anak yang baru berjalan menggabungkan objek-objek dengan cara-cara baru untuk menciptakan hal-hal menarik, seperti menumpuk balok-balok atau meletakan barang ke dalam tempat kaset video. Alat-alat mainan juga lebih mungkin untuk digunakan pada maksud-maksud tujuannya (sisir untuk rambut, cangkir untuk minum). Meniru orang tua dan anak-anak yang lebih dewasa adalah cara belajar yang penting.5Perkembangan emosi mulai muncul pada usia ini. Bayi-bayi yang berkembang mendekati kejadian penting pada langkah-langkah pertama mereka mungkin mudah marah. Bila mereka mulai berjalan, perubahan suasana hati utama mereka nyata sekali. Anak yang baru belajar berjalan digambarkan seperti orang yang dimabukan oleh kemampuan mereka yang baru dan oleh kekuatan mereka. Mereka sering berputar mengelilingi orang tua mereka, seperti planet-planet mengelilingi matahari, berpindah-pindah, menoleh ke belakang, bergerak lebih jauh dan kemudian kembali untuk mendapat sentuhan yang menenangkan dari orang tua mereka. Pada lingkungan yang tidak dikenal, dengan perasaan anak yang takut, orbit-orbit demikian mungkin kecil atau tidak ada, dalam keadaan lingkungan yang dikenal, anak yang berani dapat berkeliling sampai tidak terlihat.Pada usia 3-5 tahun perkembangan motorik ialah suatu kemajuan pada usia ini, dengan perkembangan di dunia di bidang keseimbangan dan kelincahan serta kemampuan untuk berlari dan menaiki tangga. Berat dan tinggi meningkat secara bertahap meskipun pertumbuhan kepala terjadi agak lambat. 90% dari lingkar kepala dewasa didapatkan pada usia 2 tahun, dengan pertambahan hanya 5 cm yang didapat pada beberapa tahun ke depan.Pada usia kira-kira 18 bulan, beberapa perubahan kognitif datang menandai kesimpulan periode sensorimotor. Obyek permanen benar-benar didirikan, balita yang baru belajar berjalan mengaharapkan adanya obyek yang dapat digerakan walaupun benda itu tidak dapat dilihat karena sedang bergerak. Sebab dan akibat dimengerti dengan lebih baik, dan balita memperlihatkan kemampuan dalam menyelesaikan masalah, menggunakan tongkat untuk menggunakan mainan yang ada di luar jangkauannya dan menggambarkan bagaimana cara menggerakkan mesin mainan. Perubahan bentuk secara simbolik dalam permainan tidak lagi terikat pada tubuh balita itu sendiri, sehingga sebuah boneka dapat diberi makan dengan piring kosong. Seperti reorganisasi pada umur 9 bulan, kognitif berubah pada umur 18 bulan, berkorelasi dengan perubahan penting dalam emosi dan bidang bahasa.6Perkembangan bahasa sangat berkaitan dengan perkembangan kognitif pada usia ini anak telah menyadari bahwa kata-kata dapat berarti benda, perbendaharaan kata anak berkembang dari 10-15 kata-kata pada usia 18 bulan menjadi 50-100 pada usia 2 tahun. Setelah mendapat perbendaharaan kata kira-kira 50 kata, anak-anak mulai menggabungkan kata-kata tersebut untuk memulai kalimat sederhana, permulaan tata bahasa. Pada tingkat ini, anak mengerti perintah 2 tahap, seperti berikan bola itu dan pakai sepatumu. Bahasa juga memberikan anak perasaan mengontrol lingkuangan sekitarnya, seperti selamat tinggal atau malam-malam. Kemunculan bahasa lisan menandakan berakhirnya periode sensorimotor. Seperti anak-anak yang baru berjalan-jalan belajar menggunakan simbol-simbol untuk mengungkapkan ide-ide dan menyelesaikan masalah, kebutuhan untuk kognisi didasarkan pada perasaan langsung dan gerakan manipulasi berkurang.7Perkembangan MotorikPengertian MotorikMotorik berasal dari kata motor yang merupakan suatu dasar biologis atau mekanika yang menyebabkan terjadinya suatu gerak (Gallahue). Dengan kata lain, gerak (movement) adalah kulminasi dari suatu tindakan yang didasari oleh proses gerak motorik. Perkembangan motorik adalah perkembangan pengendalian gerakan jasmaniah melalui kegiatan pusat syaraf, urat syaraf dan otot yang terkoordinasi.5Ketiga unsur di atas melaksanakan masing-masing perannya secara interaksi positif, artinya unsur yang satu saling berkaitan, saling menunjang, saling melengkapi dengan unsurnya untuk mencapai kondisi motorik yang lebih sempurna keadaannya. Anak yang otaknya mengalami gangguan tampak kurang terampil menggerak-gerakkan tubuhnya.6Berdasarkan tiga unsur di atas bentuk perilaku gerak yang dimunculkan terbagi menjadi dua bentuk yaitu: motorik kasar (melibatkan otot-otot besar, saraf dan otak) dan motorik halus (melibatkan otot-otot kecil, saraf dan otak).Kemampuan motorik merepresentasikan keinginan anak. Misalnya ketika anak melihat mainan dengan beraneka ragam, anak mempersepsikan dalam otaknya bahwa dia ingin memainkannya. Persepsi tersebut memotivasi anak untuk melakukan sesuatu, yaitu bergerak untuk mengambilnya. Akibat gerakan tersebut, anak berhasil mendapatkan apa yang ditujunya yaitu mengambil mainan yang menarik baginya.7Perkembangan motorik merupakan salah satu faktor yang sangat penting dalam perkembangan individu secara keseluruhan. Beberapa pengaruh perkembangan motorik terhadap konsitensi perkembangan individu sebagai berikut:Melalui keterampilan motorik, anak dapat menghibur dirinya dan memperoleh perasaan senang. Seperti anak merasa senang dengan memiliki keterampilan memainkan boneka, melempar dan menangkap bola atau memainkan alat-alat mainan.Melalui keterampilan motorik, anak dapat beranjak dari kondisi tidak berdaya pada bulan-bulan pertama dalam kehidupannya, ke kondisi yang independent. Anak dapat bergerak dari satu tempat ke tempat lainnya dan dapat berbuat sendiri untuk dirinya. Kondisi ini akan menunjang perkembangan rasa percaya diri.Melalui perkembangan motorik, anak dapat menyesuaikan dirinya dengan lingkungan sekolah. Pada usia prasekolah atau usia kelas-kelas awal Sekolah Dasar, anak sudah dapat dilatih menulis, menggambar, melukis dan baris-berbaris.Melalui perkembangan motorik yang normal memungkinkan anak dapat bermain atau bergaul dengan teman sebayanya, sedangkan yang tidak normal akan menghambat anak untuk dapat bergaul dengan teman sebayanya bahkan dia akan terkucilkan atau menjadi anak yang fringer (terpinggirkan) Perkembangan keterampilan motorik sangat penting bagi perkembangan self-concept atau kepribadian anak. Perkembangan motorik sangat dipengaruhi oleh organ otak. Otaklah yang mengendalikan setiap gerakan yang dilakukan anak. Semakin matangnya perkembangan system syaraf otak yang mengatur otot memungkinkan berkembangnya kompetensi atau kemampuan motorik anak. Perkembangan motorik anak dibagi menjadi motorik kasar dan motorik halus.6Tahap Perkembangan Motorik Anak Usia DiniPerkembangan motorik diartikan sebagai perkembangan dari unsur kematangan dan pengendalian gerak tubuh. Ada tiga unsur yang menentukan dalam perkembangan motorik, yaitu otak, syaraf dan otot. Ketiga motorik bekerja, ketiga unsur tersebut melakukan masing-masing perannya secara interaktif positif, artinya unsur-unsur yang satu saling berkaitan, saling menunjang, saling melengkapi dengan unsur yang lainnya untuk mencapai kondisi motorik yang lebih sempurna keadaannya. Ketiga unsur tersebut saling bekerja sama sehingga terbentuk suatu gerakan yang bertujuan, misalnya berbicara, berjalan, menulis, menggambar dan sebagainya.6Proses perkembangan motorik sangat erat kaitannya dengan perkembangan pusat motorik di otak. Keterampilan motorik berkembang sejalan dengan kematangan syaraf dan otot. Oleh karena itu, setiap gerakan yang dilakukan anak, sesederhana apapun sebenarnya merupakan hasil pola interaksi kompleks dari berbagai bagian dan sistem dalam tubuh yang dikontrol otak. Jadi otaklah sebagai bagian dari susunan saraf pusat yang mengantur semua aktivitas fisik dan mental. Dengan kata lain, aktivitas anak terjadi di bawah kontrol otak, secara simultan (berkesinambungan) otak terus mengolah informasi yang diterimanya. Bersamaan dengan itu, otak bersama jaringan saraf yang membentuk sistem saraf pusat yang mencakup lima pusat kontrol akan mendiktekan setiap gerakan anak.7
Jenis MotorikPerkembangan motorik meliputi motorik kasar dan halus. Motorik kasar adalah gerakan tubuh yang menggunakan otot-otot besar atau sebagian besar atau seluruh anggota tubuh yang dipengaruhi oleh kematangan anak itu sendiri. Contohnya kemampuan duduk, menendang, berlari, naik turun tangga dan sebagainya.5Motorik halus adalah gerakan yang menggunakan otot-otot halus atau sebagian anggota tubuh tertentu, yang dipengaruhi oleh kesempatan untuk belajar dan berlatih. Misalnya, kemampuan memindahkan benda dari tangan, mencorat-coret, menyusun balok, menggunting, menulis dan sebagainya. Kedua kemampuan tersebut sangat penting agar anak bisa berkembang dengan optimal.a. Motorik KasarPengembangan Motorik KasarMotorik kasar adalah gerakan tubuh yang menggunakan otot-otot besar atau sebagian besar atau seluruh anggota tubuh yang dipengaruhi oleh kematangan anak itu sendiri. Perkembangan motorik kasar meliputi penggunaan otot-otot kasar seperti tangan, kaki dan badan.Pertumbuhan dan perkembangan masing-masing anak berbeda, ada yang cepat dan ada yang lambat, tergantung faktor bakat (genetik), lingkungan (gizi dan cara perawatan kesehatan), dan konvergensi (perpaduan antara bakat dan lingkungan). Oleh karena itu perlakukan terhadap anak tidak dapat disamaratakan, sebaiknya dengan mempertimbangkan tingkat pertumbuhan dan perkembangan anak.8Pada prinsipnya, motorik kasar merupakan gerakan otot-otot besar. Yakni gerakan yang dihasilkan otot-otot besar seperti otot tungkai dan lengan. Misalnya gerakan menendang, menjejak, meraih dan melempar. Tujuan pendidikan fisik motorik atau disebut motorik kasar iniagar anak-anak yang masih kecil adalah untuk mengembangkan keterampilan dan ketertarikan fisik jangka panjang.Hakekatnya, perkembangan motorik anak berkaitan erat dengan faktor lainnya. Selain berkaitan erat dengan fisik dan intelektual anak, kemampuan motorikpun berhubungan dengan aspek psikologis anak.Jenis-Jenis Motorik KasarMotorik kasar mencakup gerakan otot-otot besar seperti otot tungkai dan lengan. Adapun jenis perkembangan motorik kasar pada anak adalah: Menangkap sesuatu Meraih sebuah benda Berjalan Melompat Memainkan jari-jari Melempar benda Meremas-remas kertas Menirukan sesuatu berjalan Duduk Berdiri Menendang sesuatu Naik dan turun tangga Merangkak Memukul Mengayunkan tangan Berguling ke kanan dan ke kiri
b. Motorik HalusPengembangan Motorik Halus Perkembangan motorik halus anak usia dini ditekankan pada koordinasi gerak motorik halus dalam hal ini berkaitan dengan kegiatan meletakkan atau memegang suatu objek dengan menggunakan jari tangan. Pada anak usia 4 tahun koordinasi gerak motorik halus anak sangat berkembang bahkan hampir sempurna. Walaupun demikian anak usia ini masih mengalami kesulitan dalam menyusun balok-balok menjadi suatu bangunan. Hal ini disebabkan oleh keinginan anak meletakkan balok secara sempurna sehingga kadang-kadang meruntuhkan bangunan itu sendiri.5Pada usia 5-6 tahun koordinasi gerakan motorik halus sangat berkembang pesat. Pada masa ini anak telah mampu mengkoordinasikan gerakan visual motorik, seperti mengkoordinasikan gerakan mata dengan tangan, lengan, dan tubuh secara bersamaan antara lain dapat dilihat pada anak waktu menulis atau menggambar.Jenis-Jenis Motori HalusPersiapan dan alat-alatnya pun sangat mudah didapatkan di sekitar kita bahkan itu adalah sesuatu yang tanpa kita sadari bisa dijadikan sebagai sebuah pembelajaran buat si anak. Adapun aktivitas-aktivitas yang bisa dilakukan adalah: Senam TanganKegiatan membuka dan menutup tangan secara berulang-ulang disertai dengan nyanyian adalah sesuatu yang sangat disenangi oleh si anak dan ini adalah sebuah pemanasan awal buat anak sebelum dia melakukan aktivitas menulisnya. Cara ini digunakan untuk melenturkan otot-otot tangan agar si anak mudah melakukan gerakan-gerakan yang lebih rumit. Menggunting KertasKegiatan ini sangat baik sekali karena melatih otot-otot tangan, usahakan posisi dalam memegang gunting tepat karena kegiatan memegang dan menggerakkan gunting sama halnya dengan menulis, maka jikalau salah maka akan berpengaruh dengan cara anak menulis. MenempelMenempel adalah kegiatan yang melibatkan visual, imajinasi dan motorik halus anak. Cobalah dengan gambar yang lebih sederhana seperti gambar sebuah mobil kemudian anak disuruh menempel pada bidang kertas yang kosong. Setelah anak mulai terbiasa dengan hal ini maka naiklah tingkat kesulitan tempelan dengan cara membuat gambar kemudian si anak menempel pada kertas yang sebelumnya sudah diberikan pola yang sama dengan gambar yang akan ditempel. MeronceUntuk kegiatan meronce bahan yang digunakan pun lebih murah dan bervariasi. Contohnya saja sedotan yang banyak sekali kita temui di toko-toko atapun warung-warung. Sedotan dipotong kecil-kecil kemudian potongan tersebut dimasukkan ke dalam sebuah benang maka terbentuklah sebuah kalung bertahtah plastik atapun gelang dan cincin. Bahan tidak mesti dengan sedotan, kertas origami pun bisa yaitu dengan cara kertas origami digunting bulat-bulat kemudian tengahnya diberi bolongan (memakai pembolong kertas) lalu dimasukkan ke dalam benang atau lidi. Kegiatan meronce sangat berpengaruh terhadap konsentrasi anak dan juga anak memegang benang/lidi untuk dimasukkan ke dalam sedotan atau kertas sama dengan ketika anak memegang pensil untuk menulis. Menyambung titik-titikKegiatan menyambung titik-titik ini mengajarkan kepada anak untuk melatih kekuatan tangan, ketelitian, konsentrasi dan kesabaran, untuk anak yang masih belajar maka jangan terlalu memaksakan untuk mendapatkan hasil yang baik tapi teruslah berikan dia latihan dan semangat agar dia bisa menyelesaikan dengan baik. Melipat kertasMelipat kertas dengan menggunakan kertas origami adalah sesuatu yang sangat menyenangkan bagi anak karena bisa dibuat apa saja, mulailah dengan kegiatan melipat yang sederhana seperti melipat bentuk segitiga, segiempat kemudian ke bentuk yang agak sulit. Yang dilatih dari kegiatan melipat ini adalah bagaimana anak menekan lipatan-lipatan itu karena kegiatan ini akan memperkuat otot-otot telapak dan jari tangan anak. PlastisinPlastisin sering dipakai dalam kegiatan mengasah keterampilan motorik dan kreatifitas karena bahannya yang lunak dan liat serta berwarna warni sangatlah cocok untuk anak. Selain mudah dibentuk, tekstur plastisin yang khas member stimulasi tersendiri terhadap saraf-saraf di ujung jemari si kecil. Buatlah yang sederhana contohnya bola, mie dan lain-lain. Plastisin juga sangat bagus untuk terapi bagi anak yang mengalami permasalahan temperamen keras karena leturnya bahan ini sehingga anak harus ekstra hati-hati agar bentuk yang diinginkan sesuai dengan keinginan.Deteksi Dini Gangguan PerkembanganGangguan perkembangan pada anak dapat dilihat dengan melihat tindakan motoric kasar, motoric halus, kognitif dan berbahasa. Perkembangan pada masa emas kehidupan merupakan perkembangan yang sangat penting karena akan menentukan kemampuan anak untuk bersaing pada masa setelahnya. Penilaian dini gannguan kembang telah dibuat dalam bentuk skrining yang digunakan secara internasional yaitu menggunakan Denver developmental Screening Test II(DDST II) atau lebih dikenal dengan Denver II.6Skrining perkembangan yang banyak digunakan oleh profesi kesehatan adalah Denver II, hal ini karena tes skinning mempunyai rentang usia yang cukup lebar (mulai bayi baru lahir sampai umur 6 tahun), mencakup semua aspek perkembangan dengan realiability cukup tinggi (interrates reability = 0.99, test-retest reability = 0.90).13,20 Sampai tahun 1990 metode ini telah digunakan lebih dari 54 negara dan telah dimodifikasi lebih dari 15 negara.7Walaupun secara eksplisit metode ini untuk mendeteksi 4 aspek perkembangan, tetapi di dalamnya sebenarnya terdapat aspek-aspek lain sebagai berikut:8,9 Gerak kasar Gerak halus (di dalamnya terdapat aspek koordinasi mata dan tangan,manipulasi benda-benda kecil, pemecahan masalah), Berbahasa (di dalamnya terdapat juga aspek pendengaran, penglihatan dan pemahaman,komunikasi verbal), Personal sosial (di dalamnya terdapat juga aspek penglihatan, pendengaran, komunikasi, gerak halus dan kemandirian).Uji Denver membutuhkan waktu cukup lama sekitar 30-45 menit. Kesimpulan hasil skrining Denver II hanya menyatakan bahwa balita tersebut: normal atau dicurigai ada gangguan tumbuh kembang pada aspek tertentu. Normal, jika ia dapat melakukan semua kemampuan (atau berdasarkan laporan orangtuanya) pada semua persentil yang masuk dalam garis umurnya. Walaupun ada 1 ketidakmampuan atau menolak melakukan pada persentil 75-90 masih dianggap normal. Dicurigai ada gangguan tumbuh kembang jika ada 1 atau lebih ketidakmampuan pada persentil > 90, atau 2 (atau lebih) ketidakmampuan/ menolak pada persentil 75-90 yang masuk garis umurnya.21 Selain itu di dalam Denver II ada bagian terpisah untuk menilai perilaku anak secara sekilas.Tetapi Denver II tidak mampu mendeteksi gangguan emosional, atau gangguan-gangguan ringan. Tidak ada metoda skrining yang sempurna.9Uji Denver II dilakukan dengan meminta anak untuk melakukan lebih dari 120 simulasi pergerakan motorik dan bahasa yang disesuaikan dengan umur. Uji Denver II tidak mudah dilakukan dan dimngerti karena memerlukan sitauasi yang kondusif. Pelaksana tes skrining ini diharuskan adalah seorang petugas kesehatan karena simulasi yang diberikan dan tata cara penialaian yang harus tepat. Tes skrining Denver mampu untuk membandingkan kemampuan anak dengan kemampuan anak sebayanya namun tidak mampu untuk melihat gangguan perkembangan yang spesifik.Setiap gerakan dan bahasa yang dilakukan anak dicantumkan dan disesuaikan dengan formulir yang ada pada tes Denver II.9EpidemiologiPrevalensi gangguan tumbuh kembang di Indonesia berdasarkan data Badan Pusat Statistik Kesehatan Balita di Jawa Tengah (2007), didapatkan bahwa gangguan motorik halus atau kasar menempati prevalensi tertinggi kedua setelah masalah gizi pada balita (>35%), prevalensi campak pada anak balita (3,4%), prevalensi diare yang terdeteksi pada balita (16,7%). Data tersebut menggambarkan bahwa balita beresiko tinggi terjadi masalah kesehatan. Balita yang mengalami gangguan motorik kasar sebanyak (31,2%), motorik halus (14,3%), sedangkan yang mengalami gangguan perkembangan stimulasi bahasa (19,1%), dan yang mengalami gangguan perkembangan personal sosial (11,5%).8
PenatalaksanaanUntuk menanggulangi suatu penyakit atau kelainan pada anak serta mencegah anak terinfeksi suatu penyakit dapat melalui cara medica mentosa dan non medica mentosa.Medica mentosa atau melalui medis bayi dan anak dapat diberikan vitamin serta imunisasi. Imunisasi dapat dibedakan menjadi dua macam, yaitu imunisasi aktif dan pasif. Imunisasi aktif merupakan pemberian zat sebagai antigen yang diharapkan akan terjadi suatu proses infeksi buatan, sehingga tubuh mengalami reaksi imunologi spesifik yang akan menghasilkan respons seluler dan humoral serta dihasilkannya sel memori. Imunisasi pasif merupakan pemberian zat (immunoglobulin), yaitu suatu zat yang dihasilkan melalui suatu proses infeksi yang dapat berasal dari plasma manusia atau binatang yang digunakan untuk mengatasi mikroba yang diduga sudah masuk dalam tubuh yang terinfeksi.Di Indonesia terdapat jenis imunisasi yang diwajibkan oleh pemerintah (imunisasi dasar) dan ada juga yang dianjurkan. Beberapa imunisasi dasar yang diwajibkan oleh pemerintah dijelaskan sebagai berikut:1. Imunisasi BCG (basillus calmette guerin) merupakan imunisasi yang digunakan untuk mencegah terjadinya penyakit TBC yang berat sebab terjadinya penyakit TBC yang primer atau yang ringan dapat terjadi walaupun seudah dilakukan imunisasi BCG. Vaksin BCG merupakan vaksin yang mengandung kuman TBC yang telah dilemahkan. Diberikan melalui intradermal. Efek samping pemberian imunisasi BCG adalah terjadinya ulkus pada daerah suntikan, limfadenitis regionalis, dan reaksi panas.2. Hepatitis B merupakan imunisasi yang digunakan untuk mencegah terjadinya penyakit hepatitis. Kandungan vaksin ini adalah HbsAg dalam bentuk cair. Frekuensi pemberian imunisasi hepatitis sebanyak 3 kali dan penguatnya dapat diberikan pada usia 6 tahun. Diberikan melalui intramuscular.3. Imunisasi polio merupakan imunisasi yang digunakan untuk mencegah terjadinya penyakit poliomyelitis yang dapat menyebabkan kelumpuhan pada anak. Kandungan vaksin ini adalah virus yang dilemahkan. Diberikan melalui oral.4. Imunisasi DPT (diphtheria, pertussis, tetanus) merupakan imunisasi yang digunakan untuk mencegah terjadinya penyakit difteri, pertusis dan tetanus. Vaksin DPT ini merupakan vaksin yang mengandung racun kuman difteri yang telah dihilangkan sifat racunnya, namun masih dapat merangsang pembentukan zat anti (toksoid). Pemberian pertama zat anti yang terbentuk masih sangat sedikit terhadap vaksin dan mengaktifkan organ-organ tubuh membuat zat anti. Pada pemberian kedua dan ketiga terbentuk zat anti yang cukup. Diberikan melalui intramuscular. Efek samping ringan ataupun berat. Efek ringan misalnya terjadi pembengkakan, neyri pada tempat penyuntikan dan demam. Efek berat misalnya terjadi menangis hebat, kesakitan kurang lebih 4 jam, kesadaran menurun, terjadi kejang, ensafelopati, dan syok.5. Imunisasi campak merupakan imunisasi yang digunakan untuk mencegah terjadinya penyakit campak pada anak karena termasuk penyakit menular. Kandungan vaksin ini adalah virus yang dilemahkan. Imunisasi campak diberikan melalui subkutan. Efek sampingnya terjadi ruam pada tempat suntikan dan panas.6. Imunisasi MMR (measles, mumps, rubella) merupakan imunisasi yang digunakan dalam memberikan kekebalan terhadap penyakit campak, gondong, parotisepidemika, dan campak Jerman. Vaksin ini tidak dianjurkan untuk bayi usia di bawah 1 tahun karena dikhawatirkan terjadi interferensi dengan antibody maternal yang masih ada.7. Imunisasi tifoid merupakan imunisasi yang digunakan untuk mecegah terjadinya penyakit tifoid. Diberikan melalui subkutan dan diulang setiap 3 tahun.8. Imunisasi varicella merupakan imunisasi yang digunakan untuk mencegah terjadinya penyakit cacar air (varicella). Vaksin varicella merupakan virus hidup varicella zoster strain OKA yang dilemahkan. diberikan melalui subkutan.9. Imunisasi hepatitis A merupakan imunisasi yang digunakan untuk mencegah terjadinya penyakit hepatitis A. pemberian imunisasi ini dapat diberikan untuk usia di atas 2 tahun. Imunisasi awal menggunakan vaksin Havrix (berisi virus hepatitis A strain HM!&% yang dinonaktifkan) dengan 2 suntikan dan interval 4 minggu, booster pada 6 bulan setelahnya. Jika menggunakan vaksin MSD dapat dilakukan 3 kali suntikan pada usia 6 dan 12 bulan.10. Imunisasi HiB (haemophilus influenza tipe b) merupakan imunisasi yang di berikan untuk mencegah terjadinya penyakit influenza tipe b. vaksin ini adalah bentuk polisakarida murni kuman H.influenzae tipe b. antigen dalam vaksin tersebut dapat dikonjugasi dengan protein lain, seperti toksoid tetanus (PRP-T), toksoid difteri (PRP-D), atau dengan kuman menongokokus (PRP-OMPC). Pada pemberian imunisasi awal dengan PRP-T dilakukan 3 suntikan dengan interval 2 bulan, sedangkan vaksin PRP-OMPC dilakukan 2 suntikan dengan interval 2 bulan, kemudian boosternya dapat diberikan pada usia 18 bulan.Selain dengan medis, dapat juga melalui non medis (non medica mentosa) yaitu memberikan edukasi atau penyuluhan kepada para orang tua mengenai syarat asupan gizi yang seimbang untuk anak agar anak-anak mereka dapat tumbuh dan berkembang secara normal, serta kebutuhan energi yang cukup untuk bergerak atau melakukan sesuatu, dan juga pemberitahuan kepada orang tua mengenai sanitasi lingkungan yang bersih dan keadaan rumah yang sesuai dengan syarat rumah sehat.
KesimpulanMotorik kasar merupakan area terbesar perkembangan di usia batita.Diawali dengan kemampuan berjalan, lantas lari, lompat dan lempar,modal dasar untuk perkembangan ini ada 3 (yang berkaitan dengan sensori utama), yaitu keseimbangan, rasa sendi (propioceptif) dan raba(taktil).Keterlambatan motorik kasar menunjukkan adanya kerusakan padasusunan saraf pusat seperti serebral palsi( gangguan motorik yang disebabkan oleh kerusakan bagian otok yang mengatur otot otot tubuh).
Daftar Pustaka1. Narendra MB,Sularyo TS, Soetjiningsih, Suyitno H, Ranuh IG, Wiradisuria S. Buku Ajar Tumbuh Kembang Jilid I. Unit Koordinasi Kerja Tumbuh Kembang-Pediatri Sosial Ikatan Dokter Indonesia, 2004.h.175-92. Narendra MB,Sularyo TS, Soetjiningsih, Suyitno H, Ranuh IG, Wiradisuria S. Buku Ajar Tumbuh Kembang Jilid II. Unit Koordinasi Kerja Tumbuh Kembang-Pediatri Sosial Ikatan Dokter Indonesia, 2005. H.34-83. Wahab, Samik. Ilmu kesehatan anak vol. 2. Jakarta : EGC;2002.h.91-9.4. Khoirunnisa, Endang. Neonatus, bayi, dan balita. Yogyakarta: Nuha Medika;2010.h.114-21.5. Needlman RD. Growth and development. Dalam:Behrman dkk, penyunting. Nelson Textbook of Pediatrics; edisi-16. Tokyo: Saunders, 2006. h. 23-65.6. Glascoe FP. Developmental screening. Dalam: Wolraich ML, penyunting. Disorders of development learning;edisi-2. St. Louis: Mosby, 1996. h. 89-128.7. Levy SE, Hyman SL. Pediatric assesment of the child with developmental delay. Dalam: Batshaw ML, penyunting. The Child with developmental disabilities.8. Committee on Children with Disabilities American Academy of Pediatrics. Technical report: The Pediatricians role in the diagnosis and management of austistic spectrum disorder in children. Pediatrics 107; 5:1-18.9. Depkes RI. Pedoman Pelaksanaan Stimulasi, Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang Anak di Tingkat Pelayanan Kesehatan Dasar. Depkes RI. Jakarta. 2005. 1-14.
3
